I.ll 1NTM00UCT40N

convoualïleineiU phicê tlaiis la micniie, «vec les dons ptussaaU qu« la nalui^ leur avait déparlis, seraient devemis les princes de leur art y si, de bontte heure» ils n'avaient exercé les heureuses facoliés do leur iolelligence ; si, de boMie heure, ils n'avaient avidement dévoré ces Irésors de science rt^pandus autour d'eux, cooMne îU le ^>nt autour de vous , fatigues, jamais rassasiés de travail, m se iToyam pas le droil de réserver pour eux-mêmes ces richesses qu'ils se sont acquises, ces découvertes qui les illustrent, et jaloux de voir leur pays, le premier par la gloire littéraire, le premier aussi par la gloiro scientilique ?

A vous ce uolde hôrita|re, messieurs ; mais, pour le recueillir, il vous (uudra de pénibles labeurs* Jeunes encore, et lorsque vous laites vos premières arn^es, les hôpitaux et les cliniques; les cliniques et les hô|Mtaux, lorsque vous eu saurez davantage ; les hôpitaux et It^s cliniques, quand vous aurex acquis toutes les notions soieutiliques que nous exigeons dans vos actes probatoires. Ainsi vous arrivex i la pratique de votre arl« sachant et capables de produire par viHis mém«^ : alors aussi commence pour vous ce sacerdiKV que v^Ms honorerez et qui tous honorera; alors comoiencs cette carriéffv de sacritices, dans laquelle vos jouns vos nuits, sort «lèsormais le patriuKnne des malades, il faut vous râsigmsr k semtf en dévouomeni ce qu^on recueille si souvent en ingratitude ; il lart renouorr aux douces joies de la b-nilK au nepos si cher après la fiitigue d'une vie bd^nieu» ; il laut savoir affn-nler les dégoùU, Im déboires^ les dan j^ei^ : il faut ne pus reorier devant h mort, quand ettt T\Mis menace ; car la mort c^mquise au milieu des pérîk de uoiv^ prv^fct^^ fera prvMwnicer Vv4re nom avec mpect

DE

Messieurs ,

Depuis la grande découverte de Jenner, la variole semblait devoir occuper en médecine une place beaucoup moins importante. On pouvait même espérer, dans les premiers temps de l'importation de la vaccine, que Ton réussirait à détruire ce fléau, certainement le plus grave de ceux qui décimaient l'espèce humaine; mais vingt-cinq, trente années ne s'étaient pas écoulées, qu'en dépit de Tinoculation vaccinale, la variole apparaissait de nouveau sous forme d'épidémies qui n'épargnaient pas toujours les individus vaccinés. Lorsque nous ferons l'histoire de la vaccine, nous dirons comment celle-ci a pu perdre quelques-unes de ses propriétés primitives; nous étudierons le mode suivant lequel on parviendra peut-être à rendre au \irus vaccin ce qu'il a perdu; nous dirons aussi par quels procédés on peut, dès aujourd'hui, faire que l'inoculation vaccinale soit aussi efficace que possible.

Toujours est-il qu'actuellement les cas de variole sont si communs, qu'il ne se passe pas une semaine sans que nous voyions des variolcux dans le service d'hôpital dont nous sommes chargé; tandis qu'il y a trente ans, dans le même service, ces cas étaient excessivement rares et ne se montraient que sur des individus non vaccinés. Ne serait-on pas en droit de se demander si cela ne tient pas à la constitution médicale que nous traversons depuis un certain nombre d'années, et dont l'influence serait bien autrement fâcheuse si la vaccine n'en atténuait les eiïets? Quoique les épidémies de variole n'épargnent même pas les individus vaccinés, il faut avouer qu'efles en épargnent le pins grand nombre; de plus, chez ceux qu'elle atteint, la maladie est, le plus souvent, modifiée dans sa forme et dans ses allures, et cela par le fait de la vaccination antécédente : de telle sorte qu'à notre époque encore, la vaccine, tout en ayant

TBOCSSEAU. 2*édit.— I. I

perdu de son efficacité première, conscne encore nue efficacité qui ne peut être conlestéc.

Toutefois, bien que, je le répète, une vaccine antécédente la modifie généralement, la variole nVn est pas moins une terrible calamité lorsqu'elle Tient à sévir sur'des populations vaccinées ; mais lorsqu'elle frappe sur des sujets non vaccinés, elle devient la plus grave de toutes les maladies épidémiques. Quelques-uns d*eQtre vous ont lu peut-être la relation d'une de ces épidémies, qui, il y a quelques années, ravagea les tribus indiennes du Canada : 20 000 à T2 000 individus furent atteints, et, dans l'espace de cinq à six mois, la presque totalité de la population disparut, enlevée par celte épouvantable pyrexie. A la fin du siècle dernier, à mesure que les navigateurs pénétraient dans les lies de 1 océan Pacifique, ce mal, qu'importaient avec eux les hommes de l'ancien continent, sévissait avec fureur sur ceux du monde nouvellement décoa- \ert. et la mortalité prenait des proportions effrayantes.

L'étude de la variole reprend donc aujourd'hui une grande importance, et celte importance grandira probablement de plus en plus, en raison de la négligence que l'ou apporte dans la pratique des revaccinations, pratique reconiinandable s'il en fut jamais, mais rejetée par uu assez grand nombre de médecins et non acceptée par toutes les familles.

Depuis cinquante ans, cette étude de la variole était devenue un point secondaire dans renseignement de la médecine. Il est nécessaire maintenant d'y revenir, d*y insister ; aussi vais-je essayer d'esquisser les principaux traits de la maladie. Quoique j'aie acquis une triste expérience de cette maladie, je n'ai pourtant presque rien appris qui n*ait été beaucoup mieux observé et beancoup mieux dit avant moL Je prendrai donc pour guide Sydenhara. Qneique>-uns d'entre vous ont entre les mains des excerpta que je lui ai empruntés et que j*ai coordonnés dans un petit fascicule renfermant en quelques p^es, sous forme d*apliorismes« tout ce que THippocrate anglais a écrit de capital sur la matière. Je paraphraserai ce très petit opuscule, j'y ajouterai quelques obckT^ations critiques ; j'en appellerai quelquefob des livres de Sydenham à l étude clinique que nous avons faite ensemble à rbùpital. et, en ne chaogeanl que jx^u de chose à ce qu'en dit cet homme iUustre, j'espère voos appreudn^ ce qu'il est essentiel de savoir sur celte pyrexie exantbémateiise.

Il neu est i^as de la \ariole comme de la scarlatine, toujours elle se montre à découvert. Si dans ks premiers joiirs. si dans la période d'invasioD, on peut no pas ravoirsou{x-onnée, au:î$ttôt qu'apparaît réniption, l'hésitatioo n*est plus guère pennée. Ses manifestations sont nettement caractérisées, ei il n'€5t pas pi-i^bie de les confondre, mémo a^ec celles de la varicelle, naladiecsmitiokkiuent difierenie. que l'on confond pourtant quelquefois encore itcc celle ikKU uou> nous occuponiw

La \aria«e peut îîre r^c4iljée dans son cntption et dans sa nardie. Cette nKNÎiiîcaûcu. ce nouveau modo d'être de la maladie e5t la conséqoeoce d^unc varÎM antérieure ou de la laccine. C'est à lort, et noos nous explii|MfOBsl

ce sujet, qu'on a donné le nom de varioloïde à la variole modifiée. Quoi qu'il en soit, modifiée ou non, la variole revêt deux formes principales; elle est discrète ou confluente^ et quelle que soit sa forme, elle est normale ou anomale dans ses allures.

Il n'est pas indifférent d'établir ces variétés, il est essentiel surtout de distinguer ces deux formes principales : car la variole discrète est habituellement exemple de danger ; la varioie confluente, au contraire, est une maladie des plus terribles, et qui tue presque toujours ceux qu'elle a frappés.

I^ur marche, leur terminaison sont si diff^érentes, les phénomènes qui les caractérisent sont tellement tranchés, qu'il est de la plus haute importance de donner de chacune d'elles, à l'exemple de Sydcnham, une description spéciale et de les étudier séparément.

VARIOLE DISCnÈTE.

s I. ' Goiutipation. — Convulsions. — Rachialgie. —Paraplégie variolique. — Durée de la période d'invasion. — Éruption considérée au visage, sur le tronc, les membres. — Orchitevariolique.— Dessiccation.

Dans toute variole, le clinicien peut reconnaîtie une période d'incubation et quatre autres périodes dites d'invasion, d'éruption, de maturation ou de suppuration et de dessiccation.

f.a période d* incubation a une durée établie par l'observation dans les cas de contagion ordinaire, et cette durée est démontrée par l'expérimentation, puis(|ue pendant plus d'un demi-siècle eu Europe la variole a été inoculée. Les observateurs attentifs ont donc pu savoir d'une manière précise combien de jours après l'inoculation la maladie se manifestait : ils ont vu qu'à moins de circonstances extraordinaires et exceptionnelles, la durée de l'incubation était de huit à onze jours.

Jjà période d'invasion est caractérisée dans la variole discrète par un frisson vident, quelquefois par plusieurs frissons interrompus par des mouvements de chaleur assez vive, mais toujours ces phénomènes sont plus prononcés que dans aucune autre pyrexie exauthémateuse. La peau reste ouverte jusqu'au hnitième jour, et les sueurs, chez l'adulte (chez l'enfant les choses se passent diff^éremment), sont un symptôme essentiel. Apparaissant avec le premier accès de fièvre^ cette transpiration, que rien ne peut empêcher, qui continue alors même que les malades sont légèrement couverts, celle transpiration ne s'arrête qu'au moment de la période de maturation ; elle persiste alors même que la fièvre est tombée, après que l'éruption variolique s'est faite : elle semble constituer une crise favorable du côté de la peau, venant en aide, comme une sorte d*émonction, à la grande manifestation cutanée de l'éruption. Dans la variole confluente, nous aurons soin de le dire, celte tendance à la diaphorèse roaiu|ae ordinairement.

b VAniOLC

Celte période d'invasion, dans la variole discrète, est encore caractérisée par des envies de vomh\ par des vomissements, dont Fabsence est aa des phénomènes les plus rares. Un symptôme plus important, qai manque plos rarement encore, c*est la constipation; elle persiste pendant tout le coonde la maladie, ou du moins les malades vont diOicilement ï la garderobe. Du» certaines épidémies, on a noté au contraire de la diarrhée (1). A TioTenede ce qui arrive chez les adultes, cette diarrhée est le fait habitad ciiex les enfants, qui, indépendamment de cet accident et de ceux que nous renoos d'indiquer, eu éprouvent d'autres encore plus essentiels ï signaler.

C'est d'abord une tendance au sommeil, et plus souvent encore, mèmecliex ceux qui ont fait leurs dents, des accès convulsifs. Ces convulsimis marqoeot plus fréquemment le début de la variole, chez les enfants, que le début de la rougeole ou de la scarlatine ; si bien que, passé l'époque de la dentitioD, leur apparition faisait soupçonner à Sydenham l'imminence d'une Tariole; il les considérait comme des accidents sans gravité. D'une manière générale, cette dernière proposition est trop absolue : si, en effet, il n*a qa*une ou deux convulsions |)eu avant que l'éruption se fasse, l'enfant ne court pas de grands dangers ; il n'en est plus ainsi si ces accidents, se manifestant plus tôt, se répètent davantage, et pour ma part, bien que j'aie été rarement ï même d'observer la variole chez les enfants, il m'a semblé que les convulsions étaient plutôt une complication fâcheuse qu'un symptôme favorable. Ce phénoméoe est d'ailleurs d'autant plus trompeur, cette complication est d'autant plus sérieuse, que les accidents convulsifis peuvent, suivant la remarque de Borsîeri, emporter les malades avant que l'éruption se soit déclarée.

En même iem\ys que les frissons et les sueurs, en même temps que la fièvre et les von)issements, sunieui un pliénomène considérable : c'est la douleur lombaire ou la rachialgie, qui ne fait presque jamais défaut, et qui ne se manifeste avec la même violence que dans une antre pyrexie bien grave aussi, dans la fièvre jaune. Cette rachialgie n'est pas, comme on l'avait cru, une douleur musculaire, die dépend d'une affection de la moelle épinière ; en voici la preuve : dans un assez grand nombre de circonstances, — et l'an dernier, dans l'espace de quelques jours, j'ai pu vous en montrer deux exemples, — la douleur lombaire est accompagnée de paraplégie. Sans que vous les interrogiez dans ce sens, les malades accusent d'eux-mêmes cette paralysie ; ils se plaignent d'engourdissements douloureux dans les membres inférieurs qu'ils ne peuvent plus remuer; et lorsque vous cherchez si les membres supérieurs

1 Diarrhée cJwz Cmbihe. — • lu qiindani constitutione opidomica varioUis obeenravit Cnndus Richa, qu.T cum ahi Huiu incipiebant, et ounilom ad finein usquc comitcm habebant; bono cum cvontu, sivc id a saburra ,priinarum liarum compUeata e^enirct, sÎM^ a materio' variolosap p<irtiono. qua* bac ^ia oiccmeretur. \Çonsil. epùt. Tann'H.j nntvt 1720. § XV. — VogcUus etiam diarrhœam sahitarom ab initio ad ondecimum u<^|no diem \idit; Icthai^.n vero cam qiuT postoa ituperronont. »

.Yo/<* de Bnnieri^ ptge 150.^

VARlOtE DISCRÈTE. 5

8001 également aOcclés, vous constatez que la nwtiliié u*cst nullement troublée. Cette paraplégie frappe quelquefois la vessie, comme le prouve la réien^ tien d'urine^ ou du moins la dysurie très notable qui survient alors.

Ordinairement fugaces, ces accidents de paralysie peuvent, en quelques cas, persister jasqu*aa neuvième et dixième jour de la maladie; le plus souvent ils cèdent spontanément au moment où l'éruption apparaît. Par opposition, dans d*aotres cas, ik persistent non-seulement pendant toute la durée de la variole, mais même après elle, et ils constituent alors une des complications de la coU" valescence. Il arrive d'ailleurs ici ce que nous voyons arriver dans les fièvres graves, comme j'aurai certainement occasion de vous le signaler, lorsque nous aorons à parler de la dothiénentérie, par exemple.

Quand les douleurs lombaires ne sont pas très vives, le malade éprouve sculemcot de la lassitude, des douleui's obtuses dans tous les membres, commo rhumatismales; quelquefois aussi des douleurs au creux de l'estomac, s'e\agé-< raot par la pression. Doloris sensus inpartibus quœ scrobiculo cordis subjaceni,si manu premantur^ dit Sydenham.

, £n résumé, la période d'invasion est caractérisée par des frissons, avec chaleur vive et sueurs constantes; par des envies de vomir, de la constipation; par des troubles nerveux, tels que les convulsions chez les enfants, des dou« leurs générales, principalement par des douleurs lombaires auxquelles se lie souvent la paralysie des extrémités inférieures, et quelquefois la paralysie de b vessie.

Faisons remarquer toutefois que dans quelques circonstances extrêmement rares, il est vrai, mais qui ont été notées par les auteurs anciens, la variole est tellement bénigne, que l'éruption arrive sans avoir été précédée d'aucun appareil fébrile : l'apparition des pustules est la seule manifestation de la maladie ; ou s'il y a de la fièvre, elle est si peu marquée, qu'elle passe inaperçue. Dans ce cas, comme le fait observer Borsieri, il n'y a pas de période d'invasion ap^ préciable.

Dans la variole discrète, cette période d'invasion dure trois jours pleins, rarement trois et demi, plus rarement encore quatre, presque jamais deux seule-* ment Cette durée est tellement la loi générale, que^ lorsque après une inoculalion variolique, on voit la fièvre d'invasion se produire avec une certaine vébémeice, et que trois fois vingt -quatre heures se passent avant le développement de l'éruption, on peut pronostiquer d'une manière certaine que la maladie ne sera pas grave. Ainsi , plus la manifestation cutanée de la variole tarde à se produire y moins sérieuse est celle-ci; mais réciptvquement^ moins l'éruption se fait attendre plus dangereuse est la maladie. Lorsqu'elle apparaît Si la fin du deuxième jour, elle est infailliblement confluente; au troisième jour, elle Test presque toujours; au quatrième jour, à plus forte raison au cinquième ou sixième, comme Violante en avait observé un exemple — (liaen a vu cliez une jeune fille l'éruption n'apparaître qu'au quatorzième jour), — elle est nécessairement discrète.

Toutefois Sydeuham nous dit que dans quelques circoDStances tout excep* tionnelles, ï cause de quelque lésion profonde de Torganismc, ob atrtfcius aliquod st/mptoma^ Tcrupiion de variole discrète ou confluente peut être retardée jusqu'au sixième ou septième jour. Mais alors aux symptômes ordinaires de la période d'invasion s*en ajoutent d autres indiquant le trouble profond de Técononiie, et le danger caché dans raiïfctioii d*un organe intérieur. A l'appui de Tobsorfation de Sydrnham, rappelons qu'en 1862 (Saint-Bernard, n* 27), nous avons vu féruption ne se montrer que le cinquième jour chez une femme de trente ans, qui au début de la maladie avait eu tous les symptômes d*un choléra sporadique : vomissements, diarrhée, crampes, refroidissement général, coloration blanche des muqueuses, langue sèche, froide et injection de la conjonctive avec aspect terne des cornées oculaires. Les symptômes cholériques disparurent le quatrième jour, et le cinquième jour commença l'éruption.

Au moment où la seconde période commence, au moment où l'éniptioii ap|varaît. la Gèvre tombe, — bien entendu, il n'est ici question que de la variole discrète, car dans la variole confluente les accidents persistent ; — les autres symptômes cessent, excepté, comme nous l'avons déjà dit, la tendance à la transpiration, qui persiste jusqu'à la maturation des pustules.

Lt'ntptiofK — Klle se montre d'abord au visage et au cou, c'est \k qu'on ra{^rçoit tout de suite; mais suivant Van Swieten et Bursieri, elle se développe sinuillanénieut sur le cuir chevelu, comme on le peut constater plus facilement chez dt*$ imlnidus chaudes ; elle apparaît un peu sur la partie supérieure de la poitrine; |)eu après elle gagne les bras et les mains; plus tard le tronc, c*est-àh dire la partie inférieure^du thorax, 1 abdomen, où les boutons larioleux sont très rares et manquent quelquefois ; en dernier lieu elle envahit les jambes.

Cette prétendue succession des |Hi5tules n'e>t pas aussi régulière que Pont écrit les auteui^. Si elle paraît commencer sur le \ isage. c'est que là en laperçoit mieux; raais quand j*ai eu le 5oin de découvrir les malades, j*ai cun^taté rarement l'existence de boutons sur le visage, sans en trouver de tout aussi avancés sur le tronc et sur les membres

Dès le début auïo&i de cette période, les malades accusent une douleur de ^rge, réniption s*étant dévelop;^ sur le pharynx et la membrane moqueuse buccale.

l>ans quelques circonstances rares, très rares, leruptîon variolique reste N>niée. et les manifestations caractéristiques de la maladie consisteni omqoement ainsi qu'on en a cité des exemples, ainsi que j en ai vu moi^roéroe. en la présence do quelques ptt>tulrs sur le phan nx ou le voile du palab.

Do côté do la peau, là où Ton doit toot naturellement la clieither d^aboid, el!e est, au cuinmencement. a>nstituée par de petites macules ressemblant àdes piqûrrs d'ai^iille excessivement fines, et mieux encore à ces papolcs qoe Ton observe chez les individus aflertés de licben ou de prurigo; roi^es. Kgi^vnicBt acomiBês« fabaot à peioe saillie sur la pewi, ces pclils pmis soM diwmki^s

VAUIOLE DISCRÈTE. 7

sur le visage, le cou, la partie supérieure de la poitrine. Le lendemain, la saillie est plus prononcée, eï dès le sixième jour de la maladie, troisième de leniption, ces vésico-papules commencent à contenir un liquide lactescent ; le lendemain, elles grandissent très notablement, leur saillie est considérable, et le liquide qu'elles contiennent devient un peu plus opaque. Le huitième jour, les boutons sont plus grands encore et leur opacité est aussi plus grande.

A partir de ce huitième jour il est important de considérer la variole dam le* diverses parties du corps, où elle prend des formes très différentes.

En l'examinant à la face, au cou, sur le tronc, à la partie su{)érieure des membres, on constate une sorte de dégradation, qui permet parfaitement de reconnaître que partout on a affaire à une même éruption : mais en comparant les pustules des mains avec celles du visage, on saisit tout de suite des différences considérables entre elles.

Au visage, le premier jour, ce sont, ainsi que je le disais, de petits boulons rouges légèrement acuminés, augmentant de saillie le lendemain, et se remplissant, le troisième jour de l'éruption (sixième de la maladie), d'un liquide opalin qui n'est pas encore du pus. Ils s'élargissent : généralement inégaux, ils ne se ressemblent pas tous les uns aux autres; ceux-ci très petits, ceux-là plus lacées, mais n'atteignant jamais les dimensions que nous retrouverons sur d'autres parties du corps : petits ou grands^ ils se comportent d'ailleurs de la même manière. Au septième jour (en partant toujours du début de la maladie), ils augmentent encore de volume; on commence à voir à leur base une rougeur qui n'entoure encore que le limbe de chacun d'eux. Le huitième jour, celte coloration devient très vive, d'autant plus vive, d'autant plus rose, que la variole est plus légitime. L'éruption est maintenant constituée par autant de petits abcès, de pustules; la pustule devient douloureuse et la tuméfaction commence : c'est le début de la troisième période, période de maturation et de suppw^ation.

La tuméfaction est à sdn apogée le lendemain ; elle décroit le dixième jour; le onzième elle a disparu. — Toujours considérable à proportion des pustules qui couvrent la peau, elle est, non pas plus réelle, mais plus apparente dans la variole discrète que dans la confluenle; elle est surtout prononcée dans certaines parties, principalement aux paupières, qui se gonflent notablement en raison de la laxité du tissu cellulaire qui entre dans leur composition. Alors même qu'il n'existe que trois ou quatre pustules sur ces voiles membraneux^ les |)aupières sont tellement tuméfiées, que Sydenham a pu justement les comparer à des vessies gonflées, vcsicavi inflatam non malè refert, et que pendant le neuvième et le dixième jour, le malade ne peut pas ouvrir les yeux. Dans quelques cas, nous en avons vu un exemple dans les salles de la clinique, des pustules se développent sur la conjonctive oculaire.

La tuméfaction est quelquefois au moins aussi notable en d'autres régions : ainsi Van Swieten a vu la présence d'une seule pustule sur le prépuce d'un en-

8 VAnioLC.

Tant occasionner un phimosis qoi rendait difficile Témisî^ioo des urines. Et ici, inessicui*s, je vous rappellerai que le tissu cellulaire du prépuce est tout à lait de même nature que celui des paupières. Dans la Tariole oonfluenle, — nous y reviendrons, — le gonflement de la face étant plus général, les paupières ne

paraissent pas aussi luméflécs qu'elles paraissent Tétrc dans la forme que nous étudions.

En même temps que commence cette période de maturation, les pustules du visage suivent une marche particulière. Jusqu'au huitième jour* elles étaient veloutées, douces au toucher, lev^ ad tactum^ suivant Texprcssion de Sydenham ; mais à partir de cette époque, on sent, en |>as5ant la nuin sur le nez et les joues, que ces pustules sont rudes, aaperioreSy ad tactum rudiores, et cotte rudesse dépend de ce qu*il se fait k la surface de la pustule un petit suintement d*une matière jaunâtre resscmUani ï du miel concret

Cette exsudation n*a lieu qu*à la face, où les pustules se dessèchent Immc* dialenient, et leur dessiccation est complète le onzième jour.

Les pustules du tronc et des extrémités ont une forme plus r^lière, elles se ressemblent davantage entre elles; tandis qu*âi la face elles n'étaient point oinbiliquées ; sur le corps au contraire, vers le huitième jour, elles commencent à s'aplatir, et au centre de quelques-unes d*entrc elles on aperçoit une petite dépression grisâtre, que Tou appelle Vombilicatîon, Il faut cependant se gaitlor de croire que cette ombilication soit un fait nécessaire. Dernièrement nous circonscrivîmes sur le bras d*une feinme atteinte de variole légitime on certain nombre de pustules, et sur ce nombre nous n'en trouvions que deui ou trois qui fussent ombiliquées. Gardez-vous donc de croire qne ce soit là un c.iractère spécial h la pustule variolique ; \ous retrouverez cette ombilication sur de simples pustules d'ecthyma, en particulier sur Tecthyma produit par les frictions stibiées. Rien mieux, — iiotis noterons ceci pour mémoire, sans y attacher d*autre im))ortance, — quelques médecins du siècle dernier regardaient comme de ficheuv augure l'apparition de pustules qui, tout en s'élevanl un peu. n'étaient pas (xiintues, mais avaient une petite fosseUe dans leur milieu : ni npice foreolam iMpniifam grntnt.

Vers le onzième jour, les pustules sont remplies d'un liquide purulent ; ï partir de ce moment, à la partie supérieure des membres, et surtout aux genoux et aux coudes, on en voit quelques-unes, les plus petites, se dessécher, mais sans rien laisser exsuder h leur surface, comme ceb s'observait au visage; du quatorzième au dix septième jour, la dessiccation est en général achevée.

Aux mains, lesailures sont dilTérentes.

Du huitième jusqu'au onzième jour, les pustules ressemblent à celles do corpf. si ce n'est que l'inOammatiou qui les circimscnt survient plus tard; mais, ^er^ la fin du neuvième jour, lt*s mains commencent à devenir un peu donloore»3?es: le dixième, elles se gonflent, et, en même temps que la tuméfaction dos mains, on observe souvent un gonflement cedématcux de Tavant-bras; cet cEdème s'étend jusqu'au comie : il est fortdoiilourcux. Il est raie qa*H se montre

VARIOLE DlSChÈlË. 3

également inieusc des deux côtés^ sans que je puisse dire ()ourquoi cette inégalité a lieu. Peut-être faut-if Taltribucr à ce que la confluence e^t un peu plus prononcée d*un côté que de raulrc ; peut-être h ce que le malade restant couché plutôt d*un côté que de l'autre, le gonflement est plus prononcé là où rolntadc ^ la circulation veineuse est plus grand. Si Téruption a été je ne dis pas confluente^ mais un peu abondante^ le malade ne peut pas fermer ses doigts, en raison de la tuméfaction de la peau. Ce gonflement œdémato-phlegmoneux se constate de la façon la plus simple : il suflit de presser plus ou moins Icgèrcmcnt dans Tintervalle des pustules, pour que les téguments gardent l'impression du doigt; cette tuméfaction, cette douleur, qui n'arrivent jamais avant le onzième jour, durent jusqu'au quatorzième. AlUX pieds, il en est de môme, pourvu que Téi'uption soit abondante.

Tandis que, sur le tronc, les pustules ont acquis ordinairement toute leur ampleur vers le onzième jour de la maladie, elles continuent, au contraire, à s'accroître aux mains, aux pieds, ainsi qu'aux avant-bras, h la partie infé* rieure des jambes ; et lorsque, vers le quatorzième jour, la tuméfaction ocdémato-phl^moncuse (|ui k*s circonscrit vient à tomber, elles ressemblent exactement à de belles gouttes de cire vierge parfaitement arrondies, sans ombilicatiôn. Ce sont des plilyctèues un peu épaisses, remplies de pus.

Sur le tronc et sur les membres en général, les pustules ne se sèchent pas, elles se rompent : c//sru/)//one abitum sibl parant ; le pus qu'elles contenaient s'écJiappe et souille les draps et la chemise du malade. Celte rupture s'opère eu trois ou quatre jours; mais aux mains, aux pieds, aux avant-bras et vers le bas de la jambe, les pustules persistent jusqu'au dix-huitième, au dix-neu- \icme, au vingtième, jusqu'au vingt-deuxième jour même, comme je vous en ai montré un exemple. Sydenham s'est donc trompé lorsqu'il a écrit qu'elles ne duraient qu'un ou deux jours de plus que celles du corps : diei unius aut alierius mora illas vincunt.

Cependant, messieurs, je vous ai fait déj^ remarquer au lit du malade, que si, sur le dos de la main et aux avant-bras, les pustules prenaient les allures que je viens de vous faire connaître, sur la partie dorsale des doigts et des orteils elles se cornent, elles se sèchent sans suppuration, exactement comme dans la variole modifiée, ainsi que cela se passe aux genoux, et surtout aux coudes.

Nous ne quitterons pas ce sujet sans faire remarquer que c'est dans les parlies les plus vasculaires de la peau que l'éruption varioUque est la plus abondante : c'est à la face d'abord et aux extrémités ; c'est aussi au pourtour d'une petite plaie, d'un cautère par exemple, autour d'un vésicaloire, comme cela avait été depuis longtemps signalé, (|ue les pustules se développent en plus grand nombre. Nous vous rappellerons, 5 ce propos, le malade que vous avez vu concile au n* 9 de la salle Saintc-Âgnès, et chez lequel l'éruption était très considérable à la face postérieure de l'avant-bras ; ce garçon, cuisinier de profession, avait ces parties constamment exposées à la chaleur des fourneaux.

10 VARTOLE.

Au moment où commençait la période de maturation ou de suppnratioD, un pliénomcne nouveau s'était manifesté, c'était la fihvre de maturation. Les accidents qui s'étaient montrés au début, puis avaient disparu lors de réruption,si complètement, que le malade avait repris sa gaieté et son appétit, ces accidents apparaissent de nouveau au huitième jour. Ija fièvre dore trms jours ; le onzième elle cède, et à partir de cette époque, le malade ne doit plus en être tourmenté lorsque sa variole est discrète. Si elle persiste, elle dépend de complications; mais, je Tai dit, ces complications sont rares dans cette forme de la maladie.

Il est un autre phénomène qui apparaît encore en mémétempsqae Téraption, phénomène dont, dans ces derniers temps, un chirurgien des hôpitaux, M. le docteur Béraud, a fait Tohjet d'un travail très complet (1): je veux parler de Vorchite varinlevse qui se déclare chez l'homme, et qui chez la femme a son analogue dans Yovarite rarioleus.e. Sous ce nom d'orchite et d*ovarite il ne faut pas entendre exclusivement l'inflammation du parenchyme testicnlaire oa ovarique, mais bien aussi l'inflammation de la tunique vaginale et de la portion du péritoine qui entoure les ovaires. — Cette inflammation des membranes se» reuses est causée par l'éruption variolicjue qui se fait à la surface de ces membranes comme elle se fait h la surface de la peau, quoique, bien entendu, elle présente, dans ces parties, des caractères très diflérents, de même que réraptioD herpétique qui se fait à la surface des membranes muqueusesdiffèrede celle qui a son siège à la peau. Cettcapparition de la variole sur les membranes séreuses ne s'observe pas seulement dans les organes dont nous parlons: depuis longtemps Van Swieten, Ilofl'mann, avaient sign<ilé les méningites varioleuses; Femel, Werlhofl', Violante, avaient fait mention des varioles internes pulmonaires et intestinales, lorsqu'il y a vingt-six ans M. Pedzhoidt mit en lumière les faits de méningite et de péritonite varioleuse qu'il avait observés dans l'épidémie qui régna cl Leipsick pendant l'hiver de 1832 à 1833. L'orcliite varioleuse se traduit par la douleur qu'éprouve le malade lorsqu'on presse même légèrement le scrotum, ou lorsqu'il veut faire un mouvement ; on constate de la tuméfaction des parties, et plus tard il y a de la fluctuation : la douleur est plus obtuse quand l'inflammaticm occupe le parenchyme de l'organe. Les symptômes de l'ovarite sont moins bien indiqués et moins connus.

Les faits rapportés par >1. Béraud ont été regardés comme excq)tionnels. Jamais mon attention, ni celle de personne, n'avait été fixée sur ce point. A peine son travail avait-il été publié, que, dans l'espace d'une semaine, je vous montrais dans mon service deux cas d'orchite varioleuse. Depuis celte épotjne nous en voyons de très nombreux exemples, non pas que la maladie soit plus commune qu'elle ne l'était du temps de Sydenham, mais parce que nous la cherchons, parce que nous avons appris h la constater. — 11 en est ainsi de

11) Archwes générales (le inédecinCy nian» et mai 1859.

VARIOLE DISCRÈTE. il

la paralysie diphthérilique, de la maladie rhumatismale du cœur, non pas plu communes, mais mieux observées qu'elles ne L'étaient.

Etudions maintenant la quatrième période, la manière dont va se faire la cicatrisation.

Au visage, sur le corps, les croûtes qui s'étaient formées tombent ; aux mains, Tépidcrme rompu laisse à sa place une petite surface rouge, absoluuient comme le fait la pustule d'ecthyma. Au moment où tombent ces croûtes, ce qui arrive à la face vers le quinzième, le dix-huitième, le vingtième jour, et un peu plus tard sur le corps (je ne parie pas de la dessiccation, mais de la chute des croûtes, ce qui est autre chose), il reste à leur place, non un enfoncement, mais une saillie d'un rouge violacé, d'autant plus foncé que l'individu s'exposera au froid. Sur cette saillie, on voit se produire une petite lamelle d'épiderme qui, après quelques jours, se soulève, est remplacée par une autre plus mince, qui tombe à son tour, fait place à une autre encore, et successivement ainsi pendant dix, quinze, vingt, trente jours. Graduellement la saillie diminue; après quatre ou six semaines on voit alors, à sa place, un léger enfoncement ; quatre, cinq, six mois après, la coloration rouge de la peau disparait et ne laisse qu'une petite cicatrice blanchâtre légèrement gaufrée que chacun de vous connaît. Cependant, il faut le dire, lorsque la variole a été discrète, lorsque les pustules de la face n'ont pas été trop larges, ces taches rouges disparaissent généralement sans laisser sur la peau autre chose qu'une petite inégalité qui fînit par s'effacer ; mais aussi il est d'autres cas où la variole même très discrète laisse de profondes cicatrices.

Telle est la marche de la variole discrète normale, celle-là ne tue pas.

Cependant, messieurs, la variole discrète, ^en apparence la plus normale, peut encore, quoique bien rarement, se terminer de la manière la plus inattendue, comme cela se passe si souvent dans la scarlatine. — Rappelez-vous une jeune femme de vingt et un ans, couchée au n® 7 de notre salle Saint- Bernard. Elle avait eu une variole discrète d'une bénignité remarquable ; le neuvième jour, elle était sans fièvre, elle mangeait une portion. La religieuse de la salle la quittait, h huit heures du soir, dans les plus favorables conditions. Peu après, elle était prise de troubles cérébraux, d'oppression, et une heure plus tard elle était morte. Ainsi, lorsqu'elle est anomale^ la variole discrète est plus promptemcnt mortelle que la confluente. Il est remarquable, en effet, — Sydenham est là pour le témoigner, et moi-môme j'en ai observé plusieurs exemples, — que la mort, dans les varioles discrètes, arrive vers le huitième on le neuvième jour, tandis que c'est du onzième au treizième jour qu'elle arrÎTc dans les confluentes.

l/illnslre médecin que nous venons de nommer, Sydenham, et après lui Van Svrieten, Borsieri, avaient observé des épidémies de ces varioles discrèCeit anomales et malignes. Ce qui les caractérisait, c'était, dans la période prodromigue, la douleur de tète, la rachialgic exagérées, un plus grand abattement des forces, de l'anxiété, de l'agitation, de la stupeur et quelquefois du

13 VâRlULE.

àëm, L'iasppétcttce ctaîl plus prononcée, le mdbde avait du dégoût poor lonie espèce d*aUineot Le délire et le penrigilioni peisislant, on bien, an amtnire, le coma profond, les sonbrrsants des tendons, la tendance ï la syncope, et surtout one respiration inégale, accélérée, laboriense, indiquaient un jorand danger. La fièfre était tantôt pins vire ; tantôt an contraire le poub était pHît, fMble, inégal; la chaleur de la pean très pen élerée, la transpira* Kion très abondante.

Vh^piiom apparaissait bien an troisiènie on quatrième jour, mab eUe ne a« fusait pas d*nnc seule poussée; au cinquième ou sixième jour, de nonreanx boutons se développaient encore, les pustules n'atteignant pas toutes le nt^me rolnme, quelqucsHmes rrstant piles et indolentes, tandis que dans les varioles bénignes, la pression au niveau de ces postules occasionnait une rive douleur aux malades^ La fièvre ci les antres accidents persistaient, au lieu de céder au moment de Téniption, comme cela a lien dans les cas ordi-

La transpiration^ exagérée jusqu'alors, s'airêlait brusquement, sans que rien pût la rapprkr; les mines étaient fréquentes, mab peu abondantes, ou bien eOrs se supprimaient, ce que Sydenbam regardait comme dn pins Odieux ai^ure dans b période d'état« et même dans celle du décEn des varioles discrètes. Quelquefois une diarrbée abondante s^étab&sak. Enin le m^bde succomhait* comme nous Tavons dit, au huitième ou neuvicBe joor, avec ks accidents nerveux et comateux dont nous avons parié.

Ainsi, lorsqu*au début ces phénomènes se sont manifestés, lorsque Péraption ne s^est pas bien faite ^ers les cinquième, sàxième ou septième jours, lorH|ac les pustules se sont inégalement développées^ ou qa*cHes s'afibsent; lorsque la traasfKraUon* soit qu'cOe ait été plus abondwte, soit qu*eBe ait eu lieu saos peine, se supprime sms que rien puisse la rappeler; lorsque cnin le délire ou le coma profond, les soubresauts des temions continuent ou jmviennfnt, s'ib n^aiwnt point apparu au défaut, il fout porter le pronastic le plus icnibSe: la tecminaison fotiie est prochune et imminenie.

Uéélire, iBulefois. ne doit pas être confondu avec b mmûe ^nê, dont obsernè un cats chet u::e femme qui, dans le cours dHne variole e pnT^mi d ^autres troubles nerveux que des accès de manie sans fvvie. Ces troubles neneux peuvent bien avnir une oeitaine gniriaê, mabib n^ont pus ode que frrnni.nl les accidents dgprndmt de la maiigmië.

Au moHHUi oà va fiimm>nui la jKere et ■mfoinrwwi, le sixième nu k

^**» • ^u*^ «nu *n >* ^^^ ».^ — - ^— - - ^

le SfUrr^ kqml dure un ou deux jours;oa rofawrre jmtnut la nmL, clqnel* i a une entame violence. Cet acciAMt nerieux qm m* ■pnere, ne m msfw 1"^ de ciainlcs au|ouvunnL H r«aonvfualmi de Turt, et ne modiie en rien les alures ni le Hunuslicde h

J^ii|intiitf gmlguLi iwnies4b^ic*SR|eL Jenecnmspaskéè-

VARIOMi CONFLUENTE. iZ

lire, si le pools conscrre de ranipleuretsil ne prend pas une fréquence insolite, si la sueur persiste; mais si la peau devient sèche ou froide, si le pools perd de sa vigueur pour devenir petit, serré ou irrcgolier, le délire prend alors one tout autre signification, il est le plus sûr indice d*une mort prochaine.

Variole confluente.

S 2. ^Diarrhée au début, principalement chea leeen&nts. — Salivation* — Gonflement du visage. — Gonflement des pieds et des mains. -^ Accidents nerveux. — Furoncles. — Abcès multiples. — Infection purulente. — Albuminurie. — Anasarque. — Traitement.

Lorsque la fièvre d*invasion est beaucoup plus intense, quand le frisson du début a été plus prolongé, la douleur lombaire plus vive, la paralysie des extrémités inférieures et de la vessie plus prononcée, les vomissements plus persistants, et que, quelquefois même, chez les adultes, les troubles cérébraux ont été assez notables, lorsque enfm il n'existe pas de transpiration abondante, on juge que la variole sera confluente.

Mais indépendamment de ces phénomènes que nous venons d'indiquer, le signe capital auquel on reconnaît que Téruption varioleuse sera confluente, c'est que cette éruption, — je parle des varioles normales, car, dans quelques cas graves, malo semper omine^ suivant la remarque de Sydenliam et de Borsieri, Téroption est retardée jusqu'au cinquième, sixième, septième jour et même au delà, — apparaît dès la fin du second jour, jamais plus tard que le troisième. Il en est donc autrement que dans la variole discrète, où, ainsi que nous l'avons dit, l'apparition des pustules est habituellement relardée jus • qu'au quatrième et même jusqu'au cinquième jour.

Dès le début de la variole confluente chez l'enfant, chez l'adulte lui-même, on observe très fréquemment la diarrhée^ fait essentiellement diflerent de celui qui se produit le plus généralement dans la forme de la maladie que nous avons précédemment étudiée, où nous avons vu que la constipation était le pliénomène habituel chez l'adulte du moins. Celte diarrhée qui s'observe plus communément chez l'enfant, persiste non-seulement jusfju'au 'quatrième et cinquième jour (deuxième et troisième de rérupiion), mais encore jusqu'au neuvième et dixième, remplaçant, dans le jeune âge, un symptôme capital de la variole confluente de l'adulte, la salivation.

Tandis que dans la variole discrète la fièvre cesse ou tout au moins diminue au moment où l'éruption apparaît, à ce point que le malade n'éprouve plus aucun malaise, qu'il semble être revenu à la santé, dans la variole confluente elle ne se modère en rien; elle persiste jusqu'au huitième jour, augmentant même, augmentant encore jusciu'au onzième, douzième et treizième. Vous ne retrouverez donc plus ici les périodes de fièvre initiale dorant do pranier ao quatrième jour, de fièvre de maturation repreMMdotoMMfi^fiiiljMMff^

ï& VARIOLE.

fièyre est continue depuis le débat de la maladie jusqu'à la fin du second septénaire et souvent au delà.

En outre, la variole confluente est caractérisée par trois grands (Aénomènes qui ne se montrent pas dans la variole discrète. J'ai déjà indiqué b salivation, j'ajouterai la tuméfaction considérable du visage, le gonflement des pieds et des mains. — Ces derniers accidents n'existent pas dans l.i variole discrète, ou du moins s'ils existent alors que l'éruption est un peu abondante aux extrémités, ils ne sont pas comparables à ce qu'ils sont dans la variole confluente : quant à la salivation, presque jamais elle ne s'observe dans la variole discrète.

Voyons d'abord quelles sont les allures de l'éruption dans la variole confluente.

Le premier jour de l'éruption (fin du deuxième ou commencement du troisième de la maladie), apparaît sur le visage une rougeur qui semble diffuse, à moins qu'on n'y regarde de très près. Le lendemain cette rongeur est telle, qu'il est souvent impossible de savoir si l'on a aflairc à une variole ou à une rougeole. Sydenham insiste beaucoup sur ce point, en disant que, quant aux phénomènes extérieurs, l'éruption de la variole confluente se faisant, nunc ert/sipelatis ritu, nunc morbilionnuy il est très diflicile, pour ceux qui n'ont pas une grande habitude de ces maladies, d'éviter la confusion, si l'on ne tient pas compte des phénomènes généraux. En tenant compte de ceux-ci, la confusion n'est plus possible.

(le n'est guère que le troisième jour de l'éruption que l'on voit survenir des saillies notables sur le visage, plus prononcées encore sur d'autres parties du corps. Les rougeurs diffuses que l'on avait pu prendre ponrdes taches morbilieuses sont devenues des papules dont quelques-unes contiennent déjà un liquide un peu lactescent.

Sur la face, ces papules ne laissent entre elles presque aucun intervalle, à ce point que lorsqu'on passe les mains sur le front on sur les joues des malades, c'est à peine si l'on sent les inégalités qu'elles forment à la surface de la peau ; d'ailleurs plus petites que celles de la variole discrète, elles ont une forme moins bien déterminée, se confondant plus ou moins les unes avec les autres.

Cependant vers le cinquième jour (septième de la maladie), leur saillie se prononce davantage, et la tuméfaction du rtsnge, — bien qu'elle soit loin d'être alors arrivée à son apogée, — est universelle : l'épiderroe est soulevé par une petite sécrétion comme lactescente, et le lendemain on voit des plaques épidermiques, analogues à celles que produit l'application d'un vésicatoire. Cette sorte de vésication est parfois tellement générale, que la face semble couverte d'un masque de papier gris blanchâtre, opalin, de ppier josepli, de parchemin. « Pergamen.C spectetn visu horrendam [cutis faciei] exhibet, ■ disait Morton {Pf/retoit>gia), C'est là le signe pathc^orooniqne de la variole confluente; jamab il ne se rencontre dans la variole discrète, si ce n'est dans des points excessivement limités, lorsque les pustules, étant cohérentes, forment quclgiits plaquca boMcs.

TARIOLE CONFLUENTS. 15

La tuméfaction du visage marche en augmentant; arrivée à son summum, vers la fin du neuvième jour, elle persiste le dixième et doit commencer k décroître le onzième. La tête, la face, principalement Taugle des mâchoires et les oreilles, sont considérablement gonflés, tout autant et plus quiis ne le sont dans Térysipèle : moins tuméfiées que dans la variole discrète, les paupières participent à ce gonflement général du visage, et les malades restent quatre, cinq, six jours sans pouvoir ouvrir les yeux. L'éruption peut ne pas épargner le globe oculaire lui-même, la conjonctive, la cornée, déterminant des opbthalmies plus ou moins graves qui vont jusqu'à amener des perforations, des fontes purulentes, et entraîner la perte complète de la vue.

Je reviens sur le caractère de l'éruption elle-même, je reviens surtout sur ce soulèvement universel de Tépidcrme, causé par la confusion générale des pustules et porté souvent au point que la surface de la peau ne présente plus qu'une large phlyctène. Vers le onzième jour, et non plus au huitième, comme cela arrive dans la variole discrète, cette phlyctène devient jaune, commence à être rugueuse, exhale une horrible fétidité, qui ne s'observera pour le corps que quatre ou cinq jours plus tard. Jamais cette odeur fétide ne se produit dans la variole discrète.

Cependant, dès le deuxième jour de l'éruption, (|uelquefois dès le premier, le malade a été pris de salivation. Cette sécrétion consistait d'abord en un liquide ressemblant à de la salive claire, peu visqueuse, mais sa viscosité augmentant les jours suivants, en même temps que son abondance, vers le huitième ou le neuvième jour de la maladie (sixième ou septième de l'éruption), elle devient énorme, le varioleux rendant jusqu'à un et deux litres de ce liquide, ce qui l'incommode au plus haut degré et l'empêche de dormir. Lorsqu'il cède au sommeil, sa tête étant inclinée sur l'oreiller, un écoulement constant de salive inonde le lit, et le réveil est suivi d'un malaise considérable; enfin, une soif vive et inextinguible le tourmente. Cette salivation coïncide (i) avec l'apparition des pustules dans la bouche, sur le voile du palais, dans le pharynx. I)ès le troisième jour de l'éruption) vous constatez l'existence de ces pustules qui deviennent confluentes, amenant le gonflement de toute la membrane muqueuse

(1; Nous disons que la sulivaliuii coïncide avec l'apparition des pustules sur la membrane muqueuse buccale, et non qu'elle dépend de la présence de ces pustules. En cffft, si l'excrétion sali\aire se lie jusqu'à un certain point à l'excitation inflammatoire retentis>ant sur les glandes, ce qui ne peut être contesté, il n'en est pas moins vrai que la salivai iim e\a<rérée, dans la variole conflucnte, est un phénomène jusqu'à un certain point indépendant de cette excitation et dépendant peut-être delà nature de la maladie, La preuve de ce (pie nous avan(;<ms est dans ce fait important à si|i:naler, à savoir^ que cette salivation n'a pas lieu dans la variole discrète, al(»rs même que do nombreuses pullules se sont développées sur la muqueuse buccale. Nous en avions un exemple chez un jeune homme couché au n" 1 1 bis de la salle Saiute-A^nès, dans le courant du mois de juillet 1857^ et atteint d'une variole discrète avec éruption abondante dans la bouche.

16 VABIOLF.

buccale et pharyngienne. Ce gonflement est pins prononcé le 8ixi^me jonr de rémpUon, moment où la salivation est, avons-nous dit, pins abondante; îl |)ersiste au moins jusqu'au ncn\ième ou dixième jour, tant que cette saliYatioD persiste elle-même, mais celle-ci dure encore un on deux jours après que le gonflement s'est un peu dissipé.

La salivation reconnaît encore une autre cause que vous avez vue bien évidente chez une jeune Glle couchée au u* 7 de la salle Saint-Bernard» au commencement du mois de novembre 186... ; elle remplissait chaque joar trois ou quatre crachoirs, mais en même temps elle déclarait que si elle crachait, cela tenait h ce que la violence de la douleur de gorge l'empêchait d'avaler sa salive. Elle ne pouvait pas non plus avaler ses boissons, qn*elle rejetait après s'ctrc rincé la bouche.

Je ne voudrais pourunt |)as, messieurs, prétendre que, dans ce cas, h salivation est uniquement le résultat de la dysphagie, car, dans la scariatine, par exemple, qui, le plus souvent, est accompagnée d'one très violente angine, ou ne robser\e pas.

C'est donc h un phénomène complexe auquel on connaît un certain nombre de causes, bans qu'il nous soit bien facile d'assigner la part que chacune d'ciirs doit occuper.

Le malade tousse, sa voix prend une certaine raucité. Ces pliénomènes s'expliquent par lafleciion du larynx, auquel s est propagée rinflammation de la bouche et de rarrière-gorge, et qui souvent aussi est envahi par l'émption. Ces accidents laryngés ne sont pas sans gravité, car, dans quelques circonstancei, les individus sont subitement emportés par des accès de suiïocation. Vous avez pu observer trois faits de ce genre dans cet liôpital. Trois varioleux arrivés au onzième jour de leur maladie, qui avait marché très normalement, furent pris tout i coup d'un épouvantable accès de suiïocation qui les enleva en quelques instants, sans qu'on ait eu le temps de venir k leur secours. Chez l'nn de ces individus, on trouva ^ l'autopsie des traces de lésions inflammatoires dans le larynx et des pustules varioliques au-dessous de la glotte.

I/>rsquc le phénomène de la salivation est arrivé à son summum, vers le neuvième ou dixième jour, le lendemain, au onzième jour du début de la maladie par conséquent, quelquefois un pcn plus tard, il diminue en même temps que le gonflement de la face décroît aussi.

Alois commence à se produire quelque chose de non moins solennel que b salivation et que le gouflcmeut du vi!!;age, c*est le tjonflemait des maifuetdet ,pi(d$. Accident nécessaire dans la variole confluente, il succède âi la salivatîoo et plus encore à la tuméfaction de la face ; manque-t-il, le malade meiut, sinon toujours, du moins presque toujours. Depuis que je fais de ia médecine, je n*ai vn que trois malades guérir, bien qu'il n*y ait pas eu chez eux le gCMiflement des pieds et dos mains après que la salivation et ia tumélactîoQ dn visage avaient cessé. l)e ces trois individus, Tun était dans nos salles il y a deux ans; on autre s\ tnHi\ait cette année, et quelques-uns d*entrefoa»«ilpa

VARIOLE CONPLCENTE. 17

le Toir : ce dernier, tous vous le rappelez, a été fort malade; pendant plus de quatre mois il a été tourmenté par d'immenses abcès, par des furoncles très douloureux et très multiples, qui se développèrant sur les membres et sur d'autres parties du corps.

Le troisième était un jeune liomme qui, dans le courant du mois d*août 1861, se trouTait couché au n" 12 de la salle Sainte-Agnès. Arrivé au onzième, au douzième et treizième jour d'une variole conflucnte, il ne nous présentait pas la tuméfaction des extrémités ; les accidents généraux étaient si graves, que nous désespérions tous de sa vie. J'eus l'idée, tout en lui donnant de la limonade sulfnriqne recommandée par Sydenham, de lui faire faire plusieurs fois par jour des ablutions générales avec de l'eau froide. D(*s le lendemain, à notre grande joie, il y avait du mieux, et la convalescence s'établissait quatre jours après, sans que pourtant les mains et les pieds se fussent gonflés. Faut-il ne voir dans cet œdème rouge des pieds et des mains chez les varioleux qu'une conséquence d'une fluxion régulière, salutaire même, en rapport avec le noiubre des pustules dont l'évolution inflammatoire est normale? S'il en était ainsi, on comprendrait comment l'action des aflusions froides, en réagissant énergiquement sur tout le système, peuvent rétablir les fonctions de la peau et rendre h la maladie ses allures normales.

Cette tuméfaction des extrémités s'annonce par une douleur assez vive, qui commence à la Qn du neuvième jour, devient très violente le onzième ou le douzième; persiste jusqu'au treizième et jusqu'au quatorzième : le gonflement et la douleur cessent alors. C'est un phénomène du mOme genre que la tuméfaction do visage ; comme celle-ci, il dépend de la maturation des postules. De même que dans la variole discrète, dans la variole confluente les postules de la face arrivent plus vite à leur entier développement que les postules du corps, tout en restant toujours plus petites qu'elles ne le sont dans la première forme de la maladie. Sur le tronc, elles arrivent plus vite h maturation qu'aux extrémités; or, l'inflammation qui se produit autour des pustules commençant vers le dixième jour, atteignant son apogée le onzième ou le douzième, il n'est pas extraordinaire qu'à cette époque les extrémités se tuméfient alors que le gonflement de la face cesse au contraire. Mais le fait capital, c*est la valeur de ce phénomène, valeur à laquelle Sydenham, Morton, van Swieten, Borsieri, attachaient une immense iin|)ortance, et sur laquelle noQs insistons encore, au point de vue du pronostic, à savoir, que cette tuméfaction des pieds et des mains est un phénomène nécessaire, que les malades succombent à peu près invariablement lorsqu'il n'a pas lieu ; ù moins qu'il ne s'établisse une grande crise par les urines ou par un flux de ventre ; la diarrhée étant alors aussi avantageuse qu'elle est à craindre dans les circonstances opposées, au dire même de Sydenham et de Morton, qui la redoutaient comme un accident sérieux.

Le gonflement des extrémités, qui est la règle dans la variole conflucnte, survient (|iielque(bis aussi dans la petite vérole discrète» mais exceptionnellement, TRocssr.Ai-, 2* cclit. — I. 2

18 TARIOLE.

et alors que les pustules sont nombreuses sur les pieds et sur les nuinii

Chez une jeune femme que nous avions à THôlel-Dieu en janyier 1861, et qui était atteinte d'une variole discrète normale, bien qu'elle portât trois marques de légitime vaccine, nous voyions la tuméfaction des mains et dei pieds se manifester à la fin du neuvième jour, le visage et le cou étaient cependant encore très gonflés. L'enflure des mains et des pieds persista jos> qu'au treizième jour.

Au début de la variole confluenle, je vous l'ai dit, il survient assez fré* quemment quelques symptômes nerveux, de l'agitation, et parfois un à&kt léger. Ordinairement, ce délire, lorsqu'il doit avoir lieu, apparaît d'une manière passagère au moment où l'éruption se fait, puis il revient veis le troisième jour (cinquième du début), et continue alors jusqu'à la fin, ou tout au moins jusqu au treizième ou quatorzième jour de la maladie. Quand il est violent, quand il revôt la forme du délire typhique, qu'il est accompagné de coma vigil, de carphologie, de soubresauts de tendons, il prend une valeur pronostique de la plus haute gravité.

11 eu est de môme de la diarrhée. Se manifestant ordinairement dans les premiers jours de la maladie, cessaut aussi vers le cinquième jour à partir de l'invasion, c'est-à-dire vers le deuxième ou troisième de l'éruption, le flux iutestiual, quand il persiste et quand il est violent vers le huitième, le neuvième ou dixième jour, est un phénomène pronostique fâcheux, sauf lorsqu'il s'établit dans les conditions que nous avons indiquées plus haut; dans les cas ordinaires, presque toujours les malades succombent. Telle pourtant n'(;tait pas Topinion d'Hoffmann, qui, loin de redouter une diarrhée même violente dans la variole conflueute, la i^egaixlait comme avantageuse ; mais l'opinion opposée, celle que nous soutenons, est celle de Sydenbam, de Morton et de Borsieri.

Lorsque l'éruption arrive au treizième ou quatorzième jour, au moment où la tuméfaction, qui depuis deux ou trois jours déjà a cessé à la face, tombe également aux extrémités, le malade exhale, comme je vous l'ai fait remarquer, une insupportable fétidité. Si l'on soulève ses draps, on est péniblement afliecté par l'odeur repoussante qui s'en échappe, odeur provenant de la putréfaction du pus qui s'est écoulé des pustules. Celle putréfaction est peut-être bien pour quelque chose dans les accidents graves qui surviennent quelquefois alon; on comprend, en effet, qu'il puisse se faire une résorption de ces liquides, de ces miasmes putrides, et que de Tiiifectiou du sang puissent résulter les phénomènes graves qui surgissent. Je n'oserais pas affirmer, toutefois, que le fait lui-même réponde exactement à celte théorie, qui a pour elle l'autorité de Borsieri. Pour s'opposer à l'infection qu'ils redoutent, quelques praticiens ont pour habitude, vous le savez, de faire ouvrir les pustules le plus tôt possible, de faire faire des lotions avec de Teau chlorurée, de baigner enfin très souvent leurs malades. Cette pratique était celle des Arabes, d'Avicenne, de Rhazès, du moins quant à l'ouverture des pustules ; A. Paré la suivait aussi : elle

VARIOLE GOHPLUEirrE. 1§

pent être fort «Tant^iease, mais son eiécutîoii me semble devoir être sou- TeaC très difficile. Les bains ont également leur grande utilité, comme tous les soiiM de propreté d'ailleurs, que préconisait si fort van Swieten lorsqu*H recommandait de changer fréquemment les malades de linge; mais, bien entendu, ces soins réclament de grandes précautions, et dans la pratique, dans nos liOpitanx, il est quelquefois très difficile de mettre en action ces utiles préceptes.

À mesure que la maladie marche, lorsqu'on entre dans le troisième septé* naire, le délire, qui avait duré jusqu'au treizième ou quatorzième jour, cesse; la fièvre cependant persiste encore et dure ordinairement jusqu'au vingtième, fingt et unième et vingt-deuxième jour; on trouve la raison de cette persistance dans l'inflanmiation violente de la peau, encore presque universellement couverte de pustules plus ou moins profondément ulcérées. Cependant, alors, les croûtes qui s'étaient formées sur ces ulcérations offrent l'aspect de croûtes d'ecthyma ; elles se détachent et laissent à leur place le derme plus ou moins fortement creusé; puisde nouvelles croûtes se forment, moins épaisses que celles auxquelles elles ont succédé, et tombent à leur tour pour être remplacées par d'autres plus minces encore : ainsi, pendant deux, trois, quatre semaines, les croûtes se succèdent les unes aux autres sur les petites ulcérations, qui se cicatrisent enfin, non sans laisser, on le comprend, des stigmates plus ou moins difformes qui couturent le visage des varioleux.

Souvent, à partir de la quatrième semaine de la maladie, survient, après la chute des croûtes, une véritable diathèse furonculaire^ en vertu de laquelle les malades ont sur la surface du corps, jusqu'à 20, 30, 100 furoncles qui déterminent d'atroces douleurs, et se renouvellent de manière à durer deux, trois^ quatre, cinq et six mois.

Cette disposition à la suppuration consécutive à la variole confluente se traduit, non-seulement par cette éruption de furoncles, mais encore par des cAcès siégeant plus on moins profondément dans Tépaisseur des tissus. Trop fréquemment ces accidents sont graves : on voit les convalescents être pris tout à coup de frissons et de fièvre plus intense; ils accusent des douleurs dans la profondeur des muscles, et la fluctuation que vous percevez en examinant les parties ne laisse plus de doute sur Texistence d'une collection purulente plus ou moins considérable <i laquelle il vous faudra donner issue. Ces abcès, comme les furoncles, se produisent pendant deux, trois, quatre et six mois; à moins que, ce qui est malheureusement le fait le plus ordinaire, Tiudividu ne succombe, épuisé par une suppuration aussi longtemps prolongée.

Presque toujours ces abcès existent dans les membres. Quelquefois ils occupent le pourtour de l'anus et causent des décollements du rectum qui nécessitent plus tard l'opération de la fistule.

Dans quelques circonstances plus rares encore, ils peuvent se développer plus profondément et causer de redoutables accidents.

Le 7 février 1861 , nous faisions rauto()sie cl*un jeune garçAU que vous a\iez vu couché an n" 2 1 de la salle Sainte-Agnès, avec une variole confloenlc. P^'ndant ta convalescence iient de nombreux furoncles et deti abcès aons-catanés qui s'ouvrirent spontanément ou que nous ouvrîmes nous-inéme. Cependant il se plaignait beaucoup d*uuc vive douleur en avalant, douleur qoc j*atiribuais ù la persistance de Tinflammalion, qui, dans le cours de la variole, avait occupé le pharynx et le voile du palais. Vers la fin de janvier. Il fut pris d'une bronchite aignil (la grippe régnait alors épidémiquemehl), et peuaprvs nous constatâmes l'oxistcncc d'une pleurésie légère en arriére ji gaochc. La phlcgmasie tlioraciqne semblait enrayée, lors(|ue, le 5 février, je trouvai le malade avec de Torlhopuée, Tinspiration difficile, sifflante, Texpiraiion très lal)oricusc; les sym|)tûmcs de rœdéme de la glotte étaient grossièrement évidents ; je supposai qu'il existait une nécrose de quelque portion do larynx, vX une inflammation érysipélato-phlegmoneuse occupant les replis aryténoépiglottiques. Je donnai Tordre de diriger dans le fond do pharynx, à Taide de Tappaieil de Mathieu, de l'eau pulvérisée et chargée de tannin, en même temps je voulus que Ton se tînt prêt à faire le trachéotomie. A quatre lieurcs du soir, les accidents avaient pris une intensité si formidable, que la religieuse de la salle ayant envoyé chercher l'aumônier avant l'interne de garde, celuici arriva quand le malade était mort.

A l'autopsie, vous vous le rappelez, nous trouvâmes un (cdéme inflammatoire des replis aryténo-épigloltiqucs, et un abcès gros comme un œuf de pigeon placé entre l'œsophage et la partie postérieure du larynx; cet abcès, limité en avant par le cartilage cricokie dénudé, fusait sous le tissu cellulaire cpii tapissait rintéricur du larynx, de manière ù faire une saillie considérable en dedans, au-dessus des conles vocales.

Ce n'est pas ordinairement de celte façon que l'œdème de la glotte survient chez les variolenx. Il se manifeste, ainsi que je vous l'ai dit, du neuvième au douzième jour de la maladie, lorsque l'éruption est très confluente dans la gorge et dans le larynx ; la tuméfaction des ligaments aryténo-épiglottiques arrive comme arrive celle des paupières et des mains, et vous avez vu, dans notre sonice, un jeune honmic mourir en quelques heures, suffoqué par cette variété d'œdèino varioh'ux de la glotte.

Mais aussi, messieurs, vous pouvez vous rap|)eler une jeune femme qui, entrée salle Saint- HernanI dans le courant de l'année 1860, fut prL«e, vers le douzième jour de sa variole, d'une dyspnée avec raucitéde la voix, ins|>irati(» sifflante, et qui fut heurous(Mnent rapidement guérie par des înjeci ions d'eaa saturée de tannin dans le fond de la gorge.

Dernièrement encore nous avons eu l'occasitm d'observer un fait d'un grand enseignement clinique sur. un enfjut de ungt mois.

Ce jeune enTant, au troisième jour de l'éruption d'une variulu discrùlo. ht pris (le sympionies dNs;n:éi(|U(*s, qui | abaissaient avoir eu grande partie loir cause dans une laryiuMto (rdèmateuse. La trac!)éotonu\'* fut pratiquée; an