LXI. — GLYCOSURIE . DIABÈTE SUCRÉ

La présence du sucre dans les urines ne suffit pas pour constitaer le diabète. -^ Glycosurie passagère.*--* Qlycosurie symptomatique d'af^ féctions cérébrales; glycosurie alternante (ohea les goutteux). «^ Diabète sucré persistant. — Il peut être intermittent au début. -^ Ses symptômes. — Polytirie. — Caractère des urines. — Soif exagérée. — Période consomptive. — Elle peut être la première. — Phthisie. — Gangrènes spontanées. — Les maladies intercurrentes, un état fébrile suspendent la glycosurie. «- Ph3riiologie pathologique ûm la glycosurie. — Traitement. — Le régime occupe la place la plus importante.

Messieurs,

J'ai à vous parler aujourd'hui d'un malade entré il y a quelques jours dans le service de la clinique; il est couché au n*^ 16 de notre salle Saiule-AgQès et est aflixlé de diabMe sucré.

C'est un homme de trentc^ix ans, d'une constitution robuste en apparence; cependant en inierrogeant ses auiécédents de famille, nous avons appris que deux de ses frères étaient morts de la poitrine. Or, bien que chez lui nous ne trouvions aucun signe d'aiïeciion thoraciquc, nous devons tenir compte de ce renseignement, car nous pouvons redouter qu'en vertu de la prédisposition héréditaire, la phthisie tuberculeuse, cette complication si fréquente du diabète sucré, n'arrive dans ce cas plus rapidement qu'elle ne le fait chez d'autres diabétiques. Le malade nous a dit qu'il était habituellement sujet à des sueurs abondantes des pieds et des mains : cette transpiration s'était complètement supprimée depuis qu'il avait éprouvé les premiers symptômes de l'aflection qiii ramène à l'hôpital. Toutefois, il insiste sur ce fait que les accidents dont il se plaint à prj[*sent ne sont pas venus à l'occasion d'une suppression brusque de la transpiration habituelle, que celle-ci au contraire a suivi l'apparition de ceux-là, apparition qui, contrairement à ce que nous observons généralement, a été subite. D'emblée aussi la maladie a revôiu la forme particulière qu'on a ap|)elée la phihisurie^ c'est-à-dire la phthisie par excès de sécrétion et d'émission de Turine, caractérisée par les phénomènes de consomption qui ne se manifestent d'ordinaire que dans l'extrême période du diabète.

Notre homme raconte que dans le courant du mois de juin de Tannée dernière, il y a par conséquent environ neuf mois, il travaillait à faucher les prés par une chaleur ardente ; pour satisfaire la soif qui le dévorait, il avala, en rentrant cliez lui, d'énormes quantités de lait et d'eau. A partir de ce jour, sa santé, jusque-là parfaite, subit un changement notable. En même temps qu'il était tourmenté d'une soif inextinguible, il perdit complètement l'appétitt

et pendanl quinze jours il n*eut aucune espcco i\v \;oùl pour la nourriture. C'est là, messieurs, une particularité ciull faut noter, car elle est en opposition avec ce que nous voyons, le plus souvent, dans le diabète, où les indi- ?idus ont au contraire un appétit exagéré.

Le malade, naturellement porté h s*alarmer, s'observait avec le plus grand soin» 'et il entre avec nous dans les plus grands détails. Il nous dit qu*effrayé de son manque d'appétit, il se pesait de temps h autre et qu'alors il s'était aperça que, dans l'espace de quelques semaines, il avait perdu à peu près 15 kilogrammes de son poids. Il avait de plus remarqué que lorsqu'il pissait dans son jardin, ses urines laissaient sur le sol et sur l'herbe une trace inaccoutumée, que sur la place qu'elles avaient humectée, les abeilles venaient s'abattre et restaient pour y puiser les sucs qu'elles butinent ordinairement dans la corolle des fleurs.

Tourmenté de sa situation qui allait s'aggravant de jour en jour, il se fit admettre à Thôpital de Reims où il reçut les soins d'un de nos plus recommandables et bien regrettés confrères de la pro\ince, le docteur I^ndouzy. H fut soumis à un traitement où les boissons alcalines jouaient le principal rôle, et sous l'influence duquel les accidents s'amendèrent assez vite pour qu'il demandât à retourner dans sa famille. Sa soif était moins vive , son embonpoint revenait : cependant il fut bientôt forcé de rentrer à l'hôpital, qu'il quitta encore après avoir obtenu de nouveau un amendement notable dans son état. Pas plus que la première fois, ce temps d'arrêt dans la marche du mal ne fut de longue durée, et en désespoir de cause, le malade se décida à faire le voyage de Paris, pour demander d'autres conseils, pour chercher une guérison, que, pour ma part, je ne saurais lui promettre.

Sa glycosurie a une mauvaise forme contre laquelle la médecine ne prévaudra pas. Ce que nous pourrons, ce sera d'enrayer les accidents, comme l'a fait notre honorable confrère de Reims, mais pas plus que lui nous ne les enrayerons au delà d'un certain temps. Quoi que nous tentions, le mal résistera à tous nos eflbrts, et d*ici à peu, vous verrez, si cet homme consent h rester parmi nous, les accidents extrêmes de la consomption sun'enir et aboutir à une terminaison fatale.

Messieurs, ne perdez pas cet individu de vue, car dans nos hôpitaux vous n'aurez pas souvent occasion d'étudier le diabète sucré. Ce n'est pas que ce soit une maladie rare; bien au contraire, suivant la remarque qu*en avaient déjà faite Copland, Graves (de Dublin) et son compatriote sir Henry Marsh, la glycosurie est commune, beaucoup plus commune qu'on ne le croit généralement. Si elle échappe aussi fréquemment à notre obsenation, c'est que, d'une part, un certain nombre de malades n'éprouvant pas de grandes perturbations dans leur manière d'être, et continuant de se livrer à leurs occupations habituelles, ne jugent pas nécessaire de s'adresser au médecin ; c'est que, d'antre part, lorsque, tourmentés par quelque changement survenu dans leur santé, ils viennent consulter, c'est pour se plaindre d'accidents sans caractères

GI.YCOSCRIE, DIARËTE SICRÉ. 66S

nettement définis, ou dont la signification est méconnue de ceux dont fesprit n*est point éveillé sur la possibilité de Tcxistence du diabète.

Ainsi le docteur Henry Marsli, en faisant des recherches sur cette maladie el interrogeant à ce point de vue tous ceux chez lesquels il croyait pouvoir la soupçonner, Ta rencontrée chez beaucoup de gens qui n'accusaient rien autre chose que des troubles dyspeptiques ou nerveux. Pour mon compte, combien de fois, tant dans ma clientèle que dans celle des confrères qui me faisaient l'honneur de m'appeler auprès de leurs malades, l'analyse chimique ne m'a-t-elle pas révélé la présence de la glycose dans les urines d'individus qui ne présentaient, en apparence, que quelques accidents sans gravité, et qui paraissaient d'ailleurs jouir de la plénitude de leur santé.

Toutefois, hâtons-nous de le dire, depuis que les travaux modernes ont appelé sur elle l'attention des observateurs, la glycosurie passe bien plus rarement inaperçue aujourd'hui qu'autrefois. Si , dans quelques cas, les phénomènes annoncés par les malades n'ont eux-mêmes rien de significatif, le plus souvent, au milieu des différents symptômes dont on nous rend compte, nous en saisissons qui se présentent comme des signes de grande valeur, propres à nous mettre sur la voie d'un diagnostic que l'examen des urines complétera en nous décelant l'existence de la glycose.

Cependant, messieurs, avant de vous exposer ce que j'ai à vous dire du diabète sucré, entendons-nous bien sur ceci, que la présence du sucre dans les urines ne suffit pas pour constituer la maladie spéciale que l'on désigne sous le nom de diabète sucrée pas plus que la présence de l'albumine dans les nrines ne suffit pour constituer la maladie de Bright.

Notre grand physiologiste, M. Claude Bernard, à qui la médecine est redevable des notions les plus exactes que nous possédions sur la pathogénie du diabète, M. Bernard vous a appris que, dans un grand nombre de circonstanceS) qui toutes ne sauraient encore être parfaitement déterminées, le sucre se montre dans les urines d'une manière passagère (1).

Cette glycosurie passagère, temporaire, peut survenir sous l'influence de l'ingestion de certains aliments ou de certains médicaments, comme l'éther par exemple, qui agissent vraisemblablement en imprimant à la fonction glycogénique du foie une activité exagérée. Dans ces cas, il est vrai, le sucre apparaît en faible quantité.

Dans d'autres cas, il se montre en quantité plus considérable ; cela s*ob$erve chez quelques individus à la suite d'émotions , d'impressions morales vives. Cette glycosurie aiguë, pour employer l'épi thète que lui donne l'éminent professeur du Collège de France, cesse rapidement et d'elle-môme.

C'est encore au trouble momentané éprouvé par le système nerveux que l'on peut rapporter ce fait signalé par plusieurs médecins, par MM. Michéa et Âlvaro Reynoso, entre autres , que les urines des épileptiques et des hyslé-

(1) Ltfçor$s fie phfjuohgie expérimentale appliquée à la médecine, Paris, 1853.

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sive rapidité, et passant, pour ainsi dire, d'emblée à cette seconde période, entraîne tout de suite une émaciation considérable, et mérite le nom de phthi^ surie, de plithisie diabétique, le plus souvent il n'en est pas ainsi dans la pre* mière période, qui se prolonge quelquefois un temps très-long.

Tel était le cas d'un individu que vous avez vu tout récemment au n*^ 3 de la salle Sainte-Agnès. Dès son entrée, le l'x mars dernier, j'avais été frappé de sa maigreur et de son état de fièvre; aussi, pour cette double raison, n'avais-je pas hésité un instant à porter devant vous le pronostic le plus (achcux et à prévoir une terminaison rapidement fatale.

Depuis deux mois, cet homme, âgé de vingt-huit ans, était privé d'ouvrage, et avait été réduit à se faire porteur de journaux : de sorte qu'il était surmené et ne pouvait réparer ses pertes par une alimentation suffisante. Aussi ne tarda-t-ii pas à maigrir, pâlir et perdre définitivement ses forces. Ce ne fat cependant qu'au bout de cinq semaines qu'il commença à éprouver une soif ardente et une augmentation de l'appétit. Il y avait trois semaines que cet état durait lorsqu'il entra à l'hôpital : alors il avait l'aspect typhoïde le plus caractérisé ; sa démarche était chancelante, son regard vague et incertain, sa figure triste, sa langue sèche et râpeuse. Il avait de la céphalalgie. Huit joun auparavant il avait eu une épistaxis. Son foie pétait volumineux , remarquablement dur; il débordait les fausses côtes de trois travers de doigt et envahissait tout l'épigastre. Il n'était ni bosselé, ni douloureux. Le pouls était à 112, petit, nondicrote, la peau chaude et sèche.

Quand il fut admis dans notre service, le malade buvait de neuf à dix litres de liquide et rendait une quantité équivalente d'urine. CcUc-ci pesait de 1,029 à 1,030, au lieu de 1,015, chiffre normal; elle réduisait énergiquement la liqueur de Frommherz, et prenait une couleur rouge sombre par l'ébulliiioD avec la potasse caustique; enfin elle décolorait instantanément trente gouttes de teinture d'iode : il était évident que nous avions affaire à un diabète et au diabète sucré.

Je prescrivis 10 grammes de craie lavée par jour, en même temps [qu'une alimentation réparatrice, mais il n'y eut aucun amendement. Puis dix jours après, j'essayai les inspirations d'oxygène, qui furent continuées cinq jours, également sans amélioration. Deux jours plus tard, le 11 avril, la fièvre augmenta, l'appétit fit défaut et la soif diminua : le malade ne buvait plus que deux litres environ de Hquide et ne rendait qu'une quantité équivalente d'urine. Sa langue était sèche, sa faiblesse extrême, et il était tombé dans un tel état de marasme, qu'il ne quittait plus son lit. Deux jours plus tard, il mourait dans un état de suhdelirium, après cinq semaines seulement de maladie. Les urines, devenues très-peu iibondanles dans les trois derniers jours de sa vie, contenaient néanmoins beaucoup de sucre. Il est bon d'ajouter que cet homme m'avait frappé, dès son entrée, par la coloration presque bronzée de son visage et la couleur noirâtre de son pénis.

A Vautopsie nous ne trouvâmes aucune altération des capsules surrénales.

GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ. 673

— Les reios n'étaient ni plus volumineux, ni plus vasculaires qu*à Tétat normal : i'aiïectiou n*ayant pas duré longtemps, et les urines n'ayant |)as eu une excessive abondance, ces organes n'avaient pas d'hypertrophie ni d'hypérémie par excès de fonctionnement. — Il n'en était pas ainsi du foie, qui avait au moins doublé de volume : le lobe droit avait 19 centimètres de hauteur; le lobe gauche, qui s'étendait jusqu'à la rate, était long de 20 centimètres et le foie avait une longueur totale de 3/i centimètres. L'organe était granuleux dans toute sa surface; sa couleur était d'un gris jaunâtre uniforme, sa densité considérable : il résistait à la pression et ne se laissait pas pénétrer par le doigt. Il criait sous le scalpel, et la surface de la coupe, au lieu d'être lisse, était granuleuse elle-même. Il y avait une cirrhose évidente, mais une cirrhose hypertrophique. L'altération ne portait pas tant sur la partie fibreuse de Torgane que sur sa partie fondamentale ou sécrétante. La capsule fibreuse et les trabécules qui segmentent le foie avaient bien augmenté d'épaisseur, mais les acini, visibles à la surface où ils faisaient saillie, visibles à la coupe qu'ils rendaient granuleuse, avaient surtout notablement augmenté de volume. Ainsi, il y avait hypertrophie du foie par excès de fonctionnement, hypertrophie portant spécialement sur la partie sécrétante. Cela était également évident au microscope, à l'aide duquel on pouvait voir que les cellules hépatiques, loin d'être détruites ou atrophiées, avaient augmenté de volume et de nombre.

Je ne saurais trop appeler votre attention, messieurs, sur celte modification

^de texture du foie, si bien d'accord avec la théorie glycogénique de Claude

îrnard. La glycose augmente dans l'organisme au |»oint d'apparaître abon«

unment dans les urines, et voici qu'on trouve une hypertrophie de la partie

icrétante de l'organe qui, dans l'économie vivante, produit la glycose.

Si la glycosurie trouvait ainsi sa cause prochaine dans un état particulier da

[foie, le point de départ n'était-il pas ailleurs ? Aussi me préoccupai-je tout

spécialement de l'état anatomique du plancher du quatrième ventricule. Or,

dois dire qu'à l'œil nu, le quatrième ventricule de cet homme comparé à

ilui d'un autre sujet ne m'a pas présenté d'altération appréciable. La vasco-

trisaiion n'y était pas plus considérable et la coloration y était la même. Au

licroscope^ on ne trouvait pas non plus, au milieu des cellules nerveuses et

[u-dessous de la membrane qui tapisse le quatrième ventricule, ces dépôts de

latières hémaliques, ces globules granuleux qu'on a signalés dans quelques

de diabète.

Ce qu'il y a donc eu d'évident, d'incontestable^ dans ce cas, c'est la lésion héptique, c'est l'hypertrophie de l'organe et son exagération fonctionnelle, avec la glycosurie pour conséquence.

Vous verrez, messieurs, et ce fait sera le plus commun, les individus nonseulement ne pas maigrir, mais encore engraisser.

J'ai, parmi mes relations bien proches, un monsieur atteint depuis plus de six ans de diabète sucré, cliez qui l'appétit s'est exalté d'une façon formidable et

TBOU88BAU, 2* édît. — U. à^

67Û GLYCOSUllIt, DIABkTE SUCRÉ.

dont i*cmboiipoint a notablcmcni augmenté. Sa santé générale s^est maimeuue et son intelligence n'a rien |)erdu de Hon activité.

Graves rapjiortc un fait du même genre. Je connais, dit- il, un gentleman de Dublin qui depuis sept ans rend de la glycose par les urines ; son appélil est merveilleux, sa vigueur physique extraordinaire, et il continue de diriger, avec une intelligence des plus actives, les grandes exploitations qu'il [wsbèdeà la campagne.

On a dit encore que la sécrétion cutanée se faisant mal chez les diabétiques, ils avaient la peau sèclio. (;'est là, en effet, la règle générale, mais cette règle comporte des exceptions. La pei*sonne dont je vous parlais il y a un instanl, a au contraire le corps habituellenient couvert de sueur, et Graves dit encore avoir vu des malades qui avaient des sueurs profuses. Ces abiwulantes transpirations se retrouvent môme, Irès-exceptionnellemcul il est vrai, dans la seconde période de la maladie, où la sécheresse de la pean est presque toujours exces^ sive.

Avec cette pcnersion dans les fonctions de la |veau coïncide an autre accident qui s'observe rarement chez les hommes, beaucoup plus conununément chez les femmes : c'est une éruption eczémateuse siégeant aux parties génitales, et qui est accompagnée d'un prurit parfois très-douloureux. Lorsqu'il vous arrivera d'être consulté par des malades, par dos femmes commençant ù avancer en uge, qui se plaindront de démangeaisons \ives de la vul\e ou de son |M)urtour ; lorMju'en examinant ces régions \ous constaterez l'existence d'un eczéma, et (lue cet eczéma, survenu en dehors des époques menstruelles, indépendamment de tout écoulement leucorrhéique, occasi(mnera des douleurs telles qu'elles entraîneront la perte du sommeil, votre idée devra se porter vers la glycosurie. Souvent vous apprendrez «jue cette affection cutanée, toute Icicale en apparence, coïncide avec une soif exagérée, des émissions plus abondanttn» d'urine, et la iM)tasse vous montrera que cdlc-ci renl'ermc du sucre.

Il n'est pas absolument rare que le diabète sucré ne se traduise par aucun autre trouble morbide <pie des accidents nerveux bizarres, dont on ne saurait trouver la raison d'être ailleurs, et dont la nature ne se révèle souvent que lorsque le hasard vous a fuit découvrir dans les urines l'existence de la glycose. Je dis que c'est le hasard qui vous met souvent ainsi sur la voie d!i diagnostic, parce que dans ce cas, en effets la glycosurie n'c*st pas acconquignée de polyuric, les (luantitos d'urine rendues dans les vin^t-quatre heures restant normales ou à |M'ine un peu plus abondantes. Il n'y a non plus ni ces phénomènes dyspeptiques dont nous parlions en commençant, ni cet app|>étit exagéré, ni cette soif c\ct\ssi\e, «jni, je le répèle, manquent assez fréquemment.

Ces accidents nerveux bizarres consistent en une perversion, soit de la molililé, qui est diminnce, soit en une [)erversion de la sensibilité, qui est quelquefois exaltée, ainsi que j'en coimais un remarquable exemple.

11 s'agit d'une femme d'une soixantaine d'années, qui , tout en conservant

GLYCOSURIE, DIABÈTE SLCRÉ. 675

les apparences d'une parfaite santé, se plaint depuis trois ans d^éprouver dans tout le côté droit du corps des douleurs constantes. Ces douleurs, que la malade compare à des tiraillements, à des crampes, ne lui laissent pas un moment de répit, s*e\aspérant par instants; elles s'exaspèrent aussi par le toucher, et le contact mOme des vêtements est souvent pénible, tandis qu'une pression un peu forte exercée sur les parties douloureuses ne produit aucune sensation désagréable. Avec cette hyperestbésie, la wotiiiié, la force musculaire sont parfaitement conservées, du côté aiïecté comme de l'autre.

La santé générale, je le répèle, est d'ailleurs bonne ; toutes les fonctions de la vie organique semblent s'accomplir avec la plus grande régularité. L'appétit est resté ce qu'il a toujours été, et celte dame ne s'est jamais trouvée incommodée de sa nourriture ; dans ces derniers temps il y a eu un peu de constipation habituelle. Ces accidents nerveux durent depuis trois ans; c'est il yi un an seulement que l'on s'est aperçu qu'il y avait de la glycosurie. La malade ayant témoigné, à cette époque et pendant quelques jours, d'une soif un peu plus vive, l'attention fut éveillée du côté de la sécrétion urinaire, bien que les urines ne fussent pas beaucoup plus abondantes que d'ordinaire. L'analyse révéla la présence de quantités notables de glycose. Depuis lors les quantités ont varié considérablement, le sucre dispai*atssant quelquefois tout à fait, d'autres fois réapparaissant en plus grande proportion. Les accidents neneux n'ont subi aucune modification.

!\Inis un des symptômes les plus fréquents et les phis remarquables du diabète sucré, et qui se rattache aux troubles du système nerveux, lesquels deviendront de plus on plus prononcés à mesure que la maladie fera des progrès, c'est Vnffiiifjlissenunt de la eue, la presbytie prématurée.

L^n honmie dans la force de l'âge vous raconte que depuis quelque temps sa vue, jusqu'alors parfaite, a notablement baissé ; que depuis quelque temps il s'est trouvé dans l'obligaiion, pour lire, d'ai)ord d'éloigner son livre à une distance plus grande fju'il ne le faisait auparavant, puis d'avoir recours aux lunettes ; que, de mois en mois, il a été forcé de changer ses verres contre des verres de plus en plus forts : ce seul fait devra vous donucr à penser que ceC homme est ou albuminurique ou diabétique. A défaut d'autres symptômes qui iM)urraiei)t ne pas exister, celui-ci vous mettra sur la voie, et l'examen des urines éclairera votre diagnostic.

Cette presbytie qui, chez les individus qui en étaient uatureilement atteints^ augmente rapidement, s'obsene dans la première période du diabète sucré, et se rattache, je vous le disais, aux troubles du système neneux, qui seront d'autant plus prononcés que la maladie approchera davantage de la seconde période. Dans quelques cas, on obsene chez les diabétiques de l'amblyopie passagère ou persistante, (^elte dernière ne se rencontre que dans la seconde période du diabète et est la conséquence d'altérations organiques de la rétine. D'autres fois vous verrez se dévelo))per des cataractes molles dans les derniers mois de la vie des diabétiques, le \Àus souvent elles sont doubles. Lei travaux

5'î6 GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ.

de M. Claude Bernard et les fails rapprochés par MM. Dionis, Leudet et de Graefe ont établi Texistence de la cataracte diabétique; dans un mémoire du docteur Lécorché (1) vous ironverez une intéressante discussion sur la nature et le mode de formation de ces cataractes.

Dans cette seconde période, ou pour mieux dire dans la période consomptive, qui, chez quelques individus, sun ient d'emblée, les fonctions digestives s'altèrent ; l'appétit se déprave, les malades ont du dégoût pour la nourriture; ils éprouvent des douleurs gaslralgiques qui augmentent après l'ingestion des aliments, des nausées, des vomiluritious, des vomissements, de la diarrhée» qui d'abord alterne avec la constipation , et devient ensuite très-abondante. La bouche, acide et sèche comme chez les personnes tourmentées par la soif, est à |)eine humectée par une salive épaisse, écumeuse, qui forme des traînées blanchâtres sur la langue, dont la couleur est d'un rouge vif, sur la membrane muqueuse des joues, et à la commissure des lèvres. Bien que cette salive ne contienne pas de sucre^ les diabétiques se plaignent souvent d'avoir constamment un goût sucré dans la bouche. M . Cl. Bernard explique ce pbénomène en le comparant à ce qui se passe chez les chiens, dans les vaisseaux desquels on injecte du bouillon , et que l'on voit aussitôt se lécher les lèvres avec une expression de sensation agréable. Il y a lieu de croire, dit M. Claude Bernard, que, dans ce dernier cas, comme dans celui des diabétiques, b substance qui se trouve dans le sang en assez grande quantité arrive avec lai dans les capillaires de la membrane muqueuse buccale, et agit alors sur les papilles nerveuses, comme si elle venait d'être absorbée directement par cette membrane muqueuse. Mais si la salive ne contient pas de sucre, celui-ci se retrouve dans les crachats des glycosuriques, les(|uels crachats sont formés par les mucosités bronchiques que les malades sécrètent et qu'ils rejettent en d'autant plus grande abondance que, dans les derniers temps, ils deviennent assez souvent phthisiques.

Alors, en eiïet, ils sont pris d'une toux sèche qui semble provoquée par une sensation de chatouillement incommode dans le larynx. Cette toux ne tarde pas à devenir plus inquiétante, et l'auscultation, qui d'abord ne donnait que des signes négatifs, révèle l'existence de tubercules pulmonaires qui parcourent rapidement leurs divers degrés d'évolution.

Alors, aussi, les troubles nerveux se prononcent davantage. Le moral s'affecte, et l'hypochondrie, qui, dans quelques cas rares, était apparue comme un des premiers symptômes de la maladie, prend des proportions considérables et va jusqu'à la vésanie. Les facultés génératrices, souvent exaltées au début de la glycosurie, s'affaiblissent et se perdent complètement. Des sensations de chaleur intérieure alternant avec des frissons, une sensibilité plus grande à l'impression du froid extérieur, témoignent tout à la fois et de la perturbation du système nerveux et du mauvais état des fonctions decircula-

(1) ArchiveigénérQiei de médecine, mai 1861.

GLYCOSURIE, DIABÈTE SCGBÊ. 677

(ion. C*est alors aussi que les individus deviennent souvent albuminuriquei. Ce qui témoigne plus encore de ces troubles de la circulation et de Tinnervation, ce sont ces accidents singniiers sur lesquels M. le docteur Marchai (de Gaivi) a appelé l'attention du monde médical.

Ces accidents sont des gangrènes spontanées qui simulent ce qu'on a appelé les gangrènes séniles, que nous observons dans le cours des fièvres graves, et dont je vous ai assez longuement parlé dans nos conférences sur la dothléuentérie (1). Dans le diabète, cette mortification des tissus se lie évidemment le plus souvent à une affection des vaisseaux artériels , à ce qu'on est convenu de nommer une artérite. Mais que cette artérite ait précédé la formation du caillot obturateur, qu'elle soit au contraire consécutive à la formation de ce caillot, lequel donne la raison anatomiqne de la gangrène par l'obstacle qu'il met h la circulation du sang dans les parties qui vont se mortifier, il est incontestable que ces accidents surviennent sous l'influence d'une disposition particulière, d'un état général se rattachant à la maladie dont l'expressioa caractéristique est la glycosurie.

Cette gangrène spontanée frappe principalement les extrémités inférieures, et en voici un nouvel exemple chez une dame américaine à qui j'avais eu occasion de donner mes soins pendant son séjour à Paris. £lle avait quitté b France pour retourner à la Nouvelle-Orléans ; dans l'année qui suivit, le diabète sucré dont elle était affectée n'avait présenté aucune modification notable, quand tout à coup survinrent des accidents qui conduisirent rapidement la malade au tombeau.

Son mari m'envoyait la relation de ce qui s'était passé, dans une longue lettre que je vous demande la permission de vous traduire ici :

V Depuis que je ne vous avais vu, la position de ma femme n*avait présenté aucun changement matériel jusqu'au mois de novembre, lorsqu'elle fut trèsabattue par une sérieuse atfection cholériforme. Elle se rétablit et reprit avec un merveilleux ressort sa force et son embonpoint.

» A cette é|)oque elle s'était conformée à votre conseil de s'abstenir des aliments farineux, même au delà de votre prescription ; elle avait abandonné presque entièrement l'usage du pain, et trouva une grande amélioration dans sa position. Elle devint plus forte et engraissa un peu plus qu'elle ne l'avait fait pendant Tété. Ses démangeaisons avaient en même temps cessé pendant tout l'hiver, sa santé fut meilleure qu'elle ne l'avait été les années précédentes, i Au commencement de mars, un petit ulcère apparut sur le côté externe du quatrième orteil du pied gauche, il était à peu près large comme un pois. Le pied s'enflamma, et l'on appliqua des cataplasmes de farine de graine de lin pour combattre cette inflammation et apaiser les douleurs. Le pied fut maintenu dans une position horizontale.

» Environ deux semaines après, les os du doigt furent toot^aSect^*» et Tnl-

(1) Tome I, p. 288 et suivtntet.

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cèrc s'étendit sur l'autre côté de i orteil ; bientôt celui-ci fut dans uu tel état, qu'il fallut Tenlevcr, ce qui fut lait sans que la patiente en ressentit la moindre douleur. Cependant les douleurs s'éveillèrent et devinrent si grandes, qa*on dut user largement des opiacés, et que Ton se demanda si la malade aurait assez de force physique pour résister à la marche de la gangrène.

I» Celle-ci poursuivit lentement sa marche insidieuse, et elle avait atteint presque le haut du pied quand elle s'arrêta.

9 La malade était dans cette situation le jeudi 13 avril ; un considérait sa position comme critique, mais on ne redoutait pas un danger imminent Pendant la nuit elle eut une grande agitation , mais elle fot assez forte pour se lever seule sans se faire aider. Elle se plaignait d'une grande chaleur, d'une grande obstruction dans la gorge, et elle disait qu'elle éprouvait comme de la soiïocation. Ses efforts pour uriner étaient très- fréquents et il semblait qu'il y eût de la gène dans l'émission des urines. Entre deux et quatre heures dn matin l'agitation était extrême et le pouls déc linait très-perceptiblemenL Vers le matin l'agitât ion cessa, et fit place à la lram|uiilité, comme si le sommeil attendu arrivait enfm ; cependant la malade ne dormit |)as, et s'aflaiblissant de plus en plus, elle mourut sans agonie, aussi doucement qu'un enfant qui s'enéort : il était alors à peu près dix heures du matin. »

Ces gangrènes spontanées se produisent quek|uefois dans d'aiUres parties dn c^rps, au menton, an nez, dans la continuité des membres» sur les parois du thorax, et il n'est pas sans exemple qu'elles aient occupé le (Muimon.

Par l'exemple que je viens de vous rapporter, \ous voyez, messieurs, comment la mort arrive dans la glycosurie ; c'est là, il est vrai, uu mode de terminaison assez peu ordinaire de la maladie.

Généralement, les glycosuriques s'éteignent leutenient, succombant aux progrès de la phthisie pulmonaire tuberculeuse qui en est la conséquence habituelle.

Dans d'autres cas, ils sont emportés par des accidents cérébraux apoplectiques.

Dans le courant de l'année 1846, j avais dans le service que je dirigeais alors à l'hôpital Necker une femme qui était entrée pour uu diabète sucré ; ce diabète ne présentait rien d'extraordinaire dans sa marche, lorsque» quinze jours afant n nnort, cette malade fut prise d'un catarrtic aigu avec fièvre vive. Les urines renh^pnt dh ce moment de contenir de la fjlyco$e. Onze jours après le débat de cette bronchite, survint une otalgie très-violente du côté gauche, et le lendemain noua constatâmes une hémiplégie du côié droit, avec résolution complète des membres, coïncidant avec un peu de contracture musculaire et un peu d'insensibilité cutanée. Le visage ne semUait pas participer à la paralysie.

La malade tomba dans la stupeur et mourut

A l'autopsie, nous trouvâmes dans le corps strié, dans la couche optique, et dans quelques points de la substance grise, au voiûnage de la circonférence

GLYCOSURIE, DIARfeTE StCllÉ. 679

<lc riiémisplière gauche du cerveau , de petites masses coninie inCtllrécs de sang cl iiutableinent ramollies. Les méninges |)arai>saienl saines, et il n'y avait aucune apparence de lésion sur la dure-mère correspondante au rocher du côté gauclie.

Dans les poumons, il y avait quelques masses tubeixuleuses arrivées au second degré, et quelques cicatrices de cavernes.

Les reins, hypertrophiés, injectés d*une quantité considérable de sang, n*étaient |>as ramollis, mais au niveau de leur scissure on voyait une portion plus gonflée, d*un rouge plus foncé, et plus infiltrée que le reste de la glande.

Il n^est pas fait mention de Télat du foie dans les notes cpie j'ai conservées. CVst qu'à Tépoque où ces notes étaient prises, on ne connaissait point encore le rôle ()ue cet organe joue dans le diabète sucré.

Depuis qur les beaux travaux de M. Virchow ont appelé plus particulièrement ralleniion des palhologistes sur les oblitérations artérielles et sur le rôle qu'elles jouent dans l'économie, je me suis souvont demandé si ces lésions locales gangreneuses dont je {jarlais il n'y a qu'un instant, si les désonlres que je viens de signaler dans le cerveau et dans les reins de la malade dont je viens de vous raconter sommairement l'histoire , n'étaient pas le résuhat de véritables embolies occupant soit des ramuscuics artériels, soit des troncs plus importants. Je sais que |)our notre illustre confrère de Berlin, cela ne fait guère de doute ; mais il s écoulera probablement bien des années encore avant que ces idées aient pris droit de cité dans notre pays et même dans la patrie de ^{. Virchow. Il restera toujours à décider si les oblitérations artérielles se sont faites sur place, en vertu du même travail maladif (|ui cause la gangrène de la partie, ou si le sphacèle est la conséquence de l'oblitération qui fKTait causée soit par un caillot migrateur, soit j)ar un travail morbide local se passant dans le vaisseau.

Dans l'observation dont je \iens de vous pré^M^ntcr un résumé, j'ai appuyé sur ce fait (|ue, du moment où la malade fut prise d'une affection aigué, les urines cessèrent de renfermer de la giycofic.

C'est là, messieurs, une n marque faite |>ar tous les observateurs, que \onqu'une mala<Iie aiguë survenait cIk*7. un diabétique, le sucre n'apparaissait plus dans les urines, si bien que Ton pouvait croire l'individu guéri de son dia** bète. C'est (|ue, ainsi que M. Claude Bernard l'a établi dans ses expériences, la première condition |)our que le foie sécrète du sucre est on état d'activité jiarfaite des fonctions digestivcs, et que toute altération dans ces fonctions, par une cause quelconque, fait cesser le diabète pendant tout le temps que dure cette altération.

Si la riè\re est l'une de ces causes de perturl)ation apportée dans les fonctions du fuie, elle n'est pas la seule, et une modification énergique peut produire le même eiïet, le malade ne présentant plus, pendant «b certafai tempa^ le signe caractéristique du diabète.

A ce propos, M. Cl. Bernard cite l'histoire d*UD indifidu aiteiot d'un dkbèle

OSO r.LYCOSLRiE, MAbtïï. SLCBC

lïïtr^mf-ment reJjelle, qui, sous rinflnfnce des médication^ qa'rm •îupiojait pour le rorrihaiire, diminuait pondant les preniiers jours : niais l:îw.j*V r>DJ?: n'hahihiait an in^Jicanienl, et la maladie revenait atissi intense qu'aii;refok " Il Mr passait dans re cas, ajoute Tillustre physiologiste, qrelqoe chose de tout naturel : chaque médication noii\elle apportait du trooble dan5le>foKtionH, celles du foie étaient aiteintes comme toutes les aoires. et le sncre cesait alors momenlanénieni d'être produit en aussi grande abondance. Il ce faut donc jamais se faire illusion sur de semblables résultats* et ne pas considérer comme guéri un individu dont on aura, au moyen d*nne niédicaiioR quelci)Mque, cm|iéché momentanément rapparitiou du sucre dans les unKs.» îjc médecin doit avoir toujours présentes à Tesprît ces judicieuses mnarques lorM|iril est appelé à donner ses soins aux malades aiïectés de disbri^ sucré.

Messieurs, avant d*abordcr la question du traitement, ce point capital di sujet qui nous ocxup(\ il vst nécos^airc d*cntrer dans quelques considératins relatives h la phf/niolnf/ie ]mtholo(jiqne de la glycosurie,

llollo, qui, Tun des premiers, écrivit sur le diabète, en plaçait la causedaos un vice de la digi^stion, dans un dérangement des fonctions de restnmacdoit les sucs acquéraient la propriété morbide de changer en sucre les substances alimentaires ingérées.

Au commencement de ce siècle, Nicolas et Gueudeville considéraient ce qu'ils nommaient la phthisurie sucrée comme la conséquence d une affpctiM intestinale. Suivant eux, le chyle, par suite d*unc altération des sucs intestinaux, au lieu de se tnniver constitué par des matières azotées, serait km pr un principe moins bien élaboré, la matière sucrée , impropre à entn^tair complètement la nutrition.

Ces théories, \ous en au'z fait l'observation, diffèrent peu de celle qui. dt nos jours, a été mise en avant par un chimiste, M. Bouchardat.

Cullen. qui un instant avait adopté l'opinion de Mead que le diabète éuit Au h un certain état de la bile, opinion fondée sur ce que cette maladie s'observe quelquefois chez des personnes atteintes d*afTection de foie : Culleo^eoh blait plus près de la vérité, quand. al)andonnant cette manière de voir, il miiH ^ cette idée beaucoup plus vague cependant . que la cause procbaine do diibète est un vice des puissances assiinilatricesou de celles qui conTerti<$eoliff matières alimentaires en vrais fluides. Il fait d*aiileurs assez peu de cas de a théorie, car il ajoute : «• .Pai donné autrefois cotte idée au doctear IV»bsni.(|ii Ta sui\ie et publiée, mais je suis obligé d'avouer que cette théorie csteabarrassfV do quolqui^ dinicultés qu'il ne m*esl pas possible pour le BMmetf do résoudre parraitement. »

Il était réMTvé à notre époque d'approcher de cette sgIqIïoo, hin qvb pathogéuio du diabt'to re>tc et doive rester probablement longteo^ cm* I ulouriS* do beaucoup d obscurité, ti'ost aux travaux do l'éminent physiologiste dont le nom est fcmûmii^

GLYCOSURIE, Di.\ntTi: SLCnÉ. 681

lié à celui de la maladie dont nous parions, que la science et i*art sont redevables des notions plus précises que nous possédons aujourd'hui. Ces travaux, d'une valeur incontestable et réelle, n'eussent -ils ou d'ailleurs d'autres résultats que de renverser les théories des chimistes, qui, jugeant de ce qui se passe dans l'organisme vivant, d'après leurs expériences de laboratoire^ prétendaient diriger la thérapeutique du diabète sucré, M. Cl Bernard aurait rendu à la médecine un de ces immenses serv ices qu'elle ne saurait oublier.

Un fait primordial a été tout d'abord mis par lui en lumière. Toujours on avait cru que les principes immédiats qui se trouvent dans l'économie animale provenaient exclusivement du règne végétal, lequel avait seul la propriété de les produire , tandis que les animaux ne faisaient que les y puiser pour se les assimiler et pour les détruire. Pour le sucre en pa^rticulier, on disait que lorsqu'il se trouvait chez un animal, c'est qu'il y avait été introduit par l'alimentation, et l'on eu concluait que la quantité de ce sucre devait nécessairement varier en raison même de la nature de cette alimentation. Or, comme on croyait aussi que les matières sucrées, ou que les substances féculentes, qui, sous l'influence des sucs digestifs, se transforment en sucre, pouvaient senles en fournir à l'absorption intestinale, on concluait encore qu'on devait en trouver chez les animaux herbivores qui se nourrissent de ces matières féculentes, mais qu'on ne pouvait s'attendre à en rencontrer chez les carnivores, nourris seulement de substances azotées ou graisseuses, lesquelles, disait- on^ ne peuvent pas dans l'intestin se transformer en sucre par les procédés digestifs connus.

M. Cl. Bernard a démontré qu'il n'en était pas ainsi. Il a démontré que le sucre se rencontrait chez tous les animaux et en proportions sensiblement égales chez les différentes espèces de la bérïe animale, quel que fût le genre d'alimentation dont ces espèces faisaient naturellement usage. Dans ces derniers temps, M. Colin a établi par de nombreuses expériences dont il a fait l'objet d'un mémoire lu à l'Académie de médecine, que les substances azotées ellesmêmes étaient susceptibles de se transformer en sucre dans le travail de la digestion.

Cependant M. Cl. Bernard avait démontré que la production du sucre dans l'économie animale était non-seulement indépendante du genre d'alimentation, mais qu'elle avait lieu en dehors même de l'alimentation, puisqu'on constatait sa présence dans le sang d'animaux qui n'avaient point encore vécu de la vie extérieure, chez Jes fœtus, aussi bien chez les fœtus d'oiseaux que cliez les fœtus de mammifères.

Si le sucre avait sa source dans les aliments, il était évident qu'il en avait encore une autre. Quelle était cette source ?

Je ne saurais, messieurs, sans dépasser les limites de cet enseignement, entrer ici dans les détaib de cette importante question de physiologie ; il me faut donc vous renvoyer aux ouvragei de l'éminent profeaieur du Gullége de France, que toiv coonaiaiei trèt-certainenieBl toiii« et où vous trouverez les

682 GLYCOSURIE, DlARË'lE SUCRÉ.

longs (lévelo|}pen)ei]ls que le sujet coin|X)rle. Je* nw iïoriierai à tous rappeler ce qui a plus dirocleineni irait ù la glycusinio.

Du iiiujnoiit que le sucre qui existait chez les animani ne provenait pas uniquement de l'alimentation, l'organisme devait en produire de (ouïes pKoet, du moins en partie; il devait y avoir une fonction si)écialeinent assignée à celte élaboration de la matière sucrée, et il s'agissait de savoir quel était l'appareil chargé de remplir cette fonction.

En reclierchant dans les divers tissus et dans les divers organes la présence de cette matière sucrée , que l'analyse démontrait analogue à la glycose (le sucre de fécule), ou pour mieux dire au sucre que l'on retrouve dans les urines des diabétiques, lequel sucre diffère un (M'u du sucre de fécule, M. Cl. Bernard avait été frappé de ce fait, que, dans l'état normal, le fuie, qnels que fussent les animaux sur lesquels il expérimentait, était le seul ipii en filt imprégné. Il en conclut qu'il devait en être de cette glande coumie des autres, qui, suivant les fonctions qu'elles remplissent, sont seules imprégnées du produit de sécrétion propre à chacune d'elles : le rein, d'urine; le testicule, de liqueur sper* matiqne; le pancréas, de suc pancréatique; les glandes salivaires, de leurs diverses salives. Cette présence du sucre dans le foie était également constatée chez l'homme, quand celui-ci avnù clé sw*pris }mr la mori en vtat de santé, Indé()endamment de la sécrétion biliaire, la s(>ule dont on l'a crtie chargée, la glande hépatique était donc l'organe où s'élaborait la matière sucrée que l'on trouvait chez les animaux (|ui, comme les fœtus, n'avaient |)as encore pu puiser cette maiièiT dans les substances alimentaires considérées jusque-là comme sa source unique.

En |N)ursuivant ses recherches, M. Claude Bernard arrivait à une démonstrati<in plus péremptoire et plus incoi^iestable de ce rôle |)articulier du foie. Kn effet, en analysant le sang qui, des intc*stins, arrive à cette glande par la veine |)orte, et celui qui en sort par les veines sus-liépatiques |)our se jeter dans la veine cave, il constatait que le sang de la veine porte ne contenait pas de traces de sucre, tandis que celui des veines sus-hépatiques en contenait abondamment, qu'on en retiouvait encore dans le sang de la veine cave, de roreillelte droite du cœur, de l'artère ptdmonaire, sa quantité diminuant à mesure qu'on s'éloignait davantage du foie. L'expérience donnait donc la sointion la |)lus absolue du |>robléme ; il était é\ident que la matière sucrée se formait dans la glande hé|)atiqiie où on l'y rencontrait en ni grande masse.

Ainsi cette glande était chargée de deux fonctions : l'une, la sécrétion de la bile, dont les produits, versés dans le canal digestif, allaient ser\ir à Taccomplissement des pliénoménes de la digestion int(*stinale ; l'autre, la s<krétion du sucre, dont les produits, non plus excrétés comme les premier», rentraient dans la circulation générale, ou du moins dans cette partie de la circulation qui s'étend du foie au cœur et du cœur aux |)Ouinous. ' Cette double fonction remplie par un organe unique chez les animanx des classes supérieures , est bien distincte cliez les mollusques ; elle l'est encore

GLYCOSLniE, DIABÈTE SLCRÊ. 683

plus cliez les insectes, qui présentent deux organes très-séparés, destinés, Tun à Télaboraiion de la bile, Tautre Si celle du sucre.

Je vous disais, messieurs, que la matière sucrée sécrétée par la glande hépatique rentrait dans la circulatioii générale, ou du moins dans celte portion de la circulation générale qui se passe entre le foie et le cœur, entre celui-d et les poumons. Ici, resserrant davantage les limites de noire sujet, nous arrivons à des applications plus directes de la {>bysiologie à la patJiologie du diabète.

Quand, sacrifiant les animaux aux divers moroenls de leur digestion, il recherchait la présence du sucre dans leur sang, M. Cl. Bernard constatait que lorsque ces animaux étaient à jeun, c'est-à-dire, lorsqu'un certain nombre d'heures s'étaient écoulées après leur dernier repas, le sucre n'existait que dans le tissu hépatique et dans les vaisseaux qui vont du foie au poumon, mais pas au delà. Qu'était donc devenu ce sucre? Puisqu'on ne le trouvait plus dans le sang qui avait traversé les poumon», il avait donc été détruit dans ces organes ou avant d'y arriver ? Mais comment cette destruction s'opéraitelle ? Ici les tliéories imaginées pour expliquer le phénomène n'en rendent pas suffisamment compte, et nous devons nous borner à constater le fait sans chercher h l'interpréter. Tel qu'il est, ce phénomène est d'une si grande importance pour l'organisme, que s'il s'arrête, la mort arrive ; ce qoe nou» en savons suffit d'ailleurs pour la question de k glycosurie.

Dans ces conditions que je viens de vous dire, quand l'animal est à jeun, le sucre sécrété par le foie ne se retrouve donc pas dans le sang qui a traversé les poumons. Mais il n'en est plus ainsi après les deux ou trois premières heures qui suivent les repas. A cette époque de la digestion, on peut retrouver du sucre dans tous les vaisseaux du corps, artériels et veineux; on eu trouve même dans les artères rénales, en proportion, il est vrai, trop peu considérable pour qu'il puisse traverser les reins ; «le telle sorte que l'urine, pas pltis que les autres produits de sécrétion, n'en contient de traces. Cependant il peut arriver que la sécrétion do sucre soit exagérée an point qu'il en passe dans les urines. Quoi qu'il en soit, cette espèce de débordetnent , exagéré on non, de la matière sucrée au dei^ de» poumons, dure environ trois ou quatre heures, et alors le sucre ne se retrouve plus qu'en deçà des pomnonsb

Il ressort de ces expériences que la sécrétion du sucre dan» le foie présente, comme toutes les sécrétion» en général, des oscillations, et ce premier lait nous rendra compte de ce que nous observons chez les diabétique» dont les urines sont plus ou moin» chargées de glycose, suivant qu'on les prend à des époques difiérenie»de la journée, à de» intervalle» plus oo mots» rappre^ chés de l'heure àm repas.

Ce» oscillations que présentent les quantités de sucre dan» le sang aux difiéremes époque» de la digestion, sembàeraknt indiquer que, si^ki nature de» substance» alimentaire» n'a pas d'inioencesur la production du sucre, du Fatimeutatioa est la sonrce oè l'organisme puise ceue madère ancrée.

68^ GLYCOSURIE, DIABËTE SUCRÉ.

M. Claude Bernard a encore démontré qu'il n'en était rien et que le foie était cette source unique. Je ne saurais, je le répète, entrer dans les détails de k question, et je dois vous renvoyer aux leçons que notre illustre physiologiste a consacrées à ce sujet. Il vous dira que le sucre introduit en nature dans le tube intestinal , que la glycosc provenant de la réaction des sucs digestifs sar les substances féculentes ingérées, n'augmentent pas la quantité de sacre contenue dans le foie et dans le sang des vaisseaux qui en sortent; que, bien plus, ce sucre, cette glycose alimentaire sont détruits dans cette glande et transformés en une matière émulsive spéciale. Voilà le fait qu'il nous importe de connaître pour en tirer parti dans le traitement et pour le régime des diabétiques. !

Je vous disais, messieurs, que dans quelques circonstances du sucre passait dans les urines, et que dans ces cas c'était du sucre de diabète, c'est-à-dire du sucre qui, sécrété par le foie, avait traversé les poumons avant d'arriver dans la grande circulation. Mais, dans d'autres circonstances, et cela s'observe chez les animaux qui , après être restés quelque temps sans manger, prennent soit des aliments sucrés, soit des substances féculentes , le sucre que Ton trouve dans les urines provient directement de cette alimentation. Ce phénomène s'explique par l'extrême rapidité avec laquelle se fait l'absorption intestinale chez les animaux à jeun. En raison même de cette rapidité, le sucre contenu dans les liquides absorbés est entraîné en masse vers le foie. Là une partie de ce sucre, passant dans les vaisseaux qui appartiennent à cette circulation que M. Claude Bernard appelle la circulation chimique du foie, est détruite dans cette glande ; l'autre partie est emportée dans le torrent de cette autre circulation que M. Bernard appelle la circulation mécanique du foie. Cette circulation collatérale, de beaucoup plus rapide que la première, a pour appareils des vaisseaux de la veine porte, lesquels, au lieu de s'enfoncer dans les lobules de la glande, les circonscrivent et vont s'anastomoser avec les veines hépatiques qui versent leur contenu dans la veine cave inférieure. Le sucre, ainsi versé dans la circulation générale dans des proportions plus ou moins considérables, passe dans les urines, où son apparition peut être constatée pendant un certain temps. Sa présence n'y est du reste que passagère, et ce qui arrive pour lui ne lui est pas particulier, car le même phénomène s'observe pour toutes les substances alimentaires ingérées en trop grande proportion. Ainsi, M. Cl. Bernard raconte dans ses Leçons de physiologie, qu'un homme bien portant, du reste, ayant avalé , lorsqu'il était à jeun , un assez grand nombre d'œub crus, devint momentanément albuminurique. Quelques heures après ce repas on constata que ses urines étaient devenues très-albumineuses, et elles ne reprirent qu'au bout d'un certain temps leurs qualités normales.

Si la digestion a une si remarquable influence, je ne dis pas seulement sur cette glycosurie dans laquelle le sucre pro\ient directement des aliments, mais encore sur les oscillations que présentent les quantités de sucre contenu dans les urines et sécrété pr le foie, cette influence, qui s'explique probablement

GLTCOSUBIE, DIABÈTE SUCRÉ. 685

par l'actWité que preonent alors les foDctioQs sécrétoires de la glande hépatique, ii*est pas la seule.

Du moment que le sucre était sécrété par le foie, il devait en résulter que toutes les causes susceptibles de stimuler ou bien au contraire d'affaiblir les fonctions de la glande seraient également susceptibles d'augmenter ou de dimi* nuer les quantités de sucre contenu dans l'organisme.

C'est ici, messieurs, que les belles expériences de M. Claude Bernard sur la production du diabète artificiel ont jeté le plus \if éclat sur cette importante question de la glycogénie et de la glycosurie.

Comme toutes les glandes, le foie est sous la dépendance du système ner- Teux. Dès lors, en agissant sur celui-ci, on peut agir indirectement sur celui-là, stimuler, modifier, diminuer, ou même anéantir complètement la fonction dont il est chargé

Or, dit M. G. Bernard, si l'on pique un certain point de la moelle allongée d'un animal carni\ore ou herbivore (ce point peut être limité dans le quatrième ventricule cérébral, en haut par une ligne transversale qui réunit les deux tubercules de \\'enzel, en bas par une autre ligne qui va de l'origine d'un des nerfs pneumogastriques à l'autre), le sucre, après un certain temps, se répand dans l'organisme en si grande abondance, qu'il apparaît dans les urines. L'excitation provoquée par la piqûre des centres nerveux s'est transmise an foie par la moelle et par les nerfs du grand sympathique qui président aux fonctions de la glande, la sécrétion du sucre s'est exagérée, et le sang saturé de cette matière l'a entraînée à travers les poumons en telle quantité, qu'une partie les traverse sans avoir été détruite, et arrive dans la circulation générale d'où elle est éliminée par l'estomac^ car on en retrouve dans le suc gastrique, et bien plus encore par les reins, d'où sa présence dans les urines.

Par opposition, en coupant les nerb pneumogastriques dans la région cervicale, ou bien en coupant la moelle épinière au-dessus de l'origine des filets du grand sympathique qui se rendent au foie, la sécrétion du sucre est interrompue.

Messieurs , la physiologie expérimentale peut donc nous rendre compte de la glycosurie dans les cas où elle se lie, ainsi 'que je vous en ai cité des exemples, à des lésions matérielles intéressant le quatrième ventricule cérébral.

La physiologie expérimentale peut également nous rendre compte de ce qui se passe dans les cas analogues à ceux qui ont été rapportés dans le mémoire de M. Fischer, et dans lesquels le diabète sucré reconnaissait pour point de départ des affections plus ou moins profondes de l'encéphale, de la moelle, des nerfs rachidiens et du grand sympathique. C'est ici le lieu de vous rappeler les beaux travaux qu'un physiologiste allemand fort éminent, M. Schiff, a entrepris pour confirmer ou pour contrôler les expériences et les conclusions qu'en a tirées l'illustre physiologiste français, et qui jettent un nouveau jour sur la question qui nous occupe.

086 GLYCOSURIE, DIABÈTE SUCRÉ.

Je VOUS demanderai la permission de voas lire Tanalyse qui en a été publiée dans les numéros du 9 avril et du 31 juillet 1860 de V Union médicale, par MM. Lucien Corvisart et Jules Worms.

« La première des altérations ncneuses expérimentales capables de produire le diabète a été découverte par M. Cl. Bernard : c'est la piqûre de la moelle allongée dans la région médiane du plancher du quatrième ventricule , entre les origines visibles du nerf acoustique et celles du nerf vague.

» Aussitôt ce point lésé, les voies circulatoires se trouvent cliargées de sucre ; celui-ci s*échappc par les urirics.

D Voilà le fait

• Quelle en est l'explication, la cause?

» 1* Cet excès est-il produit parce que l'ordinaire et rapide destruction du sucre dans le sang est entravée, et que celui-ci ne se décharge jias successif fement de ce sucre, lequel, dès lors, s'y accumule jusqu'il ce que ce soit outre mesure; — ou bien la destruction ordinaire continuant à avoir régulièrement lieu, la richesse excessive du sang est-elle le résultat d'une surabondance dans la production même du sucre?

p 2° Quelle que soit l'origine de cet excès du sucre, M. Scbiff se fait cette autre question : I>a piqûre du plancher du quatrième ventricule a-t-elle pour effet une paralysie nen'eu.se qui produirait le diabète, du pour résultat au contraire une excitation traumatique sur le bulbe,excitation productrice du dial)ète?

» 3° Enfm, cette action nerveuse excitatrice ou paralytique, portée sur le plancher du quatrième ventricule, par quelle voie est-elle fransmise aux organes directement producteurs du diabète?

» La solution successive de ces diverses questions, si elle peut être donnée, est de nature à dégager le diabète des nuages qui l'enveloppent, et qui découragent tant de fois les praticiens désireux de se rendre compte d'une manière plus scientifique que merveilleuse de cette aflection.

» On va voir par quelle série d'expériences et de déductions c«s problèmes ont été résolus.

» De ce que dans le diabète le foie renfermerait plus de sucre qu'il n'en contient dans l'état physiologique, on ne saurait conclure que l'exagération vient de la glande hépatique. En effet, cette accumulation dans le foie pourrait n'être que le contre-coup d'un excès primitif dans le sang, sans que le foie y fût d'abord pour rien.

9 iMais si l'on pouvait extraire le foie , piquer le quatrième ventricule, et produire le diabète, on serait assuré que c'est du sang, et non du foie, que l'excès du sucre provient. On serait au contraire conduit à penser que c'est le foie qui produit l'excès de sucre, si le foie étant enlevé, la piqûre du quatrième ventricule devenait alors inhabile à provoquer le diabète.

» Or, il est donné aux grenouilles de braver cette extirpation du foîe^ ainsi qu*en iK52 et 1855 l'a montré J. Moleschott; elles continuent à vivre et paraissent bien portantes.

GLYCOSURIE, DIABÈTE SUGRÊ. 087

» M. Schiiï, en conséquence, a pratiqué la même extirpation du foie ; trois •emaines après cette extirpation, le sang des grenouilles ne renfermait plus trace de sucre. iMais une fois celle-ci faite, il piqua aussitôt le quatrième ventricule, afîn, s*il était ])ossible, de rendre par ce fait diabétiques ces grenouilles sans foie.

N Dans cette circonstance, elles se refusèrent constamment en eiïet à le de\enir.

> L'expérience avait porté juste.

» Pour s'assurer que c'est bien dans le foie que l'apparition du sucre en excès prend sa source lors de la production du diabète artificiel, M. Scbiff a encore fait une autre série d'expériences.

» Dans celle-ci il a lié sur les mômes animaux rendus diabétiques des portions de foie de plus en plus grandes, afin, par ce nM>yen, de diminuer d'autant retendue de la fonction de l'organe ; il a pu constater que le sucre diminuait dans les urines eu raison de la diminution artificielle du (volume de la glande.

» Ainsi se trouve entièremeut confirmée d'une manière ingénieuse l'opinion de M. Cl. Bernard, que dans le diabète l'apparition du sucre en excès provient du foie.

» La question de la cause du diabète n'est toutefois pas jugée par cette expérience.

• Celle-ci prouve seulement que, pour qu'il y ait diabète, il faut que le foie fasse apparaître du sucre en abondance dans les voies circulatoires.

« Mais pourquoi le sucre existe-t-il dans ce cas en quantités extra-normales daus le sang ?

» Deux théories se présentent pour expliquer cet excès.

» Les uns pensent que le foie forme plus de sucre, c'est, dans cette hypothèse, une production qui est exaltée, celle du sucre ; d'autres, et cette idée, dit l'auteur, règne assez généralement en Allemagne, pensent que le ferment (qui normalement détruit le sucre dans le sang aussitôt qu'il y arrive, et l'empêche de s'y accumuler) cesse de se produire ; dans cette autre hypothèse c'est une production qui est diminuée ou abolie, celle du ferment destructeur.

» Un parti serait facile à prendre, si l'on pouvait, par l'analyse du sang, isoler, saisir ce ferment, le reconnaître à ses caractères chimiques.

n Malheureusement, il n'en est point ainsi, on ne peut juger de ce ferment que par ses effets physiologiques.

» Comment faire pour résoudre cette question intéressante au plus haut point ? •

» M. SchifT prit des grenouilles piquées et diabétiques ; leur urine, leur sang, leur foie contenaient beaucoup de sucre ; il lia, comme dans le cas précédent, des portions de plus en plus grandes de foie.

» Si le diabète vient de ce que la production du ferment est abolie (deuxième hypothèse], les grenouilles auront beau avoir moins de foie ; ce qui reste de

(M8 GLYCOSUBIE, DIABÈTE SUGRÊ.

Torgane produira du sucre, le versera dans le sang ; ce sucre s'y augmentera sans cesse par le défaut de destruction... . Ces grenouilles devront continuer à être diabétiques.

» Si la première hypothèse, au contraire, est vraie, c'est-à-dire si l'excès du sucre dans le sang vient d'un excès dans sa production par le foie, en restreignant par la ligature l'étendue de cet organe producteur, il arrivera un moment où l'excès de production se trouvera tellement affaibli, que la quantité du sucre sera assez restreinte, c'est-à-dire que la richesse du sang en sucre, d'abord excessive, cessera de l'être, et les animaux redeviendront non diabétiques, malgré la piqûre.

» Les grenouilles seront ramenées pour ainsi dire à l'état normal, état pendant lequel, bien qu'il y ait eu du ferment dans le sang, les animaux, n'ayant point un excès de sucre, ne sont pas diabétiques.

» Cette délicate manière de procéder mena M. Schiff a reconnaître que l'augmentation du sucre dans le sang provient, en effet, de l'augmentation proportionnelle du sucre dans le foie. Cette proportionnalité est telle que, pour ramener la richesse excessive du sucre du sang d'une grenouille rendue artificiellement diabétique, à sa richesse normale, il faut supprimer un cinquième de l'étendue du foie, ou, si l'on veut, de sa fonction.

» Tels sont les procédés ex|)érimentaux qui ont conduit M. Schiffà résoudre la première question qu'il s'était p<isée : « Le sucre en excès dans le sang, pour le diabète artificiel, vient d'un excès de la formation du sucre par le foie. >

» Quelle est maintenant la nature de l'altération nerveuse en vertu de laquelle la piqûre amène cette exagération et le diabète ?

» Assurément, quand M, Cl. Bernard fit connaître que cette affection appa* raissait sous l'influence de la piqûre du quatrième ventricule, la chose excita la curiosité.

n Mais longtemps on resta dans la plus grande perplexité pour se rendre compte du mode de relation qui existe entre l'effet et la cause.

9 Tandis que cliniquement M. Andral, dès il y a douze ans, ne manquait point, à chaque autopsie de diabétique, de prédire que l'on trouverait le foie hypérémié d'une manière particulière (l'un de nous était alors son interne à l'hôpital de la Charité)^ ce qui se vérifiait ; par une voie différente les physiologistes arrivèrent à la môme obser\ation.

» Comment savoir toutefois en physiologie si la pure hypérémié du foie a quelque influence sur la production du diabète?

» Comment produire expérimentalement l'hypérémie seule du foie, sans aucun autre trouble ? •

B Comment, sans piquer le quatrième ventricule, sans léser soit par des agents médicamentaux toxiques ou |)ar des instruments tranchants aucun point du système nerveux, sans porter au foie le cortège de l'état inflammatoire naissant, sans même ralentir la circulation générale, hypérémicr le foie, et le foie seul ?