IH. — VARICELLE

Essentiellement différente de la variole modifiée. ^ Ne met pas à l'abri de la contagion variolique comme le fait la variole. — Réciproquement, la variole ne met pas à Tabri de la varicelle. ^ Marche et caractères de Téraption.

.Messieurs,

Si, relativement à ridentitéde la variole et de la variulc modifiée, je suis de Tavis de tous les médecins, il n'en est plus de même quant à la varicelle ou la pf*tiic vérole volante, comme on Tappelie encore vulgairement. Vous lirez, vous entendrez dire et répéter qu'elle n*est qu'une variole modiûéc ; que la varicelle et la varioloîdc sont deux maladies identiques, que toutes deux sont des manières d'être de la variole. Vous connaissez déjà mon opinion à cet égai*d : pour moi comme ponr bien d'autres, la varicelle et la varioloîde sont deux maladies aussi étrangères Tune à l'autre que le sont la variole et la rougeole, se ressemblant aussi peu que celle-ci et la scarlatine se ressemblent, aussi diiïérentes par leurs allures, par leur nature intime, par leurs formes, que deux maladies peuvent l'être; et, j'ose le dire, il faut que les médecins qui soutiennent Topiiiion contraire ne se soient jamais donné la peine de regarder des varicelles, pour ne pas être convaincus de leur erreur.

Coiisidérée d'une manière générale, abstraction faite de ses caractères anatomiques, la varicelle présente des différences tellement tranchées avec la variole modifiée, que l'on ne comprend pas comment cette confusion a pu être possible D'une part, l'histoire des épidémies nous l'apprend, la varicelle peut r^ner isolément; la variole modifiée ne règne jamais épidémiqucment sans être accompagnée de cas de varioles. D'autre part, ces deux maladies éruptives se comportent d'une manière bien diiïérente relativement à l'âge des sujets qu'elles aiïectenL Tandis que la variole^ avant la découverte de la vaccine et avant la pratique des inoculations, tout en attaquant surtout les enfants, attaquait au^si les adultes, la varicelle restait, conm)e elle le fait aujourd'hui, presque exclusivement réservée aux jeunes sujets, et épargnait généralement les adultes qui ne l'avaient pas contractée dans leurs premières années. L'inocolation datant, en Angleterre, en Allemagne et en France du dernier siècle, la vaccine n'ayant été vulgarisée qu'au commencement de celui-^ci, on voyait par conséquent alors bien peu de varioles modifiées; cependant, dès avant cette époque, la varicelle était parfaitement connue et décrite. Jamais, à moins d'exceptions fort rares, la variole n'attaque un enfant qui a été vacciné deux, trois ans auparavant. Vous pouvez impunément tenter sur lui l'inoculatîoD. Mais, an contact d'un autre enfant qui a la varicelle, il prend très faci-

8é VARICELLE.

lement cette maladie. Par ce seul fait, il est donc évident déjà que la varicelle n*est pas la variole; de plus, si* un individu qui vient d*avoir la \aricelle se trouve dans un fuyer de contagion varioliquc, il ne devra pas contracter la variole, puisque la varicelle dont il porterait encore les traces ne serait qu'une variole modiûée; néanmoins rexporicncc nous apprend que cet individu peut parfaitement prendre la petite vérole la plus légiiime.

Ces deux exanthèmes peuvent même marcher simultanément. Ainsi, M. le docteur Del|)ech, dans un mémoire publié en 18^5, a rapporté l'histoire d*un enfant qui avait eu en même temps la variole et la petite vérole volante.

£x|)Osez un individu à contracter la varicelle, et jamais il ne contractera la variole. En sera-t-il de même si vous inoculez le virus pris sur un malade atteint de la variole modifiée la plus bénigne, la plus discrète? En outre, si la variole présente des manières d'être très variables, la varicelle est une dans ses formes comme dans ses allures; en aucun cas surtout, une variole antécédente n'exerce la moindre influence sur la varicelle qui la suit. De plus, tandis que les récidives de variole se présentent comme des cas exceptionnels, les récidives de varicelle sont loin d'être aussi rares. Toutes ces considérations ne donnent-elles pas la démonstration évidente que la véroUtte^ — c'est aussi le nom qu'on lui a donné, — diiïère essentiellement de la petite vérole?

Ces dissemblances vont ressortir encore de l'étude que nous allons faire de la première de ces deux maladies, de la comparaison que nous établirons entre elle, la variole modifiée et la variole légitime.

Dans la variole discrète, — nous avons, à diverses reprises, insisté sur ce point, — la pèvre d'invasion dure trois jours, Véruption se fait le quatrième ; dans la variole confluente, rinvasl3n dure deux jours, l'éruption arrive le troisième; dans la variole modifiée enfin, discrète ou confluente, la période d'invasion a la même durée que dans la variole légitime, discrète ou confluente. Les choses se passent d'une façon tout autre dans la petite vérole volante.

Un enfant est pris aujourd'hui de malaise, de mal de tête; il présente les phénomènes qui accompagnent tout mouvement fébrile; mais ce jour même, avant que vingt-quatre heures soient révolues, on commence à apercevoir sur une partie quelconque de la surface du corps, tantôt sur le visage, tantôt sur le dos, sur le ventre, sur les jambes, indin'éren)mcnt, de petites taches roses et légèrement acuminées ressemblant aux taches rosées lenticulaires de la fièvre putride. Dans les premières vingt-quatre heures, on en voit dix, douze, quinze. Cependant la fièvre continue. Le lendemain vous pouvez compter cent, cent cinquante taches de plus ; mais celles de la veille ont soulevé l'épiderme; elles l'ont soulevé ordinairement sous forme d'une buUc quelquefois arrondie de la manière la plus parfaite et renfermant nne sérosité transparente comme de l'eau de roche, sans qu'aucune aréole inflammatoire l'entoure.

Ce n*e8t pas Ri assorément la feçoo dont w oomporte rémpikm varioliqae; ce n'est pas h Aoo pioi* ^amwnwiti qaant à la

iMl6^1eM#i^J Mêa Gelka^ ne

VABICKLLE. $7

ressemblent point, comme celles-là, à nne phiyctène, à la bulle dn pemphigoi et de certains herpès. Ces caractères anatomîqnes palpables suffisent à euxsenk pour établir catégoriquement les différences qui distiaguent si netiement ces deux maladies.

Le lendemain matin, la fièvre est presque, nulle; il a paru cent à cent cinquante boutons de plus dans la nuit Le soir, le mouvement fébrile reprend et dure jusqu'au jour suivant, où les taches de la veille sont encore devenues des bulles, tandis que de nouvelles taches se sont montrées sur le corps, sur lei parties occupées par les premières apparues et toujours Indistinctement Ces poussées, ces accès de fièvre quelquefois violents, ayant lieu pendant la nuit, cessant le jour^ se répètent ainsi pendant quatre à cinq nychthémères. Cette fièvre ne ressemble donc en rien à la fièvre varioleuse ; car celle-ci est d'une seule tenue, faisant ordinairement du premier coup tous les frais de Téruption, qui se montrera d'emblée, aussi générale qu'elle doit l'être, et non par accès successifs se fractionnant en quatre ou cinq actes.

L'éruption de la varicelle est enfin complète ; la fièvre tombe tout à fait; les élevures roses qui &e sont transformées après sept, huit ou dix heures en bulles parfaitement arrondies, brillantes, tendues par la sérosité lactescente, après vingt-quatre ou trente-six heures encore, s'agrandissent, deviennent irrégulières comme certaines pustules d'ecthyma ; leur sérosité est opaline, et elles s'entourent d'une aréole inflammatoire. Cela dure trois jours environ, et vers le troisième jour la sérosité a fait place à du pus ; la pustule se crève ; large et irrégulière, elle est douloureuse. Ainsi, tandis qu'il faut huit à neuf jours au bouton variolenx pour accomplir son évolution, trois fois vingtquatre heures suffisent à la bulle de la varicelle. De plus, c'est sur les mains que la pustule variolique offre les dimensions les plus grandes ; c'est sur le dos et le tronc qu'elles atteignent, dans la varicelle, leur plus grand dévelopl>ement

An septième jour, elles sont sèches, et laissent à leur place des croûtes noirâtres comme celles qui succèdent aux pustules de l'ecthyma, ou bien des taches rouges comme celles produites par un vésicatoire imparfaitement séché, solvant qu'elles ont marché plus ou moins franchement à la suppuration, on qu'elles ont ulcéré la peau à la façon d'un emplâtre cantharidien ou ammoniacal.

Ainsi, la varicelle est une maladie éruptive à forme huileuse; la variole et la variole modifiée sont à forme pustuleuse : différence capitale, suffisant à elle seule pour faire distinguer les deux maladies indépendamment des autres caractères tirés des symptômes généraux.

L'observation suivante, recueillie par M. le docteur Dumontpallier, me fournit une preuve nouvelle de la différence de nature entre la variole et la varicelle.

« Le mardi U mars 1862, écrit M. Dumontpallier, je fus mandé dans la famille de IL... L'aînée des jeunes filles, âgée de treize à quatorze ans, était on peu

9% YARICËIXE.

toaffnnte depuis la veille seulement, et déjà, dè8 ma première visite, le k mars, je constatai une éruption de vésicules sur la face, les bras, les jambes, le tronc. Il y avait un peu de courbature, très peu de mal de reins, pas d*envie de vomir, à peine de la fièvre ; cette jeune ûlle portait de beUcs cicatrices de vaccin. Je diagnostiquai une variole modifiée. L'enùmt fot bientôt rétablie, mais elle portera sur la face une ou deux cicatrices de la fièvre érupiive.

• Le samedi suivant, 8 mars, je vaccinai les deux sœurs de niademoiseUe de R... , âgées de dix et douze ans, en même temps que madame de R . . et soa frère, jeune homme de vingt-trois ans. La vaccine ne prit pas sur ce dernier, non plus que sur les deux jeunes filles ; mais une pustule de vaccin se dcvcloppa sur le bras de madame de R. . ..

» Les choses en étaient là, lorsque le lundi 17 mars, c*est-à-dire treize jours après le début de la fièvre érupti ve de mademoiselle de R. . . , fille aînée, et neuf jours après Tinoculalion vaccinale sur la famille de R.. ., je fus encore appelé près des deux jeunes Hlles cadettes. Toutes deux, le dimanche 16 mars, avaient éprouvé un peu de malaise ; elles avaient pu se promener dans la journée, mais, le soir; elles avaient demandé à se mettre au lit de bonne heure. Le lendemain 17, elles présentaient sur le visage, les membres et le dos, duc très belle éruption papuleuse, qui bientôt devint légèrement huileuse; l'' deuxième jour, les bulles étaient remplies de sérosité lactescente, et se desséchaient bientôt sous forme de croûtes. — Aucun symptôme général grave oc .se déclara ; le troisième jour, Tappétit était revenu.

• J'appelai en consultation M. le professeur Trousseau, qui n*hésita pas à reconnaître une varicelle, s'appuyant sur le peu de durée de la période d*in« vasion, sur la forme buUeuse de Féruption, sur la rapidité de la dessiccation et le peu de réaction générale.

» Il ressort de cotte observation, d'une part, que mesdemoiselles de R... étaient à l'abri de la contagion variolique, puisqu'elles jouissaient encore du bénéfice d'une première vaccination, et que, d'autre part, la variole et la varicelle sont deux maladies de nature différente, de germe différent, puisque ne pouvant contracter la variole, mesdemoiselles de R... ont subi la contagion de la varicelle. »

Quelquefois la varicelle présente des phénomènes qui ne se retrouvent jamais dans la variole. Ainsi, dans une épidémie qui régna à l'hôpital Nccker, la maladie commencée, la fièvre tomba ; et pendant quinze, vingt, trente, quarante jours, apparaissaient des bulles pemphigoîdes sur diverses parties du corps, laissant sur les points qu'elles avaient occupés une ulcération absolument semblable à celle du pemphigus, persi^^taut six semaines, deux mois. Jamais dans les varioles on n'observe rien de semblable.

En résumé, conditions épidémiqucs, symptômes généraux, mode d*ap|)arition de l'éruption, forme de cette éruption, tout sé])are la varicelle do la yariole, linfin, jamais la première n'a amené la mort; jamais aucun médecin

n*a vu un eofant mourir de la petite vérole volante, à moins d'une complica* lion toul à fait indépendante de la fièvre exanthémateuse. On ne peut point en dire autant de la variole, ni de la variole modifiée.

Enfin encore, Fincubation de la variole dure de neuf à onze jours, — le fait a été démontré par l'inoculation ; — l'incubation de la varicelle dure quinze h dix-sept jours, non qu'ici l'inoculation ait appris quelque chose, car la varicelle ne s'inocule pas, du moins je n'ai jamais pu l'inoculer ; mais lorsqu'un enfant aflectéde cette maladie éruplive revient dans sa famille, ou peut pronostiquer, d'après ce que l'expéncnce a démontré, que du quinzième au dix-scptiènie jour qui suivra son arrivée, d'autres enfants la prendront probablement à leur tour.

M SGAKLATnie.

S 1 . — Variété des épidémies. — CSontagion. — Inoubatioiiu — Aooideiiti du début* — Caractères de réraption. — Desquamation.

Messieurs,

Depuis près de six mois, nous voyons entrer fréquemment dans notre \icc des malades atteints de la scarlatine; dans la ville, elle semble réper épidémiquement et prendre une certaine gravité. — Vous avez pu juger» pv vous-mêmes, ici, des formes assez étranges que cette maladie est susceptible de revêtir. Je ne veoi pas laisser échapper Toccasion devons en entretenir, car elle est en général assez peu connue des jeunes gens qui fréquentent nos hôpitaux.

De toutes les pyrcxies exanthémateuses et contagieuses, la scarlatine est, eo edet, la plus variable dans ses formes et dans ses allures ; elle est aussi celle dont les dangers peuvent être le moins prévus. La variole discrète ou confluente, bénigne ou maligne, est toujours la variole; toujours on la reconnaît à ses grands caractères ; toujours, sauf de très rares exceptions observées sortent par les médecins qui nous ont précédés, elle se traduit à Teitérieur par des lésions anatomiques qui lui sont propres, qu'elle ait été ou non modifiée, comme elle Test si souvent par une vaccination ou par une variole antécédentes. La scarlatine, au contraire, peut ne pas apparaître du côté de la peau; ék n'en est pas moins grave. La rougeole garde toujours aussi ses allures, à peu de chose près; son diagnostic est simple ordinairement ou presque toujours facile ; ses complications, généralement prévues, arrivent à un certain temps, à un certain jour que le médecin peut prédire. La scarlatine, nous le verrons, présente des complications le plus souvent imprévues, que le praticien le plus expérimenté ne peut connaître d'avance, alors même qu'elles sont imminentes.

Elle est tantôt tellement bénigne, qu'un des plus grands observateurs des siècles passés, Sydenham, disait d'elle : Hoc morbi f<OMEN [vix cnim altius assiirgit). C'est que Sydenham ne nous a donné dans ses écrits que les résultats de son expérience personnelle, et comme il ne l'avait jamais vue grave, il traitait la scarlatine avec cette sorte de dédain qu'il est loin d'avoir pour la rougeole et pour la variole. De nos jours, des écrivains qu'il faut toujours consulter, nous disent que, pendant longues années, les scarlatines qu'ik ont observées étaient si peu sérieuses, qu'ils n'avaient vu personne en mourir. Graves rappelle qu'en 1800, 1801, 4802, 1803 et 180/i, la scarlatine ravagea l'Irlande et fut très meurtrière; tandis que de 180/i à 183i, les médecins qui

SGAILATINE. M

Faîiient trouvée si terrible dans les aunées que nous avons citées ne voyaient presque plus de malades succomber à celle affection, devenue d'une étrange bénignité. £n 1831, une nouvelle épidémie de scarlatine maligne se manifesta ï Dublin et aux environs ; en 1 834, elle couvrit Tlrlande d'un deuil plus grand que ne le fit le typhus, quelques années plus tard, que ne l'avait fait le choléra asiatique deux ans auparavant.

Lorsque je suivais, au commencement de mes études médicales, la clinique de Bretonneau, mon illustre maitre nous enseignait que la scarlatine, dont il avait autrefois entendu parler comme d'une maladie très dangereuse, lui avait paru tout autre. Il nous disait que depuis 1799 jusqu'en 1822, il ne se souvenait pas d'avoir vu mourir un scarlatineux, et cependant il avait longtemps exercé dans la campagne avant d'être médecin eu chef de l'hôpital de Tours. Les nombreux cas qu'il avait rencontrés, tant dans sa pratique nosocomiale que dans celle de la ville, avaient semblé lui démontrer que cette pyrexie exanlhémateuse était de toutes la plus bénigne. Mais en 1824 une épidémie éclate à Tours et aux environs ; en moins de deux mois, Bretonneau apprend que plusîenrs malades ont péri avec une si effroyable rapidité, que, ennemi des doctrines de Broussais, alors en honneur, il accuse les médications instituées par ses confrères qui saignaient à outrance pour combattre l'angine et la prétendue Gèvre inflammatoire du début; bientôt, en venant lui-même aux prises avec le mal, il reconnaît qu'il ne peut pas toujours lutter avec avantage, il voit mourir un nombre considérable de ceux auxquels il donnait ses soins, et loi qui, jusque-là, avait regardé la Gèvre rouge comme une maladie si légère, apprend alors à la redouter à l'égal de la peste, du typhus et du choléra.

Ainsi, messieurs, vous le voyez, pendant un quart de siècle la scarlatine règne épidémiquement sans présenter aucune gravité ; tout à coup ses allures changent, et elle frappe cruellement ceux qu'elle atteint II eu est moins souvent ainsi de la rougeole et de la variole. Sans doute les épidémies de rougeole et de variole sont quelquefois fort graves, mais jamais elles ne sont aussi généralement graves, jamais non plus elles ne sont aussi généralement bénignes que k sont les épidémies de scarlatine. Pour celle-ci, le génie épidémique est plus dominant que pour celles-là, car, suivant la nature de ce génie, une épidémie de scarlatine est extraordinaircment simple ou singulièrement grave.

Vousavez pu voir, mcssieurs,avec quel soin j'ai interrogé nos malades pour me rendre compte des circonstances dans lesquelles ils avaient pu contracter la scarlatine. Je n'ignorais pas que les causes qui favorisent oixlinairement l'apparition des autres maladies sont, pour bien peu de chose, dans l'évolution des pyrexies exanthémateuses, et que la contagion doit être plus particulièrement recherchée. J'aurai plus tard à revenir avec vous sur cette évolution des germes contagieux; je craindrais d'être au-dessous de cette grande question si je ne faisais que l'effleurer; j'aurais le tort de n'être pas compris de vous, et cela par ma faute. Vous avez vu combien j'attachais d'importance à connaître le jour que, pour la première fois, un contact direct ou indirea avait eu lieu

92^ SCABLATIKE.

avec un iudividu contaminé ; vous avez vu que si ce contact était C|uelquefois évident, d'antres foison ne pouvait le constater, et que lorsque descommonications avaient existé entre le malade et un scarlatineux, ces commanicalions avaient été telles que nous restions dans l'impossibilité d'apprécier la durée de la période d'incubation.

Dans une fièvre exanthémaleusc, alors que le virus n'est pas directement inoculé, rien n'est plus difficile à préciser; aussi rien n'est plus variable que la manière dont, en général, cette question a été résolue : tandis que, suivant les uns, Vincubation de la scarlatine dure de trois à cinq jours^ suivant les autres elle en dore huit, et suivant d'autres encore elle peut se prolonger quinze, vingt et même trente jours. En un mot, on a donné des chiflTrcs hypothétiques, parce qu'on n'a pas voulu voir qu'il n'y avait de certitude possible qu'autant qu'on était en mesure d'assigner une date précise au début même de cette période d'incubation. Or, cette date précise, nous ne pouvons l'avoir que pour une seule pyrexic, la variole, parce que la variole est directement inoculable. Comme, i)endant un demi-siècle, cette inoculation a été pratiquée sur une grande échelle dans toute l'Europe, on a été à même de poser exactement les limites du temps qui s'écoule entre le moment où le virus varioliqor a été introduit sous la peau, de celui où la maladie se déclare ; mais si, gricci cela, on est arrivé à déterminer rigoureusement la durée de la période d'incnbation dans la variole, il n'en est plus ainsi des autres pyrexies exanlhémateuses que l'on n'a pas encore inoculées, parce que peut-être elles ne sont pas inoculables. Pour celles-ci il a donc fallu, à défaut de l'inoculation, prendre pour |)oiut de départ de la période d'incubation le moment où l'individu s'était trouvé en contact avec un autre individu aiïecté. Mais contact et inoculation ne sont pas même chose; en voici un exemple. Cinq cents moutons sont réunis dans un même parc ou dans une même bergerie; l'un deux prend la clavelée, maladie éruptive des bêtes ovines, analogue à la variole de l'homme. Quinze et vingt jours plus tard, sept ou huit autres moutons sont pris, et successivement chaque jour en en voit quelques-uns tomber malades; il faut quelquefois que quatre mois se passent avant que le dernier ait été atteint. Or, tous ces animaux enfermés dans un même endroit, respirant un air confiné, serrés les uns contre les autres et souillés par le pus de leurs voisins, tous ces animaux ont été aiïectés à des époques très différentes. Conclu rez-vous de là que chez ceux-d la période d'incubation a été plus longue que chez ceux-là? Nullement, car l'inoculation pratiquée au même jour chez tous vous ferait voir la maladie se manifestant, au même jour aussi, chez tous sans exception. Contact et inocubtion sont donc deux faits essentiellement différents : par l'inoculation, le virus est introduit presque nécessairement dans l'économie ; par le contact médiat ou immédiat, l'absorption, et si cette expression m'est permise, la conception de ce virus ne se fait pas toujours fatalement, elle n'a lieu que lorsque l'économie se trouve dans des conditions particulières : il faut, pour ainsi parler, que la voie soit ouverte, l ne fois que l'absorption a eu lieu, que ce soit par inocu*

bUon, que ce soh par contact, l'évolution de la maladie se fait bien probablement dans un temps déterminé et égal chez tous, à peu d'heures, à peu de jours près.

Eh bien ! de même que dans le cas que je viens de citer, on ne saurait juger le temps de la période d'incubation chez les animaux frappés par la contagion, de même pour la scariatine on n'arrivera à préciser cette période qu'alors qu'on sera panenu à inoculer le virus scarlatineuz. Dans une même famille composée de dix individus, la maladie mettra quelquefois cinq semaines h se déclarer chez tous les membres de cotte famille ; il arrivera pour eux exactement ce qui arrivait pour les moulons du troupeau dont je parlais tout à l'heure. Cela tient non à ce que ces individus ont été liors du contact pendant un certain temps, non à ce que la période d'incubation a duré plus longtemps chez les uns que chez les autres, mais à ce qu'ils se sont trouvés dans des conditions diiïérentes pour subir l'influence et les eiïetsdu contagium. Il se passe dans ce cas ce qui se passe dans la syphilis. Le virus syphilitique, inoculé méthodiquement, détermine, après un certain nombre de jours, l'évolution d'une vésicule spécifique, et ce nombre de jours est à peu près rigoureusement déterminé ; mais que plusieurs hommes aient des rapports avec une femme infectée, les uns prendront la vérole immédiatement, tandis que les autres, s'étant exposés au contact infectieux plusieurs jours de suite, pourront n'être infectés que le dernier jour ou ne l'être pas du tout Cela dépend de ce que les uns se sont trouvés dès le premier contact dans les conditions physiologiques ou pathologiques telles que le virus leur a tout de suite été inoculé, tandis que les autres ne se sont trouvés que plus tard dans ces mêmes conditions nécessaires à l'absorption du principe morbide.

En dernière analyse, la période d'incubation dans la scarlatine, c'est-à-dire celle comprise entre Tépoque précise de rabsor|)tion du virus scarlatineux et l'époque précise des premières manifestations de la maladie, cette période ne saurait être rigoureusement déterminée dans l'étal actuel de nos connaissances. Les mêmes réflexions s'appliquent à la rougeoie.

Il est pourtant des circonstances très exceptionnelles où l'on peut avoir sur ce point des notions assez précises.

J'étais, au commencement de l'année 1859, témoin d'un fait fort curieux cbns la clientèle de mon ami M. le docteur Mac-Cartliy, (|ui me faisait l'honneur de m'appeler en consultation. — Un négociant de Londres avait conduit une de ses filles aux Eaux-Bonnes, dans les Pyrénées, et avait passé l'hiver, avec elle^ à Pau. Kn retournant en Angleterre, il s'arrêtait ù Paris, où il désirait rester quelques jours. Sa fille aînée était demeurée ù Londres, à la tête de la maison. Pressée d'embrasser son père et sa sœur, elle part; en traversant la Manche, elle est prise de fièvre, de mal de gorge, et arrive sept ou huit heures plus tard à Paris avec une scarlatine fort grave. Elle descend à l'hôtel, presque au même moment que son père et sa sœur arrivaient de Pau. CeUe-c dans la même chambre que son aînée , et vingt- quatre heorat ^

Hb SCARLATINE.

éproavak les preniierB symptômes d'une scarlatine qni Ait bénigne. — Or h scarlatine régnait à Londres, il n*y en avait pas k Pan.

Ce fait si curieux prouve que incubation, dans certains cas de scariatine, peut ne durer que vingt-quatre heures; mais je suis bien loin d'en oondore qu'il en soit ordinairement ainsi. Il est assez probable, je le répète, que si k temps d'incubation de la variole a quelque chose de nettement déterminé, 3 n'en est plus de même pour les autres pyrexies exanthémateuses.

La période d'invasion de la scarlatine ne présente pas non plus de limites biei Gxes. Rappelez-vous ce qui se passe pour la variole. Dans les varioles régulières, lorsque l'éruption apparaît avant quarante-huit heures à partir du début de Tnivasion, on peut affirmer que la variole sera confluente, parce que, en règlegénérale,c'e8tàla findusecondjourouau commencement du troisième que les pullules se montrent dans cette forme de la maladie ; que si l'éruption se montre seulement vers le quatrième jour, on diagnostiquera une variole discrète. Rarement, en effet, l'érupiion de la variole confluente est retardée jusqu'au quatrième jour, rarement aussi dans la variole discrète elle est avancée au second. Bien entendu, je parle seulement des varioles régulières, car, j'ai eu soin de von signaler le fait, souvent les allures des varioles modifiées ne sont plus les mémOL

Dans la scariatine, les choses marchent diiïéremmenl. Chez certains malidei l'éruption apparaît dans les quatre ou cinq premières heures de la fièvre; diei quelques-uns même, ainsi que l'ont écrit les anciens auteurs, Heister en par^ ticulier, et comme on l'a depuis répété, il n'y a pour ainsi dire pas de fièvre de début Quatre fois sur quatre-vingt-sept, suivant les recherches de MM. Barthez et Rilliet, l'éruption a été la première manifestation de la maladie; dans le plus grand nombre des cas, la fièvre d'invasion dura vingt-quatre heures, et très rarement elle se prolongea plus loin que le premier jour. Il est plus nre encore, à moins de complications, que l'éruption n'arrive que dans Je ooon du second jour, à plus forte raison dans le cours du troisième. Si queiqoei médecins croient avoir observé cette apparition à cette dernière époque, je le répète, le fait est extrêmement rare. Je ne nie pas d'une manière absolue sa possibilité ; à mon avis [)ourtant, dans les observations auxquelles je fais allusion, l'éruption, souvent, n'aura pas été notée, parce qu'elle sera passée inaperçue, parce que l'attention n'étant pas suffisamment éveillée sur une particularité que je vais vous rappeler, on ne l'aura pas cherchée là où elle existait. En général, c'est sur le visage que nous cherchons d'abord les exanthèmes fébriles, parce qu'en eflet c*est là qu'ils se montrent en premier lieu, dans la rougeole in moins et dans la variole; il n'en est plus de même pour la scariatine. Dans cette maladie, c'est plus particulièrement sur le tronc, sur les avant-bras, sur le bas-ventre, au pli des cuisses, que l'éruption apparaît d'abord, de sorte qu'elle peut exister depuis vingt-quatre à trente-six heures avant de se montrer au visage, au cou. Nous pouvons croire alors qu'elle commence seule- . ment, bien qu'en réalité elle ait débuté déjà depuis quelque temps ; mais lorsqu'on est prévenu de ce fait, l'erreur est facile à éviter.

Toutefois il est des cas dans lesquels la période d'inYasion est effectiTement prolongée bien au delà de son terme ordinaire; de même que dans la variole, nous Tavons dit en faisant son histoire, l'éruplion peut apparaître plus tard que le quatrième jour, en raison de complications graves qui se sont présentées, de même aussi en raison de complications graves, dans la scarlatine, Don-.seuIement rexanibème peut se manifester dans le cours du second et du troisième jour, comme nous Tavons indiqué, mais encore son apparition peut être retardée jusqu'au huitième jour, ainsi que le fait suivant me Ta appris.

Il y a six ans, j'étais mandé par mon honorable confrère M. le docteur Sarrazin, pour un jeune enfant que Ton croyait atteint de fièvre cérébrale. Le petit malade avait six ou sept ans; il accusait du mai de tête, il avait des vomissements ; nous constations du strabisme, de la lenteur du pouls, de la stupeur et de la somnolence. En présence de ces symptômes, nous croyions à la méningo-encéphalite. La maladie se prolongeant, je revis Tenfant le cinquième, le sixième, le septième jour, ne changeant en rien mon diagnostic et portant toujours le pronostic le plus fâcheux. Le huitième jour, apparut une éruption scarlatineuse franchement caractérisée, accompagnée du mal de gorge habituel ; ii partir de ce moment les accidents nerveux cédèrent complètement. Je n*ai vu, à la vérité, que ce seul fait dans tout le cours de ma carrière médicale, mais je sais que d'autres en ont observé d'analogues. Ce sont de bien rares exceptions, et, en règle générale, je le répèle, la période d'invasion dans la scarlatine est très courte.

Les phénomènes qui la caractérisent sont ordinairement une fièvre, avec ou sans frisson préalable ; chez les derniers malades que vous avez vus dans nos salles ce frisson a manqué. La fréquence du pouls est considérable, plus considérable qu'elle ne l'est dans les autres pyrexles exanthémateuses. Ce fait a de l'importance; car, en étudiant la maladie dans ses éléments, en parlant de la scarlatine sans éruption, nous verrons que, dans bon nombre de circonstances, on arrive au diagnostic par la seule considération de cette extrême fréquence du pouls qui ne se retrouve que bien rarement dans les autres affections que l'on pourrait confondre avec la scarlatine. A cette fièvre s'ajoutent souvent des vomissements et de la diarrhée. Presque toujours, au moment où la fièvre apparaît, apparaît aussi le mal de gorge; c'est sur ce phénomène que le malade appelle tout d'abord l'attention des médecins, et il prend alors une signification diagnostique toute particulière. La langue ne présente, le premier jour, rien de particulier; elle est fébrile, c'est-à-dire chargée d'un enduit un peu limoneux, à peine rouge à la pointe et sur les bords; mais sur le voile du palais on peut déjà constater une rougeur assez vive, et, dans quelques circonstances, un aspect pointillé. Cette coloration rouge est très prononcée sur les amygdales, qui sont légèrement gonflées.

Lorsque la maladie est maligne, les accidents se présentent sous une tout autre forme. La fréquence du pouls est plus grande encore, à ce point que chez

un adulle on peut compter 130, 140, 150, 160 pulsations dès le premier jour, avant même que l'éruption ait apparu à la peau. En même temps surviennent des troubles du côté du système nerveux, se traduisant par une grande agitation, par des convulsions, par une insomnie que rien ne saurait vaincre, par du délire, tout au moins par du subdelirium lorsque le malade est lalaié à lui-même. Ce sont là des accidents bien rares dans les simples maux de gorge, bien rares aussi au début des autres pyrexics. Dès le premier jour, dés los premières heures, la scarlatine maligne s'annonce donc avec toute sa malignité, et cette malignité peut être telle, que les malades succombent avant que vingt-quatre heures se soient écoulées.

J'étais mandé par mon ami 51. le docteur Bigelow dans un pensionnat de Paris, auprt'S d'une jeune Américaine. Elle était, depuis le matin, en proie à un délire effrayant; elle avait des vomissements incessants, une fièvre intense, la fréquence du pouls ne permettait |)as d'en compter les battements; la peau était d'une sécheresse extraordinaire. Ces symptômes me firent déclarer, vn arrivant auprès de la malade, que nous avions affaire à une scarlatine; et, en effet, bien que rien autre chose n'en démontrât Texistçnce, mon diagnostic se trouvait confirmé par la présence de l'éruption caractéristique chez une autre jeune fille du même pensionnat, où régnait alors une épidémie. Notre malade mourut avant la fin de la journée.

En 182/i, au commencement de cette désastreuse épidémie qui sévit i Toun, et dont je vous ai parlé, nous voyions, avec Bretonneau, une jeune femme succomber en moins de onze heures avec des accidents terribles, délire, agi* lation excessive, fréquence extraordinaire du pouls ; or rien ne nous indiquait la maladie, si ce n'est que nous étions en pleine épidémie de scariatine, et (|ue, dans la famille de cette jeune femme, plusieurs personnes en avaient été atteintes.

Défiez-vous donc, en pareille circonstance, au milieu d'une épidémie de scarlatine, alors surtout que celle-ci a attaqué déjà des individus dans l'entourage de celui auprès duquel vous êtes appelés, défiez- vous de ces accidents nerveux arrfvant ainsi au début d'une maladie. Presque toujours ces accidents annoncent une scarlatine maligne, qui presque toujours aussi tue ceux qu'elle frappe avec une épouvantable rapidité.

Je dois beaucoup insister sur ce point, parce qu'il y aurait là occasion d'erreurs de diagnostic les plus sérieuses, parce qu'il y aurait aussi lieu à des fautes de pronostic les plus graves pour la réputation du médecin. Dans la pratique, en effet, on nous pardonne plutôt de laisser mourir les malades que de nous tromper sur l'issue d'une maladie.

Ces préceptes sont d'une grande importance. Hippocrate le proclamait déjà bien haut lorsqu'il dit, au chapitre premier du Pronostic (1) :

a Le meilleur médecin me paraît être celui qui sait connaître d'avance.

(1) Uippocrftto, (Kttrfpft comp/ètes, Irud. IJttn'. Parift, 1840, l. II, p. U1,

Pénétrant et exposant, au préalable, près des malades, le présent, le passé et Ta venir de leurs maladies, expliquant ce qu'ils omettent, il gagnera leur confiance; et conyaincus de la supériorité de ses lumières, ils n*liési^eront pas à se remettre à ses soins..... Rendre la santé à tous les malades est impossible, bien que cela valût mieux que de prédire la marche successive des symiHômes..... Il importe de reconnaître la nature d'affections semblables, de savoir de combien elles dépassent la force de la constitution , et en même temps de discerner s'il y a quelque chose de divin dans les maladies, car c'est encore un pronostic à apprendre. De la soile, le médecin sera justement admiré, et il exercera son ^rt habilement. En effets connaissant ceux dont la guérison est possible, il sera encore plus capable de les préserver du péril, en se précautionnant du plus loin contre chaque accident ; et prévoyant et prédisant quels sont ceux qui doivent périr et réchapper, il sera excm])t de blâme. »

Ce sont là des considérations que vous devez avoir toujours présentes à l'esprit et dont vous comprenez déjà toute la portée. Pour revenir à notre sujet, lorsque dans une épidémie de scarlatine vous vous trouverez en présence des accidents dont je vous parle, faites vos réserves, car ces accidents vont peut-être se terminer rapidement par la mort Presque jamais ils ne se montrent aussi inopinément funestes dans la rougeole ni même dans la variole.

J'ai essayé de vous indiquer, au lit des malades, les caractères de l'éruption, et, quelque soin que j'y aie mis, je crains de n'y être pas parvenu.

Lorsque l'on consulte certains livres, il semble, en vérité, qu'il ne soit pas l>ermisà un médecin d'hésiter dans le diagnostic différentiel des fièvres emplîtes. La rougeole, dit-on, consiste en une éruption constituée par de petites taches isolées, de forme irrégulière, laissant entre elles des intervalles de peau blanche. La variole se reconnaît à ses petites papules acuminées, devenant vésiculouses le second jour, pustuleuses le troisième, s'ombiliquant et s'entourant vers le huitième d'une auréole inflammatoire. Ces traits sont si bien dessinés, qu'on ne saurait s'y méprendre. Quant à la scarlatine, ses caractères sont encore mieux tranchés : c'est une coloration diffuse, par plaques, d'un rouge écarlate. Tout cela est simple, mais les descriptions sont loin de rendre exactement ce qui existe en réalité pour tous les cas. Je vous ai montré, en effet, des rougeoles avec l'éruption diffuse, uniforme, sans taches isolées par des îlots de l>eau blanche. Cette forme n'est pas la règle ordinaire, à la vérité, mais enfin dlc existe. Par opposition, vous rencontrerez des scarlatines discrètes, et même des scarlatines très confluentes, dans lesquelles l'éruption sera, dans certains points, formée par des taches, et mieux encore par une multitude de petits points rouges arrondis, parfaitement isolés les uns des autres, n'ayant pas celte coloration vineuse, framboisée qu'on lui attribue ; bien qu'elle diffère de l'éruption morbilleuse, on pourrait cependant les confondre l'une avec l'autre. Ce que l'on confond surtout avec la scarlatine, ce sont ces éruptions, qui annoncent encore assez souvent le début des varioles, plus particulière-

TKOUSSEAV, 2* édit. — I. 1

98 SCABLATINE.

ment des varioles modiGées, éruptions dites scorlatiniformes^ marbUliforvm, sur lesquelles j'ai appelé votre attention.

Ce qui dislingue la scarlatine des autres flèvres éruptives au début, c*eat la présence de la miliaire^ qui très souvent accompagne la rougeur de la peau; elle se rencontre presque invariablement lorsque Téruption scarlatioeuse eA tant soit peu conQuente. Elle se montre sur les parties latérales du cou, de la poitrine, sur le bas-ventre ; on la reconnaît même sans la voir ; il suffit de passer la main sur ces régions pour sentir de petites saillies qui donnent Tidéc de ce qu'on appelle la chair de poule ou de la peau de chagrin. En regardant alors, on dislingue une multitude de petites vésicules qui^ après trente-six oo quarante-huit heures, sont remplies d'un li([ui(le lactescent.

Quant h Téruption scarlutineuse elle-même, elle n*est pas constituée véritablement par une teinte uniforme comme celle de Tér^sipèle, mais bien par une série inGuie de petites élevurcs rouges de hi peau, ressemblant aux vésicules d*un eczéma extrêmement serré. Au toucher, elles se reconnaissent; \ la loupe, la disposition que nous signalons est des plus é\identes. Ces petites élevurcs reposent d'ailleurs sur un fond rose. La rougeur de la peau présente son summum d'intensité sur le cou, sur la poitrine, sur le ventre, à la face interne des bras et des cuisses. Lors(]ue avec le doigt on compiimc fortement les parties occupées par l'éruption, ou bien si l'on passe sur la surface cutanée un crayon, par exemple, comme pour tracer une raie, la rougeur fait momentanément place à une coloration d'un blanc qui tranche sur la teinte rouge qui rcntoure, mais quand on cesse la compression , la rougeur reparaît rapidcmeoL Ceci n'avait point échap|)é à nos devanciers, et vous le trouverez parfaitement indiqué dans Borsieri. L'éruption se fait à peu près en môme temps partout, bien qu'elle se montre le plus souvent au cou et à la poitrine avant de se montrer au visage. Ici elle n'a pas les mOnies caractères que sur le tronc : vergetée, d'un rouge très vif en quelques places à côté de traînées blanches, la |)eau de la face semble ix)rter l'empreinte do doigts qui l'auraient vigoureusement souilletée; de plus elle est tuméGée, et cette tuméfaction est également notable aux mains et aux pieds. Produit au moment où l'éruption apparaît, le gouQement augmente avec elle, et par conséquent il est plus prononcé vers le second ou le troisième jour. Aux mains, il gène le mouvement des doigts que le malade ne peut plier que diGicilement, d à la vue on le constate aisément. Marchant avec l'éruption, il disparaît généralement avec elle aussi bieo au visage qu'aux extrémités. Ce gonflement, messieurs, doit être tri^ soigneasèment distingué de celui qui appartient au rhumatisme scarlatineux, dont nous parlerons tout à l'heure.

En examinant la gorge du malade, on voit une rougeur très vive, et une tuméfaction du voile du palais et des amygdales; très souvent celles-ci présentent de petites concrétions blanchâtres, première manifestation de Tangine couenneuse scarlatinouse sur laquelle j'aurai à insister.

L'ispect d6 la langue que je vous ai déj^ indiqué est tel, il est téUemcnt

SCARLATllfr. W

ipéeifiqne, qn^à lai seul il peut suffire à fiiire reconnattre la nuiadie. Mi daa» h rougeole, ni dans la yariole, tous ne retrouverez rien de aeniblabie; c^est ft an caractère aussi spécial à la scarlatine que peut Têtre, dans la variole, la présence des pustules sur la membrane muqueuse buccale. Le premier jour il B*y a que Tenduit limoneux plus ou moins épais, plus ou moins blanc, coloré BB jaune ou en vert lorsque le malade a yomi ; il n*y a que la légère rougeur de la pointe et des bords dont nous avons déjà parlé; le lendemain cette rougeur lugmente d*intensité et d'étendue; elle augmente le troisième jour, et, vers le quatrième ou le cinquième, Tenduit saburral a plus ou moins complètement lisparu. Toute la langue est alors d*un ronge écarlate; elle est tuméfiée, et la aillie considérable de ses papilles donne à sa surface un aspect analogue à xlui d* une fraise. S*il en est ainsi, c'est qu*cHc s'est dépouillée de sonépithélium, et, dans quelques cas, on peut assister à ce travail de desquamation, on peut même le hâter en faisant sur elle de légères frictions avec un linge. C'est ft on phénomène constant, invariable dans la scarlatine, à moins que ceHe-ci n'ait été marquée par aucun phénomène fébrile. Rien de semblable, je le redis encore, n'arrive dans la rougeole ni dans la variole, lors même que cette dernière est accompagnée de stomatite. Vers le septième ou huitième jour, tout eo conservant sa coloration rouge, la langue devient plus lisse ; vers le hul- Jème ou neuvième jour, l'épithélimn se reforme d'une manière très apparente : l'abord excessivement mince, comme une pelure d'oignon, vers le douzième jour il a repris à peu près son épaisseur naturelle, mais la membrane muqueuse reste un peu plus rouge qu'elle ne Test dans son état normal.

En étudiant les rapports qui existent entre la gravité de la maladie et l*inlensîté de l'éruption, on reconnaît que certains auteurs ont commis à cet égard me faute capitale, qui peut induire en erreur les praticiens qui ne sont pas Juniiiarisés avec la scarlatine. Ces auteurs disent que lorsque l'éruption est xen fleurie, bien vive, bien sortie, suivaut l'expression vulgaire, le malade a l'aotant moins de chances d'être pris d'accidents sérieux. Il f^ut dire le conraire ; il faut répéter, à propos de la scarlatine, ce que Ton proclame à propos le la variole: h gravité, dans l'une comme dans Tautre, est en raison directe le rintensité de Péruption. Dans une scarlatine discrète, le danger est orditairement moindre que dans une scarlatine confluente, comme dans une vable discrète il y a moins à redouter que dans une variole confluente. Dans 'nne comme dans l'autre de ces pyrexies exanthémateuses, plus intense est éroption et plus graves senties symptômes, plus grand est le péril : voilà ce [n'établissent les faits observés dans le cours des épidémies; voilà ce que vous vez pu constater vous-mêmes sur nos malades.

Cette proposition, messieurs, n'est pourtant pas absolue. Pour la scarlatine omme pour la variole , si l'éruption est empêchée par quelque grave fluxion ntagoniste, par de grandes hémorrhagies, par des perturbations nerveuses irofondes, elle ne se fait pas, ou bien elle se fait mal et incomplètement.

La scarlatine, j'ai insisté sur ce point en commençant, ne se ressemble pas

iQO SCARLATINE.

il elle-même; identique, bieu entendu, dans son essence, elle ne l'est plus dans ses formes. Dans quelques cas, après dix à douze heures de flèvre, une éruptioii insîgniflante apparaît sur le cou, sur le tronc, et, deux ou trois jours après cette éruption, le mouycment fébrile léger qui l'accompagne a disparu. Ce que le malade a éprouvé a à peine été du malaise; la desquamation s*opèrc, elle se fait par petites bandes, par petites plaques, quelquefois elle est à peine apparente; puis, encore cinq ou six jours, et le malade c*st complètement guéri : s'I ne s*exposG pas au froid, s*il ne commet pas d'imprudence, tout est fioL Si maladie a été (cllcmcul simple, qn*elle a pu passer inaperçue.

Entre cette forme si bénigne et celle plus grave que j*ai principalement cm en vue et dont j*ai esquissé les grands traits, on trouve tous les intermédiaires; on trouve enfin la scarlatine maligne, qui, je vous Tai dit, est un fléau terrible, à régal des maladies pestilentielles les plus redoutées.

La desquamation dans la scarlatine est un phénomène assez mal connu de la plupart des médecins. Je vous ai montré ce matin deux femmes. Tune dont la descfuamaiion n*est pas encore terminée au soixante-dixième jour ; l'antre chez laquelle elle est encore en pleine activité le trente-cinquième.

Ordinairement la coloration rouge de la peau s*éteiut d'abord plus ou rooim rapidement ; en quelques cas cependant l'éruption est encore très apparente, que la desquamation se fait on plusieurs points. C'est par le cou, par la poitrine qu'elle débute, du sixième au neuvième jour ; ensuite elle se montre snr ki membres, sur la face dorsale, puis sur la face palmairedes mains, en dernier Beu à la plante des pieds. Sur le corps elle présente des caractères tout particulien, mais qui sont plus nettement tranchés aux mains et aux pieds que partout ailleurs. Sur le tronc ce sont des squames assez larges, n'ayant, il est vrai, souvent pai plus de 2 ou 3 millimètres de largeur, d'autres fois pouvant mesurer 1 centimètre, 1 centimètre et demi, 2 centimètres. Aux bras, aux jambes, là oà l'épiderme est un peu plus épais, ces plaques atteignent jusqu'à 4 à 5 centimètres, et l'on peut les enlever par larges bandes comme à la suite des érysipèki et des phlegmons. Jamais cette desquamation scarlatineuse n'a la fonne forfuracée de la desquamation morbilleuse. Dans la rougeole ces furfures sont tellement petits, qu'on est obligé d'y regarder de près pour les voir, que souvent même on ne les voit qu'à la condition de brosser la peau des malades avec la manche de son habit, pour recueillir de cette façon la poussière épidermiqae, blanche, sèche et comme farineuse, qu'ils forment. Dans la scarlatine, k desquamation présente aux mains et aux pieds un aspect tellement significatif, qu'il est impossible de la méconnaître. L'épiderme s'enlève par lambeaox iiTégulicrs, d'une étendue variable, quelquefois énorme, ressemblant à des morceaux de gant. Aux pieds, où celte desquamation est plus lente à se fiâre, les lambeaux détachés sont encore plus épais qu'ils ne le sont aux mains, et en quelques cas les ongles, qui sont, on le sait, une production épidermique, les ongles tombent. Le fait est rare, mais on l'a observé, et Graves en rapporte un exemple.

S 8* — Accidents nerveux. ^ Angine compliquée de diphthérie. —

Bubons. — Rhumatisme.

Les phénomènes qai vous ont frappés le plus dans la scarlatine, ceux qui TOUS ont le pins effrayés^ sont les accidents nerveux. Leur intensité, il faut le dire, a dans celte maladie quelque chose de tellement particulier, qu'à eux seub ils suffisent, dans le plus grand nombre des cas, pour permettre de distinguer cette pyrexie d'une autre fièTre exanthémateuse. Jamais, ou très rarement du moins, ni la rougeole ni la variole ne s'annoncent par des troubles cérébraux graves, à l'exception des convulsions éclamptiques qui sont assez fréquentes au début de ces deux maladies, surtout chez les enfants ; mais comme en définitive il n*y aurait, une fois l'éruption apparue, de confusion possible qu'entre la rougeole et la scarlatine, l'intensité des accidents nerveux établit entre elles une différence capitale.

Ils se montrent dès le début, dès le premier jour ils consistent en du délire. Je parle ici de ce qui se passe dans la scarlatine \ forme grave, car dans la scarlatine bénigne cet accident ne se produit que chez les malades dont la sensibilité nerveuse est exceptionnelle. Dans la scarlatine grave le délire manque donc rarement, et lorsque la maladie est sérieuse, il est au moins aussi prononcé que dans la fièvre typhoïde la plus sévère ; il se déclare dès l'apparition de l'éruption exanthéma tique, et persiste souvent jusqu'à la période de desquamation, pour mieux dire jusqu'au moment où la fièvre tombe.

Ce n'est pas la seule manifestation des troubles survenus dans le système nerveux, qui se traduisent encore par la carphologie, hjactitalion, le coma, en quelques cas par le coma vigil. On retrouve, en un mot, toutes les formes des accidents nerveux typhiques. Chez les enfants, on voit aussi survenir des attaques d'éclampsie dàus le? deux ou trois premiers jours de la maladie, moins souvent pourtant qu'au début de la variole et de la rougeole, où, ainsi que je vons le disais tout à l'heure, elles sont assez fréquentes. Elles ont dans la scarlatine tin caractère bien autrement grave; car tandis que celles delà variole sont considérées par certains auteurs, et en particulier par Sydenham (dont je ne saurais partager l'opinion à cet égard), comme d'un favorable augure, tandis qoc Tédampsie initiale de la rougeole est généralement regardée comme un »^^«il de médiocre valeur, les convulsions se produisant au premier ou au joor de la scarlatine sont au contraire d'une gravité considérable. Leur WMen plus grande encore lorsqu'elles surviennent dans la troisième ** ]• ™Mie, alors qu'il existe un œdème général ; nous aurons à

iation, nous aurons à dire que ce sont dans ce casdes ^constamment mortels.

^"BDêmes les phénomènes épileptiformes ne sont pas sans "^•^ second au troisième jour de la maladie chez les

vMtabies attaques d'épilepsîe et qui

m SGAKLATUUS,

en ont eu aotérieuremeot. Ces convalsions initiales se répétant, le coma leur succède, et la mort peut arriver dans les premières vingt-qnatre heures à partir du moment de leur apparitioo.

Il est encore un phénomène nerveux considérable et d'un bien sinistre présage, je veux parler de cette dyspnée qui, n*étant liée d'ailleurs à aucune lésion matérielle appréciable du poumon, se retrouve avec sa triste signification dans on grand nombre de maladies septiques, le typhus puerpéral, le typhus des camps, le choléra, etc. ; dyspnée dont vous avez vu un terrible exemple dans nos salles, chei une femme récemment accouchée, que la scarlatine enleva av«c une effroyable rapidité, et dont je rappellerai l'histoire lorsque nous élvdierons la question du traitement.

Indépendamment des désordres inhérents aux troubles de rinncrvation oërébrale et racbidienne, il en est d'autres qui se rattachent aux perturbations éprouvées par le système ganglionnaire, et que je dois indiquer ; peut-être la dypsnée considérable que nous venons de signaler est-elle elle-même déjà un de ces phénomènes morbides.

Chacun aujourd'hui connaît les remarquables travaux de M. Claude Bernard sur le grand syn^thique; on sait que la section de ce nerf amène, dans les parties où il distribue ses filets, non une paralysie^ mais au contraire une exagération de certaines fonctionsi de la calorification et des sécrétions. I.e savant professeur du Collège de France a montré comment, en coupant les filets du trisplanchnique qui se rendent à l'oreille et à la face du lapin, on constatait dans ces parties une élévation de température qui pouvait être de /i à 5 degrés centigrades au-dessus de la tem|)ératurc normale^ au-dessus de celle que conservait le côté opposé où l'on n'avait pas opéré la section du nerL II a fait voir qu'en détruisant les ganglions thoraciques et ceux du plexus solaire, on produisait des eficts de vascularisation analogues à ceux que l'on observe dans les expériences dont je viens de parler et doimant lieu à des inflammations violentes; il a montré que les lésions de ce système ganglionnaire avaient une grande influence sur les sécrétions. £n appliquant à la pathologie le résultat de ces expériences physiologiques, on arrive à conclure que, toutes les fois que la calorification s'exagère cbex un animal, il y a lieu de supposer une perturbation sunenue dans le système nerveux trisplanchnique* bien plus que des troubles dans les fonctions du système cérébro-spinal. Or, il n'y a certainement pas de maladie qui soit accoin|>agnée d'une élêvotion génémle de tempéfature aussi grande que la scarlatine. Chez les scarlatineux, en efl'ct, le thermomètre, placé dans le creux de Taisselle ou introduit dans le rectum, a marqué UO, 61 degrés centigrades; J. (^inrie a même noté 112 degrés Fahrenheit, ce qui correspond à 66 degrés et demi de notre thermomètre. Cette élévation de température ne peut s'expliquer que par un trouble considérable de l'innervation ganglionnaire, trouble qui se manifeste encore du côté d'autres fonctions qui sont sous la dépendance du grand sympathique : aioà les mmiôiements bilieux iucessanudo débaC* fpi^funîêijl «Mmift «ppp%!«t fpi

SGABiAnilE. lés

perristent chez quelques individas, quatre, cinq, siï jours; les diarrhées abondantes incoercibles que nous ayons souveni observées.

La nature non inflammatoire de ces symptômes morbides est essentielle li noter. Si, en effet, dominés par une idée de phlogose que semble indiquer la chaleur brûlante, acre de la peau, on veut combattre la diarrhée et les vomissements par les antiphlogistiques, on fait de toutes les médications la pins pitoyable, la plus périlleuse; car, de toutes les fièvres éruptlves, la sdriitine est celle qui demande le moins ce genre de traitement, rarement avantageux, du reste, dans la variole et dans la rougeole.

Outre ces accidents, nous avons encore à noter les hémorrkagies qui se font par toutes les membranes muqueuses et dans le tissu cellulaire sons-cutané. Quand la scarlatine prend ainsi, dès les premiers jours, la forme hémorrhagique, elle est invariablement mortelle, tandis que Thématurie que Ton observe si souvent dans le décours de la maladie, et qui si souvent est accompagnée d'anasar(|ue, est d'un présage beaucoup moins funeste; vous ayez, en effet, messieurs, vu déjà plusieurs de nos malades guérir facilement après avoir rendu, pendant plus do quinze jours, des urines sanguinolentes. — Nous reviendrons plus tard sur cet accident.

J'arrive à présent à T^n^iVi^ scarlatineme.

Cette angine est assurément une des affections les plus difficiles à bien décrire et à bien connaître. Indiquer ses formes simples ou graves me paraît en général chose aisée ; mais il n'en est plus ainsi d'une de ces dernières formes qne nous étudierons à son tour, et dans laquelle la diphthéric vient jouer probablement le nMc de complication, déconcerter les prévisons des médecins et imprimer à l'angine scarlatineuse un caractère d'une épouvantable gravité.

I^ scarlatine, nous l'avons établi, est une maladie essentiellement angineuse. Quelque bénigne qu'elle soit, il est bien rare qu'elle ne soit pas accompagnée de mal de gorge, comme il est rare que la rougeole, même très légère, ne soit pas accompagnée de douleur du larynx. Ce mal de gorge se retrouve aussi dans la variole, car la présence de trois ou quatre pustules sur le pharynx suffit pour l'occasionner; mais l'angine varioleuse diffère incontestablement de l'angine scarlatineuse.

Dès le premier jour de la maladie, dans la scarlatine, le voile du palais ainsi que je vous l'ai dit, est rouge, d'une teinte analogue à celle de la peau, plus foncée pourtant; les amygdales, légèrement tuméfiées, sont d'une couleur violacée. La fièvre marche, et après deux, trois, quatre jours, apparaissent souvent sur l'une des tonsilies, quelquefois sur les deux, de petites concrétions blanchâtres, ordinairement d'un blanc laiteux, à moins que, le malade ayant vomi, elles ne soient colorées par quelque substance venue de l'estomac. En les examinant de près, en les enlevant avec le manche d'une cuiller, vous reconnaîtrez que ces concrétions diffèrent des fausses membranes diphthériques. Celles-ci, d'un Manc jaunâtre, sont adhérentes, et lorsqu'on les saisit à l'aide d'mie (riuoe, elles s'enlèvent généralement par lambeaux; les concrétîoos

iO& SCARLATINE.

scarlatineuses, pultacées, moins adhcrenies à Tamygdale qu'elles recoa^KM, n'ont pas le caraclère de la fausse membrane, et ressemblent bien plos à co sécrétions qui se font, par exemple, à la surface des ulcères de mauvais aspect L*aflection faisant des progrès, rintensiié de Tangine peut devenir asaei considérable pour gêner la respiration et surtout la déglutition. Le malade rend ses boissons par le nez; sa voix est nasillarde; les ganglions du cou, principalement ceux des angles de la mâchoire, s*cngorgent. En dehors de toute intervention médicale, ou sous rinfluence d*une médication très peu active, aa moment où Téruption scarlatincuse de la peau s*éteint et s*efface, cette aogioe rétrocède également. Les amygdales se dépouillent de leurs concrétions, tout en restant rouges et quelquefois excoriées : raiïection est guérie. Cependant la gorge et la langue lestcnt encore sensibles, et cet excès de sensibilité persisic plus longtemps sur le premier de ces organes que sur le secon± Tout se ter* mine par une sorte de desquamation analogue à celle que nous avons déjà vue se faire sur la langue.

Telle est la forme ordinaire, la forme la plus simple de Tangine scarhlineuse.

Il en est d'autres plus graves, avons- nous dit; il en est une, en particulier, à laquelle j*ai déjà fait allusion, que j'ai vue presque invariablement mortelle, et sur laquelle je dois appeler votre attention d'une manière toute spéciale.

Des individus prennent une scarlatine de moyenne gravité, ils out un pea de délire la nuit, à peine quelques accidents nerveux ; le pouls est assez fréquent, la douleur de gorge est du reste assez modérée. La maladie arrivée an huitième, au neuvième jour, il semble que la guérison soit assurée; la Gèfre est tombée, Téruplion a disparu, et Ton rassure la famille. Tout à coup un engorgement considérable se montre à l'angle des mâchoires, il occupe non-seulement cette région, mais s'étend encore au cou et quelquefois à une partie ée la face; un liquide sanieux, fétide, très abondant, s'écoule des fosses nasilci; les amygdales sout très volumineuses, l'haleine exhale une odeur insupportable; le pouls reprend subitement une grande fréquence, il est petit; le délire reparaît, d'autres accidents nerveux se produisent. Puis le délire persistant, k coma survient; eu même temps, la peau se refroidit, le pouls devient de plis en plus misérable, et le malade succombe, après trois ou quatre jours, dans une lente agonie, où il meurt subitement enlevé comme par une syncope.

(Comment expliquer ce qui s'est passé ? On peut se demander si la diphtliérie n'est pas venue compliquer la scarlatine et se jeter à la traverse. Ces phénomènes, il faut le dire, ressemblent tellement aux formes terriUes de ceCH épouvantable maladie, à ces formes qui tuent les individus, adultes ouenfanb, avant que l'affection couenneuse ait eu le temps de se propager au larynx, ki fausses membranes restant localisées aux fosses nasales, aux oreilles» à lagprge; ces phénomènes ressemblent tellement à ceux qui caractérisent ces fonM foudroyantes de la diphthérie maligne, qu'on est tenté de croire que ce n'ot plus la scarlathie, mais bien cette dernière et funeste affection qui est veoae

SCABLATlIfE. 105

emporter le malade. Je sois d*autaiit plus disposé à adopter cette manière de voir que, dans quelques circonstances, le larynx est envahi. Graves cite des observations d'individus mourant du croup à la fin d*une scarlatine, et guérissant de cette lièvre exanthémateuse après avoir rendu des fausses membranes tubulées, moulées sur la trachée. Graves, en ciiant ces faits, me reproche d'avoir méconnu cette forme de l'angine scarlatineuse ; je l'avais en effet méconnue, et je disais: La scarlatine n'aime pas le larynx. Mais pendant mon séjour ^ l'hôpital des Enfants, j'avais, dans un grand nombre de circonstances, trouvé une identité si cxlraordinaire entre l'angine maligne scarlatineuse et Tangine maligne diphthérique, que j'avais été ébranlé dans mon opinion. Aujourd'hui je ne puis m'empêcher de croire, bien que n'osant l'affirmer, que ces accidents dont je viens de parler ne sont autre chose que des accidents diphthériques arrivant à la (in de la scarlatine comme une complication redoutable. Les malades succombent, en réalité, avec tous les symptômes de l'empoisonnement diphthérique : refroidissement général, petitesse du poub, fétidité de l'haleine qui s'exhale par la bouche et par le nez, pâleur nniverscllr! de la peau ; tous symptômes qui ne s'observent dans aucune antre espèce d'affection grave. Il peut donc se faire que les individus étant placés dans des conditions particulières, au milieu d'un foyer épidémique (cela se voit surtout dans les hôpitaux d'enfants où la diphtliérie est pour ainsi dire toujours en puissance), il peut se faire que l'angine scarlatineuse devienne le point d'appel d'une fluxion diphthérique, absolument comme une petite excoriation derrière l'oreille, comme une ulcération de la volve ou des plis de la peau, comme toute autre plaie peut, chez les individus se trouvant dans les mêmes conditions épidémiques, devenir le point de départ des manifestations de la diphthérie. Ce qui tend encore à me fortifier dans cette manière d'envisager les laits, c'est que, de ces angines survenant subitement au neuvième et dixième jour de la scarlatine, je ne me rappelle avoir vu guérir qu'une malade, la fille de mon honorable ami M. le docteur Gaffe ; tandis que pour la véritable angine scarlatineuse, même grave, ayant débuté avec la fièvre exanthémateuse, et arrivant à son summum d'intensité vers le cinqniènoe, sixième, septième et huitième jour de la maladie, la guérison est la règle et s'opère le plus souvent sans le secours dé l'art.

Lorsque nous nous occuperons du traitement de la scariatine, je parierai du traitement du mal de gorge qui l'accompagne; pour le moment, je dirai que l'angine couenneuse scarlatineuse (il n'est plus question de cette forme maligne sur laquelle je viens d'appeler l'attention, mais de la forme simple qui, je l'ai dit, est presque toujours accompagnée de concrétions couenneuses pultacées), celte angine scarlatineuse simple se comporte très différemment de l'angine ^^tbérique. Tandis que celle-ci est très mobile et tend à se propager du côté dâimelda larynx, celle-là, au contraire, reste plus généralement limitée au L, 61 ponr elle je maintiens la proposition que Graves a condamnée : mfmU larynx. L'angine scarlatineuse vraie est donc pharyngienne,

106 iCABLâTOIE.

bien diBérente de l'angine morbiileiMe qui est laryngienne, de l'angiiie nrioleuse qui est à la fois l'une et l'autre. La Toix des malades qui en sont affectés est nasillarde, mais son timbre est sonore; elle ne subit d'autres modifications que celle qu'elle éprouve en passant par la gorge, le nez et la bouche. Dans la rougeole, le timbre de la voix, très souvent altéré dès sa formation dans le larynx, n'éprouve plus de modification en traversant l'arrière-gorge.

En décrivant l'éruption, nous avons noté la tuméfaction qui l'accompagne, nous avons dit qu'elle gênait aux mains et aux pieds le mouvement des doigts ; mais cette tuméfaction n'est pas la seule cause de la gône accusée par les malades, elle n'a pas lieu par le seul fait de la congestion des t^uments, elle est aussi le symptôme d'un autre accident qui se rencontre encore dans la période aiguë de la scarlatine. Cet accident, c'est le rhumatisme.

Le rhumatisme scarintineux est, chez les adultes, du moins, un épiphénomène très commnm, et deux de nos malades en sont actuellement atteints; mais comme il ne se traduit pas |)ar les symptômes généraux du rhumatisme ordinaire, comme il reste borné, dans le plus grand nombre des cas, à trois ou quatre articulations, principalement à celles de la main et du poignet, il est souvent méconnu. Les malades s'en plaignent peu d'ailleurs, et il faut avoir l'attention éveillée sur ce point pour constater l'existence de l'affection ; alors en interrogeant soigneusement les individus, en examinant attentivement leurs articulations, en exerçant sur elles une certaine pression, on trouve, peut-être dans un tiers des cas, ces douleurs articulaires. Ceci est important li savoir, car dans le déconrs de la maladie on voit souvent se déclarer des accidents aigus du côté des jointures, des arthrites généralisées, fréquemment aussi des péricardites, des endocardites, complications déjà signalées par Graves, que j'ai observées moi-même et qui me paraissent être de nature rhumatismale. Le rhumatisme scarlatineux a pour conséquence aussi, quelquefois, la danse de Saint-Guy, qui survient chez les enfants : nous reviendrons sur ce sujet

Dans certains cas, vers la fin de la scarlatine, vers le déclin de son éruption, il arrive dans diverses régions, mais principalement du côté du cou, des enf/argemetkti ganglionnaires^ de véritables bubons scarlatineux.

Toutes les maladies pestilentielles sont accompagnées de bubons. Ainsi la dothiénentéric a ses bubons mésentériques ; car, vous le savez, vers 1«* neuvième ou le dixième jour de cette maladie, les ganglions du mésentère peuvont présenter un volume énorme, égal à celui d'un œuf de pigeon. La scariatine, qui est aussi une maladie pestilentielle, a donc ses bubons. Lour siège principal est la région ccnicale, et leur évolution est déterminée par les lésions qui occu|)ent la gorge. Drs le début vous constatez déjà l'existence d'engorgements ganglionnaires sur les parties latérales du cou et aux angles de la mâchoire. Quelquefois, vers le dixième ou douzième jour, indépendamment des désordres produits par cette forme grave de l'angine dont j'ai parlé, les gangUooi cervicaux s'enflamment subitement; la peau rougit, se tend, et en qnali^ cinq ou six jours, il s'est formé un phlegOMHipliiBoanMMiisvaila Si oAfci

SGAALàTIIIK. ttK7

on donne issue ft du pus, ei, en quelques cas, le tissa ceilulêîre qui entoure ks gsngUoos est sphacélé. Je me rappelle un jeune garçon de quatorte am chez lequel cette gangrène fut telle, que les muscles du cou forent disséqués, oomme cela arrive dans les phlegmons diffus, et que Ton voyait les carotides battre an fond de rhorrible plaie qui s'était produite : le malade guérit, mais garda une hideuse difformité. Graves rapporte un cas identique avec celui-là.

Des lésions analogues peuvent se produire dans d'autres régions du corps, là même où n'existent pas de ganglions, \k du moins où ceux-ci ne paraissent pas avoir été le point de départ des accidents. Ghes le jeune garçon dent il vient d'être question, en outre du vaste abcès du cou, survenait, au dixième jour de la scarlatine, un phlegmon diffus de la jambe qui détermina une ré^ traction, un raccourcissement considérable du taidon, et laissa le malade boiteux^ au point que cette infirmité le fit exempter du service mifitaire lorsque, $kx ou sept ans plus tard, il tira à la conscription.

Non-seulement la scarlatine peut donner lieu à ces engorgements ganglions naires, à ces bubons aigus, à ces phlegmons diffus du tissu cellulaire, dans la période active de la maladie, mais encore elle peut occasionner des engorgements ganglionnaires chroniques. Ghex des enfants qui ne sont en aucune façon scrofuleux, vous pourrez voir, à la suite de cette pyrexieexanthémateuse^ subsister des engorgements chroniques ayant débuté avec elle, et persistant deux, trois, quatre mois après sa goérison. Ghez les individus atteints de dia^thèsè strumeuse ces engorgements deviennent des écrouelles, et lesinflamma^ lions ganglionnaires se terminent souvent par des ulcérations scrofuleuses.

§ 3. — Accidents de la période ^ de décroissance. -*- Anasarque. — Hématurie. — Albuminurie. — Éclampsie. — OEdème de la glotte» — Pleurésie. — Péricardite. — Rhumatisme. — Scarlatine sans éruption. — Anasarque sans éruption. — Traitement.

Il nous reste à présent, d'une part, à étudier les accidents cpii surviennent

pendant la période de décroissance de la fièvre rouge ; d'autre part, ï considérer

la scarlatine dans ses formes rudimentaires, ce qui est loin de dire dans ses

formes simples, mais bien dans celles qu'elle revêt lorsqu'elle cesse de pré->

scnter ses caractères habituels, lorsqu'elle est si défigurée, qu'à moins d'une

extrême attention, il est, dans beaucoup de cas, impossible de la reconnaître.

Gette partie de Thisioire de la scarlatine est à coup sûr la plus importante,

moins encore au point de vue uosologique qu'au point de vue essentiellement

pratique.

Parmi les accidents de la période de décroissance, les uns peuvent être con- •■««rés comme immédiats, les autres comme médiats, en ce sens qu'ils arrivent beaucoup plus Uni que les premiers.

msneons» ooos retrouverons encore les accidents nerveux. Un individu

liiJcarlatiQe, il est en convalescence, vous n'avez plus aucune in-

■(P tout k ooup des vomissements surviennent, semblables à ceux

du débat ; avec ces vomissements du délire, ane épouvtnuble agititioD, me grande fréquence de pouls, et le malade succombe dans le coma oo dans da phénomènes convulsifs. Cependant il n'y avait pas d'anasarque, pas d'albomiuurie, pas d'hématurie, rien qui pût faire prévoir de pareils désordres. Ca accidents se montrent chez les adultes comme chez les enfants. Sorreiiaiit dans le décours de la maladie, ils ont une signification bien autrement lerriUe qu'ils n*en avaient dans la première période, et pourtant ilsétaîent» alors* dé^ très graves. Je ne saurais donc trop dire et répéter que dans la scarlatine oi ne doit considérer les malades comme guéris que longtemps après la cessalîoa des derniers phénomènes morbides. Il n'est pas de maladie qoi déconcerte davantage le médecin, qui le trompe davantage dans ses prélisions. La Cèvre est éteinte, on n'observe plus que quelques accidents légers en apparence, vous annoncez la guérison, et cependant le mal est encore redoutable, i va tuer le malade avec une extrême rapidité, alors que rien ne pouvait le faire craindre.

Des phénomènes immédiats de la période décroissante de la maladie, Yanasarque est un de ceux qui méritent le plus de fixer notre attention.

Cet accident survient, non pas dans la forme la plus grave, mais plutôt peutêtre dans la forme moyenne de la scarlatine. Il arrive chez les convalesoenis, non-seulement lorsqu'ils se sont exposés au froid, lorsqu'ils oui commii quelque imprudence, quelque écart de régime, mais alors même qu*ik sont restés entourés des soins les mieux entendus, de la plus constante sollîritude. MM. Bartliez et Rilliet l'ont noté chez un cinquième des scarlatinenz qu'ils ont observés. Il ne se montre guère que quinze ou vingt jours après l'éruption ; je l'ai vu survenir un mois après que celle-ci s'était complétcmenl éteinte.

Cette anasarque se produit ordinairement d'une manière soudaine; elle envahit la face, tout le reste du corps, et dans quelques cas die est si considérable, qu'un enfant, par exemple, que la veille vous aviez laissé maigre, rhétif, vous apparaît le lendemain comme obèse en raison de l'énorme bonlBssore dont il est pris. Cette bouffissure atteint quelquefois en vingt-quatre heures soi maximum d'intensité ; elle est universelle et dans une proportion que vous retrouverez rarement dans les aiiasarqties consécutives aux maladies organiques du cœur et ii la maladie de Bright. En d'autres cas, au contraire, l'anasarqoe est très peu prononcée, limitée au visage et aux extrémités, mais elle se lie k une pâleur remarquable des téguments, et presque toujours elle a été précédée ou elle est encore accompagnée d'hématurie.

Vhématurie se montre, en effet, assez communément dans la scarlatine, bien que fréquemment elle reste méconnue. Si le sang est pur, s'il n'est que légèrement altéré par son mélange avec les acides de l'urine, qui prend alon une coloration noire, le pissement de sang est reconnu et signalé par ceux qid entourent le malade ; mais il ne l'est pas loraque, la sécrétion sauvante était peu considérable, les urines sont colorées en rose. La coloration des nrinei

san^bntes peut être aussi verdâtre comme du petit-lait, cdorâtion essentldlement difléreiUe de celle de Turioe dans la maladie de Bright, de toutes les autres urines d'ailleurs. Dans les premiers jours Thématurie peut être assez considérable pour qu*au fond du vase, où l'on a recueilli l'urine, on voie se déposer des globules sanguins formant dans le verre à expériences un préci« pité de 1 à 2 centimètres de hauteur. Le liquide ressemble alors à une solution fortement chargée de ratauia ; à mesure que Taflection marche, l'urine prend la coloration que nous avons indiquée, mais ou peut encore reconnaître la présence du sang, d'une part aux globules altérés que Ton trouve adhérents aux parois du verre, d'autre part à la quantité énorme d'albumine contenue dans l'urine. Ce n'est plus, lorsqu'on chauiïe celle-ci ou qu'on l'a traitée par l'acide nitrique, une albumine blanche, comme dans la maladie de Bright, que l'on obtient, mais une albumine brunâtre ou légèrement foncée en couleur, analogue à celle que l'on retrouve dans l'albuminurie aiguë.

Cette albuminurie aiguë, généralement passagère, disparaissant le plus souvent au bout de quinze jours, trois semaines, quelquefois plus rapidement encore, cette albuminurie peut passer à l'état chronique, et constituer alors une véritable maladie de Bright. Les accidents aigus ont disparu, tout parait être rentré dans l'ordre; cependant, en examinant les urines, on constate qu'elles contiennent toujours de l'albumine. Lorsque cette albuminurie persiste un mois, six semaines^ méfiez-vous de ce symptôme. Il indique que le rein a commencé à s'infiltrer d'éléments fibro-plastiques, et, dans un temps plus ou moins rapproché, les malades succomberont au progrès de celte nouvelle complication.

Comme l'albuminurie passagère qu'elle accompagne, et à laquelle elle se lie, l'anasarqne, surtout chez les enfants, guérit le plus habituellement vite et à l'aide de soins hygiéniques faciles à donner. Mais, dans quelques circonstances, malgré ces soins, cette complication, surtout lorsqu'elle est survenue très rapidement, emporte les malades en déterminant l'évolution d'accidents de nature variable qu'il importe de connaître.

Tantôt les individus accusent tout à coup un violent mal de tète accompa* gné de troubles de la vue ; on doit alors redouter les convulsions. Il faut être prévenu de ce fait, car, d'une part, il est nécessaire d'instruire les familles de ce qui va arriver, et, d'autre part, on peut quelquefois parer à cet accident Tenir la tête élevée, faire mettre le malade les jambes pétulantes sur le bord de son lit, lui administrer des purgatifs un peu énergiques, sont des moyens quelquefois employés avec succès. Mais le plus généralement, quoi qu'on fasse, les attaques convulsives surviennent et tuent souvent immédiatement. D'autres fois elles se reproduisent avec rapidité à des intervalles d'une heure et demie, d'une heure, d'une demi-heure ; elles sont presque continues, Tune est li peine terminée que l'autre commence, et le malade meurt dans la stupeur et le coma.

D'antres fois Tanasarque gagne les parties profondes. Je l'ai vue frapper le

ilO SCARLATINE.

voile du palais, h Inette, l'épiglotte, les ligaments aryténo-épi^ottiqtieL Gka l'enfant qui présenta ces lésions survinrent immédiatement les acddenls de V œdème de la glotte; il ne dut la vie qu*à une énergique cautérisation pratiquée à la partie supérieure du larynx. Un de mes collègues des hôpitani, M. le docteur Richet, chirurgien de Thôpital Saint-Louis, me racontait avoir été appelé, le 1 1 décembre 1857, auprès d*un enfant atteint de cet cedème de la glotte consécutif, chez lequel il fut obligé d*avoir recours à la trachéotonm pour empêcher une mort imminente. Les faits d'individus enlevés par cette affection du conduit respiratoire, dans Tanasarque scarlatineuse, ne sont pH très rares; la suffocation arrive d'autant plus facilement que la gorge, ayaat été touchée par Tinflammation, celle-ci s*étend aux ligaments aryténo-épiglottiques, où elle devient le point d*appel d'une fluxion cedémateuse, et que la tuméfaction du pharynx complique le gonflement de Torifice supérieur do larynx.

Il est d'autres accidents du décours de la scarlatine bien moins connu, quoiqu'ils commencent à l'être un peu plus aujourd'hui : je veux parler des pleurésies malignes, des péricardites et du rhumatisme dont il a déjà été question.

Lorsqu'il s'agit des fièvres éruptives, on dit que la rougeole invite aaxaflèotions thoraciques; le fait est vrai, car la rougeole s'attaque d'abord et avant tout aux bronches; elle s'y déclare avant de se manifester du côté de la peso, comme la scarlatine s'annonce par l'angine pharyngienne avant que réniptioa cutanée apparaisse. Le premier accident de la fièvre morbilleuse, c'est le catarrhe pulmonaire, et dès lors on comprend comment cette affection, pouvant être portée au delà du degré qu'elle prend ordinairement, les phlegmasies des poumons se produisent assez communément. Aussi lorsque, le septième on le huitième jour d'une rougeole, un malade conserve de la fièvre, est-on à pev près certain qu'il a, soit un catarrhe aigu, soit une pneiunonie, soit même une pleurésie.

Les auteurs s'accordent au contraire unanimement sur ce point que, dans la scarlatine, les organes thoraciques sont respectés ; ils le sont, il est vrai, dans la période aiguë de la maladie, mais ils ne le sont plus dans son déoourL Il est, en effet, assez commun de voir chez les individus affectés d'anasarque, et même chez d'autres qui sont exempts de cette dernière complication, snncnir tout à coup des accidents du côté de la poitrine ; mais ici ce ne sont plus ki poumons qui sont pris, comme cela a lieu dans la rougeole, ce sont les membranes séreuses, la plèvre et le péricarde.

Les pleurésies scarlatineuses sont ordinairement de mauvaise nature, nosseulement eu égard à la rapidité avec laquelle se fait l'épanchement, maisea égard encore à la qualité du liquide épanché. Au huitième ou dixième jour de la pleurésie, ce liquide est souvent purulent, comme celui de la pleurésie puerpérale. Cette production du pus reconnaît pour cause lue infection générale en vertu de laquelle les inflammations scarlatineuses ont, sans qu'on

Tient des fistules lacrymales ; des perforations du tympan avec issue des osselets de l'ouïe; une carie du rocher, qui a pour conséquence d*amener une surdité indélébile ; la paralysie faciale, et dans quelques cas^ malheureusement trop fréquents, Tinflammation des méninges et des abcès du cerveau dans les points qui sont en rapport avec la portion pierreuse du temporal. Ce sont I!é de terribles accidents qui s'observent aussi à la suite de la rougeole, moins fréquemment pourtant qu'après la scarlatine.

Nous voici arrivés à la partie la plus difficile de la question, h la partie la plus importante au point de vue pratique : je veux parler de la scarlatine défigurée, de ce que j'ai appelé scarlatine fruste.

Vous savez ce qu'en archéologie on entend par inscription fruste : c'est celle dont une partie plus ou moins considérable a été effacée, dont il ne reste qu'une ligne, qu'une lettre et même seulement un point. En prenant cet objet de comparaison, les maladies peuvent être frustes, c'est-à-dire que souvent le médecin n'y lira qu'un mot de la phrase symptomatique, et avec ce mot il devra reconstruire la phrase tout entière^ comme l'archéologue et le numismate retrouvent l'inscription effacée sous les lettres qui restent. Il en est du médecin comme de l'archéologue : au commencement de leurs éludes^ l'un a besoin d'apprendre à lire sur des médailles bien conservées, sur des pierres intactes, l'autre a besoin de retrouver dans une maladie qui se présente à son obscnration toasies symptômes dont l'ensemble la caractérise : mais, plus tard, de même que l'archéologue, dans un mot, dans une lettre, déchiffrera une inscription perdue, de même le médecin expérimenté devinera, dans une seule manifestation d'une maladie, la maladie tout entière. £h bien ! de toutes les maladies, la scarlatine est celle qui le plus souvent est fruste.

Des exemples en disent plus que toutes les descriptions.

En 1829, nn de mes amis m'écrivait que la scarlatine régnait dans un petit village voisin de Mennecy, dans le département de Seine-et-Oise, qu'elle sévissait principalement dans les communs du château de Villeroy. Je voulus aller étudier cette épidémie, et j'étais d'autant plus à même de le faire commodément que, ié château étant parfaitement isolé du village, on pouvait aisément suivre toutes les évolutions de la maladie. Je vis des individus de la même famille qui, ayant été affectés de mal de gorge sans avoir eu d'éruption à la peau, restèrent ultérieurement inattaquables à la scarlatine, bien qu'autour d'eux les autres en fussent plus ou moins violemment pris. Leur mal de gorge avait été intense, accompagné d'une fièvre vive; la rougeur du pharynx très caractérisée, et enfin le dépouillement consécutif de la langue no laissaient aucun doute sur la nature de l'affection. Je vis d'autres malades chez lesquels la maladie avait été peu de chose en apparence, car ils avaient seulement traîné pendant hait à dix jours; puis ces malades enflaient tout à coup et pissaient le sang. A cette époque, nous ne connaissions pas Talbuminurie. Ces faits me fr^ppereat, et me portèrent à penser que ces individus qui n'avaient , les jfP^V^ i émpthn et Tanasarqne consécutive, les autres que l'anasarque seule, »^««ur, ?• ddit. ^1. 8

li& SCARLATINE.

les autres encore rien que le mal de gorge, avaient tous h scarlatine, et que les différentes affections qu'ils présentaient n'étaient que des manifestatioiii de cette maladie.

En i852i, k Meaux, j observais avec mon savant ami M. Blache un cas analogue. Dans une même maison^ une jeune fille de quatorze ans prend nae scarlatine violente, caractérisée par Tangine pultacée, une fièvre intense, Féruption spécifique. A quelques jours de là, sa sœur est également prise do mêmes symptômes; presque en même temi», une femme de chambre tombe malade; deux ou trois jours après, un valot de chambre, qui restait tooie h journée dans l'appartement, est affecté de mal de gorge violent avec prodnetions pultacées sur les amygdales, avec rougeur, puis dépouillement de II langue, fiùvrc vive, mais il ne se fait aucune éruption du cdté de la peau, n nous parut clair, comme l'avait pensé le médecin de la famille, M. Saial- Amaiid, que tous ces malades avaient eu la scarlatine; que le domestique, restant au milieu de ce foyer épidémique, l'avait contractée comme toute h famille, mais sous une autre forme ; tandis que^ chez les autres, la phrase sc^rlatineuse avait été complète, chez lui Tinscription avait été fruste. Restait m jeune enfant de six ans; tout à coup, sans avoir été malade un seul instant, il devient enflé. M. Blache et moi sommes alors mandés en consuItatioD; nous reconnaissons l'anasarque scarlatineuse sunenue d'emblée ; elle était considérable et accompagnée d'hématurie. Le père et la mère, très attentiEi sur la santé de leur fils, nous déclaraient que, le matin encore, il avait déjeuné comme à son ordinaire. Le maître de pension disait qu'il avait joué comme d'habitude. Il n'avait donc eu ni fièvre ni éruption, et la maladie s*étaît traduite chez lui par ce seul accident pour lequel nous étions appelés. Â huit jours de là, ce jeune garçon eut une pleurésie double; on voyait la mort imminente, lorsqu'on nous manda de nouveau, M. Blache et moi. Nous constatâmes Tépanchement dans les deux plèvres; quatre jours plus tard, nous trouvions m côté de la poitrine guéri, tandis que l'autre avait pris un énorme développement. Nous pro|)osâmes la paracentèse, et, la pratiquant immédiatement nous retirâmes par la ponction 750 grammes de pus. Pendant deux on troii mois, M. le docteur Saint-Amand fit des injections iodées dans la plènt Quoiqu'il se soit produit, dans rinlervalle du traitement, une perforation pnl* monaire, l'enfant guérit, et aujourd'hui il jouit d'une très banne santé.

C'est le seul fait de ce genre dont j*aie été témoin. iMais, quant aux exemple de scarlatine fruste que je viens de vous rapporter, vous en trouverez d'autre épars dans les auteurs, et Graves notamment en cite plusieurs ; je vais vous a traduire qnelques-nns.

f Le jeune F... fut ramené chez lui de l'école, où régnait la scarlatine; 1 » se plaignait de douleur do gorge en avalant, d'un peu de mal de tète, de » nausées. Le lendemain, les amygdales étaient tuméfiées, et le malade avait »» encore [)lus de difficulté |K)ur avaler; son pouls était vif, sa peau chaude, » mais on ne voyait pas trace d'éruption. Ces symptômes durèrent trois join

9 sans s'aggraver, puis ils se dissipèrent Avant que cet enfiint fût oompléte- » ment guéri, la scarlatine prend ses deux sœurs et son père. Chez les deux 9 scrars, Téruption apparut à la peau, et se termina par desquamation; chez » le père, il y eut seulement quelques petits points rouges sur la peau, sans » desquamation ultérieure. »

t Master O... revint aussi de l'école avec la scarlatine. Pendant qu*il était » encore malade, ses deux sœurs et son frère furent pris de la même maladie. 9 Chez tous trois elle se manifesta sous forme de petites éruptions et de ma- » cules ë la peau. En même temps le valet de chambre et la femme de chambre

• furent atteints d'une très violente angine avec fièvre considérable, qui dura » plusieurs jours; il n'y eut pas d'exanthème »

Ces faits sont identiques avec ceux qui me sont personnels. Dans le suivant, qui a pour sujet la famille d'un médecin, on voit la scarlatine se manifester par l'anasarqne d'emblée, comme dans celui du jeune garçon dont, tout à l'heure, je vous racontais Thistoire.

a Le cas suivant, dit Graves, m'a été communiqué par un praticien très n éminent de Dublin ; il est encore pins curieux. Il y a quelques années^ la

• scariatine se déclara dans la famille de ce docteur; elle attaqua tous ses » enfants, à l'exception d'une jeune demoiselle qui, bien que soignant ses » sœurs dorant leur maladie, n'en eut aucun symptôme. Lorsque tout alla » bien, on envoya la famille à la campagne pour respirer un air meilleur; la j» sœur qui n'avait pas été indisposée accompagna les malades. Là, au grand

• étonnement de tous, elle fut prise subitement de cette anasarque spéciale » que Ton observe chez ceux qui ont eu la scarlatine. Son père, qui la soigna

• durant cette maladie, fut singulièrement frappé du fait; il y fit une atten- 9 tion toute particulière, et resta convaincu que c'était une scarlatine latente.

» Ces cas et ceux dont j'ai déjà parlé, continue Graves, sont fort intéres- » sauts au point de vue de la pathologie; ils tendent à prouver ce fait que, » dans beaucoup de circonstances, des maladies produites par contagion peu- > vent ne pas donner lieu à la série des symptômes qui les caractérisent ordi-

• nairement.»

Ces passages, empruntés à l'auteur irlandais, prouvent encore que, sous le ciel de Dublin comme sous le ciel de Paris, les mêmes choses se présentent. Très certainement vous rencontrerez de ces scarlatines frustes ; vous ne sauriez trop vous habituer à les reconnaître. Graves hisiste beaucoup sur ces faits, et il indique que ce sont là positivement des cas de scarlatine : car, dit-il, la malaik étant essentiellement contagieuse, il serait im))ossible que ceux qui n'ont eu que le mal de gorge ou que l'anasarque se trouvassent seuls, au milieu de leur famille malade, exempts de la scarlatine qui a sévi sur tous les autres.

En décembre 4860, je voyais avec mon ami M. le docteur Léon Gros, un ^•■•^ homme de quinze ans, qui nous offrait un nouvel exemple de ces scar- ^~*tfltefy dont le diagnostic serait impossible si l'on ne s'aidait de toutes ifs lecessoires.

116 SOARI/ATINE.

Ce jeune homme élait venu du collège avec un peu de fièvre et un mal de gprge insignifiant. Tout cela fut si simple, que J\l. le docteur Gros ulntcrviat pas, et le malade était guéri après deux jours d'une indisposition très légère.

A quelques jours de là sa sœur puînée prend la scarlatine, et pendant que cette jeune fille était convalescente, le frère est atteiut d*une hématurie qui dure plus d*un mois. .le n*ai pas douté un instant que ce jeune homme n'eût communiqué la scarlatine à sa sœur, et que riiématurie n'ait été la conséquence de la pyrexie dont la manifestation avait été si légère. M. le docteur Gros est resté indécis. Je dois faire observer que le malade qui était revenu h la maison n'a pas contracté la scarlatine après sa sœur, ce qui eût eu lieu probablement, si, au préalable, il n'avait pas eu lui-même la maladie.

Ce jeune homme a conservé de l'albuminurie pendant près d'une année, et il a fallu, de la part de M. le docteur L. Gros, les soins les plus assidus et les plus intelligents, pour l'empêcher de périr victime d'une maladie éruptive, qui pourtant avait paru si simple et même si douteuse au début.

Les maladies éruptives, que Téruption se fasse du côté de la peau, qu'elle se fasse du côté des viscères, comme cela a lieu dans la dothiénentérie on fièvre putride, qui est une maladie éruptive du tube digestif; les maladies éruptives, dis-jc, ont une marche fatale, dans ce sens qu'elles ont des allures déterminées contre lesquelles nous ne saurions prévaloir. Dans le traitement de ces maladies, le médecin ne doit pas perdre de vue ce grand fait d'expérience, qu'il lui est impossible d'enrayer la marche d'une fièvre putride, de même que de couper court à une variole ou à une rougeole. Si par des soiiLs mal entendus, il peut, au grand péril du malade, retarder quelque peu, modifier d'une certaine manière l'apparition des éruptions, il est impuissant pour empêcher l'évolution d'une pyrexie exanthémateuse, quelle qu'elle soit; il doit se borner à la surveiller pour combattre les accidents et les complications qui la traversent Dans ces maladies plus que dans toute autre, le médecin doit être le minister naturœ et intei^prcs; car, dans ces maladies plus que dans toute autre, en continuant la citation, quidquid meditetur et faciat^ si naturœ non obtempérât ^ naturœ non imperat; son rôle, lorsque les choses marchent régulièrement, doit être essentiellement passif. S'il ne survient aucun accident grave, il n'a qu'à se croiser les bras; en quelques jours la maladie aura parcouru naturellement ses périodes. Alors même que les fièvres éruptives deviennent par quelque point menaçantes» notre intervention, avouons-le, est généralement de peu d'efficacité; en qndqDfiii circonstances cependant nous pouvons être utiles : ces circoAsUDO^^ dans lesquelles l'art intervient effficaccment, se rencontrent M. quemment pour la scarlatine et pour la rougeole que ponr7~ la fièvre putride.

Je tiens à vous montrer ce que peut le médecin dm maladies. Avant toute chose, il doit avoir présent I 1'

diffère beaucoup d'elle-niôme quant à sa forme, quant à sa gravité; il doit se rappeler que tantôt elle est d'une bénignité extraordinaire, que tantôt, au contraire, sa malignité la rend une maladie terrible, à Tégal de la peste et du typhus ; il doit, en un mot, tenir compte de son génie épidémique. Il doit en tenir compte pour ne pas attribuer aux médications quMl aura instituées les succès dont llionneur reviendra tout entier à la bénignité de l'épidémie ellemême, comme il ne devra pas accuser de ses revers les traitements restés Impuissants contre la nature essentiellement maligne de l'afTection.

Les épidémies de scarlatine peuvent être généralement graves pour toute une population ; elles peuvent aussi n'être graves que pour une seule famille. La malignité reste circonscrite, pour ainsi dire, dans un petit foyer ; or, dans ces cas^ elle est maligne pour presque tous ceux qu'elle frappe dans le cercle où elle s'est renfermée. Je rappellerai, à ce propos, le triste fait publié dernièrement, dans les journaux anglais, d'une scarlatine enlevant, dans l'espace d'une semaine, les six ou sept enfants d'un ecclésiastique de la ville d'York.

Il semble que le venin dont sont infectés les malheureux que la scarlatine touche ait une activité particulière, et que la constitution de chacun des malades soit disposée d'une manière spéciale pour le recevoir. Que sa malignité dépende de la nature même de la maladie, de son génie épidémique, comme le veulent Sydenham et tant d'autres, qu'elle dépende de la constitution particulière des individus, suivant l'opinion de Stoll, toujours est-il que ce grand fait existe, h savoir : que lorsque, dans une famille, la scarlatine arrive avec des allures terribles, tuant le premier de ceux qu'elle a frappés, il faut se méfier et craindre, car probablement elle fera d'autres victimes ; mais aussi quand ses premiers coups seront modérés, lorsqu'elle se présentera d'emblée bénigne, il faut espérer, car, en général, elle restera bénigne pour tous ceux qu'elle touchera.

Cela soit dit, avant d'aborder l'étude du traitement, pour vous mettre en garde contre vous-mêmes. Je ne saurais trop le répéter, si par la nature de son génie la maladie est grave, les meilleures médications échoueront le pins souvent ; si elle est bénigne, la guérison sera le plus souvent assurée, et les médications le plus hors de propos pourront n'être pas nuisibles.

Il est un point sur lequel tous les épidémiographes sont généralement tombés d'accord, c'est que le traitement antiphlogistique, les saignées générales ou locales, les purgatifs par trop énergiques, la diète rigoureuse, sont d'im pernideux effet II est peu d'auteurs, je parle de ceux qui ont suivi, étudié et nooDté plusieurs épidémies successives, qui n'établissent le danger de cette dihiiles scarlitihes graves, même lorsque, dans le cours de cette phénomènes franchement indammatoires, tels que des ^te ganglions lymphatiques, du tissu cellulaire : vMlBBissiïnt ordinairement mal, probablement parce "^Gidents d'une maladie septique^ d'une maladie ^ÊtU^ifmÊ^- «naladies malignes dans

118 SCARiATINE.

lesquelles le traitement antiphlogistique est presque invariablement fikdieu.

Cependant ces épidéiniographes, en vous donnant les tristes résaltaU de leurs observations, en condamnant les moyens antiphlogistique» dont ils ont déploré les funestes effets, ces épidcmiographes vous enseignent que, si ki purgatifs énergiques sont nuisibles, les minoratifs, les mercuriauXt les sdi neutres, donnés dans une juste mesure, sont d*unc réelle utilité. Ils vous disent que sous rinlhiencc des laxatifs, qui procurent deux ou trois garderobes dans les vingt-quatre heures, le mouvement fébrile est le plus ordioairement modéré. C*cst aussi ce (|ue mon expérience personnelle m*a démontré. Existe-t-il un état saburral des premières voies, des signesdecacocbyliejene vois qu*avantage à relâcher le ventre par un purgatif approprié à Tâge et au forces du malade. Je ne puis partager les craintes du Sydenham sur b diarrhée, tant qu'elle reste dans de justes limites et qu'elle est liée à cet état saburral du tube digestif.

Nous avons dit que dans la scarlatine, et principalement dans sa période aiguë, les malades succombaient souvent emi)ortés par des troubles nerveux, ceux-ci pouvant partir des centres de la vie organique, et caractérisés alois par une élévation extraordinaire de la température, par des voniissenients, par une diarrhée incoercibles, ceux-là partant des centres de la vie animale, et k traduisant par du délire, par le coma vigil, les soubresauts de tendons, lei convulsions. Les vomissements et la diarrhée incoercibles du début de b scarlatine, j'ai déjà insisté sur ce fait, sont d'un bien fâcheux augure, et il tA diflicile de leur opposer d'utiles médicatigns. C'est en vainque les opiacés, ks solanées vireuses sont administrés. Si la glace, les boissons gazeuses, les bains tièdes, le calomel à très petites doses, modèrent quelquefois les accidents, la émissions sanguines les aggravent ordinairement.

Toutefois, contre cos accidents nerveux, mais surtout contre ceux qui se rattachent aux perturbations éprouvées par les centres de la vie animale, iletl une médication dont rex|)érience a consacré les avantages, et que pourtant le praticien n'aborde qu'en tremblant : je veux parler des affusions froides,

Currie, le premier, a formulé leur emploi ; il a traité un assez grand nombre de malades très gravement atteints de la scarlatine, et par ces affusiou froides il a obtenu quelques succès. Enhardi par des tentatives heureuses, il i insisté davantage sur ce mode de traitement, et il a établi son application comme règle générale da: s la scarlatine accomj)agnée d'accidents nerveux graves, teb que le délire, les couvulsious, la diarrhée, les vomissements excessifs, Texiltation con^idéral)lo de la chaleur à la peau.

Le malade e.st mis nu dans une l>aignoire vide, on lui jette sur le corps trois ou quatre seaux d'eau à la tem[)érature de 20 à 25 degrés centigrades. Cette aiïusion dure d'un quart de minute à une minute au maximum. Immédiatement après, le patient est enveloppé dans des couvertures, puis remis au lit sans être essuyé, mais recouvert convenablement. Généralement la réaction s'estéiabUe avant que quinze à vingt minqtes se soient écoulées. Les affusioDS sont raMMBH

velées une, deux fois dans les viogt-quatre heures, suivant la gravité des accidents; elles doivent être administrées aussitôt que les phénomènes nerveux commencent à prendre une intensité qui fait craindre un péril imminent, et répétées jusqu'au moment où les accidents se sont amendés de façon à ne plus laisser d'inquiétude sérieuse dans Tesprit du médecin.

Toutefois il faut avoir vieilli dans la pratique, il faut surtout ne pas avoir besoin de l'opinion publique pour instituer une médication en apparence aussi aodacieuse. Il faut être mû par un sentiment bien profond du devoir pour oser lutter contre le préjugé populaire, — préjugé des plus funestes, — qui veut que, dans les fièvres éruplives, les malades soient tenus aux boissons chaudes et enveloppés dans des couvertures plus qu'ils ne le sont dans l'habitude de la vie. Il n'y a pas, disons-nous, de préjugé plus funeste; il n'y en a pas qui occasionne plus souvent la mort des malades. Cependant la grande voix de Sydenham, qui parle depuis près de deux cents ans, l'autorité des médecins les pins graves, qui aujourd'hui encore ne cessent de le combattre, luttent en vain contre lui. Vous comprendrez dès lors les dlDicultés que rencontrera dans sa pratique le jeune médecin qui croira devoir recourir à ces aiïusions firoides; ces difficultés seront d'autant plus grandes que les indications de cette méthode de traitement se trouvent nécessairement dans les cas graves, dans ceux où la scarlatine menace d'être mortelle. £n instituant cette médication, vous savez que la maladie ne vous présente qu'une chance de salut contre deux de mort, et vous pouvez prévoir , si le succès ne couronne pas vos efforts, quelle sera la pensée des fa^nilles !

Depuis longtemps j'emploie ces allusions; je les ai employées dans ma pratique particulière avant de les administrer à l'hôpital, car je n'ai jamais rien Oëé pour la première fois, que je ne l'aie fait dans ma clientèle privée, et je vous déclare que je ne les ai jamais administrées sans en retirer quelque bénéfice. Sans doute tous mes malades n'ont pas guéri, je suis loin de le prétendre; j'en ai, comme mes confrères, perdu le plus grand nombre, mais ceux-là même qui sont morts ont éprouvé un soulagement momentané : Taifusion, loin de leur avoir été nuisible, a toujours modéré les accidents, toujours elle a paru retarder le terme fatal. £n agissant ainsi dans le monde, ma réputation courait de grands riscjucs, et souvent aussi j'ai été mal récompensé du bien que ma conviction profonde me disait de tenter ; mais je suis resté ferme dans cette ligne que mon devoir me traçait, et je persiste dans ma manière de faire, maintenant surtout que ma responsabilité ne m'effraye plus autant. Pour vous, je comprends vos craintes, non que vous deviez douter des avantages de la médication à laquelle vous n'oserez peutêtre pas avoir recours, mais parce que, en consultant d'abord l'intérêt des malades qui vous seront confiés, vous aurez pourtant à veiller sur votre réputation qu'un rien bat si facilement en brèche au commencement de votre carrière. Cependant quand la voix du devoir commande, quand votre conaoeace voua dit que cette médication à laquelle vous n'osez pas recourirg parce

qu'elle contrarie les préjugés du monde, est une médication utile, il faat b tenter. Alors, au lien de lutter face à face avec le préjugé, au iiea de prendre le taureau par les cornes, passez-moi cette locution vulgaire, toarnez la difficulté en usant d'un moyen d'administrer ces affusions froides qui permette de faire croire au malade, et surtout à son entourage, qu'elles sont chaudes.

La scarlatine, je Ta! dit et répété, surtout lorsqu'elle est maligne, est, de toutes les maladies, celle dans laquelle la température du corps s'élève auplos haut degré; assez fréquemment, ai-je dit aussi, elle est de Al degrés, de 3 degrés par conséquent au-dessus de la température normale. Eh bien ! faites aux malades, non plus des affusions, mais de simples lotions, et faîtes-lfs avec de l'eau h 25 degrés; cette eau est de 15 degrés moins chaude qoeU peau du scarlatineux ; relativement, par conséquent, elle est froide. Le malade mis sur un lit de sangle, on passe rapidement, d'abord sur la face antérieure | du corps, puis sur la face postérieure, des éponges imbibées de cette eau ï 25 degrés ; le malade est ensuite remis au lit enveloppé dans des couverlmfs comme après les affusions froides. Bien que moins efficaces que celles-ci, ers espèces d'aiïusions tiédes n'en ont pas moins une efficacité réelle. Consécotivemcnt h leur application on observe les effets suivants. La peau, dont l'aridité extrême se joignait h une chaleur mordicante, devient, une demi-heure après, moins chaude et moite. La diminution dans la fréquence du pouls est plus remarquable encore : au lien de battre, chez l'enfant 160, 170, 180, chei l'adulte, l/iO, 150, il tombe à l/iO, 135, 130 chez les premiers, à 120, 115 chez les seconds ; il tombe par conséquent de 30, 35, f\0 pulsations. Enmème temps les phénomènes cérébraux diminuent d'intensité, la diarrhée ei les vomis- ^ements excessifs, accidents dépendant des troubles de l'innervation ganglioBnairc, diminuent également. De cette façon, grâce à ces lotions, vousobtenn pour un temps très limité, j'en conviens, une remarquable sédation. Je dis pour un temps limité, car, deux ou trois heures après, les accidents se répèteat quelquefois. Il faut aloi*s aussi répéter les lotions ou les affusions, les renonreier deux, trois, quatre fois dans les vingt-quatre heures, et les reprendre quelqll^ fois cinq ou six jours de suite.

Tout récemment encore je voyais avec mon excellent ami M. le doctcor - Barct un jeune homme de treize ans atteint de scarlatine très grave. Dès le troisième jour, les accidents nerveux prirent un caractère si effrayant, que M, Aaret songea aux lotions froides; je les crus également indispensables. Les parents, pleins do terreur, s'y soumirent pourtant avec cette résignation qui sied si bien aux gens intelligents qui comprennent que, dans des questions médicales, leur incompétence est absolue. Chaque lotion fut suivie d'un mieux considérable, et quatre jours plus tard, quand l'enfant fut hors de danger, ib reconnaissaient, ils proclamaient bien haut qu'il devait son salut à l'appUcition do froid.

Ce i[ui réconcilie les familles avec l'aflusion et les lotions froides, c'est que la peau, qui avant leur en)p|oi était pâle ou peu colorée, prend, à peu près

invariablement, an sortir de raffiisiou, une teinte rosée lieaucoup plus intense ; Téraption apparaît davantage. Ainsi, non-seulement cette médication n*éteint pas Tcxanthème, mais elle le ranime ; si bien que les parents eux-mêmes en font la remarque, et que, tant que dure le péril, ils sont souvent les premiers à solliciter l'emploi de Teau froide, ne pouvant se refuser à reconnaître Famé* lioration produite par le traitement, frappés surtout par le fait matériel d'une éropCion reparaissant plus éclatante. A la vérité, si la suite ne répond pas a eette amélioration, si la mort arrive par la marche fatale des choses, ils oublient assez souvent les encouragements qu'ils vous ont donnés.

Quelques-uns de vous, messieurs, se rappellent encore le fait suivant : Le 10 mai 1857 entrait dans les salles de la clinique de M. le professeur Ro6tan une grosse belle fille d'une vingtaine d'années, prise d'une scarlatine excessivement grave, et malade depuis deux jours. Mon honorable collègue avait la bonté de me la faire voir et de me proposer de la recevoir dans mes idies. Elle était en proie h un délire violent, h une excessive agitation : son poals battait 166 fois par minute et la chaleur de la peau était considérable ; noos constations une angine scarlatineuse assez intense. L'agitation, le délire constituaient des phénomènes sérieux et menaçants. M. Rostan voulut bien me demander mon avis sur le traitement à suivre : il inclinait vers les émissions sanguines, je proposai les affusions froides, et la malade fut portée dans mon service.

Dès son arrivée je la fis mettre dans une baignoire vide, et pour l'y transporter il fallut Taide de quatre personnes, tant était violente son agitation. Je jetai alors sur son corps, et assez lentement, deux cruches de la capacité de deux fitres à peu près, d'une eau h la température de la rivière, c'est-à-dire environ 15 degrés du thermomètre centigrade. J'arrosai également les membres et la bce; pais la malade, sans avoir été essuyée, fut enveloppée dans une couverture de laine et i*emise au lit. Son agitation était déjà sensiblement calmée, son poub était tombé de 10 pulsations, la chaleur de la peau était moins acre.

Je recommandai à mon chef de clinique, M. le docteur Blondeau, de la revoir vers le soir, et de répéter l'affusion si, comme je l'espérais, la première avait produit quelque heureuse modification. Le soir, en effet, l'affusion fut répétée de la même façon que le matin, toutefois la malade opposa moins de résistance; peu de temps après le pouls était à 120, — le matin, il était à 166 ; — la chaleur de la peau était beaucoup tombée. A partir de cette heure le délire cessa, la nuit fut tranquille, et le lendemain, à la visite, la jeune fille répondait avec toute son intelligence aux questions que nous lui posions. La .maladie avait repris sa marche naturelle, dégagée de toutes complications.

Bien qu*elle ait eu un peu d'albuminurie pendant une huitaine de jours, die sortait parfaitement guérie, parfaitement bien portante au commencement du mois de juillet, la desquamation n'ayant été complètement achevée que vers h fin de juin, au quarante-cinquième jour du début de la scarlatine.

(32 SCAEtATIHE.

Ici, messieurs, j'appellerai votre attention sar les deux points captiux que Je signalais tout à l'heure : en premier lieu, sur la diminution de la chalew fébrile, sur le ralentissement du pouls^ sur la cessation du délire et de l'agitation; en second lieu, sur l'exaltation de l'éruption.

Relativement à celle-ci, non-seulement l'affusion ne l'a pas répercatée, j'insiste de nouveau sur ce fait, mais encore elle l'a rendue plus vivequ*anpiravant La malade, en effet, lorsqu'elle nous arriva, était à la fin du troiàèiiie jour du début de la scarlatine, et l'éruption devait être alors à son sumomm d'intensité, cependant elle devint plus éclatante après l'affusion.

Relativement à la diminution dans la fréquence du pouls* à l'abaissement de la température, relativement au délire, ces accidents ataxîques, qui auraient dû augmenter jusqu'au sixième ou septième jour de la maladie, non-seulement ne sont pas restés stalionnaires, ce qui eût été déjà un mieux relatif, man encore ils se sont calmés pour cesser complètement.

A la même époque, le 23 mai 1857, une nouvelle occasion se présentait également dans nos salles d'appliquer la médication que nous préconisom. >lais cette fois, la maladie était compliquée d'une telle sorte, que l'on ne pou* vait guère espérer le succès obtenu dans le premier cas.

Il s'agissait d'une femme de vingt-quatre à vingt-cinq ans, accouchée depuis dix jours d'un enfant bien portant, et qui, quatre jours après, était prise de la scarlatine. Il ne s'était pas produit d'accidents inhérents à raccouchement lui-mi^me, pas de péritonite, |)as de symptômes de phlébite, mais la malade n'en était pas moins en état puerpéral lorsque la fièvre éruptive éclata avec une extrême violence. A son arrivée dans nos salles, elle était en proie à une agitation, à un délire excessifs. La peau était très chaude et couverte d'ooe éruption d'un rouge très vif; la langue était sèche et fuligineuse, Voppression considérable ; le pouls battait 136. Nonobstant l'état puerpéral, sans tenir compte des lochies qui coulaient régulièrement, mon chef de clinique, SI. le docteur Blondeau, qui vit la malade le soir, la fit mettre sous l'affusion froide; j'approuvai cette pratique, qui eût été la mienne. Immédiatement après l'affusion, sous laquelle elle eut un accès de syncope, cette malheureuse femme témoigna d'un grand bien-être : son délire était tombé comme par enchantement ; elle se trouvait soulagée des douleurs violentes qu'elle accusait dans les reins principalement, et elle se montrait reconnaissante de ce soulagement rapide. Cependant les accidents nerveux se reproduisirent quelques heures plus tard. La nuit fut très mauvaise, et, à la visite du lendemain matin, le délire, i agitation, Voppression étaient extrêmes ; le pouls, tombé, au moment de l'affusion du soir, de 136 à 120, avait repris sa fréquence première. L'éruption était tout au moins aussi vive qu'auparavant.

J'administrai une seconde affusion; immédiatement après le délire cessa, l'agitation diminua; la malade éprouvait encore le même bien-être qu'elle avait éprouvé après le traitement de la veille, et le souvenir de ce bien-être toujours présent à son esprit lui faisait réclamer l'eau froide dans les moments

SCABLATINIi iSa

que waa délire lui laissait lacides. Ceux de vous, messieurs, qui aasislaieiit à h visite purent constater comme nous ces heureux résultats : le pouls était de nouTeau tombé, de 1S6 il était à 122; mais Toppression était toujours consi* dérable et ne pouTait en aucune façon s'expliquer par Tétat des organes tboiaciqaes, l'auscultation ne nous avait présenté rien de particulier ; ce phé^ oomène nous donnait de sérieuses inquiétudes sur Tissue de la maladie que ccMopliquait si gravement l'état puerpéral.

Je saisis tout de suite cette occasion pour vous dire combien est périlleuse l'aisociation de la scarlatine et de l'état puerpéral; il arrive que les femmeii SQCcombent, ou bien par l'excès de troubles nerveux, sans lésions appréciables i l'autopsie, ou bien avec des phlegmasies des membranes séreuses, de la plèvre, du péricarde et du péritoine, passant rapidement à suppuration.

En 1828, M. le docteur Ramon, M. Leblanc et moi, avions reçu de Id. de Martignac, alors ministre de l'intérieur, une missioapour aller étudier les épidémies et les épizooties qui régnaient à cette époque dans l'ancienne Sologne, cette partie de la France comprise entre le Cher et la Loire, depuis Blois jusqu'à Gien. £n même temps que nous observions beaucoup d'angines couenneuscs, nous observions aussi des scarlatines graves. Ces dernières sévissaient particulièrement à Cour-Cheverny, commune située à quatre lieues au sud de Blois; elles faisaient surtout des victimes parmi les femmes en couches, à ce point que les moins pauvres quittaient le bourg pour aller accoucher en ville. Le naédecin de la localité nous disait en avoir perdu neuf; or, dans les campagnes, les épidémies de maladies puerpérales sont très rares, on le sait Les femmes grosses restaient, en général, à l'abri de l'influence épidémique, mais trente-six, quarante-huit heures après leur délivrance, l'éruption scarlatineuse se manifestait, et en quelques jours les malades étaient enlevées. L'état puerpéral compliquait donc ici, d'une façon très sérieuse, la fièvre éruptive. Il en était de même chez notre femme du n° 19. La maladie dite fièvre puerpérale régnait k Paris. Récemment l'hospice de la Maternité avait été fermé, et, dans nos salles de l'HôteUDieu, nous avions des cas de cette grave affection ; des enfants nou<' veao-nés avaient été emportés par des érysipèles de mauvaise nature, manifestation de la fièvre puerpérale chez les jeunes sujets, et qui les tuent avec ou eans lésions appréciables des organes internes. Notre malade se trouvait donc dans de déplorables conditions.

Cette oppression, indépendante de toute affection matérielle des voies respiratoires, symptôme extrêmement grave dans un grand nombre de maladies aeptîques, dans la fièvre puerpérale en particulier, dans la fièvre typhoïde, dans le choléra, indiquait des troubles profonds de l'innervation. Celte dyspnée ne se rattachant à aucune lésion appréciable des poumons, du cœur, de ses enveloppes ou des gros vaisseaux,, avait pour nous la signification pronostique la plus redoutable.

En effet, les accidents nerveux s'exagérèrent bientôt, et la malade mourut dans la journée.

12ft SCARLATINE.

A Touverture du corps, notre attention se porta principalement sar lespoih mons, sur Torgane central de la circulation, sur l'appareil encéphalique. Je tenais d'autant plus à rechercher s'il existait des lésions dans ces organes, que, chez la jeune fille qui a fait le sujet de notre première observation, Tenoèphalo-méningite avait été mise en cause pour expliquer les accidents nerveox qu'elle avait présentés.

L'autopsie, faite avec soin, ne nous révéla rien. L'encéphale, examiné attentivement, n'offrit aucune trace de lésion, et, dans le poumon, nous ne troofâmes qu'un peu de congestion, comme il s'en produit chez les individus qui succombent à une mort violente. Le cœur, ses enveloppes, les gros vaisseaux étaient parfaitement sains.

Ces résultats de l'examen nécroscopique ne me surprenaient pas, car j'avais souvent fait l'autopsie d'individus emportés par dés accidents analogues, et jamais l'encéphale ne m'avait présenté d'altérations appréciables : ce n'est pas à dire pour cela que jamais il n'existe de désordres organiques locaux. Os désordres se rencontrent dans certaines formes d'accidents nerrenx; mais ces formes sont essentiellement différentes de celles que nous avait ollertes la malade dont nous examinions les organes, et ces dernières ne laissent ancnne trace de leur passage.

Nous avions donc eu affaire à ce délire que les anciens qualifiaient de ir'iif materia, à des troubles cérébraux sans lésions matérielles appréciables de l'encéphale. Tous tant que nous sommes, nous nous faisons, en général, une étrange idée du délire : pour l'expliquer, quand il apparaît dans le cours d'une affection aiguë, nous invoquons tout de suite l'hyi^érémie cérébrale, et notre théorie, qui se ressent, au reste, d'un vieux levain delà doctrine physiologique, a pour base l'irritation de l'organe dont la fonction est troublée. G*cst ainsi qu'on parlait en 1820, en 182(i et en 1825; aujourd'hui les idées sont modifiées. On voulait alors que le trouble fonctionnel fût sous la dépendance d'un acte congestifqui mène à l'inflammation. Assurément la théorie est attrayante par sa simplicité. Un individu délire, il tousse, il vomit de la bile ; rien n'est plus facile que de dire : il a une hypérémic pulmonaire, cérébrale, hépatique. Mais, à l'autopsie, les choses changent de face, et l'examen des organes démontre fréquemment l'erreur. Cette prétendue hypérémie ne révèle en aucune façon son existence passée; le raisonnement, d'ailleurs, démontre, du vivant de l'individu, ce que les sens constateront après sa mort.

L'anémie, cet état diamétralement opposé à l'hypérémie, n'est-cUe pas accompagnée d'accidents analogues ? Les animaux égorgés, soignés dans les abattoirs, ne meurent-ils pas dans les convulsions ? Or, que sont les convulsions, sinon une soite de délire de l'action musculaire ? Pourquoi l'anémie ne produirait-elle pas aussi bien le délire d'action intellectuelle 7 Une femme, à la suite d'une abondante mélrorrhagie, est prise d'accidents nerveux, de troubles fonctionnels considérables des centres encéphalo-rachidiens ; chez die, à coup sûr^ l'hypérémie ne saurait être invoquée comme cause. Nous avons, dans ce

fait, la démonslraiion rigoureuse que l^anémie peut amener les coiiTuisioDs, les phénomènes comateux, le délire ; nous ne sommes donc pas en droit d'affirmer, comme on est irop souvent tenté de le faire, que ces accidents dépen* dent d*un état congestif de Tappareii nerveux. Sans doute ils s'y rattachent quelquefois, et, dans la méningite, nous en avons la preuve évidente ; mais la méningite est loin d*être la condition essentielle de leur production.

Dans les maladies septiques, en particulier, ces conditions sont très différentes, car il s'agit ici d'un véritable empoisonnement. Soit que, sous Tinfloeoce du principe toxique, le sang soit profondément altéré, soit que le li* quidc nourricier ne soit que le moyen de transport du venin aux centres de rinncrvation dont ce venin va troubler les actions, dans les maladies septiques, il arrive ce qui arrive quand nous donnons aux individus des médicaments agissant sur le système nerveux, tels que la belladone, la jusquiame, la man-dragore, le datura stramonium, la ciguë, etc. , poisons qui occasionnent le délire, et un délire variable suivant la substance employée : le délire de l'opium ne ressemblant pas à celui causé par les solanées vireuses, celui-ci différant encore du délire déterminé par les ombellifères. Ces différences sont tellement tranchées, qu'à la forme même des accidents nerveux, convulsions ou délire, le médecin, instruit des effets de ces divers agents, reconnaîtra celui qui les a produits. Les virus septiques, que ce soit le virus scarlatineux, le virus morbilicux ou variolique, que ce soit le virus charbonneux ou bien celui qui cause la dolhiéncntérie ou la lièvre puerpérale, portant aussi leur action sur le système neneux, pourquoi s'étonner de voir le délire accompagner la maladie qu'ils détermincuL A-t-on besoin, pour l'expliquer, de mettre en cause l'hypérémie, lorsqu'on reconnaît qu'elle n'est pour rien dans les empoisonnements par les substances végétales? De même que les autres troubles fonctionnels nenreux, il est parfaitement indépendant, là comme ici, d'un état congestif, et si la cause prochaine nous échappe, nous n'en sommes pas moins forcés d'admettre une action inconnue que nous ne saurions expliquer.

Bien plus, le délire, les autres accidents nerveux, peuvent se manifester indépendamment de toute cause toxique ou septiqiie : une simple vellication, dans l'acception du mot latin vellicare (chatouiller), suffit pour les occasionner.

On a cité des exemples d'individus qui avaient fait mourir des femmes par le chatouillement de la plante des pieds ; ces malheureuses tombaient épuisées dans un délire violent, et présentant des phénomènes nerveux extraordinaires. Ce chatouillement peut donc à lui seul déterminer ces symptômes délirants, exagération de ceux occasionnés par une excitation forcée du système de l'innervation, et que nous voyons survenir chez quelques individus, dans un état presque physiologique, dans l'acte de copulation, par exemple. Cette vellication, i)our continuer d'employer ce mot, cette vellicalion, cette excitation hors nature de la sensibilité, peut-être duc à l'action réflexe, s'exerce aussi bien dans les appareils de la vie organique que dans ceux de la vie de relation :

itt scâblatine.

ainsi s'expliquent certains accidents plus graves, teb que les oonTulsioi», k délire, les paralysies, la perte de la vue, causés par la présence des vers intestinaux chez les jeunes enfants, alors même qu'ils n'occasionnent dans les tiicères abdominaux aucune douleur bien prononcée.

Dans ces cas, Thypérémie cérébrale n*a aucun rôle à jouer, et dans d'antres cas même où le cerveau est directement intéressé, la congestion n'entre pour rien dans la production des phénomènes nerveux que nous signalons. Ainsi, chez les aliénés, chez les individus qui ont eu du délire souvent pendant de longues années, si, dans quelques circonstances, nous trouvons à l'autopsie do lésions cérébrales inflammatoires chroniques, chez le plus grand nombre nom ne rencontrons aucune trace d*hypérémie. Celle-ci rendrait encore moins raison de ces sortes de délire, de ces troubles passagers des facultés intellectuelles, auxquelles sont parfois sujets les hommes d*une intelligence la phB vaste et la mieux organisée.

Revenons au traitement de la scarlatine et aux affusions froides. Bien entendu, je ne les emploie pas indifféremment dans tous les cas ordinaires de h maladie, ainsi que le font les partisans outrés de cette médication; je les réserve uniquement pour combattre les accidents nerveux graves, les symptômes ataxiques alarmants.

Pour lutter contre ceux-ci, d'autres remèdes encore peuvent être donnés I Tintérieur avec avantage : en première ligne se placent les ammoniacaux^ le carbonate d'ammoniaque, Tesprit de Mindererus, qui est de l'acétate d'ammoniaque mélangé de quelques produits empyrenmatiqucs; ces deux médicaments administrés à la dose de 2 à 4 grammes, l'ammoniaque elle-même, ï la dose de 10 à 20 gouttes, peuvent être fort utiles. J'en dirai autant du mute, dont on fait prendre 20, 30, 60 centigrammes et jusqu'à 1 gramme dans le courant des vingt-quatre heures. Ces remèdes demandent à être maniés avec quelque prudence; ils constituent une médication accessoire dans les cas où l'on emploie les aiïusions. Lorsque, pour une raison ou pour une autre celles-ci ne sont pas employés, ceux-là sont les moyens thérapeutiques prin* cipaux que l'on a à sa disposition.

V angine scarlattneuse , accompagnée d'exsudations couenneuses, quand celles-ci ne sont pas très abondantes, ne comporte pas un danger réel. Sous les yeux des personnes qui suivaient la clinique, je suis resté sans rien faire aux malades atteints de cette affection ; et, notamment chez un jeune garçon couché au n° 17 de la salle Sainte-Agnès, on a pu voir que les couennes, les taches pultacées des amygdales avaient complètement et spontanément disparu après quatre ou cinq jours.

Si dans la scarlatine simple cette angine cède d'elle-même , dans b scarlatine maligne il n'en est plus ainsi, les accidents envahissent la gorge, et le plus ordinairement le médecin ne le peut empêcher. J'ai essayé la cautérisation avec le nitrate d*argent, avec l'acide chlor hydrique; j'ai essayé le borax en collutoire, j'ai donné le chlorate de potasse en gargarismes et eft

SCABLATINE. 127

potions, et je dois déclarer que, dans I^angine scarlatineose maligne, tons ces moyens ont bien souvent échoué entre mes mains. Néanmoins, de ces agents thérapeutiques, le moins inCdèle a été ï^acide chiorhydrigtte, qui, appliqué deux fois par jour, m*a paru avoir quelque efficacité. Ce caustique doit être employé avec prudence et avec précaution. Chez les enfants, alors que vous avez à lutter contre la résistance qu'ils vous opposent, vous pouvez leur brûler la langue, attaquer les dents, loucher les parois internes de la bouche* et presque toujours aggraver le mal sans cautériser comme il le faudrait. En maintenant convenablement Tenfant, en lui écartant les mâchoires à Taide d'un solide abaisse-langue, on peut arriver à toucher exactement les parties malades avec un pinceau de blaireau imbibé d'acide; grâce à ces cautérisations, répétées deux fois par vingt-quatre heures, pendant cinq ou six jours, on obtient quelquefois d'heureux résultats.

Les insufflations d'alun et de tannin ^ faites alternativement, sont encore fort utilps.

Quant à cette forme d'angine arrivant, non plus dans la période aigué de h scarlatine, mais survenant tout à coup vers le neuvième ou le ditième jour, avec une abondante exsudation par le nez, avec de la surdité et de la douleur très vive des oreilles, l'horrible fétidité de l'haleine, la fréquence considérable du pouls, la dépression notable des forces ; quant à cette angine, qui n'est, k mon avis, qu'une complication dipbthérique de la fièvre érupiive, elle résiste à nos efforts. Toutes les médications que j'ai essayées contre elle ont été impoissantes. Injections nasales avec des liquides siyptiques, avec la solution de sulfate de cuivre, de sulfate de zinc, de nitrate d'argent, avec la décoction de ratania, avec le tannin, cautérisations vigoureuses de la gorge, tout a échoué; les malades succombent, quoi qu'on fasse, presque invariablement. Dans ces cas, c'est au traitement général qu'il faut s'adresser; c'est aux stimulants diiïusibles; c'est an sulfate de quinine, aux infusions de café; c'est surtout à un régime, h une alimentation tonique qu'il faut avoir recours, et ce recours est trop souvent impuissant

Le traitement deVanasarque scarlatineuse et des accidents qui la cotnpli» quent doit enfin nous occuper.

Je Tai dit, l'anasarque arrive peut-être moins souvent à la suite des scariatines graves que dans le cours ou dans le déclin des éruptions bénignes. Souvent c'est une complication de la plus haute gravité, dans d'autres cas cette complication n'est pas sérieuse. Lorsquelte est peu étendue, quelques soins hygiéniques, le repos au lit, des boissons tièdes, une alimentation modérée, suffisent pour en venir à bout Alors même que les urines contiennent un peu de sang, quelques boissons acides, des limonades, de la décoction d'uva ursi édolcorée avec du sirop de térébenthine, de petites quantités de digitale, des laxatife légers, peuvent facilcmeot combattre les accidents.

Hais lorsque l'anasarque augmente avec une grande rapidité, il faut recourir I d'nitrei moyens pour prévenir les phénomènes fâcheux qui menacent

C'est dans ce cas qu'il devient important d'avoir présentes à l'cspril les deux formes de l'aiïeclion, attendu que le traitement est différent suivant qu'on a affaire à l'une ou à l'autre. Celle qui est accompagnée d'une véritable réactioa fébrile caractérisée par la chaleur de la peau, la fréquence du pouls, l'oppreision, la soif et la sécheresse de la langue, réclame l'emploi d*Dn Uaitemcot antiphlogistique, et vous devez recourir à la saignée dubras^ une, mémeden fois, avec beaucoup de profit pour vos malades, dont le soulagement s'annoncera par la diminution des phénomènes réactionnels. £n faisant suivre iei émissions sanguines de l'administration du calomel à doses fractionnées^ qoî est lui-même un antiphlogistique par excellence, vous enlèverez à l'anisaniae son caractère d'acuité, en même temps que les sécrétions intestinales, sollicitées par l'action purgative du protochlorure de mercure, tendront à faire diminuer l'cDdème. Four hâter ce résultat, il convient d'administrer alors quelqoo diurétiques dont l'usage avant l'emploi du traitement antiphlogistique n'eAt pas produit les bons effets qu'on est maintenant en droit d'en attendre.

Si, au contraire, vous constatez l'existence d'un oedème froid, sans Gèvre, il faut vous donner de garde d'ôter du sang , mais administrer d'emblée lei purgatifs capables de faire pleuvoir à la surface de la membrane muqueuse intestinale une quantité de sérosité, de manière à entraîner la cessation de l'oedème, et, en même temps, pour arriver aux mêmes résultats, stimuler h sécrétion urinaire par l'emploi des diurétiques. Si le relâcliement, la perle du ton des tissus, se trouvaient portés à un très haut degré, il serait avantageux d'associer aux moyens précédents les totiiques, notamment le quinçuina^ ou de donner aussi Yiodure de potassium à doses élevées , remède tant vanté par Graves dans ces cas.

La première des deux formes d'anasarque est souvent précédée et accompi' gnée de pissement de sang^ ou tout au moins, de la présence de certaiin éléments constitutifs de ce liquide dans les urines. Tous les pathologisici s'accordent à rapporter ce passage du sang ou de ses éléments dans les urines à une hypérémie rénale souvent Inflammatoire, comme on peut eo juger par la réaction qui a lieu. Les déplétions générales, que nous avons conseillées contre la forme aiguë de l'anasarque, agissent très heureusement sur cette congestion de l'appareil vasculaire du rein; mais on peut arriver d'une manière plus sûre et plus rapide à la faire cesser à l'aide d'une dérivation sur la région lombaire. Tous les cliniciens, et je me range à cet avis unanime, pensent que les diurétiques, à celte période, sont nuisibles en augmentant l'hypérémie rénale, et, comme conséquence, le passage du sang dans les urines. Il est souvent avantageux d'administrer à l'intérieur quelques substances hémostatiques, telles que V acide sulfurique pur ou alcoolisé {eau de liabel), à la dose de 2, 3, 6 grammes par jour, dans une tisaue sucrée avec do sirop de ratania.

Si, parmi les accidents de la scarlatine, Tanasarque est celui qui reconnaît le plus constamment pour csi^eV impression du froid, il importe de prendre les

SCARLATINE. ISl

et si rhydrothorax, Thydropéricarde sont considérables, la ponction^ pourront être utiles. Dans les grands épanchements pleuraux, la paracentèse devient quelquefois nécessaire au bout de très peu de jours. xMais souvent, ainsi que je vous Tai fait observer, dès la première ponction, alors même que Tépanchement n*a pas plus de dix, quinze à vingt jours de date, vous trouverez de la sérosité lactescente et même du pus déjà formé; vous avez affaire à un véritable empyème, accident formidable que vous guérirez fréquemment chez les jeunes sujets par des ponctions et des injections iodées souvent répétées, niais que, malgré ces moyens, vous guérirez bien rarement chez les adultes.