XIII. — EXANTHÈMES SU0ORAUX
Mnltîplioité de formes. — Exanthème* cuianés et mnqnenx. — Oanaet physiologiques. — Antagonismes des sécrétions entre la peau, les membranes muqueuses, intestinale, respiratoire, urinaire. — Exanthèmes médicamenteux. — Exanthèmes sudoraux ches les individus fidâant du pwi, éhea les femmecf en couches, etc. •— Analogies des exanthèmes produits par des Yirua ei de ceux dépendante de mala^ dies diathésiques avec les exanthèmes sudoraux^
Messieurs,
A l*époque de Tannée où la température s*élève, vous avez souvent remarié, chez un grand nombre de nos malades^ des éruptions cutanées se déreidppaivt spontanément. Ces éruptions coïncidaient avec des transpirations abondantes, et n*étaient nulle part plus prononcées que dans les parties du eorps qui sont le plus habituellement baignées de sueur. Vous les observiez principalement chez les enfants de notre salle de nourrices, c'est-à-dire chez les enfants dans les deux premières années de la vie : la disposition de leurs
titemeiits, des maillots, des langes de laine dont ils sont constamment enveloppés, et qui les tiennent dans tin état de sueur continuelle, vous expliquaient b plus grande fréquence de ces affections chez les jeunes sujets. Vous avez été frippés de la multiplicité des formes que revêtaient ces eilloresceiices : c'é- (tient des taches érytliémateuses, morbilliformes, scàrlatiniformes; c'étaient de l'urticaire, ou bien des éruptions vésiculeuses, pustuleuses, papuleuses. La rat)idité de leur développement et de leut* généralisation attirait votre at* leiition ; vous n'étiez pas moins surpris de leur peu de ténacité, quelquesunes d'entre elles disparaissant avec une merveilleuse facilité, soit spontanénleot, soit sous l'influence de moyens peu énergiques.
Enfin, messieurs, vous avez pu suivre lenrs transformations; aux taches succédaient quelquefois, et en très peu de temps, des vésicules, des pustules, même des papules; de plus, ces différentes formes se combinaient souvent le» unes avec les autres.
Bien qu'eu apparence l'étude de ces affections, qui surviennent sous l'influence de transpirations abondantes, semble de pen d'importance, en réalité cette étude a un intérêt pratique beaucoup plus grand qu'on ne l'imagine généralement J'espère vous le démontrer en vous pariant des accidents qui se produisent du côté des grands appareils pulmonaire et digestif, et qui sont sous la dépendance de quelque chose d'analogue i ces efflorescences cutanées apparaissant alors du côté du tégument interne. Nous étudierons par conséquent les rapports qui peuvent exister entre les éruptions
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sadorales et les affections des membranes muqueuses auxquelles je fais allusion.
La multiplicité et la variété de ces éruptions sudorales qui s*associent chez un même individu, la mutation de leurs diverses formes les unes dans les autres, alors qu*elle8 se sont produites sous Tinfluence d*une même cause, sont déjà quelque chose de capital sur lequel je dois insister. Ainsi que Ta écrit mon ami M. le docteur Duclos (de Tours), dans un excellent travail wr les éruptions sudorales, qu1l a publié alors qn*il était mon interne à Tbôpital Neckcr, le fait sur lequel j'appelle votre attention « démontre de la manière la plus évidente que, contrairement aux idées d*un grand nombre de dermatologistes, il n*est pas possible d'établir des espèces morbides dont la distinction serait fondée exclusivement sur la forme anatomique, puisque ces espèces varient suivant l'époque à laquelle on les étudie, se fondent l'une dans l'autre, et ne gardent pas, pendant tout le temps de leur durée, leurs caractères spécifiques. 0
Aûn de vous mettre à même de comprendre le sujet que je veux traiter ici* il vous sera indispensable de vous rappeler, chemin faisant, quelques notions physiologiques relatives aux fonctions de la peau.
Le système cutané est chargé de fonctions excrétoires et sécrétoires. Il excrète une certaine quantité de matières gazeuses, de l'acide carbonique, de l'hydrogène, de l'azote; il excrète surtout des liquides qu'il a sécrétés, les sueurs contenant des matières solides, les unes en dissolution, les autres, eo plus petite quantité, ne se dissonant pas; il secrète eufm et excrète, par ses glandes sébacées, des produits graisseux. Lorsque ces diverses sécrétions et excrétions se font normalement ; lorsque, d'une part, relativement à leur quantité, l'évaporation qui a incessamment lieu et la sécrétion se fout équilibre; lorsque, relativement à la qualité, la composition de ces produits n'est pas modifiée, rien d'insolite ne se manifeste du côté du tégument. I\lais si, sous Tinfluencc d'une température élevée, d'une excitation quelconque, les excrétions deviennent plus abondantes, tout en restant identiques avec ellesmêmes quant à leur qualité, on voit bientôt se produire des phénomènes d'irritation. Cette irritation est le résultat du travail préalable, de la fluxion plus active dont l'appareil cutané a été le siège; elle résulte aussi de ce qu'il s'est déposé à sa surface. une quantité de matières solides plus considérable que celle qui s'y dépose normalement. Ces phénomènes d'irritation se traduisent par les exanthèmes dont nous parlons.
Qu'un individu sue abondamment, bien qu'il jouisse de la plénitude de sa santé, nous allons observer chez lui ces efflorescences particulières, quelquefois très douloureuses, ayant les apparences de la rougeole, de la roséole, de l'urticaire, etc. Je dis les apparences seulement, et non point les caractères réels; en effet , si ce sont des éruptions morbilliformes , nous constaterons bien des taches rouges isolées par des intervalles de peau blanche; mais, tout idemi* ques qu'elles sont avec les taches de la rougeole, elles en dtOkWl
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ment par la rapidité avec laquelle elles se sont développées en Tabsence de phéooinèDes généraux précurseurs, par la rapidité de leur disparition en Tahaencc encore des symptômes propres à la rougeole. Il est cependant des cas où le diagnostic présente quelque difficulté : c'est lorsque ces éruptions sonriennent chez des enfants qui, sous l'influence d'un rhume contracté par suite d'un refroidissement, sont pris d'accidents caiarrhaux auxquels se joint 1ID mouvement fébrile. Dans ce cas, le diagnostic différentiel n'est souvent pas possible k établir dès le premier jour ; il faut attendre, car le meilleur moyen d'éviter l'erreur est d'observer adentivemeni la marche et les caractères coutécuùb de la maladie.
De même pour les éruptions sudorales scarlatiniformes. Dans une épidémie de scarlatine qui régnait à Paris, je fus appelé auprès d'une jeune fille que l'on croyait atteinte de cette pyrexie. A la suite d'un accès de fièvre, accompagné de sueurs très abondantes, entretenues par la température très élevée à ce moment et par le séjour de la malade au lit, il s'était fait, sur une grande étendue de la surface cutanée, une éruption complètement identique avec l'exantlième scarlatineux. L'absence de l'angine spécifique, la coloration naturelle de la langue, les phénomènes généraux que j'observai, me firent diagnostiquer un exanthème sudoral. Le lendemain, en effet, il avait disparu, et il ne survint aucun des accidents qui compliquent si souvent la scarlatine.
Ces faits, messieurs, peuvent bien expliquer certaines observations de récidives de rougeole et de scarlatine, et rendre raison de la bénignité de quelques jNiétendus cas de ces fièvres éruptives anomales.
Ainsi une exagération dans la quantité de la transpiration est souvent, à elle seule, la cause des exanthèmes sudoraux. Ce qui se passe pour les sécrétions CQtanées s'observe d'ailleurs pour d'autres. Une sécrétion trop abondante des larmes, parfaitement inoffensives tant qu'elles ne sont sécrétées qu'en quantité suffisante pour lubrifier la surface de l'œil, n'irrite-t-ellc pas la conjonctive, ne produit-elle pas une vive rougeur des paupières, et même des joues?
Vous voyez déjà que, pour les membranes muqueuses comme pour la membrane cutanée, une exagération de la sécrétion normale peut amener des phénomènes d'irritation et même d'inflammation. Dans un grand nombre de circonstances, certaines diarrhées se produisent suivant un phénomène analogue à celui qui donne lieu aux éruptions sudorales de la peau. Vous connaissez, meslîenrs, cette sorte de loi de balancement existant entre les sécrétions cutanées, intestinales et urinaires ; vous savez que, comme toutes agissent sur la compo- Htion du sang, auquel elles doivent soustraire certains matériaux inutiles à l'entretien de la vie, aucune ne peut changer sans qu'on voie se troubler l'équilibre qui existait entre elles, eu égard à leur influence sur le sang ; de là vient que la diroinntion ou l'augmentation d'une sécrétion entraine l'augmentation ou Il dtminutîon d'une autre : c'est là ce qu'on a appelé V antagonisme des sécré- Or il existe des dispositions particulières, individuelles, des idiosyncratu desquelles l'élimination des produits qui doivent être excrétés «e
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fera par an éiiioiictoire plutôt qae par an autre. Ainsi, chez cdai-cî, là péatt sera pour ainsi dire pins ouverte que chez celui-là, et la moindre augmentation de température extérieure^ le plus petit mouvement, un malaise fébrile, soiBront pour faire transpirer abondamment le premier, tandis que le second aura beau s'agiter, même par les plus fortes chaleurs de Tété, il ne suera jamais. Mais souvent aussi ce dernier anra, par compensation, des urines aboudanten ou des garderobes fréquentes ; car il faut que Fémonction se fasse par une voie ou par une antre. Ainsi il est des individus qui ne |)euf ent subir Taciion d'une chaleur un peu exagérée, et se couvrir avec excès dans leur lit sans être pris aussitôt de diarrhée. Ils appellent leur médecin pour parer à cet accident; le médecin nomme cela une entérite aigué, et il a raison : c'est une entérite, en ' effet, comme tout à Theure l'exanthème cutané, produit par un excès de chaleur, était une inflammation de la peau. Toutes deux sont la conséquence d'une sécrétion, et par conséquent d'une fluxion plus active; seulement on ne voit pas assez que ce sont des phénomènes de même ordre. Tandis que, pour prévenir Tcxcès de la transpiration cutanée, on recommande au malade de se moins couvrir, au lieu de modérer Icxcès de la trampiration intestinale, on l'augmente encore, soit par des médications dont l'effet est d'accroître li fluxion qui existe déjà da côté de l'intestin, soit en exagérant les précautions que les malades sont déjà portés à prendre d'eux-mêmes pour se mettre à l'abri du froid, etc.
L'antagonisme des sécrétions existe encore entre la peau et la membrane muqueuse pulmonaire ; car^ vous le savez, messieurs, la suppression bmsque de l'exhalation cutanée, par suite du refroidissement, suscite un flux muqneux dans les |)ounions, comme elle suscite des diarrhées. Vous comprendrez dès lors que certains catarrhes bronchiques puissent être de même nature que les affections cutanées et intestinales dont je viens de vous parler, soit que la flaxiOD du côté de la membrane muqueuse respiratoire ait été primitive, en raison de la prédisposition individuelle du sujet, soit que cette fluxion» se faisant d*abord vers la peau, ait cessé de s'y faire sous une influence ou sous une mitre, et se soit alors portée vers l'appareil pulmonaire".
Des indications thérapeutiques ressortent nettement de ces considératioin ; car, sans qu'il soit besoin de vous l'apprendre, ^ous savez que, dans certaias cas, il suffit de provoquer la diaphorèse, en agissant à l'intérieur par des boiasons appropriées, pour combattre avantageusement certains catarrhes bronchiques ou intestinaux, pour faire cesser des accidents, quelquefois très alarmants en apparence, qu'on ne pouvait expliquer. Mais, dans ces cas aussi, vont verrez la transpiration, provoquée dans un but thérapeutique, déterminer des éruptions sudorales.
Parmi les exemples qae je pourrais citer à l'appui de cette proposition, je dwirâ le saivani, qui m'a été communiqué par M. le docteur Dumoni- MHar; * n^m V« était tm tempértmeat nerveux, mais habi-
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tuellenient bien portant, fut pris, dans le courant du mois d*août, sans cause déterminante appréciable, d'une diarrhée intermittente irrégulière. L'appétit était conservé; cependant Tcnfant pâlissait, ses forces diminuaient, lorsque, deux jours après une émotion vive, sa diarrhée acquit de telles proportions, que, dans res[>ac« de vingt minutes, il y eut plusieurs garderobes, jaunâtres d*abord, puis séreuses, enfin cholérifonncs. Il n'y eut ni vomissements ni crampes, mais le malade tomba dans un état d'abattement profond ; en mémo temps les extrémités se refroidirent. Les yeux étaient excavés, le nez pincé; le pouls était |)etit, filiforme, très fréquent; on crut la mort imminente. Allant à rindtcatîon la plus urgente, qui était de relever les forces de la vie menacée, on fit prendre h l'enfant une cuillerée à bouche d'eau-de-vie, coupée avec une égale quantité d'infusion de thé. Le petit malade eut un moment d'agitation^ auquel succéda un sommeil calme. Pendant ce sommeil, une sueur abondante et chaude inonda le visage; le pouls s'était relevé. Dans la nuit, if y eut un pen d'agitation, l'enfant portait ses mains sur les diverses parties du corps, comme pour se gratter. Le matin, vers six heures, sa mère remarqua qu'il était rouge de la tête aux pieds; le médecin, qui ne l'avait pas quitté, constata, en effet, une rougeur framboisée répandue en nappe sur toute la surface de la peau, et plus prononcée aux mains et aux pieds que partout ailleurs. Ilejetani l'idée d'une fièvre éruptive, dont le malade n'avait éprouvé aucun des prodromes, CD réserva le diagnostic. Le |)ouls était ample, moins fréquent; le sommeil, calme, n'était interrompu que par les démangeaisons. Depuis le moment où la réaction s'était opérée vers la peau, il n'y avait plus eu de garderobes. Le danger était conjuré vers midi ; l'éruption scarlatiniforme avait pâli, en même temps qu'elle était moins générale. A sa place, on voyait sur diverses parties du corps des taches d'urticaire; le soir, il n'y en avait plus qu'une ou deux. La peau avait repris sa coloration naturelle ; la diarrhée avait complètement cédé, car il n'y eol de garderobes que quarante-huit heures après. Ce|)endant la digestion intestinale resta quelque temps paresseuse, l'enfant ne digérant bien que des viandes presque crues. Mais après quehfues jours, sous l'inOuence des toniques et des amers, la santé se rétablit complètement.
Dans quelques circonstances, mais ces circonstances sont rares, les accidents dont il est question peuvent se manifester simultanément du coté de la peau et du côté des membranes muqueuses : ainsi, chez quelques individus, un exercice violent provoque tout à la fois des sueurs et des évacuations diarrliéiques plus ou moins abondantes. Il semble (|ue tous les émonctoires soient à peine suffisants pour débarrasser le sang des principes excrémentitiels qui se sunt produits en trop grande quantité ; il arrive alors dans l'ordre physiologique ce que nous allons voir arriver dans l'ordre pathologique, ce que nous avons déjà noté |)our la rougeole, où je vous ai dit que la fluxion exanthématique avait lieu tout à la fois, au début, du côté de la peau, du côté de l'intestin et du côté de l'appareil respiratoire, se manifestant ici par la diarrhée, lu par Je catarrhe bronchique, qui accompagnent le début de cette pyrexie.
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Jusqu'à préseut, messieurs^ nous n'avons parlé qae des effets prodoiis par un changement dans la quantité de rémonctîon ; nous allons Ycir maintenait que si sa qualité vient à se modifier, si des éléments nouveaux, de nalared d'origine très variées, s*y ajoutent, on verra survenir les diverses affectiooi cutanées et muqueuses dont nous nous occupons.
Bien que ces modifications dans la qualité des émonctions ne soient pas ionjours appréciables physiquement ou chimiquement, cependant, dans ces m mômes, ces modifications sont incontestables, et c'est sur Tanalugic que Vm se fonde pour l'établir. En effet, dans certaines circonstances, et elles MMt nombreuses, l'analyse chimique nous montre la présence, dans les soeon, de substances qui ont été absorbées intérieurement; quelquefois même ceue présence nous est révélée par des caractères physiques : — c'est ce qui a lien, par exemple, chez les individus qui ont pris du copahu, leur sueur exhale alon une odeur spéciale. — Or, de ce que, dans certains cas, ces altérations colocident manifestement avec l'existence des affections cutanées, ne sommes-noM pas en droit de conclure que, dans les cas où ces affections se produisent sans qu'il soit possible de constater physiquement ou chimiquement les altération de la sueur auxquelles elles se rattachent, ces altérations n*en existent pv moins? A défaut des caractères physiques ou des réactions chimiques, cesont, permeitez-rooi l'expression, les réactions pathologiques qui nous les montrenL
Ainsi, qu'un individu fasse usage d'une alimentation excitante, et, sous cette influence, surviendront des affections exanthémateuses diverses, telles que co urticaires qui se développent chez certaines personnes dès qu'elles mangeât des coquillages, des moules par exemple, du poisson, des écrevisses; cbes d'autres, à la suite de l'ingestion de la viande de porc; chez d'autres encore, quand elles ont pris des aliments dont il serait difficile de spécifier la natart Il serait impossible, en effet, d'indiquer d'une manière générale les conditioiB dans lesquelles ces éruptions ont lieu, les dispositions individuelles ayant id. plus que partout ailleurs, une influence incontestable. Bien qu'on ue poiiK pas, dans ces cas, constater par des moyens physiques ou par l'analyse chimique en quoi consiste la modification éprouvée par la sueur, cette modification est évidente, les affections qu'elle détermine survenant alors roémeqœh sécrétion sudorale n'a pas été le moins du monde exagérée.
Ce fait ressortira beaucoup mieux de ce que nous allons dire des cxanthèma qui se produisent sous l'influence de certains agents médicamenteux; car id l'altération de la sécrétion sudorale ne sera contestée par personne, quoique, dans on assez grand nombre de cas, elle ne soit en aucune façon appréciable autrement que par ses effets.
Un malade prend de V opium de manière à produire de la stupéfaction. Oi sait que, dans ces conditions, l'opium provoque habituellement des sueun assez abondantes, que c'est de tous les sudorifiques le plus puissant et le plis actif. Lorsque, entraîné par le torrent de la circulation, il vient se présenter aux divers émonctoires, et particulièrement à l'émonctoire cutané, plus spé-
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dalement chargé de réliminer, il y détermioe une irritation, et Ton obsenre alors des exanthèmes consistant, soit en des rougeurs érythémateuses, soit en des taches pseudo-morbilleuses, quelquefois en des éruptions vésiculeuses, et même en de véritables papules, quand l'action du médicament a été longtemps prolongée.
Voilà donc une substance qui imprime à l'excrétion de la sueur une qualité particulière, laquelle, à son tour, détermine un état phlegmasique ou irritatif de la peau, état passager, il est vrai, mais qui diffère notablement de celui qui produit la sueur normale et seulement trop abondante. Cette différence porte, wan sur la iorme, mais sur l'intensité de l'exanthème. Cet état phlegmasique est si bien sous la dépendance de la modification particulière que la sueur a sabiedans sa composition, que, dans quelques cas, nous voyons les exanthèmes de l'opium survenir sans qu'il y ait une transpiration exagérée.
La belladone, donnée à certaines doses, produit également des éruptions ; mais ici l'exanthème est le plus habituellement scarlatiniforme ; il en est de même du datura stramonium, de la mandragore et de la plupart des solanées vireuses.
Personne n'ignore l'action que la térébenthine et surtout le copafiu exercent sm* la peau. Après l'usage prolongé , et , chez quelques individus , dès le premier jour de l'usage de ces médicaments, surviennent des sueurs dont Todeur accuse nettement la cause qui les a provoquées. Elles sont suivies do développement d'exanthèmes papulcux, et si l'on insiste sur l'emploi de ces substances, on voit apparaître des affections vésiculeuses. Le poivre cubèbe détermine quelquefois les mêmes accidents. Ces éruptions, extrêmement fugaces, ne persistent en général que pendant tout le temps que la sueur conserve l'odeur caractéristique qui lui a été communiquée. Ces exanthèmes médicamenteux ont été et sont encore quelquefois confondus avec la roséole syphilitique : erreur déplorable au point de vue scientifique, plus déplorable encore au point de vue pratique, puisqu'elle mène à instituer un traitement aotfsyphilitique, alors qu'on devrait se borner à traiter une blennorrhagie D*ayant rien de spéciûque.
Celte observation s'applique aux exanthèmes revêtant tantôt la forme d'ecwoM»» tantôt la forme pustuleuse, et consistant le plus souvent en des pustules racné siégeant principalement sur les épaules et sur le visage, qui se mon- [^^ ^ '* wiite de l'administration de Viodure de potamum. Il est, vous le **'**» Y^ individus qui ne peuvent prendre des doses, même modérées, de i^iiieaicament sans être affectés de ces éruptions, sans éprouver des douleurs >, do coryza, ou larmoiement insupportable. On conçoit que cesaffecpaissent en imposer pour des éruptions syphilitiques, si l'on ''Hi (Me grande attention, alors qu'elles se manifestent dans le cours f^aiiTéaérien, Au début de ce traitement, Terreur tirerait peu oÊËMn tard elle serait grave, en ce qu'elle ferait insister
sontraire, être complètement suspendue.
^06 tUhjnkUES &UQQRAUI:.
JLe rapprochemeQt que nous élablîssoos entre les exanthèmes sudonaf cutanés et certaines alTcctions des u^embranes muqueuses n'est nulle part mieux justifié que dans ces cas : ainsi Je coryza, le larmoiement, le mal de gorge, les affections pustuleuses provoquées par Tiodure de potassium» sont des phénomènes du même ordre. Essentiellement sous la dépendance du médicament, ils disparaissent rapidement, les uns comme les autres, dès qu'on cesse de donner Tiodurc, et ils résistent également à tout traitement topique quand on continue remploi du remède.
De même pour les exanthèmes copahiques, etc. Ix^rsqu'ils surviem^t, c*est qq'iJ se passe du côté de la peau quelque cbose d'analogue à œ qui g Uey habituellement du côté des membranes muqueuses. Vous savez en effet, messieurs, que le copabu, comme la térébenlhine, comme tout^ les oléprésiiies, a pour eiïet de déterminer vers les membranes muqueuses un mouvemeol fluxioiinaire qui nous rend compte de Tbeureuse influence de ces médicaments dans les affections catarrhales, blcnnorrbagiques^ dans les urétrites, dans les catarrhes bronchiques ; les balsamiques agissent comme substituteurs, la fluxion thérapeutique modifiant l'état phlcgmasique des membranes mur qu.cuscs que Ton voulait combattre. Lorsque ce mouvement fluxiomiaire est e:i:agéré vers l'intestin, par exemple, il occasionne une diarrhée que l'on peut regarder comme quelque chose d'analogue à la transpiration cutanée.
Bien d'autres sul>stances déterminent des efl'ets s^emblablcs du côté des picmbranes tégumentaircs externes ou internes. Je ne vous ai cité que les précédentes, parce que, d*un usage plus habituel en médecine, elles sont aussi la cause la plus ordinaire des exanthèmes sudoraux que votis pouririez observer.
Je ne dois pas cependant passer sous silence un dernier exemple. L^n malade prend du mercure h doses élevées ; il en prend de manière qu'il survienne une violente stomatite, de la salivation. Les accidents acquièrent une tellje intensité, que la fièvre s'allume, et avec elle d'abondantes transpiratioqs se produisent. Le sang, modifié par le mercure, se présentant aux émonctoires cutanés, y détermine cette affection vésiculeuse si grave que Alley a désignée sous le nom (ïhydrurgyria.
Ces exanthèmes sudoraux s'observent dans le cours d'un grand nombre de maladies; c*esi qu'alors, en effet, la sueur, altérée dans sa comp'isition, prend des qualités irritantes, sous l'influence descjueiles surviennent les aff^uctions dont nous parlons, soit que la quantité de la transpiration s'exagère, soit qu'elle reste la même.
Ln malade a, dans une région quelconque du corps, un grand foyer de suppuration. 11 se fait une vi-soriAion du pus; je ne prie ni de TinfectioD purulente, ni de la résorption putride : je parle de cette absorption qui s'exerce constamment sur les parties liquides et les matériaux en dissolution dans le pus. Vous savez que cet écliaiige de matériaux entre la cullecùon du pus et l'économie ne parait pas exercer d'influence nuisible sur la constitution, tant
^pt le pus n*a pas bqU d*akéraiioQ, Cepeqdant, cbez les jodividus qui put des Ibyers de suppuration, on observe parfois un petit mouvement fébrile qui se feprioduit par intervalles, et est suivi d*unc sueur critique, comme si l*6cono- H^îe se débarrassait de quelques-uns des principes puisés dans l'abcès. C'est plors aussi que vous voyez survenir des aiïcctions exanlhémateuses, très variées llans leurs (ormes, mais principalement des exanthèmes vésiculeux, et, lors(|ue Jfp transpirations sont abondantes et persistantes, des bulles pemphigoîdcs. On obsen e encore la forme squameuse, que je ne vous avais point signalée jus- ^'ici. Il est rare, eu effet, qu'un individu reste longtemps aux prises avec une ifmgDe suppuration, sans que la peau devienne le siège d'une desquamation llpinracée plus ou moins étendue.
Il est des sujets qui ont, comme on le dit vulgairement, le sang venimeux. jlf^oa l'empire d'une véritable ^/aMè5^ de suppuratûm, la plus petite plaie, la jpKiiiidre excoriation, devient chez eux le point de départ d'une suppuration JDterniinable ; une ophtlialmie, un coryza, résistent k toutes les médications. plies ces malades, et ce sont principalement des enfants, vous verrez survenir» à l'occasion des transpirations même peu abondantes, des éruptions çuta- ||fes généralement véMcuicusçs et pustuleuses.
La miliaire des femmes en couches n'est rien autre chose qu'un exai^thèmc fpdoral. La plaie placentaire, qui suppure nécessairement pour arriver ^ ré-
ralion , met la femme dans les conditions d'un blessé, dans les conditions Tindividu chez lequel nous supposions tout à l'heure une résorption des ^ments du pus : aussi, chez elles, comme chez celui-ci , lorsqu'on excite ■ne forte sudation, lorsque, ainsi qu'on a la déplorable habitude de le faire, ffk les couvre outre mesure, voyons-nous survenir, indépendamment de l'énipiîon vésiculeuse qui constitue la miliaire, des plaques érythémateuses, des fiches morbilliformes.
Gardez-vous de croire , messieurs, que ces éruptions cutanées soient toutpan exemptes de gravité. Déjh, ainsi que l'a démontré Alley, et comme je Vmis le disais, à la suite de l'absorption du mercure en excès, il survient une IniptîoQ eczémateuse universelle qui devient cause d'une fièvre terrible et d'accidents nerveux qui souvent sont suivis d'une mort rapide.
Trop souvent il en est de même pour la miliaire des femmes en couches. Qeite miliaire n'est pas, comme on l'a dit, une affection spéciale; ce n'est rien ■Dtre chose qu'un exanthème sudoral, ainsi que je l'établissais tout à l'heure. P iorvient lorsque la femme est tenue dans un appartement trop chaud, écraiée de couvertures , privée de ces soins de propreté qui sont chez elle plus ■ècessaircs encore que dans l'état de santé. La sueur imprégnée des éléments pDrbides puisés à la surface de l'intestin, dans les mamelles, et sécrétée avec ■pe abondance inusitée, produit une irritation de la peau qui prend de terifisies proportions.
Tout récemment j'étais mandé par mon honorable ami M. le docteur Pytooillet auprès d'une jeune dame nouvellement accouchée. Elle était gardée
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par une vieille femme encore imbae des préjugés du siècle dernier. Elle étah restée croupissant dans ses lochies, ne changeant pas de linge, écrasée d'ouate et de couvertures, afin, prétendait-on, de faire passer le lait Dès le sixième jour de la maladie, elle avait des éruptions scarlatiniformes ; quatre jours plus tard , un eczéma couvrant tout le corps avec une confluence et one violence épouvantables. La figure s'allumait, il .survenait du délire, et h pauvre jeune femme mourait victime du plus odieux et du plus dangereux des préjugés.
Ces éruptions ne sont jamais plus fréquentes que dans la maladie appelée fihre puerpérale^ que dans V infection purulente ^ avec laquelle la fièvre poer- |)érale a, dans une de ses formes, une si grande analogie. C'est par le même mécanisme, c'est-h-dire par Tirritation qu'amène sur les surfaces tégumentaires internes ou externes la sérosité du pus traversant ces émonctoires naturels, que se produisent, dans ces cas, les diarrhées et les catarrhes bronchiques , accidents si communs dans l'aiïection purulente et dans la fièvre puerpérale. Ces accidents surviennent, soit que, la sécrétion sudorale étant suspendue, toute rémonciion se fasse du côté des membranes muqueuses, soit que le travail fluxionnaire s'établisse simultanément vers la peau, vers l'intestin et vers les bronches.
La miliaire pellucide de la dothiénentérie, n'a peut-être pas d'autre origine que la sueur altérée dans sa composition par les éléments putrides qui ont été résorbés.
Je vous rappellerai, pour mémoire ici , que les éruptions vaccinales sont aussi des exanthèmes sudoraux. Je parle de ces éruptions de formes variées, essentiellement fugaces, et non de ces éruptions depustules vaccinales qui sont le fait d'inoculations accidentelles, ainsi que je vous en ai rapporté un exemple.
Ces exanthèmes sudoraux se rencontrent également à la suite de la wxriole^ pendant la période de dessiccation. Ils affectent généralement la forme pustuleuse ; mais le pus de ces pustules ne saurait inoculer la variole, et peut-être ces exanthèmes consécutifs sont-ils le fait de la présence, dans les sueurs, d'éléments du pus, les varioleux pouvant être comparés aux individus sous l'empire de grandes suppurations dont il a été tout à l'heure question.
L'intensité du mouvement fébrile, la vivacité de la réaction qui s'opère du côté de la peau, dont les sécrétions sont modifiées et altérées, expliquent la production de la miliaire dans la scarlatine,
51essieurs, le mécanisme suivant lequel se font les manifestations cutanées et muqueuses des fièvres éruptives a la plus grande analogie avec ce qui se passe dans les aflections exanihématiques dont il est ici question, en ce sens' que, dans un cas comme dans l'autre, c'est toujours une matière morbifique mise en contact avec le sang qui, cheminant avec lui, se présente aux divers émonctoires, et produit une irritation qui se traduit par des éruptions. Que ce soit un agent médicamenteux, lopium, la belladone, le copahu, le mercure, etc. ; que ce soient les éléments du pus, les éléments putrides de la
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dothiénentérie ; qac ce soient les virus varioleux.morbilleiix on scarlatineux, ces principes roorbifiques, en traversant les difTérents émonctoires par lesquels ils iront être expulsés de Téconomie , amèneront des lésions pathologiques. Mais, dans les fièvres éruptives , ces manifestations toujours uniformes, taches, pustules, répondent constamment à une cause toujours la même, tandis que, dans les exanthèmes sudoraux, sous l'influence d*une même cause, les effets peuvent être très variés. Ici les effets seront passagers comme la cause elle-même ; là ils seront déjà plus persistants, car il faudra que l'élimination delà matière morbifiquc suive une marche naturelle, établie selon des lois à peu près constantes.
Dans les affections exanthématiques chroniques, dans celles qui se lient à Texistence de diaihèses acquises, comme l'est la syphilis, ou originelles, comme les affections herpétiques, screfuleuses, etc. , ce sont toujours des faits du même ordre. Mais tandis que, dans les maladies aiguës, les manifestations exanthématenses avaient lieu en quelques heures, en quelques jours ou en quelques semaines an plus, dans les maladies diathésiques ces manifestations se font beaucoup plus lentement, et surtout persistent beaucoup plus longtemps. Déjà pour la syphilis, les éruptions cutanées ont lieu, un mois, deux mois, six semaines, un an et plus après que l'économie a été infectée. Dans la diatbèse herpétique, dans la diatbèse scrofuleuse, elles peuvent n'arriver qu'après cinq, dix, vingt, quarante ans même ; si bien que ce sera à ces époques fort éloignées du moment de sa naissance, qu'un sujet né de ])arents dartreux ou scrofu* leux, portant leur ressemblance oi*ganique constitutionnelle comme il en a la ressemblance dans ses formes extérieures, aura des manifestations de la diathèse qui jusque-là était restée silencieuse.
Ce sont toujours des faits du même ordre que les manifestations de la diatbèse, que le principe morbifîque porte son action vers la peau ou vers les membranes muqueuses. Pour la syphilis, c'est chose acceptée par tous; dans les coryzas, dans les angines, dans les laryngites qui surviennent si fréquemment dans la seconde période de la maladie, personne ne méconnaît l'influence du virus syphilitique. Celle influence se traduit ici par des effets appréciables, vascularisation pathologique, éruptions, ulcérations ; dans d'autres cas, si ces lésions existent, elles échappent à nos moyens d'investigation du vivant de l'individu ; mais les effets que nous conslatoiis n'en sont pas moins sous la dépendance de la même cause. Ainsi des diarrhées qui, ainsi que je vous le dirai en parlant de certaines manifestations anomales de la vérole constitutionnelle, surviennent quelquefois comme premiers accidents de la maladie, se rattachent à des irritations intestinales déterminées elles -mêmes par l'action du principe morbifîque sur la membrane muqueuse du tube digestif.
Pour la diatbèse her|)élique, ne voyons-nous pas tous les jours ses manifestalions vers les membranes muqueuses? et, afin de montrer la transition entre les afl^ections du tégument externe et celles du tégument interne, ne voyons- nous pas tous les joursun individu sous l'empire de cette diatlièse herpétique prendre, consécutivement à un eczéma de la lèvre supérieure ou de l'orifice inférieur
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des fosses nasales^ un coryza chronique qui amènera tôt ou tard de roiènet Évidemment ici celte affection de la membrane muqueuse de Schneider n'estrien autre chose elle-même que de Teczéma qui s'est propagé^ par continuité de tissus, du tégument externe au tégument interne. Chez un autre, surviendra uœ angine granuleuse qui est de mOme nature que les affections herpétiques, dont elle aura toute la ténacité, et qui, comme elles, pourra céder du jour où la ditthèse se manifestera sur un autre point de Téconomie. Dans d'autres cas, ce sera une surdité par l'extension de la lésion à la trompe d'Eustache. Dans ces coryzas, dans ces angines, vous avez pu suivre, pour ainsi dire pas à pas, la marche du mal ; vous l'avez vu gagner de proche en proche les parties plus ou moins profondes ; vous pouvez voir encore un eczéma des grandes lèvre» eovaUr la membrane muqueuse vaginale, prendre l'utérus lui-même et déterminer des écoulements leucorrhéiques opiniâtres. Ces affections herpétiques oes membranes muqueuses se développent aussi primitivement, et sont les premières manifestations de la diathèse. Dans d'autres circonstances, elles surviennent consécutivement à la disparition spontanée ou provoquée d'affections de méuie nature qui occupaient une étendue plus ou moins considérable de la peau. Et ces manifestations de la diathèse herpétique ont lieu non-seulement vers les membranes muqueuses dont je viens de vous parler, mais encore plus profondément, occupant les bronches, le tube digestif. Combien de fois ne voit -on pas un sujet herpétique, brusquement guéri d'une dartre cutanée, avoirdes accidents du côté de Tapparcii respiratoire, du côté de l'estomac, du côté de l'intestin, une bronchite, de la dyspepsie, une diarrhée incoercible! Les exemples de cette répercussion des dartres^ comme l'appelaient les anciens, ne sauraient être sérieusement contestés. En voici un que j'emprunte à mon collègue M. le docteur Noël Gueneau de iMussy, qui l'a rapporté dans son Traité de C angine glanduleuse , ouvrage que je vous engage à lire attentivement :
u II y a quelque temps, dit mou savant ami, je donnais mes soins à une dame âgée de soixante ans environ, et qui, depuis assez longtemps, portait un eczéma chronique sur la tempe et sur la joue du côté droit; elle affirmait que cette maladie prenait de Textension, et voulait à toute force en être délivrée. Je luttai quelque temps contre ses instances, et, finissant par y céder, je loi prescrivis l'usage de boissons dépuraiivcs; des purgatifs doux lui furent administrés à quinze jours d'intervalle, et en même temps une pommade à base mercuriclle fut appliquée sur la partie malade. L'eczéma disparut ; mais alors une diarrhée opiniâtre se déclara, ne céda qu'après deux ou trois mois de traitement, en même temps que l'aifection eczémateuse reprenait possession des parties qu*elle avait si longtemps occupées.
« Il eht ditlicile, ajoute M. de iVlussy, de ne pas admettre ici autre chose qu'un simple effet de dérivation, et de ne pas chercher dans la condition dialliésique l'explication de ce catarrhe intestinal, qui persista obstinément, en dépit du régime et d'un traitement rationnel. »
Ne retrouverez-vous pas là, messieurs, une grande analogie avec ce qui ar-
EXANTflAMBS SUDOBAUX. ISU
ri?e dans les diarrhées sudorales? Ne relrouverez-vous pas là cette loi de balanoemeot et comme de suppléance que je vous ai signalée entre ces deux grands émonctoires, la peau et la membrane muqueuse digesdve? On pourrait citer d'autres faits dans lesquels des dyspepsies, des catarrhes bronchiques, des angines glanduleuses, ont succédé à des manifestations herpétiques de la peau. De même encore que nous avons vu des accidents sudoraux se manifester dimiltanéroent du côté de la peau et des membranes muqueuses, de même les manifestations diathésiques syphilitiques, herpétiques, scrofuleuses, etc. , peuvent avoir lieu en même temps vers Tune et l'autre membrane tégumentaire. La possibilité de ces manifestations diathésiques vers les oi'ganes intérieurs d'une haute importance, et conduit à des applications thérapeutiques d'un journalier. Si les eaux minérales sulfureuses jouissent d'une remari^wible vertu dans le traitement de certains catarrhes bronchiques, intestinaux, 'MériDft, vésicaux, c'est lorsque ces affections sont sous la dépendance de la «dnthèse herpétique à laquelle s'adresse cette médication. Vous envoyez à i-CÉoterets, à Bagnères-de-Luchon, à Aix, à Enghien^ des malades atteints de catarrhes; mais auparavant informez-vous si ces malades ont eu dans leur ■Jwncssc, ou dans le courant de leur existence, des manifestations herpétiques. •¥oos agirez alors en connaissance de cause.
Pénétrez-vous donc bien de cette idée, messieurs, qu'il est des cas où ces ifcctîons catarrhales ne sont que des exanthèmes de la membrane muqueuse. Dne bronchite chronique est-elle survenue sous Ilnfluence d'un refroidissement, le refroidissement n'a été que la cause occasionnelle ; il a provoqué vers In bronches un mouvement fluxionnaire en vertu duquel le principe herpétique Vest porté vers la membrane muqueuse respiratoire, comme en d'autres cir- ^coDStances il se portera vers le vagin, vers l'utérus, comme le plus souvent il 'wt porte vers la peau.
Toutes les considérations dans lesquelles je viens d'entrer, messieurs, mè- ''•ent, comme je vous l'ai dit, à des conclusions pratiques. Il n'est pas Inutile »4de savoir que des exanthèmes cutanés se sont développés sous l'influence >d\iiie exagération dans les sécrétions normales, et surtout d'une viciation de .'-ttiB sécrétions. Que de fois les plus simples conseils de l'hygiène ont suffi pour . fcire disparaître une affection qui serait devenue une maladie fort opiniâtre ? t^Mbm vous pouvez arrachera la mort des malades atteints de cet eczéma général * si grave dans l'hydrargyrie, chez les femmes en couches, en osant découvrir 1 -ki malades, les laver plusieurs fois par jour, et même les plonger dans le % 'brin. Sous l'influence de ces moyens si simples, elles retrouveront presque im- ■lédlatement du sommeil, et verront cesser bientôt l'ardente chaleur de leur •pcao, les insupportables démangeaisons qui les dévoraient Je ne saurais assez VOQS dire combien de services vous êtes appelés à rendre, si vous êtes bien pénétrés de la fréquence et de l'importance des exanthèmes sudoraux, et si, pour les guérir, vous osez lutter contre les préjugés déplorables que les médecins d'un autre âge ont propagés et qu'il vous appartient de détniire.
21 ï D0TH1£N£MTÊR1&
qa*unc fois sur le inéuie sujet, très certainement coutagieuse, trois caractàici que nous présentent déjà les fièvres éruptives, la malaiiie dont nous h» occupons a surtout, comme celles-ci, |X)ur caractère essentid, dei lémi anatomiques très spéciales, consistant en des éruptions qui se font» rnneèi côté de la peau, Tautre du côté de l'intestin. La première, constituée para qu on a appelé les taches rosées lenticulaires , est beaucoup nioins canctérih tique que la seconde, bien qu'on ait voulu en faire le cachet de la maladie, à Texclusiou de la lésion intestinale, qui ne serait alors que secondaire etooiHftcutivc. Ces taches rosées manquent assez souvent; sur soixante et dix cas de fièvre typhoïde, pour citer un exemple et des chiffres, Chomel n'avait pi, seize fois, en trouver aucune trace à aucune époque de la maladie. Si l'on dm objecte que Tabsencc, en quelques cas, de Téruption cutanée ne prouve ria contre la nature exanthématique de ladotbicnentérie, et qu'il peut bien arrinr ici ce qui arrive dans les variolœ sine varioiis, nous répondrons que ces fais de variolœ sine variolis sont bien autrement exceptionnels que ceux des fièvres typhoïdes sans taches rosées. Nous dirons que si, dans certaines localiléii comme à Paris^ nous les rencontrons assez constamment pour les cherclier toijours comme le signe pathognomonique le plus apparent, dans d'autres p^i des observateurs attentifisne les ont jamais vues : ainsi, en Toaraine, elles otf fait absolument défaut dans différentes épidémies. Nous somaies loin, poar cela, de contester la valeur symptomatologique de cette éruption» lorsqu'elle se présente, et en vous rappelant des faits que nous avons observés, j'aimi occasion de revenir sur ce point et d'insister sur leur signification.
£n définitive, messieurs, ces manifestations cutanées de la dothiénentérie ne sauraient être regardées comme étant le caractère esssentiel de la maladie; ce caractère spécifique, c'est, je l'ai déjà dit et répété, la lésion iniestinsk qui le lui donne.
IJn malade dont nous avons fait l'autopsie sous vos yeux^ le 21 juin dernier, vous a montré quelle était cette lésion. A l'ouverture des intestins, vous ava vu la tunique muqueuse couverte d'une abondante éruption formée par la glandes agmiuées de Peyer notablement tuméfiées, mais nun ulcérées, quelque^-unes faisant un relief aussi épais qu'une pièce de cinq francs; des follicules isolés étaient également tuméfiés; les ganglions méscntériques étaieiC augmentés de volume. Le malade, entré dans les salles de la Clinique le ib jais, avait suca)mbé quatre jours après son arrivée, et nous n'avions pu nom procurer aucun renseignement sur l'époque du début de la dotbiénentfrie. Toutefois l'état des lésions intestinales, les glandes de Peyer tuméfiées, nai non ulcérées, me disaient que la maladie n'était point encore parvenue ï M douzième ou quatorzième jour.
Des études d'anatomie pathologique entreprises pour éclairer la qnestioB par nrelonneau, dès 1818, et plus tard, alors que j'étais son élève k l'hôpilil de Tours, m'ont en effet permis de suivre la marche de ces altérations d0 glandes de l'intestin, et de décrire jour par jour l'aapea qu'elles préseateiL
IXOTHIÊNENTÊAIE. 215
J'ai publié les résultats de ces travaux dans un mémoire que vous trouverez dans les Archives générales de médecine pour le mois de janvier 1826. • Celte éruption caractéristique, dothiénentérique, formée aux dépens des glaiides agminées et isolées de Peyer, ne commence à apparaître que du quatrième au cinquième jour, quelquefois, suivant le professeur Chomcl et toivant M. Louis, dont je ne partage pas Topinion à cet égard, du septième au buitièrae ; elle se fait d'une manière successive dans les deuic premiers jours, toutes les glandes qui doivent être affectées ne Tétant pas toutes en même lemp» ; mais elle est complète, au plus taitl, le septi6me jour. Les follicules agminés, accrus en largeur et en longueur, se tuméfient ; les follicules isolés font saillie en dedans de Tintestin ; en même temps, le travail pathologique dont ite août le siège retentissant dans les ganglions méscntériques correspondants, ceux-ci prennent nu volume plus considérable que leur volume normal. La tuméfaction va en augmentant jusqu'au neuvième jour; le dixième, de deux choses l'une, ou l'affection marcbe à la résolution, ou elle continue pour parcourir toutes ses périodes.
Dans le premier cas, cette tuméfaction des glandes agminées et isolées, aàmultanément celle des ganglions, commence h diminuer et tombe graduellement à mesure qu'on arrive vers le quatorzième jour, où les follicules malades iout encore un peu gonflés ; mais à la fm du troisième septénaire, la résolutàon est complète, les ganglions toutefois conservant un peu plus longtemps les traces de l'altération qu'ils ont subie.
Dans le second cas, quelques parties des glandes agminées de Peyer prensent cette marche rétrograde que nous venons d'indiquer, tandis que les autres augmentent encore de volume ; même chose s'observe pour les glandes isolées, dont les unes se guérissent, les autres devenant de plus en plus malades. Cependant les ganglions méscntériques ont, dans tous les cas, diminué de volume.
Au douzième jour, Taffection intestinale , jusque-là boutonneuse , est dcfenue partiellement furonculeuse. Les glandes malades s'élèvent sous forme de fongosités coniques, rouges, offrant à leur sommet de légères érosions qui, s'agrandissant, vont constituer, le quatorzième ou le quinzième jour, un bourbiUon de tissu rougeâtre, coloré en ocre très foncé par la bile, laquelle, à cette époque de la maladie, coule en très grande abondance et avec une teinte toute spéciale ; ce tissu sphacélé est implanté au centre d'une vaste ulcération et adhère encore par sa base. Le lendemain, ce bourbillon, entièrement détaché et cédant au moindre effort, laisse à sa place une ulcération profonde dont le fond repose ordinairement sur la tunique musculeusc. Quelquefois cinq ou six ulcérations de cette nature se voient sur une seule glande agminée de Peyer, et lui donnent un aspect fongueux, inégal, bien propre à faire méconnaître l'existence de la glande qui est le siège d'une pareille désorganisatioo. Tout autour, des ulcères isolés occupent la place des cryptes solitaires, détruits par le même travail inflammatoire. Les ganglions mésentériques,
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d'une teinte lie de vin, sont ramollis pour la plupart, et se résolvent |NreM|M en bouillie, lorsqu^on les incise el qu'on les presse entre les doigts.
Dès les dix-septième et dix-huitiè:iie jours, les bords des ulcérations s*](faissent, leur fond diminue de profondeur, la tuméfaction qui les circonscri- , vait commence à disparaître. Les dix-neuvième, vingtième et vingt et unièw ^ jours, elles sont devenues superficielles et tendent à cicatrisation. Celle-ci eH complète le vingt -cinquième jour; mais les cicatrices ne sont géoéralemol affermies que le trentième jour ; quelques ulcérations persistent cepeodadt encore, quinze, vingt, trente jours de plus^ surtout dans les glandes qui m>cupent la Gn du petit intestin.
Telle est Téruption dothiénentérique, telles sont les différentes phases pv lesquelles elle passe. Son lieu d'élection est la dernièi-c portion de Tiléoi; et lorsque les boutons n'occupent que trois, six à dix pouces de l'iatestii grêle, ce sont les trois, les dix derniers pouces de l'iléon, l'éruption se rooitranl d'&ulant plus confluente qu'on l'examine plus près de la valvule iléocxcale; jamais nous n'avons trouvé de pustules au delà de la seconde putii du jéjunum, en remontant vers le duodénum et vers l'estomac; dans le ^ intestin elles sont d'autant plus nombreuses, qu'elles se rapprochent davanugi du caecum.
Messieurs, ces lésions intestinales, vous les retrouverez constanuoeot à l'ouverture du jcorps des individus qui auront succombé à la fièvre typhoUe» quelle que soit la forme que cette maladie ait revêtue, quelle qu'ait été l'ittensité ou la variété des symptômes qui l'auront accompagnée, pourvu toot^ fois que ces individus soient morts après le cinquième jour, époque oÉi comme nous l'avons dit, ces lésions commencent à apparaître.
La description ((ue je viens de vous donner, messieurs, vous montre l'émption intestinale procédant avec un ordre, une netteté comparables seulciDal à ce que nous observons dans la variole discrète. Je ne voudrais pas laisser dans votre esprit une idée fausse, et je tiens à vous dire ici que, si la desof* tion que je viens de faire répond au plus grand nombre des cas, il y a »tf souvent, dans la forme, dans la uiarche de l'exantliènie intestinal, des niodi&cations (ju'il serait inutile d'indiquer ici, mais qui impriment à réroplioo do caractères s'éloignaiit un peu de ceux que je viens de décrire.
On a cité des faits dans lesciuels il n'y avait pas eu d'altération apprcfiakk des glandes de Peyer, mais ce sont ici des faits aussi exceptionnels q* peuvent l'être ceux de variole sans éruption. Ajoutons que fort souvent dtt maladies graves peuvent, pendant les premiers jours, simuler une dothiéett^ térie, et donner le change à des médecins peu attenlifis ou inexpérimenlbi Vous avez vu un assez grand nombre de cas dans lesquels les phénomèia généraux, à peine prononcés, consistaient uniquement en du malaise, eak la courbature, en un certain degré d'embarras gastrique; la langue, légèrement rouge à la i)ointe et aux lx)rds, couverte d'un enduit blanchâtre (Ni épais, était çepeqdant un peu tuméfiée, comme l'indiquait l'impressioD do
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dents ; if y avait de Tanorcxie , le mouvement fébrile était très modéré ou n'existait pas, et quelquefois même le pouls était tombé au-dessous de la normale ; la peau avait une certaine sécheresse ; les évacuations alviiies étaient à pea près nulles ou conservaient leur régularité habituelle. Cet' état, qui se prolongeait chez nos malades douze, quinze, vingt et même trente jours, est en quelques circonstances, assez peu violent pour que les individus soient forcés de s*aliter ; mais, d'autres fois, après avoir ainsi traîné pendant douze et quatorze jours, le malade est pris tout à coup d'accidents sérieux, soit sans cause appréciable, soit à Toccasion d'une indigestion qu'il s'est donnée en mangeant même modérément, et la maladie se déclare alors avec des symptômes plus nettement caractérisés et plus ou moins graves. £h bien ! dans ces cas de dothiénentérie légère qu'on a appelée latente, vous auriez pu constater la pré* sence de l'éruption intestinale aussi bien que dans les cas où la maladie s'était montrée avec un appareil formidable de symptômes.
Il ne faudrait pas croire cependant que cette éruption fnronculeuse de l'intestiD soit la maladie tout entière, que celle-ci ne soit rien autre chose qu'une phlegmasie, qu'une entérite, comme l'ont prétendu ceux qui l'ont désignée sous le nom à'eatMte folliculevse ; il ne faudrait pas croire que les syiQptômes généraux soient sous la dépendance absolue des accidents locaux, d'autant plus violents que les altérations intestinales sont plus profondes et plus étendues. Cette entérite de nature toute spéciale qui caractérise, à l'autopsie, la fièvre typhoïde, n'en est qu'un élément. Ainsi que le faisait observer Lacnnec, les altérations du tube digestif, dans cotte maladie, ne sont pas plus la cause des symptômes généraux qui l'accompagnent et la caractérisent au lit du malade, que les éruptions varioliqncs, morbilleuses cl scarlalineuses ne sont la cause de la variole, de la rougeole et de la scarlatine. Elles en sont si peu la cause, que, ainsi que nous l'avons dit, en quelques cas, très exceptionnels à la vérité, on les a vues manquer, que toujours elles sont postérieures dans leur développement aux manifestations symptomatiques de la fièvre. Enûn, si dans des cas légers il se peut qu'il n'existe qu'une éruption dothiénentérique très discrète, on a cité des faits dans lesquels la mort, brusquement survenue à la suite d'une perforation intestinale, avait montré une éruption des plus confluentes et de nombreuses ulcérations, tandis que, par opposition, on n'avait rencontré qu'une ou deux plaques de Peyer malades dans d'autres cas où l'iudifido avait succombé vers le quinzième jour d'une fièvre typhoïde s'étant mauf/estée par les symptômes généraux les plus violents. Pour nous résumer : 2™^'f dios la dothiénentérie, contrairement à ce qui a lieu dans les
Jf^ émptives, notamment dans la variole et la scariatine, la gravité
iu^ n'est pas en rapport avec l'intensité de Véruption
manifestation locale, n'en mérite pas moins d'être Iration, car elle explique ces accidents consécutifs, -fililiinialiBt lonveat pendant si longtemps, pendant
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des semaines, des mois, après la guérison de la fièvre typhoïde; car,(KiÉI la durée de celle-ci, elle devient trop souvent le point de départ d'ooe oii plicaiiou mortelle. Au moment où la maladie étant arrivée vers le quinto ou seizième jour, le bourbillon furonculeux se détache, il s'est prodal ^ ulcération qui, détruisant plus ou moins profondément les tuniquei de ^ testin, peut aller, quelques jours plus tard, jusqu'à le perforer. Vo« redouter, durant tout le temps que les ulcérations mettent à secicatriffr, perforations intestinales^ qui déterminent le développement d'une suraiguë et tuent le malade avec une ciïroyablc rapidité ; vous les veim venir, non-seulement dans les cas de fièvre typhoïde grave, mais encoit ceux où la maladie avait revôtu des allures d'une telle bénignité appareotti sou diagnosctic était embarrassant
Vous connaissez les symptômes de la péritonite par perforation. Soit le cours de sa maladie, soit alors qu'il allait entrer en convalescence, Ti est pris subitement d'une violente douleur du ventre, douleur que la exaspère et qui s'étend promplement à tout l'abdomen. £n même surviennent des nausées et des vomissements incoercibles de matières |)oracéc9i« des hoquets ; la face, pâle, grippée, exprime la souffrance et l'i auxquelles le malheureux est en proie ; la fièvre est considérable, le fréquent, petit ; l'urine se supprime, la peau se couvre d'une sneor queuse, et le malade succombe dans un espace de temps plus oa court.
 l'autopsie, on reconnaît les lésions de la péritonite suraiguê, et, c minant avec soin le tube digestif, on trouve bientôt la perforation qui t le point de déi)art ; toujours elle siège au niveau des glandes ulcérées, quefpis il y en a plusieurs; mais dans d'autres circonstances, quelque tion qu'on mette à les rechercher, on ne peut en découvrir aucune trace; plus, c'est à peine si l'on constate l'existence de plaques de Peyer saillantes et ne présentant pas les moindres vestiges d'inflammation ai ration.
Dans ces cas, on a eu affaire à ces jmifonites développées spmt dont mon ami, le docteur Thirial, a fait l'objet d'un intéressant communiqué à la Société de médecine des hôpitaux, et publié dans les ros 83, %Ue,i 85 du journal l'Union médicale |)our l'année 1853.
Voici un de ces faits, tel qu'il a été recueilli par notre regrettable frère :
« Dans le mois d'octobre de l'année 1835, il entra dans le serrioi M. Rayer, à l'hôpital de la Charité, une jeune fille de vingt et un aos, tant les symptômes d'une fièvre typhoïde assez bénigne. Après vingt jiNii viron de maladie, elle entrait en convalescence, et elle commençait! quelques aliments, lorsqu'à la suite d'une impression morale très vire, d'une visite qui lui rappela les souvenirs les plus pénibles, elle fut priie tement de symptômes excessivement graves, tels que dooleors dans le
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voiilifisemeuts bilieux, altértUon profonde des tnils, déprenioQ du pouU, aftûssemeiit géuéraL
■ Le lendemain, M. Rayer, ainsi que les nombreux médecins qui assistaient à la visite, n'bé&itèrent pas, k la ?ue de cet ensemble de symptômes, à diagnostiquer une péritonite produite par une perforation intestinale. On appliqua immédiatement sur le ventre vingt sangsues.
k Le jour suivant, on ne trouva dans Tétat de la malade aucune espèce d*a-* néJioration. Alors, d'après les résultats obtenus par M. Stokes (de Dublin) dans des cas analogues, M. Rayer crut devoir recourir aux narcotiques à hante dose, et il prescrivit en conséquence 25 centigrammes d'extrait thébakfoe pour les vingt-quatre heures ; et en même temps il recommanda l'abstinence la plus complète de boissons et l'immobilité la plus absolue.
» Malgré tous ces moyens, les vomissements persistaient toujours ; la langue devint sèche, et les autres accidents ne s'amendèrent en rien. Je ferai observer tealeraent que la douleur du ventre, qui d'ailleurs était assez supportable dès le premier jour, était devenue à peu pKis nulle le troisième jour, et n'était perçue par la malade que lorsqu'on venait à exercer sur l'abdomen une asses forte pression.
» Les mêmes moyens furent continués ; mais dans la soirée, c'est-à-dire environ soixante et douze bcuresaprèsledébut des premiei*saccidents,la malade expira.
» Il est inutile de dire que l'autopsie fut faite avec un soin extrême. Bien qu'à la première vue le péritoine ne parût pas notablement injecté, la péritonite n'en était pas pour cela moins évidente. £n effet, on trouva le paquet intestinal, dans la plus grande partie de son étendue, tapissé çà et là d'une couche de lymphe plastique molle et récente. De plus, le fond du bassin contenait quatre à cinq onces d'un liquide laiteux, de nature purulente. Le mésentère surtout était recouvert de concrétions pseudo-membraneuses \ûns ou moins épaisses, mais très peu consistantes.
» Le canal intestinal fut détaché avec précaution dans toute sa longueur. On eut recours à l'épreuve par l'eau, et l'on procéda à l'examen le plus minutieux ; nuûs, malgré toutes les recherches possibles, il n'y eut pas moyen de découvrir nulle part la moindre perforation, pas plas au lieu d'élection que dans toute autre portion de l'intestin.
• On ouvrit ensuite le tube intestinal. Il fut trouvé parfaitement sain; seulement, vers la fin de l'iléon, et surtout au niveau de la valvule, il y avait quatre ou cinq plaques sans saillie, mais offrant une coloration noirâtre : c'étaient des glandes de Peycr qui avaient été malades, et qui étaient arrivées à la période de résolution ; mais nulle part on ne pouvait découvrir ni ulcération ni érosion. Les autres organes abdominaux étaient sains ; la rate se montrait petite et ferme, le foie à l'état normal, les poumons légèrement engoués vers Inr partie postérieure. »
.., I>imr ne iililiiiuuiaont rapportés dans le livre de M. le professeur Jeûner,
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S'il est permis de croire qu'un certain nombre de cas de guérisou de perforations intestinales, ne sont probablement rien autre chose que des cas aoalogues à celui-ci, cependant, messieurs, le fait suivant que vous venez d'observer dans les salles de la Clinique met en lumière la possibilité de cette guérison, )c mécanisme par lequel elle s'opère ; il montre aussi de quelle façmi peuvent se produire d*diuires périionites sans perforation, que l'on pourrait appeler par propagation.
Vous vous rappelez celte femme qui était couchée au n* 31 de la salle Saint-Bernard. Sortie trois jours auparavant de l'hôpital Saint-Louis, oà elle avait eu une dothiénentérie grave qui avait duré six semaines, elle était plie et amaigrie, et nous lui trouvions une fièvre assez vive. Elle accusait dans le bas-ventre des douleurs que la pression exagérait; de plus, elle avait de la diarrhée et des vomissements bilieux jaunâtres. Nous constations en outre un gonflement notable du foie et de la rate.
Nous diagnostiquâmes une péritonite consécutive à la fièvre typhoïde, tout en supposant que la malade avait une rechute de dothiénentérie, ce que semblait nous indiquer la présence de quelques taches rosées récentes sur l'abdomeii.
Six jours après son entrée à l'hôpital, les accidents de péritonite que nous avions combattus par l'aclminislration du calomel à doses fractionnées, — 0,05 centigrammes, donnés chaque jour, divisés en dix prises, — paraissaient calmés ; les douleurs étaient moindres et le ventre avait repris sa souplesse normale. Mais d'autres phénomènes d'une grande gravité s'étaient manifestés du côté des organes ihoraciques. C*était une gêne considérable de U respiration, dont les mouvements étaient accélérés et fréquents. En auscultant la poitrine, nous entendions en avant et en arrière de l'un et l'autre côté, des râles muqueux et sibilants très abondants; plus abondants à droite, en arrière et en bas, où ils étaient aussi plus fins, sous-crépitants, et où nous constations également une diminution de la sonorité à la percussion. I^ parole était brève, haletante ; la fièvre était plus vive que les jours précédents.
Le lendemain, une expectoration abondante de crachats muqueux, adhérents au vase, quelques-uns ayant une teinte légèrement ocrée, nous indiquaient que la bronchite avait pénétré profondément jusque dans les extrêmes ramifications des bronches, gagnant le parenchyme pulmonaire lui-même. La toux, les phénomènes stélhoscopiques, c'est-à-dire les râles muqueux, souscrépitants, fins^ la diminution de la sonorité à la base, confirmaient le diagnostic Néanmoins, comme il n'y avait ni souffle, ni râles crépitants, on ne pouvait prononcer le mot de pneumonie. Et en effet, cinq jours après, tout cet appareil de symptômes avait cédé; malgré la diarrhée, nous avions donné le kermès à la dose de 0,50 centigrammes, administrés par pilules de 0,10 centigrammes, en ayant soin de prescrire une goutte de laudanum qui fut prise avec chaque pilule. La toux, l'expectoration, étaient moindres; le son avait repris mm timbre habituel là où nous avions noté sa diiiiinatioa ; nous n'enteadioBB plu que des râles sibilants, muqueux, gros; b ivpinliQB 4taia «Im fcdk;t>-^' -
DOTHIÊNENTÊRIE. 221
Les acddeots abdominaux étaient restés stationnaires, et il n*y avait qu*un peu de diarrhée, qui céda enGn au sous-nitrate de bismuth associé à la craie, à la dose de U grammes de chaque, donné en huit prises dans le courant de la journée» lorsqu'au douzième jour sunrint un délire continu, en même temps que de la bouffissure générale sans albuminurie, du muguet et des aphlhes sur la membrane muqueuse de la langue et de la bouche. En présence de ces phénomènes nouveaux, nous prescrivîmes le quinquina à la dose d'un gramme dans du café noir. Les accidents persistèrent pendant quatre jours saiis interruption, et la malade succomba le quinzième jour de son arrivée à THÔteN IMeu.
L'autopsie fut faite le surlendemain matin.
L'état du ventre devait attirer tout d'abord notre attention.
A l'ouverture, nous trouvâmes les lésions appartenant à une péritonite généralisée. Tous les intestins étaient soudés entre eux par des adhérences pseudo-membraneuses, se détachant facilement. Ces adhérences circonscrivaient des sortes de loges remplies de pus, sans trace d'un épanchement de matières venues de la cavité intestinale. Sur la face concave du diaphragme, dans le petit bassin, le feuillet pariétal du péritoine était rouge, présentant des arborisations vasculaires et des stries purulentes.
En découvrant l'intestin, dont la surface séreuse était également couverte de matière purulente et d'arborisations vasculaires formant des plaques rouges, nous voyons par places, vers la partie inférieure de l'iléon, des taches d'un brun noirâtre, autour desquelles irradiaient des arborisations vasculaires plus prononcées que partout ailleurs. A ce niveau, le péritoine épaissi était froncé comme les bords d'une bourse à coulisse, les replis de la membrane séreuse convergeant tous vers les taches noires dont nous parions.
L'intestin étant ouvert, nous trouvions que ces taches correspondaient à des ulcérations qui avaient détruit les couches muqueuses et musculaires, et arrivaient ainsi jusqu'à la couche séreuse qui en formait le fond.
Gcs ulcérations des glandes de Peyer, caractéristiques de la dothiénentérie, au nombre de dix-huit à vingt, occupaient le dernier mètre de l'intestin grôle, et devenaient d'autant plus confluentes qu'on les trouvait plus près de la valvule iléo-caecale. — Là toute la surface du tube digestif ne présentait qu'un vaste ulcère creusé profondément, déchiqueté sur les bords. Enfm, dans le dernier pied de l'iléon, nous trouvions, au centre de deux larges ulcérations, ' des perforations ayant à peu près la largeur d'une pièce de vingt centimes, à bords minces et noirâtres. Dans celle qui était la plus rapprochée du caecum, flottaient des filaments noirâtres, débris du bourbillon furonculeux, au niveau duquel les perforations s'étaient faites.
C^ous nous rendions compte comment nous n'avions pas trouvé d'épanchemaot de matière intestinale dans le péritoine, en considérant que ces perfojjliif f)t hpochées par le fait des adhérences des intestins, dont les anses ppei aux autres.
22/i IH)TBIÊN£NTÊRIE«
semble éprouver do la dyspnée. A raascaltation, on constate que le poumoa gauche est sain ; du moins on n'entend aucun bruit anomal ; mais à droite» on entend, à la base du thorax, des râles sous-crépilants sans souûle. Le poob est à 108. La peau est sèche. Il n'existe aucun phénomène de paralysie des membres ni de la face. La rate n'est point hypertrophiée. Noos apprenons eo partie par la malade, en partie par les renseignements donnés par les gens qui l'ont apportée, que la maladie a commencé par du mal de tête et par des frissons répétés. Dès son arrivée dans les salles, on lui donne un émétique composé de : ipécacuanha, 2 grammes ; tartre stibié, 5 centigrammes.
8 mars. — La malade n*a pas vomi hier, mais elle a été beaucoup à la selle. La langue est toujours chargée^ mais moins que la veille; la fièvre est un peu tombée. Nous "voyons sur le ventre quelques taches qui ne présentent pas cependant tous les caractères des taches typhoïdes. Dans la poitrine, on entend encore quelques râles muqueux gros, mais à peine quelques râles sons-crépitants.
10 mars. — La prostration est très grande. La malade laisse involontairement échapper ses urines; son ventre est ballonné, et nous présente une tache qui parait caractéristique. I«a langue est très sèche. On répète le vomitif prescrit le 7.
Le lendemain 11, les taches typhoïdes ne sont plus douteuses. L'amélioration est très sensible; la fièvre e^t moindre. Le ventre a repris de la souplesse; la langue est moins sèche. L'intelligence est revenue.
Le soir de ce même jour, à cinq heures, M. Moynier la voit mangeant avec appétit un potage qu'elle trouvait insuffisant, loi-sifue, trois heures plus tard* survient une hémorrliagie intestinale si abondante, que le lit est inondé, et que le sang se répand sur le plancher de la salle. La malade succombe en moins d'une heure après le début de cet accident.
A l'autopsie, faite trente-quatre heures après la mort, on trouve :
Les intestins distendus par une grande quantité de gaz ; l'estomac, Tide, ne présente aucune altération ; les parties supérieures de l'intestin grêle sont également saines, mais les parties inférieures oiïrent les lésions suivantes : kê plaques de Peyer sont profondément atteintes. A environ 6 à 8 centimètres de la valvule iléo^ca^cale, il en existe une qui est ulcérée de telle façon que h membrane séreuse est presque mise à nu. Ses bords sont boursouflés, et si surface est recouverte de détritus exhalant une odeur fétide. Un peu plus haut, d'autres plaques, larges environ de 1 à 2 centimètres, laissent voir la tuniqoe musculeuse de l'intestin à nu. Ces plaques sont hypertrophiées, ramollies. Les follicules isolés présentent aussi des altérations profondes. L'intestin est rempli d'une grande quantité de sang, qui. a coloré la membrane muqueuse en rouge noir. Du côté du caecum, on retrouve des follicules isolés profondément ulcérés, et une grande quantité de sang accumulé. Le tube digestif ne contient pas de matières fëcales. Les ganglions mésentériques sont confondus dans une masse énorme de graiaae. D'après l'examen de ces lésions, il est évident pour nous
DOTHIÉNENTÉRIE. S25
que la^ maladie élait arrivée au delà du quatorzième ou quinzième jour de son début
La raie a son volume normal, mais elle est très ramollie; la moindre pression suffit pour la déchirer et pour faire écouler une sorte de bouillie comme de la lie de vin.
Le foie, hypertrophié, a perdu sa consistance naturelle.
Les reins ne présentent rien d'anomal.
Les deux poumons, dont le droit est refoulé par le foie, augmenté de volume, sont congestionnés.
Le coeur, dilaté, est rempli de caillots noirâtres.
Le cerveau a sa consistance, sa coloration habituelles, et n'offre aucune tenon.
C'est, depuis sept ans, messieurs, le troisième exemple qui se présente à moi d'individus mourant d'hémorrhagies intestinales dans le cours d'une dolhiéneu" lérîe. Dans les deux autres, les malades ne succombèrent pas, foudroyés par l'abondance de la perte du sang, comme la femme dont je viens de vous rapporter l'histoire. L'un fut pris, au vingt -troisième ou vingt-quatrième jour de la maladie, de ces accidents, qui se renouvelèrent pendant trois ou quatre jours de suite, et mourut dans un état d'anémie, de débilité profondes, déterminé par des hémorrhagies successives. L'autre avait présenté, au dix-neuvième jour de la fièvre typhoïde, des phénomènes nerveux ataxiques, lorsque survint une perte de sang modérée, à la suite de laquelle on constata, dans la situation du sujet, un amendement notable qui persista pendant huit jours. Cependant les accidents nerveux se reproduisirent; survint une nouvelle hémorrhagie, pois une troisième. Les troubles de l'innervation, au lieu de se calmer, comme ib Tavaient fait d'abord, augmentèrent et enlevèrent le malade.
Les hémorrhagies intestinales sont des accidents qui se rencontrent fréquemment dans la dothiénentérie ; peut-être même sont-elles encore plus fréquentes [|Q'on ne le croit généralement, si l'on en juge d'après les faits où à l'autopsie seulement leur existence a été révélée, lorsqu'en ouvrant le tube digestif on trouvait une quantité plus ou moins considérable de sang qui n'avait pas déliassé la vulve iléo-caecalc. On conçoit que si, dans ces circonstances, une bénaorrhagie un peu abondante peut être soupçonnée d'après les symptômes gjénéraux qui la caractérisent, faiblesse plus grande du malade, pâleur subite iei téguments, etc., une perte de sang très modérée peut passer tout à fait inaperçue. Le plus ordinairement l'hémorrhagie se fait jour au dehors, et^ mivant le cas, le sang est rendu presque pur, très reconnaissabIc,ou bien altéré, îous forme de matière noirâtre ressemblant à du goudron, lorsqu'il a longemps séjourné dans l'intestin.
Vous lirez, vous entendrez dire partout que ces hémorrhagies sont .des com- )licatJons sérieuses, et qu'elles ajoutent à la gravité de la maladie. Cette opilion est celle des médecins les plus recommandâmes; mais, ainsi présentée, ^lleest beaucoup trop absolue, et, pour mon compte, après m'être longtemps
526 nOTHIÊNE?ÎTÉRlfe.
rangé à éèl avis, Je professe aujourd'hui tine doctrine tout & b\{ opposée, î savoir, que les héniorrliagies intestinales, dans la fièvre typhoïde, loin d'avoir la gravité qu*on leur accorde, constituent le plus souvent un phénomène de favorable augure. C'est aussi la manière de voir de Graves. Lorsque je his pour la première fois cette proposition dans les leçons cliniques du professeur de Dublin, étant encore sous l'empire des idées contraires dans lesquelles mon éducation médicale s'était faite, je fus d*alx)rd étonné de voir un homme d'une aussi grande valeur, d'une aussi grande renommée, en dé.Haccord avec ce que je croyais sa\oir. Une pareille autorité nie donna û réfléchir, et. [las* sanl en revue les faits que j'avais oliservés nioi-méme, ]v me rappelai des guérisons qui avaient eu lieu dans des cas où j'avais eu affaire h ces accidents. Je portai dès lors sur ce point une attention plus soutenue, et si les trois cas dont je \ous ai piirlé tout à l'heure semblent venir confirmer ce (pi-on a dit de la gravité des hémorrhagios intestinales, je pourrais leur en opposer d'autirs, en bien plus grand nombre, à l'appui delà doctrine de Graves.
Sans aller les chercher ailleurs que dans les observations recueillies sous Vos yeux, je vous rappellerai les deux suivants :
Une jeune fiile âgée de vingt ans, d'une belle et vigoureuse constitution, entrait dans le service de la clinique, au n** 5 de la salle Saint-Bernard, le l'a octobre 1857. Elle était mabdn depuis huit jours, mais n'avait été forcée de s'aliter que le quatrième jour. La dothiénentéric maixhait régulièrement sans présenter d'antres phénomènes qu'un abattement considérable, la fmve et la diarrhée étant d^ailleurs très modérées, lorsque le 18 octobre, au douzième jour de sa maladie, celte jeune fille eut une homorrnhgic intrntinalé abondmitc; elle remplit h peu près un vase de nuit d'un sang noir, liquide et d'une odeur très fétide. Cet accident se répéta le lendemain, et le sang fot rendu en même c|uantité; le troisième jour les gardembes étaient encore noires et fétides.
Les symplftmes généraux étaient |îeu alarniants, à partir de cette époqntS ils s'amendèrent notablement ; la fièvrt* tomba graduellement de jour en jour, et la malade sortit complètement guérie le 17 novembre, un peu plus d'un mois après son entrée à l'hOpital.
Un fait retnarquable, c'est que, malgré ces deux énormes pertes de sang, la malade, qui était naturellement colorée, garda son teint habituel et ne pamt nullement alTaiblie.
L'année dernière, un homme de vingt-sept ans, grand, bien constitué, mail au teint blanc et aux cheveux blonds, arrivait le 10 juin au u" 16 de la salle Sainte- Agnès. Il était malade depuis onze jours d'une fièvre putride nettement caractérisée et de forme grave.
Habitant depuis peu Pari», où il exerçait la pmfession de journalier, il n\aii été tratnanl pendant une semaine, se plaignant de maux de fr^to violrnts, lors- 1^ f iaSùt il fat forcé de garder le lit. Les syniptOmes de l'^inVctioii aMo- 4Allletot« «t étaient caractérisés par un ballonnement < nnsidéraUe
DÔtttlÊNBNTÊRlfi. 217
da ventre, par une diarrhée fréquente et abondante; lafièvr» éuit me» la langue â*tine sécheresse notable i enfin il y avait dn délire.
Le 23 juin, au vingl-qnatrième jour du début de sa dothlénentérie, ce jeune homme rendit dans la journée trois garderobes abondantes, composées d'un sang noir, liquide, mélangé de quelques Caillots. Aussitôt après cette hémor* rhagie nous constations un mieux sensible; le soir on notait : fièvre modérée» peau sans chaleur anomale ; le malade se trouvait plus à son aise et demandait k manger ; cependant la langue était toujours pois8euse,ronge et sèche an milieu.
Le lendemain, il y avait eu, depuis les évacuations sanglantes de la veille, trois garderobes diarrhéiques ordinaires ; la langue était humide, sans être rouge, avec un léger enduit blanc jaunâtre li la base. Le pouls, qui jusque->lk montait au-dessus de 1 20, était descendu à 60.
Cependant le malade souiïrait d'une éruption ecthymàteuM qui, dèa le pre^ mier septénaire de sa fièvre» s'était déclarée sur les fesses, sur le dos» sur leê cuisses. AU niveau du sacrum, elles s'étaient converties en des eschares larges, mais peu profondes, n*injtéressant pas toute Tépaisseur du derme ; leur fond était grisâtre. Pour combattre ces complications occasionnées par le contact des urines, dos matières excrémentitielles» et par la pression exercée sur lea parties affectées dans le décubitus dorsal que rindividu n'avait pas quitté, nous imaginâmes de le coucher sur de la paille couverte d'un simple drap, comme cela se pratique chez les gâteuaeê de la Salpêtrière, lorsqu'on veut prévenir les excoriations du siège. Selon notre habitude, nous avions alimenté notre malade durant tout le temps de la maladie ; on augmenta un peu la quantité de potage qu'on lui donnait.
Les eschares se cicatrisaient» les pustules d'ecthyma qui n'étaient point en* core ulcérées se séchaient, l'état général se maintenait satisfaisant, lorsque le 26 survînt une nouvelle hémorrhagie intestinale, compliquée cette fols d'épisUixis et d'écoulement par la bouche du sang venu des fosses nasales.
Nonobstant ce nouvel accident, la convalescence finit par s'établir^ et le malade fut bientôt en état de quitter l'hôpital.
Ces faits sont positifs. J'en aurais d'autres à ajouter, tirés également de ma pratique ; d'autres encore qui ont été observés ailleurs par des médecins d'une expérience reconnue. Ainsi, dans un mémoire sur une épidémie de fièvre typhoïde qui régna dans le département de l'Orne en 1656» M. le docteur Ragaine (de Mortagne) rapporte que sur 400 malades qu'il a vus, 11 ont eu des hémorrhagies intestinales» et que ces 11 malades ont guéri. Tout récemment, M. le docteur Juteau (de Chartres) lisait devant, la Société médicale d'Eure-et-Loir, un travail fort intéressant sur une épidémie de fièvre dothié^ nentérique ; il déclarait que cinq de ses malades avaient été atteints d'Iiémor^ rhagie intestinale, et que tous avaient guéri.
Je ne voudrais pas cependant que l'on me fît dire que je regarde comme d'une innocuité absolue ces accidents considérés jusqu'à présent par nous comme des complications toujours sérieuses.
228 DOTIIIÊMENTÊRIE.
Ces héinorrhagies intestinales sont, dans un trop grand nombre de cas encore, très graves. Par leur excessive abondance, elles peuvent foudroyer les malades, au même titre que toutes les autres pertes de sang, et vous avex entendu parler de morts causées par des épistaxis dont on ne pouvait se rendre maître : ce sont des accidents redoutables, lorsque, se répétant, elles épuisent le malade, et le font tomber dans un eut d*anémie et de débilité qui entratoeot l'extinction des forces viules, ou des troubles nerveux ataxiques, comme chez un des trois individus dontje vous ai parlé. Enfin, les li^morrhagics intestinales sont des complications en eiïet sérieuses, lorsque, coïncidant avec des bémorrhagies nasales, gingivales, pulmonaires, urélhrales, sous-cutanées, elles sont rexpression d'une dyscrasie contre laquelle les ressources de l'art sont impuissantes; hémorrhagies qui sont un des caractères de la maladie que nos devanciers désignaient sous le nom de fièvre putride par excellence, et que nous appelons aujourd'hui /îèt;r^ putride hémorrhagique ; mais, daos ces cas» ce ne sont pas, à proprement parler, les pertes de sang qui tuent; la mort arrive par le fait de cet état morbide particulier qui constiti^ la putridité.
Tout dernièrement, vous vous le rappelez, nous avons eu dans notre salle Saint-Bernard un exemple de cette fièvre putride hémorrhagique.
C'était chez une femme de ving-deux ans^ couchée au n*" 5. Accouchée depuis quatre mois, elle avait, disait-elle, toujours été parfaitement bien portante. Elle était malade depuis cinq jours, et, peu auparavant, ses règles avaient paru comme d'habitude. Sa maladie s'était annoncée par du mal de tête, des vertiges, des bourdonnements d'oreille qu'accompagnait une surdité assez prononcée, et par la fièvre. Tous ces phénomènes existaient encore lorsque nous vîmes celte femme à la première visite. La peau était chaude, le pouls à 108. I^ malade accusait une courbature générale, des douleurs dans les membres, principalement dans les jambes, et de la rachialgic. Elle souffrait également de la gorge; mais nous ne constations rien de notable dans cette région. La langue était très saburrale. Il y avait un peu de toux accompagnée d'une expectoration phlegmorrhagique. La malade se plaignait de ne pas pouvoir dormir; elle avait des rêvasseries ; mais quand on lui parlait, elle répondait nettement aux questions.
Du côté de l'appareil digestif, nous notions des nausées et de la constipation. NoiLs prescrivîmes un purgatif composé de : calomel, 5 centigrammes, et de 1 gramme de jalap en poudre, à prendre un quart d'heure après le calomel.
Dans la nuit, il y eut un délire bruyant, loquace, mêlé de rires; l'expression du visage n'éuit pas hébétée ; la fièvre était modérée, la |)oau modérément chaude ; la langue, rouge, couverte d'un enduit saburral très épais à la base. En passant légèrement l'ongle sur le front, sur le ventre, sur les bras, nous voyions la tache cérébrale se produire 1res distinctement et persister un certain temps. Nous prescrivîmes le calomel à doses fractionnées, 5 centigrammes, divisés en dix paquets à prendre d'heure en heure.
Le troisième jour do Icntrée à Thôpiial, huitième du début de la maladie.
DOTBIÊNENTÊRIE. 229
le délire oontÎDuait moins violent toutefois, et la malade répouda \ n questfoos. La tache cérébrale était très apparente et persistait longtemps; le ventre
' Cittt indolent; le pouls 2i 108 ; les gencives étaient saignantes. On continua le
' Iraiteroent de la veille.
Le lendemain, encore du délire et de la surdité. Le pouls fréquent et d'une |niide mollesse. Il n*y avait toujours pas de diarrhée. Quelques taches rosées tÉBticalaires apparaissaient sur l'abdomen. Les gencives étaient encore sai-
r^Hnantes, et de plus, en faisant coucher la malade sur le ventre, nous voyions
^ iTéiionnes ecchymoses sur la partie postérieure du corps, en particulier sur le tronc et sur les bras. Ces taches ecchymotiqucs, qui présentaient une saillie
" k leor centre, se trouvaient également à la partie antérieure de la poitrine,
1^ aotoar du sein gauche.
'' A l'auscultation, on entendait quelques râles sous-crépitants à droite et à ! gamcbe, et du souffle dans la fosse sous-épineuse du côté droit.
Nous ordonnâmes : quinquina en poudre, 6 grammes, à prendre dans une
^ iofosion de café; une potion avec :
Eau de Rabcl 4 grammes.
1^ Sirop de ratnnin àO
^ Eau 100
Mêlez. A donner par cuillerée:^ à bouche.
En6n, comme tisane, de l'eau de Seitz et du lait glacés. L'agitation, le délire continuèrent, et de la diarrhée survint. Le ventre n'était ^ pas ballonné. Les accidents thoraciques avaient augmenté. La respiration était baate, et le souffle, qui s'entendait toujours dans la fosse sous-épineuse à droite, ^ s'entendait aussi à gauche à la base du poumon.
^ On remplaça le quinquina par un gramme de sulfate de quinine donné de la niième façon.
V Le onzième jour de la maladie, cette femme succomba. Les accidents céré-
"liraax avaient persisté; les accidents thoraciques s'étaient encore étendus, le
"^touffle pouvant être perçu du haut en bas de la poitrine de chaque côté. La
dyspnée était intense (56 inspirations par minute). Le pouls à 136. Le sang
s'écoulait par la bouche.
L'autopsie fut faite le lendemain. Dans les intestins, nous ne trouvâmes pas
l te traces d'hémorrhagie, A la partie inférieure de l'iléon, trois plaques de
p Peyer ramollies, mais non ulcérées. Quelques follicules isolés tuméfiés. Les
'^poglions mésentériques engorgés avaient une coloration rosée.
I^ rate, lie de vin foncé, était augmentée de volume. Son parenchyme était diffluent v
" Le foie avait une consistance molle.
La partie postérieure des lobes inférieurs des deux poumons était le siège d'un engorgement apoplectique qui occupait toute leur étendue. Le tissu pulmonaire ramolli était noirâtre.
910 POIHIÉNKNTÊEIK.
L'enoéphale no présentait qu'une très légère injection des n^éningei».
Par quel mécanisme s'opèrent les bémorrhagies intestinales dans la lièvre putride? Souvent, à l'autopsie des individus enlevés par la dotliiéuentérie» on aperçoit, au fond des ulcérations de Tintestin, des vaisseaux mésaraH|ues à nu. On peut supposer alors que ces bémorrhagies sont dues à la désorganisation de l'nn de ces vaisseaux rompu dans le travail d'élimination du bourbillon fumncu* lenx . Toutefois, le plus ordinairement, pour ne pas dire toujours, les choses ne se paasent |)as ainsi. Le sang est exhalé par la surface muqueuse, absolument iMimmecela a lieu dans un grand nombre d'autres cas, comme cela a lieu, par exemple, dans l'hématémèse, dans l'épistaxis. La cause prochaine de cette exhalation sanguine est une modification profonde éprouvée par le sang qui se trouve dans cet étal qu'on a appelé état de dissolution, dont vous pourrez vous rendre compte en examinant les saignées faites dans les services de nos iiôpitaux dirigés par les médecins qui ont rccoui^ aux êniissions sanguines dans le traitement de la fièvre typhoïde. Ceux de vous qui ont suivi les excellentes cliniques de mon honorable et très savant collègue M. le professeur Bouillaud, le plus ardent défenseur de cette médication anliphlogistique, savent que le sang tiré de la veine ou obtenu par des ventouses scarifiées présente une diffluence essentiellement dilTérente de celle que présente le sang des indi\idus atteints d'une de ces maladies dites franchement inflammatoires, comme la pneumonie, le rhumatisme articulaire aigu. Ce caractère particulier du sang porté au plus haut degré dans la fièvre putride hémorrhagique dont je vous ai rappelé tout k l'heure un fait, cet état de dissolution du sang, vous le rctrouverejt encore dans certaines pyrexies, entre autres, dans la fièvre jaune, cette aingulière maladie dont les bémorrhagies intestinales et stomacales sont des phénomènes paihognomoniques, si bienque dans quelques contrées de TAmérique du centre, dans les Antilles où elle est endémique, on la connaît sous le nom vulgaire de vomitonegro (vomissement noir). Dans la scarlatine, dans la diphthérie, dans la rougeole, dans la variole, cette dilDueuce du sang est le fait ordinaire, et c'est ï elle qu'il faut attribuer les bémorrhagies intestinales, rénales, nasales, qui surviennent dans les cas analogues à ceux dont je vous ai parlé en traitant de ces maladies. Ici, pas plus que dans la fièvre jdune, il n'existe d'ulcérations intestinales sur le comjXe desquelles ou puisse mettre les accidents. On œmprend toutefois que ces lésions intestinales dans la dothié- Dejuérle puissent favoriser la tendance à l'exhalation sanguine, de même que dans une variole, dans une rougeole, dans une scarlatine hémorrhagiques, dans la diphthérie, une excoriation de la membrane umqueusc nasale favorisera ia production d'une épistaxis, de même qu'une surface dénudée par les vésicatoires deviendra plus facileinenl aussi le^ siège d'une lu'inorrhagie culanée.
Les ulcérations do rinleslin sont si peu la condition esscnliclle de la production des liémorrhagies, que vous voyez souvent celles-ci survenir à une époque encore éloignée du moment où ces ulcérations se font
Il y a quatre ans, j'étais mandé en consultation par 3L le docteur OUiiTc
fppm d'une jeiiDC 4i|glaise prise de ces accidents. C|)çz celle iqalade, ThépoiQrrbagie iatentinale avait lieu qu neuvième junr de la fièvre putride, ci à l^le période de la irifiladie, on ne peut adinoUre Inexistence des ulcérations, qui ne se forment guère, j^ vous Tai dit, que du (|ualorzième au seizième jour, [f'b^orrhagie dura deux jours; elle fui bi considérable, qu'elle occasionna une ipéniic profonde. Cependant, au quatorzième jour de la maladie, une amélioration sensible se manifesta dans Tétat général, et sept jours après, la fièvre ;|phoîde était tout à fait guérie; il ne restait plgs que Tanémic consécutive aux peitesi excessives de sang.
Nous nous sommes demandé s*il n'y aurait pas lieu d'invoquer, en quelques pjroonstances, l'influence d'une constitution médicale réguante sur la produc- ^QD de ces hémorrhagies. Il y a quelques qnnècs, en même temps que nous ll^iervions ces accidents dans un certain nombre de nos fièvres typhoïdes, ■DUS voyions aussi des hémorrhagies passives survenir chez d'autres malades ; HPUS observions des cas de purpura hœmorrhayica^ de variole noire, et de IMmbreux exemples de ces éruptions pétéchialcs scarlatiuiformes que je vous ai pgualées dans les varioioïdes au début.
Pour lutter contre les hémorrhagies intestinales, vous m'avez vu donner MA malades des préparations de ratania et d'acide sulfurique. le prescris en |0et habituellement la potion suivante, qui doit être administrée parcucillerées |aqs le courant de la jourqée : eau de {label, h gramtiies; sirop de ratania, ^D grammes; eau, lOU grammes. Pour prévenir le retour des accidents lorsqu'ils se sont produits, c'est au quinquina (lue je m'adresse ; je fais prendre ;;|)aque jour l\ grammes de poudre de quinquina jaune dans une demi-tasse l*infusion de café noir. Pour arrêter le flux hémorrhagique au moment où il 19 produit, ce médicament n'a sans doute pas un efl'et assez immédiat ; mais, ^pqmie moyen de remédier à la dis))osition organique en vertu de laquelle B^ liéniorrhagies ne tarderaient pas à se renouveler, le quinquina en poudre mwséde une puissance incontestable. L'essence de térébenthine a encore été préconisée par Graves dans le traitement de ces hémorrhagies.
f 3. — Taches rosées lenticulaires. — éruptions successives. — Miliaire
pellucide. — Taches bleues.
Je vous ai dît, messieurs, que tout en me refusant à admettre que les taches Mées lenticulaires fussent l'éruption caractéristique par excellence de la dothiémtérie, comme le veuleni quelques auteurs |)our lesquels l'aiïection iniesti- Mie est une lésion secondaire, je ne leur en reconnaissais pas moins une grande Hiear symptomatologique.
Ces taches papuleuses^ légèrement saiHantes, de couleur rosée, disparaissant mis la pression du doigt, ne commencent à se montrer que du septième au éhiènie jour de U maladie, et il n'est pas rare de les voir arriver plus tard ;
is alors les symptômes généraux, qui jusque-là avaient été peu prononcés,
sont nettement caractérisés, ainsi que cela est arrivé chez un jeune garçon
232 DOTHlÊ.N£BntRl£.
de la salle Sainte- Agnès, qui, après ne noos afoir présenté pendMM qoatone joare qn'nn pen d'abattement sans fiè?re, arec nne langue légèrenieot i^wrnle, fut pris k celte époque d'accidents plus sérieux, coïncidant a? ec Fapparilion sur le ¥entre de l'éruption typhoïde. Quelquefois aussi Téruplion ne se montre pas durant tout le cours de la maladie; et, j*ai déjà appelé voire attention sur ce fait, dans plusieurs épidémies qui ont régné dans certains départements on ne Ta jamais rencontrée.
Cette éruption ne se fait pas complètement du premier coup, comme cela est la règle dans les fièvres exantbématiques. Quelques papules se montrent d'abord; les jours suivants d'autres se développent à leur tour. Chaque tache, considérée isolément, dure de trois k quinze jours, de telle sorte que ceOes qui ont apparu les premières s'éteignent lorsque de nouvelles commencent k se manifester. La durée totale de l'éruption, |en moyenne de huit jours, varie, comme termes extrêmes, entre trois, dix- sept et même vingt jours.
Son abondance, sa persistance coïncident généralement avec une gravité plus grande, ou, pour mieux dire, avec une durée plus longue de la maladie. Vous avez été plusieurs fois en demeure de vérifier ce fait chez nn assez grand nombre des individus soumis à notre observation. Ainsi, dans deux cas où réruption de taches rosées lenticulaires avait totalement fait défaut, vous avez TU la guérison arriver dès la fin du troisième septénaire, en comptant du moment où les malades avaient été forcés de garder le lit jusqu'au jour où la convalescence s'établit franchemeut. ('«eue durée fut la même chez six autres personnes qui ne nous présentèrent qu'un nombre de taches égal k celui que nous rencontrons le plus habituellement ; mais elle dépassa ce terme dans onze cas où vous aviez constaté l'existence d'une éruption très confluente.
Cette coïncidence que je signale entre la confluence des taches rosées et la gravité de la dothiéncntérie n'a été nulle part plus évidente que lorsque l'éruption, après avoir complètement disparu, se montrait de nouveau, et quelquefois à plusieurs reprises successives. En même temps que nous voyons de nouvelles taches apparaître, souvent plus nombreuses qu'auparavant, nous voyons aussi les symptômes généraux de la maladie prendre une nouvelle intensité.
Une femme de dix-neuf ans, qui était au n° 25 de notre salle Saint-Bernard, avait été prise depuis huit jours de maux de tète, de douleurs abdominales, d'un sentiment de courbature générale. Le ventre n'était pas ballonné ; maison produisait le gargouillement dans la fosse iliaque droite. La fièvre était assez modérée; des taches typhoïdes se montraient déjà lors de Tarrivée de la malade à l'hôpital, et cette première éruption avait disparu, lorsqu'une seconde se manifesta au dix-huitième jour, au moment où les symptômes généraux s'étaient amendés depuis quatre jours. £n même temps que ces taches apparaissaient pour la deuxième fois, il y eut une recrudescence des autres phénomènes morbides, prostration plus grande, mouvement fébrile plus prononcé, diarrhée plus abondante, (jnq jours après, les accidents se calmèrent, et le vingt-septième jour, à partir du commencement de la maladie, la convalescence s eta-
DOraiÊNËNTÉRIE. 233
hUssait assez franchement ponr qne, cinq jours après, cette jenne femme fût en état de quitter Thôpital.
Dans l'observation suivante, l'éruption exantbémateuse reparut à deuxreprises difKrentes.
C'était chez une jeune femme que vous avez vue couchée au n^ 30 de la même salle.
Malade depuis quinze jours, alitée depuis dix, à son arrivée à THÔtel-Dieii, die présentait tous les symptômes d'une fièvre typhoïde, et nous trouvions des lacbes rosées nombreuses ; elles avaient disparu le treizième jour de la maladie. Le lendemain on notait de Tamélioration, moins de diarrhée, de ballonnement dn ventre, moins de prostration.
Trois jours après la malade avait eu des nausées; le ballonnement du ventre edslait de nouveau, en même temps que le gargouillement. La fièvre était Yhre, et nous constations une nouvelle éf^uption aussi abondante que la première. Les accidents se calmèrent encore une fois. Les taches étaient complètement éteintes le vingt-septième jour, et le trentième, la convalescence paraismit assez assurée pour qu'on crût pouvoir donner à la malade une portion d'aliments solides , lorsque le trente - quatrième jour, survinrent pour In troisième fois des douleurs abdominales, du gargouillement, des nausées, des fomissements et de la diarrhée. La langue était rouge, sèche, dépouillée, la peau chaude, et les urines contenaient de l'albumine qui se coagulait par la dialeur.
Le lendemain, comme la seconde fois, apparut une nouvelle éruption de taches rosées, qui ne disparurent que le quarantième jour de la maladie, dont la convalescence fui enfin définitive le quarante-cinquième jour.
Dans ces deux cas, la recrudescence de la dotliiéuentérie ne put ôtre rattachée à aucune cause appréciable ; mais, dans un certain nombre de circontances, elle peut être attribuée à des écarts de régime, à une indigestion, si difficile parfois à éviter chez les sujets indociles.
C'est ce qui a eu lieu pour une troisième malade, celle du n* 5 de la salle Saint-Bernard. Au vingt-huilième jour de sa dothiénentérie, cette femme, qui entrait en convalescence, eut une indigestion, et aussitôt fut reprise de délire et de fièvre. Le lendemain, Téruption de taches rosées que nous avions une première fois constatée lors de l'entrée de la malade à l'hôpital et qui avait diapam, se déclara de nouveau ; mais la recrudescence ne fut pas de longue durée. Les symptômes généraux s'apaisèrent; les taches étaient éteintes cinci jours après leur réapparition, el à la fin du cinquième septénaire, la guérison était complète.
L'existence de cette éruption exanlhémaiique à des époques fort éloignées de celle où elle a ordinairement disparu peut en imposer quelquefois, et, lorsqu'on n'a pas suivi la maladie depuis le commencement , lorsqu'on manque de renseignements précis sur les antécédents, faire croire que la dothiénentérie entre dans une période moins avancée qu'elle ne l'est réellement.
9H DOTHIÉNENTÉBIX.
A ce point de vue, une autapeic qui a été faite devant vouk iiréieQte un intérêt considérable.
Un homme d'une trentaine d'années était amené à l*h6pital, ayanl Ions les symptômes d'une fièvre putride des plus graves. Son délire était viotaat» la flèvre intense, la peau chaude et sèche; le ventre, ballonné, était recouvert d'une éruption extrOmcment confluenie de taches rosées lenticulaires. Bien que les personnes qui l'avaient conduit à l'hôpital nous eussent dit qu'il était malade depuis trente-cinq jours, l'existence de cette éruption abondante nous donnait à penser que la lièvre typhoïde datait seulement de seize à div<-butt jours, suivant la règle ordinaire. Nous nous demandâmes si cet homme n'avait pas eu quelque autre affection qui aurait précédé.
Le malade mourut, et l'ouverture de son corps nous montra que la 6èvre typhoïde remontait bien à trente ou trente-cinq jours ; nous trouvâmes, en eiïet, les ulcérations intestinales en grande partie cicatrisées. Nous avions donc eu aiïaire h une éruption cutanée secondaire.
Pour expliquer ces recrudescences de la fièvre et ces éruptions succeasivei, il semblerait que le virus morbide n'ait pas épuisé toute son action dans nna première explosion, et que l'économie ne puisse s'en débarrasser qu'après des eflbrts répétés. Ce ne sont point là des rechutes, encore moins des récidives: c'est toujours la même nialadie, dont les accidents, momentanément interroropus, se répètent sous Tinfluence de la même cause morbifique qui les a d'abord occasionnés. Quoique l'appareil symptomatiquc soit très complot, quoique l'éruption cutanée se reproduise, la lésion caractéristique de l'intestin ne se renouvelle pas. iMei le malade dont il vient d'être question, nous ne trouvâmes que des ulcérations cicatrisées, sans aucune trace d'éruption intestinale nouvelle.
La possibilité du retour des accidents, au moment où l'on croyait toucher à la convalescence, doit rendre le médecin très circonspect. Lorsqu'à cette époque il pense pouvoir alimenter son malade, il doit le faire avec une excetisive prudence, et ne pas écouter un appétit souvent trom|)eur; il doit surtout être très résené sur le pronostic dans toute dothiénentérie, celle qui d'abord s'était montrée sous les dehors les plus bénins, pouvant un jour avoir une recrudescence des plus sérieuses. Quant aux éruptions successives, si elles n'impliquent |>as d'une manière absolue la gravité de la maladie, elles indiquent du moins sa plus longue durée, et |)ar consé(iuent permettent d'annoncer que la guérison va être retardée.
Il est encore deux autres espèœs d'éruptions que je vous ai souvent bit observer au lit du malade : je ne parle point des p^têchics, de ces petites taches rouge violacé, ne s effaçant pas sous la pression du doigt, véritables ecchymoses sous-cutanées qui appartiennent à l'histoire de la fièvre putride hé» niorrhagique et plus encore à l'histoire du typhus ; mais je veux parler de b miliaire et des taches bleue».
La miliaire pellucide, ûopropreRMit VfiâinmkmMt
OOTBiiNENTÊRIE. 935
iMireinemdiioniième au vingtième jour, quelquefois plus urd, est constituée par de petites bulles, arrondies ou oblongues, ressemblant aloi^ à des larmes, remplies d'un liquide transparent En nombre très variable, souvent excessivement abondantes, elles occupent le ventre, principalement le voisinage des aines, le devant du cou^ la partie antérieure des aisselles; en certains cas, elles s'étendent au tronc tout entier, et siègent aussi sur les membres. A peine visibles quand on ne les regarde pas eu se mettant de côté et fort prêt» du malade, elles font cependant une saillie assez notable pour être reconnues au louclier, à l'espèce de rugosjté que produisent les petites élevures qu'elles forment Jamais elles ne se développent sur la face.
Si cet exanthème se rencontre plus communément dans la lièvre typhoïde que dans toute autre maladie, il no lui est pas exclusivement propre, et nous considérons, comme Uuxhain et comme M. le professeur Bouillaud, que c'est tout simplement un symptôme d'un symptôme, la miliaire étant le plus ordimûrenicnt la conséquence des sueurs.
Vou8 avez encore vu, chez plusieurs malades, une éruption de taches particulières, d'une coloration bleuâtre. Ces tacheë ôleuei, vous en avez fait comme moi la remarque, ne se sont jamais manifestées que chez les individus dont la dotliiénentérle était d'une très grande bénignité, et se terminait heureuoenieut. Faut-il voir là une sim|)le coïncidence, ou bien cette éruption spéciale serait-elle un caractère inhérent à la forme bénigne de la maladie ? Ce lont des questions que je ne saurais résoudre.
j 4. — Catarrhe intestinal dothiénentérique. — 8a spécificité. — Prédominance des affections catarrhales intestixialeB , pulmonaires, constituant ce qu'on a appelé les formes abdominale, thoracique.
Nous avions, messieurs, au n° il ier de la salle Sainte-Agnès, un garçon entré à l'ilôtel-Uicu depuis cinq jours avec des étourdissements, du mal de tète, uii£ fièvre continue très vive, la langue rouge S la |)ointe, de la soif, de l'anorexie, quelques quintes de toux, et enfm une diarrhée abondante. Au premier abord, on {Muvait croire à une lièvre typhoïde commençante; j'en eus un Instant l'idée. 0|>eudant la diarrhée avait débuté avec une telle brusquerie et avait été d'emblée d'une telle intensité, que je fis mes réserves, ne reconnaistant pas là les allures ordinaires de l'entériie qui accompagne la synoque putride, mais bien plutôt celles du catarrhe intestinal simple. J'ajournai donc mon diagnostic, car avant tout, dans des circonstances analogues à celles-ci, il importe de ne pas se prononcer d'une faç^n trop al)solue. l£n effet, vingtquatre heures après, la fièvre était tombée, et, le troisième jour, elle avait complètement cédé; les symptômes généraux s'amendaient également, la céphaialgîe diminuait, l'appétit revenait en même temps que la diarrhée cessait I. En somme, ce garçon avait été malade six jours au plus, et au ^«Mffii jours il était revenu à son état de santé habituel.
!•■») j'aurais eu beau jeu dans ce cas, si je u)'étais prononcé
DOTHIÈNENTÉHIE.
définitivement dès ma première visite, d'après les apparrace» que prMl| la maladie. Si, n^abandonnant pas pour un instant cette affection an naturelle, j'avais fait une médecine active au lieu de me borner à uoej expectation, j'aurais pu croire et j'aurais pu vous dire que j'avais gpU moins de six jours une dothiénentérie, comme prétendent le faire les qui ne tiennent aucun compte de la spécificité, comme prétendent faire les homceopathes. Je me serais trompé avec ces médecins, je me i trompé avec ces homœopathes, je parle des homceopathes honnêtes, ar| eux il est des distinctions à établir. Les uns, c'est le plus grand nombie,! plétement ignorants et sans aucune espèce de conviction, ne voient, dttil mceopathie, qu'un moyen d'arriver à la fortune, en attirant sureuxl'i d'un public toujours ami du mystérieux; d'autres, plus coupables charlatans éhontés de la pire espèce, instruits des choses de notre art, Kl pent sciemment en trompant les malades ; mais, à côté de ces hommes dignes du mépris dans lequel ils sont tombés, il en est d'autres ii consciencieux, convaincus de la vérité de la doctrine qu'ils embrassent :i à ceux-là seuls que je fais allusion.
£h bien ! lorsque ces médecins pensent avoir enrayé, dans leur €ffm,\ maladies dont la marche est fatalement déterminée, c'est qu'ils ne se pas même au point de vue que nous qui croyons à cette fiitalité. Cela explication ! Pour prendre un exemple, lorsque nous inoculons la va vaccine, nous savons d'avance que les germes morbifiques lèveront en sant une maladie dont les caractères seront rigoureusement déterminés et | faitement dépendants de la nature de la cause de laquelle ils relèvent, ment comme — la comparaison est exacte — le germe d'une plante reproduisant les caractères spécifiques de l'espèce qui l'a fourni, et i d'une autre, un gland reproduisant un chêne, une graine de froment duisant du blé : cela est banal à force d'être vrai. Pour la maladie doiti ne saisissons pas la cause première, les choses se passent de la même c'est-à-dire que les causes difiéreules engendrent des espèces morbides < rentes, ayant leurs manières d'être spéciales, leur marche à part; et, revenir à notre sujet, la cause morbifique qui engendre le catarrhe ii simple n'engendrera pas l'entérite catarrhale de la dothiénentérie, pu que le virus varioleux n'engendrera la scarlatine : l'un et l'autre ont caractères propres, une marche spéciale à l'un et à l'autre, et je ne si de ceux qui croient que le premier peut se transformer dans le second, i\ de circonstances particulières, comme lorsque, sous une influence un individu pris d'abord d'un simple catarrhe de l'intestin est atteint del putride qui imprime alors son cachet à cette entérite franche. Tontrfffif continuant la comparaison dont nous nous servions tout à l'heure, dei qu'il n'est pas facile, même avec la plus grande habitude, de distiogl^r' espèces végétales au momeiii où l'on n'en aperçoit que les folioles entre les cotylédons de la graine, de même qu'il faut attendre que la |
DOTHIÊNENTÊRIE. 237
soit mieux formée pour dire la famille^ le genre, l*espèce, la variété à laquelle elleapparlieni, de même il n'est pas facile de distinguer à qudie maladie CD Ta avoir affaire lorsqu'elle n'est qu'à son début. Ainsi le catarrhe intestinal aimple sera souvent confondu avec celui de la dothiénentérie, et il faudra qndques jours, dans bien des circonstances, avant qu'il soit possible de se prononcer. Un grand point en médecine est donc de connaître la marche naturrile des maladies, de savoir attendre un peu que leurs caractères soient nettement dessinés ; il importe avant d'instituer la thérapeutique, de savoir quels flODt les cas où notre intervention devra être active, quels sont ceux où l'on devra s'en reposer sur les seuls efforts de la nature médicatrice, en se tenant toujours prêt à venir à son aide.
Le catarrhe intestinal de la dothiénentérie est donc un catarrhe de nature spécifique, et, comme les autres catarrhes, on peut chercher à les modérer ; mus on essayerait en vain de le faire taire complètement La diarrhée qui le caractérise est un des phénomènes les plus fréquents' de la maladie: nuiis pas plus que les autres il n'est en rapport avec l'étendue ou l'intensité des altérations intestinales. Se déclarant dès les premières vingt-quatre heures, d'antres fois plus tard, par exemple du troisième au neuvième jour, ou même i une époque plus avancée, dans quelques circonstances tout à fait exceptionnelles le flux intestinal ne se manifeste pas, et, bien au contraire, il y a une constipation opiniâtre pendant toute la durée de la fièvre typhoïde. Vous en avez, messieurs, observé plusieurs exemples dans le service de la clinique.
Dans la généralité des cas les garderobes, au début rares et peu abondantes, varient le reste du temps de nombre et de nature. Tantôt le malade n'en a qu'une dans les vingt-quatre heures, tantôt il en a jusqu'à vingt et davantage. Les matières sont liquides, jaunâtres, verdâtres, quelquefois sous forme d'une bouillie stercorale, ou bien elles ont la consistance d'une purée demi-liquide ; leur odeur est fétide, sui generis, I^s évacuations se font ordinairement sans douleurs vives, et surtout jamais, ou presque jamais, elles ne sont accompagnées d'épreiutes ; elles peuvent être involontaires, ce qui arrive alors que le malade a du délire ou lorsqu'il est tombé dans une torpeur profonde, mais ce qui arrive aussi indépendamment de ces circonstances.
L'élément catarrhal de la maladie se retrouve encore du côté deTappareil pulmonaire, où l'on constate toujours un certain degié de branchite caractérisée à l'auscultation par des râles secs, humides, sibilants et muqueux, que l'on entend dès le début, ou tout au moins dans les premiers jours. La toux est généralement en rapport avec leur abondance ; l'expectoration est presque nulle, composée de crachats muqueux.
Ces affections catarrhales ne coexistent pas toujours; les accidents du côté du ventre se manifestant seuls, ou du moins dominant les autres, ce qu'on a appelé la forme abdominale. C'est principalement dans la dothiénentérie à forme muqueuse que nous rencontrons cette manifestation presque exclusive
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des accidents abdominaux^ bien que ceux-ci s'observent encore dans les autrÉi formes de la maladie.
A leur tour, quelles que soient encore les grandes manifestations symptomatiques générales, les accidents du côté de la poitrine peuvent prendre une notable intensité, et alors, ou bien il n*y a qu'une exagération du catarrhe bronchique habituel, ou bien Tinflamination a envahi le parenchyme pulmonaire ; il y a une pneumonie dont l'existence se révèle à Tauscuitation par les râles crépitants fins et le souffle bronchique ; à la percussion, par la roatité dans le point correspondant. A l'autopsie, on trouve le poumon fortement congestionné, hépatisé« se déchirant sous les doigts, ce que nous avons noté chez le jeune garçon de la salle Sainlc-Agnès, dont je vous rappellerai plus loin Tobservation. Cette pneumonie dans le cours de la fièvre typhoïde est une complication des plus sérieuses; elle aggrave singulièrement la situation dn malade ; en outre, lorsqu'elle n'amène |)as la mort immédiatement^ ralTcctîoa pulmonaire peut persister durant lu convalescence qu'elle prolonge et qu'elle contrarie.
Aujourd'hui encore, vous avez du n^ 28 de notre salle Saint- Bernard ull exemple de ce qu'on appelle la forme thomcique. Mais ici, c'est le catarrhe bronchique qui prédomine sans qn'il y ait eu jamais inflainmalioii i^arcnchymateuse. La malade qui en est aiïectée est entrée h l'Hôtel- Dieu le 15 nottl dernier. Habitant Paris depuis deux ans et habituellement bien portante, elle était accouchée il y a sept mois, lorsque, quinxe jours avant son arrivée dans ' nos salles, elle fut prise d'un m»l de tête avec douleur de ventre et diarrhée peu abondante. Depuis cette époque elle était tourmentée par des insomnies, et loi-sque nous la vîmes, nous rx>nstBtâme8 l'existence d'une éruption très abondante de taches rosées lenticulaires. Ce qui attira surtout noire attention et ce dont aussi cette femme se plaignait avant tout, c'était une dyspnée, une gène considérable de la respiration, (|ui était en effet haute et accélérée. A la I)ercussion, nous trouvions la poitrine résonnant partout ('gaiement bien t k l'auscultation, nous rutt^ndions dans toute l'étendue des poumons des riiliiB muqueux assez gros au sommet, plus Ans à la base. La fièvre était d'ailleurs très modérée.
(]elie malade est encore à l'iiôpilal, et dans son observation, régulièrement prise jour par jour, vous pourrez voir que les accidents légers qu'elle éprourait du côté du ventre avaient cédé le 19 août, que le 21 les garderobes étaient devenues naturelles, que la fnnre était ioml>oe ; mais que les nccidruls iliorariques ne se sont motlifiés que très lenlcmenl. Il y a quelques joui*s, l'exiK'Ctoration, de plus en plus abondante, a pris un aspect nuicoso-puriforme ; les signes plessimétriqucs, stéllioscopiqucs, sont restés 1rs mornes, et la dys^mée na |>a8 diminué. Aujourd'hui, trcnte-deuxièmn jour de la maladie, vous voyez cette femme à peu près dans le même état quant ù sou catarrhe bn)uchi(]ue. Vous la trouverez assise sur son lit, ayant toujours de rojtprcssion, des «pjintes de toux fréquentes, son crachoir est rempli d'une grande quantité de crachats
BOTtttÊNBNTÊAlË. 239
nibOdBO-puniieiils. Cependant les fbnctionn digtetiteB sêmlileilt âVdr repris lear régularité normale» l'appétit est revenu « et c«tte femtne tnange une demiportion d'aliments. Lé moutement fébrile est très modéré.
§ H.— formes de la dbthiénentéiie i muqueuae, billétuie, itifjaïnmatolre,
adynamiqiie, atazique, maligné.
tJn gari^n maçon, âgé de seize ans, né dans le département de la Haute- Vienne et habitant Paris depuis quelques mois seulement, entra, le ik juin, H rtlOtel-Dieu, od il lîit placé dans la salle Saidte-Agnès.
Nous le trouvâmes, le lendemain matin, dans l'état suivant, sans avoir pu avoir le moindre renseignement sur le début de la maladie dont il était atteint. n avait une fièvre intense, le pouls à 100, régulier, maifl tnoU. Sa stupeur était profonde ; toute la nuit il avait déliré, et nons constations un strabisme* convergent des deux yeux. La langue était rouge et ^thé, le ventre ballonné, avec des gargouillements dans la fosse iliaque droite et de la diarrhée. Ces accidents augmenti'^rent chaque jour, et le 17, nous notions, en outré, de la foideur des membres.
Le 19 , cinq jours après son arrivée à l'hôpital, le malade mourait Le hiatin, son aspect était déplorable : Icâ yeu^ étaient hagards ; les narines, les lèvi-es et les dents couvertes de fuliginosités ; la tangue sèehe, fendillée, immobile entre les arcjBdes dentaires : le Ventre ballonhé ; le pouls d'une fréquence excessive, filiforme ; la [leau des mains fToide, poisseux, cyanosée comme dans le choléra ; celle du corps, sèche et brûlante.
A Tautopsic, nous trouvâmes dans les intestins, distendus par une grande quantité de gat, les glandes de Pcyer tuméfiées, mais non tllcérées, quelques-unes formant un relief aussi épais qu'une pièce diï cinq fhmes \ quélifues follicules isoKs également tuméfiés ; les ganglions méscntériques augmentés de Volume.
La rate, hypertrophiée, mesurait 17 centimètres de long, sur 13 de large. son tissu se réduisait facilement en bouillie liquide.
Le foie, d'aspect noirâtre, ramolli, s'écrasant à la moindre pression, nelâissait plus distinguer â la coupe ses deux substances.
Les poumons, noirs, gorgés de sang, ramollis, te déchirant aiséthent, he renfermaient pas de noyaux d'apoplexie. Le cœur, pâle, anémié, contenait quelques caillots.
Les méninges, n'oiïrant qu'un peu de vascularisation, sans épanchcmëtit opalin ni même louche au niveau des sillons, n'étaient ni épaissies, ni adhérentes à la substance cérébrale. Le cerveau ne présentait qu'un léger piqueté !^ la coupe.
Dans les deux mois qui précédèrent, vous aviez déjà vu; messieurs, deux autres malades atteints de fièvre typhoïde, chez lesquels, comme chct le garçon dont je viens de résumer l'observation, les mêmes troubles avaient prédominé. Ces deux malades, une femme et un hômmé, étaient sortis guéria; la femme
2&0 DOTHIÉNENTÉRIË.
l'entra un mois après, à l'hôpital de la Pitié, ayant eu ane rechute. L*hoiiuiie« âgé de dix-huit ans, qui avait longtemps été en danger de mort, quitta nos salles au trente-quatrième jour, complètement guéri de sa fièvre typhoïde et des plaies qui s'étaient faites au sacrum pendant la période grave de sa maladie.
Ce sont là des exemples de la fièvre typhoïde adynamique, dont nos devanciers avaient fait une maladie à part, comme on a fait des maladies à part de SCS différentes formes, muqueuse, bilieuse, inflammatoire, ataxique, maligne, jusqu'au jour où les progrès de i'anatomie pathologique, et, en première ligne, les travaux de Bretonneau, ont permis de reconnaître que c'étaient, non des espèces nosologiques diiïérentes, mais des variétés, des manières d'être distinctes d'une seule espèce.
Cependant, en ramenant toutes ces variétés à l'unité pathologique, fondée, avant tout, sur l'existence cx)nstaute de l'éruption dothiénentérique, on ne saurait pourtant nier la prédominance d'un certain ordre de phénomènes qui impriment à la dothiénentérie un cachet particulier, et qu'il est important de prendre en considération au lit du malade, tant au point de vuedu pronostic qu'au point de vue du traitement. Celte prédominance des phénomènes pathologiques n'est-elle pss marquée dans d'autres maladies, auxquelles elle imprime également un caractère spécial ? Ne voyez* vous pas, par exemple, la pneumonie, le plus ordinairement franchement inflammatoire, être, dans quelques circonstances, bilieuse, adynamique, ataxique, maligne? Or c'est parce que la dothiénentérie est susceptible plus que toute autre maladie de présenter cette grande variété d'expressions sympiomatiques dominantes, que les anciens, qui n'avaient pu saisir leur unité pathologique, avaient fait autant de maladies à part de ces différentes formes.
La forme la plus simple est la foimte muqueuse; elle se distingue des autres par ses caractères purement négatifs, sans cette prédominance accusée d'un ou de plusieurs phénomènes qui caractérisent les autres. Vous en avez vu, messieurs, un grand nombre d'exemples. C'étaient les cas dans lesquels les malades arrivaient à l'hôpital dans un état de prostration qui n'allait pas jusqu'à la stupeur, accusant un peu de céphalalgie, éprouvant des vertiges. Quelques-uns avaient de l'insomnie, d'autres un peu de délire léger. La fièvre était modérée, et souvent le pouls tombait au-dessous de la normale. Vous avez noté, en quelques circonstances, des épistaxis au début. Ordinairement ce phénomène manquait, et jamais sa présence ou son absence n'a eu d'influence sur la marche de la maladie.
Du côté des fonctions digeslives, les manifestations de la fièvre typhoïde étaient plus prononcées. Les malades se plaignaient d'inappétence, d'un goût fade dans la bouche, d'une soif un peu uve. La langue saburrale à un faible degré, était couverte d'un léger enduit blanchâtre ; hninidc, large, gardant l'impression des dents, elle était rougo à la pointe et aux bords. Chez quelques-uns, il y eut des vomissements. Dans quelques cas, il y avait une diarrhée bilieuse, abondante ; dans d'auties, c'était au contraire une opiniâtre con.sti-
OOTHIÊNENTÊRIE. 2&1
pttion. Toujours on notait du gargouillement dans la fosse iliaque droite.
A Fauscultation, on constatait i*existence d'une bronchite catarrtiale caractérisée par les râles sibilants, ronflants et muqueux, et donnant lieu à quelques quintes de toux accompagnées d*une expectoration de crachats muqueux.
Les taches rosées lenticulaires plus ou moins nombreuses ont manqué chez plusieurs malades, mais chez d'autres il y eut des éruptions successives.
Cette fièvre muqueuse appartient à la catégorie des dothiénentéries légères ; mais elle peut se prolonger vingt, trente jours et au delà. Nous l'avons toujours me se terminer heureusement, mais n'oubliez pas que même dans ces cas Mgers et dans d'autres plus légers encore auxquels on a donné le nom de fièvre typhoïde latente ^ la mort peut être le résultat imprévu d'une perforation, d'une htoorrbagie, ou d'une de ces péritonites spontanées dont je vous ai parlé. La convalescence est souvent très lente, et c'est dans ces cas que nous avons vu survenir des rechutes plus graves que la première attaque de la maladie.
Sous l'empire de certaines constitutions médicales, la maladie prend la forme bilieuse. Bien que, dans la ville, cette forme se soit présentée assez fréquemment dans ces derniers tcmps^ nous n'en avons pas rencontré d'exemples nettement caractérisés dans le service de la clinique. Vous savez, messieurs, 08 qui caractérise cette dothiénentérie à forme bilieuse. C'est un état saburral plus prononcé que dans la forme précédente ; le teint est jaune, surtout aux ailes du nez et dans le sillon naso-labial ; la sclérotique a une coloration ictétique; l'inappétence est plus prononcée, le malade accuse une amertume conëi^rable de la bouche, avec nausées et vomituritions^ vomissements même de matières bilieuses, jaunâtres et verdâtres. L'enduit de la langue, plusépaisque dans la fièvre muqueuse, est jaune, verdâtrc surtout à la base. La céphalalgie est aussi plus considérable. Cénéralement cette forme bilieuse se combine bientôt avec une de celles dont nous allons parler.
J'en dirai autant de la forme inflammatoire, caractérisée au début par une fièvre intense, un pouls large, plein et souvent bis feriens, avec chaleur halitueuse des téguments ; en un mot, par des symptômes de pléthore fébrile générale. Cet état inflammatoire qui, suivant les constitutions médicales, s'observe encore assez fréquemment dans la dothiénentérie, se conserve rarement ainsi d'un bout à l'autre de la maladie ; habituellement il fait bientôt place à l'état idynamique ou à l'état ataxique.
Sauf dans cette dernière forme, la prostration, l'aflaissemcnt des fonctions animales et plus spécialement de la contractilité musculaire, est un caractère générique des plus constants qui se retrouve dans toutes les variétés de la fièvre typhoïde. Lorsqu'il ne dépasse pas son degré habituel, il n'y a pas lieu d'en tenir plus compte que des autres phénomènes qui se manifestent; mais lorsqu'il devient prédominant, lorsqu'à cet abattement des fonctions de la vie animale se joint l'afliaissement des fonctions vitales, des fonctions organiques le plus immédiatement nécessaires au maintien de la vie, il y a ce que nous appelons adynamie. Cette fièvre typhoïde adynamique^ dont je vous ai rap-
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SU2 FIÈVRES ÊRUPmrBS.
pelé plusieurs exemples, était caractérisée chez nos malades par la excessive du pouls, par la stupeur plus profonde et plus longtempi une insomnie plus grande, du délire tranquille, delamussitatîonctdeli pliologie, la surdité, des accidents de paralysie du côté delavesHsqii sitaient le caihétérisme : chez une femme, il a fallu, vous vous ei recourir à la sonde cesophagienne pour lui faire avaler des potages qtti l'influence d'une idée délirante, elle refusait de prendre. DaosceUi encore, la langue est poisseuse, tremblante, recouverte, ainsi que les et les dents, de fuliginosités noirâtres. La diarrhée est des plus C'est dans ces cas aussi que vous voyez le mctéorisme porté an plus bot Dans certaines épidémies on a noté des vomissements incoercibles. Vo» quercz encore la fétidité de la transpiration, de l'haleine et des urines; b dancc aux hémorrhagies, la tendance au spliacèlequi se traduit parles occupant le siège, les talons, le niveau des grands trochanters, et la pression exercée sur eux, du contact des matières excrémenlitidlcs, surtout de l'état général du malade. Ces derniers phénomènes, Ktidili grande de l'haleine, des sueurs^ des urines, tendance aux hémonfaagiei sphacèle, ont été donnés comme les caractères de la putridité^ qu'il i drait pas confondre absolument avec radynamic. Cette putridité est tible avec une chaleur élevée, une turgescence et uue injection vin peau et des muqueuses, uu grand développement du pouls, en un mot fièvre ardente; le causus des anciens n'est pas autre cbose, tandis véritable adynamie a surtout pour caractère un travail fébrile notablement descendu au-dessous du degré rigoureusement indispensaUs l'accomplissement plein et régulier de cette longue suite d*opératioDS logiques dont l'organisme est le théâtre.
Cette forme adynauiiquc de la doihiénentérie est grave, mais moitt que la forme aiaxique, et rintcrvention du médecin peut souvent pour aider à relever la nature défaillante. L'indication thérapeutiqie solliciter la réaction qui fait défaut; pour la remplir, les stimulaollii toniques, sont manifestement indiqués.
Les vins généreux, le quinquina sous diverses formes, sont, dans ce base du traitement. Les stimulants, l'éther, le camphre, les eicitanls, l'anmiouiaquc et ses composés, l'acétate, le carbonate, doivent être pour réveiller, permettez-moi l'expression, les forces de l'organisoie, toniques vont soutenir. Â ce titre, les infusions de sauge, de badiane, la cascarille et tous les médicaments du même ordre sool des liaires du quinquina. Le vin de AJalaga est donné de préférence aai i de France et d'Espagne, par cuillerées, toutes les deux heures, heures et même plus souvent, depuis la dose de 125 grammes jusqn*^ 250 grammes (8 onces) par jour. Les limonades vineuses, auq*!" ajoute de l'eau de Seltz, sont la tisane ordinaire des malades.
On prescrit le quinquina sous forme d'extrait, à la dose de &, 5, 10
DOTHIÊNEMTÊEIB. 248
daiM des potions ; oa bien sous forme de poudre, dans une tasse d*infusion de caft noir; ou bien le sulfate de quinine à la dose d*un gramme et plus. Pour boisson, un ou deux pots de macération d'écorce du Pérou, éduicorée avec le sirop de limon. Si les boissons ne sont pas supportées, on donne en lavements la décoction de ce même bois avec addition de camphre, ou bien encore le soUalede quinine administré de la même manière, et associé au musc, comme jaos la formule suivante :
"^ Sulfate de quinine de 1 à d grammes.
Acide sulfurique q. s. pour dissoudre le sel de quinine.
Musc 2 grammes.
Eau 100
Bofin des fomentations sur le ventre avec le vin, l'alcool camphré.
Un moyen que vous avez vu encore employer dans le service de la clinique, et réussir, consiste à mettre le malade dans un bain sinapisé. 2 kilogrammes debrine de moutarde délayée avec de Teau de façon à eu faire une pâte molle, sont enfermés dans un nouet de grosse toile que l'on met dans la baignoire, où on le presse de manière à jaunir l'eau du bain ; on y laisse le malade un quart d*beure et môme une demi-heure. Sous l'influence de cette médication, vous •Tes vu une amélioration se produire quelquefois : l'aspect général devenait meilleur; le pouls reprenait de l'ampleur en diminuant de fréquence; la cyanose, qui se manifestait aux extrémités, faisait place à une coloration plus natorelle de la peau. Le ventre devenait plus souple.
Ce traitement se renouvelle toutes les vingt-quatre heures; il n'est suspendu que lorsque, sous son influence, la chaleur de la peau est revenue, le pouls a pris de la résistance, lorsque les sens, l'appareil locomoteur et l'intelligence, plus excitables, sont sortis de leur stupeur et de leur léthargie. C'est dans c«s cas surtout qu'il faut alimenter les malades suivant la r{*gle et la méthode cpie j'adopte, point capital dans le traitement de la dothiénentérie, et dont je me réserve de vous entretenir d'une façon toute spéciale.
Dans la forme ataxique^ les phénomènes prédominants sont d'un tout autre ordre. Ce n'est plus la prostration, raiïaisseinent des fonctions animales, c'est leur désordre, leur incohérence, leur défaut d'harmonie ; lorsque cette ataxic porte sur les fonctions vitales auxquelles préside plus particulièrement le système nerveux trisplauchniquc, et dont l'exercice est actuellement et incessamment nécessaire à la persistance de la vie, on dit qu'il y a malignité. 11 faut biea se garder de confondre celle-ci avec l'ataxie^ mot qui embrasse tout et ne spécifie rien, à proprement parler, bien qu'on l'ait résené pour l'appliquer, comme nous le faisons ici, aux cas dans lesquels les synergies des fonctions animales sont brisées.
Ce sont donc des perturbations nerveuses qui caractérisent la fièvre typhoïde aiaxique; ce sont des symptômes cérébraux, délire plus ou moins violent, furieux, avec cris, vociférations, sommeil agité, cauchemar, liallucinations de
3Ui FIBTBES ÊRUPnVES.
toute espèce, les convulsions, les contractions tétaniques des membres, le strabisme, la carphologîe, les soubresauts des tendons, l'exaltation instantanée de la force musculaire, suivie d'un prompt aiïaissement La fièvre est intense. Le malade accuse une lassitude exagérée, des crampes, des douleurs excessives, principalement dans la région lombaire ; une violente céphalalgie.
Cette variété de la dotbiénentérie est la plus meurtrière de toutes; c'est elle qui foudroie les malades. Nous Pavons vue emporter, en moins de quatre jours, une belle jeune fille qu'on amena dans notre salle Saint-Bernard.
Ciiiq jours auparavant, elle était parfaitement portante. Une particularité nous avait permis d'assigner une date précise au début de sa maladie ; elle avait assisté aux fétcs publiques du mariage de l'Empereur, lorsque le lendemain elle éprouva les premiers symptômes du mal qui devait la tuer. Il s'annonça par un violent mal de tête, par une insomnie agitée de rêvasseries et de cauchemars épouvantables. Quand on l'apporta à l'Hôtel-Dieu, elle accusait cette cruelle céphalalgie si extraordinaire, de la lassitude avec d'atroces douleurs dans les membres, mais plus encore dans les reins; la Oèvre était intense, le pouls d'une extrême fréquence ; la peau brûlante, sèche, colorée. Dès son arrivée dons notre salle, nous fîmes mettre cette jeune fille sous une allusion froide. Momentanément elle en éprouva un peu de soulagement; mais le soir même, elle succombait sous la violence des accidents qui n'avaient été qu'un instant interrompus.
L'autopsie cadavérique permit de constater l'existence d'une des éruptions dothiénentériques les plus confluentes que nous ayons jamais vues, et, chose remarquable, nous n'étions qu'au cinquième jour de la maladie. — Déjà, au début de mes études médicales, j'avais observé un fait tout à fait seraUaUe, h riiôpital de Tours, dans le service de mon illustre maître Bretonneau.
()ue cette prédominance des phénomènes ataxiques puisse être, en quelques cas, imputée au tcin))érament nerveux des malades, à des émotions morale qu'ils ont éprouvées auparavant ou qu'ils éprouvent dans le cmirs même de b fièvre typhoïde ; le plus ordinairement cette manière d'être de la maladie dépend de son génie épidémique, de la constitution médicale sous l'influence de laquelle elle s'est déclarée.
Indépendamment des médications qui doivent être appliquées, suivant les indications dont je parlerai en revenant sur la question du traitement de b fièvre typhoïde en général, les aff'usiom froides^ dans cette forme fiarticnlière de la maladie, sont d'une réelle utilité. Je vous ai dit, à propos de la scariatine, en quoi elles consistaient et suivant quelle méthode on devait les administrer. Cette méthode est la même, .l'ajouterai seulement que dans la fièvre typhoïde, vous n'aurez plus à vaincre les oppo.sitions que vous rencontrez souvent de la part des familles, lorsqu'il s'agit de la scarlatine ou de toute autre maladie énipihre; car on n'a point à redouter, comme dans ce dernier cas, les réper- Émt îoiagiDaires de l'éruption, et l'on vous laisse par conséquent beaucoup «:de.TOB moovemeots.
OOTHIÊNBNTÊRIE. 3&5
A défaut de ces aflfusions, vous pourrez recourir soit aux lotions fraîches, soit IQZ lotions avec l'eau vinaigrée, faites rapidement sur toute la surface du corps. Enfin, au début surtout, les bains tièdes aussi longtemps prolongés que les DUlades le peuvent supporter, sont d*unc incontestable utilité.
Je reviens sur la malignité pour vous indiquer, messieurs, quelles dififérenées existent entre elle et l'ataxie. C'est bien encore, ainsi que je vous l'ai iit, une espèce d'ataxie, mais une ataxie portant sur les fonctions organiques loAt l'exercice relier est actuellement et incessamment indispensable à la persistance de la vie. Ici la cause morbifique ayant frappé directement dans loii essence la force qui préside à ces fonctions vitales, la synergie qui doit régner entre elles sous peine de mort, est rompue, et il y a non plus affaissement, comme dans l'adynamie, avec laquelle il ne faudrait pas non plus confondre la malignité, mais anéantissement, et l'existence est prochainement et insidieusement menacée de s'éteindre. Les anciens, qui avaient parfaitement 8U8t ces différences, reconnaissaient une malignité vraie, primitive, protopitbique, se déclarant d'emblée au début de la maladie ; une malignité secondaire, deutéropatbique, survenant plus tard. Vous ne sauriez mieux faire qne de lire à ce sujet les aphorismes de Stoil sur la débilité fébrile et la malignité.
Celle-ci se produit de deux manières très distinctes. Dans un cas, elle est due aux causes antivitalcs par elles-mêmes, comme les émotions morales, les passions dépressives, comme les |)oisons septiques, végétaux ou animaux, et de la nature desc|uels sont probablement les principes morbiûqnes qui engendrent les maladies épidémiques, endémiques, contagieuses, principes dont l'activité varie suivant les épidémies, suivant aussi certaines influences qœ nous ne connaissons pas. Dans d'autres cas, c'est entièrement du côté de l'individu que sont ces conditions de malignité. Celles qui nous sont connues dépendent en général d'un affaiblissement des forces radicales produit à la longue par des excès de toute espèce, des évacuations exagérées de sang ou d'humeurs, par des maladies antérieures. Une cause morbide, quelle qu'elle 80it« qui vient surprendre l'économie dans de telles conditions, pourra déterminer des affections qui revêtiront un caractère de malignité.
Ce qui la caractérise, ce sont des accidents sans rapport évident avec le genre de la maladie, avec la constitution ou le tempérament du malade, avec l'influence ordinaire des modificateurs internes et externes qui agissent sur loi ; ce sont de grandes anomalies dans les symptômes, soit la prédominance exclusive de quelques-uns et leur mélange incohérent, comme une chaleur très forte avec un pouls très faible ; soit l'altération de ces mômes symptômes, on froid excessif succédant à une chaleur ardente; soit leur modération et leur régularité apparente pendant la première période de la maladie, ei leur gravité fatale et imprévue à une époque plus avancée, sans cause évidente et surtout proportionnée. C'est une faiblesse subite, un désordre delà circulation, l'irrégularité du pouls, une accélération considérable des mouvements respira-
266 FIÈYBES ÊRUPTtTBS.
foires, une dyspnée excessive dont le malade ne se plaint pu, et dont rien ne rend compte, lorscfue pendant la vie on ausculte la poitrine, et lorsque après b mort on examine les organes contenus dans sa cavité.
Celte malignité se rencontre dans toute espèce de fièvre, dans les intermit* tentes (fièvre pernicieuse) comme dans les continues, éniptivcs ou non. Ainsi nous avons vu les scarlatines, les rougeoles, les varioles malignes; mais elle s'associe le plus fréquemment avec la fièvre typhoïde, se combinant avec ses différentes formes, simple, adynamique, ataxiquc, et constituant alors une variété que Ton a considérée à tort comme une espèce à part et désignée sons le nom de /îeyre maligne.
§ 0. — Parotides» sordité, comme signes pronostiques de la
dothiénentérie .
Messieurs, ceux de vous qui suivent la clinique depuis plusieurs années ont vu, dans notre service, un certain nombre de malades atteints de parotides à la fin de la dothiénentérie : tout i-écemmcnt vous avez pu les observer, dans la salle Sainte-Agnès, chez un jeune homme de vingt ans. Ce que les anciens auraient appelé une crise ou une métastase, je rappelle une très funeste complicatioi).
L'apparition des parotides a été en efTct jugée de différentes manières: pour les uns, ce sont toujours des complications sérieuses ; pour d*autres, leur développement annonce une heureuse terminaison de la maladie.
Pour moi, messieurs, je regarde les parotides comme un accident très grave, et presque jamais, soit dans la dothiénentérie, soit dans d*autres maladies fébriles, je n*ai vu guérir les individus qui en étaient affectés.
Il n*cn est plus de même de la «tire///^', cependant il est des distinctions ^ établir. Lorsque la surdité se prononce d*un seul côté, le pronostic doit être réservé ; car nous avons à craindre une lésion de Foreille, el souvent la suppuration sun ienl, occasionnée soit par un simple catarrhe de la membrane muqueuse du conduit auditif externe ; soit, — et le cas est alors plus grave, — par une altération des os du rocher pouvant déterminer des accidents cérébraux. Nous en avons vu un exemple che2 une femme qui succomba k une affection de cette nature, développée spontanément, sans fièvre typhoïde antécédente; ^ Tautopsie, nous trouvâmes, vous vous le rappelez, une encéphalite de la base. Mais lorsque la surdité se manifeste des deux côtés, le pronostic m'a paru généralement favorable : en effet, j'ai toujours appelé votre attention sur ce point, je n'ai presque jamais vu mourir les individus qui, dans lecDurs d'une dothiénentérie, nravaienl présenté ces phénomènes, que je crois devoir rattacher à la propagation du catarrhe aux trompes d'Eustachc. Je ne dis pas que ces malades guérissent à cause de leur surdiié, mais bien, que j'ai vu rarement succomber ceux qui en avaient été atteints, ce qui n'est pas la même chose. Sans pouvoir l'interpréter, je constate ce fait clinique, que d'autres avaient constaté avant moi, en vous engageant à y regarder lorsque vous le rencontrerez.
DOTHIÊNENTÊRIE. 2111
1 7.^I«a dothiénentérie peut simulei^ au début une fièvre intermittente, ety réciproquement, une fièvre palustre peut prendre au début les allures d*une fièvre typhoïde.
Au n'' 29 bis de notre salle Saint-Bernard se trouvait , messieurs, une femme de vingt-huit ans, malade d'une dothiénentérie qui, jusqu'au quinzième jour, présenta des allures particulières qu'il est indispensable de vous signaler.
Cette femme habitait Paris depuis quatre ans et demi^ et avait toujours été bien portante, lorsqu'elle fut prise tout à coup d'accidents dont elle nous rendait compte de la manière suivante. Un jour, sans cause connue, elle eut une sorte de faiblesse. Le lendemain, elle se remit comme à l'ordinaire à ses travaux de couture, se rendant à son atelier bien qu'éprouvant un certain malaise, moins d'appétit que d'habitude. Elle essaya de manger, mais ses digestions étaient laborieuses. Cet état se maintint pendant cinq jours, et fut accompagné d'un sentiment de courbature dans les membres, de quelques douleurs de reins, d'envies de vomir et de vomissements à plusieurs reprises, le ventre restant très resserré. Cette femme racontait que de deux jours l'un, vers quatre heures du soir, elle avait des frissons suivis de chaleur et de sueurs, et ces accès de fièvre étaient bientôt revenus tous les jours, prenant un type double-tierce, ce qu'elle indiquait en disant qu'un jour ils étaient plus forts que l'autre. Venue de la Champagne, son pays, elle n'avait jamais eu de fièvres intermittentes. Elle élait entrée à l'Hôtel-Dieu le 1 1 juin ; les symptômes de h maladie s'étaient assez exaspérés depuis le U, pour la forcer de garder le lit et de renoncer à ses occupations.
Lorsque nous la vîmes pour la première fois, elle avait une fièvre très modérée ; mais la veille au soir, cette fièvre avait été très vive, et chaque soir elle revenait. Nous constations une augmentation du volume de la rate qui dépassait les fausses côtes de plusieurs travers de doigt. La constipation étant opiniâtre, le lendemain de l'arrivée de la malade on lui prescrivit un léger purgatif.
Le troisième jour la fièvre était continue. Il n'y avait toujours pas de diarriiée, mais la langue était rouge, poisseuse, cou verte d'un léger enduit saburral. Nous trouvions sur le ventre, au quatrième jour^ seizième du début de la maladie, des taches rosées lenticulaires, dont une se développa plus tard sur la visage.
Celte fièvre, qui avait commencé par une forme intermittente d'abord tierce, pois double-tierce, était devenue rémittente, enfin continue, et était bien une dothiénentérie des plus franchement caractérisées.
Ce n'est pas là, messieurs, un fait nouveau. Ceux qui ont lu les écrits des médecins des siècles passés savent que ces grands maîtres dans l'art de guérir en avaient été frappés, et vous le trouverez consigné dans les livres de Sydenbam, de Morton, de Huxham, de Van Swieten, de Stoll et de bien d'autres. Toutefois, en le signalant, ils ne l'interprètent pas de la même façon que uous ; ib y voient une transformation de la fièvre intermittente en fièvre continue pu-
2&8 FIÈVRES ËRUPT1V£S.
tride s'opérant sous rinflueiice d'un mauvais régime^ d*une mauvaise méthode . de traitement, lorsqu'on donne, par exemple, le quinquina trop tôt, en trop grande quantité ou pas assez longtemps. Or, comme je vous Tai fait observer à propos du catarrhe intestinal, si dans ces circonstances particulières une cause morbide agissant sur un individu déjà malade, une maladie nouvelle peut survenir et imprimer alors son cachet à celle existant aupara%ant, jamais, è proprement parler, nous n'observons, en dehors de ces cas, une véritable transformation.
On comprend, du reste. Terreur de ces illustres praticiens dont, malgré tout, nous devons dire ce que la Fontaine disait des portes : o Nous ne saurions aller plus avant que les anciens ; ils ne nous ont laissé pour notre part que la gloire de les bien suivre. » £t en eflet, messieurs, ces grands maîtres dont je vous parle, moins instruits que les modernes des détails qui nous ont été fournis par Tanatomie pathologique, ignorant les moyens d'Investigation que nous [)ossédons, et entre autres l'auscuUation, que Laennec, son inventeur, a du premier coup portée à un si haut degré de perfection, les Sydeuhani, les Van Swieten, les StoU et tant d'autres, épiant la nature avec une scrupuleuse attention, connaissaient mieux le malade que nous, qui connaissons mieux qu'eux le diagnostic de la lésion. Lisez les magnifiques descriptions qu'ils nous ont données, et lorsqu'il s'agit de maladies dont toutes les manifestations étaient accessibles à leur observation, je doute que vous trouviez dans les auteurs modernes rien qui puisse leur être comparé ; et même quand il manque quelques traits au tableau, que de vigueur encore dans l'esquisse qu'ils en ont tracée i
Cependant, uniquement guidés par les phénomènes qu'ils observaient avec une merveilleuse sagacité, ils ont dû tomber et ils sont effectivement tombés dans des erreurs inévitables. Ainsi, pour la fièvre typhoïde qu'ib voyaient se manifester avec des symptômes très différents, ils se trouvaient dans la nécessité de faire autant d'espèces à part de ses diverses formes : ils ne pouvaient les réunir en un même faisceau, comme l'a fait Bretonneau du jour où il a découvert une lésion caiactéristique se renconirant constamment, quels que fussent d'ailleurs les phénomènes généraux présentés par le malade. S'ils avaient trouvé l'éruption spécifique, ils auraient eu, comme nous, leur point de repère pour distinguer la maladie d'une manière nette et positive, ils auraient évité ia confusion, et n'auraient pas plus méconnu la dothiénentérie sous ses divers aspects qu'ils ne méconnaissaient la variole, la scarlatine, la rougeole.
Mais depuis eux que de pas a-t-il fallu faire avant d'arriver à la vérité 7 Si Prost, le premier, dans son ouvrage intitulé : La médecine éclairée par l'ouverture des corps, publié en 1806, décrit assez bien quelques-unes des altérations de tissus propres à la dothiénentérie, ces ulcérations qu'il rencontre sont pour lui le dernier degré d'une phlogose dont la rougeur de la muqueuse était le premier ; puis, retrouvant cette rougeur dans les intestins de tous ceux nui succombaient à unç maladie quelconque, pourvu qu'ils ne fussent pas
DOTHIÉMENTÊRIB. 2ft9
anémiques, il en conclut que i*on meurt presque toujours par des pblogoses intestinales, idée fausse qui, reprise plus tard par Broussais, enfanta la fameuse doclrine du Val-de-Grâce fondée tout entière sur une hérésie en anatomie pathologique. Lorsque, sept ans après Prost, MM. Petit et Serres écrivent leur Traité de la fièvre entéro-mésentérique^ ils avancent un peu plus vers la notion du fait en établissant la spécificité de raffectiou intestinale qu'ils comparent avec beaucoup plus de justesse à la variole ou à la vaccine ; mais ils en sont encore loin, car ils ne saisissent pas la marche de l'éruption, puisqu'ils distinguent trois variétés de la fièvre entéro-mésentérique, la simple, la boutonneuse, l'ulcéreuse, ne voyant pas que l'aspect de la lésion varie suivant les différentes époques de la maladie. Les remarquables travaux de firetonneau jetèrent enfin sur l'histoire des fièvres une lueur que personne n'avait répandue avant lui, et il n'est plus à présent permis de s'y tromper.
La dothiénentérie aujourd'hui nettement caractérisée, nous n'assistons plus à ces transmutations que signalaient les anciens ; nous ne voyons plus les fièvres intermittentes se changer en fièvres putrides, mais nous voyons celles-ci prendre en quelques circonstances, à leur début, les allures de celles-là. Alors, en interrogeant, en examinant attentivement le malade, nous trouvons assez souvent un ensenible de phénomènes plus ou moins prononcés qui, ne se rencontrant pas dans les fièvres palustres et se manifestant habituellement dans les fièvres continues putrides, nous mettent sur la voie du diagnostic. C'est du mal de tête et de l'insomnie, des troubles vertigineux; «c'est la mollesse du pouls, la tendance à la diarrhée avec gargouillement se produisant à la pression dans la fosse iliaque droite.
D'ailleurs, dès les premiers accès, le type même de la fièvre va nous éclairer. A mesure qu'on s'éloigne du début de la maladie, ces accès se rapprochent; d'abord, revenant tous les deux jours, ils deviennent quotidiens ou doublestierces, comme chez la femme du no 29 bis; puis la fièvre, d'intermittente qu'elle était, devient rémittente, et prend ainsi de plus en plus le type continu qu'elle revêt enfin tout à faiL
C'est si bien une dothiénentérie dès le principe, c'est si peu une fièvre intermittente vraie transformée en continue, que si le malade est enlevé par un accident vers le septième ou huitième jour avant que la maladie ait pns les allures franches qu'elle ne doit plus quitter, vous trouverez à l'autopsie la lésion intestinale caractéristique.
Il est cependant une altération organique qui pourrait tromper : c'est l'augmentation du volume de la rate, que nous avons notée chez la malade de notre observation. Cette hypertrophie de la rate, qui se retrouve dans presque tous les cas de fièvre palustre, dont elle est pour ainsi dire le caractère anatomique, existe aussi dans presque tous les cas de dothiénentérie* Une particularité servira peut-être à différencier celle-ci de celle-là : c'est que dans la fièvre putride, l'engorgement de la rate arrive, dès les premiers jours, au point qu'elle doit atteindre, pour diminuer souvent à mesure que la maladie fait des progrès;
350 PIÈYRES ÊRDPTITBS.
ttndis que dans la fièvre palustre rengorgement de la rate, d'abord pen pro* noDcé, augmente aa contraire à mesure que les accès se répètent, jasqii*m point d'atteindre quelquefois un volume extraordinaire.
C'est surtout dans les contrées où les fièvres palustres sont endémiques, c'est surtout chez les individus qui ont quitté leur pays depuis peu de temps, que nous voyons la dothiénentérie prendre à son début le type intermittent Noos en avons encore eu un exemple chez une femme qui présenta au commencement de cette p^Texie des accidents analogues à ceux qu'éprouva le malade du n* 29 ; mais cette femme avait longtemps habité un pays où les fièvres in* termittentes régnaient habituellement.
La mutation du type de la fièvre s'observe aussi dans nn ordre invene, et cela se voit encore dans les pays infectés par les émanations marécageuses. — Une fièvre palustre légitime qui s'est déclarée primitivement avec un type continu, et qui simule une dothiénentérie, prend bientôt le type intermittent régulier, et progressivement tierce, double-tierce ou quarte.
L'épithète d'intermittente ne saurait donc être résenée ponr désigner, comme on le fait, une seule espèce de fièvre, puisque l'intermittence est un phénomène des plus mobiles qui se retrouve dans des fièvres de nature toute différente, ainsi que nous venons de le dire. Le mot de fièvre des marais, ou de fièvre palustre^ me semble dès lors devoir être substitué à celui de fièvre intermittente. Or, la fiè\Te palustre n'est pas plus susceptible de se transformer en dothiénentérie que la dothiénentérie ne peut se transformer en fièvre palustre, mais il est essentiel de savoir qu'elle présente des changements de type : une fièvre palustre franchement intermittente dès le principe pouvant devenir continue, ce qui est rare, j'en conviens, de même qu'une fièvre palustre, d'abord continue, peut prendre bientôt le type franchement intermittent qui Ini appartient. Les observations recueillies dans nos possessions d*Afrique, où les médecins militaires français se sont trouvés fort à même d'élucider cette importante question^ ont péremptoirement démontré ces mutations dé type des fièvres des marais. La science et l'art sont particulièrement redevables à M. le docteur Boudin d'avoir mieux que personne éclairé ce point si longtemps obscur de la nosologie (1). Tout en subissant cette transformation dans son type, la maladie ne change pas de nature; avec des manières d'être tontes différentes, c'est toujours la fièvre palustre, et la preuve en est que c'est toujours au quinquina ou à ses succédanés, comme les préparations arsenicales préconisées par M. Boudin, qu'il faut nécessairement avoir recours pour les guérir, aussi bien dans les cas où d'intermittentes elles sont devenues rémittentes, que dans ceux surtout où, d'abord continues, elles ont enfin repris le type qui les caractérise ordinairement.
Défiez-vous donc, messieurs, lorsque vous exercerez dans une localité où
(1) Traité des fièvres intermiiienies, 1842. — Traité de géographie médicale. Ptris^ 1857, t. II, p. 530.
OOTHIÉNiBNTÉRIE. 251
les fièfm painstres ne sont pas endémiques, déflez-vous des fièTres intermittentes, qnand elles ne sont pas quartes ou franchement tierces ; défiez-Tous d'elles lorsqu'elles sont doubles-tierces et surtout quotidiennes. Avant d'administrer le quinquina, le sulfate de quinlmc, qui échoueraient entre vos mains, attendez et observez si le type ne va pas changer : vous ne serez pas longtemps sans voir les accès se rapprocher de plus en plus, en devenant de plus en plus faibles dans leurs manifestations paroxystiques, dans ce sens que si» par exemple, les trois ou quatre premiers jours le frisson avait duré une heure avec claquement de dents, avec malaise considérable, vers le cinquième, sixième ou septième jour, il ne durera plus qu'une demi-heure, vers le huitième ou neuvième jour ce ne sera plus qu'un frisson très passager. Mais en même temps que les paroxysmes seront moins nettement marqués^ l'accès se prolongera chaque jour davantage, la forme continue se prononcera de plus en plus, et bientôt ladothiénentérie sera franchement caractérisée. Par opposition, lorsque vous exercerez la médecine dans un pays où les fièvres palustres régnent d'ordinaire, ne vous hâtez pas d'agir en présence d'une maladie qui, ayant débuté par des accidents fébriles continus, va, au bout de quatre ou cinq Jours, présenter des accès rémittents. Bientôt vous la verrez revêtir une forme paroxystique nettement tranchée.
Si l'interprétation que les anciens donnaient aux faits était fausse, les faits n'en existaient pas moins, et c'était avec juste raison que, suivant le précepte d'Hippocrate, on se gardait bien d'intervenir dans le traitement des fièvres intermittentes avant le septième accès. En agissant de cette façon, vous ne courrez pas le risque de croire avoir réduit une dothiénentérie commençante aux proportions d'une fièvre intermittente régulière, facile à couper avec le quinquina, lorsque vous n'aurez eu en réalité affaire qu'à une fièvre palustre à type primitivement continu ; d'un autre côté, lorsque vous aurez affaire à ces synoches bénignes comme on en observe si souvent à Paris, qui revêtent au début le type intermittent, et qui se guérissent le plus souvent d'elles-mêmes, vous ne croirez pas avoir guéri une fièvre intermittente légitime, soit avec de bibles doses de quinquina ou de sulfate de quinine, soit avec quelques-uns de ces prétendus fébrifuges, tels que l'écorce de marron d'Inde, le sel de misine, etc., vantés dans ces derniers temps, et qui ont dû leurs apparents succès à ce qu'ils auront été administrés dans des cas analogues à ceux dont nous parlons. Enfin, lorsque vous vous trouverez en face d'une dothiénentérie s'annonçant avec les allures d'une fièvre intermittente, vous n'aurez pas à vous reprocher d'avoir fait une médication intempestive, et vous n'accuserez pas le quinquina d'avoir changé en une maladie grave une fièvre qui d'ordinaire est sans gravité.
§ 8. — Gontagion.— GSonditionB de déTeloppement de la dothiénentérie.
Messieurs, les avis sont encore partagés sur la question de savoir si la dothié* nentérie est contagieuse, mai? )e nombre de ceux qui se refusent à admettre
252 PlfcVaES ERUPTIV£S.
la contagion diminue de jour en jour. A Paris, où, comme dans tous les grands centres de population, nous manquons de renseignements nécessaires pour remonter à Torigine du mal, nous ne pouvons arriver à la solution d'un problème aussi complexe; cette solution nous a été donnée par les médecins cpii exercent dans les petites localités, où Ton peut facilement connaître lé malade qui a été atteint le premier : c'est donc à eux qu'il faut la demander.
Or, en passant en revue les rapports que l'Académie reçoit chaque année sur les épidémies qui régnent dans les départements, on reste convaincu que la contagion de la fièvre typhoïde est un fait acquis désormais à la science; fait proclamé depuis longtemps par MM. Brctonneau en 1829, Gendron (de ChftteaU'du-Loir), Leuret; conûrmé à plusieurs reprises par MM. Letanelet, Lombard, Maycr, Thirial; et, dans ces dernières années, par MM. Piedvache, Letenneur, Ragaine (de Mortagne), et tant d'autres encore.
Sans chercher davantage à accumuler les preuves à l'appui de la thèse que je soutiens, je me bornerai à vous donner connaissance de quelques faits caractéristiques, déjà mis sous les yeux de l'Académie dans le rapport que je fus chargé de lui présenter sur les épidémies qui régnèrent en France en 1857. En en empruntant le récit textuel aux observateurs eux-mêmes, on verra mieux dans quelle mesure il convient d'appliquer le nom de contagion à la transmission de la dothiéncntérie. Son importation dans le lieu où elle va se développer, par un habitant qui a contracté ailleurs la maladie qu'il apporte, est un fait presque constant dans tous les cas où l'on a pris le soin de s'en enquérir. Une fois installé, la maladie se propage par des transmissions quelquefois très faciles, souvent impossibles à suivre.
A Maylargues (déparlement du Lot), suivant le rapport de Al. le docteur Mayneur, un militaire âgé de vingt ans, évacué de l'armée d'Afrique, arrive vers la fin de novembre 1856, et succombe à la fièvre typhoïde un mois plus tard. Vers la fin de sa maladie, une voisine qui lui avait donné les soins les plus assidus est atteinte de la même affection, et meurt. Il en est de même du frère du militaire, âgé de seize ans, qui succombe le 6 mars. Deux de ses sœurs tombent successivement malades dans le même mois, et guérissent, après une longue convalescence. La voisine dont nous avons parlé avait de son côté communiqué la maladie à son fils, âgé de dix-sept ans, qui meurt le 22 mai. Peu de temps après, la fièvre typhoïde frappe un si grand nombre d'individus^ qu'il devient impossible de suivre sa marche.
La fièvre typhoïde, dit le docteur Moussillac, fut importée à Carriol (Gironde) par un jeuue ouvrier tonnelier qui arriva malade chez ses parents. La famille, composée de sept personnes, habitait une maison assez vaste et bien aérée; toutes furent gravement malades, trois succombèrent. De là la maladie irradia, se déclarant sur des personnes qui s'étaient mises en rapport avec ceux qui en étaient affectés, et ces personnes, se retirant quelquefois à d'assez grandes dislances, apportaient dans une localilc nouvelle la fièvre typhoïde, qui n'y était pas encore apparue.
iXrrHIÉNENTÊRTE. 253
L*épidémie de l'arrondissement d'Ambert (Puy-de-Dôme), observée par le locteor Mavcl, paraît avoir pris naissance dans une usine. Le domestique le la maison tombe malade le 11 juillet; on le transporte chez lui, dans son rillage, distant de 2 kilomètres ; là il est soigné par sa femme, et il guérit. La femme tombe malade et meurt. Une belle-sœur et un oncle, qui lui ont jkmné des soins, sont affectés à leur tour et succombent. Bientôt chaque mailOD du village présente des cas de fièvre typhoïde.
La cuisinière de la fabrique et sa sœur, ouvrière dans l'établissement, reslentent les premiers symptômes, et se font transporter dans leur famille, à 5 kilomètres : Tune d'elles meurt, et l'autre guérit ; mais bientôt aussi la maladie s'étend. Une des malades de ce dernier village est transférée dans une localité peu éloignée, chez ses parents, et sa venue marque le début de l'épidémie.
Le 31 mai 1857, dit le doc.teur Fourrier, je fus appelé à Audon-le-Romain [Moselle), près d'un jeune homme de vingt ans, qui était arrivé de Paris, malade depuis quelques joui*s, et qui présentait tous les symptômes de la fièvre typhoïde, avec des phénomènes intestinaux très intenses. Des camarades de ce jeane homme vinrent le voir, et furent les premiers malados que j'eus à soigner après lui ; du reste, son père, son frère et ses deux sœurs furent sucx^essivemoit atteints de la même maladie.
Tant que les travaux de la campagne tinrent les habitants d'Audon éloignés de leurs habitations, la fièvre, quoique répandue dans le village, resta bornée à un assez petit nombre d'individus ; mais lorsque la moisson fut finie, le séjour constant près des malades produisit une infection générale, et l'on compta 60 cas à la fois sur liti2 habitants.
Un ouvrier d*Anderny vient travailler à Audon dans le courant d'août; il contracte la maladie, et, de retour chez lui, la transmet à sa femme et à son beau-père (il n'y avait eu jusque-là aucun cas dans la commune). Un homme de soixante ans, venu pour affaires à Audon, est pris de fièvre typhoïde, malgré son grand âge^ dans la commune qu'il habite. Il était malade depuis quinze jours, lorsque son fils, âgé de vingt ans, est affecté à son tour, puis bientôt sa fille âgée de dix-sept ans, et une autre de treize ans.
Si les sceptiques, ajoute l'auteur, ne voient là qu'une coïncidence, où pourraient-ils voir des relations de cause à effet ?
Ix docteur Reignier constate le fait suivant. Le 29 juillet 1 855, la fille Théobald (de Trombern), âgée de vingt-quatre ans, éprouve sans cause connue les premiers symptômes d'une fièvre typhoïde constatée par le médecin. La famille Théobald est la plus aisée du village ; les soins les plus assidus parvien - Dent à maîtriser la maladie, et, au bout de six semaines, la malade est rétablie. Ce fait reste isolé pendant huit jours; alors un second cas se déclare dans la maison voisine; quelques jours plus tard, nouveau cas dans une autre maison : aucun de ces malades n'avait eu de rapports avec la fille Théobald. Des lors la propriété contagieuse de l'épidémie se dessine franchement. Chose digne de
254 nÈTBES ÊEUPT1T£&.
remarque, le premier cas de maladie avait attelât la première maîiOB dn yHlage, du côté iM>rd«est ; les cas qui se déclarèrent soccessÎTement gagoèreot de proche eo proche^ de maison en maison, pour aixHitir à rextrêmité opposée, sod-ooest du village.
Un garçon de douze ans, vacher chez le maire de Bièvres (Aisne), dont la femme et la fille ont successivement la fièvre typhoïde, contracte celte maladie et la transporte avecloidans son village, à Orgeval (3 kilomèlres de distance}, où aucun cas de ce genre n'existait ; il la communique d'abordé la parente qui le soigne, celle-ci à une autre parente qui vient de rextrêmité opposée du village pour Tassister. Dès lors la fièvre typhoïde se propage danslacommope. Ce n'est pas tout ; un jeune domestique, employé dans une maison d*Oi|;eval, où il y avait des malades, est atteint et, reconduit dans son pays, k 6 kiloonèlres, il y importe de la même manière la maladie, qui devient épidémique.
Ce fait est signalé avec plusieurs autres du même ordre par le docteur Piermé, qui pratique dans le lieu même où il s'est produit, et qui en a été témoin.
A GhamoulHc (dans le même département], M. le docteur Guipou soit avec une scrupuleuse exactitude la maladie depuis son début, et il a joint à son récit une petite carte de localités, ingénieusemeut expressive. Un jeune homme, Louis Meurice, est atteint, sans cause connue, de la fièvre typhoïde, do 26 juin au 13 juillet 1857. Sa tante, habitant le moulin Bertrand, situé à 2 kilomètres de Chamouille, contracte la maladie, et l'importe dans sa maison, où son mari et trois enfants sont successivement atteints, de la fin de juillet k octobre. Elle succombe ; on ramène alors un des enfants malades, du moulin à Chamouille, chez la femme Millepas, âgée de quarante-cinq ans, qui devient malade après lui avoir donné des soins, et reste en traitement du 15 septembre au 1*' octobre. Huit jours après, sa voisine prend le liL Le 17 septend>re, la femme Deguay, âgée de quarante ans, qui avait soigné les malades du moulin, est atteinte de la maladie, qui dure chez elle du 17 octobre au 3 novonbre. La maladie devient alors^ deux mois après la première apparition, épidémique dans la commune de Chamouille, où elle frappe 27 individus sur 224 habitants. Les mêmes faits se retrouvent dans les épidémies de Tannée 1856. Dans un hameau du département de Loir-et-Cher^ la fièvre typhoïde est importée par un jeune homme qui vint se faire soigner dans sa famille. Le père, la mère de ce malade, la servante de la maison, les deux frères et la sœur du jetme homme, qui tous ont été en rapport presque incessant avec lui, sont successivement frappés : la sœur et la servante succombent. Ce garçon, domestique à Pout-Levoy, est remplacé, chez son maître, par un autre serviteur qui occupe sa chambre, et ne tarde pas à être pris de la même affection. M. Yvonneau, qui donne ces détails, a suivi avec un soin louable la propagation de la fièvre typhoïde dans ce foyer restreint, et les documents qu'il a fournis sont de nature à être consultés avec fruit.
 Paris même des faits irrécusables ont été signalés ; en voici un qui m'a
DOTHIÉNBNTÊBIE. 255
été communiqué tout dernièremeat par AL le docteur Firmin qui Ta observé:
M. de 6..., âgé de vingt-quatre ans, employé au chemin de fer de l'Ouest, est pris de fièvre typhoïde à BatignoUes. Transporté rue de Suresnes, chez son frère, il est soigné par sa mère, qui, ayant quitté Paris deux mois auparavant, esl alors rappelée auprès de son fils. Au vingt-deuxième jour, cette dame éprouve à son tour des accidents caractérisés par de la courbature générale, de la fièvre, et bientôt elle présente tous les symptômes de la dothiénentérie la mieui confirmée.
D'après ces exemples, la contagion de la dothiénentérie est incontestable ; e( si, à ces taits positilis, on oppose des faits négatils dont on exagère la portée, si Ton nous demande comment expliquer pourquoi il est si rare de voir dans nos salles d'hôpital les individus gagner la maladie de ceux qui en sont atteints, à ce point que Chomel et M. Louis ont noté sur 439 cas observés à THôtel- Dieu, en 1853, 10 cas seulement déclarés à Fiotérieur, nous répondrons que, entre autres raisons, cela tient à ce que les individus qui se trouvaient ainsi impunément au contact des malades ont eu peut-être autrefois la fièvre typhoïde. £l, d'une manière plus générale, peut-être aussi faut-il admettre que le degré d'énergie du principe contagieux varie suivant que la maladie se présente par cassporadiqucs, ou qu'elle règne épidémiquement ; dans ce dernier cas, le contagium serait plus virulent que dans l'autre.
Puisque, dans un assez grand nombre de circonstances, il est impossible, malgré les recherches les plus sévères, de trouver l'origine de la contagion ; puisque d'ailleurs il est évident qu'à un moment donné la maladie a dû se développer d'elle-même, tout en admettant en principe la nature contagieuse de la fièvre typhoïde, on est bien près de reconnaître aussi qu'elle se développe souvent spontanément. Voyons donc quelles sont les conditions de son développement. Il faut les chercher, d'une part, en dehors de l'individu; d'autre part, dans l'individu lui-même. Les premières seraient les causes occasionnelles autres que la contagion, qui est la principale; les secondes seraient les causes prédisposantes; les unes et les autres sont, pour la plupart d'ailleurs, diflitiles à connaître. Ce serait nous engager sur le terrain des banalités que de vous parler de l'influence d'un air vicié par des émanations putrides, de Tusage des aliments gâtés, des boissons corrompues, etc. , toutes causes hypothétiques, que rien ne prouve ; je n'en dirai pas davantage de l'influence des émotions morales, des excès de fatigue, des constitutions, des tempéraments, des sexes, que l'on se croit toujours obligé d'invoquer; mais je m'arrêterai un instant sur la question de Vâge^ et sur la question de V encombrement et de V acclimatement.
La dothiénentérie est une maladie de l'adolescence et de la jeunesse. Cependant il est moins rare qu'on ne l'a cru longtemps de la voir attaquer des enfants, même très jeunes : on en a cité des faits chez des individus âgés de deux \ sept mois ; les cas se multiplient à mesure que l'on avance vers la puberté :
256 FIÈTBES ÉRUPTIVES.
à Paris et dans les pays où la fièvre typhoïde est endémique, les exemples se rencontrent très communément. Dans ma propre famille, les trois enfants de ma fille, dont Taîné a aujourd'hui neuf ans, en ont été atteints. Il faut dire cependant que généralement la maladie est moins grave jusqu'à cette époque que plus tard ; toutefois la mort en est encore trop souvent la terminaison, et dernièrement je voyais y succomber, après vingt et quelques jours de maladie, une petite fille de cinq ans et demi. Sa fréquence augmente de huit à quatorze ans; et enfin c*est à partir de cet âge jusqu'à trente ans qu'on est le plus exposé à en être atteint. Dans les différentes épidémies dont je viens de vous entretenir, vous avez remarqué qu'il était question de malades âgés de quarante à quarante-cinq ans ; vous vous rappelez la femme de soixante- quatre ans qui mourut d'hémorrhagie intestinale, et à l'autopsie de laquelle nous trouvions tine ulcération dothiénentérique. MM. Lombard et Fauconnet (de Genève) ont rapporté des faits analogues quant à l'âge, et même ils ont vu mourir un homme de soixante et dix ans d'une fièvre typhoïde ; à l'ouverture du cadavre, ils trouvèrent les lésions caractéristiques des plaques. Bien que le fait soit rare, la dothiénentérie n'épargne donc pas les vieillards.
Si V encombrement à lui toiit seul n'engendre pas la maladie, du moins aidet-il singulièrement son développement, puisqu'il favorise la contagion, et tend*ll à augmenter sa gravité, et même à lui faire revêtir un caractère épidémique des plus meurtriei-s. Quant à l'influence de Y acclimatement, vous avez pu vérifier chez nos malades ce fait, sur lequel l'attention des médecins est depuis longtemps éveillée, à savoir, que la dothiénentérie se développe très souvent, à Paris, chez des individus qui ont quitté leurs provinces depuis peu de temps. Dans les observations relevées dans le premier semestre de cette année, vous verrez noté qu'un très petit nombre de nos malades étaient de Paris, que les autres l'habitaient seulement depuis sept ans, six ans, quatre ans, deux ans, huit mois, cinq mois et deux mois.
Mais si l'on considère que ce qui s'observe pour la dothiénentérie s'observe également pour la variole, la scarlatine, on sera moin^ enclin à considérer le défaut d'acclimatement comme une cause prédisposante. On pensera, et Ton aura raison de penser que parmi les jeunes gens des deux sexes qui aAuent sans cesse à Paris, les uns pour y compléter leur éducation, le plus grand nombre pour y suivre des professions très diverses, la plupart, qui habitaient les campagnes, où la fièvre putride ne sévit qu'accidentellement, n'avaient pas payé leur tribut à la maladie, et devaient par conséquent subir immédiatement l'influence contagieuse qu'ils rencontrent partout dans une cité populeuse où la maladie est permanente. Je vous ai déjà dit que si les adultes nés dans Paris étaient, relativement, moins souvent atteints que les ivouvcaux venus, cela tenait à ce que les premiers avaient, pour la plupart, sriVi, dans leur enlance ou dans les premières années de l'adolescence, les aiiei ViV«&^^^ la doihié- MBtérie.
Am «f VétMogie, je rapf>«t\\«ir-i\^^^^v cnneoi,
DOTHIÊNENTÊRI£. 257
que M. le docteur Louis le Cottier, médecin à Mazières en Gatine» a communiqué au journal VUnioti médicale; vous le trouverez inséré dans le numéro du 5 janvier 1858. Dans cette note, il est question d*uue épidémie de fièvre typhoïde qui sévit trois fois, dans l'espace de quarante ans, sur les habitants d'une ferme, la ferme du Haut-Yerger, commune de la Chapcllc-Baton (Deax-Sèvres), et, chaque fois, après la coupe d'un bois sur la lisière duquel se trouve cette habitation. Bien qu'il nous soit impossible de l'interpréter, ce fût ne m'en paraît pas moins digne d'être consigné ici.
§ 9. — Traitement de la dothiénentérie. — Régime des malades.
Tous me voyez, messieurs, rester à peu près inactif auprès d'un grand nombre de dothiéncntériqucs. Lorsque la maladie suit une marche régulière, lorsque des accidents ou des complications particulières ne viennent pas réclamer une médication énergique, toute ma thérapeutique se borne à prescrire de l'infusion de camomille pour tisane, ou des boissons acidulés, telles qoe la limonade, l'orangeade, les décoctions Kculentes, l'eau sucrée avec du sirop de groseilles, du sirop de cerises, cic.
C*est qu'en effet, l'intervention de l'art est généralement inutile dans les fièvres éru|)tives, avec lesquelles la dothiénentérie présente de si frappantes analogies. Leur marclie est bien peu susceptible d'être modifiée par les moyens que la médecine tient à sa disposition. Lorsque les cas sont légers, la guérison arrive d'elle-même, et un médecin sage doit se garder de troubler les efforts de la nature par une médication intempestive ; mais aussi, lorsque malheureusement les cassent graves, la maladie est souvent fatale dans son développement, et bien que, dans quelques circonstances, notre intervention soit d'une réelle utilité, — circonstances heureuses qui se rencontrent plus fréquemment pour la scarlatine et pour la rougeole que pour la variole et h dothiénentérie, — le plus ordinairement nous sommes forcés de subir ce que nous ne pouvons empêcher et de reconnaître notre impuissance.
Cependant les indications d'une thérapeutique active se présentent bien plus nombreuses dans la maladie dont nous nous occupons maintenant que dans les antres fièvres éruptives. Cela tient à ce que la dothiénentérie, bien moins nettement caractérisée, bien moins franche dans ses allures que ne le sont ordinairement la scarlatine, la rougeole, et surtout la variole, est accompagnée beaucoup plus fréquemment que celles-ci de ces manifestations symptomatiqoes, qui, tout en la laissant une dans sa nature, lui donnent cette grande variété de formes que nous avons signalées, et contre lesquelles nous avons à lotter ; cela tient aussi à ce que dans ces diverses formes, même dans la plus légère, nous devons tenir compte des affections locales qui, jouant ici un rôle important, prennent une intensité variable.
En parlant des formes adynamiquc et ataxique, je vous ai dit, messieurs, qoe, dans le premier cas, les efforts des médecins devaient tendre à relever h nature défaillante, et que l'indication thérapeutique étant de solliciter la
TiovssEAU^ 2* édit. — I. 17
258 FJËTBES ÉROPTITBS.
réaction qui faisait df'faul, pour remplir cette indication, il fallait avoir recoore
aas: stimiilanifl ci aux toniques. Je suis même entré dans linéiques détails i
ce sujet. Je vous ai dit que, dans le secoud cas, les alTusions froides étaient
d'une réelle utilité pour modcrer les accidents nerveux prédominants et désor-
donnés.
A propos deR hémorrhagies intestinales, je vous ai encore iniliqué quels moyens j'employais pour combattre cette complication.
Si le catarrhe bronchique a une intensité (dus granrle, si la pneumonie se déclare, je donne les anltmaniaux, j'établis une rêvoision i la surface de la iwau, •■ l'aide de lotions avec la teinture d'iode, moyen puissant dont oB peut mesurer l'activité, et qui ne présente pas les inconvéïiicnis du vésicaïuire, à la suite duquel, vous le savez, la plaie tend quelquefois à se gangrener.
Il me reste, h présent, b vous rappeler les médications que je mets en usage pour réjiondrc aux indications que je rencontre dans le traitement de la maladie eiivisagée d'une façon plus générale; il me reste à vous parler surtout du régime que j'impose aux malades, non -seulement pendant le cours de la dothiénentérie , mais encore dans la convalescence, et celte question de régime est, h mon avis, le point capital, auquel j'attribue les succ^ que j'ai obtenus.
Aliracnier les individus atteints de doiliiéiienlérie me parait d'une telle importance, que c'est pour atteindre ce but que je cherclie, à l'aide des médica menls, à lutter contre les accidents survenant du côté du tube digestif, afin de régulariser autant que po.ssible les fonctions de cet appareil, soit que je modère une diarrhée trop abondante, soit, au contraire, queje sollicite les évacuations quand la constipation est opiniâtre, soit que je modifie l'état saburral, toit enfin que je m'eiïurce d'éveiller l'appétit langniitsant.
Lorsque l'état bilieux ou l'état saburral était très prononcé, vous m'avet TU administrer au début un vomitif, et c'est i rii>écacuajiha que je donnais la prérérencc. Je prescris d'habitude .1 grammes de poudre d'ipécacnanha divisés en quatre parties égales, que l'on fait prendre au malade de dix en dix minutes jus([n'à effet sullisant. Octic médication modifie non-seuliinent l'état sabuml, mais encore la diarrhée.
Lu deliora de cette indication, lorsque les gardcrobcs sont trop abondantes et trop fréfiuentes, je commence d'habitude par ordonner un pui^tif sdiD, un sd iieniie, 25 à 30 grammes de sulfate de soude ou de sel de Seigneiic, qui agissent probablement comme su bsti tuteurs, comme modificaieun des sécrétions intestinales. Cette médication, surtout indiquée lorsque la diarrhée al accompagnée d'un certain degré de météorismc, cas où elle a une grande eflicacité, peut être plusieurs fois répétée. Si la modification que j'attendais n'cM pas obtenue, je pre.>tcris les poudres dites absorbantes, iiu mélange de 50 centigrammes de WUI^URU^ Usmuili avec une égale quautiié de craie préparéo, d(iB|iMH|HttM||iiéa trois, quatre, six. liuit fois datu les vingt-quilreM^^^^^^^^HkL^on le drgré d'intensité et de
DOTHIÊNENTÊRIE. 259
résistance des accidents qu'il faut modérer. Je donne fréquemment aussi la nixlure anglaise, que je formule de la façon suivante :
^ Craie préparée 30 graiiunes.
Sirop d'ccorccs d'uratigcs. ... 30 Eau 90
J*ordonnc souvent encore la poudre de racine de Colombo à la dose de 50 centigrammes ou d'un gramme. Ënfm, lorsque ces médications restent sans effet, j*ai recours à des agents subslituteurs plus énergiques, au nitrate d'argent, que j'administre sous forme de pilules Si la dose de 5 centigrammes. €e médicament se prépare ainsi :
^ Nitrate d'argent cristallisé. . . 5 cciiiigruiiuiics.
Eau t|. s. pour dissoudre le sel.
Épuisez cette dissolution dans quantité suffisante de mie de pain, et faites 8b a. cinq pilules de môme grosseur, contenant chacune, par conséquent, I centigramme de nitrate. Le malade doit les prendre à une heure d'intervalle dans le courant de la journée.
Si, au contraire, il y a de la constipation, ce qui arrive, vous le savez, quelquefois, je provoque les garderobes en faisant prendre aux malades 10 à 15 grammes d'huile de ricin, purgatif de beaucoup préférable, dansées circonstances, aux sels neutres, dont l'artion s'épuise vite et laisse après elle une tendance au resserrement du ventre, tandis que l'huile de castor n'a pas le même inconvénient.
Quand le symptôme que je cherche à combattre ne cède pas, je purge avec le calomel donné sous forme de pastille, à la dose de 5 centigrammes, et je hii associe le jalap en poudre, dont on administre un gramme un quart d'heure ■près le sel de mercure. Si la constipation n'est pas encore surmontée, on donne encore le calomel, mais je icmplacc le jalap par une infusion de 10 grammes de séné très réduite que l'on mélange à une infusion de café grillé.
Le plus ordinairement, il suffit de faire prendre régulièrement chaque jour, matin et soir, un lavement d'infusion de camomille pour solliciter les évacoations, et aussi pour faire cesser le météorisme quand il existe.
Qoelquefois, dans celte forme nmqucuse de la dothiénenlérie qui se JMrolonge pendant un temps très long, vous m'avez vu stimuler l'appétit des Aahrdes en employant les amers, les macérations de quassia amara, de quinquina, etc. , et les préparations strychnécs; la noix vomique, 5 centigrammes de poudre; la teinture amure de Baume, laquelle doit ses propriétés stimuhattB à la fève de Saint*Ignace, qui entre dans sa composition. Selon les indications, on donne de celle-ci une, deux, et même trois gouttes avant de Wre prendre les potages.
■ 4*afrife maintenant au régime diététique, I^eut-ètre, messieurs, vous a-t-il ' ymr étfiflge de m'entendre insister, comme je le fois, d'une manière absolue,
260 FIËVRES ËBUPrlTES.
suriaiiéccssilé. de nourrir les dolliiéneuiériqucs, uoii-seulemcni, linsi que le foDl aujourd'hui la plupart de mes collègues, à une époque déjîi aTancéc de la pyrexie, alors que la fiùvre est modûrée, que la langue est moins chaînée, c'est- à-dire vers la fia du premier ou au coramenccmenl du second septénaire, mais encore dès les premiers jours et pendant tout le cours do la maladie. J'exige, en effet, que mesdothiéuentériqiies, des le début, mangent chaque jour deux petits potages maigres et qu'ils prennent quelques cuillerées de bouillon , sans tenir compte de la répugnance que quelques-uns manifestent, sans même me laisser arrCicr par les vomissements qui sembleraient coutrc-indiquer l'alimentation. Dans ce dernier cas je recommande d'essayer, chaque jour, les potages gras et les potages maigres jusqu'à ce que les uns on les autres soient bien supportés.
Cette pratique est aujourd'hui conseillée par un assez grand nombre de médecins des hôpitaux de Taris, ainsi que cela ressort d'une intéressante discussioa wnlevée^ce sujet au sein de laSociété de médecine des Itôpilaux, au tnoisd'octobre 1857, et à laquelle j'ai été appelé ï prendre part avec des hommes dont l'opinion est d'une incontestable autorité. Si quelques-uns d'entre eux, comme mes honorables confrères MM. LegrouxetDarlh, n'accordent des aliments aux malades que vers le huitième jour environ, d'autres, comme M)l. Aran et Béhier, sont du inémc avis que moi, et forcent h-s dothiénentériques îi s'alimenter dès le début. Dans celle discuMiion, M. le docteur Calien, invoquant judicieusement tes expériences de Cbossat sur l'inanition, a rappelé que les observations médicales et les expériences physiologiques concordaient pariailemcnt pour établir les inconvénients d'une diète rigoureosc dans les maladies de longue durée. Chnssat avait vu, en elTet, qu'une abstinence complète faisait perdre au corps dans les vingt-quatre heures, ù2 millièmes de soa poids, cl que la mort arrivait fatalement quand la perte totale s'élevait aux quatre dixièmes du poids primitif. Or, dit M. Cahen, dans la fièvre typhoïde nous voyons survenir rapidement un amaigrissement considérable, qui atteint quelquefois les derniers degrés de l'émacialion. >'est-il pas probable, ajoute-I-il, qu'alors la mort, quand elle a lieu, peut résulter moins encore du progrès de la maladie en elle-même que de cette déperdition, au ddi de laquelle la vie est impossible? Uans ces cas, l'individu se nourrit aux dépens de sa propre substance, et c'est pour s'opposer à cette aulophagie, qui entraîne l'extinction de la vie ou tout aa moins de sérieux accidents, dont j'aurai à vom parler, c'est pour soutenir l'organisation dans sa lutte contre une maladie de longue durée qui tend ï l'affaiblir, qu'il est de toute nécessité de prescrire rigoureusement une alîmeniatioR convenable.
Je dis une alimentation convenable; car si la diète absolue \ laquelle oD condanuiait les malades lorsque sous éliuus cncoi c. suus IVruiiire des déplorables doctrines dn riwriTnMHMnt^rii «iiVIr si une a]>sliiiencc outrée aies graves inconvénî«aii^É|É|^^HBÉ||^^ faudrait pas tomber dans aa excès opposé, et in)^^^^^^^^^^^|ByK4G garder au eugéTsUon*.
DOTHIÊNENTÊRIE. 261
ne craignent pas de donner dos aliments solides dans le cours et dus les premiers jours des fièvres continues. Il y a loin de ces bouillons, de ces potages légers, doDt je proclame l'indispensable utilité, de ce tenuis victus, comme Hippocrate appelait sa fameuse tisane d*orge, à la viande hachée que certains médecins fint avaler de force à leurs malheureux patients.
« Opportunum medicamentum est opportune cibus datus » , écrivait Golse. ic/n ûlimentis mcdicamenta sunt»^ répétait Arétée. Cette idée que nous défendons est aussi vieille que la médecine. Depuis Hippocrate, qui a consacré, vous le savez, un livre spécial à ce sujet, jusqu*à nos jours, les grands praticiens des temps passés ne cessent d'insister sur i'impoitance d'un régime qu'ils regardent comme le plus puissant des moyens d'action de l'art de guérir. A l'aide de l'alimentation bien entendue, et donnée dés le commencement de b maladie, j'ai vu, dit Morton, guérir des fièvres par les seuls efforts de la nature, sans qu'il soit besoin du pompeux arsenal de la pharmacie, et au contraire, j'ai vu, par la saignée répétée à profusion, par les émétiques, les cathartiques administrés à tort, ces maladies, d'abord bénignes,dégénéreren malignes.
Permettez-moi, messieurs, de m'appuyer de l'autorité d'un homme que je considère comme le clinicien le plus éminent de notre siècle, je veux parier de Graves, que j'aime tant à citer, que je consulte si souvent, et qui devrait être votre vade-meeum. Permettez-moi de m'appuyer également de l'autorité d'uD homme qui, dans notre France, a égalé l'illustre médecin de Dublin, et a laissé une trace si lumineuse de son passage : on comprend que je veux parler de Bretonneau. Ces deux grands praticiens ont, en quelque sorte, passé leur jeunesse h lutter contre Tabus de l'abstinence dans les pyrexies, et c'est lieux surtout que l'on doit d'avoir secoué le joug dos préjugés que l'école de Broiissais avait fait prévaloir, au grand détriment des malades.
Laissez-moi, comme je l'ai fait déjh à propos de la scarlatine, vous traduire quelques pages de Graves, relatives à la question qui nous occupe.
« Dans une maladie comme la fièvre, qui dure, quatorze, vingt et un jours et divantage, la question du régime est de la plus haute importance, et je suis couyaiucu que, sur ce point, il y a eu bien des erreurs commises. Je suis convaincu que le système de l'inanition a souvent été porté à un dangereux excès, tt qu'une abstinence prolongée a été, dans beaucoup de cas, la cause de la mort des malades atteints de fièvre. Étudions les résultats de l'abstinence trop (voloDgée chez une personne bien portante. La faim apparaît tout d'abord, pour cesser bientôt et revenir peut-être de temps en temps. Après deux ou trois jours cette sensation prend un caractère morbide, et au lieu d'être un sinple sentiment de vide, devient un besoin désordonné, accompagné de douleurscnisantesde l'estomac, de soif ardente, et, peu après^ de gastralgie, de film et de délire. Voilà donc, comme résultats de l'inanition, une véritable gastrique et une irritation cérébrale.
'48ez les relations du naufrage de la Méduse et de VAlceste, et vous serez flAés des terribles effets de l'inanition. Vous veiTez que la plupart des
FIÈVRES ÉRUPTITES.
viclimes <le cette caïasiroplie devenaient de véritables maniaques et présentaient les symplùmes d'tine inllammatiuu cérébrale.
• Maintcnaiil, un malade qui soulTrc à la fois de la fièvre et d'une absltoenco prolongée, dont la sensibilité est obiusc et dont les fonctions sont profondément troublées, qui en outre a pcul-étre de la stupeur et du délire, ne demandera pas des aliments, bien qu'il en ait besoin ; si vous ne le contraignez pas i prendre de la nourriture, comme remède, vous verrez survenir diez lui les symptômes que l'inanition amène chez une personne bien portante, et vous aureK une iuQammaiion gastrique ou cérébrale, comme conséquence de la privation des aliments. Vous penserez peut-être que le malade n') pas besoin de nourriture, puisqu'il est sans appétit et qu'il n'en demande pas. Autant vaudrait laisser accumuler l'urine dans la vessie du malade, parce qu'il n'éprouvera |)as le besoin de l'expulser. Votre devoir est d'intervenir quand la sensibilité est altérée, et quand la sensation de besoin est endormie, et TOUS ne devrez pas permettie que le malade coure les risques des terribles conséquences de l'inanition, parce qu'il ne demande pas de nourriture. Jamais je n'agis de la sorte. Apiiis trois ou quatre jours de fièvre, je preacris toujours une nourriture légère, et j'en continue l'usée pendant tout le court de la maladie.
■ Voyez combien Icssymplûmes d'une inanition portée i des limites extréuM ressemblent k ceux des typhus ! Douleuis d'estomac, sensibilité éjiigastriqoe, soif, vomissements, congestion cérébrale, injection de la conjonctive, céphalalgie, insomnie, et fmalcmcnt, déUrc furieu\ : tels sont les phénomènes qui suivent une abstinence trop prolongée. Ajoutez à cela la icndance à la putréfaction des tissus, manifestée surli^ut par la gangrène spouianée des poumons. Giiislain, médecin de l'hospice des aliénés du Gand, a fait voir que, dans beaucoup de cas, il avait constaté l'existence de la gangrène du poumon chez les fous qui s'éuienl laissés mourir de faim. — Sur treize malades morts de cette manière, neuf avaient de la gangi-i>nc pulmonaire. N'est-il pas raisonnable de supposer que des accidents analt^ues s'observci:t chez les malades que, dans le cours d'une pyreiie, on aura sonmis 6 une diète trop rigoureus^T ■
Je uc devrais rieu ajouter, nicssieui's, â ces pages si vraies et si élotiuentei de Graves qui disait li ses élèves : ■ Si vous êtes enibaraiisés pour trouver une épilaphe à mettre sur ma tombe, en voici une : 11 pourisuit les fièvra (Ht ffd fevem) (1). h Pourtant il ne nous est paa défendu de cherclier les ctuet des désordres terrible* que l'ininitioB produit dans l'économie.
I.a ciiiisiiluliou no( tous Il's acies de la diliun de l'accoiiiplii sang se renonvdie h l'M' reconslilulioi) du sang tii
coiidiliun du l'ace oiwpVjsMmeW d« ^IJt une bonne iiitti-iûwn cstU ««*• I iV|>.i3iiis II cliaiHL *. i.ï*,Mw Oi:\t di' i'ilimeauiloii, vl, <K>s que Xc^-^ t\tm«ms ilcW
, il deviem n.^iii^'ï^'ï'*^
DOTHIÊNEvNTÉBIE. 26S
les actfs niUrîtifs s'exercent exclusivement sur la matière vivante et organique. L'animal vivra donc aux dépens de sa propre substance, et cx)mmc il ne trouvera pas en lui-même tous les matériaux de la restauration, le sang prendra Immédiatement des qualités anomales, de sorte que les organes qu'il est destiné à réparer s'altéreront eux-mômes dans leur composition intime. Altérés, ils fourniront au sang déjà modifié des éléments encore moins bons, et ainsi s'établira un cercle vicieux, le cercle de Vautophagie ^ comme l'appelait Brelonneau, cercle dans lequel la désorganisation du sang et des tissus va toujours s'accroissant, jusqu'à ce que les fonctions d'abord troublées se dérangent complètement, se dissocient, et que la mort vienne couronner cette destrnctien graduelle de l'économie.
Il faut donc nourrir les malades avant toutes choses; il faut tenir compte de l'état de leurs forces, de façon à les mettre en état de résister à la fièvre qui les dévore; suivant leur degré de faiblesse, suivant la longueur présumée de la maladie, il faut leur doimer à manger plus ou moins souvent, mais toujours des aliments sous forme liquide et en petite quantité. L'âge, les tempéraments, les habitudes des sujets, doivent aussi être pris en considération, ainsi que le fait observer Jodocus Lommius dans son petit traité De curandis febribus coniinuîs, où il consaci^ plusieurs chapitres à la question du régime dans ces différentes périodes de la maladie.
Si dans le cours de la dothiénentéric je pose en principe l'urgence d'une alimentation régulière; si, comme vous en êtes témoins chaque jour, je force mes malades à prendre des potages légers, j'attends aussi plus longtemps qu'un autre avant de revenir à un régime plus substantiel. Tandis qu'au déclin de la fièvre, un certain nombre de mes confrères, se relâchant dans la diète qu'ils ont im|)osée jusque-là, permettent des aliments solides, j'insiste sur la nécessité de s'en tenir aux féculents légers, et dans la convalescence, même quand elle est franchement établie, je suis de ceux qui donnent le moins à manger.
Ayant eu soin de soutenir les forces pendant toute la durée de la maladie, quelque longue qu'elle soit, je n'ai i)oint à craindre les fâcheux effets de Tabstincnce et de Tinanition, je puis alors mettre plus facilement les malades à l'abri des accidents qu'ils ont encore à redouter au moment où ils se croient guéris. J*évite les indigestions, qui, si elles ne déterminent pas des troubles gasiro-iotestinaux sérieux, et en quelques cas des péritonites mortelles, i)enveDl amener des rechutes ou tout au moins retarder le retour à la santé. C'est
donc sortoot dans la convalescence de la dothiénentérie qu'il est indispensable d|i némter aux désirs des malades dont Tappétit est alors généralement très
■ 'îB.tBittiBl cas cependant où il est nécessaire de revenir plus rapidement à
««^pCftUlFe très substantielle et très tonique, tout en agissant avec une
icknce : c'est lorsque surviennent les accidents dont je vais vous
observentjamais plus fréquemment que chez les individus
j^wreuse oo par des pertes de sang.
2dft FIÈVRES ÊRUPTIVES.
§ 10. — Accidents se manifestant dans la convalescence de la dothiénentérie. — Troubles gastriques. — Vomissements. — Diarrhée. « Accidents nerveux. — Vertiges. — Délire. — Affaiblissement des fiicultés intellectuelles. — Paralysies. — Hydropisies,
La convalescence de la fièvre typhoïde est quelquefois entravée par des troubles gastriques qui, si Toa u*y fait pas uue grande attention, peuvent tromper les médecins, parce qu*ils paraissent indiquer une intervention thérapeutique tout opposi''e «1 celle qui est réellement utile. Ce senties vomissemenli et la diarrhée, qui se manifestent surtout chez les individus exténués par l'abslineuce h laquelle ils ont été condamnés. Il semble que l'estomac et les intestins, ayant perdu l'habitude des fonctions qui leur sont départies, ne puissent plus rien digérer. La plus petite dose d'aliments liquides, les tisanes même sont anssitdt rejetées par la bouche, et le nombre des évacuations alvines augmente notablement. Les malades sont d*unc faiblesse extrême, leur circulation est ralentie, et la température du corps s'abaisse notablement ; non-seulement les liquides alimentaires ingérés sont vomis, mais encore il y a des régurgitations, des vomissements muqueux, bilieux, d'une couleur variant successivement du jaune an vert-pomme, au vert-bouteille, au vcrf-poircau, au vertbleu et même au bleu pur. Dans la pensée que les forces de l'estomac sont insuffisantes, dans la pensée que ces accidents sont la manifestation de la gastrite, on suspend toute espèce d'alimentation ; on donne au malade du lait coupé, des bouillons de poulet, des boissons mucilagineuses, et loin de se calmer, les troubles augmentent. Lorsque nous traiterons de la dyspepsie et de ses différentes formes, je vous dirai, messieurs, combien la gastrite, dont ouatant abusé, est une maladie rare; combien au contraire l'estomac supporte facilement les substances les plus propres en apparence à l'enflammer. Les accidents que nous signalons ici sont des accidents neneux, des troubles de sécrétious ; le meilleur moyen de les combattre, est d'insister au contraire sur une alimentation solide. Dans ces cas, ce ne sont plus des bouillons, des potages qu'il faut prescrire, c'est la viande grillée, rôtie, en |)etite quantité, ce sont des boissons fermentées, du bon vieux vin b doses modérées. En quelques circonstances, ce qu'on appelle des viandes lourdes, telles que le jambon, ont seules pu calmer des vomissements incoer* cibles. Sous l'influence de ce régime, le tube digestif reprenant peu à peu ses habitudes, digère bientôt comme auparavant; les vomissements s'arrêtent et la diarrhée cède progressivement.
Mais, messieurs, gardez-vous de confondre les accidents dont je viens de vous parler avec les rechutes auxquelles donne lieu l'abus des aliments. Dans ce cas il y a véritable indigestion. Dans ces cas aussi la fièvre se rallume, la stupeur recommence, les taches exantliémati(|ues de la peau reparaissent, et la dothiénentérie, comnieje vous ( n ai cité des exemples, semble recommencer sur nouveaux frais. Il SLMail alors singulièrement périlleux d'insister sur l'ali-» mentation. Il fant, au contraire, mettre, pendant quelques jours, le malade
DOTHIÊNENTÊRIE. 265
dîèie rigooreusey aux boissons émollieutes et féculentes; donner des Et; administrer la craie, la poudre d*yeux d*écrevisses , le sous-nitrate kismolb, et attendre que cet orage soit passé pour revenir à Taliinentation. UtM vertiget dépendants del'autophagie sont des phénomènes pathologiques • fréquents encore que ceux dont nous venons de parler ; je ne m*y arrêé pas pour le moment, me réservant d'y revenir en faisant, dans nue autre ■ion, rhistoire des vertiges dépendants .des troubles de la digestion. lais de tous les phénomènes nerveux qui réclament, dans la convalescence li fièf re potride, Tinlervention du médecin, celui que nous rencontrons le I OMDmunémcnt, c'est le délire^ accident qui, lorsqu'on n'est pas prévenu m possibilité, et qu'on ne remonte pas attentivement à la cause dont il M, peut faire croire à une affection cérébrale grave. 1^ malade couché au n"* 16 de notre salle Sainie-Àgnès nous en a offert un Mrquable exemple.
Si jeune homme, arrivé au vingt-neuvième ou trentième jour d'une fièvre pide, dans le cours de laquelle, vers la fm du second septénaire, était surpenne bémorrhagie intestinale abondante, entrait en convalescence, lorsque |k coup il fut pris d'un délire plus continu et plus violent qu'il ne l'avait été au plus fort de sa maladie. Cependant tous les autres accidents depuis longtemps calmés : à la diarrhée avaient succédé des garderobes IpBères, le catarrhe pulmonaire n'existait plus; la fièvre était nulle, le ffà battant seulement 6^, et la peau conservant une chaleur naturelle. th présence de ces phénomènes cérébraux, on aurait pu croire qu'on avait |ke à une lésion de l'encéphale analogue à celle dont Piédagnel a reconnu Hbtence dans un certain nombre de cas, lésion cérébrale consécutive h une jÉMkm, h une inflammation subaiguê de la pie-mère et de la substance grise, ■jpinble à ce que l'on rencontre, en quelques ciixonstances, chez les indi* ■Usoccombant à la paralysie générale des aliénés, f^lon collègue de l'HôteU m suppose que c'est la persistance de cette affection inflammatoire, superiMe d'ailleurs, sans gravité en ce sens qu'elle est très susceptible de guérir, ||ause le délire des convalescents de fièvre typhoïde. Ainsi posée, cette pro* pyoo est beaucoup trop absolue : j'admets sans conteste que les troubles des iBkms intellectuelles se rattachent h une modification subie par l'encéphale; ilBMIs que cette modification peut être le résultat d un travail congestif et bmmatoire, dont à l'ouverture des cadavres il nous est permis de retrouver traces, et qui persiste un temps plus ou moins long, mais il est incontestable pi que souvent il nous est impossible de la reconnaître. Sans nous prononcer *àÊ nature, on comprend que, quelle qu'elle soit, cette modification qui s'est iaite sous l'influence d'une maladie septique, ayant profondément altéré kDineurs de l'économie, et ayant plus directement porté son action sur le Ime nerveux, on comprend que cette modification sera d'autant plus longipa à faire place à l'état normal, que la cause qui l'a déterminée aura l^ioDgtemps aussi agi sur l'organisme. Mais les troubles de l'intellignice
266 FIÈVRES ÉRUPTITES.
peuvent encore dépendre de ce que, l'individu ayant été épiriaé partaj de sang considérables ou par une diète trop rigoureuse, le cerveto ot] son excitant naturel, qui est le sang. Or, le centre des facultés ii tardera d'autant plus à repiendre son activité première, que cette bibkaei été plus grande et plus prolongée, absolument comme les niuscks inactifs ne récupèrent pas tout de suite leur énergie primitive. £t peotH état de faiblesse, d'atonie cérébrale, est-il la cause la plus ordinaire des i dont nous parlons.
£tt dernière analyse, si le délire, si les vertiges qui surviennent convalescence des fièvres putrides, comme aussi cette hébétude que kil lades gardent quelquefois cinq, sept, huit, dii mois et plus, après knri son, qui chez quelques-uns même se prolonge toute la vie, peuvent cher à une lésion subinflaminatoire de la couche corticale et des du cerveau, le plus souvent Taltération organique n'est point a| les phénomènes pathologiques semblent être sous la dépendance de Fi cérébrale, d'un état de faiblesse qu'il faut combattre par une mi nique et stimulante, absolument comme la faiblesse musculaire k laqodki l'avons comparée.
£t ce que nous avançons ici est si vrai, qu'à mesure que les forces ques se relèvent sous l'influence d'une bonne alimentation, ledéiire< l'intelligence reprend son activité régulière. Vous l'avez vu chez une était au n° 8 de notre salie Saint-Bernard, et qui, après être restée, à la suite d'une lièvre putride grave, six semaines dans un état d'imi complète, a recouvré ses facultés intellectuelles en môme temps que sa! musculaires renaissaient.
Dans de pareilles circonstances ce serait une grave erreur que de en vue de phénomènes inflammatoires ou congesiifs, à un traitemeflt^ phlogistique qui aggraverait la situation. Aussi i)our notre homme da de la salle Sainte-Agnès, comme chez la malade de la salle Saint-Benui^ m'avez vu prescrire les excitants, les toniques, donner du vin, da caffi< aliments solides et réparateurs.
Ces troubles intellectuels ne se manifestent pas uniquement après 11 i typhoïde, vous les observerez à la suite de toutes les maladies de septique, à la suite de la variole, de la scarlatine, de la diphthérie,^ tous les cas c*est par les mêmes moyens, et par ceux-là seuls, que nous) les combattre.
Toutefois n'oubliez pas ce point capital : il est indispensable d'a(;iri^^ excessive prudence pour ne pas oulre-passcr une juste mesure. Le tout en devant être essentiellement tonique et réparateur, doit être nP^ sèment réglé dans les limites de la tolérance des fonctions digestiTes;il>*'^ pas aller trop vite, quelque désir qu'on ait d'aller promptemcnt Si ksalM dépassent une certaine quantité, — et cette quantité est sobordoonéeM capacité digestive de chaque individu, — ies accidents ^vnHSM/B0
UOTBlfeNENTÊBIE. M7
«ni loin de se calmer; les vomissements continoent et augmentent, te prend une plus grande intensité, une plus grande fréquence, et ) foccorobe aux effets de ces indigestions qui se répètent à chaque
tralysies qui surviennent aussi dans la convalescence de la dothiéaont des accidents du même ordre que ceux dont il vient d'être ; c*est-à-dire que, comme les vertiges, le délire, raflaiblissement des ntellectuelles, les paralysies se rattachent à Tébranlement du système à la modification organique et fonctionnelle éprouvée par Tappareil er de Tinnervation sous l'influence de la cause morbide qui^ ayant tment et directement porté son action sur lui, continue d*agir pendant mps de la maladie. On comprend que plus celle-ci aura été de longue lus les symptômes qui indiquent la perturbation apportée dans les \ du système nerveux, stupeur, abattement, affaiblissement de la conmusculaire, délire^ agitation convulsive, etc. ; on comprend, dis-je, ces phénomènes adynamiques ou ataxiques auront été prononcés, ri il faudra de temps avant que les choses rentrent dans leur eut Les fièvres putrides, de forme grave et longtemps prolongées, sont Iles qui laissent après leur guérison les individus dans un état de souvent considérable, dont ils se remettent difficilement, et qui per* Iqnefois durant plusieurs mois. C'est aussi après ces formes graves de uentérie que nous voyons ces paralysies dont il est maintenant question. C ces paralysies sont généralisées, portent non-seulement sur la motilité isibilité, mais encore sur les appareils des sens (les malades restant a aveugles en même temps qu'ils ne peuvent se mouvoir) ; tantôt aussi it localisées, occupant alors le plus ordinairement les membres inféifleclant également la vessie, et déterminant des rétentions ou des ences d'urine, soit que la miction se fasse par regorgement, soit que le r frappé d'inertie ne résiste plus ; elles affectent encore le rectum, les laissant involontairement échapper les matières fécales. Il ne faudrait indant s'y tromper; il vous arrivera souvent, messieurs, de voir des s qui sembleront aiïcclés de celte paralysie des sphincters, bien qu'en lie n'existe pas. Vous vous rappelez un jeune homme couché au n° U Je Sainte-Agnès, qui, pendant plusieurs jours, salissait ainsi son linge raps. Chez lui, comme chez d'autres, ces accidents dépendaient d'un faiblesse intellectuelle, et, pour mieux dire, de la paresse qui en était lat ; il suffit de faire honte au malade de sa malpropreté, de le menacer ^e pour le faire revenir à des habitudes plus régulières : vous observerez tout chez les enfants. Ënfm, messieurs, la paralysie peut encore se r uniquement dans les appareils des sens, et produire une cécité, une plus ou moins durables.
> .0» circonstances, c'est un régime analeptique, c'est une médication pourront seuls venir à bout des accidents.
268 FJÈYRES ÉRUPT1TE8.
Le diagnostic de ces paralysies paraît être d'une f elle simplicité» qu*eii vérité il semblerait inutile de s*y arrêter; il est des cas cependant où vous poorrex vous trouver dans l'embarras. Déjà l'exemple du malade du n* h que je viens de vous rappeler vous a montré qu'on avait à distinguer une paralysie vraie d'avec une paralysie apparente; le fait suivant, qui m'a été communiqué par un praticien de la ville, vous montrera encore ce que ce diagnostic peut avoir de complexe.
Une jeune fille d'une douzaine d'années est atteinte d'une fièvre potride grave ; dans la convalescence elle est dans l'absolue impossibilité de marcher. Le médecin ayant recommandé l'exercice en plein air, on promène la malade dans une petite voiture, et les accidents persistant, on l'emmène à la caoh pagne. La situation ne s'améliorait pas, lorsqu'un jour qu'on avait enfermé par mégarde l'enfant dans sa chambre en en retirant la clef, on fut surpris, aa retour, de trouver la porte ouverte et la malade debout, ayant marché pour se délivrer clle-mémo. Les parents crièrent au miracle ; malheureusement le miracle ne fut pas complet, car la paralysie se reproduisit dès le lendemain, et aujourd'hui, d'après les renseignements donnés au médecin qui m'a raconté ce fait, la malade ne marche toujours pas.
Assurément, messieurs, il ne s'agit pas ici d'une de ces paralysies consécutives h la fièvre putride ; celles-ci ne cessent pas aussi brusquement, ef, quand elles ont cessé, elles ne reparaissent pas avec une aussi grande rapidité. Sans avoir vu la malade, je crois pouvoir dire que l'on a affaire à une de ces paralysies survenant chez les hystériques, affections souvent simulées par un de ces bizarres caprices qui traversent la tète de ces singulières malades. Que si l'on nous objecte que l'âge de la jeune fille ne permet guère de supposer qu'il en soit ainsi chez elle, qu'à cet âge on ne simule pas de gaieté de corar, et pendant si longtemps, une affection qui vous condamne au repos et qui voos prive de vous livrer aux jeux, la plus grande occupation de l'enfance, nous répondrons que l'hystérie n'est pas une maladie rare, même chez les jeunes filles plus jeunes encore que la nôtre.
Dans ces cas, c'est à un traitement moral, bien plus qu'à des moyens vrai« ment médicaux, qu'il faut avoir recours.
Nous venons d'étudier dans la convalescence de la fièvre typhoïde une fonue de paralysie qui peut être obscnée à la suite de toute maladie grave et particulièrement des pyrexies. (]e sont là des accidents qui sont la conséquence de la maladie elle-même, de sa durée et de sa malignité. Il est au contraire, vons le savez, dans la variole une paralysie concomitante de la rachialgic et qui s'observe pendant la période d'invasion de cette fièvre érupiive. Celte forme de paralysie au début d'une pyrexie a une p;rande valeur, car elle devient un élément de diagnostic, et je ne sache pas en effet qu'elle ait été observée au début d'aucune autre nc\rc. Je viens cependant d'en constater l'existence chez une jeune femme de la salle Saint-Bernard, n' il, laquelle devait, quelques jours après son entrée à Thôpital, présenter tons le
DOTHJÊNENTÉRIE. 269
symptômes de la fièvre lyphoîde. Voici en quelques mots cette observation.
ïja malade qui en est le sujet avait été prise, quelques années auparavant, à la suite de la disparition rapide d*un eczéma des membres inférieurs, d*unc paraplégie qui avait persisté pendant une année entière. La paralysie avait diminué peu à peu à partir du moment où cette jeune femme était devenue enceinte. Sa grossesse ne fut accom|>agnée d'aucun accident sérieux, toutefois^ Taccoucbement eut lieu au septième mois. Pendant six années sa santé avait été très satisfaisante, lorsque huit jours avant son entrée à Thôpital elle se plaignit de la fièvre, de courbature, de perte de l'appétit, d'envies de vomir, sans diarrhée ; elle se plaignit surtout de ne pouvoir se soutenir sur ses jambes. Examinant la malade, nous constations une grande faiblesse dans l'exécution des mouvements des membres inférieurs qu'elle disait être le siège d'élancements ; elle accussait aussi de la douleur dans la région dorsale de la colonne vertébrale lorsqu'on pressait les apophyses épineuses ou que l'on percutait cette région. Nous pensions qu'il existait là une myélite de cause rhumatismale ; il n'était pas permis en eiïet de s'arrêter à l'idée d'une paraplégie variolique , puisque la malade n'offrait aucun des symptômes de la période d'invasion de la variole et que cette paraplégie durait déjà depuis huit jours. U n'y avait point de stupeur, point de diarrhée, le pouls n'était point dicrote, aussi fut-<:e à notre grand étonnement que trois jours après l'entrée de la malade dans notre service, c'est-à-dire onze jours après le début de la paraplégie, Doos constatâmes sur les parois de l'abdomen l'apparition de taches rosées lenticulaires. Peu après les accidents nerveux de paralysie disparurent pour ne plus reparaître dans le cours de la maladie ni dans la convalescence. La fièvre typhoïde, bénigne du reste, suivit une marche normale, et sa durée ne fat que de trois septénaires.
Voilà donc un exemple de paraplégie au début d'une fièvre typhoïde ; il est vrai que cette paraplégie s'est manifestée chez une malade qui antérieurement en avait été attente pendant une année entière ; quoi qu'il en soit, j'ai dA signaler à votre attention ce fait qui a son importance clinique.
.Messieurs, les hydropisies qui surviennent quelquefois dans le décours et dans la convalescence de la maladie que nous étudions, comme à la suite de toutes les fièvres graves, sont des accidents du même ordre que ceux que nous venons de passer en revue. Ainsi que les troubles nerveux, ils sont tous dépendants da mauvais état général de l'économie, de l'adynamie dans laquelle l'organisme est tombé, plus particulièrement de l'altération spéciale du sang, qui favorise singulièrement l'exhalation et l'épanchement de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire et dans les cavités closes. Quand on sait combien il est fréquent de constater l'existence de Y albuminurie dans le cours de la fièvre typhoïde^ albuminurie tantôt passagère, purement fonctionnelle, c'est-> à-dire ne se liant à aucune altération réelle ou permanente du rein, mais tantôt aussi coïncidant avec les lésions de cet organe qui caractérisent la maladie de Bright, ainsi que l'ont vu IVHL Rayer, Barthez et Rilliet, Ghristison, Gre«
370 FIÈTBES ÊBDPHTBS.
gory, etc. , on serait tenté de croire que les hydropisics comécntif estai parlons se rattachent à une albuminurie symptomatique d*une affection! Il n*eQ est rien ; lorsque dans ces cas on a cherché ralbumine dans ksi jamais on n*en a trouvé la moindre trace.
Un lait non moins remarquable, et sur lequel, dans on excellait inséré dans les Archives générales de médecine pour le mois d'octobre! M. le docteur £. Leudet (de Rouen) a appelé raitenlion des roédedM»! que CCS hydropisies consécutives à la dothiénentérie s'obsenrent bien phll qucmment dans certains pays que dans d^autres, et que rinfloeiicedisi tutions médicales n*est pas étrangère à leur production. Ainsi, ladiii Paris nous les rencontrons rarement, les médecins étrangers entrent i grands détails au sujet de ces afleclions qu'ils ont rencontrées plus Tandis encore que M. Leudet ne les a?ait jamais notées pendant dix d*étude dans les hôpitaux de Paris, bien qu'il ait constamment pristal leurs détails les ol)ser\'ations de nombreux malades atteints de fièvre ti à Rouen, où depuis plusieurs années seulement il est chargé d'an senit médecine à THôtcl-Dieu, ce laborieux observateur a po en recaeiUirl exemples.
Ces hydropisies, occupant presque exclusivement le tissu cdlulaifei cutané, restent généralement limitées aux membres inférieurs, où VœUtmi nulle part plus prononcé qu'aux parties déclives, au pourtoor des à la face dorsale des pieds, à la face postérieure des cuisses. Mais, eo ch*constances, ces épanchcmenis partitls occupent le membre supérii les a vus siéger à la face et même être bornés h un seul côté du visage, M. Vircbow en a rapporté un cas : ici roedèmc se liait à une de la veine jugulaire interne. D'autres fuis ii existe une ascite. Enfin Ta peut être générale, soit qu'elle l'ait été d'emblée, soit que, d'abord elle se soit ensuite étendue.
Le plus ordinairement cet œdème est peu prononcé ; exceptionodi est considérable, et comparable à celui qui survient par le fait des organiques du cœur.
Il n'est nullement en rapport avec la gravité de h dothiénentérie, causes de débililation, telles que des évacuations abondantes, des inteslmales, ne paraissent pas avoir d'influence snr sa prodnctioD. Le| du chaud au froid, dont l'action est si prononcée dans le dévi l'anasarque scarlatineuse, ne semble pas en avoir une ici.
Ces œdèmes, qui sun iennent passivement vers la deuxième ou h semaine de la maladie, sans s'annoncer par aucun prodrome, bien qn'«< ques cas leur apparition coïncide avec l'exacerbalion da mouTeroeotl une éruption abondante de sudamina et une bronchite intense, dif. ordinairement en quinze ou vingt jours. '
l/)rsqu*ils persistent, ils relardent la convalescence, mais sontd'aileviiil aucune gravité. Ils cèdent à un régime et à un traitement etchwveiBall*'
OOÎHltlIENTÉlUE. 271
^ ■éoeBMireinent indiqués par l*état de faiblesse générale sous Tinflaence mi cet accidents se sont produits.
iaième dont je viens de vous parler, messieurs, se retrouve dans quelques m pyrexies, indépendamment de Talbuminurie ; je Tai souvent observé Ji rougeole, et Tanalyse des urines m*a démontré que le plus souvent, «ce cas, ii n'y avait pas d'albumine. Mais il est un autre œdème que j'ai né dans la dothiénentérie, et qui est lié à une oblitération veineuse : c'est wtnUïÀephlegmatia alba dolens; et tout récemment encore j'en retrou-* «I cas chez une de mes nièces âgée de viugt-quaire ans. Elle fut prise de Ihae douloureux vers le quarantième jour de sa maladie. Le fait de Yirl^foe je rappelais tout k l'heure est du même genre.
ife— De quelques accidents locaux survenant dans le cours ou dans >, le déclin de la dothiénentérie.
Fonte de la cornée dans h fièvre putride.
ilè femme entrait dans le service de la Clinique, au n? 8 de la salle Saint* Érd, atteinte d'une fièvre putride fort grave. Quand, dans le cours de la Ifeme semaine, les accidents nerveux prirent de l'intensité, les paupières, lÉBtt le sommeil, ne se fermèrent plus qu'incomplètement, et le segment Hordes deux cornées transparentes restai! exposé au contact de l'air. Après l|lK8 jours, la conjonctive s'injecta, les yeux devinrent chassieux; vingtfc heures plus tard, on constatait l'existence d'une véritable ophthalmie Maie. En examinant avec soin les globes oculaires, il était facile de recon- « que le segment inférieur de la cornée lucide était gonflé, blanchâtre, te macéré ; il y avait en môme temps photophobie très violente, et la ma- ; liien que dans la stupeur, se plaignait de ses yeux, lors même qu'on ne %eait pas à relever la paupière. La vue était profondément troublée. Il me i évident, il parut évident à tous ceux d'entre vous qui suivaient la visite, iJBi cornées se ramolliraient complètement, et que la vision était inévitafart perdue.
B ramollissement de la cornée lucide, que vous avez, messieurs, fréquemt lAservé, non-seulement dans le cours de la dothiénentérie, mais aussi ^toutes les maladies accompagnées de troubles cérébraux, est un accident Kpios haute gravité dont j'ai été longtemps h comprendre le mécanisme. Mi l'avoir enfin découvert ; je crois surtout avoir trouvé le moyen très pk d'y remédier. Il ne serait pas impossible que d'autres que moi eussent Ml de revendiquer l'honneur de cette petite découverte. J*en prends faCi* est mou parti ; s'il se trouve que d'autres aient ol)servé avant moi ce que t» vous exposer en peu de mots, je m'en applaudirai ; ce sera une sanction
272 F1È?RES ÉBUPTIVES.
que j'aurai donnée à un fait pratique peu connu. Nous voyons tous les jonrsdes confrères réclamer Thonneur de la priorité avec un zèle qui ne me donne guère Tcnvie de suivre leur exemple ; il est donc bien 'entendu que j'abandonne, s'il en est besoin, tous mes droits sur le ramollissement de la cornée dans les fièvres graves et sur le traitement de ce ramollissement.
Mais, avant de dire quel est ce traitement, avant de poursuivre l'histoire de la malade dont je vous ai rappelé l'observation . je veux vous exposer le naécanisme suivant lequel s'opère, selon moi, le ramollissement de la cornée transparente.
Dans le cours des fièvres putrides, vous avez souvent remarqué qne les malades dorment les paupières entr'ouvertes ; il arrive alors presque toujours que le globe de l'œil s'est porté en haut et que la cornée lucide reste entièrement cachée. Dans ce cas, rabseucc de clignement n'a d'autre inconvénient que de causer une phlegmasie de la membrane muqueuse oculah^, et si cette inflammation est, comme je l'admets volonticrsi, sous la dépendance de l'état général au même titre que la phlegmasie des bronches, de l'arrière-bouche, etc., je ne puis ne pas admettre qu'elle est aggravée par le défaut de clignement, comme on le voit chez ceux qui ont une paralysie du nerf facial. Vous savez tous, en eiïet, que les malades atteints de paralysie de la septième paire de nerfs, ne pouvant fermer l'œil ni cligner, ont tous une irritation plus ou moim considérable de la membrane muqueuse oculaire, et cette irritation va, chez certains individus, jusqu'à l'inflammation et jusqu'au ramollissement de ia cornée lucide. Les malades eux-mêmes savent parer à cet inconvénient, en faisant mouvoir leur paupière à l'aide du doigt, assez souvent pour suppléer au clignement qui manque ; mais pendant le sommeil, s'ils ne preiment pas des précautions particulières, ils laissent le globe de l'œil exposé au contact de l'air, et, le lendemain matin, ils se réveillent avec de la congestion irritative, de la douleur, de la lippitude.
Dans les fièvres graves, quelle que soit d'ailleurs leur nature, les yeux, comme je vous le disais tout à l'heure, restent ordinairement entr'ouverts, et si la stupeur dure assez longtemps, si elle est portée trop loin, ils sont, noit et jour, dans des conditions analogues à celles où se trouvent les individus atteints de paralysie de la septième paire.
Ajoutez à cela, messieurs, que la sensibilité est émoussée dans le cours dei fièvres putrides, et que l'irritation causée par le contact de l'air sur la oonjonctive n'est pas sentie, de telle sorte que le besoin de cligner n'existe plus. Il se passe pour l'œil ce qui se passe pour les narines qui deviennent pulvérulentes, s'emplissent des corps étrangers qui voltigent dans Tair, parce que le malade n'a pas con.«^cience de l'irritation que ces corps étrangers causent ordinairement, et qu'il ne fait rien par conséquent i)our s'en débarrasser.
Réfléchis&cz un instant à la théorie du clignement, et vous comprendrez que les accidents dont je \ous parle doivent être as^ez fréquents.
Trois paires de nerfs concourent à ce phénomène.
OOTHIÉNENTÊRIE. 273
En premier lieu, la cinquième paire (paire sensilive), qui transmet au cerfeau rimpression douloureuse produite par le contact continu de Tair et par b dessiccation de la cornée, impression qui donne le besoin de cligner.
£a second lieu, la septième paire de nerfs (paire motrice), qui transmet au sphincter des paupières Tordre de se contracter.
Enfin, la troisième paire de nerfs (paire motrice également), qui envoie un filet au rcieveur de la paupière supérieure, et qui préside par conséquent à réiévatjou de cette paupière.
Mais il existe encore une branche nerveuse : c'est le nerf lacrymal provenant de la branche ophthalmique de la cinquième paire, et qui préside à la sécrétion des larmes, lesquelles servent plus encore que le mucus oculaire à la lubrification de la conjonctive, but final du clignement
Il faut aussi tenir compte, dans les fièvres graves, d'autres conditions particulières parfaitement indépendantes de ces circonstances, en quelque sorte physiques, dont je viens de vous parler.
En vertu de causes qui ne nous sont que très imparfaitement connues, mais qui relèvent de la nature même des maladies septiques, les membranes muqueuses deviennent le siège de congestions demi-actives, demi-passives, qui arrivent facilement à l'inflammation et même au sphacèle. Aussi les ophthalmies, les coryzas, les angines, les laryngites, — et j'aurai occasion, messieurs, de revenir d'une façon toute spéciale sur ces dernières affections, — les phlegmasies des parties génitales, surtout chez les jeunes filles, sont-ils le cortège assez habituel des pyrexies à forme septique. Si bien que vous concevrez mieux que la cornée lucide, quand elle vient alors à s'enflammer par l'absence du clignement, arrive aisément au ramollissement, sorte de gangrène de la membrane.
Reprenons maintenant les faits cliniques.
Je donnais des soins, conjointement avec M. le docteur Grenat, à un jeune homme qui était atteint d'une maladie nerveuse mal déterminée, formant la diaîne entre la fièvre cérébrale et la fièvre putride ou typhoïde ordinaire. Il survint un peu de congestion de la conjonctive, autant sous l'influence de la fièvre elle-même que par le défaut de clignement. L'une des cornées se ramollit, et le malade perdit l'œil.
Ce triste accident me donna à réfléchir, et je pensai que si la plus gi*ande part du mal devait être mise sur le compte de la pyrexie, l'exposition continuelle de l'œil au contact de Tair par défaut de clignement avait été une cause importante et peut-être principale, et dès ce moment je me préparai à faire ce que je fis en eiïet avec un grand succès chez notre malade du n° 8 de la salle Saint-Bemnrd.
Chez cette femme, je vous l'ai dit, la vue me paraissait à moi, comme elle le paraissait à ceux qui assistaient à la clinique, inévitablement perdue. Je n'avais pas plus d*e${)érances que les autres, mais j'essayai le mode de traite* ment que je m'étais promis de mettre en usage.
TROUSSEAU^ 2' édit. — I. 48
27& FIÈYBÉS ÊRtJPTIVBS.
Je fermai complètement les yeux de la malade ; je plaçai par-dessus le^ paupières deux tampons de coton cardé, et je maintins ces deux tampons aVec un bandeau médiocrement serré. Le petit appareil fut placé pendant la Tbite du malin. Dans la journée, les douleurs furent moindres ; elles disparurent pendant la nuit. Le lendemain matin, à notre grande satisfaction, lorsque nous examinâmes les yeux, nous trouvâmes les cornées avec leur couleur normale, et à cela près d'une injection notable de la conjonctive, tout était rentré dans Tordro. La vue était encore un peu troublée; mais il n*y avait plus de photophobie. Le traitement fut continué pendant trois jours, et alors l'appareil fut enlevé. Cependant les accidents nerveux généraux avaient un peu cédé, la slupeur avait presque entièrement disparu, et désormais les yeux se fermaient pondant le sommeil.
Bien que durant la convalescence il soit survenu un choléra violent, et pins tard une colite qui avait quelques-uns des caractères de la dysenterie épidémique« les accidents que nous avions observés du côié des yeux ne se renouvelèrent pas.
Je veux vous rapporter encore un autre fait qui a été obsené par mon coll(*gue et ami M. Tardieu.
Un homme prit une scarlatine (pii dès l'abord se compliqua d*acrident9 septiques. Les paupières restèrent entr'ouveries, et le segment inférieur de la cornée lucide se ramollit, exactement comme chez notre malade. Déjà il y avait des douleurs extrêmement vives, de la photophohie, un trouble considérable de la vue. Tout à coup survint un ér^'sipèle dti visage qui envahit d'emblée les deux paupières dont l'occlusion fut complète pendant quatre jours. Lorsque rérysi|)èle céda et que les yeux se rouvrirent, M. Tardieo vit avec bonheur que ces yeux qu'il a\ait crus perdus étaient parfaitement gnéris.
Bien que dans ce cas, messieurs, la maladie ne fût plus la môme que celle ^ laquelle nous avions affaire, les accidents étaient identiques, et les moyens employés pour la combattre, moyens que la nature se chargea celte fois d'appliquer, ces moyens furent encore l'occlusion des paupières, moyen simple et d'un emploi facile que je vous engage à ne pas oublier.
AlToctioiw (lu larynx. — Œilrim^ de la flotte siir\tMiîint «laiis le dôcotirs <io la (lothitMionU'rif et nércssitanl la trurliônloiiiic.
Messieurs, au commencement du mois de mars de l'année 1858, entrait dins nos salles un jeune homme de dix-huit ans, qui était envoyé à Paris par un médecin d'Air [wnr être traité d'une aiïeclion de larynx qui avait nécessifé la trachéolomie. Ce malade portait encore sa rinule trachéale, et nepou\ait la quitter sous peine d'être pris immédiatement de violents accès de sulTocalion.
L'aiïection laryngée s'était déclarée huit mois auparavant, dans le cours d'une fièvre typhoïde grave qui, d'après les renveignrnieuls écrits communiqués /wrnotre confrère, a\ait revêtu la forme adjnanvquc et duré une trentaine de
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jouri. Dans les derniers temps de la maladie était survenue une aphonie presque complète, qui persista, et prit des proportions plus sérieuses encore au moment de l'entrée en convalescence. Alors aussi la respiration était devenue plus difficile ; Tcxpiration s'effectuait assez librement, mais l'inspiration était laborieuse, accompagnée de ronflement et de sifileinent. La pression exercée au niveau du larynx n'occasionnait aucune douleur, et le doigt, profondémentiiorté dans Tarrière-gorge, ne rencontrait pas de gonflement œdémateux à l'orifice supérieur des voies aériennes. La dyspnée présentait une certaine iniermittence, ou, pour mieux dire, de la rémission, car elle ne cessait jamais coni* plétemeut, mais diminuait d'intensité pendant le jour et augmentait la nuit.
Des cautérisations pratiquées h l'entrée du larynx, deux sétons placés aa# nivcaa du cartilage thyroïde n'ayant en aucune façon amendé la situation, et la snflbcatlon étant arrivée au point de rendre l'afphyxie imminente dix^hui jours environ après le début des accidents, il fallut pratiquer d'urgence la trachéotomie pour sauver le malade d'une mort inévitable.
A partir de cette époque, la santé de l'individu s'était complètement réta^ Mie, et il venait à Paris pour être débarrassé de sa fistule trachéale qui constituait bien moins une maladie qu'une infirmité pénible. Toutefois, à son arrivée i l'Hôtel-Dieu, il accusait encore une certaine gêne de la respiration, mais cette gêne cessa dès que nous eûmes substitué k la canule qu'il portait une autre canule d'un plus fort calibre.
Nous essayâmes à plusieurs reprises de l'en débarrasser tout à fait, afin de tenter de fermer la plaie de la trachée et de rendre à l'air son cours par l'ori'' fice supérieur du larynx ; mais chacjue fois des accès de suffocation nous montraient que les voies naturelles n'étaient pas libres, et après six semaines de séjour dans nos salles, le malade, découragé, quitta l'HôteUDieu pour aller s'adresser à d'autres dont il espérait mieux.
L'année précédente, plusieurs d'entre vous se le rappelleront, un fait sera* blablc, sinon identique, s'était offert à notre observation; mais ici vous aviez pa suivre, pour ainsi dire pas à pas, toutes les phases de l'aff'eclion du larynx, qui avait également nécessité la trachéotomie.
C'était encore chez un jeune homme de vingt ans; il était entré salle Saint- Bernard, où vous l'avez vu couché au iv 6, atteint d'une dothiénenlérie des plus graves, avec prédominance de phénomènes neneux ataxo-adynamiques qui laissèrent assez longtemps des troubles dans les fonctions cérébrales : le malade eut, pendant la convalescence, une sorte d'imbécillité.
Dans le cours du troisième septénaire nous avions noté des accidents sur« venus du côté delà respiration, caractérisés par de la dyspnée, plus encore par la raucité de la voix et de la toux. L'examen de l'arrière-gorge nous avait permis de constater une tuméfaction évidente de l'ëpiglotte, et nous redoutions qu'elle ne s'étendit déjà aux replis aryténo-épiglottiques, et peut-être à la membrane muqueuse laryngée, aux cordes vocales. Sous l'influence d'insufRations d'alun et de tannin que je f» faire régulièrement plusieurs fois par jour, les accklents
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s*amendèrent saus cesser complètement, mais s'amendèrent assez pour que k malade demandât sa sortie, que nous lui accordâmes. Cependant, considérant que raiïection dont il était atteint se rattachait à des lésions profondes, siégeant probablement dans les cartilages du larynx, je vous annonçai qu'il y avait une nécrose d'un des cartilages, et je vous communiquai mes inquiétudes sur le sort de ce jeune homme : je pensais que, sous peu de jours, il rentrerait à l'hôpital dans un état plus grave qui nécessiterait une intervention chirurgicale sérieuse.
Il rentrait, en ciïet, dix jours plus tard. Ma prédiction s'était accomplie; les accidents avaient pris une redoutable intensité. La respiration était péniUe; «l'expiration silllanie était moins laborieuse que l'inspiration ; la toux était d'une raucité extrême, la voix était presque éteinte, et ce malheureux jeune homme ne se faisait plus entendre qu'au prix de grands eiïorts. Toutefois, l'oppression n'étant point portée au plus haut degré, la suffocation n'étant point menaçante, je tentai de nouveau de calmer les accidents à l'aide des moyens qui nous avaient une première fois réussi ; je prescrivis les insufflations d'alun et de tannin, mais cette médication fut impuissante, les symptômes ne se modi* fièrent pas. Pour épuiser nos dernières i*essources avant de recourir à la trachéotomie, je me plaçai au point de vue d'une laryngite syphilitique possible, quoique je fusse malheureusement trop convaincu de l'exactitude de mon dia-* gnostic, et que je n'eusse guère d'espoir d'arriver à de meilleurs résultats. Proûtant donc du temps que me laissaient les accidents, je donnai les préparations iodurées; mais bientôt les symptômes de l'cedème de la glotte augmentant encore, les nienaces de suffocation se répétèrent le 18 juillet : l'asphyxie devenant imminente, il fallut de toute nécessité pratiquer la trachéotomie.
Elle fut faite dans les dernières heures de la soirée par l'interne de garde, M. Warniont, élève distingué de nos hôpitaux, et le lendemain matin, h la visite, nous retrouvâmes notre malade ayant repris sa gaieté et demandant ï manger.
Qnel(|uessemait)es après il nous quittait défmitivement, respirant librement |)ar la plaie trachéale, grâce à une canule de très-large calibre ((ue nous avions placée ; lorsqu'il voulait {)arler, il en fermait l'oriûce, et sa voix, toujours trèsraufiue, s'entendait pourtant facilement.
Depuis lors, ce jeune homme est venu nous revoir à différentes fois, et de temps à autre nous avons eu de ses nouvelles. Deux ans après, il respirait tou* jours par sa canule^ qu*il ne pouvait fermer complètement sans être menacé de suffocation. Sa sauté générale était parfaite ; à sa dernière ^i^ite, nous le trouvâmes nolablcinent engraissé. Il avait re|)ris ses travaux d'ouvrier chaudronnier. Un instant il a\ail imaginé, |H)nr rendre son infirmité |>lus supportable, et afin de la dissimuler autant <{iie )H)ssible, un ap))areil assez ingénieux; il avait adapté à sa innule un long tube de caoutchouc (}ui, descendant au-dessous de sa cravate le long du corps, aboutissait dans la poche de côte de son pantalon : quand il voulait parler, il mettait la main dans son gousset.
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6l fermait iiînsi l'entrée du tube sans être obligé de ix)rter son doigt à son cou^ comme il le faisait auparavant Cependant il fut obligé de renoncer h ce moyen, la respiration en étant plus gênée. Il y a quelques jours, nous avons appris qu'il était dans le môme état de santé, bien qu*il portât toujoui*s sa canule trachéale.
Messieurs, les observations d'œdème de la glotte analogues à celles«ci se produisent assez souvent dans le cours ou dans la convalescence des fièvres continues graves. Je dis dans le cours des fièvres graves, parce que, en eiïet, ces accidents s'observent non-seulement dans la dothiéneutéric, mais encore dans la scarlatine et dans la variole. Pour ne parler que de ce qui arrive dans la fièvre putride, déjà dans un mémoire intitulé fie la bronc/iotomie dans le ces d'angine laryngée œdémateusey publié par les Archives générales de médecine pour Tannée 1850, notre regrettable confrère Sestier, sur deux cent soixante-quatorze faits qu*il avait rassemblés, en avait cité dix qui s'étaient montrés dans la convalescence de la fièvre typhoïde. Toutefois ces faits n'étaient pas encourageants, puisque les dix malades succombèrent, et que la trachéotomie échoua dans les cinq cas où elle fut pratiquée.
A côté de ces malheureux exemples nous en avons de plus favorables à eure* gistrer, outre les deux que je viens de vous rappeler; vous pourrez lire, dans kl Gazette hebdomadaire pour le mois d*août 1859, un compte rendu, par M. le docteur Charcot, d*un certain nombre de faits publiés en Allemagne relativement à cette question, et où les succès sont en assez grande proportion : 7 sur 19.
Si quelque chose doit nous étonner, messieurs^ c'est que ces c^s d'œdème de la glotte consécutifs à la dothiénentérie ne soient pas plus nombreux, eu égard à la fréquence des lésions sous l'influence desquelles cette affection peut se produire.
Les deux observations que je vous ai rappelées en commençant sont les teales qui se soient présentées à nous depuis que j'occupe cette chaire de clinique, et nous n'avons pas eu l'occasion de vérifier à l'autopsie ce que d'autres ont rencontré dans des cas semblables. Afin d'être aussi complet que possible sor cette question, je vais emprunter aux Bulletins de la Société anatomi que pour 1857 et 1858 trois faits rapportés, le premier par mon ancien élève H. le docteur Genouville, les deux derniers par M. Second- Ferréol.
L'observation de M. le docteur Louis Genouville est celle d'un individu qui fotra à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service alors dirigé par mon collègue M. le docteur Bergeron ; le malade était à la fin d'une fièvre putride de (orme adynamique grave, lorsque, peu de jours après son arrivée, il fut pris d'un accès de suffocation qui nécessita d'urgence la trachéotomie. Le surlendemain, tandis qu'il semblait guéri à ce point que, sur ses instances, on ne loi avait pas remis sa canule, tout à coup il fut emporté dans un retour d'un accès de suffocation. A l'ouverture du cadavre» on trouva la membrane mu qaense laryngée gangrenée jusqu'en arrière des ventricules \ le qirUiagç «iry-
