XLVIL — PARALYSIE FACIALE, OU PARALYSIE DE BELL

Hémiplégie faciale, — Ses causes, — Ses symptômes. — La contracture muscmlaire consécutive à la paralysie d'un côté de la face peut faire croire à l'existence d'une paralysie de l'autre côté. ^ IVaitement. — Paralysie double de la face.

Messieurs,

La paralysie faciale est une de ces affeciions ordiuairement sans gravité que nous sommes appelés à rencontrer fréquemment dans le cours de notre pratique médicale, contre laquelle aussi échouent malheureusement trop souvent les efforts de la thérapeutique. Toute bénigne qu'elle soit dans la majorité des cas, elle épouvante parfois singulièrement les malades et ceux qui les entourent ; or U importe d'autant plus au médecin de bien savoir la reconnaître^ qu'elle est encore assez communément l'occasion de déplorables erreurs de diagnostic. C'est pour vous mettre en garde contre de telles erreurs que je veux, dans cette conférence, appeler votre attention sur quelques particularités relatives à ce sujet, à propos de deux individus qui sont affectés de cette paralysie et que TOUS avez vus, Tun dans la salle Sainte- Agnès, l'autre dans la salle Saint-Louis, Toislne de la nôtre.

Le jeune honnne de la salle Saint-Louis est âgé de dix-sept ans. Il raconte qu'étant empêché de travailler par une petite blessure de la main, il allait passer ses journées dans les rues et sur les promenades^ publiques ;*que lundi dernier, il s'est couché en plein air sur un tas de cailkmx ; que là, étant en sueur il s'est endormi et a pris un refroidissement. Il est rentré le soir chez lui, mal à son aise. Cependant, le lendemain malrn, il a pu se lever comme d'habitude, n'éprouvant absolument aucun trouble dans sa santé; mais au moment où il se mit à manger, il resseniil quelque chose de particulier, une certaine gêne dans la mastication. Quand une bouchée d'aliments arrivait vers la joue du côté droit, il était forcé de porter sa main à cette joue pour refouler le bol alimentaire sous l'arcade deiifaiixf. Cet accident, dont il ne se fendait aucun compte, qui n'élait accompagné d'aucune sensation douloureuse, fc aurptit; il fut bien plus étonné quand un de ses camarades lui dit^ en le ga*ll avait la bouche de travers, et que cette déviation augmentait it quand il riait. Se regardant alors dans un miroir, il vérifia '*é^ et vint à l'hôpital demander la guérlson.

tons nous-mêrae constaté. Le visage étant au repos, le ■D peu plus afriati, plus Casque que le côté gauche f

Vœ\] droit est aussi plus ouvert que l'autre, mais l'ensemble de la physionomie n'a, du reste, rien de bien étrange. Si le malade parle, et encore plus s'il rit, aussitôt la commissure des lèvres du côté gauche est tirée en dehors et en haut, tandis que, du côté droit, il y a une immobilité absolue ; cette immobilité existant aussi bien aux paupières qu'à la joue et aux lèvres, il en résulte une singulière expression de la face , alors surtout que l'individu cherche à contracter ses muscles. L'immobilité ne s'observe aux yeux que sur les paupières, dont l'occlusion complète est absolument impossible du côté droit, le globe se portant d'ailleurs de droite et de gauche, en haut et en bas en toute liberté, suivant la volonté du patient. Le sens de la vue n'est en aucune façon troublé. Les muscles moteurs de l'œil ne sont donc nullement en cause, et la paralysie, car il s'agit bien ici de paralysie, a frappé exclusivement l'orbiculaire, sans intéresser le releveur de la paupière supérieure.

Poursuivons l'analyse des phénomènes que nous avons observés. En demandant au malade de tirer la langue , nous voyons qu'il exécute ce mouivepient de la manière la plus régulière, et l'embarras qu'il éprouve pour arpculer certains mois dépend non d'un défaut d'action des muscles de cet of^ne, mais de l'immobilité à laquelle la joue droite est condamnée. £a euminant l'arrière-bouche, il est évident que la double arcade formée par les piliers du voile du palais et la luette n'a pas de chaque côté la forme régulière qu'elle aOecte nonnalement A gauche, cette arcade est plus (étroite, ce qui indique une déviation de la luette de ce côté.

Je vous ai rappelé comment l'accident était survenu. Sauf ces quelques hf^res de malaise qu'il a éprouvé, le malade n'a pas eu le plus petit trouble général de l'économie , pas le plus petit mal de tète ; bien mieux , il pré- Xe^n^ s'être jamais mieux porté; son appétit, dit-il, est deux fois plus fort qu'auparavant. Je n'attache pas, bien entendu, k ce dire une grande imporlance, car sans doute c'est la crainte d'un régime trop sévère qui fait pj^rier 9Ûnsi notre jeune garçon. Ce détail suflit , toutefois , pour démontrer que sa santé n'a éprouvé aucune perturbation , et que tout se borne à une lièaion de la motilité limitée aux muscles de la face , dont la sensibilité cutanée jl*£st oaileroent pervertie. Quant aux autres appareils locomoteurs, quant aux iBembres, ils jouisst'jit de l'intégrité de leurs fonctions.

Nousxw)us troiuvons donc en présence de cette espèce de paralysie qu'on a i^ppelée la paralysie de Bell,

Chez l'autre homme couché dans un des premiers lits de notre salle Sainte- Agnès, la paralysie faciale est survenue dans des circonstances différentes.

De bonne santé habituelle, il était à sa fenêtre et fumait sa pipe pendant le grand orage qui, vous vous le rappelez, a passé sur Paris il y a quelques jours. Tout k coup, un violent coup de tonnerre éclate dans le voisinage ; notre homme en est vivement épouvanté ; bientôt, riant de sa frayeur, il reprend sa jilace à la fenêtre et continue de fumer; mais il s'aperçoit qu'il a une certaine jdifficuUé foiir cracher j fuis, quelques instants après , sa femme remarque

qu'il a le visage distordu. Plusieurs jours s*étant écoulés saus que e^ue 4jfh torsion ait cessé, il s'en inquiète, et vient à THôtel-Dieu.

Ainsi , dans ce cas , une émotion morale, une frayeur vive, a ameq^ }e même accident qu'a déterminé l'impression du froid chez le jeune gjirÇOQ de la salle Saint-Louis. Chez ces deux individus, il s'est prodpjt upe p^r^ysÎQ d'un des côtés de la face, portant exclusivement sur le mouvement, et u'^tko tant exclusivement aussi que les muscles animés par l'un des nerfs 4^ )fi septième paire. Ces deux faits vous offrent des exemples de l'espèce d'bémir plégie faciale à laquelle on a donné, dans le langage de l'école, l'épitb^ d'idiopaihique, voulant entendre par là que l'affection est indépendapte f|i; toute lésion matérielle appréciable, iraumatique, inflammatoire ou autre, tp^i ait attaqué, soit primitivement, soit secondairement, le nerf facial.

C'est ici le lieu de passer rapidement en revue les différentes causes sQps l'influence desquelles peut survenir cette paralysie faciale.

Vaciion du froid en est upe des plus fréquentes, et il ne serait pas difficile de rassembler un grand nombre de faits analogues à celui de notre premifir malade, car depuis bien longtemps on trouve signalée dans les auteurs ce^lje es;» pèce de paralysie sous le nom de paralysie rhuînaiismaie. Elle surprend cem qu'elle frappe au milieu de la plus parfaite santé , n'amepant d'ailleprs avec elle aucun trouble général de l'économie : un simple courant d'air, le séjour dans un endroit humide, dans une habitation dont les murs sont encore frajf , suffisent pour l'occasionner.

Vous voyez, par l'exemple de notre homme de la salle Sainte- Agpès, gii'npç émotion morale peut aussi la déterminer. Chez cet hoipme c'a été ppe grande frayeur; chez d'autres, la fiaralysic s'est produite à la suite d'un violeqt accès de colère; chez d'autres encore, à la suite d'une douleur profonde, comme celle occasionnée par la mort inattendue d'une personne qui leur é^^it chère.

Quelquefois aussi la maladie ne peut être rattachée à aucune cause apparente.

Dans tous les cas où elle ne se lie point à l'existence d'une altération matérielle appréciable, la maladie survient brusquement ; il en est de même dans d'autres circonstances où la paralysie est consécutive à des lésions traumor tiques du nerL

Vous savez, messieurs, qu'il n'est pas rare que des cnfanis naissent avec un^ paralysie faciale, qui quelquefois est prise par des personnes inattentives pouf une affection symptomatique d'une maladie encéphalique. Cette paralysie, qui dépend d'une contusion produite par l'application du forceps siu* le nerf de la septième paire à la sortie de l'aqueduc de Fallo|>e, est généralcmept passagère et sans aucune espèce de gravité ; cependant lorsque la contusion a été excessive, elle peut persister toute la vie.

Vos maîtres en chirurgie vous ont signalé cette cause traumatjquc de l*b^ miplégie faciale, et ils vous ont appris ausgi que ceUe-çî pouvait être I9 consé-

fa MLU&mÊL tOÊFt, Mît

CV dCOMflMJKS. MB flB CSO

Celle pvaHae pot cacore dépcsére d^He frattv^ à Grà*e 4b ncfer ibM bqwle cm cnsé le canl de Faloçe. e» Mliimu ca». b panli se, je le répète, s«n i es C9C ë'aHiro oé elle saoînc tf'aae onbcre kace et pnjcrcfeif^e : C^CH inn^'eieie miacbe â Teisleace ë'oae lôioa q«î le aerf facâl ; c'eH lorMj^'ele cit occjHooMe par ne àlÊènâam qtà^stmmmî le serf Inal, arme à le oonipiinier «fa» «a poisi de tn^ «a i rahérer d»i sa lentart.

Tm» camuma le trsfet éi scff de b scptièaie paire ; ta» savez qa'éncrda imctm hâénà de b laocile aa oioaKai oâ ce fuBceaa Ta »>aça$er répaâiear da aiésocépiale, il eatre daas le coadak aoditjf iat«irae, oà fl p«eo«rt le cantl iexaeax de raqaedoc de FaBope poar «ortir do crâae pr le Uaa ftilo-aurtoidieB ; qae fa, après ai oir fMirai plmkaii rascaax, Kaarkatare poalénear. le it)k>-lnoidiea, le soas-ausUMdiea , il se diftse ea deax IfandM», cerrico-bciale ce tcaiporo-faciaicL Eh bîea!afaatsoa eatréedaosle ladber coanne après » lortie, ce nerf est qaekpielbis caTaL: par des taaieors qét àt%éoçfph%^ sDitdaBf b cavité crÂaicBoe, soit dans b régîoa parole fieaae« peareat eierccr tor lai aoe coaipresioB oa désor^aaêer soa tissa. IMM loa parcoan â irafers le rocher, il est loîa d'être à Fabh de toat accideat; b aécrose oa la carie afec sapporalioo de cette partie de las tetnptfai catraiaaat sa destractioo, et par coaséqaeat, b paralysie des parties qu'il devait aaiaier* aiasi qoe j'ea ai «o plasiears exemples, ao, eatre auires, cbes aa jeaae g;arçoa âgé de dix-sept aïois , ipii aïoorat daas mes salies de l'hôpital 5ed(er, et doat llmtoire a été publiée daas le BulUiin général de ihérafjeutique da mois de jainier 18^7.

Ce qoe je lieas de foos dire, messieurs, tous bit presseatir qu'il nebodrait çm^ toatcs les (ois que tous voyez un malade atteint de paralysie de Beii^ parter ao prooostic bTorable. J'ajouterai que, dans quelques circonstances fort rares « cette affection reconnaît pour catise une lésion de rencéphale. Graves dit aïoir obsenré deux fois b paralysie exclusivetnirni faciale dans des héaMMTfaagief cérébrales limitées, et mon collègue dans les hôpitaux, M. Dupby, a rapporté plusieors bits du même genre dans un mémoire très-remarquable. Graves bit observer qu'une paralysie ainsi localisée n'a rien de très-extraoraairet puisque l'on voit assez fréquemment rbénaoniiagie du cerveau ne se réféler qoe par la paralysie de b bngue ou par celle d'un bras. J*ai déjài bien foaveat, dans ma vie, vu des indiTidus qui, évidemment avaient un épancheaieat hémorrbagique trifs-limiié, et qui avaient une déviaiion des traits du f isaffe portée fort loin, tandis qu'ils ne se plaignaient d'aucun aflaiblissement daai lô membres du même cOté. Pourtant, il but le dire, lorsque I on examine cet mabdes afec une grande attention, lorsqu'on les fait lever et qu'on les fait

PARALYSIE FA Mi

marcher, ou peut s'apercevoir d*une certaine bésitation dans le mouvement delà jambe, bésitation dont ils n'ont pas conscience, pois si Ton essaye leurs forces avec le dynamomètre de Burq, on constate que la pression exercée sur Tinstrament par la main du côté où la face est paralysée est évidemment moindre que celle qui est exercée par Tautre main. Je suis donc fort disposé à penser que Tillustre clinicien de Dublin n*a pas soumis à toutes les épreuves dont je viens de parler les deux sujets dont il raconte très-sommairement Tbistoire. Quant aux faits rapportés par Tbonorable M. Duplay, ils n'ont pas non plus porté la conviction dans mon esprit. Il m'a paru que, dans les deux premiers qu'il cite comme type, il y avait eu, à des époques différentes, parcUym de Bell et bémorrhagie cérébrale , maladies qui ne s'excluent nullement

Est-ce à dire pourtant que jamais une lésion de Tencépbale ne puisse produire une paralysie de la face ayant tous les caraaères de la paralysie de Bel(7 Non, messieurs. Les expériences de M. Yulpian ont parfaitement démontré qu'une lésion de la protubérance annulaire pouvait amener une paralysie faciale. Cet observateur ayant fait, sur un chien, une blessure très-limitée da quatrième ventricule, a déterminé une paralysie faciale avec tous les caractères de la paralysie de Bell, et même avec ceux que M. Duchenne a indiqués, c'est-à-dire le défaut d'excitabilité électrique des muscles animés par le nerf de la septième paire. On comprend donc que si, dans un point très-limité da mésocéphale, il se faisait une petite bémorrhagie, cette bémorrhagie pourrait donner lieu aux symptômes exclusifs de la paralysie de Bell, Mais ces cas sont tellement rares que, dans le cours d'une très-longue pratique, je n'en ai pM encore rencontré un seul exemple. Au contraire, il arrive assez souvent* comme je vous le disais tout à l'heure, que, dans une bémorrhagie occupant le cerveau sans lésion du pont de Yarole, il y ait une paralysie prédominante des muscles du visage simulant la paralyrie de BelL Cherchons donc à les dis-* tinguer.

Or, il y a un signe distinctif capital que je vous ai déjà indiqué et sur lequel je ne saurais trop insister ; je veux parler de la paralysie du muscle orbicolaire des paupières. Quelque complète que soit une hémiplégie tenant à une lésion do cerveau, yowMiis je tCai vu le muscle orbiculaire des paupières complètement paralysé ; l'œil peut toujours se fermer; tandis que dans la paralysie de Bell, la paralysie de l'orbiculairedes paupières ne manque jamais, etrocdusioQ complète de l'œil est impossible. M. le docteur Cazalis, noédecin de la Salpè* trière , a , comme moi, fixé son attention sur ce point de sémiotique , el fl déclare n'avoir jamais vu un seul cas d'hémorrhagie ou de ramollissement da cerveau dans lequel le malade ne pût fermer l'oeil du côté atteint, quelque grave que fût la paralysie.

Toutefois, dans quelques cas exceptionnels, toutes les branches du nerf facial ne sont pas atteintes; celles, par exemple, qui se distribuent aux muscles de la paupière peuvent être intactes. Le signe que je viens de tous indiquer ferait donc quelquefois défaut. Mais alors il faut se souvenir de cehii qui a él^

^62 l'AHALYSlE FACrALt.

donné par M. Duchennc, signe qiu'jo mentionnais tout à Theurc et qui depnii a été confirmé par les expériences de .^I.Yulpian. Dans la paralysie faciale tenant à une lésion dn cerveau, Texcitation électrique est sentie par les muscles, comme dans ]*état normal; tandis que la contractilité musculaire n*est pasoo presque pas éveillée par un courant électrique, si la |>aralysie dépend de h lésion du nerf de la septième paire.

Lorsque depuis longtemps il existe ime otite grave, une destruction du tympan et des osselets, il n'est pas rare de trouver le rocher en grande partie envahi par la carie, et dans ce cas on voit survenir la parah'sic faciale. Pendaol que j'étais chargé du service des scrofnleux à ThOpital des Enfants maladcsj*il bien souveill montre aux élèves qui suivaient ma clinique la relation qui e!(iste entre les maladies chroniques de l'oreille interne et la paralysie de BdL Mais malheureusement le mal ne se borne pas à la destruction dn nerf fadal dans son passage à travers l'aqueduc de FatloiH!; il arrive jusqu'à la portion crânienne du rocher, le pus soulève, puis perfore la dure-niùre, cl vous ioyei survenir ces alKès de la base du crâne, ces sullusions purulentes de raracli" lioTde sur lesquelles Abercmmbie et Hamillon ont, les premiers, appelé raitention des praticiens: accidents terribles qui ne pardonnent peut-être Jamais, et doht vous avez vu. Tannée dernière, un si triste exemple au n" 30 de notre sMIc Saint-Bernard.

Dans quelques cas, le pus se fait ainsi jour jusque dans la cavité de la moelle, et je ne puis résister au désir de vous rappeler à ce sujet Thistolre d'un jenne garçon de dix ans, traité par Graves (de Dublin).

a Un jeune garçon, âgé de dix ans et atteint d'unasarquc générale, fut adtnis dans l'hôpital de Meath. Il était scrofideux et profondément débilité par Une diarrliée chronique. Un traitement convenable fit disparaître ces graves symptômes; sa santé devint comparativement bonne. Nous nous aperçûmes bientôt qu'il avait une pai*alysie faciale du cùlé droit : en l'examinant de plus pr^, nous vîmes qu'il avait une supptnation de Toreille droite» à laquelle il avait été sujet depuis sept ans. Peu après, il se plaignit de violentes douleurs dans Toreille et dans le côté gauche de In tote. Â quinze jours de I&, îl fut pris de convulsions ; la douleur (|uitta le côté d(* la tète |H)ur se |H)rter en arrière, et de là s'étendre à la nuque, et enfin h toute l'épine; alors Totorrhée diminut. Quelques jours avant sa mort, il fut pris de spasmes» ressemblant a ceux da tétanos, accompagnés d'une excpiise sensibilité de tonte la surface du corps. Les mouvements, l'intelligence, ne furent pas aflerlés.

» A l'autopsie, on trouva la portion dure de la septième |>aire pai*faitenieM fiOrmale à la face; le nerf était égniement sain depuis son origine jusqu'à ma entrée dans le conduit auditif, liniiu'diaterncnt au-dessus de cette ouverturCi ma trouvait la dure-mère d'une couleur grisâtre, détachée du rocher, et pcrfarte par un trou rond, pouvant admettre une plume de corbeau. £d coupait {lortkni de la dure-mère, on voyait l'espace compris entre elle et le ro- •4111 d'un pus fétide, épais et grisâtre. La perforation de la dure-inère

répondait exactement à roQYerture de Taqueduc du vestibule, toutefois cette ouverture était singulièrement élargie, et Tos, à l'intérieur, était carié. Les nerfs de la base du crâne étaient baignés de pus ; mais le cerveau lui-môme était sain et exempt de vascularité. L*arachnoTde spinale était elle-même remplie de la même matière, sans que la moelle d'ailleurs semblât être malade. »

Messieurs, les symptômes de la paralysie fticiale varient suivant que la lésion dont elle dépend occupe un point plus ou moins rapproché de l'origine de la septième paire. Mais, quel que soit le siège de cette lésion, la physionomie du sujet oiTre un aspect étrange tout à fait caractéristique.

Déjà, à Tétat de repos, on constate un défaut de symétrie enti'e les deux côtés du visage, dû à l'absence d'antagonisme entre les muscles qui, par leiir contraction synergique, donnent aux traits leur régularité. La joue du côté sain semble ridée, raccourcie; la commissure des lèvres correspondante, tirée en dehors et en haut, se trouve remontée au-dessus du niveau de la commissure opposée. Dans le cas où la paralysie est très-prononcée, la commissure du côté malade reste entr'ouverte et laisse échapper continuellement la salive.

En outre, la joue^ dont le muscle buccinateur est frappé de paralysie, est flasque, et cédant, dans les fortes expirations, à la pression de l'air du dedans au dehors, s'enfle pour retomber ensuite et battre pour ainsi dire, à la façon d'un rideau, au-devant des arcades dentaires et de l'espace qui les sépare. De ce côté aussi, la respiration par les fosses nasales se fait mal, la narine ne s'ouvrant plus comme elle le fait normalement, restant plus fermée qu'elle ne doit Tétre et qu'elle ne l'est, en eflTet, du côté sain, vers lequel le bout du nez est légèrement entraîné. L'œil, au contraire, est plus largement ouvert, bien que le sourcil soit abaissé, ce qui tient à ce que le muscle soUN cilier, frappé d'inaction, ne peut pas le tenir relevé; cet œil semble aussi plus volumineux, plus proéminent que l'autre. La paupière inférieure est abaissée et renversée en dehors, tandis que la supérieure, n'obéissant plus qu'à son muscle élévateur, est relevée et immobile dans cette position. En un assez grand nombrt; de circonstances, il y a un écoulement constant de larmes, et Véptphora, d'autant plus abondant que l'irritation de la conjonctive sollicite une sécrétion plus considérable de la glande lacrymale, Yépiphora tient, d'une part, à ce que la paupière inférieure ne forme plus gouttière, d'autre part, et surtout, à ce que cette portion de Torbiculaire qui constitue le muscle de Horner est comprise dans la paralysie. Alors les points lacrymaux, que ce petit muscle a pour fonction de faire saillir et de porter en dedans, ne pouvant plus pi*endro cette direction, ne puisent plus les larmes, qui ne sont plus reçues dans leurs conduits naturels.

Ce qui se passe du côté de l'appareil de la vision, dans la paralysie faciatei peut avoir de fâcheuses conséquences, en entraînant des accidents analogues h ceux que je vous ai signalés (1), parmi les complications des fièvres graves:

(1) Torac l«% pp. 271 et suiv.

je veux parler de ces oplilhalmies qui sout le résultat du défaut de clignemeot. Vous savez, en eflet, messieurs, que le clignement exige pour s'opérer Tintervention de trois espèces de nerfs : des rameaux de la cinquième paire, nerfs sensitifs qui font naître la sensation du besoin de cligner; des rameaux de la septième paire, nerfs moteurs qui président à la contraction du muscle orbiculaire, et par conséquent à Tocclusion des paupières; cnûn« des rameaux de la troisième paire, le moteur oculaire commun qui préside à la contraction du muscle élévateur de la paupière supérieure, lequel fait ouvrir les yeux. Ce clignement a pour but de proléger le globe oculaire contre Taction de ce qui pourrait venir du dehors le blesser : il a surtout pour but d*étaler à la surface de Tceilles larmes qui lubrifient les membranes qui entrent dans sa composition et de leur conserver leur transparence. Or, du moment qu'une lésion du nerf facial entraîne la paralysie du muscle orbiculaire, le clignement ne peut plus avoir lieu, les larmes ne vont plus être étalées à la surface du globe oculaire, ou ne vont plus Tôtre qu'imparfaitement; en outre, Tœil, restant constamment ouvert, va être exposé à l'action irritante de l'air, être pris d'inflammation qui augmentera plus ou moins rapidement. La conjonctive s'injecte et rougit ; la cornée est attaquée, elle se sèche, devient opaque, s'ulcère, se perfore, ot Tœil se perd, ainsi que cela arrive dans les cas de fièvres graves auxquels je faisais allusion il y a un instant. Si ces redoutables accidents sont cependant assez rares dans les cas de paralysie faciale, c'est que, d*une part, les mouvements du globe oculaire opérés par les muscles propres suppléent en partie au clignement; c'est que, d'autre part, les malades, avertis par leur instinct, y suppléent aussi en abaissant de temps en temps avec leurs doigts la paupière paralysée pour en frotter la surface de l'œiL

Mais c'est quand le visage s'anime, c*est lorsque l'individu parle, c'est quand il rit, ou qu'il cherche à faire contracter les muscles de sa face, que la difformité tenant à la paralysie faciale devient bien autrement apparente, l'immobilité du côté paralysé contrastant singulièrement avec l'exagération des mouvements qui s'opèrent de l'autre côté. Ici la commissure des lèvres est entraînée en haut et en dehors; l'aile du nez se relève et s'ouvre, l'œil i)ent se fermer à volonté, les plis du front se prononcent; tandis que du côté aiïecté, la commissure des lèvres reste abaissée, la narine fermée, l'wil ouvert, le frout immobile.

Si le malade parle, il a un certain embarras cause par ta gêuc qu'il éprouve pour prononcer les consonnes et les voyelles labiales. Cependant la langue reste généralement libre, et quand on la fait tirer hors de la bouche, elle garde sa direction normale, bien qu'il y ait une déviation apparente tenant à ce que les deux commissures des lèvres ayant perdu leurs rapports naturels avec la ligne médiane, sa pointe semble dirigée en dehors de cette ligne médiane, du côté correspondant à la paralysie. Il est néanmoins des cas dans lesquels cette déviation est réelle et où la langue est paralysée : c'est lorsque les filets que le nerf facial envoie aux muscles stylo-glosse et génio-glosse sont compris dans

PARALYSIE FAUALE. 265

l'affecdou. Alors aussi se présente une particularité signalée par plusieurs observateurs et que nous avons nous-niôme notée chez le jeune homme de la salie Saint-Louis : je veux parler de la paralysie d'une partie du voile du palais et de la luette, et de la déviation de cet appendice. En examinant le pharynx de notre malade, vous avez pu voir que la luette était entraînée à gauche (la paralysie faciale occupait le côté droit), de telle sorte que la demi-arcade circonscrite entre elle et les piliers du voile du palais était sensiblement beaucoup plus étroite que la demi-arcade droite.

Ces paralysies de la langue et du voile du palais, accidents assez peu fréquents d'ailleurs, ne peuvent s'expliquer qu'en admettant que la lésion de la septième paire siège près de l'origine de ce nerf, ou tout au moins avant sa géniculation dans l'aqueduc de Fallope. C'est, en effet, de cette partie du nerf qu'émanent les filets qui se rendent au ganglion sphéno-palalin,d'où partent les rameaux destinés aux muscles du voile du palais, au stylo-glosse et au génio-glohse.

En raison de l'inaction du muscle orbiculaire des lèvre», certains actes sont devenus impossibles : ainsi le malade ne peut plus cracher, ou du moins il a beaucoup de peine à lancer ses crachats, et vous vous rappelez que c'est là le premier symptôme auquel notre homme de la salle Sainte-Agnès s'est aperçu de l'accident qui lui était arrivé. Il ne pouvait plus siffler, et s'il essayait de souffler en fermant sa bouche, de manière à gonfler ses joues, il ne pouvait pas retenir l'air qui s'échappait par ses lèvres entr 'ouvertes.

La mastication elle-même est gênée. Le muscle buccinateur paralysé ne pouvant plus refouler, ainsi qu'il le fait normalement, dans la cavité buccale le bol alimentaire, celui-ci reste engagé en dehors des arcades dentaires, dans l'espèce de poche formée par la joue distendue, où il faut que la langue aille sans cesse le chercher. Souvent même l'individu atteint de paralysie faciale est obligé de se servir de son doigt pour ramener l'alimen^ sous les dents; ou bien, quand il mange, il soutient avec sa main la joue paralysée pour l'empêcher de se distendre, suppléant instinctivement ainsi à l'action du muscle qui lui fait défaut.

Au milieu de ces troubles de la motilité, la sensibilité tactile reste conservée dans les parties paralysées ; cependant il arrive quelquefois que le sens du goût est perverti du côté de la langue correspondant à la paralysie du mouvement. Le 8 octobre 1863, je voyais dans mon cabinet un malade soigné par iM. Pératé. Il y a deux mois, il avait été fortement mouillé sur l'impériale d'un omnibus. A quelques jours de là, il avait fait un voyage en chemin de fer ; la glace était ouverte et il avait reçu le vent sur le côté gauche du visage. Le lendemain, en mangeant, il lui semblait que les aliments avaient le goût déplâtre $dé^ c'est l'expression dont il se servait. Le jour suivant, la paralysie faciale, était complète du côté gauche.

La modification du goût persistait encore quand je vis le malade, bien qu'à un plus faible degré.

206 PARALYSIE rAClALL.

Cette pervenioD du goût est-elle la preuve que la corde du tympan est un nerf sensitif , ou bien le goût n'est-il niodiGé que parce que ce filet nenreux présidant à la sécrétion salivaire, comme Ta démontré C Bernard, sa lésion entraîne des modifications dans cette sécrétion dont Tutilité est indispensable à la régularité des fonctions gustatîres.

Non-seulement la sensibilité tactile est conservée ; mais encore, en quelques Cas, il y a dans les parties aflectées un sentiment de douleur dépendant de l'affection rhumatismale sous Tinfluence de laquelle la paralysie s*est [développée.

Messieurs ,. il semble qu'il n'y ait plus d'erreur possible quand il s'agit de reconnaître une paralysie faciale, ou que, du moins, toute la question du diagnostic se réduise à aller à la recherche des causes qui Tout produite. £h bien ! ufie jeune femme qui était couchée au n"* 7 de noire salle Saiut-Bernard tous a fait voir que ce diagnostic n'était pas toujours aussi simple qu'on pourrait le croire.

Tous vous rappeler la malade dont je parle; elle entrait à TUôtel-Dieu pour des accidents suites de 'couches, dont nous n'avons point à nous occuper ici, 6t qui, d'ailledfs, u'eufetlt aucune gravité. Mais dès notre première visite, ftOUs avions été frappés de la difformité que présentaient les traits de son visage, et qui, au premier abord , donnait l'idée d'une paralysie faciale occupSmt le côté gauche. La face, en effet, était grimaçante et notablement déviée à droite. De ce côté, la lèvre supérieure et l'aile du nez étaient relevées ; la commissure labiale était tirée en haut et en dehors; le sillon naso-labial, paiement rélevé, était plus profondément creusé, en même temps que la narine correspondante était moins ouverte que l'autre. Cependant, de ce côté aussi, l'œil paraissait plus grand que le gauche, la paupière inférieure était abaissée, légètrment renVct*sée en dehors, et les larmes, abondanmient sécrétées, alors surtout que la malade avait regardé un objet, s'écoulaient sur la joue, ne suivant plus Icui* cours naturel ; alors aussi la vue était un peu troublée.

En examinant attentivement le visage de cette jeune femme, on n'était pas longtemps sans s'apercevoir que duj côté droit survenaient de petits mouvements convulsifs, analogues à ceux qui caractérisent le tic non douloureux. Ces mouvements, qui se produisaient spontanément, pouvaient être provoqués quand, par exemple, on frottait la joue ou la lèvre supérieure, soit avec le bout du doigt, soit avec le manche d'une plume, ou bien quand on chatouillait légèrement la peau de ces régions.

Si , au premier abord , on pouvait penser à une paralysie du côté gauche, déjà le fait de l'abaissement de la paupière^ la moindre dilatation de la narine droites, suffisaient pour modifier le diagnostic ; mais^ quand on sollicitaii des mouvements de la face, Thésitaiion n'était plus permise, et il ressortait évidemment que l'affection siégeait du côté droit. Lorsque la malade parlait, et plus encore lorsqu'elle riait, la déviation des traits s'opérait énergiquement à

PAUALYSIB FACIALE. M?

gauche; la lèvre supérieure et Taiie du nea se relevant obliquement, la com« oiissure labiale se portant très-éoergiquement en dehors et en haut. Lorsqu'elle voulait souffler, sa joue gauche se gonflait, sa bouche restait fermée de ce côté, tandis qu*à droite sa joue restait flasque et sa bouche s*entr'ouvrait De plus, quelque effort qu'elle fît, elle ne pouvait parvenir à fermer l'œil de ce côté.

£nfin, cette jeune femme nous racontait ainsi la marche des accidents dont eUe était affectée. Huit ans auparavant, elle avait été complètement paralysée du côié droit de la face^ et cette paralysie était survenue brusquement à la suite d'un coup de froid qu'elle avait reçu en allant se promener au bord de la mer après s'être faitarracher une dent. Pendant huit mois on essaya inutilement des applications de sangsues et d'autres moyens thérapeutiques pour combattre ce mal qui était accompagné de violentes douleurs de tête; enQn, il céda après quatre mois d'un traitement par l'électrisation localisée. La guérison semblait radicale. Les traits du visage avaient repris toute leur régularité, quand s'opéra ce nouveau changement que nous constations et dont la malade prétendait ne s'être aperçue que depuis peu de temps.

Plusieurs personnes, consultées depuis cette époque, s'étaient méprises, sinon sur la nature de la maladie, du moins sur le siège de la paralysie, met'tant en cause le côté gauche, tandis que c'était bien incontestablement le côté droit qui était pris ; car aucun d'entre vous ne doute que nous n'ayons affaire ici à une convulsion et à une contracture des muscles de la face consécutive à leur paralysie.

Dans le fait que je viens de vous rapporter, messieurs, on pouvait supposer, mais on ne pouvait affirmer l'exibtence d'une relation entre la paralysie faciale et la convulsion des muscles animés par la septième paire ; mais cette convulsion pouvait bien aussi n'être qu'une coïncidence. En effet, ce que Graves a appelé le spasme de la portion dure de Bell, en d'autres termes» le spasme des muscles de la face, indépendamment de toute affection douloureuse, de toute paralysie, s'observe assez communément, et Graves en rap* porte une très-curieuse observation dans sa trente-huitième leçon* Pour mon compte, je l'ai vue souvent, le plus souvent, il est vrai, liée à une névralgie de la cincioième paire, à cette espèce de névralgie que j'ai appelée épilepii* forme, et dont je vous ai longuement entretenus.

Quant à la contracture simple des muscles de la face après la paralysie de Bell, elle est fort commune. Chez notre jeune femme , suivant la règle la plus générale, elle était partielle : la lèvre supérieure et l'aile du nez relevées, la déviation de la commissure labiale correspondante montraient que cette contracture ne portait que sur les muscles orbiculaires des lèvres et les zygomatiques, sur le buccinateur et sur le releveur commun de l'aile du nei et de la lèvre supérieure ; tandis que la paupière inférieure abaissée, la narine droite moins ouverte que la gauche, prouvaient que la paralysie persistait pour le muscle orbiculaire des paupières, pour le dilatateur de la narine

iM PARALYSIE FACIALE.

(le pinnal transTcrse). La contractare se liait d'ailleurs à un certain degré de paralysie, comme le prouvait le défaut de contraction volontaire dans les muscles affectés.

J*aî déjà bien souvent moi-même, et depuis longtemps, appelé votre attention sur celte contracture des muscles de la face, qui est la conséquence de la paralysie de Bell. Il se passe ici quelque chose d'analogue à ce que nous observons pour d'autres muscles dans les hémiplégies dues à une hémorrhagie cérébrale ou à un ramollissement J'ai eu occasion de vous le dire, lorsque rbémiplégie a été telle que les mouvements ont été abolis pendant quelques semaines, il est rare que les muscles du bras et de l'avant-bras ne deviennent pas le siège d'une contracture incurable. Parcourez les hospices de vieillards, et vous serez frappés de la grande fréquence de cette affection. I^s malades ont l'avant-bras h demi fléchi sur le bras, la main fléchie sur l'avant-bras, les doigts, et plus particulièrement les deux dernières phalanges, et la phalange anguéale du pouce portés fortement dans la paume de la main. Cette contracture est quelquefois un peu douloureuse , et jamais nous ne pouvons essayer de la vaincre sans produire de vives souffrances, souffrances que l'on excite également quand on presse vivement les masses musculaires atteintes de ce spasme. La contracture^ après la paralysie, est donc un fait extrêmement commun , et 11 était tout simple qu'on l'observât après la paralysie de Bell, lorsque celle-ci avait été portée très-loin et qu'elle avait duré longtemps.

L'année dernière, vous vous le rappelez, nous en avions dans le service de la clinique un autre exemple très-frappant. Bien entendu, ces faits ne se présentent pas toujours sous la même forme, en ce sens que tantôt la contracture portera sur un muscle, tantôt sur un autre : chez celui-ci, ce sera l'orbiculaire des paupières qui sera affecté, et il en résultera que l'œil , au lieu d'être plus ouvert que l'autre, se fermera et paraîtra plus petit; chez celui-là, ce seront les muscles zygomatiques, le buccinateur, comme chez notre jeune femme. Il peut arriver aussi que les muscles se rétractent à la longue, et alors il n'y a non plus seulement une simple difformité de la face, mais encore une gtoe considérable dans les mouvements. Cette contracture des muscles du Tîsage est, je vous le répète, une des terminaisons fréquentes de la paralysie dite rhumatismale de la septième paire. M. Duchenne, dans son 7raité de rélectrisation localisée, a consacré à ce sujet un intéressant chapitre (1). Je m'étonne d'autant plus de voir que nos livres classiques en aient aussi peu fait mention, que la contracture musculaire consécutive h la paralysie des membres ou du tronc est un accident qui a été signalé par tous.

Il était nécessaire de combler «cette lacune dans l'histoire de la paralysie ftciale, pour vous prémunir contre les erreurs possibles du diagnostic : un peu d'attention suffira pour les faire éviter. Quant au diagnostic différentiel des

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PARALYSIE FAaALE« 269

diverses espèces de paralysies eotre elles, il s'établira sur la connaissance des circonstances dans lesquelles raSection est survenue, sur la marche qu'elle aura suivie dans son développement, sur les phénomènes concomitants.

Dans une de nos précédentes conférences, j*ai assez longuement insisté sur les caractères distioctiiis entre la paralysie de Bell et la paralysie faciale symptoroatique d'une affection cérébrale telle que Thémorrhagie, pour que [j'aie besoin d'y revenir. Il est cependant des cas embarrassants : c'est lorsque la paralysie faciale se lie à l'existence d'une tumeur encéphalique développée, soit dans les enveloppes du cerveau, soit dans le cerveau lui-même, soit dans l'os du rocher, au voisinage du point où le nerf de la septième paire s'engage dans l'aqueduc de Fallope. La cause de cette paralysie, alors surtout que celle-ci se montre brusquement, peut être méconnue et la maladie peut être prise pour une affection de nature rhumatismale. Ces cas sont heureusement très-rares, et d'ailleurs il ne se passe pas longtemps sans que d'autres phénomènes viennent éclairer le diagnostic.

La paralysie faciale dite idiopathique guérit généralement, elle guérit d'autant plus rapidement qu'elle est survenue subitement et que le malade est plus jeune. Il est toutefois un fait capital que vous devez connaître, c'est que, dans certaines circonstances, la maladie résiste opiniâtrement à toute action thérapeutique , sans que rien dans les phénomènes qui la caractérisent vous donne raison de cette opiniâtreté; tandis que dans d'autres circonstances, le mal, qui semblait se présenter avec des symptômes identiques, cède avec la plus merveilleuse facilité. AJ. Duchenne (de Boulogne) a démontré que nous possédions dans l'électrisation localisée un moyen de distinguer ces cas, l'abolition de la contractilité électrique dans les muscles paralysés étant considérée par lui comme un signe certain de l'incurabilité de l'affection.

Maintenant, messieurs, quelques mots du traitement. Avant toutes choses, n'oubliez pas que la paralysie faciale est quelquefois une affection tellement passagère, qu'elle guérit en vingt-quatre, quinze et même douze heures, avant que la médecine ait eu le temps d'intervenir. C'est là, il faut le dire, l'exception ; le plus souvent il faut agir. La médication antiphlogistique, des applications de sangsues ou de ventouses scarifiées au-devant de l'oreille et an niveau de Tapophyse mastoîde, trouvent leur indication quand la douleur et un certain degré de tuméfaction de la région parotidienne semblent annoncer une irritation des parties.

Quand le mal revêt des allures moins aiguës, c'est aux remèdes excitants du système cutané qu'il faut avoir recours. Les vésicatoires occupent ici la première place. S'ils font défaut, on est obligé d'employer des moyens plus énergiques, la cautérisation transcurrente, les cautères, les moxaa.

Une médication dont j'ai retiré d'assez bons effets est l'emploi des préparations de strychnine ou de vératrine par la méthode endermique. A cet effet, sur le derme dénudé par un emplâtre vésicant, je fais appliquer, soit de 2 à 10 milligrammes de sulfate de strychnine, soit la même dose de vératrine;

270 PABALTSIE FACIALE.

ces deux substancet doivent toujours être mêlées à cinq ou six fois leur poids de sucre en poudre. Je me suis assez bien trouvé des applications sur la région parotidienne de compresses imbibées de teinture de noix vomicjue.

Enfin, Tacupunture, l'éieetropuncture , ou plus simplement Télectrisation, ont été d'un utile secours ; mais il faut être prévenu que la faradisation demande a être employée suivant certaines règles qui ont été parfaitement indifjuées par m. Ducbenne (1).

£st-il nécessaire d'ajouter que ce que nous disons ici du traitement n'a trait

qu'à la paralysie dite rhumatismale? Il est trop évident que celle qui reconnaît pour cause ou une section accidentelle du nerf, ou sa destruction dans les inaladies du rocher, est tout à fait au-dessus des ressources de Tart.

Messieurs, je ne vous ai parlé jusqu'ici que de l'hémiplégie fociale ; quelques mots, en finissant, de la paralysie double de la face, affection qui ne se trouve môme pas mentionnée dans les traités de médecine et de chirurgie que vous avez entre les mains. M. le docteur Davaine, à qui revient le mérite d'avoir rassemblé dans un long et substantiel mémoire les faits épars dans la science (3)» en a résumé les caractères.

Ces caractères varient suivant que la paralysie est générale on partielle. Complète ou incomplète.

Dans la paralysie générale et complète, la seule dont nous nous occuperons ici, car c'est la seule qui ait été observée chez l'homme, la paralysie partielle des deux nerfs de la septième paire n'ayant été observée que chez les animaux, dans la paralysie générale et complète, les traits du visage n*ont rien perdu de leur régularité, ou, pour mieux dire, il n*y a plus ce défaut de symétrie qui dans l'hémiplégie est le fait de l'absence d'antagonisme entre les muscles du côté affecté et ceux de l'autre côté. La physionomie, immobile, prend une e^)ression particulière, et ressemble à un masque inanimé sur lequel les impressions de l'âme ne se traduisent plus que par le changement de coloration. La peau du front est sans rides, la région sourcilière est abaissée; les paupières sont largement ouvertes sans pouvoir se fermer, Tinférieure est h demi renversée, el comme dans l'hémiplégie, les larmes s'épanchent constamment sur les joues, de même que les lèvres è demi entr'ouvertes laissent couler la salive hprs de la bouche* Les narines rétrécies s'affaissent encore pendant Tinspiratipu, tandis que dans les fortes expirations, les joues sont soulevées pour retomber bientôt à la façon d'une voile mal tendue. Les phénomènes que nous avons analysés à propos de l'hémiplégie faciale, è savoir la gêne de la mastication, l'impossibilité de cracher, de souffler, de siffler, la gêne de la prononciation de certaines consonnes et des voyelles labiales, ces phénomènes sont bien plus maïqués dans cette paralysie double de la face ; de plus, la voix est

(1) De Vélecirisatim localisée. Pwis, 1861.

(2) Mémoire sur la paralysie générale ou partielle des deuT nerfs de In septième paire (jy^i. delà Société de biologie, 1852, et Gatette méd. fk Paru, 1852 et 185B).

PARALYSIE FACIALE, 27i

nasillarde, et cela tient à ce que le voile du palais, qui, nous Tayons vu, est quelquefois compris dans la paralysie d'un seul côté, Test généraleinept bi^p plus complètement daas la double paralysie. Si Toq examine le fond de la gprgç, on ne retrouve plus, comme dans rhémiplégie, ni la déviation de la lnet(e, ni la diminution dans le diamètre d'une des arcades comprises eptre cellerçj çt les piliers correspondants; les deux arcades sont symétriques. Mais de cette paralysie complète du voile du palais résulte, Indépendamment de la YQtx nasillarde, la gêne de la déglutition et le retour des bolsùsons par le nei. J^a gêne delà déglutition dépend aussi d'autres causes : d'une part, de la paralysie du ventre postérieur du muscle digastrique et de celle du muscle stylphyoïdien qui, recevant un rameau du nerf facial, élève la base de la langue; d'autre part, de la paralysie du pharynx lui-même, auquel se rendent également des rameaux du nerf de la septième paire; enûii la langue ne peut plus être facilement portée hors de la bouche^ ni sa pointe être recourbée en baut« Vous comprenez, messieurs, qu'il est impossible de rien formuler dune manière générale sur la marche, la durée, la terminaii^on de la paralysie double de la face; parce qu'en effet, sa marche, sa durée, sa terminaison, sont nécessairement subordonnées aux causes dont elle relève.

Tantôt ce seront des lésions du centre nerveux, comme des épanchements, du ramollissement, etc., dont les expressions symptomatiques resteront limitées aux muscles animés par les nerfs de la septième paire, ainsi que c^ existait dans une des observations rapportées par M. Davaine, sans qu'il npu9 soit possible d'expliquer par la lésion cadavérique la localisation delà paralysia dans ce cas.

Tantôt ce seront des affections qui auront frappé sur les deux nerfs iaciauY dans leur trajet à travers le rocher. Ainsi, M. Davaine cite un exemple de paralysie double survenue à la suite d'une commotion violente qui avait fracturé en même temps les deux os temporaux. Or, dans ce cas, la paralysie s'expliquait par la compression exercée sur les nerfs ou par la déchirure de ces nerfe. Mais on conçoit comment une cause morbide susceptible de porter son action $qr plusieurs organes à la fois, et spécialement sur les qs, comme la scrofule et la syphilis, sera plus propre qu'aucune autre à produire une lésion simultanée des deux rochers et à amener les accidents de paralysie double de la face. L'auteur que je nommais tout à l'heure emprunte à Ch. Bell le fait observé par Ûupuytren, d'une jeune fille de seize ans qui fut atteinte de cette double pa» ralysic, frappant d'abord le côté gauche et huit jours après le côté droit, et qui céda après huit mois d'un traitement autisyphilitique. Il y a quelques jours, je lisais dans le journal la France médicale une observation analogue tirée du Dublin quarterly Journal, et prise par le docteur O'Connor sur un malade qui avait eu depuis longtemps des symptômes de syphilis constitu-t tionnelle, et qui était spécialement atteint de périostite des os du crâne. Li paralysie de la face occupa également d'abord le côté gauche et bientôt VèUtN côté. L'ouïe n'avait subi aucune atteinte» et il n'existait aupuo UXHibto iutel-

lectael, bien qa*à en juger d*après sa physionomie le sujet parût complètement idiot Les traits avaient perdu toute leur expression. Les yeux étaient continuellement fixes, injectés, rouges, et baignés de larmes qui coulaient goutte à goutte sur les joues. Les commissures labiales, flasques et pendantes, laissaient échapper la salive, ainsi que les liquides que le patient cherchait à avaler, la déglutition ne s'exécutant qu*avec beaucoup de difficulté. Les lèvres ne concourant plus à l'émission de la parole, la voix était gutturale et semblait sortir du fond de la gorge. Comme il n*y avait aucun danger pour la vie, Taspect de la physionomie chez ce pauvre garçon faisait naître le rire plotôt qu*un sentiment de pitié. Aussi les plaisanteries de ses compagnons le forcèrent-elles à quitter Thôpital, en sorte que M. O'Connor ne put connaître la terminaison de la maladie.

Dans un troisième ordre de causes de cette paralysie double de la face, il faut rapporter celles qui agissent sur le nerf de la septième paire à sa sortie du trou stylo-mastoïdien et sur ses divisions périphériques. A cet ordre de causes se rapportent donc celles qui, comme la compression exercée par le forceps au moment de Taccouchement, comme le froid, agissent si communément dans la production de T hémiplégie faciale.

Je ne voudrais cependant pas , messieui*s, abandonner cette question de la paralysie faciale double sans vous faire remarquer qu'elle a été confondue avec une autre forme de paralysie incomplète de la face, à laquelle j'ai donné le nom deparalysie glosso'laryngée, et qui a été décrite par M. le docteur Dnchenne (de Boulogne), sous le litre de Paralysie musculaire progressive de la langue, du voile du palais et des lèvres ; aiïection étrange, longtemps ignorée et qui fera le sujet de notre prochaine conférence.

Vous vous rappelez certainement avec quel soin nous avons recueilli les observations de cinq malades qui en étaient atteints et qui pendant plusieurs mois sont restés dans mes salles Saint-Bernard et Sainte-Agnès. Chez ces malades il y avait paralysie du voile du palais, de la langue et des lèvres ; la prononciation des mots, de certaines letti^es, la déglutition delà salive et des aliments avaient été d'abord difficiles, puis étaient devenues presque absolument impossibles; mais jamais la paralysie ne s'était étendue à la moitié supérieure de la face, les muscles qui président à Taction du rire, ceux qui président à l'occlusion des paupières avaient conservé toute leur contractilité, et les malades , quelques instants avant de mourir, asphyxiés par la paralysie des muscles respirateurs ou par la présence du bol alimentaire dans la dernière portion du pharynx , conservaient encore sur leur visage assez d'expression pour témoigner leur reconnaissance aux gens qui les soignaient.

Dans la paralysie faciale double, au contraire, le masque reste muet, aussi la contractilité persistante de la moitié su|)érieure de la face dans les cas de paralysie glosso-laryngée suffirait à elle seule pour faire éviter une erreur de diagnostic.

' Ajoutons que dans la paralysie de Bell jamais la langue n'est paralysée au

PABALYSIE FAQALË. 273

point de ne |)Ouvoir être portée hors de la bouche. — Et si les malades parlent difficilement, c*est moins leur langue que leurs lèvres qui fait défaut pour Tarticulation des mots.

Cependant M. Davaine, à une époque, il est vrai, où la paralysie glossolaryngée n'était point encore décrite , n'avait pas su éviter Terreur, et dans son mémoire on trouve deux faits (obs. YII et YIJI) qui ont trait à la maladie dont étaient atteints nos cinq malades. Je conviens que Ton peut se tromper aisément, parce que, dans cette singulière paralysie partielle, le muscle orbicnlaire des lèvres et la langue se meuvent à peine; et comme, dans l'acte de parler, la bouche est nécessairement la partie dont les mouvements sont le plus fréquemment répétés, que d'ailleurs la plupart des muscles de la face convergent vers les lèvres, celui qui est atteint de cette maladie semble avoir le masque immobile comme celui qui a une double paralysie faciale : mais, en y regardant de plus près, on voit que i'orbiculairc des paupières , que les autres muscles de l'expression ont encore toute leur énergie, ce qui n'a pas lieu dans la paralysie de Bell. De plus, les muscles conservent invariablement l'excitabilité électrique, tandis que dans la paralysie de Bell cette excitabilité est nulle ou à peu près.

M. Davaine donne, d'après Marshall-Hall, un moyen expérimental pour arriver à connaître si la cause de la paralysie double de la face siège dans Tencépbale ou sur le trajet des nerfs. Dans le premier cas, la faculté conductrice de ces cordons nerveux se maintient indéfiniment, de telle sorte qu'en appliquant le galvanisme au tronc et aux principales branches des nerfs faciaux, tous les muscles qui en reçoivent des rameaux entreront en contraction, comme si l'on appliquait le galvanisme à ces muscles eux-mêmes ; tandis que lorsque la cause paralysante se trouve sur le trajet des nerfs, ils perdent très -facilement leur faculté conductrice. En outre, si l'on observe des mouvements réflexes dans les muscles paralysés, on aura la certitude que la cause de la paralysie réside dans les centres nerveux.

I^ siège de la paralysie déterminée, la cause connue ou présumée, le trai' tement trouvera son indication, et j'aurais à vous répéter ici ce que je vous ai déjà indiqué tout à l'heure à propos de rhémiplégie.

TRocJssEAn; 2* édit. •— n* iB

274 PARALYSIE CLOSSO-LARYNGÉE.

XLVra. — DE LA PARALYSIE GLOSSO-LARYNGÉE.

n est une paralysie dont la marche est toujours progressive, la terminaison toujours mortelle, et dont le début est marqué par rafTaiblissement du mou^ ▼ement de la langue, du voile du palais et des lèvres.

Je donne à cette affection le nom ûe paralysie labio-glosso-laryngée afin de signaler par la dénomination même les principaux symptômes qui la caractérisent - Cette maladie, assurément, n*est point nouvelle ; plusieurs fois déjà elle avait dû être observée ; mais, de même que Tatrophie musculaire, le gottre exophthalmique et Fataxie locomotrice, elle avait été confondue avec d'autres maladies analogues. Moi-même, en 18(il, appelé en consultation par M. h docteur Vosseur, j'avais rédigé un mémoire qui, conservé par hasard dans les cartons de mon confrère, et communi(]Ué plus tard à M. Duchenne (de fioulogne) qui a bien voulu me le rendre, prouve de la façon ta plus péremptoire que j'avais bien observé cette variété de paralysie ; mais cette observation, que je n'avais pu rapprocher d'aucune autre, était restée lettre morte pour moi.

Voici cette observation :

« Nous remarquons chez M. le prince de M. .. l'impossibilité de parler et de prononcer aucune autre lettre que la lettre a ; de plus, rexirême difficulté de la déglutition devait attirer immédiatement notre attention sur les organes chargés de la phonation et de la déglutition.

» Nous constatons, d'abord, que le voile du palais est immobile et qu'il ne se contracte pas même sous l'influence d'une stimulation directe ; la langue ne se meut qu'avec difficulté et le malade ne peut en porter la |K)inle en haut, à peine peut-il la |)orter entre les arcades dentaires.

» Quand on introduit profondément le doigtdans la gorge, oU ne sent aucun gonflement delà partie supérieure du larynx, aucune tumeur. L'introduction du doigt est péniblement supportée ; le larynx est porté convulsivement eu haut parles muscles extrinsèques ; mais le pharynx lui-même ne se contracte pas d'une manière très-évidente.

» Existait-il une phtbisie laryngée, dans le sens qu'on attache ordinairement •à ce mot? Nous ne le pensions pas. La conservation du son vocal principal a, sa netteté extrême, impliquaient l'idée d'intégrité des cordes vocales. L'impossibilité de la prononciation des quatre voyelles secondaires s'expliquait uniquement et parfaitement par la lésion du pavillon vocal extérieur au larynx ; de même que l'impossibilité de formuler des consonnes, par la lésion qui existait dans la langue et les lè\res, principaux artisans des consonnes.

lus résumions notre opinion en disant : « Les soussignés pensent que

PAItALTSIE GL0S90-LàRYN6Êe. fli

tous ces troubles fonctionnels sont dus à i'aiïaibihtsëftietit des tnastiëd db phUr^ rynx, du larynx, du voile du palais, de la langue, des lèvres et des JOues.

» Un affaiblissement analogue se manifeste à un très-haut degré datts M bras gauche ; un peu plus dans le côté gauche que datti» le Côté dirait de là flK;e; à un haut degré dans le diaphragme ; un peu doiis les mu^led àbdbmifiànt, dans la vessie, dans le rectum.

» Les consultants ont pensé qu*il existait dans les teAtr^ nerf ètix, 6t petit< être dans les cordons, une modification telle, que l'influx n'était plus ildttnalê> ment et suffisamment distribué.

n Ils se sont demandé quelle pouvait être cette mddifitfltion, et fl \tW I semblé plus facile de dire ce qu'elle n'était pas que de prétiser nHtemeni ttS en quoi elle consistait. Ils ont pensé qu'il n'existait ni ramollissement chftsniqtHî de la pulpe nerveuse, ni épanchement sanguin, ni tumeur, et ffs ont été pdHél à admettre une lésion de la nature de celles qtii donnent si souvent lit^u k la goutte sereine, à la paraplégie, à la paralysie faciale, lésions que l'^MMIomié ne peut toujours ni découvrir ni déterminer, h

Certes, messieurs, ntmn avions bien vu dans ce fait une variété dé pMhilf» sic qui n'était point décrite dans les livres, et cette paralysie était bien telM que vingt années plus lard M. Duchenne devait nous apprendre à ret^Mlaître.

Nous avions remarqué que le malade ne pouvait protioritrer qtJe Id lettre o^ et que les voyelles oct w ne pouvaient être artic^ilées par suite de l'afl^fMffMèment delà contraction de l'orbiculalre des lèvres. Nous avitîhs ettcofe ton-staté la ]>aralysic de la langue, du voile du palais et du lafynx , âln§t t)tie II grande difficulté de le déglutition, et nous résumKms mite tottsrtlMltott éft disant positivement que les troubles fonctionnels étaient dns I l'affaibffssmiiéftt des muscles du pharynx, du larynx, du voile du palais, delà langue, de^ ffevft% et des joues.

Loin de moi l'idée de revendiquer la priorité de la découvette de cette «pèce morbide nouvelle ; je l'avais vue, mais je n'avsit^ pas su la voir âtét ses caractères spéciaux, et bientôt je l'avais en grande partie Oiibllée. P^tlfêlre me serais-je rappelé l'observation du prince de M... si d'autres observations semblables avaient frappé mon attention. Il est Ju^ cependant de faire remarquer que, chez le prince de M..., j'avais constaté de§ symptômes dfe paralysie h tendance envahissante progressive, qui n'ont pas été Consignés dslife les travaux de M. Duchenne et que des observations oitérietires m'ont trôflddit à considérer comme l'expression complémentaire de cette maladie. D'ailleurs plus tard nous verrons que tous Ces symptômes ont un lien commun et dérivent d'une môme lésion qui a certainement son siège en un point du lyÉtéttie nerveux.

Mais avant de donner la description générale de la maMfe, H convient de rapporter ici les observations dont les symptômes, bien enalyséi), doivent servir de fondement à notre description.

Quelques-uns d'entre voos se rappellent encore cette féltfme, ^tii èhtrii ^Ite

Tl^ TUJLLlyiL •-

tc^br* I^S9 e: » trmiiiui! par l» jv.n « jiJST>-r 1^!. Oçae («bis».

■B ail aiaot d'entrpr daas bkmi senic^. LL^ avaii r«iurqaé d'al>.cd qa'de frooGioçut ool c«rtaixk> ums; peu la ô^.d::*J<:<: • k.i (k^ecoe pnibie; fa «alh^ f'ArrjCi'ai: «ans c^!«« dr la zp.'^'hr^. ]k ^^.'ii ««îii: cft>:i«anîe: les lêircs w pMnaksi pAo» s« cootncler pr.*or c'>ca«r on t^tj^er. pr.«r kffier oi: proiK4icn' le» kcuf^ 0 e: v ; enÛD qu^jqiK:^ >>ai> 2i«d: dri:'.:-:^ a i bToiïal. crtze fenoe éiaiî dei«iiir a;pè#r:''>?- L<*v;t;-: du? .a tlv e* [•'.•or la p«f«3i.^^-rt foi3>- an ct»nMSKeoKot do tVM&àt iKif<^:jL>re l'^^O. i. &:<<;> f::: :';::.^ deco«k<at€f touslcs sÉBC» ce ia janhsie prrçr-rSsJie «pkia> qcr f eca *. d« délire 91. DqcIkiim. dans ies .Ir^/ucfir ^r^fr .'rf :> mf r-rt >. De [•eus. D.'a« coïK^tk^i» om aphooifr pmqoe cx«ip*?:e. vue zrzzi'i^ fa:b!<«$r dio» raccocnplxasierDenl de Txit resfKnu^re ^ aoe titrénn- cifij:u!:r ce ^ ù-Jolk-o : aioM no jov, b maUe luiii: êtM^ilerea Hi^nrea-jt. Iv £«:J alir>ïr '.taire jetant arrvtê an ■vean dn Unnx. La foral^sK- [ircçre«»:«r ne fit qne <*«;p^v<r ; b nespiratÎM de jour en JMir dtiÎDt d^ ;^-]u<> en i^m laibie. et la malade parot ««ccotuber an proc» d'uDe a^fèt^ie iente e: continue.

L'aatDp'Sie dtav-ntra que. dan» cr ca< pianicc!:er. il n'y aiait point delésioa pbyiàqiiea^fynkiabk: d*r> mc!<^d:-at Ii>f<«c*.î:*fi5 «vaientéiê prindpaleoMBt troafaèê<&. Le microKope lai-nHiDr n'a j».4D: n»!j:rr d^ ic>ioo anatoniique da «tsiêfoe mo^rulajre. >:ai« il €$t fâcheni qnr !^> r>:iue» de Fhypnçiusse* da ffMDai €t G^ n-rf> racLidiros n'airn: f<*Dt rt^ !«:4!:ii^<» à TanaUs^ nûcro»cc^âqoe. c'«*< là cae lacune, ^nrc^ii à une époque r»ù doos cc-nnaiiiâoiis dé^ ie» rKb^' b» d^ M. le docteur Djni«riil. «r un cis cc»aipieie de paralyse de la lanzT:e es d'<tro;<hie ma$c;.iaire pnï^esi>iir. N?u> n'aiioos d'aillenn iK4ê a ^^!]!c9^ie auoint- n»iJfica:ion dên> !e i uiive. la coloraiioD desrac^Xl«^. e: i.< rarxkeani do nerf znnà b>;^ ç}-:is>r. Cepeodan: nous ne poavioos Doo» dêJrD:re de pefi<«r qu'il dtr^aii ei!>:er une lê>k»n anatomique dans le s^iiêfije oentoi. f-oïjqa'il n'en eii>t ail è«ideœnKnt pc*in: do côié du «y Mène n.DacuLire.

Sa]le Nii:ite-AzDt4. n' 25. e>i eniiv. dan> i. n»i< ce î^pienir^-e !S62. na hfunny: iezr: de Kiiiaoïe-deox ans. i^pcçrai be. Crt U^mnK. fortement constitué, avait ifjay.^n été bien p«naQt jusqu'au nKi> ce mars !>6'2. A celte époqae KnJcnKn: il >'îr'Jk:i aperç j de qcolcoe trouble i^ti> la prt>o«incia*J"0 de c«TtaÎBS mA.^. sk linzue loi para:<i»ait embarrajisêe. sa y^w c-uit alurw. il avait b parole êpaifM-. i>eir#riDe qoe dansb ^aral>>ie bciait d.'ublo. Ie> alimenta restaient de chaque côiè eLirc îe» arcades d^niaires €1 Wrs jcKies: le malade était oWigè deie «<mir de st-s coizts pc*ur placer k-s aîirr.^nL^ sur la langue: parfois h \m était lUfiiiarde.

An mcà» de juin 1>(2. ces Mmptiinïfs étaient dtienus plus accusés, cC le malade demandait sr*o entrée à IHôiel-Dieu. I! fut admis d'abord dans !e serf ice de M. ie prc^eséeur Roçtan. c''^ alor^ quej'eos l'occasion de le voir pour ta

PAHALYSIE GLOSSO-LARYNGÉB. 277

première fois. La difficulté qa'il montrait à répondre à mes questions, en même temps qne la paralysie évidente de la langue et des lèvres, me rappelèrent non Tobservation du prince de M..., qui était sortie de ma mémoire, mais bien Tobservation d'une femme que j'avais eue dans mon service, en l'année 1860 (1).

Lorsque ce malade voulait parler, il faisait entendre une espèce de grognement ; il ne pouvait prononcer distinctement aucun mot ; il lui était impossible de construire la phrase la plus simple ; son intelligence était intacte, et il ne répondait que par signes. Sa ûgure exprimait Thébétude, par suite de l'immobilité de la partie inférieure du visage et de l'état presque constamment béant de l'ouverture buccale.

Si l'on procédait à l'analyse des sons que pouvait proférer cet homme , on constatait qu'il pouvait encore faire entendre les voyelles a, ^, t\ mais qu'il lui était impossible de prononcer les voyelles o et ti, pour la prononciation desquelles le concours des lèvres est indispensable. Il ne pouvait non plus prononcer les consonnes p, b, m, n^k^Cy t, qui nécessitent l'intervention plus ou moins active des lèvres et de la langue, comme chacun peut en faire l'épreuve en prononçant lentement les mêmes consonnes ; les autres lettres de l'alphabet pouvaient être prononcées, encore fallait-il que le malade fît eiïort pour les dire et fermât l'oriûce externe des fosses nasales en se pinçant le nez^ afin de faire passer à travers le pavillon buccal toute la colonne d*air fournie pendant l'expiration.

En examinant attentivement les lèvres, on constatait qu'elles restaient immobiles dans les efforts de prononciation ; que cette immobilité était absolue lorsqu'il voulait siffler, faire la moue ou prononcer les voyelles o et u. L'orbiculaire labial ne se contractait plus et les lèvres restaient entr'ouvertes. A chaque instant , le malade recevait , dans un linge , la salive qu'il ne pouvait avaler et que ses lèvres étaient impuissantes à retenir dans la cavité buccale.

Provoquait-on le rire chez cet homme, la bouche restait alors largement ouverte, la figure prenait l'aspect de ces masques de la comédie antique, et le malade était obligé de rapprocher ses lèvres avec ses doigts pour fermer sa bouche, encore n'y réussissait-il qu'imparfaitement.

La langue elle-même avait perdu en grande partie sa mobilité, elle éuit logée derrière Tarcade dentaire inférieure; elle ne pouvait être portée en dehors, ni en haut vers la voûte palatine, ni latéralement ; il était impossible de l'allonger en pointe ou de la creuser en gouttière. Les muscles extrinsèques et intrinsèques de la langue étaient donc paralysés, incapables dès lors de concourir à la mastication et de servir à la gustation en appliquant les aliments sur la voûte palatine. Cette paralysie de la langue devait aussi contribuer pour sa part à la difficulté du premier temps de la déglutition.

Quant à la paralysie du voile du palais, elle était démontrée par le timbre

(1) Observation qui se trouve consigrnce dans une note appendice du Traité d*éieç( risation localisée de M. Duclienne (de Boulogne), 2* édition.

398 PARALYSIE GLOSSO-LAR^NGÊE.

liasiUard de la voix et par le retour des aliiueuts daus les fusses nasales L pUoclier buccal lui-même cessait d*ètr<i tendu ; le larynx ue s*élevait |ili avec la meine rapidité Ior:> du second i(*mps de la déglutition; il était doi piuliable que les muscles uiylo-iiyoïdieu, stxloglosse, slylo-Iiyoîdieo, i mOme <pie les L^losso-sliiphyliiis cl les pharyni^o-slnplivlins |>art ici paient à pArai\»ic. Peut-être let» tnusiles propres dupliaryu\ u*étaieul-ils |)as |iarali» •U luème degré; car parfois Touverlure |Hkstérieure de la bouche et des iwà nasales étant béante par le fait de la paralysie de la langue et du \uiled palais, les aliments étaient rejetés avec \iolencu comme par un niou«etuei couvulsif du pharynx. .Notons que ce malade éprouvait une sensation de coi striction dans la région pliarui<|;ienne.

Il est uu fait bien digue de remarque, c'est que chez tous les malades qi nous avons al)servés, la paralysie ne resta ))oint Hmitéeaux muscles do vui du palais, de la langue et des lèvres; eu elT(a, au bout d*un teiu|)s variaU elle avait envahi d'autres |»arties du corps, et présentait parfois une teiidaiM manifeste à se généraliser. Ainsi, chez le hpographe dont nous parlons t%i nM>nieut, il v avait un affaiblissement notable de la contractiliié dans le bn droite etcetaiïaiblissement, <piia\ait augmenté, surtout dans les derniers uiu de la vie, ne |K)uvail élre attribué à une ancienne blessure. Ainsi encore, cb le prince de M..., chez la feuune de la salh* Saint- Bernard, et chez le inaU dunt iM)iis allons bientôt rapporter l'oliservaiion, la paraivsie s'était étendi aux membres inférieurs, h la >essie, aux parois lhornci(jues.

Cependant, au milieu de tous ces désordres, Tintelligence était restée ii tacte, et le typographe, qui ne pouvait plus se faire comprendre |)ar la paru ou le geste, savait, eu s'aidaut d'un tableau alphabétiqm', composer des luo poiUT traduire sa pensée.

Ou avait tenté biou des moyens pour arrêter la marche de celte pnrahsit la faradisatitm des muscles de la langue, du voile du |>alais et des lèvres, avi seule réussi à rendre passagèrement un peu de contraclilité à ces inusci aiïaiblis, aussi le malade réclamait-il sans cesse l'emploi de l'électricité.

Dans le dernier mois de la vie, la déglutition était devenue de plus eu \à didicile; le malade ne pou\ant se set\ir (lui- «le la main gauche, ou lui iugén une (espèce de pâtée au viu, assez litpiide )M)ur élre versée dans la boiicli Iprès avoir ouvert la bouche, il laissait tt^mber sa tète en arrière pûi recevoir l'aliment, |>uis, (HHlant aussitôt sa main gauche sur la bouche poi euipOcher Us aliments d'en sortir, il inclinait sa tète eu a\ant et faisait c li^^udu'eux eiTorts de déglmition : malgré ('t> stratagème, il arri?ail «fue les al ments élaieul (pieUjuefois rejelés par la boiulie et les tiariuesi. Bientôt lad^ gLutition des liquides l'ut seule )KKssil)le; et le malade succomba enfui à la ficvi d'inanition, a\ecde la contracture des uKMubres du coté droit, et de la pan lynic de la vessie et du r4>ctum.

On trouva à l'autopsie une atrophie des racines de l'hypoglosse et ui augmentation de consistance du bulbe.

PARALYSIE GIOSSO-LARTNGÉE. %79

Au n° 19 de la m$me saHe^ nous pouvions encore étudier un nouvel exemple de celte variété de paralysie. — Un homme âgé de soixante-deux ans, B. .. , Jardinier, d'une excellente santé antérieure,n*ayant jamais commis d'excès, n^ayant point été soumis à ces causes d'intoxicaiion d*où dérivent parfois les paralysies, tomba malade en février 1862. A celte époque, il fut pris tout à coup de fièvre et de délire ; cela dura de trois à quatre jours seulement. La convalescence fut courte, et cet homme semblait guéri, lorsqu'on lui fit observer que sa voix était un peu nasillarde, et lui-même reconnut alors qu'il avait un peu de difficulté à prononcer les mots commençant par les lettres r^ c, k, g; la langue était donc déjà un peu embarrassée. — Le mois suivant, après une journée passée au soleil, il éprouve subitement de la faiblesse dans la main et la jambe droites sans aucun trouble intellectuel. En même temps, B... remarque que les aliments s'amassent entre les arcades dentaires et les joues; qull ne peut plus siffler av€c la même facilité ; que, par intervalles, il est obligé d'essuyer ses lèvres, qui laissent échapper sa salive. L'appétit, du reste, était conservé, et toutes les fonctions se faisaient avec régularité.

Le 12 juin 1862, B... est admis à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. le professeur Rostan, suppléé par M. le docteur Empis ; il peut encore raconter le début et la marche de sa maladie, bien que ses lèvres soient manifestement paralysées. Il ne peut prononcer les lettres o et t/, et en parlant, il laisse écouler sa salive. Dans l'immobilité, la face conserve son harmonie ; mais si l'on excite le rire, les commissures sont entraînées fortement en haut et latéralement, la bouche reste entr'ouverte , et le malade est obligé d'employer ses mains pour rapprocher ses lèvres. La langue paraît fixée derrière l'arcade dentaire inférieure dont elle porte l'empreinte; elle est péniblement dirigée en dehors et en avant ; sa pointe, un peu déviée à droite, ne peut être portée derrière les Incisives supérieures, ni au-dessus des dents molaires de la mâchoire inférieure. Cependant l'articulation de certains mots et la déglutition sont encore possibles, mais avec un embarras, une difiiculté bien manifestes. Le bras et la jambe dn côté droit sont faibles ; la flexion du pied gauche sur la jambe est presque impossible, et la sensibilité en ces diverses parties est émoussée.

Les progrès de la maladie sont continus et assez rapides. En septembre, lorsque B. . . entre dans mon service il ne peut plus prononcer les lettres c, p, t; il prononce encore les consonnes^, d, /, m, n. La salive est déglutie avec une certaine difficulté, et déjà le malade accuse une sensation de constriction dans la gorge. Souvent il introduit les doigts au fond de la bouche comme s'il voulait en extraire quelque corps qui ferait obstacle à la déglutition. L'intelligence est parfaitement nette, et, si B... éprouve une grande gêne pour émettre les sons, sa pliysionomie prouve qu'il comprend parfaitement toutes les questions qu'on lui adresse ; cependant la portion inférieure du masque ne tarde pas à devenir immobile, tandis que la portion supérieure, et plus particulièrement les paupières et le front, conservent toute leur mobilité.

La faiblesse des sons produits ne saurait être douteuse chez B... ; en

380 PARALYSIE GLOSSO-LARYNGÉE.

effet, quand on l'observait la poitrine étant découverte, on était frappé do la faiblesse de la puissance respiratoire ; c*est à peine si Ton apercevait une légère oscillation des parois de la poitrine, lors de Tinspiration et de l'expiration ; le poumon, dans ce cas, emmagasine en effet peu d'air et il en rend peu ; l'expiration se fait avec faiblesse et avec lenteur. C'est là une des raisons de la faiblesse des sons; de plus, si l'ou demandait au malade de retenir l'air contenu dans sa poitrine, on constatait qu'il ne le pouvait faire et que l'air continuait à s'échapper lentement du tuyau aérien ; l'ouverture glottique restait toujours ouverte, à moitié béante; l'air entrait et sortait à travers le larynx presque comme à travers une ouverture inerte ; la glotte paraissait avoir perdu une grande partie de sa tension active, aussi ne pouvait-elle plus, obéissant à la volonté, vibrer à la façon des cordes ou des lamelles d'une anche instrumentale.

B... n'avait donc pas seulement perdu la parole, il était encore devenu aphone; aussi était-ce en réunissant toutes ses forces qu'il parvenait à émettre faiblement le son a.

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer vous ont déjà montré la faiblesse delà respiration chez ces malades ; cette gêne dans l'acte respiratoire fut encore augmentée, chez l'homme du n"* 19, par un rhume ; alors ce malheureux ne réussissait pas toujours à tousser ; il ne trouvait point assez de force pour expulser rapidement l'air contenu dans sa poitrine, et ne pouvait facilement débarrasser ses bronches et son larynx des mucosités qui s'y accumulaient.

Nous craignions beaucoup que la dyspnée, déjà très-marquée, n'augmentât, et que le malade n'étouffât par suite de l'accumulation des mucosités bronchiques. On excitait, chaque jour, les muscles de la poitrine par l'électrisation ; et, par ses gestes, B... témoignait du mieux qu'il éprouvait alors, puis la dyspnée devenait moins grande, et pendant plusieurs heures on pouvait constater que les muscles supplémentaires de la respiration, les mastoïdiens, les trapèzes et les scalènes cessaient de se contracter d'une façon rhythmique pour venir en aide aux intercostaux et au diaphragme. Mais, chaque jour, il fallut, jusqu'à la guérison du rhume, agir avec l'appareil électrique.

Les muscles de la respiration n'étaient point seuls affectés de paralysie, les muscles du cou étaient aussi très-faibles; B... ne pouvait, en effet, incliner avec force le menton sur la poitrine, ni tenir la tête fortement étendue ; les muscles cervicaux^ trapèzes et mastoïdiens participaient donc à la faiblesse des muscles thoraciques; peut-être même les muscles scalènes et les muscles profonds des régions antérieure et postérieure du cou participaient-ils à l'affaiblissement de la contractilité. Le malade éprouvait une certaine peine à porter sa tête, et il lui fallait quelque attention pour la tenir en équilibre.

Bientôt la déglutition devint plus difficile encore ; les aliments, bien que parfaitement broyés, ne cheminaient que péniblement ou par faibles secousses de la cavité buccale vers le pharynx ; B... appliquait alors ses mains sur sa bouche et sur les joues pour renforcer l'action de l'orbiculaire des lèvres, des

PABALYSIB GLOSSO-LÂRYNGÊE. 281

bacdnateurs et des mylo-hyoîdiens. Le mouvement d'élévation de la base de la langue paraissait bien limité, et lorsque les aliments arrivaient au pharynx, ils étaient quelquefois rejetés hors de la bouche et par les voies nasales. Les liquides étaient eux-mêmes mal déglutis; parfois ils ne suivaient point les gouttières aryténo-épiglottiques ; quelques gouttes de liquide pénétraient dans le larynx et déterminaient des accès de toux à petites secousses.

La circulation centrale et périphérique ne présentait aucune modification sérieuse ; les battements du pouisélaient un peu plus fréquents qu'à Tétat normal, on comptait 92 pulsations à la minute, mais les contractions du cœur étaient régulières et puissantes.

Nous n*avons-encore remarqué aucune paralysie de la vessie ni de l'extrémité inférieure de Tintestin.

Bientôt TafTaiblissement général ût de rapides progrès; le malade, qui marchait péniblement en traînant ses jambes et en s'appuyant sur le dos d'une chaise qu'il faisait glisser, finit par ne pouvoir plus sortir de son lit ; la respiration devint lente et incomplète, la déglutition de plus en plus difficile, la face s'altéra, et la mort arriva sans secousses, sans agonie, au moment où le* malade venait par un signe de remercier les infirmiers qui l'avaient aidé à poser sa tête sur les oreillers.

Autopsie, — Il n'y a point de dégénérescence graisseuse du diaphragme, mais les fibres de ce muscle sont pâles. Aucune partie du système musculaire ne présente cette belle coloration rouge qui lut est propre, et les muscles de la jambe droite, surtout le long péronier latéral, le jambier antérieur et le triceps sural ont une friabilité extrême, qui contraste avec la résistance presque normale des muscles correspondants du côté gauche. De plus, les muscles friables, ramollis, sont d'un rouge-jaune et présentent un commencement d'infiltration graisseuse très-manifeste, sur laquelle le microscope ne laisse aucun doute.

Les muscles de la face, l'orbiculaire des lèvres étaient peu développés, maiff non altérés ; la langue, dans ses muscles intrinsèques et extrinsèques, avait une structure anatomique normale. H en était ainsi des buccinateurs, des muscles du voile du palais, du pharynx et du larynx. Les muscles du cou ne présentaient non plus aucune altération.

La minceur des parois du crâne est très-grande. La dure -mère parait épaissie ; la pie-mère est oedémateuse et injectée, mais elle peut être enlevée sans déchirure de la substance cérébrale. La substance grise est consistante, sans altération ; la substance blanche présente une coloration café au lait et un piqueté très-manifeste. Sur plusieurs points de la grande circonférence du corps strié gauche, on constate une coloration rouge ambrée et qui semble due à de petits foyers hémorrhagiques anciens. Examinées au microscope avec un grossissement de 250 diamètres, les parties de couleur ambrée offrent de Tliématine répandue sous forme de poudre fine et de dépôis granuleux d'une teinte rouge-brun.

2t2 PAULTSK GLOSSO-LàftlS^tE.

Leaerf oftiqDe et le serf oUÎKtif oai le lobnne. U cnJontioB et h fnmfitince

Ut moteur oculaire commini ctf gnstoe àsooonsiae. Le nerf pathétique otsuB à SDO oôpne.

n enste ose hipétémie iDan|iiêe da oerrelec Le pbncber dj quatrième TCBtriciile présente une ridie arborisatiûii f ascobûnc.

Le noiew ocoUrt externe et le nerf trijnineaa n'ont pa être enmin» à

Le nerf fKÎal est apbti à son ori^ae des detn oôiès ouk n'ofre goint

Le pnenmigattrîipie etf atrophié dans ses racines, ouïs Les gjktsso-pbaiiuycns sont intacts.

Les racine» de rhypo^ka^ do côté droit sont aîrophiées^. à ce point qo*eA» resBcmhIcnt à des fibmmi't de tissQ cctlnbire; dks ne paraissent ptns tfitnées qne par dn ttsso conf MCtîT hipénénûé. An uûcnbOjpe, ces prâentcnt des dépôts dliéo^tine raie, nioç'^-hrcn et f tidàtre ; le» tnhes nerreoi, rares, sont étrange par place, le c^Iinder au est granoîenx ; la ■i%cfine paraît rainoQk. Les racin» dn nerf hypoglosse dn côté ^aocbe ne teent pns examinées, parce qn'eiks avaient é:é aiiaihte^ dn hcibr lors de la piypararinn debi&^<fle«

LesorisinesdnS|>inal sont grâcs dfs denx eûtes; L y a prédouiinacce dn nMOèflK, sortont du o^ 9adiit^ et tome» ^ ncines médclbires et bol* hûrcs préseaient nne coioraiion pîsàtre. Le niknisojîje y d*éajunir^ une lascnlariatiQn tu^jètéç ; les capillainss dn nêTriîdne son: :ur^-9ci»its« le nérriième est épaissi, et ks tabtk neneax dâ> racines ^oni difficiks à disûagner; an mîlîen des c&éœnts ilo béirilèaK, on aperçoit nae âBh>ui:ce graâ6c« îrréfnlicrenKntdfiiribnée, sbn» forme de gnins ; les âbr^ du iis>u cûDJoactif ont sobi nn déveljpoeoiait trv^-manpé. et Ton y nKKvctr^ de aockicvrttses

La dnre-nùe, dans le tiers snpênenr dt U portun cenîcaihf, est tpacssie ei Iqpéfémiée, sa oolofaiion est duo grt> cendnL

Les racines aniénenres des neriî rÀchâdiett>yjnt auophiêts, âQru«: dncùté poche, dan» la portion C'^crespondante ^ di>ane naissance anx racÎLe^ do syinaL La, les racines de ce dernier kert paraisseot r^i;^tts à uk tracius de tisn coonectit, et ks obfd<.A^ aMtfv-iatêranx, dans la yKXk oà sucrent lo lacine» motrices, prbesient nne k^pérétnie et nne coferatioa anaàagnes à œlks qne l'on rencontre snr ks corAins pû6têrîe%ir> dans les C2> d'au\k k<o-

Les racines dn nerf spinal dn côté droit sont □x^.ss atr:{>h:v«s : c^ï.>^ciant eles partagent, aisû ^mt Vts radnes ant^riennes, a o^ofaùeu et 1 l:*^n^ûiie fne bûos ai oos notti^k pour le côcé gianche.

Grand L4Mnhre des racines aniérienres des nerf» racLdiesb. prv:ï*:aten: nne diminution refatÎTe de voinme et nne h;pérémie mac^ink Miafcigii»^ à ceUes

qae Ton « constatées dans Tatrophiç musculaire progressive généralisée. Les coupes de la moelle, pratiquées à diverses hauteurs de Taxe spinal, montreot une %ypérémie marquée dans la région cervicale supérieure. La substance iprise de la moelle est plus colorée et plus dure qu'i Tétat normal ; il existe une sclérose relative de la moello.

Dans cette observation, n*êtes-vous pas frappés, messieurs, de la généralisation de rhypérémie de Taxe cérébro-spinal et de Fatrophie relative des racines de la plupart des nerfs moteurs crlnieùs et racbidiens ? Or, ces lésions ^atomiques rappellent les lésions qui ont été décrites par M. le professeur (Iruveilhier dans Tatrophie musculaire progressive, et par M. le docteur Du* ménil (de ftauen) dans un cas complexe de paralysie de la langue et d*atropbie musculaire généralisée ?

Occupons-nous maintenant d'interpréter Tobservatiou du docteur Duménil et celle qui est consignée dans le mémoire de M. Duchenne,

i'çbsenîatioii de M* le docteur Duménil a pour titre : « Atrophie des nerft 9 hypoglosses j faciauoç €t spinaua? : paralysie complète du mouvement dan9 9 la langue, incomplète à la face ; intégrité des muscles de la langue et de » la face. Atrophie des racines antérieures des nerfs rachidiens; paralysie â incomplète des membres, commeucement d'atrophie musculaire, «-^ L'atropine des nerfs moteurs^ déterminant la paralysie des muscles auxquels ils se rendent, est chose parfaitement en rapport avec les notions physiologiques; mais comment se fait^l que Talrophie des racines rachidiennes détermine l'atrophie et la dégénérescence du muscle, tandis que Tatrophie des uerb crâniens et de leurs racines n'avait point eu la même conséquence sur les muscles de la langue et de la face ? M. Duménil pense que cette différence dans la lésion du système musculaire est peut-être due « à ce que les ner£) tt moteurs crâniens n'auraient pas sur la nutrition des muscles la même in- >» fluence que les racines antérieures des nerfs rachidiens. » Mais M« Ducbenne ayant rappelé à !U. le docteur Duménil que, dans l'observation de Al. Cru* veiihier, on avait constaté l'atrophie avec dégénérescence de la langue en môme temps que l'atrophie du neif hypoglosse, il fallut abandonner la supposition émise par M. iUiménil, et celui-ci, fgûsant de nouvelles recherches, fut peut-être le premier à exprimer l'opinion que, probablement, la lésion de nutrition du muscle était la conséquence d*une lésion du grand sympathique. QuQÎ qu'il en soit, dans l'observation de ML Duménil, il existait une paralysie de U tangue, des muscles de ia face et des membres, et ces paralysies avaient leur raison d'être dans une atrophie des racines motrices crâniennes et rachidiennes. Peut^on prétendre que, chez le même individu, il existe deux maladies associées, c'est-à-dire une atrophie musculaire progressive, d'une parl^ et iMie paralysie glosso- laryngée, d'autre part, lorsqu'il y a même lésion ikaatomique ? C'est ce que nous discuterons plus tard.

Un iail, communiqué par M. Costilhes k la Société de médecine de Paris en 186)0, fournirait matière aux mêmes réflexions, puisque la faiblesse muscu-

28& PARALYSIE GLOSSO-LARYNGÊE.

laîre était générale et qii*en même temps existaient les symptômes de b paralysie glosso-lar^ngée. Tout en reconnaissant l'intérêt de celte coinmonicaiiQa, nous croyons devoir passer à l'inlerprétalion de Tobsenation YIII do mémoire de M. Ducbcnne. Elle a pour titre : ce Paralysie progressive de la langue^ dm » voile du palais et des lèvres, coïncidant avec l'atrophie musculaire grm- 9 bcuse progressive y limitée à quelques muscles des memlfres supérieurs, b

Le début de la maladie avait en pour si^e, disait le malade, on aflaiblissement des mouvements dans le bras droit ; M. Ducbenne constatait ralrophie des muscles de la main droite et, de plus, on commencement d*atrophie de la main gauche, des muscles trapèzes et de beaucoup d'autres moscies do tronc et dos membres. De plus, en interrogeant le malade, M. Duchenoe avait remarqué ime modification très-notable de la prononciation, lait qui rétoonait au début d*un atrophie musculaire progressive, parce qu'ordinairement l'atrophie de la langue, dans ces cas, ne s ubsene qu*â la fin de la maladie. Mm Texamen direct de la langue démontrait que Torgane n'était point atrophié» qu'il était seulement |>aralysé, ainsi que Torbiculaire des lèvres et les moscies du voile du palais. L'observation ne pot être continuée, le malade ayant cessé de venir voir M. Duchenne.

Dans cette affection, suivant M. Duchenne, il y avait deux maladies dîKrentes, savoir : une atrophie musculaire des membres sans paralysie, et one paralj'sie de la langue sans atrophie. « Le hasard seol, une simple cotncideDce, » (lit le savant investigateur, avait réuni ces deux espèces morbides distinctes», cliez le malade qu'il avait observé en 1858, de méoie que dans le £iit recueilli par le docteur Duménil en 1859.

M. le docteur Duchenne affirme qu'il y a là deux maladies parfaitement distinctes : one atrophie et une paral)*sie; mab qo'il noos soit permis de faire remarquer qu'à l'époque où M. Duchenne n'hésitait pas k formuler une semblable conclusion, il n'existait que l'autopsie faite par M. le docteur Doménîl pour établir une lésion identique dans les racines de ThypogkKse et dans les racines rachidiennes antérieures. Depob lors, l'aotopsie pratiqoée, à ma demande, par MM. Luys et Dumontpallier, et dont tous les détails ont eo pour témoin M. Duchenne lui-même, démontre que, dans la paralysie glossolar\'ngée et dans l'atrophie musculaire progressive, les lésions nerveuses soat les mêmes, c'esl-4-dire une atrophie des racines motrices crâniennes et radôdieunes ; de plus, la clinique noos a démontré, dans tous les cas qoe boos avons observés, une paralysie ayant de la tendance à se gén«>raliser chez les malades afleclés de parah^ie glosso-laryngée ; parlant, il e>t bien probable qu'il ne saurait y avoir un pur tiasard, ooe simple coïncidence dans toos ces faits.

Je ne veux point insister |4us longtemps sur ce sujet, et je me bâte d'ajoolcr que M. Duchenne a eu raison de doooer une description distincte de cesdevx états morbides, parce que la marche de la maladie est différente, et b tcroiinaboo toojoors rapidemeot fatale dans la parah^e giosso-lary i^ée ; maïs povr

PABALYSIE GLOSSO-LARYNGÉB. 28S

uous, ces états morbides ue sont que des variétés de paralysie médullaire ou bulbaire, dont Vexpression anatomique principale parait unique^ à savoir, Tatropbie des racines motrices.

Revenons maintenant à l'étude générale des quatre faits de paralysie glossolaryngée dont je vous ai rapporté les observations.

Ne nous est-il pas facile, en nous rappelant les principaux symptômes de chacune de ces observations, de décrire à grands traits une maladie dont Torigine, la marche et la terminaison sont tellement spéciales que nous ne retrouvons, dans le cadre nosologique, aucune autre maladie identique ?

Lorsque les malades viennent nous demander conseil, TafiTection a déjà fait de grands progrès, et tous les caractères en sont parfaitement tranchés; mais, si Ton intenx)ge les malades avec soin, on apprend que le premier phénomène qui les a frappés a été un léger embarras de la parole ; bientôt ils se sont aperçus que leur langue n'avait plus la mênie souplesse et que leur parole devenait de plus en plus épaisse. Alors les aliments restaient parfois logés entre les arcades dentaires et les joues ; la pointe de la langue était malhabile, impuissante à les dégager, et le malade devait avoir recours aux doigts pour replacer le bol alimentaire sur la langue. Déjà la parole était devenue nasillarde dans la prononciation de certains mots ; il était impossible de prononcer les voyelles o et u, parce que la contractilité du muscle orbiculaire, indispensable à la prononciation de ces lettres, était devenue insuflisante; parfois, lorsque la tête était inclinée, la salive s*écoulait hors de la bouche.

N'avons-nous pas, dans tous ces faits, les preuves de la paralysie commençante de la langue, du vuile du palais et de l'orbiculaire des lèvres? Mais, peu à peu, la paralysie fait des progrès qui sont continus; la langue est comme fixée derrière l'arcade dentaire inférieure; sa base et sa pointe sont également immobiles, aucun mot ne peut plus être prononcé ; le premier temps de la déglutition est devenu presque complètement impossible, et le malade a recours à toute espèce de stratagème pour permettre aux aliments de pénétrer dans le pharynx; avec ses deux mains, il essaye de venir en aide à l'orbiculaire des lèvres ei au buccinateur; on le voit, appliquant les mains sur l'ouverture buccale et les joues, se livrer à des efforts considérables et répétés pour faire cheminer le bol alimentaire de la langue vers le pharynx, et cependant il a bien soin de mâcher ses aliments et d'en faciliter le glissement en introduisant des liquides dans sa bouche, et en renversant sa tête en arrière ; enfin, il réussit parfois à avaler; mais, d'autres fois, la contraction synergique du pharynx se fait mal. peu d'aliments passent dans l'cesophage, et la plus grande partie est rejetée par la bouche et les fosses nasales, dont l'ouverture postérieure est restée ouverte par le fait de la paralysie du voile du palais. — Ces malheureux, dont l'appétit est resté vif, mettent un temps considérable à faire leurs repas, et perdent la moitié des aliments qu'ils ont introduits dans leur bouche. La déglutition des liquides est souvent très-difficile; souvent quelques parcelles d'aliments pénètrent dans le larynx, et alors, à Tliorrible

S86 PÂlULtrStE (;L0SS0>LAft1nfGÈE.

snpplioe de ne ponroir avaler, vient s^ajouter rextrême diflBcuIté de toitsser pour se débarrasser des aliments introduits dans le larynx et la trachée ; Tangoisse est extrême; cnûn, après de nombreuses mais petites secousses de toux, le calme se rétablit. On voit ainsi que ces malades solit à chaque insittnt menacés de succomber par suffocation.

Lorsque la paralysie est arrivée à ce poitit, Il est facile de constater une faiblesse excessive des mouTetnents respiratoires; les parois thoraciques se meu^ vent à peine, et quelquefois le diaphragme lui-m^me partage cette immobilité apparente. A cette époque de la maladie, les muscles respiratoires supplémen-<> taires sont aussi devenus impuissants, et la respiration thoracique supérieure est impossible. Si vous engagez les malades à souffler sur la flamme d*une lumière, vous les voyez réunir toutes leurs forces et à peine la flamme est«^ie agitée par leur souffle. Cela ne tient point seulement à la division de la colonM d*air expirée qui passe en même temps par les fosses nasales et la bouche, non plus qu'à rimpossibililé de contracter les buccinateurs et Torbiculaire des lèvres pour diriger le souffle, cela tient surtout au faible volume de là cofomië d*air expiré et h la paralysie du soufflet, c'cst-à-dirc des parois de la poitrine.

Si les malades prennent une bronchite, ils sont exposés à sticcomber ripldément à Fasphyxie, car ils ne peuvent plus tousser vigoureusement et ex^ pectorer ainsi les mucosités bronchiques.

Le pouls prend quelquefois de la fréquence sans qu*il y ait de fièvre ; fioKBé chercherons plus tard la raison physiologique de la fréquence des battement! du cœur.

Les malades n'éprouvent pt)lnt ordinairement de douleur; il en existe ptr* fois cependant à Tocciput et à la partie supérieure de la région cervicale ; li sensibilité est partout intacte ; les muscles mêmes, qui sont paralysés, restent toujours sensibles à Faction de rétectricité ; l'excitation de la muqueuse dM palais détermine par action réflexe la contraction de ce voile musculeUt.

L'afTaiblissemcnt général fait cependant des progrès incessants, et les ma* lades se traînent avec peine appuyés sur un bras on sur le tfos d'une cbffive, qu'ils font glisser doucement en marchant à pas lents, puis ils refbsent de se lever; ils préfèrent rester assis dans le lit, la poitrine élevée, la tête apput'ée sur des oreillers et ils n'inclinent latéralement la tPte que pour laisser couler la salive qu'ils ne peuvent plus avaler. Leur sommeil est souvent troublé par des accès de suffocation, qui sont dus probablement à l'entrée de la salive ou des mucosités pharyngiennes dans le larynx. Lorsqu'ils ne succombent poiilt à Fun de ces accès, la mort semble survenir par arrêt des coti tractions do cœur. Elle a lieu le plus souvent sans aç;()nie, sans bruit, et d'une façon subite.

Telle est, messieurs, la marche ordinaire de cette maladie ; quelquefois elle se présente accompagnée d'autres phénomènes morlwdcs, la |>aralysie peat s'étendre aux membres supérieurs et inférieurs, et ne frapper que quelques muscles de ces ùifl'érenles parties. Ce n'est Ih qu'une extension de la maladie elle-même; d'autres fois, vous obserAerer de vérital)les complications, h

PARALTSIfe GtOSSO-LARTUGÉË. 28?

paralysie sera accompagnée de l'atrophie et de la d^nérescenee graisseuse des muscles, ou bien la paralysie sera hémiplégique, parce que du côté de t*encèphale il y a eu hémorrhagie oti ranmîlissemetit à une époque antérieure ati début de la maladie ; mais, le plus souvent, les malâdêss arrivent an leftAë fatal sans qu'il existe d'autres lésions anatomlquës qtle celles qui relèvent directement de la maladie elle-même.

Voyons maintenant si les caractères ânatomiques peuvent expliquer 1^ symptômes observés au lit du malade.

La première autopsie que nous avons faite était entièrement négative àTendroit de la lésion anatomiquc, peut-être, il est vrai, par insuffisance de Texamen.

Dan«t la seconde autopsie, on constate une atrophie très-marquée des racines de rhypoglosse, sans altération des fibres musculaires. Il semble, de plus, que le bulbe rachidien présente une consistance plus considérable. La question anatomiquc avait donc, pour nous, fait un progrès, on avait constaté Tatrophic des racines de l'hypoglosse.

Dans notre troisième autopsie, nous trouvons un épaississement très-marqué, avec coloration grise de la dure-mère au niveau de la portion bulbaire et jusqu'aux racines des quatrièmes paires cervicales. Cet épaississement était dû à une augmentation considérable des fibres de tissu conjonctifet fibro-élastique, et parais^sait la conséquence d'un travail hypérémique chronique, ce qui était établi par le grand nombre de vaisseaux capillaires et des dépôts d'hématine en dehors de ces mêmes capillaires.

Les racines de l'hypoglosse et du spinal étaient atrophiées, amincies et réduites, en différents points, au névrilème, et, à l'endroit même où le spinal était en rapport avec la dure-mère, il y avait adhérence du névrilème à l'enveloppe fibreuse delà moelle et dépôt d'un noyau pisiforme de tissu conjonctif. Grand nombre de racines motrices dans la région cervicale étaient amincies ; leà tubes nerveux avaient disparu en partie ; partout on constatait, avec l'aide du microscope, la prédominance du névrilème sur le tissu nerveux proprement dit, et partout une hypérémie notable avec coloration grisâtre du névrilème; la moelle elle-même, dans la portion supérieure des cordons antérieurs, présentait une hypérémie et une coloration analogues à celles que l'on rencontre sur les cordons postérieurs dans l'ataxie locomotrice.

La fibre musculaire était intacte dans les muscles paralysés xle la langue, du voile du palais, des lèvres, de la houppe du menton, du buccinateur, etc. Quanta l'amaigrissement des muscles delà jambe droite et au commencement de dégénérescence graisseuse de ces muscles, qu'il nous suffise de les rappeler.

De l'étude de ces trois faits, il ressort que, dans la maladie qui nous occupe, il existe une paralysie avec altération des racines motrices qui desservent les muscles paralysés, et que ces derniers ne présentent point, pour la plupart, d'altération dans leur volume et leur structure.

388 PAIALTSIE GL06S0-LAATNGÈB.

La paralysie complète de la langue trooîe sa raison d*étrc dans Tatrophie générale et la disparition complète en quelques points des racines de llijpaglosse. Dans Tobserration de M. Dnménil, Taltération n'était point limitée racines de ce nerf : le tronc même do nerf et tontes ses branches étaient tés, grisâtres et notablement atrophiés. Le nerf lingual, an contraire, qui sait de la portion sensiti?e de la cinquième paire crânienne, était intact, de même que le giosso-pharyngien, et Tintégrité anatomiqoe de ces neih répondait à rintégrité de la sensibilité générale et spéciale de la muqueuse linguale. La sensibilité électro-musculaire aTait persisté an début, mais, peu à peu, elle a^ait diminué, et Tinflux nerreux n'anÎTant plus que faiblement ao muscle, Taction de Télectricité n'oiïrait plus qu*nn faible soulagement aux malades. Ainsi se trouTent expliquées la difficulté, puis Timpossibilité presque absolue de la d^lutition.

L'embarras et les modifications du timbre de la parole s'expliquent par la paralysie des muscles de la langue, du Toile du palais, des lèTres et de b houppe du menton ; et nous venons de voir que la paralysie de la langue s'explique elle-même par l'atrophie des racines de Thypoglosse. Peut-être semblable altération eût- elle été trouvée à l'origiiic réelle du nerf facial, si Tinvestigatioa anatomique avait été poursuivie jusqu'en ce point ; mais, â défaut d'altération du facial à son origine réelle, M. Duménil a constaté, sur le tronc du facial et de ses branches, des altérations de structure qui rendent compte de la perte de la coutractiiité de l'orbiculaire des lèvres, dont le concours est indispensable à la prononciation des lettres dites labiales et, en particulier, des lettres o et ti. L'altération du facial rend compte encore de la paralysie des muscles bucdnateurs, du' voile du palais et de la houppe du menton; ne savons-nous pas, en eiïet, que tous ces muscles reçoivent des filets du nerf facial ?

Nous avons, vous le savez, reconnu qu'il existait de graves lésions du spinal dans ses portions bulbaire et médullaire. Notre attention a été éveillée à l'endroit du pnennK)gastrique, dont les racines étaient atrophiées. Les laits anatomiques que nous avons rapportés rendent donc parfaitement compte des principaux phénomènes observés et sont en rapport presque absolu avec les notions fournies par les expériences physiologiques.

Mais nos malades n'avaient pas seulement perdu la faculté de parler. Us étaient devenus presque complètement aphones. Ce phénomène était dû â deux causes, â la pralysie des muscles du larynx et à celle des muscles tboraciques. En effet, les expériences physiologiques établissent que l'arrachement du spinal détermine l'aphonie par relâchement des cordes vocales, qui deviennent alors impropres à la production des sons vocaux. D'ailleurs, MM. Longet et Claude Bernard ont démontré que, quand on fait la section des deux nerfs laryngés inférieurs, il y a occlusion de la glotte au moment de l'inspiration, et conséqueniment mort par a>plnxie. Cette occlusion de la glotte peut expliquer la mort subite ; avec c<'Ue rô>erve cependant que, chez les gens âgés, de même que chez les yieux animaux, locclusion complète de la glotte

PARALYSIE GtOdSO-tART!fêÉË« !287

paralysie sera accompagnée de l'atrophie et de la dégénérescence graisseuse des muscles, on bien la paralysie sera hémiplégique, parce que du côté de Tencèphale il y a eu hémorrhagie on ramotlissement à une époque antérieure an début de la maladie ', tnais, le plus souvent, les malades arrivent au terme fatal sans qu'il existe d*atitres lésions anaiomiquës qtte celles qui relèf eut directement de la maladie elle-même.

Voyons maintenant si les caractères anatomiques peuvent expliqué!' les symptômes observés au lit du malade.

La première autopsie que nous avons faite était entièrement négative àTeûdroit de la lésion anatomique, peut-être, il est vrai, par insuffisance de Texamen.

Dans la seconde autopsïe, on constate une atrophie très-marquée des racines de l'hypoglosse, sans altération des fibres musculaires. Il semble, de plus, que le bulbe rachidien présente une consistance plus considérable. La question anatomiquc avait donc, pour nous, fait un progrès, on avait constaté Tatrophicdes racines de l'hypoglosse.

Dans notre troisième autopsie, nous trouvons un épaississement très-marqUé, avec coloration grise de la dure-mère au niveau de la portion bulbaire et jusqu'aux racines des quatrièmes paires cervicales. Cet épaississement était dû à une augmentation considérable des fibres de tissU conjonctifet fibro-élastiquc, et paraissait la conséquence d'un travail hypérémique chronique, ce qui était établi par le grand nombre de vaisseaux capillaires et des dépôts d'hématine en dehors de ces mêmes capillaires.

Les racines de l'hypoglosse et du spinal étaient atrophiées, amincies et réduites, en différents points, au névrilème, et, à l'endroit même où te spinal était en rapport avec la dure-mère, il y avait adhérence du névrilème à l'enveloppe fibreuse delà moelle et dépôt d'un noyau pisiforme de tissu conjonctif. Grand nombre de racines motrices dans la région cervicale étaient amincies; les tubes nerveux avaient disparu en partie ; partout on constatait* avec Taide du microscope, la prédominance du névrilème sur le tissu nerveux proprement dit, et partout une hypérémie notable avec coloration grisâtre du nétrilème; la moelle elle-même, dans la portion supérieure des cordons antérieurs, présentait une hypérémie et une coloration analogues à celles que Ton rencontre sur les cordons postérieurs dans Tataxie locomotrice.

La fibre musculaire était intacte dans les muscles paralysés de la tangue, du voile du palais, des lèvres, de la houppe du menton, du buccinateur, etc. Quant à ramaigrisscment des muscles de la jambe droite et au commencement de dégénérescence graisseuse de ces muscles, qu*il nous suffise de les rappeler.

De l'étude de ces trois faits, il ressort que, dans la maladie qui nous occupe, il existe une paralysie avec altération des racines motrices qui desservent les muscles paralysés, et que ces derniers ne présentent point, pour la plupart, d'altération dans leur volume et leur structure.

390 PARALYSIE GLOSSO -LARYNGÉE.

Ainsi la sensibilité est restée intacte du côté du larynx comme du eôté de li muqueuse linguale et palatine. La sensibilité du larynx relève, vous le savez, du nerf laryngé supérieur; un seul muscle du larynx reçoit son influx nerveux de ce même nerf, le muscle crico-thyréoîdien, muscle qui fait basculer le cartilage thyréoîde sur le cricoîde et est, par le fait, tenseur de la glotta Xe nerf laryngé supérieur est donc en partie un nerf moteur; en effet, les expériences de M. Cl. Bernard Tout conduit à conclure que le nerf pneumogastrique, bien que presque exclusivement seusilif, avait cependant une puissance contractile. Cette puissance motrice du pneum<»gastrique est spéciale et pourrait être dite respiratoire, parce que, le nerf spinal étant détruit et les fonctions du larynx anéanties, comme organe phonateur, la respiration continue à se faire lorsque Tanimal est au repos ; mais si l'on arrache le pneumogastrique, ou si Ton fait la section du laryngé récurrent, aussitôt, à la dilatation de la glotte succède sa flaccidité, et l'animal meurt suffoqué par le rapprochement des lèvres de la glotte au moment de l'inspiration.

Si le nerf spinal est incontestablement un nerf respiratoire, à action volontaire sur les muscles du larynx et les muscles supplémentaires de la respiration ; le nerf pneumogastrique est un nerf involontaire, de la vie organique, et qui préside dans le larynx, comme dans le poumon, à l'entretien de l'acte respiratoire. C'est donc au pneumogastrique que la muqueuse laryngée trachéale et bronchique, de même que les muscles crico-thyréoîdiens et ceux des anneaux bronchiques empruntent leurs propriétés sensilives et motrices, et ce fait nous explique comment l'hématose continue à se faire dans les cas de paralysie glosso-Iaryngée, malgré l'altération des nerfs spinaux et des racines antérieures des nerfs rachidiens, cervicaux et thoraciques. — Cette indépendance du larynx vocal et respiratoire est encore prouvée par l'anatomie comparée : les oiseaux n'out-ils pas un larynx vocal et un larynx respiratoire distincts ? £nfin, et pour en revenir à la maladie que nous étudions, n*est-il pas remarquable que les lésions portent presque exclusivement, au début, sur les muscles de la vie de relation, ainsi que le prouvent les altérations de la parole, de la voix, de l'expression et de la physionomie ? Tandis que ce n'est que secondairement que la langue, le voile du palais et le pharynx sont atteints ^ titre d*organes de déglutition et de muscles de la vie organique. Mais, plus tard, et quelqueR)is simultanément ou même avant Tapparitiou des troubles de la parole, on voit apparaître, dans les muscles de la vie de relation, d'autres paralysies, ainsi que le prouvent les faits rapportés par M. Duchenne, M, Duménil, et les observations que nous avons recueillies.

L'intégrité du nerf pneumogastrique en certains cas, les altérations peu considérables en certains autres, concordent d'ailleurs |)arfaitemenl avec l'intégrité à peu près complète des autres fonctions auxquelles préside ce nerf. Ainsi chez aucun des malades, il n'existait de paralysie de l'oesophage ni de l'estomac, chez eux, la sécrétion gastrique et l'absorption stomacale paraissaient normales. Quant à la faiblesse générale et à l'amaigrissement des derniers joun.

PABALYSIE GLOSSO-LARYNGÉE. 304

ils nous semblent trouver une explication suflisante dans Timpossibilité de la déglutition, le séjour au lit, et peut-être la déperdition considérable de la salive par Touverture buccale.

Je vous ai dit, messieurs, les principaux symptômes de la paralysie glos^olaryngée, je vous ai exposé le résultat des autopsies que nous avons âdtea, puis j*ai essayé de vous donner la raison des symptômes, c'est-à-dire la physiologie pathologique de cette maladie, en nous appuyant sur les lésions apatomiques et les savantes recherches expérimentales des physiologistes ; il me reste maintenant, pour compléter cette description, à insister sur la marpbe de cette paralysie, sur ses modes de terminaison, et à traiter avec vous du diagnostic différentiel de cette cruelle affection.

En commençant cette conférence, je vous disais que la paralysie glossolaryngée se terminait toujours par la mort ; je ne crois pas qu'on ait consigné dans la science une seule observation de cette maladie dont la marche ail été enrayée seulement pendant quelques mois. Au début, cependant, la marche peut offrir une certaine lenteur; les malades éprouvent, pendant trois» quatre» cinq ou six mois, de l'embarras de la parole ; ils ont quelque peine k retenir leur salive ; mais aussitôt que la déglutition devient difficile, la maladie iait le plus souvent de rapides progrès et la vie est bientôt gravement conopromise.

La maladie, qui d*abord avait paru limitée au segment inférieur de la face» à la langue, envahit bientôt le larynx, les parois tboraciques et le diaphragme; il est vrai que la respiration semble se taire encore avec régularité ; n)ais chaque inspiration est faible, le malade semble alors respirer k la façon des animaux hibernants, et cette respiration incomplète doit, tôt ou tard« apporter des iqqdiûcaiions appréciables dans Thématose et la calorification. Pour rendre cetle faiblesse respiratoire très-manifeste, il suffit de demander au malade de iaire quelque effort, et Ton constate non-seulement de la faiblesse, mais encore lin manque d'harmonie dans Taccomplissement de l'acte respiratoire.

Le malade ne peut plus prendre assez d'air dans sa poitrine pour miffler une lumière ; il ne peut plus soutenir l'effort nécessaire pour monter dans son lit ou marcher un peu vite, encore moins peut-il monter un escalier^ le plus petit effort amène l'essoufilementy et le malade s'arrête tout à coup. L'effort chez lui est impossible, parce que la paralysie du nerf spinal lajise l'ouverture glottique béante ; parce que les parois thoraciques ne peuvent prendre leur point d'appui sur les muscles sterno*mastoidien« et trapèzes devenus impuissants, et qu'alors les parois de la poitrine retombent sur le poumon. Si vous vous rappelez que les muscles inspirateurs sont devenus inhabiles à emmagasiner de l'air dans le poumon, vous comprendrez la faiblesse de la voix» et, de plus, vous aurez la raison des troubles qui devront i^e la conséquence d'une hématose rendue quelquefois plus incomplète par la paralyaîe du diaphragme.

Condamnés à une immobilité presque absolue, voia Urouvaiwt iuweque tùti-

262 PAftALVStE GLOSSO-LARTISGÉE.

jours ces malades couchés ou assis dans un fauteuil. Et de même quMIs ne peuvent faire effort pour marcher, ils ne peuvent faire effort pour tousser et expectorer, c*est-à-dire fmprimer au soufflet ihoracique les mouvements brusques d'inspiration nécessaires pour détacher les mucosités contenues dans les bronches et les rejeter au dehors par on violent mouvement expirateur. Cette impuissance des parois thoraciques est d*un pronostic grave, car la moindre bronchite pourra, en déterminant rengoucment du poumon, faire mourir ces malades par asphyxie. Cependant la bronchite n*est pas toujoui-s une cause prochaine de mort ; vous avez vu, en effet, notre malade du n® 19 de la salle Sainte-Agnès ne pas succomber à cette complication. Il faut accepter, dans ce cas, que par une contractîlité organique spéciale, les voies pulmonaires se débarrassent peu à peu dos mucosités en les faisant progresser vers la trachée, puis vers le larynx. Nous avons presque la preuve de cette hypothèse dans l'embarras laryngé éprouvé par les malades en pareille circonstance ; vous |es voyez faire de petits efforts de toux afin de dégager leur larynx ; mais ces malades ne peuvent cracher, et si les mucosités expectorées ne sont point immédiatement dégluties, elles séjournent un temps variable dans le pharynx.

Pour dégager le pharynx, les malades essayent encore de tousser, puis, eu portant leurs doigts au fond de la bouche, ils déterminent ainsi des envies de vomir qui amènent les mucosités sur la base de la langue, alors les malades peuvent saisir ces mucosités avec les doigts.

Dans la description que je vous ai donnée de la maladie, je n*ai point longuement insisté sur Técoulement de la salive hors de la bouche, fait que l'on observe d'une façon constante et qui persiste jusqu'à la mort du malade. Je ne vous ai point non plus parlé des graves conséquences que Ton avait attribuées à cette déperdition continuelle du liquide salivaire, parce qu'il est dans la science des observations de fistule salivaire qui, chez Thommc, ainsi que chez les chevaux, n'ont point produit de pertes de forces ni d'amaigrissement notable ; cependant M. Villa, professeur à l'Université de Modène, et!Vl. Duchenne ont cru devoir accorder à cet écoulement continuel de la salive hors de la bouche une part dans l'affaiblissement général observé chez les malades.

Mais la marche progressive de la paralysie des muscles primitivement envahis et la marche envahissante de la paralysie en d'autres parties du système musculaire, rapprochées des lésions anatomiques qui ont été observées, suffisent pour démontrer toute la gravité d'une semblable paralysie. — La dyspliagie presque absolue et l'extrême fréquence des suffocations déterminées par le passage des aliments dans le larynx , font craindre l'insuffisance de l'alimentation et les dangers imminents de mort par asphyxie. Les malades succombent, en effet, par défaut d'alimentation et plus souvent dans un accès de suffocation. Lorsque, la mort arrive sans agonie, sans crise, est-il permis de supposer que la syncope en a été la cause prochaine? Le malade du nM9 de la salle Sainte- Agnès succomba probablement à on arrêt subit du cœur ; l'autopsie démontra,

PARALYSIE GLOSSO -LARYNGÉE. 29S

en effet, que les cavités cardiaques étaieut distendues par de gros caillots cnio riques.

Il est un autre mode de mort par asphyxie identique avec celui que Ton observe chez les aliénés paralytiques, et qui a sa cause dans Farrêt du bol alimentaire au niveau de Touverture^œsophagieune. Cet accident n*iirrive guère qu*à une période où les malades peuvent encore déglutir des matières demisolides, ce qui n'a pas lieu, vous le savez, dans la dernière période de ki maladie. De cette remarque il ressort une indication thérapeutique, c'est que la vie peut encore être prolongée de quelques jours ou de quelques mois, si l'extraction du bol alimentaire est opérée en temps opportun. Rappelez-vous, messieurs, que, chez la malade du n"* 29 de la salle Saint-Bernard, la terminaison fatale pat être ainsi conjurée par l'extraction du bol alimentaire.

Nous avons passé en revue les principaux symptômes de cette forme de paralysie ; nous avons demandé à Tanatomie pathologique et à la physiologie l'interprétation de ces symptômes ; nous est-il possible, à l'aide des caractères de cette maladie, de ne point la confondre avec toute autre paralysie locale ou générale?

La paralysie générale des aliénés commence, il est vrai, par de l'embarras de la langue ; mais en même temps on observe un petit tremblement convulsif des lèvres, et le plus souvent, dès le début, on constate du délire et un état de fixité dans le regard que vous ne rencontrerez jamais chez les malades dont je vous ai rapporté les observations ; de plus, dans la paralysie glosso-laryngée, l'intelligence est toujours parfaitement nette, et bientôt les malades entrevoient toute la gravité de leur maladie, ce qui n'a pas lieu, vous le savez, dans la folie paralytique. De plus, dans celte dernière maladie, si tôt ou tard on remarque un affaiblissement général de la contractilité musculaire, jamais cette paralysie ne parait porter spécialement sur les muscles du voile du palais ; jamais non plus la salive ne s'écoule de la cavité buccale, et, des le début, l'observateur est conduit, par les désordres de l'intelligence, à placer le siège de la maladie dans l'encéphale.

Il n'est pas nécessaire de nous arrêter au diagnostic des paralysies hémiplégiques; car si, chez nos malades, nous avons sou vent constaté une paralysie portant sur l'un des membres supérieurs ou inférieurs, en même temps nous observions des troubles de la motililé dans les muscles de la langue, du voile du palais et des lèvres qui, par leur ensemble et la symétrie des manifestations, ne permettaient point de s'arrêter à l'idée d'une hémiplégie de siège cérébral

On pourrait confondre un accident d'ailleurs très-rare, la paralysie des deux nerfs faciaux, avec l'affection dont nous traitons en ce moment: et l'erreur est possible et pardonnable. En effet, dans la paralysie faciale double, les muscles des lèvres sont immobiles, et le malade éprouve nécessairement de la difficulté ài prononcer les lettres labiales; d'un autre côté, si les deux nerfs faciaux ont été simultanément atteints à une certaine hauteur dans l'aqueduc de Fallope^ \\

2M PAftJll.TSIE GLOSSO-LâRTTIGtE.

en résulte que les indîTidus ont alors one f oi\ nasiUarde (>ar suite de la pan- Ifsiedu foiledo palais. ijouioD< encore que. <jan^ î'impui>sJoce où ibsont de eontraeter rifthrae do gosier, ils épron\enl une certaine difficaité pour avaler. Ces symptômes ressemblent beaucoup à ceui de ]apa:aly>ie s:l«>sy>lar\ ngée, et cependant il est possible de distinguer ce$ deai affections. Dans la premifre, en effet, le nerf hjpo^losse étant intact, les fonctions do la langue 9*accrom|4is9ent parfaitement. Or. nonsairons \n que dans la paralysie slos<olanngée les lésions de Thypoglosse troublaient profondément la locom^ifion de h langue et entraraîent ses fonctions. Ajoutons que, dans la par.:!}sif- faciale double, tons les musdes du visage s^>nt para]\>és et qce. quelle^ que soient les émotions morales, la fignre conserve une immobili é d*? m^rbr*;. H semblerait, selon l'heureuse eipres^ion de M. Ouclienne. que le malade rie on plenrc derrière un mas-jne. Eh bien ! dans laparahste dosso-lar^ngée, la partie inféncore da visage est seule immobile, conmie fieée ; si le malade \eut rire, il rit desyeot, des z^gomatiqnes da front. S'il pîeure, lonipla moilî*} snpérienre de b Bgnre se contracte et pleure comme dans le véritable chaçrin. Dans la paralysie faciale double, la déglutition es[ à peine troublée, et quant à la phonation il n*y a de diflScnlté qne dans l'articulation des lettres o et v.

On comprendrait que la panlysîe do-so-laryngée au début , et lorsqu'il n'y a pas encore on grand trouble de motilité dans la langue et lorbiculaire des lèvra, pAt être confondue avec la parai\sie diplithérique localisée au voile du palais on s*étrndant à d*auties muscles; mais, dans tous les cas, Fevistence antérieure d'i:ne angine diphihériqne ou d'une manifi^station diphîhérique en qnelqne point de l'organisme, mettrait déjà sur la \oie do diagno>tic, qni bientôt serait confirmé par la localisation is^^lée de la paralysio sur le voile dn palais, ou dans les cas de généralisation, par d'autres troubles fonctionnels qni ne s'observent jamais dars la paralysie glf>sso -laryngée, à savoir les iiKxlifications de la sensibilité générale et les trouble> sj^iinx de la vue.

Dans les cas oà Tatrophie musculaire progressive débute par la langue, puis envahit le \oiIe dn palais et rorbiculaircdc> lè^re>, et {wirte simultanément on ultérieurement sur les muscles des meml^res et du trunc. Terreur peut être eommise. >'ous derons cependant remarquer que l'atmphie musculaire progressive commence rarement chez l'adulte par la lan^ie. loMÛle du palais et i'orbiculaire des lèvres; enfin , dsn^ les cas où cela existerait, un examen attentif permettrait bientôt de reconnaître en quelque autre partie du corps une atrophie musculaire très-marquée, le pins souvent du côté des régions thénai et liypothénar. des muscles interosscux de la main, etc. Ue plus, et M. Dnchenne insiste beaucoup sur ce fait, dans la paralysie glossn-Ianiigée, îIvî paralysie dVmblée, sans aïrophie, tandis qne dans Tatroi^ie musculaire progressive, il a atrophie primitive, et la paralysie n'a lieu qu'après destructioi des fibres-contractiles.

n est des observations d'un grand intérêt auxquelles M. Duchenne a donm le nom de maladies asMKiées, parce que, chez quelques malades, on peut rencontrer en même temps l'atrophie musculaire graisseuse prc^ressive portant sui

PABALYIIE GLOSSO -LARYNGÉE. MS

hs membres, et la jMralysie sans atrophie portant sur les muscles de la langue, du foîle du palais et des lèvres (i). M. Dnchenne pense que dans ces cas, il y a association de deux maladies distinctes. Devons-nous partager entièrement cette opinion ? — Lorsque, chex une môme malade, tous constaterei d'une part une paralysie progressive de la langue sans atrophie de cet organe, et d'autre part une atrophie musculaire progressive en d'autres parties du corps, ne sereivous pas disposés à penser que ces deux états morbides sont sous la dépendance d'une môme lésion organique; enfin, si l'anatomie pathologique vient TOUS démontrer que les racines de l'hypoglosse et les radiiies motrices rachi-^ dienues ont subi la même altération, ne pouvez-vous pas croire qu'une même altération anatomique nerveuse a fait en un point la paralysie de la langue sans atrophie, «t en un autre point la paralysie avec atrophie graisseuse des muscles?

L'anaiomie pathologique nous a démontré que , dans la paralysie glosso*laryngée, la lésion avait primitivement son siège dans la portion supérieure de la moelle et dans les racines motrices ; nous avons vu que la dure-mère, en cette partie seulement, avait acquis une épaisseur considérable et offrait une vascuiarisation considérable avec coloration grisâtre, qui témoignaient d'une bypérémie de date ancienne. Nous avons vu les racines du nerf spinal réduites à leur névrilème, et nous avons constaté un commencement d'atrophie des racines cervicales.

Ces détails anatomiques font assez comprendre la gravité de la paralysie glossO' laryngée.

Ëstrce à dire cependant que le médecin" ne puisse, dans aucun cas, être otile au malade! Il est évident que le médecin peut dans les deux premières périodes de la maladie, je ne dis pas enrayer d'une façon absolue la marche de la maladie^ mais du moins l'empêcher d'être aussi rapide, et soulager le malade pendant quelques moments. Il peut encore par un seul moyen, la faradisttion des muscles aflectés, rendre à ces muselée une contractilité passagère, et faire ainsi que la déglutition s'opère avec un peu moins de difficulté, un peu moins de désordres ; il peut, en faradisant les muscles du voile du palais , ceux de la langue el du pharyux, permettre à l'alimentation de s'opérer avec plus de régularité et de puissance. Il peut, en portant les électrophores sur les muscles supplémentaires de la respiration, sur les muscles intercos* taux et sur le trajet du nerf phrénique, favoriser l'action des agents con* tractiles de la respiratioti thoracique et diapbragmatlque. Mais là s'arrête son intervention bienfaisante; en effet, le médecin doit fonder peu d'espoir sur le cathétérisme œsophagien et sur l'administration des préparations de strychnine.

Peut-on enfln demander à la nature de la maladie une indication thérapeu-

(1) Voycf, à ce sujet, l'observation VIII du mémoire dç M. Duchenne et robscnration de M. Duménil, Gaz. hebd., 1859 et 1861.

996 PARàLTSIE GLOSSO-LARYNGÉE.

tique? Rien encore n'a été tenté et oe pouvait être tenté dans ce sens, puisque réduits à i*interpréta(ion des symptômes, ceux qui ont étudié cette maladie étaient autorisés à y reconnaître seulement une paralysie de cause indéterminée. Le traumatisme et la diathése rhumatismale répondaient négativement aux interprétations ; aucune intoxication ne rendait compte des phénomènes obserirés, et Ton ne pouvait tenter plus que de chercher à remédier au symptôme paralysie. Ajoutons que la localisation des symptômes primitifs, Tabsence de tout symptôme cérébral, ne permettaient point de supposer que la cause morbide eût pour siège le cerveau. La douleur de la région occipitale et cervicale, en même temps que la sensation de constiiction pbar^'ngce, pouvaient seulement inviter à supposer une lésion inflammatoire du bulbe et de la portion supérieure de la moelle, de même que les troubles fonctionnels conduisaient à penser que les nerfe hypoglosses et spinaux ainsi que les nerfs racbidiens étaient peut-être lésés à leur origine ou en quelque point de leur trajet. Mais la douleur occipitale et cervicale n'existait point chez tous les malades. Et encore si l'on pouvait presque a£Qrmer qu'il y avait lésion du système nerveux, ce n'était qu'avec réserve que Ton pouvait émettre Thypothèse d'une lésion anatomique.

L'examen nécroscopique pouvait seul apporter quelque éclaircissement dans cette double question de nature et d'étiologie morbides. Les détails anatomiques que nous a fournis l'autopsie du n^ 19 de la salle Sainte-Agnès sont venus, pour cette observation du moins, démontrer des lésions considérables ; qni, rapprochées des lésions que nous avions déjà entrevues chez le malade du n'' 23 de la même salle Sainte-Agnès, et des notions si nettes exposées par N. le docteur Duménil, forment un faisceau de connaissances qui nous semblent avoir une importance relative bien marquée.

De tous ces faits il résulte que, dans la paralysie glosso-laryngée, on peut rencontrer des lésions anatomiques caractérisées par l'atrophie des racines des nerfs moteurs hypoglosses, spinaux et racbidiens. Cette atrophie, complètement identique avec celle décrite par M. Cruveilbier et d'autres observateurs, dans les cas d'atrophie musculaire progressive, paraît être la conséquence d'une hypérémie de date ancienne, ayant pour résultat la disparition progressive des tubes nerveux, et l'bypei^énèse du tissu conjonctif et du névrilème des racines motrices. — De plus, la moelle elle-même participe au même travail hypérémique.

Resterait à déterminer si cette hypérémie est de nature inflammatoire, et l'inflammation étant admise, il nous faudrait encore rechercher quelles ont été les causes prédisposantes et déterminantes de ce travail inflammatoire, et s'il n'est pas encore sous la dépendance d'une diathése spéciale.

Chercher à résoudre de semblables questions serait ouvrir un vaste champ aux hypothèses. Nous ne possédons aujourd'hui aucun fait qui nous autorise à discuter chacune de ces suppositions. — Nous préférons ne tenir compte que de l'hypérémie, démontrée par la va&cqlarisation exagérée, leç dépôts d'hé*

PARALYSIE GLOSSO-LARTNGÊE. 297

mâtine et Thypergénèse du tissa conjonctit Noos devrons donc seulement demander à la thérapeutique les moyens de lutter contre cette hypérémie. Encore n'aurions-nous quelque chance d*inter?enir avec succès qu'au début de la maladie, dans la période de fluxion, car, une fois raltération analomique produite, il ne saurait venir à l'esprit d'aucun clinicien de refaire des tubes nerveux et de régénérer une partie de l'axe médullaire.

SM DE L'ALGOCaiSME.

XUX*--DE L'ALCOOUSMË.

AlESSlEURSy

J*ai à vous entretenir aujourd'hui d*uD ordre de faits qui semblent en dehors du cadre des leçons cliniques, je veux parler de Talcoolismc.

Bien que je ne me dissimule aucune de ses difficultés, peut-être même parce que je me les représente tout entières, il m'a paru utile de vous montrer au moins dans quels termes se pose un des problèmes les plus délicats de la pathologie. S*il est nécessaire d'insister près des jeunes médecins sur les notions classiques, il n'est pas moins avantageux de s'aventurer avec eux, à de rares intervalles, dans des excursions plus hasardeuses. Je serai bref comme il convient, quand on ne peut qu'éveiller le désir de connaître sans avoir les moyens de le satisfaire.

Les affections nerveuses dont je vous ai retracé l'histoire sommaire et forcément incomplète, représentent à un moindre degré déjà que les maladies des autres appareils, mais pourtant représentent autant d'unités à symptômes définis. Dire d'un malade qu'il est épileptique, c'est caractériser, et les accidents qu'il éprouve, et les probabilités de Tavenir. Dire d'une femme qu'elle est hystérique, c'est déjà la placer dans une classe plus indécise ; mais audessous de ces grandes divisions combien de petites qui échappent même à un vague classement !

Si au lieu de demander aux symptômes les éléments de la définition, on cherche à remonter aux causes qui ont provoqué, réveillé, entretenu les troubles nerveux, on entre plus avant dans la notion intime de la maladie ; mais là comme partout, à mesure qu'on s'éloigne de la surface, les obscurités augmentent et les contours deviennent incertains.

Vous savez tous, messieurs, et les gens du monde savent comme vous, que les préparations alcooliques exercent sur l'organisme une action manifeste, et que leurs effets portent de préférence sur le système cérébro-spinal. Vous n'ignorez pas non plus combien les habitudes de débauche sont malheureusement communes dans la population qui fréquente nos hôpitaux. Vous avez donc là un élément étiologique qu'il vous est souvent, trop souvent donné de voir intervenir pour compliquer les maladies, troubler leur évolution ou entraver leur convalescence.

£t cependant il est passé en habitude de réserver l'étude des manifestations essentielles de l'alcoolisme aux médecins voués à l'étude S|)éciale des maladies mentales. Je n'accepte jamais qu'avec un regret profond ces limitations artificielles qui nous sont imposées par des nécessités administratives ou par notre insuffisance; mais ici je ne puis me résigner à nne semblable convention.

DE L'ALCOOLIMB. SM

Si les cas excessifs ne sont, en effet, accessibles h i'observatenr que dans les asiles, il n'en est pas de même des cas moyens, des influences pins restreintes et qui ne vont pas jusqu*)i la déchéance ultime de la folie. L'alcoolisme rentre dans la condition de tant d'autres affections cérébrales ! Entre l'apopleclique tombé au plus bas de la démence et celui qui n'a conservé qu'une hémiplégie presque inaperçue, tous rencontrerez des gradations insensibles; mais dans cette série, vous ne comprendrez la valeur d'un des termes que le hasard met sous vos yeux qu'autant que vous aures présents à l'esprit les deux termes extrêmes de la progression.

Pour l'alcoolisme, la chose est encore plus saisissante. An premier temps, vous êtes dans le domaine de la physiologie : ingéré à petites doses^ l'alcool a sa place gardée et Justement réservée dans Talimentation normale ; au dernier, vous avez devant vous les plus redoutables exaltations de la manie, ou le spectacle navrant de l'idiotie acquise. Vous accorderez, messieurs, que dans ce vaste domaine je n'ai cru possible que de vous signaler Ici quelques points de repère.

Les composés alcooliques usités dans ce que j'appellerai leur proportion physiologique sont d'une incontestable utilité chez l'homme sain; ils peuvent être également utiles aux malades. Je n'ai pas à vous retracer les conditions dans lesquelles leur administration convient à l'état de santé ou de maladie. Et cependant que d'enseignements bons 3i recueillir ! Vous m'avez vu souvent prescrire le vin à assez haute dose dans les fièvres adynamiqnes, durant la convalescence des affections inflammatoires qui ont laissé après elles une notable dépression.

Les boissons fermentées sont plus qu'un complément de l'alimentation, elles répondent encore à des indications d'un autre ordre.

Si réservé que fût l'emploi des liqueurs fermentées, il a été longtemps proscrit de la médecine, comme une périlleuse énormité ; mais depuis, par une de ces réactions dont la thérapeutique pfl^ tant d'exemples, on n'a pas reculé même devant des hardiesses excessives. Sans se risquer & suivre ces errements, encore peut-on profiter des tentatives osées devant lesquelles n'ont pas rectale les médecins les plus recommandaMes.

L'expérience clinique nous apprend aujourd'hui que les malades même sous l'influence d'affections inflammatoires tolèrent les boissons fermentées dans des proportions qu'on était loin de soupçonner. S'il n*est pas démontré qu'elles servent autant que l'avaient espéré k's praticiens qui les conseillent, il est certain qu*elles ne produisent pas les efV^ nuisibles que la théorie donnait à craindre. C'est une preuve de plus à l'appui de cette loi svr laquelle on ne saurait trop souvent insister, que l'action des médicaments toxiques est pn)fondément modifiée par les états pathologiqnes. De même que vous avez observé des malades réfractaires aux doses d'opimn poussées jusqu'à l'imprudence, de même vous voyez des malades dont le système nerveux est diversement affecté, subir impunément des doses considérables de liqueurs alcooliques.

SOO DE L*ALC0OLISME.

Ces données que je me borne à tous indiquer, sans les poursuivre, trouvent lenr application lorsqu'il s'agit d'éludier les effets toxiques de l'alcool.

Pathologiquement, aussi bien que physiologiquement, il importe de séparer rindividu bien portant du malade, et de ne pas attribuer à l'un comme une ïérité incontestée ce qui n'est vrai que pour l'autre.

Un bomme dans la plénitude de sa santé se laisse eolraîncr à des excès alcooliques plus ou moins répétés, plus ou moins graves; il en éprouve les effets sous des formes et à des degrés divers.

Le même homme, encore sous l'influence de l'intoxication qu'il a provoquée, tombe malade ; par le fait de sa maladie incidente, il est vis-à-vis de l'agent toxique dans une condition nouvelle : ni la susceptibilité, ni les phénomènes, ni les conséquences, ne répondent forcément à ce qu'on était à même d'observer et de constater chez lui avant sa transformation pathologique.

Cette distinction fondamentale vous sauvera de plus d'une cause de confusion et donne la clef de bien des erreurs.

Vous n'avez à l'hôpital que de rares occasions d'observer les effets des ingestions alcooliques exagérées en dehors des états morbides. L'ivresse y apparaît comme un des antécédents éloignés et souvent douteux des affections qu'elle engendre, et elle figure dans l'anamqèse en échappant à votre observation directe. D'autres fois elle explique l'aptitude qu'ont certains malades à délirer dans le cours de maladies où le délire n'est pas un phénomène obligé; elle rend compte de la prédisposition aux perturbations nerveuses : mais là son intervention est encore plus conjecturale. Vous avez vu cependant, et j'ai eu soin d'appeler votre attention sur ces faits, quelques cas de délire alcoolique sans autres complications. N'eussiez-vous eu que des occasions encore moins nombreuses d'être témoins de cette sorte d'intoxication, je ne saurais me dispenser de vous en rappeler sommairement les principaux traits.

Au premier degré, l'ivresse vous offre le tableau réduit des symptômes que vous aurez à constater à des périodes plus avancées de l'empoisonnement ébrieux : les troubles gastro-intestinaux d'une part, de l'autre les désordres nerveux ou secondaires, ou simplement sympathiques. La bouche est pâteuse, la langue sale, l'estomac surchargé jusqu'au vomissement; la têie est pesante, les sens excités ou obtus, le vertige va jusqu'à la syncope. L'excitation cérébrale fait place à une dépression invincible, et le sommeil rappelle celui des apoplectiques.

L'accès, passez-moi ce mot, dure peu, mais il laisse à sa suite un malaise qui se prolonge davantage, et où, suivant les dispositions de l'individu, domine Tan ou l'autre des deux ordres de symptômes.

Jusque-là le malade conserve dans une certaine mesure son individualité. Il a le vin bon ou mauvais, comme on dit vulgairement, suivant les propensions de son caractère ; il est plus ou moins incommodé ou souffrant, suivant les aptitudes de sa constitution.

Au secopd deja^ré, l'ébrieu)^ est up pa^lade, La perversion a pris de telles

M L'ALGOOUSMtt. 304

proportions, qn'il a cessé d'ê(re lui-même ; les accidents se développent à leur façon accoutumée sans obéir davantage aux diversités de son tempérament Alors le délire apparaît avec des caractères tranchés, le trouble nerveux revêt une forme définie, et Tensemble de ces phénomènes se résume dans le nom même du delirium tremens.

Le délire est assez spécial pour qu'un médecin expérimenté le reconnaisse à ses manifestations, sans avoir besoin de recourir à l'histoire des antécédents. Les médecins voués à l'étude de l'aliénation mentale l'ont décrit de main de maître, et c'est à leurs ouvrages que vous devrez recourir ; qu'il me snflSse de vous signaler quelques-uns des signes les plus décisifs.

Le délire ébrieux est inquiet, perplexe, jusque dans ses violences extrêmes. L'agitation y naît de la peur, car la frayeur elle-même à ses audaces. Le malade, poursuivi par des hallucinations prédominantes de la vue, menacé pardes assa.«>sins, attaqué par des voleurs, est en proie à mille angoisses. Il veut fuir, il est prêt à partir pour uimporte quel voyage, comme s'il cherchait à se soustraire à lui-même ; il plie ses bardes, il s'échappe par toutes les issues qu'on n'a pas interdites à son impulsion vagabonde. Au milieu de ces excitations désordonnées, il est encore capable de se recueillir sous la pression d'une volonté qui le domine, mais la résipiscence est courte et il ne tarde pas à retomber dans ses divagatioas.

N'êies-vous pas frappés, messieurs, de l'analogie saisissante que le delirium ebriosum vous présente avec le délire qui survient dans le cours de tant de graves maladies ? D'une part, les hallucinations presque exclusives de la vue ; de l'autre, la possibilité de suspendre pour un moment les conceptions délirantes, et en dernier lieu l'étrange propension à rassembler ses effets pour partir. Je m'abstiens de poursuivre un parallèle instructif à plus d'un titre. Encore une fois, je dois et veux m'en tenir aux plus brèves indications.

En même temps que l'intelligence est ainsi déviée, |e système nerveux qui De préside pas à la vie intellectuelle subit d'égales atteintes. De toutes les perturbations, la plus constante, la plus saisissable, c'est le tremblement.

Au point de vue sémiologique, le tremblement est un des phénomènes les plus accessibles à notre investigation et en même temps les plus difficiles à catégoriser. Question obscure, symptôme d'une signification incertaine, et d'autant plus douteuse qu'on incline à lui prêter une valeur qui ne lui appartient pas.

C'est nue erreur souverainement préjudiciable que d'envisager isolément un phénomène pathologique avec la confiance qu'il va suffire à asseoir un diagnostic. Je veux bien qu'il existe un tremblement sénile, un tremblement mercuriel, et combien d'autres I Mais classer ainsi les tremblements comme autant d'unités réelles, c'est être plus près de l'ontologie que de la réalité. La vérité est que la s^'nilité a parmi ses signes le tremblement, aussi bien que l'intoxication mercurielle, aussi bien que l'alcoolisme. A lui seul le tremblement n'est pas un phénomène pathognomonique.

302 DE L'ALCOOLfSME.

Soas le bénéfice de cette résenre expresse, le tremblement alcoolique a quelques particularités. Dans ses formes les plus accusées il constitue une sorte de frémissement universel. Si vous appuyez la main sur son épaule, le malade vibre pour ainsi dire ; mais il s'en faut que le tremblement réponde toujours à cette définition. Vous le verrez se produisant avec des soubresauts musculaires ; vous le trouverez assez convulsif pour rendre la marche hésitante et la préhension des objets presque impossible ; vous constaterez qu'il peut cesser sous l'influence d'une excitation maniaque exces^sive, on persister môoie pendant les agitations extrêmes, à l'inverse du tremblement paralytique. Vous observerez que le sommeil ne le suspend pas aussi sûrement qu'il interrompt les mouvements choréiques. Quoi qu'il en soit, rappelez-vous, messieurs, ce fait expérimental, que le tremblement n'est que le compagnon obligé du délire alcoolique, quand ce délire frappe des individus sains d'ailleurs, et qu'il ett loin d'être d'une égale constance quaud le délire ébrieux fait sa première apparition sous l'influence d'une maladie.

Je ne vous parle pas des accidents gastriques relégués au second plan, sinon annulés par l'énormité des accidents nerveux propres au delirium iremen»,

La crise est véhémente, mais elle est relativement courte, rarement mortelle. Après bien des tentatives thérapeutiques trop souvent heureuses pour ne pas éveiller quelque défiance, beaucoup de médecins ont fini par se borner, sauf les cas exceptionneb, à l'expectatiou.

(k^pendant l'accès accompli, tout n'est pas achevé. C'est uu vieux et sage pniverbe que celui qui dit : Qui a bu boira. L'alcoolisant qui vient de traverMr une attaque de dclirium /reittenf est, connue le joueur, rarement guéri, oniinairemeul incité \ de nouvelles débauclies. La dipsomanie est plus souvent la suite que l'antécédent du premier délire ébrieux. Les occasions se répètent, les accidents se produisent, et d'aiguè qu'elle était tout d'abord, l'intoxication devient chronique.

Toutefois j ai hâte de vous dire que ce n'est pas aiusi que procède toute intoxication dironique. Si daus certains cas elle est le résultat de crises aiguës plus ou moins renouvelées, daas d'autres circonstances reni|x>isonnement est graduel, successif, s 'opérant sans secousses et |>ar le fait d'une ingestion d'alcool lentement croissante. L'alcoolisme chronique a été, dans ces derniers teiups, l'objet de savantes recherche» qui vous sont bien connues, et qui probablement ont été résumées jusque dans les traités élémentaires; je ne vous en retrace pas ici les symptômes essentiels, mais je désire fixer votre attention sur les côtés par lesquels cette forme de saturation alcoolique reutn; Mulont dans le cadre de nos études.

Vous oonnainei tous la remarquable descripiioDqoe le professeur Magpas Hufls MMs a doBnte d« ralcoelisme chronique (1). Vous savez avec quel ^irit

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d'observation et de méthode H a classé les pliéuomènea dont il avait si bien découvert l'éiiologie. D'une part, des désordres nerveux qui viennent con» finer à diverses aflections encéphaliques ; de l'autre, une altération des fonctions digestives qui se rapproche d'autres cachexies. Yoos savez comment, dans ce cercle vicieux qu'on retrouve en tant de cas en médecine, la perturhi» lion nerveuse contribue k entraver la nutrition.

Dans son tableau vrai, animé, saisissant, le savant profcssettr de Stockholm montre l'alcoolisme revêtant, par le fait même de la chronicité, des formes multiples, mais qui sont, si vous etcuseK celte expression d'une énerve toute populaire, la monnme de l'accès aigu de ftetirinm tremens. Les mêmes phénomènes intellectuels, en s'accomplissant plus lentement, n'ont changé de type qu'en apparence. Ralentisses le mouvement tumultueux des idées qui se pressent et chevauchent chex le maniaque, et sans rien tnodlRer an fond, vous aurez dénaturé l'aspect de son délire. Au dégoût, k la répugnance de l'anorexie fébrile, substituez l'indiRérence passive, l'absence d'appétit, et vous aurez Téiat gastrique de l'alcoolisme chronlqm;; de même pour les troubles de la vue otà l'hallucination mouvante du fiedrittm frrmens est remplacée par des perceptions confuses de mouches volantes, de nuages, de brouillards, de phosphènes passagers.

Mais le docteur Huss observait dans des conditions assez particulières pour qu'avant de généraliser son observation, vous deviez poser des réserves. La population qu'il était appelé à étudier, adonnée h un abus graduel deTalcoot, mal nourrie, réduite à un régime presque végétal, subissait les conséquences d'une habitude invétérée. Elle n'obéissait pas I des écarts compensés par une sobriété relative durant les intervalles des accès de débauche; elle ne réparait pas par une riche alimentation la déperdition de chaque jour. Le type d'alcoolisants dont il a si magistralement esquissé l'histoire, est celoi des contrées du Nord ; chez nous on ne le retrouve que dans les dernières classes du peuple. L'intoxication n'est pas ici graduelle et successive, le plus souvent elle est intermittente, aiguë pendant l'accès d'ivrognerie, suspendue pendam les Jtmrs meillenrs qui le suivent. Aussi l'uniformité de la description s'eflkce^t-elle, les symptômes sont-ils plus aventureux, parce que l'empoisonnenient a lui^ même «es diversités et ses aventures.

Riais il est un point plus délicat encore et sur leqnel j'appelle tonte votre •Itention. Non-seulement l'alcoolisme chronique est loin de se manifester •vec l'ensemble des signes qui le caractérisent, mais à cause même des ttmps d'arrêt que je viens de vous signaler, il peut exister et pourtant ne se révéler par auciin pliénomène ; c'est cette saturation alcoolique htente qni intéresse sttriom le médecin, parce qu'elle édate dans ses effets aux moments dédsflk. Tienne une affiectfon aiguë frapper l'individu ahisi saturé, alors l'alcoolisme fait explosion, et il jette dans la balance le redoutable appoint de son délire ÎHiprévn ou d'iMO ataxie disproportionnée avec h maladie actnelle.

Quand les choses, et c'est chez nous le cas le plus commun, ae sont passées

MM DE l'alcoolisme.

de la sorte» arous-iious aa moins des indices qui nous guident dans le diagnostic rétrospectif, si difficile même pour les médecins qui en compreniieaft rimportance?

Depuis Dupoytren, les chirorgiens se sont demandé jusqu'à quel point le grand délire des amputés était une manifestation de cet alcoolisme latent, et la question ainsi posée est diversement résolue. Les médecins n'ont pas de mmndres doutes. Un bomme» dans le cours d'une pneunKNiie modérément intense, sans fièvre eicessive, est presque subitement frappé par un délire inattendu : à quel signe reconnaître la raison vraie de celte grave perturbatîoD ? Je voudrais pouvoir vous donner des signes décisife, mais ils me manquent et ils manquent k la science. Ne vous fiez ni au tremblement, ni à la nature des conceptions délirantes. L'un et l'autre se rencontrent chez des malades dont les antécédents sont à l'abri du soupçon. Yous serez forcés, ou de procéder à une sorte d'enquête sur les habitudes du malade, enquête toujours pleine d'incertitude et d'erreurs, ou de vous restreindre à ces à peu près qu'on a voulu, mais qu'on n'a pas encore su bannir de la médecine.

Quand, avec la somme des renseignements recueillis, après la mûre discussion des accidents, vous aurez arrêté votre jugement, que faut-il faire? Le principe classique est que le médecin doit, en pareil cas, tenir compte des habitudes acquises et rendre au malade, dans une sage mesure, l'excitant dont il garde le besoin artificiel. Puis si la médication ainsi instituée a réussi, l'ezemple sert à confirmer la règle.

Malheureusement l'expérience est plus complexe qu'elle ne parait J'ai insisté au début de cette leçon sur l'action des excitants alcooliques dans le coure des maladies aiguës, et vous avez vu à quel point on avait impunément porté cette thérapeutique incendiaire. Je l'ai fait pour vous tenir en garde contre des conclusions qui sont souvent imparfaiiement justifiées. En pareil cas, prenez l'indication moins des habitudes de la santé que des phénomènes de la maladie, et ne recourez aux stimulants alcooliques qu'autant qu*ils vous paraîtront motivés par les accidents actuels.

Deux mots seulement, en finissant, sur les conséquences d*un autre ordre que Tivresse entraîne «i sa suite.

Il est établi, par les faits, que l'alcoolisme |)eut non-seulement troubler plus ou moins profondément la constitution, mais qu'il est la cause directe et efficiente d*un certain nombre de maladies. La cirrhose hépatique, la maladie de Bright, l'acné, etc., ont été justement attribuées dans certains cas à l'abus des liqueurs fermentées (1).

Ici encore il importe d'établir des distinctions : ou l'ivresse a agi directement à la manière de tant d'autres intoxications, ou elle n'a exercé qu'une influence indirecte. L'individu étourdi ou abruti par ses excès devient oublieux

(i) Voyei V. A. Racle, De l'alcoolisme^ thèse présentro au concours pour l'agrégation. Paris, 186Q.

NÊYBALGIES. 329

notre service de cliniqae, et j'ai dû proGter de cette occasion assez rare ponr TOUS donner une Idée sommaire de ces maladies, qni font sonteot le désespoir des malades et des médecins. J*ai voulu surtout que les faits assez nombreux qu*il TOUS était donné d^obserrer en même temps, tous permissent de juger l'effet des médications principales que nous opposons ordinairement aux névralgies.

Il y a une indication générale qni se présente , celle de calmer la douleur, quelle qu'en puisse être la cause, sous Tinfluence de laquelle la névralgie s^est développée.

Dans quelques cas, sans doute, la cause peut être atteinte immédiatement, et la douleur peut disparaître au moment même où cette cause disparaît. Les douleurs névralgiques produites par les névromes cessent à l'instant même où est enlevée la portion de nerf qui est le siège de la tumeur; de la même manière on fait cesser quelquefois instantanément les douleurs de la névralgietle la cinquième paire par l'extraction d'une dent malade ; et non-seulement, ici, l'odontalgie disparaît dès que la dent est enlevée, mais la névralgie réflexe qui avait atteint les autres branches du trijumeau cesse également.

Il s*en faut de beaucoup que nous puissions ainsi atteindre toujours la cause et la détruire en un instant. Il est tout simple que lorsque la névralgie est sous l'influence d*une alfection diathésique, il faut un long traitement pour lutter contre cette cause, et dans bien des cas elle ne peut être détruite. Nous savons assez combien souvent nous sommes impuissants contre le rhumatisme, la goutte, la dartre; à plus forte raison le serons-nous contre les tumeurs de mauvaise nature qui, ainsi que les cancers, les corps fibreux, ne peuvent obéir h l'action de nos agents tliérapeutiques. Il est assez facile II conprendre que, dans une pareille occurrence, il faut avant tout calmer, si possible, la douleur névralgique, sauf à faire plus tard ou en même temps, ce qu'il nous sera permis de faire contre la cause qui a produit ou déterminé la névralgie. Lors même que, ainsi que dans la clilorose, dans Tanémie, dans la syphilis, nous pouvons atteindre la cachexie à laquelle se lie la névralgie; encore est- il que l'influence des médications générales est essentiellement lente, et que notre premier devoir est de modérer l'intensité de la souffrance, tout en essayant de niKxiifier l'état général.

Il est d'autant plus essentiel ^ messieurs, de suivre cette règle de conduite, que souvent la névralgie elle-même s'oppose au succès du traitement général. Comment, par exemple, ferez- vous supportera une clilorotique les ferrugineux et les amers qui lui sont si nécessaires, si elle est sans cesse en proie à d'horribles souffrances qui ébranlent profondément le système nerveux et troublent toutes les fonctions ?

Il est donc bien entendu,- messieurs, que tout d'abord nous devons nous occuper des moyens de combattre la douleur, indépendamment de la cause q«i peut la provo^iuer.

iM ogentsitupé/UnUB ocoÊpmtMk pntmetnûg;h

1 1.» Sont ordinairement symptomatiques, soit d'une lésion locale, soit, le plus ordinairement, d'une affection générale. — ^Hyperesthésie cutanée au niveau des points d'expansion terminale. — Anesthésie parfois eonsécutive en ces mômes points. — Rien n'est moins exact que les points douloureux indiqués par Valleix.— Un point constant, et qu'il n'a pas signalé, est le point apopliysfdre. — La cause d'une névralgie exerce une influence sur le siège de cette névralgie. — La périodicité et rintermittence sont un caractère fréquent des névralgies, quelle que soit l'origine de celles-ci.

Messieurs,

Il me répugne de traiter dans cet amphiihéâlre les questions de pathologie : c'est dans une autre enceinte que des leçons de co genre doivent être faites; mais lorsque plusieurs cas d'une intime aiïection se trouvent réunis dans le service de la clinique, ou bien lorsqu'un cas remarquable et fécond en enseignements se présente à notre observation, il est de mon devoir de saisir cette occasion et de vous faire voir en quoi les faits de la clinique diiïèrent de ceux que Ton tient ordinairement comme types, en quoi ils s'en rapprochent; car cette élude pratique et toute d'expérience laisse dans votre esprit des souvenirs ineffaçables, et vous prépare merveilleusement aux études pathologiques qui jamais ne peuvent se faire et se compléter que si la clinique vient y mettre son contrôle.

Par un hasard assez singulier, quatre c^s de névralgie assez remarquables peuvent, en ce moment, être étudiés dans nos salles. An n"" 7 de la salle Saint-Bernard, est couchée une femme atteinte de névralgie hépatique et intercostale h la suite de coliques biliaires; au n° 12 est une femme atteinte de névralgie rhumatismale; au n® 13^ une autre femme avec une névralgie de presque toutes les branches du plexus lombo-a!:dominal, à la suite d'un abcès sous aponévroti(|ue de la région iliaque ; enfin» au n" 25, une jeune fille chlorotique, avec les névralgies multiples qu manquent si rarement dans la chlorose.

A côté de ces cas réunis dans nos salles, je pourrais en grouper d'autres qui, depuis deux ou trois mois, ont passé sous vos yeux, et sur lesquels j*ai toujours appelé votre attention, soit dans le cours de la visite, soit dans Tamphi théâtre.

L'occasion est donc venue, messieurs, de vous indiquer en peu de mots les principales formes des névralgies, et les divers traitements que vous m'avez vu leurop|)oser.

Je VOUS rappellerai que la plupart des pathologistes ont fait deux grandes classes de névralgies. Celles qui ne se lient fii aucune lésion organique dont elles soient l'expression sympathique ; celles, au contraire, qui semblent n'être que le retentissement douloureux d'une lésion locale plus on moins griveî enfermant dans son atmosphère douloureuse quelques rameaux nerveux, OU bien en déterminant la compression ou l'irritation.

Je ne veux pas trop blâmer cette division classique qui peut aider la méimrire et faciliter Tintelligence des névralgies ; mais je veux tout de suite TOtiS Mr0 remarquer que, à vrai dire, il n'y a que des névralgies symptomatiqoes^

Certes, entre les névralgies que l'on observes! communément dans la ehlo* rose, dans l'empoisonnement saturnin, dans les diverses anémies, dans te rhumatisme, et celles qui accompagnent la carie d'une dent, la nécrose â'dli os, la présence d'une tumeur ou d'un phlegmon dans le bassin, il y a de nota^ blcs différences sur lesquelles j'insisterai tout k l'heure s mais que la névralgie soit liée à la chlorose on à une carie dentaire , elle n'en est pas moins sym* ptomatique, dans le premier cas, de la cachexie chlorotique; dans te second, de la lésion de la dent.

Si donc, ainsi que nous le verrons plus tard, au point de vue de la curaU** lité, de la ténacité, il y a une grande différence entre ces deux formes, l'ex«* pression douleur n'en est pas moins la même ; de sorte que toutes les oévrak* gies, en tant que douleurs, se ressemblent, àrcxception toutefois de la névralgie que j'ai appelée épilepti forme , et dont je vous ai déjà longuement entretenus.

Il est certain que la cause de la névralgie exerce le plus souvent une Infloenot évidente sur le retour, la durée« l'époque d'invasion des accès doulooreot, comme aussi sur le siège de la douleur ; mais, pour la donleor elle^roftaief elle a des caractères qui sont, à très-peu de choses prés, identiques.

Si vous vous rappelez les recherches que j'ai faites devant vous pendant li visite ; si vous vous souvenez des points douloureux que nous trouvions^ vous devez tester convaincus que la forme de la douleur n'a pas varié, soit qn» la chlorose, la syphilis, le rhumatisnie, le miasme palustre, soit qu'une lésion inflammatoire aiguë ou qu'une affection chronique dussent être consMéiés comme causes de la névralgie.

Si la névralgie occupait les rameaux du trifacialf c'était toujours au point d'émergence des branches ophthalmique, maiillaire supérieure et maxilli^ inférieure, que la douleur se faisait le plus vivement sentir ; puis venait le polM frontal (|ui manquait rarement, le point pariétal qui faisait plus souvent dé" faut; enfui, le nerf occipital, bien que n'ayant aucun rapport d'origine avec Uê trijumeau, était presque toujours conjointement affecté.

Chose bizarre, inexplicable^ mais invariable dans tous les hits que nons avons observés avec soin, et dont nous avons tenu note exacte, sent que le tri« facial fût seul pris, soit que simultanément le nerf occipital fât intéressé^ tau*» joun la pression des apophyses épineuses des deux premières vertèbres céflif

925 MÊVBAI£1ES.

produit un eiïet beaucoup moins actif que si le derme a été dénudé par l'ammon laque.

Nous avons bien minutieusement insisté^ dans le Traité de thérapeutique {\)^ sur le mode d'application des vésicatoires ammoniacaux ainsi que sur le mode de pansement qu*il convient d*adopter. J'ai voulu moi-même, l'autre jour, chez une jrunc femme couchée au n° 31, et qui était en même temps atteinte de péritonite chronique et de névralgies de la ciiiquiLine paire, j'ai voulu , dis-je, appliquer moi-même devant vous l'ammoniaque, d'abord pour vous montrer comment devait être fait un vésicatoire ammoniacal, ensuite pour vous rendre ténioins de la rapidité de l'absorption des sels de morpbine, rapidité à laquelle on ne veut pas croire si l'on n'en a pas été témoin.

J'ai suivi le procédé le plus simple : j'ai rempli aux trois quarts un dé à coudre avec de la ouate de coton bien sèche et bien tassée ; puis j'ai imbibé d'ammoniaque caustique un autre |)etit tampon de coton qui devait remplir le reste du dé. J'ai alors appliqué le dé sur la peau de la tempe et je l'y ai maintenu cinq minutes. Ce temps écoulé, j'ai enlevé mon petit appareil, et vous avez pu voir que la surface avec laquelle le coton imbibé d'alcali volatil avait été en contact* avait pris une teinte un peu plus pâle peut-être que le reste de la peau, tandis que tout autour il y avait une es|)èce de congestion fluxionnairo. Kn promenant le doigt ^ur la surface du petit cercle tracé par rou\erturc du dé, on voyait Tépidennese mouvoir et se rider, preu\e qu'il était détaciié. Aloi*s, en frottant un )H'u \i\emenl avec un morceau de linge, cet épiderme •'est complètement enle\é, et le derme a été mis à nu. J*ai pi ib un centigramme de sulfate de morphii:e, j'y ai ajr.uié une gt)uttek-tte d eau | our en faire une bouillie demi-liquide, et j'ai étendu cette bouillie sur la portion de peau qui était dénudée. J'ai en^uilc rrcou\eri la petite plaie avec une rondelle de taffetas ciré que j'ai maintenue, en collant |^r-dissusnn morceau plus grand de taffetas d'Angleterre. Je vous dirai tout ii l'heure pourquoi j'ai adupté ce mode de pansiMuenL

Cependant, à l'instant même où j'étendais la bouillie sur la peau, je vous priais de tirer \olre montre, et de \eil.er au moment où quelques lignes de narcoii>me ni aient se manifester. Je fai^ai^ as>ei>ir la ma ade fvour que ces signes fussent plu^éxidints. l ne minute et demie ne s était pas écoulée qu'elle sentait dêji des espèces de boulTéi's de ehaleur qui lui montaient à la tête; une demi- minute plus tai\i, elle se plaignait d'étonidi>simenls ; enfin, trois minutes après le coinniencemeni du |>anstmeni, mu n.alai>e c!e\enait tel qu'elle ne pmnait pins rester ,-i>si>e : eile >e uci'Ucha .:l»rsa\ecde la tendance au sommeil, et déjà, \ons le lui a\ez entmdu due, sa don'.eur a\ail notablement diminué. Le lendemain, \ous \ons le r.ppeioz. Us phénomènes iidiquant l'absirption du moduanienl se m.mifi-Maient a^ee une rapidité plus giande encore; m4i>, le lrui>ième j«»ur, ils se faisaient longtenqu» attendre» et

(r Articles .\no5UonE rt OncH.

qui existe eatre les deux premières vertèbres cervicales et le nerf trijumeau. £ucore une fois, messieurs, le fait existe, la règle est à peu près invariable ; aussi devient-elle un moyen de diagnostic qui n'est pas sans valeur. Lorsque, sous Finfluence d'une violence extérieure, il est survenu un point de côté, la douleur de l'apophyse épineuse n'existe pas : la même chose peut être observée au début d'une pleurésie ou d'une pleuro-pneumonie. Il n'y a point encore né« vralgie, il y a douleur locale, qui quelquefois deviendra plus tard névralgie, mais qui ne l'est pas encore. Tandis que lorsqu'une douleur de côté survient chez un anémique, chez une chlorotique, chez un dyspeptique, indépendamment, bien entendu, de toute lésion locale, on observe toujours la douleur des apophyses épineuses.

J'en veux donner un autre exemple. Une odontalgie se déclare après l'appli* cation d'une dent à pivot. Quelque vive que soit la douleur, les apophyses épineuses ne sont pas sensibles ^la pression ; mais si la douleur localisée d'abord à la dent, et à une dent de la mâchoire inférieure, se propage au nerf maxillaire inférieur, puis au maxillaire supérieur, et enfin à la branche ophthalmique, dès lors la pression des apophyses est douloureuse; nous avons une névralgie.

La même chose a lieu lors d'une colique hépatique. Des souffrances horribles éclatent tout à coup au creux de l'estomac et dans la région occupée par la vésicule du fiei et parle canal cholédoque. Jusque-là il n'y a que douleur locale, sans névralgie, et la pression des apophyses épineuses des vertèbres dorsales n'est nullement pénible ; mais souvent, après deux on trois jours de souffrances aiguës, il se déclare une vive douleur dans les septième, huitième et neuvième espaces intercostaux, dans l'épaule, dans le cou et dans le bras du même côté; dès lors la névralgie est constituée, et les vertèbres deviennent très-douloureuses.

Vous voyez, messieurs, que la distinction en apparence subtile que je faisais tout à l'heure est fondée en raison de ce qu'il ne faut pas confondre les névralgies avec les douleurs locales, et que, enfin, il existe un signe précieux qui permet d'établir la distinction entre ces deux formes de douleurs.

Il vous semble aussi que dans les exemples que je viens de vous citer, dans lesquels la douleur locale engendre la névralgie, la moelle épinièreest influencée, puis réagit d'une manière réflexe pour constituer la névralgie dans laquelle elle semble toujours intéressée.

L'état général, les cachexies surtout, jouent un rôle capital dans le développement des névralgies. Si nous voyons les rhumatisants, les chlorotiques, prendre des névralgies avec une facilité étrange, et en quelque sorte spontanément, on conçoit que, chez ces malades, une vive douleur, une tumeur même très-douloureuse éveilleront dans l'axe spinal une excitation du centre de laquelle les névralgies apparaîtront avec une violence extrême. C'est ce qui arrive en effet. Tandis, par exemple, qu'une femme vigoureusement constituée peut, pendant longtemps, souffrir d'une phlcgmasie chronique de l'utérus ou de ses nçxes» sans retentissernenf névralgique, une f^mpae^hlortHiqi|ei|:*|iiinif|N

tttt !lâfBALGIS&

tll oiie Ugère irriUtifMi de tm mânes partiel, que, du côté des caisses, de raiHfi eiCt etc», «Us a«ra des iiéTraiiie& Tel est le cas de notre jeune fille du n* 37» dont je Yeux tous rappeler aonmaùreinest Thistdre.

« Cette je«ae fiOe, âgée de dix-sepi ans, bien réglée jusque-là, quoique peu ahondannneat, prit on bain froid le dernier jour de ses régies. Immédiatement CtUes-ciMsopprinièreat^ el la jewM dUe ne tarda pas k éprouver une vi?e doulesr daos la rêgiuo de ToTaire gaache, A quelques jours de là, elle eut des palpitatioos> de ressoutteoM»!, des troubles de la digestioo, des douleurs vagues : elle était devenoe cblorotiiiafL C'est ahirs q«*clle entra dans notre service pour 4s vifts douleurs de poitriMi» diaaitHdIe. Ces douleurs étaient si vives qu'elles gênaient la respiration ; il ne nous fiit cependant pas di£Bcilededécouvrir qu'elles étaient sinplenienldiies k mm névralgie intercustale du cdté gauche. Comme ceti» névralgie mm leahlail liée 4 rexistence d'un état chlorotique et que la eWoroK donne ocdinaiftnKnt naas^UKe 4 des névralgies multiples, il nous lembla rationnel de rocbercber s*il nN avait pas qnelque autre uévralgie, et nom dèoMvrinMS en efcl Teùmnce» cbn celle jeune fille, d'une névralgie hnihn ibdnminile et d*nne névralgie crarale égaknmnt située du côté gauche, et dont la mahdt ne se plaignail pas^ préoccnpée qn*eile était de la névralgie kHercoalahi qui entravait en partie ses fbnctiona respiratairca. »

¥qus vn|ei« par ks nombitm enempks qne je vnns ai cités, et comme vous Tivet d*ailknn constaté en eiphcant vons-nuteas* pendant la visite, la colonne vertébrale des individns atleinbi de névralgit« vnns voyci combien les apo-> pbjses épineuaes sont denàanumen dans ks pninei correspondant i la lésion snpposéedela moelle épiniéro>

Il est une antre parlktaiHriil snr hqneile j*ai isé votre attention, et dont les auteurs qui se sont occupés de Téinde des névralgies n'ont pas traité d*une manière aniet eiptidi», je veux parler de Vk^pfrtisiàéfie cutamée^ au point d*éniergence des ranwinx nervenx. C'est dans les névralgies imercostale, loow baire et cmrale qu'on étudiera le nnenx ce pbénoniène.

La douleur dont il s*agit prénente des caradètes qni ne permettent pas de la mécoonaitre, et que Ton peni considérer 4 pen prés comme invariables. Quand on gratte b pean avec rextrémilé de I ongle» quand on la frotte légèrement avec un corps dnr ceuMne rextiénùtë menaîe d'im crayon, les malades accusent une sensation pénible, nn picotement» une cnibson qn ils comparenc à la sensation canaée par le frottement de la pean qni a subi une brûlure au premier degré. La vivacité de celle sensation varie en raèson de conditions individuelles qu'il est difficile d'appréder; nn pen obtuse cbex quelques perflonnca, elle est cbex d'antres singulièrement exallée. Lâi où le cordon nerveux soft de la profondeur des tissus pour se placur sous la peau, comme ceb a lieu pour le poplité externe et pour le sapbène interne» on peut, avec le bout du doigt, suivre le trajet doulouieux du nerf jusqu'^ son épanouissement dans b peau. Mais pour ks nerft inlircmtoux qui, au moment de leur

NÊfBÂLGlES. 311

la doalear de la peau s'étale dans un espace assez considérable, et n'est plus circonscrite comme dans les exemples qae nous rapportions tout à Thenre. Cette circonstance fait commettre chaque jour bien des erreurs de diagnostic, et il fint convenir que les malades eux-mêmes ne contribuent pas peu à noua tromper. Vous vous rappelez une jeune femme couchée au n° 10 de notre salle Saint-Bernard. Elle avait des névralgies multiples et très-mobiles; vous Tavez entendue bien souvent se plaindre de vives doulenrs qu'elle avait à l'estomac, douleurs que j'essayais de calmer par l'usage interne du bismuth, de la bdladone, de Topium, etc. Mais un jour que nous recherchions avec grand soin les points douloureux d'une vive névralgie intercostale dont elle se plaignait, nous constations Fexistence d'une douleur aiguë au niveau des sixième et septième apophyses dorsales et une exaltation extrême de la sensibilité de la peau dans les points où s'épanouissait l'extrémité antérieure des dent nerfs intercostaux atteints de névralgie ; et, comme ces deux nerfs envoient leurs rameaux terminaux sur toute la région épigastrique, la peau de cette région était douloureuse à un point extraordinaire; il nous devenait facile ainsi de comprendre que nous avions affaire, non pas à une gastralgie, mais bien h une épigaslralgie, et cette observation nous donnait la clef de bien des faits dont l'interprétation nous avait naguère paru très-difficile. Notre attente étant désormais ûxée sur ce point de pathologie, nous retrouvions beaueotip de cas analogues aussi bien dans notre pratique privée que dans les salles de notre hôpital.

Il est bien ordinaire, en effet, de voir des fetnmes qui ne peuvent supporter un cordon autour de leur taille et la moindre pression au creux de l'estomac; en y regardant de près, on peut se convaincre que presque toujours il s'agit d'une névralgie intercostale avec épigastralgie. Que de fois, dans la pratique, des fenrnnes viennent se plaindre de douleurs au ccrar qui ne sont autre chose qa'nne névralgie intercostale, et comme cette névralgie est particnlièrement commune chez les femmes chlorotiqnes et névropathiques, plus sujettes que les autres aux palpitations de ccenr, il en réstilte que les malades et que le médecin voient, entre ces palpitations et la douleur dd côté, tme connexion qui n*est qu'apparente. Vous avez pu, encore tout récemment, en observer un curieux exemple chez une jeune fille dont je vous ai déjà parlé, et qtiie , pendant le mois de novembre 1863, vous avez vne couchée an n* 9 de la salle Saint-Bernard. Elle se plaignait un matin de violentes palpMatîonsde cœur, et en même temps d'une vive donlenr an nivean de la région cardiaque. Il nous était, en effet, facile de constater que le cœur battait et plifs vite et pins fort qu'à l'ordinaire, et nous entendions on bruit de souffle doux à la base, coltïcidant d'ailleurs avec un bruit de souffle continu dans les vaisseaux du col; notre jeune malade était chlorotique. Vous vous le rappeler, en explorant la région du cœur, comme nous le faisons ordinairement pouf reconnaître la névralgie inlercostale , nous trouvions une byperesthésie considérable de !a peau, en même temps que la doulebr correspondante au niveau des apophyses épineuses des quatrième et cinquième vertèbres. Il y avait d'ailleurs, chez elle.

3i2 NÉVRALGIES.

de nombreuses névralgies ayant leur siège au visage, sur d'antres poinls da tronc, sur le trajet des membres inférieurs.

De tels fiits, dont il me serait facile d'allonger la liste, vous prouvent assez quelle est Timportance sémiotiqne de ceue byperestbésie, et à quelles erreurs elle peut conduire, alors qu'elle est mal interprétée.

Mais, messieurs, si vous observez Thyperesthésie cutanée dan^ la névralgie, il est encore un autre phénomène tout à lait inverse, qui, bieu que plus rare, existe néanmoins assez souvent pour que je ne doive pas ici le passer sous silence; je veuz parier de l'anestbésie.

Cette anestKésie est souvent la conséquence des névralgies essentielles non médullaires, c'est-à-dire de celles qui semblent être de cause rhumatismale, par exemple, on qui tiennent à une lésion pen sérieuse de la moelle. Dans le début, et souvent durant un temps assez bng, il n'y a que des phénomènes indiquant l'exaltation de la sensibilité ; mais, quand le mal a duré longtemps, à l'exaltation succèdent la diminution, et enfin la perte toule de la sensibilité. Dans ce cas, j'en conviendrai, il y a sans doute plus qu'une névralgie, et l'auesthésie peut être regardée comme la conséquence d'une altération de texture de la moeUe ou même du cordon nerveux, comme cela a lieu dans les névrites.

Mais, assez souvent pourtant il nons sera donné de voir succéder l'anesthésie cutanée k rh>*peresthésîe, surtout dans le lona.

Déjà, en traitant ailleurs de cette dernière maladie, je vous ai dit combien souvent elle était accompagnée de douleurs névralgiques ; combien ces donleurs avaient de persii^ance ; je vous ai dté des exemples dans lesquels la nérralgie avait duré plus de dix ans, et n'avait abandonné les malades qu'à la mort

Mais en même temps je vous ai dit que, lorsqu'elle avait duré si longtemps, on voyait quelquefois succéder à Thyperesthésie cutanée, une sorte d'insensibilité étrange* dont les malades se plaignent avec amertume. Cette anesthésie s'observe assez souvent aussi dans la névra^ie sciatique, et elle s'observe principalement dans les points où s'épanooit le rameau poplité externe ; mais ceb n'arrive que lorsque la maladie a duré fort longtemps

Messieurs, j'ai toujours été surpris de la {milité avec laquelle le public médical a accepté certaines notions diagnostiques sur les névralgies données par Valleix (1), je veux parier àfs poimis dtmioMgymx $Hf^r/id^i<i, Vous avez vu avec quel scrupule nous recherchons ces poinls douloureux chez loas nos malades. Pour les névralgies qui occupent la léie , ce sont bien ceux que Valleix a indiqués et que tout le monde avait indiqués avant lui.

La cinquième paire se divise en irob branches prtncipale:<« et c'est an point d'émergence de ces trois branches que la douleur se îàïi particulièrement sentir, c*e5t<à-dire an niveau de Téchancrure sous-orbiiaire ponr la branche ofihchalmiqne; an niveau du trou »iBH>rbîlaia^ pour la branche maxillaire

I l'r-r. 4f^ .vr.-,-r;./^. Paji«, tï^il.

supérieure ; au niveau du trou mentonnier pour la branche maxillaire inférieure. Il est bien facile de s*assnrer du fait , en pressant sur les points que je viens d'indiquer avec Textrémité mousse d*un crayon et même avec le doigt. Mais il est encore d'autres points douloureux. Quand la névralgie sus-orbitaire est un peu vive, le rameau nasal est extrêmement douloureux, et Ton provoque de. la souffrance en pressant légèrement la peau au point d'émergence de ce petit nerf. Quoique la branche opbthalmique , en sortant de Téchancrure sus-orbitaire, s'épanouisse sur le front en rameaux nombreux, et quoique la dissection ne fasse pas connaître un ramuscule qui, comme le rameau nasal, émerge subitement sous la peau après avoh* parcouru les parties profondes, cependant, par la pression, on détermine ordinairement une assez vivo douleur au' niveau de la bosse frontale. Il en est de même pour la bosse pariétale, où la douleur à la pression est également assez vive, bien que le rameau du trifacial qui remonte au-devant de l'oreille et qui va s'épanouir dans la peau du crâne jusqu'à la bosse pariétale , ne sorte pas au-dessous de la peau à la manière du rameau nasal de i'ophilialmique.

Ce même rameau est encore remarquablement douloureux dans un autre point, c'est au niveau de l'apophyse zygomatique au-devant de l'oreille.

Au reste, l'observation que je viens de faire n'a rien que de conforme aux autres faits observés; nous constatons en effet, pour la plupart des nerfs atteints de névralgie, deux points où la douleur se fait plus particulièrement sentir : 1° celui où la brauche sort des parties profondes pour arriver au-dessous des téguments; 2° celui où les rameaux et les ramuscules de ce nerf s'épanouissent dans la peau. Il n'y a donc rien d'étonnant à ce que la petite branche temporale, aussi bien que la branche ophthalmique, ne donnent de douleur que dans les deux points extrêmes dont je viens de parler.

Quant au rameau occipital, il est ordinairement douloureux au point où il se dégage de la profondeur des muscles, et il reste douloureux dans un trajet assez court.

Valleix , en indiquant les points où la douleur se faisait particulièrement sentir, a été dirigé plutôt par la notion anatomique que pr les faits. Il a vu que, à la face, par exemple, la douleur se manifestait plus particulièrement aux points d'émergence des nerfs, c'est-à-dire là où ils sortent des os pour arriver sous la peau, et il a pensé qu'il devait en être ainsi pour les autres nerfs : ce qui est contraire à l'observation. Il a alors indiqué, pour la névralgie intercostale, qui est si commune, trois points douloureux : le premier, correspondant à l'angle des côtes; le second, vers la partie moyenne de la côte; le troisième, vers son extrémité sternale. Or, cela est tout à fait faux, et il suffit d'une recherche de quelques jours pour se convaincre qu'il n'en est point ainsi.

Quels sont donc, en réalité, ces points douloureux? Il y en a trois, dont deux principaux : l'un, qui n'a pas été indiqué par Valleix et qui a une importance diagnostique considérable, est celui que j'ai appelé le point apophysaire;

34 ft NÊVBALGIES.

Tantre, presqae aussi essentiel k connaître, auquel j'ai donné le nom de poini d'expansion terminale.

Le point apophysaire existe, comme son nom l'indique, sur les apophyses épineuses des vertèbres. Je l'ai toujours recherché depuis que mon attentioa a été attirée sur ce fait, et jamais, encore une fois, je n*al manqué de le trouver.

Gomment, maintenant, peut-on en constater l'existence ? Il suffit de presser successivement les apophyses épineuses des vertèbres, en commençant par les deux premières, immédiatement au-dessous de l'os occipital^ et descendant jusqu'aux lombes. On arrive ainsi à un point dont la pression fait brusquement redresser le malade, qui cherche à se dérober au contact et parfois pousse nn cri : vous avez touché le point douloureux. On peut constater en même temps que la pression des vertèbres situées au-dessus et au-dessous ne fait éprouver ancune souffrance*.

Ce n'est pas seulement dans les névralgies de la face et du tronc que l'on rencontre la douleur apophysaire; nous la retrouvons aussi lorsque la névralgie a son siège dans le nerf sciatîque ; c'est ce que nous pouvions constater pendant le mois de novembre 1863, chez deux femmes» toutes les deux atteintes de névralgie sciatique. A vrai dire, avant l'examen je comptais trouver les apophyses épineuses des vertèbres cf^rrespondant au dernier renflement lombaire douloureuses comme celles qui correspondent aux nerfs intercostaux atteints de névralgie; mais, à notre grand étonnement, quelque vive que fût la pression exercée sur les apophyses, nous ne déterminions aucune douleur. Mais en pressant sur les apophyses sacrées, nous faisions éprouver aux malades une souffrance identique avec celle que l'on provoque oi'dinairement quand on presse les vertèbres du dos dans le cas de névralgie intercostale. Cela tient sans doote ù ce que la névralgie ne commence qu'au niveau du plexus sacré.

Vous avez pu voir, chez Tune de ces femmes dont les névralgies étalait erratiques, la grande différence qui existait, au point de vue (|ui nous occupe, entre la névralgie sciatique et la névralgie du nerf crural et des autres branches da plexus lombaire. En effet, le sacrum avait cessé d'être douloureux chez elle depuis que la sciatique avait disparu ; nous pouvions, sans éveiller de douleur, presser fortement les apophyses épineuses de toutes les vertèbres lombaires, tandis que nous causions de la souffrance au niveandc la onzième vertèbre dorsale, qui correspond à peu près à l'origine des nerfs du plexus lombaire.

Il vous souvient peut-être d'une femme qui était couchée au n*" 14 de notre salle de nourrices; elle avait des névralgies rhumatismales multiples, et les points douloureux apophysaires étaient nombreux. Or, chez clic, en pressant la protubérance occipitale, qui répond aux apophyses épineuses de la colonne vertébrale, et que Ton peut considérer comme l'apophyse épineuse de la grande vertèbre crânienne, on causait un retentissement trcs-douloureux dans tes branches du trijumeau, et surtout dans la branche ophthalmiquc de ^^'ilNs.

Qudquefois, par un phénomène de môme ordre, on proToque une assez yïte douleur dans le nerf sciatiqoe en pressant sur les apophyses épineuses du sacrum.

Le point apopbysaire étant trouvé, il reste à chercher le point d'expansion terminale, C*est ici, messieurs, qu'il faut de Tattention pour éviter Terreur.

Je suppose qu'il s'agisse d'une névralgie intercostale occupant le sixième espace, par exemple ; la douleur apophysaire existera an niveau de la cinquième et de la sixième apophyse, et la douleur terminale aux parties antérieure et latérale de la poitrine correspondra au sixième espace intercostal Or, tandis que, pour les côtes supérieures, l'angle que font les côtes avec la colonne vertébrale est presque droit, celui que forment les côtes moyennes et iuférienres est aigu, de sorte que ces côlcs se dirigent de haut en bas jusqu'aux cartilages correspondants, lesquels suivent, au contraire, une direction horizontale ou même oblique de bas en haut. Si donc, en partant de l'apophyse douloureuse, ou ne suit pas la côte et l'espace intercostal, on ne peut saisir la relation qui existe entre le point douloureux apop/tysaire et le point d'expansion termi^ nale. En eiïet, une ligne fictive tracée autour de la poitrine, et qui partirait de la colonne vertébrale perpendiculairement k la direction de cette colonne, arriverait sur la ligne médiane du sternum, mais il s'en faut bien que telle soit la dii*ection des côtes ; or, comme la cinquième et la sixième apophj'se épineuse répondent perpendiculairement à la région moyenne du sternum, on est tenté de chercher la douleur d'expansion terminale en ce point, alors qu'il faut la chercher 8 ou 10 centimètres plus bas, c'est-^-dire vers l'extrémité de la côte, au voisinage de la partie où celle-ci vient s'unir au cartilage stemal.

J'ai cru devoir insister, messieurs, sur ce fait, parce que plusieurs fois, dans le cours de nos visites, j'ai vu quelques élèves étonnés de ne pouvoir trouver le point douloureux antéro-latéral dans une névralgie intercostale, lorsqn'ib avaient d'ailleurs très-bien reconnu \q point npopliysaire.

Je Vous ai dit déjà que c'est au point d'expansion terminale qu'existe l'hyperesihésie cutanée, et je vous ai indiqué les moyens de la constater. Cette hyperesthésie est presque invariable.

Lorscjuc la névralgie est sous la dépendance d'une cachexie, la nature de cette cachexie exerce une influence assez notable sur le siège de la névralgie.

La chlorose se révèle par des névralgies à siège multiple, toutefois c'est le nerf trijumeau qui est le plus souvent frappé avec les uerfe du plexus solaire.

La névralgie stomacale et intercostale manque rarement chez les femmes dont la constitution est épuisée par le flux utérin sanguin ou par la leucorrliée.

Dans la cachexie palustre, c'est sur le nerf ophthahnique que le mal frappe le plus ordinairement

Chez les rhumatisants, le nerf occipital, le nerf sciatique sont le plus souvent atteints. 11 est bien entendu, messieurs, qu'ici je ne prétends indiquer rien de bien précis^ ni qui ne soit sujet à de très-nombreuses exceptions.

Pan» les cachexies canc^^use ^ syphiliticpie» h Jàin^ifs^ n'a p98 de siégo

de prédilectioUy elle 8e montre dans ratinosphèrc d'irritation et de douleur qni se développe autour de tel ou tel accident local : ainsi, les névralgies sciatiques dans le cancer du bassin, les névralgies lombo-abdominales et crurales dans les cancers des reins, de l'utérus ; ainsi les névralgies temporales et occipitales, les névralgies brachiales, s'il existe quelque tumeur osseuse syphilitique sur les pariétaux, sur l'humérus.

Il est assez étrange, messieurs, que les maladies du système nerveux se traduisent bien souvent par des phénomènes intermittents. L'épilepsie, la catalepsie, certaines chorées, beaucoup d'autres affections convulsives se montrent assez souvent d'une manière non-seulement intermittente, mais encore d'une manière périodique. Il en est de même de beaucoup de névralgies, soit externes, soit viscérales.

Cette intermittence^ cette périodicité ont lieu même dans des affections organiques d'une gravité inexorable. Je vous ai souvent cité le fait d'une dame que je voyais en 18^5, avec MM. Récamier et Maisonneuve. Elle avait un cancer delà paroi interne de la matrice. Chez elle, chaque jour survenaient des accès de douleur horrible, exactement à la môme heure; les douleurs occupaient l'hypogastre, irradiaient dans les reins, dans les fesses, dans les cuisses, en suivant le trajet des princi|>aux cordons nerveux. Elles duraient ainsi trois, quatre, cinq heures, puis cessaient, pour reparaître le lendemain exactement à la même heure.

En 1850, je voyais avec mon excellent ami M. le docteur Lasègue, une dame atteinte du même mal. C'était aussi un cancer de la face interne de l'utérus, comme si cette forme, d'ailleurs assez rare, avait le triste privilège de donner lieu à des douleurs intermittentes et périodiques. Je n*ni jamais vu de ma vie un pareil martyre. La pauvre femme^ lorsque sa douleur arrivait à son apogée, se roulait à terre, en poussant d'horribles cris. Les souffrances revenaient tous les jours, avec cette singulière circonstance qu'elles retardaient d'une demi-heure, de trois quarts d'heure, d'une heure, de sorte que, dans l'espace d'un mois ou plus, le moment de l'invasion avait marqué une ou deux fois toutes les heures du cadran. Le paroxysme névralgique ne durait pas plus de quatre ou cinq heures, puis tout rentrait dans le calme ; il n'y avait plus de souffrance, tout au plus restait-il un peu de fatigue et de pesanteur dans la région de l'hypogastre.

Enfin, en 1862^ nous voyions à Paris, avec MM. Nélaton et Bouillaud, une dame grecque qui avait des métrorrhagies extrêmement abondantes et des donleurs névralgiques horribles, occupant toutes les branches du plexus lombaire. Il existait chez elle des corps fibreux qui occupaient la paroi de la matrice, et qui faisaient saillie dans la cavité du viscère. Pendant près d'un an que je lui ai donné des soins, la douleur s'est reproduite avec une violence et une opiniâtreté désespérantes, tous les jours, de midi à deux heures, pour ceiiser vers cinq ou six heures du soir. Quelquefois, mais rarement, elle se montrait pend9i|t la nuit, mais eUe ne durait a}or» qu<î peu d^ temps. Dan^ l'intervalle, (a

NËVRAL6ISS« SU

pauvre malade était assez bien, k cela près de Textréme faiblesse que lai ataient laihsée les hémorrhagics, et de l'ébranlement nerveux que de pareilles souffrances avaient donné au système nerveux.

Il est inutile de dire que, chet ces trois malades, le quinquina sous toutes ses formes avait été largement administré, sans que jamais nous eussions pu modifier en rien l'élément douloureux et la périodicité.

Vous avez pu voir, au n° 32, une jeune femme dont je vous ai déjà beau-< coup parlé, et qui présente un intérêt tout particulier. Elle est un triste exemple de Tinfluence que peut exercer une névralgie locale et persistante sur toute réconomîe. A la suite d'une ophthalmie grave, elle a perdu l'œil gauche; if lai reste un moignon parfaitement mobile, et l'on a pu lui mettre un œil artificiel qui se meut entraîné par le moignon, de telle sorte qu'il est très-difficile de reconnaître l'infirmité dont elle est atteinte. Mais l'œil artificiel, en tant que corps étranger, a irrité ce qui reste du globe oculaire et déterminé une névralgie sus et sous -orbitaire, comme l'aurait pu faire un corps étranger introduit dans une dent cariée. Pendant fort longtemps, le mal est resté limité aux deux branches supérieures du nerf trifacial; mais la continuité des souffrances, l'in- ^mnie, ont éveillé chez cette jeune fille une susceptibilité nerveuse étrange, et, plus tard , vous avez vu se développer des névralgies multiples, d'abord de l'autre côté du visage, puis dans les nerfs cervicaux, intercostaux, lombaires, etc. Vous observerez fréquemment les mêmes accidents, surtout chez les femmes, à la suite de lésions locales qui auront déterminé une névralgie; ainsi il n'est pas rare de voir l'application d'une dent à pivot, qui ne causait d'abord qu'une douleur locale très-vive, et, plus tard, une névralgie de la portion du nerf trifacial qui se distribue dans la mâchoire malade, déterminer ultérieurement une névralgie de toutes les branches du nerf, et enfin un retentissement névralgique presque universel.

La règle que suit l'évolution de la névralgie est ordinairement la suivante : s'il s'agit d'un nerf à plusieurs branches, le mal attaque successivement toutes les branches, comme si la lésion s'était propagée d'un rameau an tronc, et de là aux autres rameaux. S'il s'agit d'un plexus, la solidarité qui existe entre ses diverses branches, produit les mêmes effets que ceux que nous observions pour un nerf à tronc unique.

C'est ce qui a en lieu dans le cas suivant : Au n° 13 de notre salle des nour* rices, entre une femme de trente-huit ans^ accouchée depuis quatre mois. Elle a des douleurs lancinantes dans toute la partie antérieure de la cuisse. Sur le trajet du nerf crural ainsi que dans la fosse iliaque droite, l'hypogastre est don* loureux à la pression ; il n'y a cependant pas d'engorgement de la fosse iliaque. Les douleurs reviennent surtout le soir à sept heures et durent deux heures; elles ont succédé à de la céphalalgie frontale qui a complètement disparu. Ce n'est qu'au bout de six jours que l'on constate l'existence dans la fosse iliaque d'une tumeur à contours circulaires. Cinq jours plus tard, la fluctuation devient très-évidente; la douleur de la cuisse a beaucoup augnienté; elle s'étend

thine est un bon remède dans le traitemeni des névralgies, elle échoue pourtant, au moins dans la moitié des cas : ce n*cn csi pas moins un agent thérapeutique précieux, et dont les praticiens auraient grand tort de se priver.

Vous m*avez vu plusieurs fois, et tout récemment, chez une femme couchée au n" 29 bis de la salle Saint-Bernard , donner ce médicament dans on cas où il eiistait en mCme temps une névralgie violente du trifacial et des nerfs de l'estomac

La névralgie de la face disparut la première, et celle de l'estomac cessa quelques jours plus tard. Certes, pour quelques-uns d'entre vous, ce devait être une chose étrange que d'administrer l'essence de térébenthine à haute dose lorsque l'estomac semblait être si malade. Mais, messieurs, en y réfléchissant un instant , il vous est facile de comprendre que la névralgie du plexus qui se distribue à Testomac, n'implique pas l'idée d'une inflammation de la membrane muqueuse, et qu'il n'y a pas plus de raison pour craindre de donner, dans ce cas, l'essence de térébenthine, que dans les névralgies hépatiques ou intercostales. Toujours est-il, et c'est là un fait que je ne me charge pas de vous expliquer, toujours est-il, dis-je, que la névralgie stomacale est ordinairement plus facilement et pitis sûrement vaincue par la térébenthine que les autres névralgies.

Les applications irritantes jouent, dans le traitement des névralgies, on rôle très-important, moins important néanmoins que ne le croient la plupart des médecins. Depuis Cotugno qui, dans le traitement de la sciatique, vantait avec tant de conûance l'application des vésicatoires, sur les trois points d'élection, fesse, tête du péroné, malléole externe, jusqu'à Valleix, qui en a fait une sorte de panacée, les médecins ont à l'envi multiplié leur usage dans le traitement des névralgies , et, en vérité , je crois que cette médication n'a dû sa faveur qu'à la facilité extrême de son emploi ; car je ne puis ici accepter les éloges exagérés dont elle est l'objet depuis un siècle.

Lorsque les névralgies sont récentes et qu'elles semblent liées aux crises rhumatismales, les applications irritantes sur la peau suffisent souvent pour les faire disparaître. Il suffît même, dans quelques cas, d'une friction avec la /^inture d'iode, d*une application de moutarde^ d'huile de croton, de pommade ammoniacale. Mais quand la névralgie est chronique, lorsque l'on peut raisonnablement l'attribuer à quelque diaihèse, telle que les diathèses goutteuse» herpétique, chlorotique, palustre, syphilitique, l'amélioration momentanée que donne l'application des agents irritants disparaît en peu de jours, en peo d'heures quelquefois. Cependant, en proportionnant l'activité de la révulsion à la chronicité, à la violence de la névralgie, on arrive quelquefois à des résultats qu'une médication plus molle n'aurait pas atteints; c'est ainsi que les moxoM^ les cautères volants endent d'incontestables services.

J'ai souvent raconté dans mon cours, alors que j'étais profe.sseur de ihéra* peuti(|ne à la Facuhé de médecine de Paris, que le bourreau de Ljou avait autrefois la réputation de guérir les sciatiques. 11 enveloppait tout le ir«enibre

NÉTRAlGIEâ. 337

inférieur dans un imiûense emplâlre de poix de Bourgogne , et l'éruption eczémateuse qui ne tardait pas à se manifester sur tonte h peau , depuis la hanche jusqu'au bout du pied, agissait avec une puissance que ies médications moins énergiques n'avaient pu atteindre.

Vous avez vu, depuis quelques années, essayer dans notre hôpital un instrument que son auteqr, homme étranger à notre art, avait appelé le réveilleur. Il consistait en une espèce de tige terminée par une multitude de petites pointes d'acier qui ne peuvent pénétrer à plus de 1 millimétré. Â celte tige est fixé un ressort h boudin qui permet de les pousser contre la peau a?ec une extrême vivacité et une grande violence. Il en résulte une acupuncture multiple et très-superficielle. La peau est alors enduite d'huile essentielle de moutarde dissoute dans un peu d'huile d'olive, et bientôt il survient localement une vive irritation cutanée, plus profonde, plus douloureuse que celle qui est ordinairement produite par la moutarde.

Cette médication a été surtout employée dans le traitement des rhumatismes ; mais il faut reconnaître qu'elle n'est pas sans utilité quand il faut combattre les névralgies.

La méthode que je viens de vous indiquer a quelque chose qui rappelle Vacu^ puncture^ et vous avez pu voir plusieurs fois, dans les salles de la clinique, quel service nous avions tiré de ce dernier moyen. Nous pratiquons habituellement l'acupuncture avec des aiguilles d'acier que nous détrempons, en les faisant rougir à la flamme d'une bougie. La tête de chaque aiguille est armée d'une petite boule de cire à cacheter, et nous en enfonçons une ou plusieurs dans les parties douloureuses, ne faisant rien pour éviter les cordons nerveux. Ces aiguilles doivent être laissées en place pendant dix minutes et même une heure, et l'application est renouvelée deux ou trois fois par jour, pendant plusieurs jours, et quelques jours encore par delà le moment où la douleur a disparu.

Véleciropuncture, un peu plus douloureuse, est d'une efficacité plus grande encore. Je voyais, en 1863, avec M. le docteur Demarquay, un vieil** lard de soixante-cinq ans qui, à la suite d'un zona qui avait occupé le front d'un seul côté, était tourmenté depuis plus d'un an de douleurs qui le rendaient presque fou. La quinine à haute dose, les irritants topiques, ies stupéfiants administrés et en dedans et au dehors, rien n'avait réussi. Le malade voulut entrer dans la Maison municipale de santé et fut placé dans le service de M. Demarquay. Ce chirurgien habile crut devoir faire usage de i'électropunctnre, et il suflit de quelques séances pour amener une guérison temporaire ; mais le mal, un mois plus tard, reparut avec le même violence qu'auparavant.

M. le docteur Duchenne (de Boulogne) a eu l'heureuse idée d'appliquer la faradisation cutanée très-énerçique au traitement des névralgies les plus rebelles. Celte médication, qui est excessivement douloureuse, cause quelquefois des cfTels miraculeux. Il n'est pas rare de voir les douleurs névralgiques si atroces de l'an^or pectotns^ céder sous son influence. La névralgie épilepti«

TRotssEAr, 2^ t-dit. — II. %%

9S8 NÊTfiALGIEâ.

fortne, si affreusemeot douloureuse et si cruellement incurable, la névralgie épileptiforme, elle-même, est quelquefois rapidement modifiée, je n'ai pas dît guérie, par le même moyen. Mais si Tintensité, la persistance des douleurs névralgiques, amènent les malades à consentir à l'emploi de la faradisatioil cutanée, il en est peu de ceux récemment atteints qui se décident à supporter une médication qui provoque de si intolérables douleurs. ^

Je vous ai souvent rendu témoins des effets extraordinaires que produit Vapplication du calorique sur les parties qui sont le siège d'engorgements chroniques douloureux ; plusieurs fois vous m'avez entendu prescrire à des malades atteints d'engorgements chroniques des articulations, l'usage des douches de sable chaud, l'application de larges sachets remplis de sable, dont la tempe* rature soit aussi élevée qu'il sera possible de la supporter sans être brûlé.

Or, ce qui réussit dans les engorgements chroniques des articulations, ne réussit pas moins bien dans le traitement des névralgies superficielles, telles que celles du cuir chevelu, de la face et du col. Dans ces cas, et aussi , alors que les douleurs névralgiques occupent la continuité des membres, les sacliets de sable très-chaud sont encore d'une grande utilité. Vous m'en avez vu plusieurs fois envelopper la tête de quelques-uns de nos malades ; l'application, renouvelée deux fois par jour, se prolongeait chaque fois pendant vingt minutes. Ce moyen, fort simple d'ailleurs, n'est sans doute pas aussi efficace que la plupart de ceux que je vous ai indiqués jusqu'ici ; cependant il m'a été fort utile dans certaines circonstances où tout ce que j'avais tenté auparavant avait complètement échoué.

H est une autre médication à laquelle j'ai eu recours plusieurs fois dans ma vie; et quoi que j'en aie dit, j'ai, jusqu'à présent, trouvé peu d'imitateurs, àé veux parler de la section de r artère temporale et de l* artère occipitale^ comme moyen de guérir les névralgies rebelles de la tête. Ou avait déjà conseillé la section du nerf douloureux dans la névralgie épilepliforme, et, dans le plus grand nombre de cas, il n'était pas possible, à moins d'une véritable dissection, de couper le nerf sans intéresser l'artère qui l'accompagne ordinairement Vous savez, messieurs, ce que je pense de cette section du nerf dans la névralgie épileptiforme, mais après avoir tenté plusieurs fois la section de rartèrey dans le traitement des formes rebelles de la névralgie ordinaire, je suis arrivé à des résultats si immédiats, que je suis encore à me demander comment a agi la médication.

C'est en 1833 que, pour la première fois, j'y ai eu recours. C'était cheK une dame d'une trentaine d'années, tourmentée, depuis plus de dix ans, de névralgies temporo-faciales et crâniennes , d'une violence à laquelle rien ne peut être comparé. Il me serait difficile de vous dire tous les moyens que j'avais opposés à cette odieuse et opiniâtre maladie. En désespoir de cause^ je résolus de faire la section de l'artère temporale au-dessus de l'arcade zygomatique. J'enveloppai la lame d*un bistouri droit avec du diachylon, de roi* nière à ne laisser qu'un centimètre de libre. L'instrument tenu comme

NiTBALGIES. 899

phinie à écrire, fut enfoncé perpendiculairement tout auprès de Toreille, H quand, avec la poinic du bistouri, je sentis que j'avais atteint 1*08» je ûs une incision en maintenant toujours le couteau parallèlement au bordsupérieur dt l'apopbyse zygomatique, jusqu'au moment otk je vis jaillir le sang artériel. L*in« eision n'était pas terminée que la douleur névralgique avait cessé. Comme je ne voulais pas tirer de sang, j'appliquai immédiatement un bandage compresseur qui fut enlevé après vingt-quatre heures. La névralgie fut guérie pendant un temps assez long, et bien qu'elle eût reparu plus tard, je n'en considérai pas moins le cas comme un succès réel. La section de l'artère occipitale n'est pas moins efficace dans le traitement des névralgies qui occupent la partie postérieure de la tête ; et il devient souvent nécessaire de faire la section des deui vaisseaux, opération aussi facile qu'exempte d'inconvénients.

Je disais tout à Theure que je ne m'expliquais pas la soudaineté de l'amélio' ration qui succédait à la section des vaisseaux. Je sais bien que ces taisseaux^ surtout Tarière occipit/Sile, sont accompagnés par des branches nerveuses d'uiki certaine importances mais autant je conçois la cessation de la douleur dans les points où vont se rendre les rameaux nerveux intéressés dans la section^ ausd peu je comprends la sédation complète que l'on voit survenir dans la plupart des rameaux nerveux qui, tout à l'heure encore, donnaient lien à de si viveÉ souffrances, et qui ne semblent avoir aucune connexion avec les portionscoupécsi

Le fait le plus étrange de ce genre que j'ai observé est le suivant : J 'étala mandé par M. le docteur Mathieu, pour voir, rue Neuve-Saint* Merry, ua homme de trente ans, atteint d'encéphalite aiguë. Ce pauTre homme souffrait de la tête d'une manière extraordinaire, et il exprimait sa douleur par des cris déchirants ; en vain on avait employé les stupéfiants à l'intérieur et à Textes rieur ; les déplétions sanguines étaient restées tout aussi inefficaces. Je conseillai et je pratiquai la section de l'artère temporale. A peine se fut-il écoulé nue cuillerée de sang, que le soulagement fut instantané. Le malade fut porté dans mon service à l'hôpital, et je pus, à Tautopsie, constater l'existence d'dn abcès du cerveau. Si je vous ai rappelé ce fait, messieurs, c'est uniqtiement pour vous montrer l'utilité de la section artérielle, même dans des névralgies crâniennes symplomatiques des lésions les plus graves.

Y aurait-t-il, messieurs, dans la rapidité de l'amélioration que l'on toit survenir après la section de l'artère et des rameaux nerveux qui l'accompagnent, y aurait -il, dis- je, un effet moral, analogue, dans une certaine mesure à celui que la vue de l'instrument du dentiste produit sur l'odontaigie 7 Je ne me charge pas de répondre à cette question. Mais quand on voit la névralgie faciale, la névralgie sciatique elle-même guéries par la section ou parla cautérisation de l'hélix, et ces faits empiriques sont assez nombreux aujourd'hui, comment expliquer l'influence heureuse de la saignée des artères temporale et occipitale dans le traitement des névralgies de la tête?

Jusqu'ici, messieurs, dans toute cette longue série de remèdes que je tiens de faire rapidement passer ious tos yeux, nous oe nous sommes adressés qu'à

l'élément douleur, laissant de côté la cause qui avait pu donner lieu à la né* vralgie. Nous ne nous sommes occupés de la cause que lorsqu'elle était immé* diatement saisissable, comme dans Todontalgie dépendant d'une carie dentaire, dans le névrome, dans le cas où un corps élranger blesse on cordoo nerveux, etc. ; mais quand la cause est générale, quand elle domine toute Téconomie, comme la syphilis, la chlorose, par exemple , nous pouvons et nous devons sans doute calmer les douleurs aussi promptement que nous pouvons le faire, mais la grande médication est celle qui s'attaque à la cause générale. Sans cela les névralgies, un instant vaincues, se reproduisent bientôt, et celles qui disparaissent facilement sous l'influence des moyens divers que je vous ai fait connaître sont sous l'influence de causes qui ne se manifestent que par des phénomènes transitoires, le rhumatisme par exemple. - Les névralgies de cause syphilitique arrivent bien rarement sans lésion focale, telle que l'exostose, la périostose, la gomme, etc., et les rhumatalgîes générales que l'on observe quelquefois dans les véroles, dont les accidents secondaires suivent une marche aiguë, tiennent bien probablement à une irritation delà moelle épinière. Souvent encore elles sont produites par une phlegmasie aiguë, par des ulcérations des membranes muqueuses, comme cela s'observe dans le coryza, dans l'otite syphilitique; tous ces phénomènes névralgiques seront rapidement dissipés sous l'influence de la médication spécifique; mais s'il existe une nécrose, on comprendra que l'action des mercuriaux et de l'iode demeure impuissante, et qu'elle ne puisse s'exercer que sur la maladie qui a donné lieu ^ la nécrose.

Je vous ai dit, messieurs, à quels signes vous pouviez reconnaître les névralgies de cause syphilitique, et vous avez pu voir, dans le service, avec quelle rapidité la médication spéciûque^faisait justice des symptômes de douleur. Rappelez-vous cette femme qui, dans le courant de juin 1863, était couchée au n" 7 de notre salle Saint-Bernard. Les accidents névralgiques s'exaspéraient à une heure assez avancée de la soirée, pour s'atténuer le lendemain matin. Nous lui fîmes prendre chaque jour, dans le courant de la journée, dix paquets contenant chacun seulement 5 milligrammes (1/10*' de grain) de calomel, et, dès le troisième jour du traitement, lorsque les gencives commencèrent k se gonfler légèrement, les douleurs avaient cessé presque complètement. La médication fut continuée avec la liqueur de Van Swieten, et, plus tard, nous devions administrer l'iodure de potassium.

Le calomel, fracta dosi, est le remède que vous me voyez toujours mettre en usage lorsque je veux agir vite. Je fais faire des paquets contenant un demicentigramme de calomel, et 10 ou 20 centigrammes de sucre. Dix paquets de ce genre sont donnés chaque jour h des intervalles à peu près égaux, et Ton continue ainsi pendant trois, quatre, cinq, six jours. 11 est rare que, après trois jours, il ne survienne pas un peu de gonflement des gencives; je continue encore, en ne donnant que cinq paquets au lieu de dix. Lorsque les douleurs sont calmées» j'administre le chlorate de potasse afln de guérir la

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Stomatite mercurielle, puis je passe à l'usage de la liqueur de Van Swieteii que je donne pendant un mois ou deux, et je termine le traitement par Tiodurede potassium. L'efficacité de la médication se fait sentir immédiatement ; vous avez vu déjà plusieurs fois que, dès la première nuit, la névralgie s'était amendée, et il est rare qu'elle ne soit pas devenue parfaitement tolérable après trois jours de traitement L'exostose, si elle existe, n'est certes pas disparue aussitôt; mais elle devient inmiédiatement moins douloureuse à la pression pour disparaître ensuite lentement.

Jle sais, messieurs, que l'iodnre de potassium, dans des cas de ce genre, rend de réels services, et plusieurs fois aussi vous m'avez vu l'administrer avec un grand succès. Toutefois, je dois dire que s'il est supérieur aux mercuriaux donnés suivant le mode ordinaire, il est infiniment moins puissant que le calomel administré suivant la méthode que je viens de vous indiquer.

Quant aux névralgies intermittentes auxquelles on a plus spécialement réservé le nom de fièvres larvées, lorsqu'elles semblent dépendre d'un empoisonnement palustre, elles obéissent aux préparations de quinquina dont les doses doivent être portées assez loin, et plus loin en général que dans les fièvres intermiltenles ordinaires.

[yiais il faut, ainsi que je vous l'ai dit, vous garder de croire que l'intermittence et la parfaite périodicité des accidents névralgiques soient une preuve positive de l'existence d'une cause palustre; je vous ai cité des cas où une aiïec* tion organique grave se manifestait par des douleurs névralgiques exactement périodiques, et, dans ce cas, le quinquina était impuissant.

Lorsque la névralgie se reproduit par paroxysmes multiples chaque jour, lors même que ces paroxysmes sont périodiques, le sulfate de quinine a peu d'action. Il en a davantage si, chaque jour, il n'y a qu'un accès; il est en quelque sorte souverain si les |)aroxysmes reviennent en tierce ou en quarte, car cette forme, dans la périodicité, est une indication bien plus certaine de l'existence du miasme palustre.

Toutefois, messieurs, sans que je puisse m'en rendre compte, et lorsque très-évidemment on ne peut supposer que les influences productrices de la fièvre intermittente sont en cause , le sulfate de quinine, à hautes doses, agit puissamment, lors même que les paroxysmes douloureux n'ont rien d'intermittent^ à plus forte raison quand ils sont intermittents et périodiques; aussi me voyez-vous le plus ordinairement demander les premiers secours au sulfate de quinine, et ne recourir aux autres moyens que lorsque celui-là a dit son dernier mot.