DE GRAVES
Ces trois principaux symptômes sont : l'hypertrophie du corps thyroïde, Texophthahnie et les palpitations cardiaques.— La maladie peut être finiste. — Phénomènes nerveux habituels. — Nature de la maladie. — Est probablement une névrose du grand sympathique. -^ Faits et arguments à Tappui. — Bons effets de l'hydrothérapie.
Messieurs,
Aa n<* 34 de la galle Saint-Beraard, tous a?ez remarqué une jeune femme dont la physionomie.a quelque chose d'étrange. Sa figure offre une expression sauvage, ses yeux sont saillants, son teint est pâle. Elle se plaint de battements de cœur; son pouls radiai fréquent, régulier, présente Tampleur et la résistance normales. La respiration parait gônée, et vous avex pu constater une hypertrophie considérable de la glande thyroïde. La réunion de ces trois phénomènes pathologiques : battements de cœur, hypertrophie du corps thyroïde et saillie des globes oculaires, constitue une entité morbide dont vous trouverez de nombreuses observations dans les annales de la science, et qui a été désignée sous les noms de goitre exaphthalmiquey de cachexie exoptUhal" mique^ d'exophthaimos cachectique^ de maladie de Basedow^ etc.
Bien que signalée déjà par les médecins qui se sont occupés presque exclusivement d'oculistique, Oemours, Mackensie, Siebel, Desmarres, celte nuh* die, si remarquable par sa triade symptomatique, avait déjà frappé TattentioB de Graves ; et, plus tard Basedow, en insistant davantage sur sa description* devait y attacher son nom. Aussi le docteur Hirsch, qui peut-être ne connaissait pas les travaux de Graves, a-t-il réclamé, dans ces derniers temps, pour que la maladie fût désormais désignée sous le nom de maladie de Bcuedow.
Déjà, dans des leçons cliniques, au mois de novembre 1860, je vous ai rappelé, en m*appuyant sur le témoignage de Stokes, qu*une grande part de priorité, dans la question qui va encore nous occuper aujourd'hui, revenait de droit à Graves. Ceux d'entre vous qui voudront en être convaincus n'auront pour en trouver la preuve qu'à relire les Leçons de clinique médicale de l'illustre professeur de Dublin, et le chapitre Goitre exophthalmique dans l'ouvrage de Stokes sur les maladies du cœur.
Laissant au professeur de pathologie le soin de vous exposer ce qui a traita \ historique du goitre exophlhalmique, et de rendre justice à chacun des auteurs qui se sont occupés les premiers de la matière, je me propose, dans cette conférence, de vous faire l'histoire clinique de cette intéressante et singulière maladie, de vous citer quelques exemples pour vous la montrer sous difié-
ou MALADIE OB GRAVIS. UM
rentes formes, d'en discuter la nature en ni'appuyant sur les faits qui maintenant sont en assez grand nombre et dont la valeur peut £tre facilement contrôlée par des observations nouvelles. Je devrai surtout insister sur le traitement qui m'a paru le plus utile pour la combattre» traitement dont les indications sont puisées dans la nature même du mal, seule base sérieuse de toute thérapeutique, lorsque nous n'avons point à notre disposition de remèdes spécifiques ou de moyens d'action dont l'empirisme nous ait démontré la valeur.
Beaucoup de malades affectés de goitre exophthalmique viendront vous consulter pour des palpitations de cœur, mais vous serez tout d'abord frappés de l'étrangeté de leur regard, de la saillie dés yeux. La double saillie oculaire devra vous mettre immédiatement sur la voie du diagnostic. Vous apprendrez alors que l'exophibalmie est déjà de date ancienne ; que peu à peu elle a fait des progrès, progrès tels, que dans quelques cas, les malades craignent la chute de leurs yeux, il leur semble que ces organes vont sortir de leurs orbites; ils éprouvent de la peine à fermer complètement les paupières, et pendant le sommeil le globe oculaire reste souvent en partie découvert. Une jeune malade de Clermont, dont l'observation a été rédigée par M. le docteur Pain, offrait une propulsion telle des globes oculaires qu'il y eut luxation de l'un d'eux et qu'il fallut le replacer avec les doigts dans la cavité orbitaire.
L'exophihalmos se prononce surtout sous l'influence des émotions morales ou aux époques menstruelles. Les membranes de l'oeil n'offrent ordinairement aucune altération, je n'ai jamais observé d'ulcération de la cornée.
Quand la saillie des yeux est considérable, il est facile de voir l'insertion antérieure des muscles droits de l'œil; et, au niveau de cette insertion, on remarque une très-riche vascularisalion.
Les malades n'ont point ordinairement de trouble de la vue, cependant ils peuvent devenir presbytes ou myopes, mais souvent l'œil conserve une grande puissance d'adaptation. J'ai vu un malade qui pouvait lire à dns dislances très-variées, en même temps que le globe oculaire et la pupille éprouvaient certaines modifications : ainsi il y avait strabisme convergent et dilatation pupillaire lorsque l'objet était placé près des yeux, tandis que les globes oculaires reprenaient leur axe normal et les pupilles se contractaient lorsque l'objet était éloigné. On voyait, suivant les différentes positions données à l'objet, qu'il y avait effort pour l'adaptation, et quelques larmes venaient augmenter le brillant des yeux, puis tombaient sur la paupière inférieure. Dans deux observations les malades disaient avoir la vue plus faible, il leur semblait parfois voir des mouches volantes. Je n'ai point noté de diplopie.
L'exophibalmie double et les troubles passagers de la vision devaient attirer l'attention des oculistes, et ceux qui se sont occupés d'ophtlialmoscopie nous ont communiqué d'intéressantes observations. Vous trouverez dans la littérature médicale danoise un résumé très-bien fait par le docteur 'Withuisen des notions fournies par l'ophlbalmoscope dans un cas de cachexie ezoph*-
li^O DU GOITRE EXOPHTHALMIQUË
thalmiqae : « Les milieux de Tceil étaient très-clairs, une vive injection des » vaisseaux de la rétine donnait à cette membrane une teinte rouge bîa » accentuée. Le point d'entrée du nerf optique était de couleur rouge jaa-
• nâtre, différant manifestement de Tapparence normale ; les branches de
• Tarière centrale de la rétine étaient plus développées et plus larges, on n'y » coastatait point de pulsation. De chaque côté de la papille du nerf optiqneil » y avait des dépôts de pigment sous forme de taches semi-lunaires et decoQ- )) leur presque noire. Le bord concave de ces taches dirigé du côté de la papiHe » était net, tandis que le bord convexe était dentelé. Dans les deux yeux ces 9 taches étaient plus grandes du côté externe. »
Cette observation est d'un grand intérêt, mais elle porte encore un plus grand enseignement parce qu'elle est complétée par un second examen opbthilmoscopique qui fut fait pendant la convalescence : alors Thypérémie du fcal de l'œil était moindre, les phénomènes congestifs avaient presque entièrement disparu ; mais les taches pigmentaires n'avaient subi aucune modification. D'autres observateurs ont aussi constaté la congestion des vaisseaux rétinien et l'intégrité des milieux de l'œil.
Je veux compléter cette observation déjà si remarquable de M. 'Wilhuisei en vous afiBrmant que l'observation avait été prise avec grand soin, qu'il f avait bien maladie de Graves, et que « l'examen externe de l'œil avait penu I* de constater une double exophthalmie avec varicosités des vaisseaux deh » conjonctive au niveau de l'insertion des muscles droits. La cornée, dans a
• cas particulier, présentait sa courbure normale, mais la pupille était dilatée, » et il y avait paresse de l'iris. La chambre antérieure était plus plane que » d'ordinaire, probablement à cause de la saillie en avant de l'iris. L'expressMM » du regard avait quelque chose d'étrange, il exprimait la surprise. » De ploi, Withuisen avait noté « de la myopie et de la difficulté à fixer longtemps ui » objet; il y avait quelquefois vertige, souvent douleur des yeux avec cépbal-
• algie, et lorsque la malade fermait les yeux, elle voyait parfois des cerdei de feu. •
J'ai transcrit presque en entier cette obsenation, parce que l'examen da yeux a été fait avec un grand soin. Elle établit que dans cette maladie Is membranes de l'œil peuvent présenter une injection vive et des modificatioai de nutrition caractérisées par des dépôts de pigment et de matière jannâtrt sur la membrane rétinienne. Lorsque nous nous occuperons de l'aDatoiiiie pathologique, je vous dirai quelles sont les autres altérations ou modificatioB démontrées par l'examen nécroscopique ; alors seulement nous posséderas tous les éléments nécessaires pour discuter la cause mécanique de Texopk* thalmie et la nature des modifications fonctionnelles de l'organe de la visioi.
Il ne faut pas croire cependant que toujours la procidence du globe ocoliiie soit irès-considérahle ; quelquefois, pour la constater, il faut s'en rapporter au dire des personnes qui vivent avec les malades, ou avoir eu occasion de les observer antérieurement. Si la saillie du globe oculaire peut n'être pas tOQJoon
ou MALADIE DE GRAVES. &61
manifeste, le regaird cependant a toujours une expression spéciale ; la vision présente quelque trouble passager ou durable, et vient témoigner de l'état anomal de Toi^ane visuel.
Si la saillie oculaire peut passer inaperçue, il est deux autres faits pathologiques qui existent presque toujoursd*u ne façon bien manifeste : Thypertrophie de la glande thyroïde et les palpitations cardiaques.
L'hypertrophie de la thyroïde est quelquefois très-considérable ; les deux lobes de la glande peuvent être également augmentés de volume, mais le plus souvent, suivant Graves, Stokes, d'autres auteurs et d'après mon observation personnelle , l'hj'pertrophie porte surtout sur le lobe droit ; le pont même de la glande peut participer à cette augmentation de volume, et Ton constate alors l'existence d'un goitre considérable. L'hypertrophie se fait d'ordinaire progressivement ; elle arrive d'abord pour ainsi dire à l'insu des malades, et une circonstance fortuite leur dévoile seulement cet état pathologique. Bientôt et cela parallèlement avec la marche de la maladie générale, la tumeur thyroïdienne augmente de plus en plus ; quelquefois il y a des périodes d'arrct, mais alors la tumeur est devenue, dans certains cas, assez volumineuse pour donner lieu à des modiûcatious très-notables de la voix et de la respiration. Les malades éprouvent une gêne marquée de la respiration, surtout dans le décubiius dorsal ; la trachée se trouve comprimée, soit par le poids seul 4.e la tumeur, soit par son envahissement hypertrophique, qui peut alors circonsci*ire le tube aérifère et Tétreindre dans un anneau, comme cela a lieu dans les cas de goître suffocant. Cependant il est des cas, et nous en verrons tout à l'heure un exemple^ où l'hypertrophie se développe d'une façon presque soudaine. Enfin je vous signalerai un cas dans lequel à l'hypertrophie la plus manifeste avait succédé l'atrophie de la glande^ qui était le siège d'une véritable cirrhose.
Les modifications de la voix dans le goître exophthalmique peuvent être ducs aux modifications de la respiration ou à la compression de l'un ou des deux nerfs laryngés récurrents ; alors les malades ont de la faiblesse ou de la raucité de la voix. Ai -je besoin de faire remarquer que la compression des nerfs récurrents, en modifiant la contractilité des muscles de la glotte, peut avoir sa part étiologique dans la gêne de la respiration ?
L'anatomic pathologique établit qu'il y a bien dans ces ciis hypertrophie glandulaire proprement dite, c'est-à-dire hypertrophie des éléments de la glande, de ses acini; mais l'examen clinique, outre les modifications fonctionnelles qui sont dues à l'hypertrophie de la glande, montre encore un développement considérable des vaisseaux de la thyroïde. En effet, la main placée sur la tumeur sent les battements d'expansion qui permettent déjà d'affirmer que les vaisseaux superficiels ne sont point seuls distendus ; et le mouvement d'expansion est tel surtout pour le lobe droit, que Graves nous rapporte que la tumeur thyroïdienne fut prise pour un sac anévrysmal. M. le docteur Vidal, médecin des hôpitaux, nous faisait part d'un cas analogue où semblable méprise fut commise. Dans ces deux cas la chirurgie n'eut pas besoin d'inter-
&62 DU GOITRE EXOraTHALMIQUE
Tenir pour démontrer l'erreur. Mais celte erreur pourrait être complète si i*ai D*aTait égard aux autres symptômes de la maladie générale. En effet , dans le goitre exopbthalmiquc, le stéthoscope fait entendre des bruits de souflQe nmplei ou doubles avec renforcement diastolique, comme dans les cas d'anéTrysme simple ou cirsoïde.
Sur ces faits, exophthalinie double et hypertrophie thyroïdienne, tout le monde est d'accord ; je réserve de traiter de la marche et des paroxysmes de ces altérations, c'est-à-dire de leur interprétation, lorsque je vous entretien' drai de la nature de la maladie. Mais il est un autre fait clinique, fait principe, puisqu'il constitue, en se réunissant aux deux autres, le trépied, la triade symptomatique sur laquelle la discussion clinique sera nécessaire : je veux parler de l'état du cœur dans la maladie de Graves.
Les malades, en effet, se plaignent d'abord de palpitations cardiaqoes, biei avant que l'exophihalmie et le goitre aient attiré leur attention ou celle dei personnes qui les entourent. Alors les battements du cœur sont violents, ils soulèvent fortement la paroi thoracique le plus souvent amaigrie, amènent bientôt de la voussoure de la région cardiaque, et le choc du cœur sur li poitrine est tellement considérable, qu'il peut quelquefois être entenda ï distance. Ces battements redoublant de fréquence et de force lors des éroo* tions morales ou de toute cause d'effort, les malades ne peuvent faire aucn exercice soutenu. Les claquements valvulaires sont exagérés et accompagnés ordinairement d'un bruit de souffle doux au premier temps, qui se prolonge sur le triijet des gros vaisseaux ; les battements carotidiens sont plus InIs qu'à l'état normal, et ont leur part, ainsi qàe les veines jugulaires, danslei bruits perçus au niveau de la tumeur thyroïdienne.
Si notis résumons les phénomènes fournis par l'examen du cœur, batt^ ments violents sans irrégularité et bruit de souffle à la base, nous comprendnws facilement comment il se fait que Stokes ait été conduit à décrire une variété de goitre exophthalmique avec hypertrophie cardiaque. Nous devons ajouter que dans certains cas consignés dans l'ouvrage de Stokes il y avait une altération valvulaire ; mais déjà l'auteur anglais avait compris que telle n'était pas h règle : aussi, dans la description qu'il donne de la cachexie exophtbalmique, fait-il une description spéciale pour la cachexie avec altération organiqiK du cœur. Il y a lieu, je crois, de conserver cette division clinique ; car si, suivant nous, le goitre exophthalmique n'est pas nécessairement accompagné de dilatation des cavités ou d'altération des valvules du cœur, il ne saurait exdme la coïncidence de semblables lésions, et pourrait peut-être avoir une part déter minante dans leur production. Nous vous ferons connaître bientôt deux Ml qui prouvent assez que l'hypertrophie du cœur peut exister avec le goitre exophthalmique. Mais il y a loin de cette interprétation à la théorie de Stokei, qui ne voyant dans la maladie qu'une névrose cardiaque, fait de tous les phénomènes morbides une conséquence de cette névrose. Nous pensons
ou NALADIB DE GRàVBS. k^t
qu'il ne convieut poiut d*acceptcr Topinion soutenue par le docteur Aran (1)» qui prétendait que dans tous les cas de goitre exophthalmique il y avait augmentation de volume du cœur.
Une autre question pourrait incidemment être soulevée dans les cas observés par ce dernier auteur : Y avait-il dilatation des cavités , ou hypertrophie réelle des parois de Torgane? Quoi qu'il en soit, Aran disait que dans la maladie de Graves il y avait toujours matité plus étendue dans la région cardiaque. La plupart des faits que nous .avons observés et ceux qui ont été publiés par le docteur L. Legros et M. le professeur Teissier (2) ne nous permettent point de partager l'opinion d'Âran, mais les assertions d'un observateur aussi sagace devront être prises en grande considération ; aussi rechercherons-nous la raison des différentes interprétations.
L'honorable médecin dont nous regrettons la mort prématurée, après avoir constaté une matité étendue dans la région cardiaque, cherchait, en faveur de l*opinion qu'il défendait, des arguments dans la nature des battements du cœur et des vaisseaux carotidiens. Qu'il nous soit permis de faire remarquer que la violence des battements du cœur et des gros vaisseaux peut exister sans qu'il y ait nécessairement hypertrophie cardiaque ; et qu'on observe ces battements énergiques dans les cas de chlorose et d'hystérie. Alors ces pliénomènes passagers ne sont que la conséquence d'étals nerveux parfaitement déterminés.
Il est cependant un point important sur lequel l'attention doit être fixée. L'augmentation du \olume du cœur est-elle, en vérité , un phénomène constant? Nous ne le croyons pas. Comment alors concilier notre opinion avec celle des observateurs qui croient que cette augmentation existe?
Outre les phénomènes pathologiques, palpitations, impulsion violente du cœur, quelques observateurs ont constaté une plus grande étendue de la matité cardiaque. En énonçant simplement ces faits, on semble établir qu'effectivement il y a augmentation du volume. Mais, chose remarquable, dans la plupart des observations on a noté un étal normal du pouls radial , et s'il y avait eu hypertrophie du cœur, on eût rencontré le plus souvent de l'ampleur et de la vibration des artères radiales, en même temps que des carotides; si au contraire, il y avait eu dilatation passive de l'oi^ane central de la circulation, on eût constaté de la faiblesse, et peut-être de l'irrégularité dans les pulsations de ces mêmes vaisseaux, et quelquefois on eût pu trouver le pouls veineux, ce qui n'a pas lieu ; restent donc en faveur de l'hypertrophie cardiaque les battements exagérés du cœur et la plus grande étendue de la matité. Nous avons déjà dit quelle interprétation pourrait être donnée des battements exagérés, II faut maintenant nous expliquer sur le second phénomène, exagération de la matité en étendue. Souvent cette exagération existe, mais elle n'est qu'apparente. £n effet, dans la région cardiaque, il y a deux sortes de matités : l'une,
(1) Bulietin de r Académie impériale de médecine, Paris, 1860, t. XXVI, p. i 22 et suiv.
(2) Du goitre exQphthalmique, 1863, in-8<».
Mh DU GOITRE ËIOPOTHALIIIQUE
absolue, qui est k peu près de 6 à 5 centimètres carrés à Tétat phy8iolog;iqties l'antre variété de matité, est la mallté relative, c'est-à-dire celle qui circooscrit la matité absolue, cl qui peut varier à rinfini, suivant les rapports do cœur avec le poumon, suivant la gêne de la circulation, suivant le plus oa moins d'épaisseur et de densité des parois thoraciques. La matité relative peut mesurer 10, 12, 13, iU centimètres dans le '^ns transversal, et 8, 10» 12 centimètres dans le sens vertical. La matité relative peut être facilement constatée dans la maladie de Graves, parce que les malades ont souvent les parois thoraciques très-minces.
Nous insistons sur cette cause d'erreur, parce que chez une des malades de la salle Saint-Bernard, affectée de goitre exophihalmique, plusieurs observateurs étaient d*avis différents sur Texistence de l'hypertrophie cardiaque, hypertrophie qui, pour quelques-uns d'entre eux, était prouvée par la plus grande étendue delà matité. M. le professeur Bouillaud voulut bien examiner la malade, et le savant clinicien, dont l'expérience est si grande dans le diagnostic des maladies du cœur, affirma que la matité réelle, absolue, n'était point augmentée, et qu'il n'y avait point hypertrophie du cœur.
La plus grande attention doit donc être apportée dans la délimitation de la matité réelle et relative, et c'est seulement de la matité réelle, absolue, qu'il faut tenir compte pour établir s'il y a hypertrophie du cœur.
Mais s*il n'y a pas hypertrophie active de l'organe central de la circulation, il peut y avoir quelquefois dilatation des cavités ; on comprend que pendant les paroxysmes de la maladie de Graves, lorsque le cœur est fatigué de son excès d'action , il y ait distension des parois, surtout des oreillettes du cceur droit ; alors la percussion pourra démontrer une matité plus étendue, mais cela passagèrement.
La maladie de Graves n'est donc pas nécessairement accompagnée de maladie organique du cœur, telle est la règle ; mais elle peut se montrer chez des sujets ultérieurement affectés de lésion cardiaque; les antécédents du malade et les signes propres aux lésions organiques permettront d*établir la part qui revient a chacune des maladies sur Tétat du cœur.
Je viens de vous exposer l'opinion à laquelle m*onl conduit les observations de la maladie de Graves qui ont été soumises ^ mon examen. Je ne crois pas que la maladie amène nécessairement l'hypertrophie cardiaque ; cependant je comprendrais qu'elle pût déterminer une lésion analogue alors à Thypertrophie du cœur observée pendant la grossesse : hypertrophie qui pourrait être passagère et disparaître quelques semaines ou quelques mois après la guérison de la maladie, ou qui pourrait devenir définitive dans certains cas assez rares jusqu'ici. Il paraît bien établi, en effet, que le cœur, comme les autres organes musculaires, peut subir une hypertrophie assez considérable , sans pour cela devenir malade. Les observations de M. Larcher, recueillies sur les femmes enceintes^ et les autopsies faites par M. Blot sur les femmes récemment accouchées, ne laissent aucun doute sur l'hypertrophie ph^'siologiqae
ou Maladie de graves. 465
du cœur pendant la grossesse. M. Beau lui-même pense que dans la maladie de Graves, s'il y a hypertrophie du cœur, cette lésion est curable.
Quant à l'hypertrophie du système vasculaire du cou, elle ne saurait être douteuse. Les artères carotides et thyroïdiennes ont subi des modiûcations très-importantes ; ces dernières surtout ont subî une augmentation de volume très-notable dans leurs troncs et leurs ramifications ; il en est de même pour le système veineux thyroïdien. Le développement des vaisseaux est tellement considérable, qu'il y aurait témérité à porter le bistouri dans la tumeur thyroïdienne ; les vaisseaux seniblent aussi s'être multip'iés, et l'examen nécroscopique nous prouvera que l'hypertrophie ne porte point seulement sur Télément glanduleux, mais aussi sur l'élément vasculaire du corps thyroïde. 11 y a des bruits de souffle et des mouvements d'expansion au niveau de la tumeur thyroïdienne. De semblables bruits et des battements analogues s'obsenent aussi quelquefois dans le tronc cœliaque. Ces phénomènes ne s'étendent point à l'aorte abdominale dans sa portion inférieure, non plus que dans les vaisseaux cruraux et iliaques, et, chose remarquable, lorsque le cœur et les vaisseaux du cou semblent indiquer une activité et une puissance exagérée de la circulation, le pouls radial n'offre aucune an^pleur anomale. Ce fait clinique avait été déjà remarqué par Graves, par Stokes, Hirsch, et par tous ceux qui ont observé le goitre exophthalmique. Il semble indiquer que les battements du cœur et des vaisseaux du cou sont dus 5 quelque cause spéciale qui limite son action sur les parois de ces organes.
Nous verrons plus tard quel parti nous devrons tirer de cette localisation morbide pour comprendre la nature de la maladie, en rapprochant les faits pathologiques des phénomènes physiologiques si bien étudiés expérimentalement par M. le professeur Claude Bernard.
Jusqu'ici nous avons passé en revue les|trois signes principaux dont la réunion constitue la maladie de Graves, mais cette maladie présente d'autres symptômes secondaires qui devaient être pris en grande considération.
Quelquefois l'appétit est moindre, bizarre ; d'autres fois, au contraire, les malades ont une faim difficile à satisfaire ; la digestion est active, et cependant l'amaigrissement continue de faire des progrès. Les malades perdent leur embonpoint et leur couleur. Quelques-uns sont sujets à des flux intestinaux qui viennent encore ajouter aux causes de dépérissement. Mais lorsque la maladie semble rétrocéder, la diarrhée diminue, s'arrête ; les malades utilisent l'appétit féroce qu'ils ont conservé, et ils reprennent les apparences de la santé ; s'ils sont encore dans la période de la vie où la croissance n'est pas terminée, on les voit grandir avec une prodigieuse rapidité, et leurs forces augmenter d'une manière soutenue. Ces bénéfices d'une bonne nutrition peuvent disparaître lors du retour de nouveaux paroxysmes, mais ordinairement les paroxysmes s'éloignent à partir du moment où la nutrition a commencé à se rétablir.
La plupart des femmes qui sont affectées de la maladie de Graves ont de
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hM DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE
l'aménorrhée. Chez elles, au début, la menstruation est troublée, bientôt supprimée, et l'issue heureuse de la maladie ne doit être espérée qu'à partir da moment où la fonction menstruelle est bien rétablie. C'est là nn signe pronostique d'une grande importance. L'aménorrhée est accompagnée delencorrhée quelquefois très-abondante, et cette complication vient encore ajouter aux causes d'affaiblissement déjà si nombreuses.
Les malades présentent souvent en mOme temps tous les signes do l'anémie, quelquefois môme d'une chlorose bien accusée. La bizarrerie de l'appétit, le développement de gaz dans l'Intestin, les alternatives de diarrhée et de constipation, les palpitations et le souffle vasculaire, la pâleur extrême du visage et des membranes muqueuses, rcedème des extrémités inférieures, les troubles de la menstruation, et parfois les modifications si grandes du caractère, pourraient donner le change sur la nature de raiïection, si tous les phénomènes n'étaient consécutifs ou concomitants dans la triade symptomatique de la maladie de Graves. Plusieurs médecins cependant sont disposés à accorder à l'anémie un rôle étiologique dans la maladie de Graves, mais je suis heureux de pouvoir rappeler ici que M. le professeur Teissier, dans son travail où abondent les observations, a établi tout récemment que le goitre cxophtbal* mique peut exister sans anémie ; en effet, dans quatre observations qu'il a recueillies il n'y avait point trace d'anémie, au contraire, les malades paraissaient avoir une belle et riche constitution, ils avaient de l'embonpoint, une grande vigueur musculaire cl de plus le sentiment de leurs forces.
Les modifications de caractère sont telles, que la vie devient très-diffidle pour les gens qui cnlonrent les malades, lesquels sont irascibles, ingrats et d'une exigence qui ne trouve d'excuse que dans la maladie. Nous avons vu une jeune fille ordinairement d'un caractère doux, devenir emportée, irrespectueuse, et dont les emportements menaçaient d'aller jusqu'à la violence. A côté des modifications de caractère, nous notons l'insomnie, cruelle complication qui, par sa persistance, jette les malades dans un extrême découra* gement ; Ils s'agitent, ne trouvent pas de position convenable, il leur tarde de voir paraître le jour ; ils sont accablés de fatigue, et ne peuvent goûter ao moment de repos.
Quel est le début, quelle est la marche de cette maladie si bizarre ? dm quel ordre se succèdent les divers symptômes?
Sans raison bien déterminée, et cela le plus souvent chez des sujets ner» veux, on remarque une certaine irritabilité, il n'y a plus la même égalité d'humeur ; bientôt la physionomie, et surtout le regard, prennent une exprei* sion qui est en rapport avec le mécontentement subit, la colère passagère; mais, chose remarquable, le regard consene une expression bizarre et qui devient permanente ; les yeux ont un éclat inaccoutumé, ils paraissent pktf grands, et bientôt l'exophtlialmie devient manifeste, avec tous les caractèRf que nous avons déjà signalés. Les malades ont conscience de la moinlitédi leur humeur, et disent très-bien que souvent lears efforts ont été iBioflhiDls
ou MALADIE DE GRAVES. Ml
pour y remédier ; pnis ils éprouvent une certaine tristesse et ne peuvent se rendre compte de l'état pénible dans lequel ils se sentent. Alors ils se plaignent de battements dans la tête, dans les globes oculaires, le long du cou ; mais ce qui les inquiète surtout, ce sont les palpitalions de cœur, qui bientôt dcvien* nent si fréquentes et si violentes, qu'ils en conçoivent une grande inquiétude.
La bizarrerie du caractère, Tétrangeté du regard et les palpitations sout les phénomènes pour lesquels sont consultés les médecins, et nous devons reconnaître que jusqu'à l'époque où la maladie de Graves fut décrite comme entité morbide, de nombreuses et de graves erreurs furent commises, parce que le médecin non prévenu ne voyait dans l'état de l'intelligence et dans les palpitations que des phénomènes nerveux, bizarres, qu'il était alors disposé à rattacher à l'anémie, à la chlorose, ou à l'établissement difficile ou au dérangement de la fonction menstruelle.
Cependant beaucoup de malades, surtout les femmes, faisaient remarquer au médecin que leur cou grossissait, et que déjà depuis quelque temps elles avaient de ce côté un sentiment de plénitude, des battements ; on prenait note de ces renseignements, mais comme, au début de l'aiïection générale, la glande thyroïde n'avait point encore acquis un grand développement, on passait outre. Mais peu à peu le cou acquérait plus de volume, et le médecin était alors forcé de tenir compte de cette triple coïncidence des palpitations, de l'exophthalmie et de l'hypertrophie de la glande thyroïde. Cette coïncidence était curieuse, on la recherchait dans des cas prétendus analogues, lorsqu'on avait aflaireà des chlorotiques surtout; puis comme elle était rare, vu qu'on n'avait point encore appris à la découvrir au début de Faffection, la réunion des faits restait lettre morte, et était alors considérée comme une curiosité dont on n'a. vait point l'interprétation.
Aujourd'hui l'erreur est moins facile, et le médecin reconnaîtra la maladie toutes les fois qu'il aura su découvrir l'apparition simultanée ou prochainement successive des divers phénomènes qui la caractérisent. Toutefois ne croyez pas, messieurs, que la chose soit toujours si simple : il vous faudra une certaine attention pour reconnaître ces phénomènes au début, et avoir bien présentes à l'esprit les nuances primitives de leur manifestation. Ainsi vous devrez soupçonner la maladie lorsqu'on même temps vous constaterez le brillant du regard et des palpitations qui, par leur violence, ne sont nullement en rapport avec Tétat organique du cœur, et le doute ne sera plus possible lorsque déjà il existera une augmentation sensible des battements des vaisseaux du cou et une légère hy()ertrophie de la glande thyroïde. Notez cependant que cette hypertrophie peut tarder à paraître, surtout chez les hommes. Il n'en est point de même chez la femme. Chez celles-ci elle est déjà très-marquée lorsqu'on vient nous consulter. £lle marche simultanément avec la violence des palpitations et la saillie des yeux. Cependant je possède déjà plusieurs observations où, chez la femme, le goitre a tardé ù paraître.
Dernièrement encore IUL CasêU», médecin disUiigué des hôpitaux» me faisait
A68 nu GOITftË £)^0PHTHALM1QU£
1 honneur do me demander mon avis au sujet d*un ingénieur, bommeâgé de trente-cinq ans, qui présentait les signes de la cachexie exophthalmique, et chez lequel les palpitations étaient si violentes, que nous dûmes, M. Cazalistt moi, porter toute notre attention sur Tétat organique du cœur. L*examen le plus minutieux nous permit d'établir qu'il n'y avait point d'hypertrophie de cet organe, la matité transversale ne mesurerait que 5 centimètres; il uV avait point de bruit anomal au niveau des orifices aortique et miiral. La glande thyroïde ne paraissait point hypertrophiée; ce|)endant, en examinant avec soin la région antérieure du cou, et en plaçant le malade dans des conditions favorables à notre examen, il nous fut permis de constater que le cou était un peo plus gros du côté droit : cette augmentation de volume était à peine sensible, mais elle suffisait, rapprochée des autres signes, pour nous permettre d*aflBrmer que le sujet était affecté de la maladie de Graves. Ce malade, que je revis quatre mois plus tard, avait le lobe droit de la glande thyroïde peu tuméfié, et je trouvais un peu de bruit de souffle à Forifice aortique. Il était d'ailleurs infiniment mieux.
Cette maladie , assez communément observée chez la femme, est relative* ment rare chez l'homme : Withaisen, sur cinquante cas qu*il a rassemblés, n'a constaté cette affection que huit fois chez l'homme ; aussi l'observation de M. Cazalis, dont je viens de vous parler, doit-elle trouver place ici.
Ce malade consultait M. le docteur Cazalis le 2 septembre 1861. Dans sa jeunesse, il a toujours été assez bien portant. II y a six mois, en Russie, sans prodromes, en plein exercice de ses facultés et de ses fonctions, M. X... a été pris de fièvre, sans malaise fébrile, sans la moindre perturbation générale, et le pouls a acquis une fréquence considérable et presque toujours persistante, 120-130.
L*appétit cependant était augmenté, et le malade ne prenait point d'embonpoint; au contraire, il maigrissait, bien que les fonctions intestinales fussent restées normales et les digestions parfaites. M. X... ne se serait point cm malade, s'il n*eôt toujours constaté chez lui la même fréquence du pouls (t 20). A Wilna, le sulfate de quinine a été employé sans succès ; puis en Allemagne on lui conseilla les eaux de Kreuznach, afin de rappeler à la peau des manifestations de la diatlièse dartreuse dont l'existence avait été mise hors de doute l>ar diverses éruptions hei pétiques qui avaient disparu depuis quelques années.
Les eaux de Kreuznach ont été prises pendant six semaines, elles ont déterminé une excitation un peu plus vive, et au mois d*aoftt 1801, pendant la cure, on commença à constater la saillie des yeux hors des orbites ; en même temps existait une injection des conjonctives, surtout à droite. Enfin, de retour h Chartres, M. X... prit conseil du docteur Roque, qui rcconnot une cachexie exophthalmique, et l'engagea à venir prendre une consultation à Paris.
M. le docteur Cazalis me fit l'honneur de me présenter le malade, et voulut bien rédiger notre consultation dans les termes suivants :
ou MALAOIi:; D£ GRAVES. 469
. • M. X... est de (aille moyeune, très- maigre, brun, sans teinte cachectique. Ce qui frappe au premier abord, c*est la saillie des globes oculaires hors des orbites ; cette saillie, jointe à une dilatation notable des pupilles, donne à la physionomie du malade une expression étrange, indéfinissable. M. X... nous fit alors le récit des détails rapportés plus haut, et nous pûmes constater ce qui suit :
» 1° Le pouls est à 120-125, égal, régulier, mais très-vile, très-petit, serré, La paroi artérielle semblait céder à peine à Timpulsion du cceur et résister au mouvement de dilatation.
» 2° La percussion de la région précordiale indique que le cœur a ses dimcn sions normales.
» 3** L'impulsion du cœur est très-forte ; les battements sont bien rhythmés, mais viles, précipités; ils ont quelque chose de convulsif. La force d'impulsion, le choc du cœur, tranchent sur la petitesse du pouls.
» U"* Les deux bruits existent sans mélange de bruit anomal, toutefois il nous a semblé percevoir de temps à autre un peu d'hésitation dans le deuxième bruit.
» ô"" Mais s'il n'y a pas de bruit de frottement, de souffle dans le cœur, ce frottement existe dans l'aorte ascendante, dans la crosse, et en arrière, vers l'aorte thoracique ; il existe aussi vers l'origine des troncs cervicaux.
» L'auscultation pulmonaire donne des résultats inattendus. Le malade ne toussait pas, n'avait pas de dyspnée; jamais il n'a eu d'accès d'asthme, et cependant on trouve dans toute l'étendue des deux poumons, à des degrés différents, il est vrai, le bruit respiratoire serré et presque sifflant, l'expiralion prolongée et bruyante , les râles sibilants des accès d'asthme humide les plus complets et les mieux caractérisés. Doit -on rattacher cet état de l'appareil pulmonaire révélé par l'auscultation à la maladie actuelle? Nous ne le croyons pas, et nous sommes disposés à penser que l'état des poumons est un eiïet d'iodisme , et pour cela nous nous fondons sur ce que notre malade s'est saturé d'iode aux eaux de Kreuznach, et que semblables symptômes d'iodisme ont été déjà observés chez des gens qui n'étaient point asthmatiques.
» 7"" Les deux globes oculaires font hors des orbites une saillie considérable, anomale, très-sensible pour le malade, qui ne s'était jamais vu avec une telle expression. La saillie est plus forte à l'œil droit. Les pupilles sont largement dilatées. La vision est modifiée très- sensiblement, elle est devenue moins nette ; les images sont obscurcies, mai circonscrites, entourées d*un nuage.
» Les yeux sont larmoyants ; la conjonctive droite est surtout très-vivement injectée, il y a une véritable ophthalmie. Nous avons considéré cette lésion comme un effet d'iodisme.
» 8** La glande thyroïde a subi une hypertrophie sensible, surtout à la partie inférieure et sur le lobe droit. Du reste, la lésion, encore au début, ne gène en rien les organes circonvoisios.
Û70 DU fiOITRE EXOPHTHALMIQUE
n 9^ M. X... a toujours en beaucoup d*appétit, mais depuis rinvasion de la maladie Tappétit a encore beaucoup augmenté. Les digestions sont restées excellentes, mais la maigreur est complète et augmente.
9 10^ Soif assez marquée ; les urines sont pro|K)rtionnées aux boissons ingérées, de couleur normale, et ne contiennent ni sucre ni albumine.
» H** Le sommeil est mauvais, il Test devenu de très-b(m qu'il était. M. X... se réveille trois ou quatre fois par nuit, chose Irès-insolile pour lui ; chaque réveil est suivi d'une certaine insomnie. Cette disposition a beaucoup augmenté depuis Krcuznach.
» 12^ Il y a une exciiabiliié génénile indéfinissable, mais réelle et pour le malade et pour sa famille; de pins, depuis le séjour aux eaux iodurées, la parole est saccadée.
» 13° Les fonctions génitales ont été languissantes, elles tendent à reprendre leur intégrité. »
Est-il besoin de vous faire remarquer combien cette observation est complète? la triade symptomatique; les troubles de la nutrition, bien que la digestion soit parfaite; Tirascibilité, la parole saccadée, Télat fébrile habituel et les différences de résistance et d*ampleur entre le pouls carotidien et le pouls radial, rien n'y manque pour faire de cette observation un type parfait de la maladie de Graves ; et quiconque Taura bien présente ci Tesprit possédera le tableau complet de la maladie h sa période d'état.
Je disais, avant de rapporter cette observation, que la tumeur thyroïdienne, dans ce cas particulier, était peu appréciable. Lorsque celte tumeur ne se produit point, ou bien lorsque la saillie oculaire manque, on |>eut dire que la maladie est fruste, parce qu'un des symptômes principaux fait défaut. Je veux mettre sous vos yeux deux autres observations, Tune que j'ai recueillie dans ma clientèle, l'autre dans mon service de l'Hôlel-Dicu. Chez les deux malades manque un des symptômes principaux; la maladie est fruste, mais elle existe bien certainement, parce que rcnsetnblo des autres symptômes ne peut laisser aucun doute sur ce point : vous pourrez en juger.
Madame X... (du Jura) vient me consulter le 23 octobre 1861. Celte dame a trente-huit ans, elle est mariée depuis sept ans seulement; et a toujours été assez bien portante jusqu'à l'âge de trente et un ans. iMais en décembre 1857, madame X... a été prise de fièvre continue avec rémittence quotidienne, si bien qu'on a cru à une fièvre intermittente revenant tous les soirs à la mémo heure et durant jusqu'au lendemain matin, et cela pendant une année. En môme temps il y avait maux de tôle violents, insomnie cruelle persistante, et difliculté de respirer telle, que la malade était obligée de passer une partie de la nuit dans un fauteuil, la fenêtre ouverte. Il y avait de la toux , mais point d'expectoration. Plus tard , la fièvre durant encore, surviennent des battements de cœur violents, presque incessants le jour, la nuit. Jamais de battements dans le cou ni dans la tôle. Les yeux avaient grossi quelques mois après le début de la fièvre et avant que la malade eût éprouvé aucun batteoient dt
ou UAIADÎE UE GRIVES. ft7i
€ceur ; au bout de cinq mois, Texophlbalmie avait atteint son summum et est restée aussi prononcée jusqu'à Tautomnc de 1860. On me fait observer qu'il y a eu des paroiysmes dans l*exophlbalmie, les yeux diminuant de volume pendant quelque temps, puis reprenant très-rapidement un volume très-considérable. Alors il y avait douleur dans les globes oculaires, de légers brouillards empêchaient de travailler, et Fœil droit était plus saillant et moins malade que Tœil gauche. Plusieurs fois ces paroxysmes ont été très-marqués, mais la malade ne peut me dire si en même temps il y avait paroxysme dans les autres symptômes. Depuis un au Texorbitisme a graduellement diminué et les yeux ne présentent point aujourd'hui une saillie par trop choquante. Les battements de cœur et la fièvre avaient cessé avant qu'on eût remarqué aucune diminution de la saillie oculaire.
Dès le début de la maladie, les règles ont été en diminuant, puis ont cessé pendant huit ou dix mois; aujourd'hui la fonction menstruelle est rétablie.
Perte d'appétit, diarrhée, amaigrissement extrême pendant que durent les troubles de l'intestin.
Voilà pour les antécédents. Lorsque je vis cette malade, le visage était frais et plein, ce qui contrastait étrangement avec une maigreur extrême de tout le corps et une atrophie complète des mamelles. Les yeux sont saillants, ils ne sont plus douloureux, et il y a un léger strabisme externe double.
Absence complète de goitre; le cou, au contraire, est manifestement maigre.
Le cœur, examiné avec soin, ne présente rien d'anomal dans son volume, dans le rhythme des battements, point de souffle pathologique; pouls radial normal mais assez fréquent, 88 pulsations.
Il y a toujours de la fièvre tous les étés avec toux persistante, toutefois l'auscultation ne permet de reconnaître aucune lésion organique des poumons.
Cette dame, depuis plusieurs années, est bien positivement affectée de la maladie de Graves. L'état fébrile, l'insomnie persistante, les troubles de la menstruation, des fonctions digcstives et nutritives, les palpitations sans lésion organique du cœur et l'exophthalmie ne peuvent laisser de doute; et cependant il manque un symptôme principal , l'hypertrophie thyroïdienne. La maladie, dans ce cas, est dite fruste^ mais elle existe. L'observation suivante vous sera un autre exemple de l'absence d'un des principaux symptômes, l'exophtlialmic, et cependant je ne crois pas qu'il puisse y avoir hésitation sur le diagnostic de la maladie.
Salle Saint-Bernard, n° 23, est entrée, le 18 octobre 1861» une femme âgée de vingt-neuf ans. Elle est née et a vécu longtemps à Dijon. Depuis trois ans cette malade était essoufflée lorsqu'elle montait un escalier ou faisait quelque effort. Elle est mariée depuis cinq ans, ordinairement bien réglée, elle a eu deux enfants. Pendant ses grossesses, elle était bien portante, et noui fait remarquer que son essoufflement diminuait très-sensiblement pour reparaître plus fort quelques semaines après l'accoocbemeût. £lle se plaignait alors
472 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE
de battements de cœur après ses grossesses, cependant elle pouTait s'occuper des soins de son ménage» lorsque, il y a un mois, ressoufllement et les palpitations ont augmenté, en même temps la malade s*est aperçue que son con augmentait de volume, et elle perdait le sommeil. Il n*y avait point encore de saillie du globe oculaire, mais son regard était étrange, inquiet, ses yeux sans cesse agités de mouvements.
Cependant, accouchée depuis quatre mois et demi, elle continuait à allaiter son enfant, et bien qu'elle n*eôt pas grand appétit, presque plus de sommeil, qu'elle fût réduite à passer des nuits assise sur son lit, car lorsqu'elle voulait reposer la tête sur l'oreiller elle était prise de dyspnée, elle ne maigrissait point d'une façon bien sensible. L'enfant paraissait très-bien portant*
Il y a six semaines, cette malade a éprouvé de grandes douleurs de tête avec battements, elle jetait des cris tant la douleur était grande; son caractère est devenu plus impatient.
A son entrée à l'hôpital, nous constatons :
Une saillie thyroïdienne très-marquée, manifeste surtout au lobe droit I^ tumeur est le siège de battements, et semble portée en avant h chaque systole cardiaque; un souffle léger avec renforcement dans la tumeur, qui ne se prolonge point dans les artères du cou. La malade sent des battements dans son goitre, et le cou n'a commencé à grossir que depuis six semaines, c'est-àdire trois mois après son accouchement.
Il n'y a point d'exophthalmie, mais le regard est brillant et d'une mobilité extrême. La malade accuse dans les yeux des battements analogues à ceux qu'elle éprouve dans son goitre.
Le cœur bat avec force, fréquence, et la malade se plaint de douleur dans le dos. La matité relative mesure 9 centimètres carrés ; il n'y a point de souffle pathologique ; le claquement valvulaire est normal au premier et au second temps, peut-être est-il un peu exagéré, plus sec.
Le pouls radial est fréquent, sans ampleur.
Il y a de la toux et de temps en temps de la fièvre avec l'expectoration d'une bronchite légère ; on constate seulement quelques râles humides disséminés, sans matité relative vers les sommets ; il n'y a jamais eu d'hémoptysie.
La malade est d'une irascibilité très-grande et d'une agitation extrême.
L'enfant vient d'être envoyé en nourrice. Depuis son départ tous les accidents dont la mère est atteinte paraissent augmenter, et ses paupièrt^s paraissent déjà un peu plus écartées.
La diarrhée a été combattue avec succès, mais il y a toujours perte d'appétit.
Dans la première des trois observations qui précèdent, vous avez vu que le goitre chez le malade de M. le docteur Cazalis était à peine appréciable, bien qtie la maladie datât déjà de plusieurs mois. Dans la seconde observation, le goitre ne s'est jamais développé, et la maladie existait cependant depuis plusieurs années. Enfin, dans cette dernière observation, la femme B. .. s'est
ou MALADIE DE GRAVES. 473
offerte à notre examen sans exophthalmie appréciable, mais avec un regard étrange ; peut-être dans quelques semaines la saillie oculaire sera-t-elle trèsaccusée.
J*ai rapproché ces trois observations, parce qu'elles prouvent l'irrégularité d'apparition du goître et de l'exophlbalmie dans îa maladie de G raves, et qu'elles rendent compte de l'absence de l'un des symptômes principaux, sans que pour cela la maladie cosse d'exister avec tous ses antres caractères.
Je ne vous dirais pas toute ma pensée, messieurs, si je n'ajoutais que le goitre exophthalmique peut se montrer à un état plus rudimentaire encore, et que la maladie peut être prévue et existe réellement dans un grand nombre de cas, alors qu'il n'y a ni exophlhalmie, ni bronchocèle, ni fréquence excessive du pouls. Je suis heureux de voir que mon excellent ami et collègue M. Tcissier, professeur de clinique médicale à l'école de médecine de Lyon, partage complètement mes idées à cet égard; opinion à laquelle il fut conduit après avoir observé des formes frustes de la maladie. De son côté, M. Teissier a pu constater quatre fois l'absence de l'exorbitisme chez les malades qui eurent des battements de cœur avec turgescence et expansion du corps thyroïde, accélération du pouls, instabilité nerveuse, insomnie et seulement regard brillant, étrange, c'est-à-dire la plupart des caractères de la maladie de Graves. De plus, il convient de faire remarquer que chez ces quatre malades, ainsi que chez plusieurs autres, M. Teissier avait constaté l'existence d'un symptôme bien digne de ûxer l'attention, je veux parler d'une augmentation de caloricité dont se plaignaient les malades, et qui pouvait être mesurée à l'aide du thermomètre. Souvent M. Teissier a constaté une élévation de température de 1 à 2 degrés centigrades au-dessus du chiffre normal, qui est de 35 h '66 degrés. Cette augmentation de température déjà notée par Basedow n'a rien qui doive vous surprendre, si vous vous rappelez que certaines lésions du grand sympathique ont pour conséquence l'élévation de la température. De plus, vous savez que dans d'autres aflcctions névrosiques, la glycosurie par exemple, les malades accusent souvent une chaleur très-vive, surtout pendant la nuit, chaleur telle qu'ils ne peuvent dormir que très-légèrement couverts.
Nous avons précisément, au n° 2 de la salle Saint-Beraard, une femme atteinte de la maladie de Graves et qui présente tous ces phénomènes : son pouls est habituellement à 120, sa peau toujours chaude et sèche. Quand il y a exacerbation, le pouls monte rapidement à 160 et 150 pulsations; la sensation de chaleur devient intolérable, et la malade rejette loin d'elle les couvertures.
J'ai découvert de plus chez cette femme uu fait qui n'a pas encore été signalé, et sur lequel j'appelle toute l'attention des observateurs, c'est l'existence de la tache (^ereôra/e; c'est-à-dire que si Ton irrite légèrement l'épiderme, au bout de deux secondes tout au plus, on voit apparaître une belle tache rouge, qui persiste près d'une minute. 11 m'est difficile de oe pas croire qu'il
klk DU GOITBE EXOPHTHALMIQUE
y a là UDc asthénie très-prononcée de Vappareil nerveux mêO'moleur^ tslbfrnie qui détermine la dilatation facile, rapide et persistante des capillaires, sont rinfluence de rirritation la plus légère, absolument comme il arrive dans la fièvre cérébrale et dans quelques cas de dothiéneniérie à forme nerveuse. Or, Je dis que ces trois phénomènes : accélération du pouls, augmentation de la caloricité et tache cérébrale sont du même ordre ; qu'ils tiennent à une môme cause, une modalité profonde du grand sympathique et du système nerveu vaso-moteur en particulier, modalité qui produit cet état de fièvre artificielle, avec SCS caractéristiques ordinaires, la fréquence du pouls et Taugmentatioa de la chaleur. Quant h la perturbation du grand sympathique, nous en discuterons tout à rheurc la nature en invoquant les expériences de Claude Bernard et de Schiiï, mais nous dirons ici par avance que nous croyons à une asthénie, sinon a une paralysie momentanée du système nerveux vasomoteur.
La maladie de Graves débute par une irritabilité nerveuse extraordinairet des changements notables dans le caractère, des mouvements congesti£» fréquemment répétés du côté du visage ; un sentiment de plénitude à la tête, dans les yeux, dans le cou, avec battements violents dans le cœur, tous ces syoH ptômes revenant par paroxysmes de quelques minutes, de quelques heures, do quelques jours. £n même temps, chez les femmes, il y a des troubles menstruels ; ordinairement les règles sont moins abondantes, reviennent à des intervalles plus longs^ se suppriment même.
Cependant des troubles digestifs ne tardent pas à apparaître, de Tanorexie succédant à de la boulimie, des battements violents au creux de l'estomac, des vomissements.
Le plus ordinairement les malades s'amaigrissent, même lorsque l'appétit est puissant ; dans quelques cas rares, comme je l'ai observé chez une dame que je voyais en consultation, certains organes se développent, les mamelles par exemple, alors que la glande thyroïde, les yeux, ne dénotent rien encore , alors surtout que l'amaigrissement du reste du corps contraste d'une étrange façon avec l'augmentation de volume de quelques autres parties. Il y a là un fait de congestion hypertrophique partielle, df^'pendant vraisemblablement d'un trouble fonctionnel du système nerveux vaso-moteur.
Ces phénomènes prémonitoires peuvent exister plusieurs mois et plusieurs années, et tôt ou tard, nous voyons la triade symptomatique apparaître et ne nous laisser aucun doute sur la nature des accidents que nous avions observés.
Je dois vous parler niaintonant do l'ordre d'apparition ordinaire des principaux signes de la maladie de Craves. Cet ordre d'apparition est plutôt apparent que réel. Je crois que tous les phénomènes ayant une mc^mc cause ont leur raison d'être simultanée ; partant, que leur début se fait au même moment. Cela fut évident chez une malade, dont je vous rapporterai plus loin l'histoire, qui éprouva la même nuit et pour la première fois, à la suite d'une vive éouH
ou MALADIfi DE GRAVES. &15
tiotj, des baltemeuu cardiaques énergiques, un gonflement de la glande thyroïde et de rcxorbitis, avec épisiaxis abondantes. Seulement ces phénomènes ne sont pas toujours appréciables pour le malade et pour le médecin. Les ])alpitations de cœur ont d* abord éveillé Tattention : le moindre dérangement dans les fonctions de Torgane central de la circulation ne peut avoir lieu sans être remarqué; car, outre les battements ressentis dans la région cardiaque, les malades bientôt éprouvent une oppression marquée, ils ne peuvent plus vaquer à leurs occupations avec la même liberté d'action, ils sont arrêtés par les battements de leur cœur, qui augmentent encore lors des émotions morales. Ils disent donc avoir souffert des palpitations avant que Tattention ait été frappée par Téirangeté du regard, la saillie du globe oculaire et la bizarrerie du caractère.
L'cxophthalmie se produit lentement, mais, une fois établie, elle persiste et fait presque toujours des progrès très-remarquables.
Je vous ai dit que quelquefois rbypertropbie de la glande thyroïde était peu marquée, il est donc tout naturel qu'elle soit tardivement appréciée ; et déjà, depuis longtemps, elle est en voie de formation, lorsque les malades se plaignent de l'augmentation du volume du cou, augmentation dont ils ne s'aperçoivent souvent qu'au moment où ils ne peuvent plus, sans éprouver une certaine gêne, boulonner leurs cols ou collerettes. Mais recherchez attentivement par la palpation et l'examen comparatif des deux côtés du cou, et dès le début de i'aiïeciion, vous pourrez souvent reconnaître une différence déjà notable et non encore appréciée du malade, dans le lobe droit du corps thyroïde.
Ainsi pour le malade, l'affection générale commence par les palpitations, et ce n'est que plus tard que se manifestent l'exophthalmie et le goitre.
La maladie a deux formes bien tranchées, une forme aiguë rapide et une forme lente chronique. L'une et l'autre forme ont des périodes de paroxysmes. En effet, tout h coup les malades sont pris d'une grande oppression, les palpitations sont plus fortes, les yeux plus saillants, le goitre est plus proéminent, et la dyspnée peut devenir telle qu'il y a menace de suffocation. Les paroxysmes graves sont surtout remarquables dans le goitre exophtlialmique à forme aiguë, et peuvent mettre la vie en grand péril. Je dois ici vous rapporter l'observation du jeune T.. . (;ette obsenation, rédigée avec soin par 51. le docteur Labarraquc, vous fera voir à quelles mesures extrêmes le médecin pourrait être obligé de recourir pour conjurer une terminaison fatale dans les paroxysmes aigus de cette maladie.
Voici celte observation rédigée par M. Labarraquc :
« Le jeune T... est âgé de quatorze ans et demi, d'une bonne constitution, d'un tempérament un peu lymphatique. A l'âge de douze ans, il va au collège et se livre aux jeux de son âge et à l'exercice de la natation sans jamais éprouver la moindre gêne de la respiration. Cependant ou avait remarqué, il y a plus de deux ans» que les bains de mer ne pouvaient être supportés que
A16 DU GOITRE EXOPHTHALMIQUE
pondant on temps très-coart; cette susceptibilité nVxistail pas à l'endroit de» bains de riTiëre.
» Un peu plus tard, il y a dix-huit mois environ, il se plaignit d'épron?er une modification marquée de la vision. Sa vue devenait de pins en plus coarte, et une myopie prononcée, qui persiste encore aujourd'hui, vint se révéler eo Tespacc de quelques semaines ; les démonstrations au tableau lui échappaient h ce point, qu'on dut le pourvoir de lunettes de myope portant le n*^ 9.
» Vers les premiers jours d*août 1860, notre écolier part en vacances ; il n'éprouvait rien de particulier, il avait seulement un peu moins bonne mine qu'à son ordinaire.
» Une semaine environ après son arrivée à Yillenille, on remarque qu*il a le cou gros, surtout à sa base; mais rien n'indique qu'on doive s'en préoccuper.
» Quelques jours plus tard , cette tuméfaction du cou attire davantage l'attention; elle a augmenté sensiblement.
» Dès ce moment, les bains de mer, que l'écolier prenait si volontiers, deviennent impossibles. Dès le premier bain, au moment même de Timmersion, une violente oppression se manifeste, la suffocation est imminente ; le jeone homme a h peine le temps de se retirer. Un pédiluve très-chaud est administré, on applique des sinapismes ; la crise se passe.
» Mais, alors encore, et bien que le gonflement du cou augmente de plus en plus, la respiration n*e$t pas sensiblement gênée.
» Le docteur Lebâtard, consultée Trouville, conseille la médication iodée: sirop d'iodure de fer à Tintéricur; frictions avec la pommade à l'iodure de plomb sur la tumeur.
» Ce traitement fut suivi ponctuellement, mais sans aucun succès. Le mal, au contraire, semble augmenter; la tumeur continue à se développer, et la gêne de la respiration ariivc : le visage s'altère et prend la teinte blanc mat des individus atteints d'un commencement d'asphyxie.
» Vers la fin des vacances, on suspend le traitement, et au bout de quelques jours, une amélioration marquée se manifeste ; elle se soutient assez pour que, la rentrée des classes étant arrivée, l'écolier se dispose à rentrer au lycée.
>) Âu bout de huit jours, la maladie reprend son cours, et fait de nouveau des progros effrayants : le cou grossit à vue d'œil à sa partie antérieure ; la pâleur augmente; la respiration devient de plus en plus gênée et sifflante. L'enfant ne peut ni courir, ni monter, il a peine à marcher.
)» M. Blache, consulte* à son tour, s'en montre préoccupé ; il fait suspendre la médication iodée et se borne à prescrire du repos, quelques frictions ammoniacales légères sur la tumeur, et des manuluves et pédiluves réitérés : on s'ajourne à courte échi'ance.
»> Trois jours après, la suffocation fait des progrès si rapides, qu'au milieu de la nuit, M. Blache, mandé en toute hâte, désire qu'on appelle M. Tronsseau, et quelques heures après nous nous réunissions tous les trois. »
ou MALADIE DE GBAVES. Ull
La maladie, vous le voyez, messieurs, avait déj5 trois mois d*cxislencc, et ce fut au commencement du mois de novembre que, sans cause déterminante, appréciable, survint un paroxysme aigu qui mit la vie de cet enfant en grand danger. Alors la face était bleuâtre, les vaisseaux du cou turgides, i*oppressiou extrême, l'asphyxie imminente. L'ouverture de la trachée était indiquée; on prévint M. le docteur Demarquay de se tenir prêt h pratiquer l'opération, mais, avant d'en venir à ce moyen extrême, il fut convenu qu'on ouvrirait immédiatement la veine, qu'un sachet de glace serait appliqué sur la région antérieure du cou, et que l'on donnerait de la digitale d'heure en heure. Cette façon d'agir répondait It chacune des indications : désemplir le système veineux général, éloigner la fluxion thyroïdienne par l'application de la glace, et calmer l'agitation extrême du cœur par la teinture de digitale. L'oppression fut encore grande pendant la journée, mais les accidents asphyxiques étaient conjurés, et le jeune malade, dont l'insomnie était complète depuis huit jours, dormit la nuit .suivante neuf heures sans se réveiller. Le danger avait été éloigné, nous n'avions plus qu'à attendre le bénéfice de la médication sédative prolongée ; cependant nous n'étions pas complètement rassurés, le chirurgien se tenait toujours prêt à agir. Le matin, lors du réveil, il y avait encore de l'agitation, comme cela s'observe si souvent quand la respiration est généc par un obstacle «i l'entrée de l'air. L'agitation bientôt fut moindre, et, trois jours après la première consultation, nous assistions à une véritable résurrection du malade. En efTet, le jeune T.. . n'avait plus d'oppression ; il put, devant nous, descendre et monter les escaliers sans éprouver de gêne de la respiration. A partir du troisième jour, le mieux se soutint, et lit des progrès, h ce point que, tn)is semaines après le paroxysme, T... pouvait faire à pied 6 kilomètres pour venir me remercier des soins f|uc je lui avais donnés. Aujourd'hui, le goitre a presque complètement disparu, ainsi que l'exophthalmie, et il n'existe plus de battements du cœur.
Je viens, messieurs, d'exposer devant vous l'histoire d'un goitre exopbthaU mique à marche aiguë, et de vous faire le tableau du paroxysme dans cette aiïection.
Voici maintenant une observation de goitre exophthalmique à marche chronique, datant de onze années.
Il y a sept ans, M. le docteur Labarraque fut consulté au dispensaire de la Société philanthropique par une femme V. .., âgée de trente-neuf ans. Elle se plaignait d'oppression, de battements de cœur; ses yeux étaient saillants, et sa glande thyroïde était très-augmentée de volume. Elle fut traitée avec succès par les saignées, la digitale et les purgatifs drastiques répétés. L'exophthalmie et le goitre diminuèrent de volume, et les palpitations cessèrent.
51. le docteur Labarraque se rappelait vaguement ce cas, la maladie de Graves, à l'époque où il l'observait, ne constituant point encore une entité morbide, lorsque, il y a quelques jours, il fut de nouveau consulté parla même dame V... pour ua deses petits eoftnis. Blie a*éUtt point entiteement guérie,
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et portait encore les preuves irrécusables de son affection ; aussi M. le docteur Labarraque eut-il la bonlé de me Tadrcsser, cl, le dimanche 18 noirembre, je pus moi-môme rédiger son histoire, dont voici les principaux détails. La malade est âgée de quarante-six ans (notons en passant que raffcction eiopbthalmique est déjà rare à cet âge de la vie; en effet, elle se rencontre sortoot de vingt à vingt-cinq ans). En 18/i9, à la suite d'une grande frayeur (Stokes et Graves ont déjà noté cette cause morale), le même jour, elle eut des palpitations, qui désormais continuèrent. Cinq à six mois plus lard, la glande thyroïde augmenta de volume, les yeux devinrent saillants, la myopie s'établit : mais bientôt à cette excellente vue de myope, qui lui permettait de se livrer au travail minutieux de la dentelle, succéda de Tamblyopie, la malade voyait des mouches volantes, et sur les objets blancs apparaissaient de gros points noirs qui ne lui permettaient plus de continuer son métier d'ouvrière en dentelle. A ce moment, c*est*à-dire cinq à six mois après le début des palpitations cardiaques, il y eut suppression de l'écoulement menstruel ; a même temps survinrent un appétit vorace et de la diarrhée.
Madame V... , après une aménorrhée qui durait depuis quatre mois, deviat enceinte. Elle accoucha le 21 octobre 1851 et recouvra la santé ; il n*v avait même plus de palpitations de cœur. Cet état satisfaisant persista jusqu'en 1855 époque à laquelle les symptômes de la maladie reparurent, à la suite d'une pleurésie. La diarrhée et l'appétit exagéré revinrent, mais en même temps la malade maigrissait et était d'une très^grande faiblesse. Examinée de nooveau par M. Labarraque, elle avait de l'exophthalmie, de l'hypertrophie de la glande thyroïde et des palpitations de cœur. Les saignées, les purgatifa drastiques et la digitale lui permirent de reprendre ses occupations au boot de huit à dix mois.
En 1856, au mois d'août, elle marie sa fille; elle avait toujours consenrl une grande susceptibilité nerveuse, aussi ne put- elle signer au contrat, tant était grande l'agitaiion de sa main. Aujourd'hui, madame V.. . a encore les yeux saillants, elle est sujette à des battements de cœur, le corps thyroïde eit surtout développé dans son lobe droit.
Son pouls varie entre 1^0, 120, 108 pulsations; l'impulsion des artères carotides est considérable, tandis que le pouls radial est seulement fréquent et normal dans son ampleur. Cette différence a été bien notée par Graves et par beaucoup d'autres observateurs.
Vous venez d'entendre l'histoire d'une cachexie exophthalmique chrooiquei avec rémission et exacerbation dans les symptômes de la maladie.
Voici, messieurs, une troisième observation : la malade, entrée dans notre service en 1861, y est revenue en 1862.
Cette femme, âgée de vingt-cinq ans, née dans les environs de Paris et réglée à l'âge de treize ans, s'est assez bien portée jusqu'au comniencemeHt de cette année ; mais à la suite de sa dernière couche, et notez bien que son con n'avait poiot augmenté de volume pendant ta grossesse, elle éprouva 4i
ou MALADIE DE GRAVES. &7d
violentes émotions, à propos de son mari qn^elle soupçonnait d'incondnite : ses soupçons n'étaient que trop fondés. Aussitôt elle ressent de fiolentes palpitations de cœur; ses yeux, au dire de ses amies, prennent un aspect singulier; ordinairement enfoncés dans leur orbite, ils sont plus saillants que de coutume ; son regard est brillant, sauvage. Bientôt elle s'aperçoit elle-mtoie que son cou devient progressivement plus gros; son appétit augmente d'une manière extraordinaire.
A son entrée dans nos salles, nous constatons cette étrangeté de son regard, la saillie de ses yeux; le goitre est très-développé; son cœur a de violents battements que l'on voit et que l'on sent se propger dans les artères carotides et dans toute la tumeur thyroïdienne. Dans la glande thyroïde, en effet, on entend un bruit de souffle continu avec renforcement artériel. Les battements des artères soulèvent la tumeur en masse à chaque systole ventriculaire. Saisie entre les doigts, cette tumeur donne la sensation de l'expansion anévrysmale. De plus, il y a impulsion cardiaque violente, bruit de souffle doux à la base du cœur^ se prolongeant dans l'aorte; le pouls radial, normal dans sa force, bat ilO, 130. On avait donné du fer, il fallut bientôt le supprimer, il exaspérait les symptômes ; on se borna à la teinture de digitale et aux applications de glace sur la tumeur. Les yeux ont conservé leur rc^rd sauvage. La inmear thyroïdienne est toujours développée et le siège de battements et de souffle vasculaircs^ mais les palpitations de cœur sont moindres, le souffle cardiaque est moins intense. Les choses en étaient là, lorsque tout à coup la malade fut prise de vomissements, d'anxiété précordiale et d'une augmentation très-accusée de tous les symptômes de son affection. Le même jour apparaît le flux menstruel, il ne dure que quelques heures ; je regrette de n'avoir pas été instruit à temps de cet épiphénomène, j'aurais, par la saignée du bras ou l'applicailoii de quelques sangsues aux membres inférieurs, tenté de rendre l'écoulement menstruel plus abondant et plus durable. L'aménorrhée, chez notre malade, a peut-être une grande part dans l'étiologie de cette affection; il n'y a point eu retour des règles depuis l'accouchement ; son enfant est en nourrice, et c'est huit jours après être accouchée que se sont montrés les premiers phénomènes morbides.
Peut-être ne devons-nous voir dans le paroxysme qu'utie conséquence de la fièvre ménorrhagique, c'est-à-dire de l'effort naturel nécessaire au rétablissement d'une fonction si importante. N'oublions pas de noter qu'après le paroxysme, il est survenu une aphonie presque complète : à quelle cause faut-il l'attribuert Est-elle une complication mécanique, une conséquence de la plus grande congestion de la glande thyroïde ? ou n'est-elle pas plutôt vn phénomène purement nerveux, se rattachant à l'état névralgique général dont le goitre exophthalmique ne serait lui-même que la conséquence? Nous avons revu, en 1863, une jeune femme que nous avions soignée pour la maladie de Graves ; elle avait perdu subitement et absolument la voix depuis deux jours, k la suite d'un violent chagrin. L'apbonie penisia six Joon sans être acoom*
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ou MALADIE DE GRAVES. hS\
longtemps, ils deviennent accessibles à toute cause morbide, et succombent à quelque maladie intercurrente qui , le plus souvent, a pour siège les organes respiratoires.
Quelques observateurs, Hirsch, Praël; ont rapporté des exemples de terminaison fatale par hémorrhagies pulmonaires, intestinales ou méningées. Nousmêmc avons vu la mort survenir par hémorrhagie cérébrale.
Mais ce qu*il faut surtout redouter pendant les paroxysmes, ce sont les accès de suffocation ; et si la trachéotomie , dans certaines circonstances, est le seu moyen auquel ou puisse avoir recours pour conjurer les progrès de Tas phyxie, le chirurgien doit ne point oublier combien est grande la vascularité du goître exophthalmique, et se tenir en garde contre une hémorrhagie qui peut en quelques instants devenir mortelle.
Cependant, messieurs, avant de passer à Tétude de Tanatomie pathologique du goitre exophthalmique, je veux vous citer deux observations d'une grande importance au sujet de la nature de cette maladie. Stokes a peut-être trop insisté sur la névrose cardiaque^ il subordonne d'une façon trop absolue les autres phénomènes de la maladie à la lésion fonctionnelle du centre circula toirc; aussi est-il conduit à admettre trop facilement une lésion organique, la dilatation du cœur. Pour moi, la dilatation du cceur, lorsqu'elle existe, n*est qu'exceptionnellement accompagnée de Thypertrophie des parois. Je crois surtout, dans la maladie de Graves, à l'hypertrophie temporaire 'du cœur, analogue à celle dont on constate l'existence chez la femme enceinte. Les deux observations que je veux vous rapporter prouvent, la première, que la maladie ayant duré deux grandes années, il n'y a point eu de lésion organique persistante. La seconde observation établit que la dilatation, même passive, ne saurait toujours exister, même lorsque la maladie est à son summum ; partant, que le clinicien ne doit point accorder une importance majeure et du premier ordre à cette dilatation si souvent absente.
Je dois la première de ces deux observations à l'un de mes très-honorés collègues de la Faculté. La fille de ce savant professeur, à l'âge de dix-huit ans, a été affectée d'un goître exophthalmique avec palpitations cardiaques. Il y avait aménorrhée, troubles digestifs, caractérisés par une faim violente qui alternait avec de l'inappétence et du dégoût pour les aliments. Aujourd'hui l'appétit est régulier, il n'y a plus d'cfxophthaimie ni de tumeur thyroïdienne, et, chose digne de remarque, la guérisou a été obtenue loin de Paris, dans un pays de montagnes où le goitre est endémique. La malade n'a pris que très-peu de fer; la plus grande part de la curation parait appartenir au changement de résidence , comme cela a été déjà remarqué chez d'autres malades. L'exercice est facile, il n'y a plus de palpitations; la guérison est complète, et le cœur ne présente aucune modification organique appréciable.
La seconde observation a été recueillie à Glermont (Oise), par MM. les docteurs Labitte et Pain. Je dois à ce dernier de m'avoir adressé la malade, avec un« relation très-détaillée d^ principaux phénomènes pathologiques qui
TROUMEAF, 2" édit. — II. 31
/i88 DU GOITRE EXOPHTHALMlQUIi;
des hémorrhagies dans Testomac, dans l'intestin et dans les poumons. Enfin, le foie et la rate peuvent être gorgés de sang, augmentés de volume, et, pour mon compte, j*ai rencontré la cirrhose hypertrophique dans deux cas de goitre ophthalmiquc. Il n'est pas jusqu'au rein qui n'ait présenté, dans cette maladie, des altérations graves, dégénérescence graisseuse, amyioïde, et tous les caractères de la maladie de Bright. Il va sans dire qu'il faut faire la part des complications et que, dans les cas de maladies organiques du cœur, chez les exophthalmiques, c'est à la lésion cardiaque qu'il faut rapporter la plupart des congestions passives qui se rencontrent dans les organes parencbymateui.
J'arrive au diagnostic différentiel. — Aucune maladie, messieurs, ne peut être confondue avec le goitre exophthalmique ; aucune, en effet, ne présente simultanément la triade de Graves. Le début insidieux, subit, de raflection, ses paroxysmes éloignés, rapprochés, sa durée variable, sa marche, sa nature, offrent autant de caractères distinctifs, et si vous voulez prendre un à on chacun des phénomènes principaux de cette entité morbide, vous verrez que, dans leur manière d'être, ils viennent encore faciliter le diagnostic de Taffec* tion générale.
L'exophthalmie est double, égale des deux côtés, sans strabisme, ce qui It distingue de toute exophthalmie de cause orbitaire ou crânienne ; les globes oculaires ont une mobilité extrême, le regard est brillant, ce qui n'a pas lieo dans les cas de saillie oculaire par altération organique du cœur, où les yeux sont souvent ternes et seulement saillants. Les yeux des myopes ont nn aspect spécial difficile à décrire^ mais la date et la marche de la myopie ne pourront permettre au doute d'exister longtemps. Peut-on confondre l'exophlbalmie avec l'hydrophlhalmie?
Dans ce dernier cas, et encore fiaul-il supposer que l'affection soit double, ce qui est l'exception , les pupilles sont dilatées , la sclérotique est distendue par le liquide épanché, la cornée se détache fortement de la courbe scléroticale, la saillie oculaire est duc à l'hydropisie des milieux de l'œil, N l'augmentation du volume du globe oculaire, tandis que, dans rexophthMmie dont nous traçons l'histoire, la saillie est due surtout à sa projection "^ avant.
Dois-jc insister pour vous faire remarquer les différences d'origine, ri forme et d'accroissement du goitre exophthalmique avec le goître propre? dit et celui des femmes enceintes ? Le premier peut se développer en (?^* de toutes les conditions qui font le goitre endémique; il a le plus souvr^' maximum de développement dans le lobe droit de la glande thyroTrT^ accroissement est très-rapide, il augmente avec les paroxysmes, sa st* est toute vasculaire^ tandis que, dans le goitre endémique, la tumeu! est une hypertrophie de tous les éléments de la glande thyroMe. Enfi qui souvent guérit le goître des montagnes, détermine souvent Taccr' ' du goitre exophthalmique. Le goître des femmes enceintes semî '
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grossesse ou dimiouer Ion
Pcul-élre ai-je déjà irop ivi*
lerniiiier ce chapitre sans
dont l'iniensiié augmente cm^H^^^A
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On a dit (juc le golirc eM|Mkte s'etilcndrc sur la cacheiiF a 0M employée et dont le sent ■ l^^«a decine. Anjourd'bmon MarK-a noniie, consécutive ï ds » -rconsiiluiion des malado. <^ ^ ficalions importantes il» k ^etion des globules raiç». i^^ cette modification da aç ^ cachexies sont nomhrMj.g^^ bides <|iii, en agisBiMv»^ prolongées pour aai^ia^ thèses scrorulense, tmm^am constitutionnelles, e La cachexie ai
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A90 DU GOITRE EXOPHTHAUIIQUE
maladie oîl^ |(s système nerveux et la crase du sang sont si profondément modifiés, nous observons des t)ouffées de chaleur vers la lête, nous constatons des congestions utérines suivies de pertes qui ip*ont permis de décrire une chloroMie ménorrhagique.
Dans rhystérie, maladie essentiellement névrosique, nous voyons le délire, le coma, les convulsions prolongées être accompagnés de congestions telles, du côté de Tencéphale, qu'elles ont plus d'une fois autorisé les déplétions sanguines, Pans Thystérie, peut-on comprendre les sueurs profuses, l'eKcrétion d'urines si abondantes, sans un afflux sanguin considérable vers les glandei sudoripares, vers les rejns ? Enfin, Graves se demande si le sentiment de suffocation éprouvé par les hystériques et qu'on a comparé à une boule qui remonte vers la gorge, à une griffe qui étreint la base du cou, n'est pas dû i une congestion soudaine de la glande thyroïde. Graves rapporte que plqsieun praticiens, dont il appréciait toute la valeur scientifique, ont été souvent étonnés dii gonflement de la thyroïde lors des attaques hystériques.
La congestion de la glande thyroïde, dans Thystérie comme dans le goitre exophthalmique , serait sous la dépendance des paroxysmes nerveux qui agissent sur le centre circulatoire, ou sur quelqu'une des portions péripbé^ fjques du système lasculaire. Lors des attaques d'hystérie, on 9 noté qud* quefois l'accélération et l'état tumultueux des battements du cœur.
Dans une des observations que je vous ai rapportées au commencement de cette conférence, je vous ai parlé d'une jeune (ille de Clermont-sur-Oise, cbes laquelle le gonflement de la glande thyroïde disparaissait quelquefois subitement, pour se reproduire peu après.
Il existe d'autres exemples de congestions locales sous la dépendance da système nerveux, une douleur aiguë est souvent accompagnée de rougenr et de sueur de la face; les émotions morales font rougir; la pudeur, U cql^ l'amour, donnent «lu visage une expression spéciale due à la congestion do U face et des yeux.
£h bien ! la congestion dans le goitre exophthalmique ne saurait être un seul instant douteuse; la turgescence de la thyroïde, qui augmente ou diini* nue avec l'accélération ou la diminution des battements cardiaques, la saillie des yeux, l'éclat du regard, qui se montrent surtout pendant les paroxysmes, la chaleur et la moiteur de la peau, les troubles intellectuels, ce sont 1^ autant de phénomènes qui viennent témoigner bien haut en faveur du noolim^n congestif.
Le raisonnement vous conduit à accepter les congestions partielloi daiis d'autres affections. Dans Tasthme nerveux , l'oppression , la dyspnée sont accompagnées de congestions pulmonaires, les râles que vous entendez dans les vésicules et les bronches, l'expectoration critique de l'accès eu sont des preuves. La moindre émotion morale, une vive lumière artificielle, peuvent amener la disparition de celte congestion locale subordonnée à l'élémeilt nervenx qui fait i'astbme.
ou MA^AQI^ W GRAVES. ft9i
Je Yeux à ce sqjet vous citer une observation que M. le doctepr Gabier i recueillie lui-même dans ipn service :
A rhôpital Beaujon, un jeune bonome d'une constitution moyenne, ordipairement bien portant, non goitreux, ni emphysémateux, ni affecté d'à» astbme nerveux de la forme ordinaire, étajt pris de temps à autre de crises d*étouiïement pendant lesquelles il demeurait assis dans son lit, s*acorocbant aux barreaux pour s*aiderà respirer, et présentant Taspecid'un malade menacé 4*aspbyxie. U devenait alors violet ; ses ongles, ses lèvres bleuâtres, témoi-» gnaient de 1^ stase du sang veineux ; les yeux, fortement injectés et larges ineut ouverts, étaient projetés en avant comme dans la cachexie eio[ditbal<r ipique. Ces paroxysmes de dyspnée doraient quelques heures, et la crise nt s*étendait pas aii delà d'un ou deux jours. Puis le malade rentrait dans ses coor djUons normales. Il était alors si peu gêné de la respiration qu'un jour il porta sur ses épaplcs, depuis les bains qui sont au reMo-cbaussée jusqu'au troisième ét$ige, un malade qui ne pouvait marcher, ^t cela sans être^plus haletant qpq les individus les mieux portants. D'ailleurs, dit M. GuUer, à qui j'emprunte ces détails, je n'ai jamais pu constater, par les moyens (Àysiques d'exploration, aucun signe d'une lésion organique quelconque, soit du cœpr et des gros vaisseaux, soit des organes de l'hématose. Pendant les accès dt suffocation, le murmure respiratoire s'affaiblissait, la résonnance tboradqoe dewenait un peu mqins dajre ; un découvrait çà et U quelques menus râles, mais ces symptômes u'avaieut rien que de très-naturel, en admettant une congestion interne semblable k celle des téguments extérieurs.
Voilà, messieurs, un bel exemple de congestion temporaire très-probabie-p ment de cause nerveuse. Dans les inflammations, ne voyez-vous pas aussi des congestions locales? Ainsi, dans le panaris, la congestion est limitée à la phalange, au doigt enflammé, et le plus souvent, à mqins de réaction générale, les battements artériels restent limités à la partie affectée , on a la fièvre dans le doigt, si je puis ainsi dire. On voit encore un exemple de congestion artéi* rielle et veineuse limitée aux articulations envahies par le rhumatisme. Ce sont là, il est vrai, des congestions inflammatoires; mais vous pouves chaque joup observer des congestions physiologiques, et qui sont souvent sous la dépen«« dance directe d'une cause nerveuse. Certains récits, le tableau de scènes las« cives, déterminent la congestion rapide, immédiate, passagère des organes génitaux. A l'état physiologique, cette congestion fait l'érection; à l'état patfio^ logique, elle détermine le priapisme. La structure des organes qui desservent la fonction de la génération n'indique-t-elle pas qu'ils sont faits pour la con*^ gestion? l»e tissu vasculaire affecte alors des dispositions spéciales auxquelles les analomistcs ont donné le nom de tissu éreclile, de tissu caverneux, ou encore de plexus qui sont susceptibles d'érections, comme cela s'observe pour les plexus ovariques, suivant les belles recherches de M. le professeur Rouget C'est encore à une congestion temporaire qu*est dû l'écoulement mensirool de la femme, le rut des animaux , et, vers l'âge critique de la femme,
A9& DU 60ITRË EXOPHTHALIIlQtJË
npideiiient Cependant les deux autres éléments tnorbides, battetnents do cœar et eKophtbalmie, persistent au même degré.
La flèTre dura pendant près d'un an ; elle entraîna de la cacheiie dont ta nialade ne 8*est jamais complètement remise.
Dans le mois de janvier 1863, attaque d'angine de poitrine qui duré qaeU ques heures, avec irradiation douloureuse dans l'épaule droite.
Il paraîtrait que quinze jours après son arrivée à Alger, cette femme aurait en de i'cedème des membres inférieurs et de l'ascite, et que ces accidents durèrent quatre à cinq jours seulement. En 1863, cette hydropisie se serait reproduite plusieurs fois sans persister. Au moment de son entrée dans mon service, il n'y a pas traced'oedème ni d'ascite, et l'état de la malade es t le suivant:
Exophthaimie considérable, la paupière inférieurcj au lieu d'être tangente ï la cornée transparente par son bord libre, en est éloignée de plus de & millimètres. La paupière supérieure, loin de recouvrir un sçgment de la cornée, comme elle le fait habituellement, s'en éloigne de plus de 2 millimètres. Les paupières, par suite de la saillie des globes oculaires, ne décrivent plus des courbes régulières, mais interceptent entre elles un espacé hexagone à angles obtus. La malade est facilement éblouie par une vive lumière, et éprouve alors comme une sorte d'ivresse; elle est presbyte, malgré la saillie de ses yeux. La nuit où les accidents se sont développés, il lui fut momentanément impossible de rien voir et, pendant près d'un an, l'éclat de la lumière artificielle lui fut presque intolérable ; elle ne pouvait alors ni lire, ni coudre ; elle le peut maintenant en se servant de lunettes de presbyte.
Pendant les premiers temps de la maladie^ l'œil était encore plus grosqu'aujourd'hui. L'occlusion des paupières était très-incomplète ; aujourd'hui encore^ pendant le sommeil, les paupières ne recouvrent pas entièrement le globe de l'œiL
Le cœur bat énergiquement, mais beaucoup moins fort qu'au début de b maladie; on lui trouve, à la percussion, 13 centimètres de diamètre longitudinal, et 12 centimètres de diamètre transversal; il n'y a pas de souffle ii la pointe ni à la base à aucun temps ; pas de souffle non plus dans les vaisseaai du cou, bien que les battements artériels soient énergiques.
Le pouls bat 96 fois par minute. Il y a de l'essoufflement habituel.
Le foie déborde un peu les fausses côtes.
Le corps thyroïde est peu volumineux, il n'y a plus trace de goitre.
Il parait que, quelque temps après le début de l'exophlbalmie, la malade éprouva une faim extraordinaire qui persista plus d'une année; elle avait besoin de manger presque toutes les deux heures; en même temps, elle avait une diarrhée abondante.
Au moment de l'établissement des règles, qui n'apparurent qu'à l'âge de vingt ans, elle était depuis cinq ans chlorotique; peu à peu, la menstruation fit disparaître les symptômes de chlorose. La malade avait ses règles dans la nuit où les accidents exophthalmiques se développèrent ; elles se sont supprimées cette nmtrUk et n'ont pas reparu depuis.
ÔTT MALAbtÈ DE ^RAYëS. &9!t
Le père de cette femme a succombé à des accidents épileptiformes dont le début remontait à quelques années. Au moment de sort entrée, la malade se plaint de douleurs névralgiques dans la branche opbthalmiqoe, dans le rameau o<icipital et dans les deux premières paires cervicales. Tous les mois et vers la même époque, elle a eu des épistatls peu abondantes depuis le début de son biïection.
On la traite par la digitaline et les gouttes âmères de fiauihé.
Sortie de Thôpital dans le courant d'août, un peu soulagée de ses battements de cœur, mais conservant son exophthalmie, elle y rentre le 3 décembre dans le même état, mais plus fatiguée.
Six jours plus tard, après quelques crampes insignifiantes dans les Jambes, elle o^t tout à coup frappée d'apoplexie; elle tombe de sOn lit sans se plaindre, et on la relève dans un état d'asphyxie avec roideur des quatre membres. Quelques heures après, le côté gauche se dégage, mais l'hémiplégie persiste 2i droite sans contractures; la malade ne recouvre pas sa connaissance et meurt dans le coma le plus complet, vingt-quatre heures après son altaqvé.
A l'autopsie nous trouvons un vaste foyer hémorrhagique dans l'hémisphère gauche du cerveau au voisinage du corps strié et de la couche optique.
Le cœur est très-volumineux ; l'hypertrophie porte surtout sur les parois du ventricule gauche. La valvule mitrale est épaissie à ses bords libres, sans i|u'il y ait rétrécissement ni insuOisancc. Les valvules aorliques sont un peu rugueuses à leurs bords libres, mais il n'y a pas d'insuffisance.
L'aorte est tapissée d'incrustations calcaires à sa grande courbure, et de dépôts athéromateux dans sa portion descendante.
Les vaisceaux de la base du cerveau ne présentent cependant aucune altéra* tion appréciable à l'œil nu ; les capillaires situés au voisinage du foyer hémorrhagique, et dans ce foyer lui-même, eiaminés au microscope par M. Péter, ne présentent ni altération calcaire, ni altération athéromateuse.
La rate est volumineuse, elle a 12 centimètres de grand diamètre et 6 de t)etit diamètre. La capsule n'est pas épaissie ; le tissu de l'organe est résistant ; à la coupe, on trouve une hypertrophie des glomérules de Malpighi.
Le foie a un volume presque normal, cependant il a la couleur de la cirrhose; il présente un état lobuleux commençant : la capsule fibreuse est épaissie ; les trabécules sont extrêmement hypertrophiées ; le tissu de l'organe est induré. On trouve au microscope une persistance des cellules hépatiques, bien qu'elles soient moins nombreuses qu'à l'état normal, et il y a hypertrophie du tissu conjonctif interstitiel.
Les reins n'ont pas augmenté de volume; la capsule n'est pas épaissie; ils ont un aspect granuleux, sont rouges à la coupe, et l'on y découvre les traces d'une néphrite interstitielle.
Le corps thyroïde est très-peu volumineux, les lobes en sont durs ; ils ont presque la consistance du squirrhe ; leur aspect est lobuleut, comme cirrhotlque; ils doivent cette apparence à la rétraction de leur tharpente fibreuse.
