PRINCIPALEMENT DE SES ACCIDENTS ET DE SES COMPLICATIONS

Rougeole normale. — De toutes les fièvres éruptives elle est celle dont la période d'invasion est plus longue. ^Complications de lai>èriode d'invasion. — Convulsions du début. — Pseudo-croup. — Gatarrfae suffocant. — Épistaxis. — Otite. — Diarrhée. — Complications de U période d'éruption et de la dernière période.

Messieurs ,

Je n'entrerai pas pour la rougeole dans des détails aussi circonstaoriéi que ceux que j'ai donnés pour la scarlatine ; en voici la raison : si de toolcs les maladies éruptives la scarlatine est, ainsi que je Tai établi, celle dont les formes sont le plus étranges; si elle fournit matière à un grand nombre de considérations pathologiques, il n'en est plus tout à fait même de la roogeole. Je me bornerai donc pour celle-ci à tracer rapidement le tableau des symptômci c|u*elle présente lorsqu'elle est normale, et j'insisterai d'une façon toute spéciale sur les accidents et les complications qui l'accompagnent ou la suivent, accidents et complications malheureusement trop peu connus des jeunes médecins, et que j'ai eu bien des fois occasion de vous signaler.

Vous con)prenez, messieurs, que je n'ai |)as ici, dans un cours de cliniqae, h vous faire l'histoire complète de la rougeole, cette tâche est celle du professeur de pathologie médicale ; mais je veux vous faire connaître les complications de cette pyrexic exanthémateuse, et vous montrer leur évolotioi, en vous présentant des exemples choisis dans nos salles, que nous puissioBi analyser et discuter ensemble. Je dois pourtant vous rappeler somniaircnieat les phénomènes ordinaires des diverses périodes de la rougeole, qui, exagérii dans une certaine mesure, constituent ou appellent les complicalions.

Dès le début de la maladie, et dans les formes les plus simples, on voit toiC de suite apparaître, du côté de la membrane muqueuse oculaire et du côlédtf voies respiratoires, des symptômes qui sont parfaitement connus de cenx qoi les ont une fois observés : ce sont le larnjoiement, l'injection des yeux, ose légère photophobie ; le coryza, caractéri^ié par un écoulement de mucus lém et acre, par de fréquents éternuments, accompagné fréquemment d'épîsiaxB abondantes ; c'est une toux assez vive, quelquefois un peu rauquc, d'antres fois très violente et très pénible. Les membranes muqueuses des yeux, duoei, du larynx et des bronches se prennent donc dès les premiers jours de b rougeole. Des le premier jour, Ténipiion se fait de leur côté, comme an délmt

ROUGEOLE. ISS

de la scariatiiie; alors qu*il n*y a pas encore d'exau thème à la peau, vous voyez la maladie inscrite sur le pharynx, les amygdales et sur le voile du palais.

bans cette période d'invasion, la fièvre n*a pas les mêmes allures que dans la variole, où, depuis le début des premiers symptômes de ia pyrexic jusqu'au moment deTéruption, le mouvement fébrile est d'une seule tenue, oi]k jamais il ne cesse une fois qu'il a commencé, et dure toujours au moins jusqu'au Jour de l'apparition des pustules. Dans la rougeole, les phénomènes fébiiles ont une marche tout autre, qui trompe parfois singulièrement les médecins. Tantôt la fièvre persiste jusqu'au moment de la période d'éruption ; tantôt elle ue dure qu'un ou deux jours, s'arrètant le troisième et céilant quelquefois complètement, ne laissant au malade, adulte ou enfant, qu'un léger malaise, pour reparaître enfin au jour de l'éruption avec une grande intensité. Elle se manifeste par de petits frissons, se répétant trois, quatre, cinq, six fois dans les vingt-quatre heures, suivis de chaleur et de sueurs, de manière à simuler ces accès de fièvre intermittente ou rémittente, qui tendent à devenir continus et sont assez communs au début de la dothiénentérie. En l'absence du larmoieaient, du coryza, du saignement de nez, de la toux, on est, dans un grand nombre de circonstances, fort embarrassé pour poser le diagnostic, et souvent 00 méconnaît les prodromes de la rougeole, si l'on n'est pas guidé par des faits pris en deliors du malade, tels que l'existence de cette maladie chez quelques-uns des membres de la famille, ou bien une influence épidémique.

La durée de la période d'invasion est déjà, donc, un élément capital pour le diagnostic.

De toutes les fièvres éruptives, la rougeole est celle dans laquelle cette période est la plus longue. La scarlatine, on le sait, est celle, au contraire, dans laquelle elle est la plus courte, puisqu'elle peut ne durer que quelques heures, quelques instants; vient ensuite la variole confluente, dont l'invasion dore deux jours, l'éruption se faisant à la fin du deuxième ou au commencement du troisième ; enfin la variole discrète, dans laquelle cette période dure trois jours, l'apparition des pustules ayant lieu très régulièrement h la fin du troisième ou au commencement du quatrième. Dans la rougeole, l'exantbème culaoé ne se montre que du quatrième au cinquième, quelquefois après' six, sept et huit jours, même dans les cas où la maladie est très simple. Nous venons d'eo avoir précisément un exemple au n° 18 delà salle Sainte-Agnès, chez un oa\ner âgé de vingt-huit ans, dont j'ai méconnu complètement la maladie parce que l'éruption morbilleuse n'a paru que le septième jour, bien que, vous Tavrz vu comme moi, il n'y eût eu aucune complication. Si, dans la scarlatine et dans la variole, il arrive que des complications sérieuses, survenues au début, retardent l'époque de l'apparition de l'éruption, comme j'in aiciié une observation 5 propos de la scarlatine, ce sont là de rares exceptions, n'infirmant en rien la règle générale, tandis que, dans la rougeole, la règle générale est que la période d'invasion dure de quatre à cinq jours, en dehors même de toute espîxe de complications.

ISA BOUGEOLB.

Parmi celles-ci, il en csl qui se rencontrent fréquemment chez les en&nti, alors même que la maladie doit avoir la marche la plus franche et la (du régulière : ce sont les convulsions, J*aurai à y revenir plus spécialement.

Àu moment où, dans la période d'invasion, la fièvre paraissait tomber» tout â coup elle reprend une intensité considérable. Le lannoiement, le corj'u, h toux, un instant calmés, augmentent avec une extrême vivacité; en roàne temps survient, dans la majorité des cas, une diarrhée très abondante. Ce phénomène, la diarrhée arrivant en même temps que réruption, appartient essentiellement à la rougeole, et les auteurs ne Tont pas sufiisamment iiidiqii& Sans être invariable, il est assez commun pour qu*on en doive tenir boo compte. Il se manifeste, je le répète, le jour où Téruption apparaît L*enlaBt va quatre, six, huit, dix et quinze fois à la garderobe dans les vlugt-quatre heures; chez quelques-uns il y a non-seulement une diarrhée séreuse, mib encore une diarrhée glaireuse et sanglante, causée par une véritable colile . qui dure un jour ou deux. Nous insisterons sur ce fait à propos des complications; je dirai tout de suite que si la diairbée se prolonge au delà de vingl* quatre heures, elle peut devenir une cause de danger chez les très jennei enfants, et qu'elle doit être arrêtée le plus tôt possible.

L'éruption apparaît le quatrième ou le cinquième jour, ainsi que oousra\tNis dit; elle apparaît d'abord au visage, le lendemain elle a envalii le tronc, le septième jour les membres : elle est dès lors complète. Je m'aperçois, messîenn, que je vais faire entrer une erreur dans votre esprit, et déjà j'entends qncjqnesuns d'entre vous me rappeler que, dans notre senice de nourrices, je voQsa| montré moi-même, et plusieurs fois, de petits enfants cliez lesquels, ao deuxième jour de la fièvre morbilleusc, on voyait déjà poindre de petites ^kh rescences, là où la peau était chaude et couverte de sueur. Le lendemain, k surlendemain même, on avait peine à trouver et même on ne troavait pluscci efilorescences, jusqu'au jour où, au terme régulier de la période d'iuvasioo, l'éruption apparaissait avec ses caractères les plus nets. — Je tenais à vous répéter ici ce que je vous avais dit devant le berceau de nos petits maUdei, et à vous indiquer, ainsi que je l'ai fait tout à l'heure, les restrictions qu'il oot* vient d'apporter à la loi d'évolution de l'exanthème morbilleux. Mais, dam bien des cas analogues à ceux que je viens de vous rappeler, les efflorescenoci dont je parle, et qui no sont rien autre chose que des exanthèmes sodoraux, ne doivent pas être confondues avec l'exanthème spécifique de la rougeole. -* Tant que l'éruption reste vive et fleurie, la fièvre conserve une grande intcn* site, comme cela a lieu dans la scarlatine, contrairement à ce qui se passe dans In variole discrète, où elle tombe tout à coup, une fois les pustules sortie»^ poor ne se rallumer qu'au huitième jour de la maladie, moment où commence b |)ériode de maturation. Dans la rougeole, le mouveniont fébrile se prolonge donc pendant les deux ou trois premiers jours de l'éruption^ il cède alors parce que l'éruption cède elle-même; s'il se prolonge au delà, on doit craindre de» complications, et nous dirons quelles elles sont.

Au larmoiement, au coryza, à la toux qui ont augmenté, se joint ordinaire^ ment un peu de surdité^ quelquefois des douleurs d'oreilles très Tives, la trompe d*£ustacbe se prenant comme se sont pris les autres conduits revêtus d'une membrane nmqueuse.

Vérupiion^ dans sa forme la plus simple, lorsqu'on l'examine principale-* ment sur le ventre et sur la poitrine, plus encore qu'au visage, l'éruption présente l'aspect de petites saillies rouges, veloutées, n'ayant ni la rudesse, ni' la rugosité des sailiies qu'on observe si souvent dans la scarlatine; elles ont une certaine analogie avec celles de l'urticaire; le derme, lui-même soulevé, soulève l'épidenne, et ces saillies sont parfaitement appréciables au toucher, plus appréciables même à ce sens qu'à la vue. Ces taches morbilleuses plus ou moins grandes, de la largeur d'un grain de riz, d'un grain de blé, sont en général de formes inégales, circonscrivant les espaces dans lesquels la peau reste Manche. D'abord distinctes, disparaissant sons la pression du doigt pour reparaître dès que cette pression cesse, elles se groupent par plaques irrégulières, inégale* ment découpées sous forme de petits croissants.

Lorsque l'éruption est très conflueutc, la rougeur de la peau peut être difiuse, uniforme, et rendre dans quelques cas le diagnostic difficile. Il survient quelquefois aussi des vésicules, principalement en été, lorsque les malades, couverts outre mesure, ont abondamment transpiré ; ce sont des vésicules acurainées, renfermant ordinairement un liquide puriforme, à base enflammée, beaucoup plus larges que celles que nous avons notées dans la scarlatine; mais tandis que cette éruption vésiculcuse est la règle dans celte dernière maladie, dans la rougeole elle est l'exception.

Quelquefois les taches morbilleuses sont plus saillantes qu'à l'ordinaire^ comme papuleuscs ; lorsque cette forme domine, la rougeole est dite bou-^ taîineuse.

Souvent, quand l'éruption a été très violente, on voit, principalement sur les membres, des rougeurs violacées, évidemment ecchymotiques, car elles ne disparaissent pas sous la pression du doigt, comme le font les taches exanthématiques. Ces tacites ecchymotiques, ces taches àa purpura^ peuvent persister pendant sept, huit ou dix jours après la disparition de l'éruption morbilleuse, laissant à leur place une coloration jaune verdâtrc. Cette forme de la rougeole est plus grave que l'autre, en ce sens qu'elle indique une violence plus grande dans l'éruption, et que dans les fièvres éruptives, rougeole, scarlatine, variole, plus intense est l'éruption, plus grande aussi est en général la gravité de la maladie ; elle n'est jamais plus fréquente que sous l'empire de certaines constitutions médicales, et elle s'élève alors au degré d'une complication des plus sérieuses sur laquelle j'aurai h appeler votre attention.

Ordinairement pendant ces deux périodes d'invasion et d'éruption, on entend à l'auscultation delà poitrine des râles sibilants qui, très souvent, deviennent sous-crépiiants le jour de l'éruption, et qui, généralisés quelquefois dans toute desipoumons, sont accompagnés -d'un certain degré d'oppression.

râles sous-crù|)i!anls qui indiquî^at que ie catarrhe moMlleut occupe déjà les petites bronches. Ce catarrhe peut, dès le début, présenter de la gravité et augmenter encore vers le huitième ou neuvième jour de la maladie, faisant alors explosion avec une redoutable intensité. Les i-âlcs sous-crépitants, se produisant au moment où Téruption apparaît, môme lorscju'ils sont très fins, ne doivent pas effrayer si les autres symptômes de raiïection ne sont pas sérieux ; ils disparaissent généralement ou diminuent habituellement le septième ou le huitième jour; on entend alors de nouveau les rules muqueux plus gios, puis les râles sibilants, et enfin tout rentre dans Tordre.

Ce catarrhe morbilleux donne lieu k une expectoration assez caractéristique. Je parle de ce qu*on observe chez les adultes et chez les enfants du troi- Kième âge; car on sait que les enfants à la mamelle, et jusqu'à quatre à cinq ans, n*expectorent pas. D'abord muqueux, clairs et limpides, les crachais deviennent épais, arrondis, d'un jaune verdâtrc, parfaitement isolés les uns des autres, surnageant dans une plus ou moins grande quantité de mucus glaireux et légèrement opalin ; ils sont nummulaires, comme ceux de quelques phtlii- 8i(|ues.

Le huitième jour, l'éruption tend à disparaître; elle quitte le visage, s'éteint sur le tronc, et le neuvième jour elle a complètement disparu sur les membres. Il ne reste plus qu'un peu d'ophlhalmie, de coryza, de surdité et de toux. Ces accidents diminuent graduellement à leur tour; après sept ou huit jours, ib ont totalement cessé. C'est la période de desquamation.

Les livres classiques parlent d'une desquamation furfuracée, constituée par une poussière épidermique ressemblant à de petites plaques de son se détachant de la surface du corps; mais si l'on examine scrupuleusement ce qui se passe, on voit quelquefois dix malades de suite sans pouvoir trouver trace de rien de semblable. Pour peu que la peau suit couverte de sueur, — et la transpiration, chez les individus atteints de rougeole, est un fait assez ordinaire, — ces écailles épidermiques restent dans le linge, l'exfoliation de l'épiderme, qui a lieu en eiïet, étant extrêmement ténue. Elle se voit mieux au visage que partout ailleui^s, et cela se comprend, puisque la face, où la transpiration est moins abondante que sur le corps, reste découverte. MaLs 15 encore la desquamation est souvent imperceptible; lorsqu'elle est apparente, c'est au huitième jour, c'est-à-dire nu moment où l'éruption commence à s'effacer, que se montrent sur le visage ces petites exfoliations dont on a parlé.

Telle est l'allure de la rougeole normale, simple, régulière. Je n'en ai fait 1 histoire abrégée que pour mieux insister sur l'étude des accidents, des complications qui dérivent des phénomènes qui lui sont propres.

Les premiers de ces phénomènes sont, clicz l'enfant^ les convulsions, le pseudo-croup; chez l'enfant et chez l'adulte, le catarrhe, et souvent l'épistaxis. C'est aussi par l'éclampsie et le catarihe que les enfants succombent dans la période d'invasioa.

Lei convulsions arrivent s':uvent dès le premier jfmr^HêhàliM de h

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fièvre chez les enrants sujets à ces accidents nerveux. Que chez eux, en eiïet, un mouvement fébrile soit sous la (1é))en(lancc de la rougeole, qu'il soit sous la dépendance de la variole, de la scarlatine, d'une affection inlcstinale, d'un simple catarrhe pulmonaire, au moinent où il s'annonce par le frisson, une attaque d'éclampsie peut avoir lieu. Je dis au moment du frisson, et je dois vous en donner la raison.

Si vous voulez y réfféchir, le frisson lui-môme n'est déjli rien autre chose qn*ane convulsion, vous le comprendrez. Étudiez-le isolément dans une partie du corps, à la mâchoire, par exemple; il se traduit par le claquement de dents, déterminé par la contraction et le relâchement alternatifs, plus ou moins rapides des muscles élévateurs du maxillaire inférieur, contractions involontaires et violentes : or, vous le savez, c'est là même la définition de la convulsion. Quand le frisson est général, il est accompagné de céphalalgie, de dou« leurs violentes le long du rachis, de tremblement de tout le corps causé par des secousses violentes et convulsives des muscles. Ce sont de véritables accès d'éclampsie continus, moins les phénomènes cérébraux. Vous voyez alors combien la transition est facile à établir entre le frisson et la grande attaque convulsive, vous comprendrez aussi pourquoi c'est ordinairement au mo-^ ment du frisson initial d'une fièvre quelconque que Icnfant, dont le système nerveux est si excitable, va être pris de convulsions. Le branle une fois donné à l'appareil de l'innervation, une première attaque est suivie d'une seconde, de plusieurs qui se répètent à l'occasion d'une émotion physique ou morale un peu vive, d'une impression extérieure un peu violente, comme à l'heure du réveil où le système nerveux sort du repos qu'il avait gardé.

En général, \e& convulsions du début de la rougeole ne sont pas très graves lorsqu'elles ne se répètent pas souvent. Deux ou trois n'ont rien d'alarmant en clles*mémes à cette période d'invasion de la mafadie; exceptionnellement ce sont des accidents sérieux, mais c'est qu'alors elles ont continué un jour ou deux, et que, dans leurs attaques, l'enfant peut être enlevé. Malheureusement aussi l'intervention médicale est, en quelques cas, pour beaucoup dans les tristes résultats que l'éclampsie entraîne avec elle. Rien n'épouvante une famille autant que ces convulsions ; rien, en effet, je l'avoue, n'est plus épouvantable. On appelle de tons côtés un médecin ; celui-ci, n'arrivant qu'à la fin de la crise, ne constatant que les phénomènes apoplectiques, perd quelquefois son saog-froid, et, dans son trouble, peut commettre bien des fautes. Il fait d*abord appliquer des sangsues derrière les oreilles^ quatre, six, huit; il voit là une congestion cérébrale, et l'émission sanguine lui paraît l'indication oi^ente, puisqu'elle doit nécessairement amener la déplétion des vaisseaux. Si l'on a affaire à un enfant de deux, trois ou quatre ans^ on commence, en agissant ainsi, ).ar le rendre exsangue, de telle sorte que, contrairement au but qu'on se propose d'atteindre, on le met dans les conditions les plus favorables au retour des accidents qu'on prétendait combaitre; puis ou ordonne des bains froids, recommandant de faire, pendant la durée du bain.