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inonde était entièrement détruit, les muscles constricteurs intérieurs du pharynx et crico-aryténoîdiens étaient sphacélés. Les ganglions bronchiques, noirs, mortifiés^ exlialaient une odeur caractéristique de gangrène.

Au niveau de la valvule iléo-cascale, on constata l'existence des altérations propres à la dothiéncntérie.

Quoiqu'il ne soit pas fait mention, dans ce cas, d'cedèmc de la glotte, j*ai rru cependant, messieurs, devoir le rapporter, car la gangrène du larynx, la nécrose du cartilage, sont des lésions auxquelles se rattache Taflection que nous éludions, bien que la gangrène soit moins commune que les autres altérations que nous allons retrouver dans les observations de M. Second- Fcrréol.

Un de ces malades, âgé de vingt-deux ans, avait eu une fièvre putride ataxo** adynamique compliquée d'accidents les plus sérieux : il y avait eu des escharei gangreneuses au niveau du sacrum, les plaies dQ$ vésicatoires appliqués aux mollets s'étaient 8))bacélées. Entré le 22 décembre à Thôpital de la Pitié, dans le service de mon e\cellent collègue et ami le doclem* Noël Gueneau de iMussy, cet individu cl ait en convalescence à la An de janvier ; cependant ses plaies ne se cicatrisaient pas, et il survint de plus des collections purulentes multiples sous-cutanées qu'il fallut ouvrir. Le malade, sujet h des extinctions de voix avant sa fièvre typhoïde, fut repris de cet accident dans la convalescence. Non-seulement la \oix était éteinte, mais la respiration était difficile, sifilante dans Tinspiration, et principalement pendant le sommeil. Des cautérisations avec le nilrale d'argent sur l'orifice supérieur du larynx modérèrent un instant ces symptômes, qui augfiientèrent de nouveau après des eiïorls de voix ; bientôt ils devinrent tels, que la suffocation étant imminente, la trachéotomie dut élrs pratiquée. L'individu succomba pondant ro|)ération.

L'auiopsic montra une iégèie infillralion œdémateuse des replis aryténo* épiglottiques ; les deux cordes vocales elles-mêmes, tuméfiées, présentaient de légères érosions superficielles. Le larynx contenait une assez grande quantité de muco-pus qui, lorsqu'on pressait sur le cartilage cricolde, affluait par un orifice fistuleuv ouvert à la partie |)ostérieure, un peu à gauche de l'aimeau cricoïdion. Cet orifice communi(iuait avec un foyer {)urulent situé entre les deux nmscles sterno et crico- thyroïdiens d'une part, àla membrane muqueuse laryngée d'autre part. Une grande partie de la moitié gauche du cartilage cricoïde avait disparu. Une perle de substance de forme très-irrégulière s'était faite aux dépens de la circonférence supérieure de l'anneau, en entamant les trois quarts de la hauteur de cet anneau.

M. Second Ferréol, en mettant cette pièce d'anatomio pathologique soos les yeux de la Société, appelait Tattenlion sur uue jiarticularité qui, disait>il, pouvait bien avoir compliqué l'alTection laryngée à la(|uelle le malade avait succombé. C'était la présence, sur les cordes vocales, do p(îtils jwlypcs à pédicules minces, renflés en forme de massue h leur partie libre, dont le volume égalait h peti près celui d'une lentille. Ces deux petits polypes, insérés en face

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rondeTautre, étaient flottants, et, retombant sur rorifice de la glotte, pouvaient bien Toblitérer complètement.

Si ces petits polypes ne compliquèrent que peu la nécrose du larynx, du moins donuaiept-ils la raison de cette extinction de voix à laquelle le malade était déjà sujet avaut la fièvre typhoïde.

Dans le second cas, il s*agissait d'un jeune homme de dix-sept ans qui était entré dans les salles de M. GueneaudeMussy, également pour une fièvre typhoïde. Cette fièvre, d'abord légère en apparence, présenta, dans le courant de la deuxième semaine, des accidents adynamiques, assez peu graves d'ailleurs. Le onzième jour de l'arrivée de cet iudividu à l'hôpital, survint le matin de l'agitation ; la voix était enrouée, comme étouiïée; Tiuspiratiou était bruyante, sUHante, Texpiration étant plus facile. Des frictions avec l'huile de croton sur la région du cou, des cautérisations sur l'orifice supérieur du larynx, à l'aide d'une éponge imbibée de solution de nitrate d'argent aux trois quarts, n'arrêtèrent pas les accidents, qui, le soir, s'étaient considérablement aggravés. On constata alors de la rougeur de l'isthme du gosier, et le doigt, porté sur l'orifice du larynx, sentait Tépiglottc manifestement tuméfiée en forme de bourrelet qui se continuait vers les replis arytéuo-épiglottiqucs. La mort arriva dans la nuit

A l'autopsie, on trouva l'isthme du gosier rouge, d'une rougeur vive et persistante, avec gonflement des glandules de la région et môme des papilles do Y lingual ; une énorme infiltration oedémateuse, avec vascnlarisatiou du tissu cellulaire sous-muqueux, située à l'orifice du larynx, autour de l'épigiotle, qui, aiïectant une forme sphérique, ressemblait à une cerise, s'étendait dans l'intérieur du larynx cl sur les cordes vocales, qui étaient érodées à leur bord libre. Au niveau de la corne antérieure du cartilage aryiénoïdc gauche, au point d'insertion de la corde vocale de ce côté, on voyait une petite érosion de forme ovalaire, frangée et irrégulière sur ses bords, de teinte grisâtre, qui conduisait à une infiltration de pus concret située dans le tissu sous-muqueux delà gouttière des boissons, et occupait une surface de 2 à 3 centimètres en longueur sur un centimètre et demi de largeur. Le cartilage arylénoïde ne présentait pas d'altération appréciable à l'œil, mais son apophyse antérieure se trouvait mise à nu au fond de la petite érosion que nous avons décrite.

Ces nécroses du larynx sous l'influence desquelles s'est produit, dans les observations précédentes, ce qu'on a improprement a{)pclé œdème de la glotte (car, ainsi que je l'établirai h)rsque nous aborderons d'une manière toute spécial l'histoire de cette maladie, cet œdème occupe moins la glotte elle-mèni<i que les ligamculs aryléno-épiglolliques, c'est-à-dire rorifice supérieur du larynx), ces nécroses des cartilages ont pour point de départ, suivant un mécanisme que je vous indiquerai également, des ulcérations qui, dans la dotbiénentérie, ainsi que l'a signalé Chomel, se rencontrent presc|ue toujours en cette région. Ces aflections laryngées, décrites avec le plus grand soin par M. Louis, existent si constamment, que l'auteur des Rcclierckcs sur la fièvre ti/phûïde donne l'ulcération et la destruction partielle de l'épigloite pour un des caractère

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analomiques secondaires des fièTres dotbiéncntériques, ao même titre d*aUleors que les ulcérations qui occupent encore le pharynx et ToBSopha^e. EUei lui paraissent tellement caractéristiques, que < si (dit-il à la 321* page de son livre) on venait à les observer chez un sujet qui aurait succombé à une maladie aiguë, elles annonceraient d*une manière presque certaine, et sans aller plus lotn^ quel'aiïection est une fièvre typhoïde. »

Ces lésions s*expliquent au reste sans qu'il soit besoin d'invoquer une localisation spéciale de la maladie analogue à celle qui se fait du côté de l'intestin. En effet, dans la dothiénentérie il existe toujours, à un degré plus ou moins prononcé, cette irritation, cet état catarrhal des voies respiratoires sur lequel, messieurs, j'ai appelé votre attention ; et, d'autre part, on sait combien, dans cette pyrexie, la tendance à l'ulcération se manifeste partout où une inflammation, où une simple irritation vient à se produire du côté des membranes muqueuses. Or, vous n'avez point oublié ce que je vous ai dit, que ces membranes, dans les maladies septiques, devenaient le siège de congestions demi-actives, demi-passives, arrivant facilement à l'inflammation et même an spbacèle, fait qm rendait compte des ophthalmies dont je vous ai parlé, des coryza^, des angines, des phlegmasies des parties génitales, des laryngites enfin qui sont le cortège habituel de ces pyrexies de nature septique ; vous ne vous étonnerez donc plus de cette tendance aux ulcérations, tendance telle que celles-ci se rencontrent jusque dans des parties où l'on n'a guère l'habitude de les chercher. Ainsi, M. le docteur Charcot en a trouvé jusque dans la vésicule biliaire.

Une sorte de diathèse ulcéreuse se manifeste donc dans la maladie que nous étudions; mais, indépendamment de cette diathèse, de cette sorte de d^-scrasîe du sang dans la dothiénentérie qui constitue un des caractères de la putridité, la production des ulcérations est encore un des effets de l'inanition, comme l'ont démontré les belles expériences de Chossat.

Aussi les ulcérations du larynx, celles du pharynx, de l'cpsophagc, etc., ne seront jamais plus fréquentes que dans les cas où la dothiénentérie aura revêtu la forme putride, adynaniique, où elle aura eu une plus longue durée, que dans les cas enfin où les individus auront été tenus 5 une dicte trop rigoureuse. Quant au mécanisme suivant lequel se produit l'œdème de la glotte, je me réserve, je vous le répète, d'y revenir dans une leçon tout entière consacrée à cette affection.

Reste une question à vider. Une fois l'œdème de la glotte manifestement reconnu^ faut-il tout de suite faire la trachéotomie? faut-il attendre des accès de suffocation violente? faut-il attendre l'asphyxie imminente?

Vous avez vu, messieurs, quelle avait été ma conduite dans le cas qui s'est offert à votre observation. Au premier abord, j'avais reconnu l'existence de l'œdème de la glotte; des accès de suffocation s'étaient manifestés, et cependant, éloignant toujours le moment d'ouvrir la trachée, j'instituai des médications qui, bien que je ne comptasse pas sur le succès, |)ouvaicnt pourtant présenter une chance. Je me préparais à tout événenient ; je faisais veiller le malade

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de près, me mettant en mesure de pratiquer la trachéotomie dès que des accès de suffocation, se répétant et prenant une plus grande violence, rendraient l'asphyxie imminente. Ce jeune homme fut opéré le plus tard possible, et alors qu'il y eût eu danger à attendre davantage.

C'était là en effet, à mon avis, la conduite à suivre; car lorsque nous poserons les indications de la trachéotomie dans les cas d'œdèmc de la glotte étudiés d'une manière plus générale, je vous dirai que l'on ne doit poiut attendre, pour la pratiquer, que l'état d'asphyxie soit tellement avancé, que la mort soit imminente. Attendre jusqu'à ce moment, serait courir le risque d'échouer, le malade pouvant succomber pendant l'opération, ou bien après, parce que l'organisme serait tombé dans un état de stupeur et d'affaissement dont il se relèverait difficilement. Il ne faut pas non plus trop se hâter d'opérer aussitôt que des accès de suffocation violents et bien caractérisés se seront produits, encore moins le faut-il faire au moment où l'œdème de la glotte se manifeste ; car, dans ce dernier cas, et même dans le premier, on a vu Ac^ maladas guérir sans trachéotomie. Ces exemples heureux doivent être rares quand l'œdème dépend d'une nécrose des cartilages du larynx, parce que les parties nécrosées doivent être presque fatalement éliminées, et qu'elles ne le sont qu'après avoir provoqué des inflammations répétées, sous l'influence desquelles se produit l'inGItration oedémateuse des replis aryténo-épiglottiques, et quelquefois des cordes vocales elles-mêmes, ainsi que je vous l'expliquerai dans une autre occasion.

Toutefois, messieurs, cette élimination peut encore avoir lieu sans amener les accidents dont nous parlons, la guérison s'opérant alors par les seuls efforts de la nature, comme cela ressort du fait suivant observé par mon collègue M. le docteur Hérard, médecin de l'hôpital Lariboisière. Voici cette observation telle qu'elle a été publiée dans le journal la Gazette des hôpitaux du 27 août 1859 :

Une jeune femme de vingt- deux ans est admise, vers les derniers jours du mois de septembre, à Thôpital Lariboisière, dans le service de M. Hérard. Elle raconte qu'elle était entrée neuf mois auparavant dans le service de M. Tardieu (môme hôpital) pour une fièvre typhoïde dont la convalescence fat très-prolongée, et qui avait présenté la forme adynamique, avec prédominance des phénomènes thoraciques. Elle eut en outre d'abondantes épistaxis. Au bout de trois mois environ, elle était en pleine convalescence, lorsqu'elle fat prise tout à coup d'une dyspnée considérable avec aphonie. Depuis cette époque, elle a eu de temps à autre des accès d'étouffement durant lesquels l'inspiration surtout était extrêmement pénible. Bref, voici quel était son état lors de .son admission à l'hôpital au mois de septembre.

Ce qui frappe tout d'abord chez cette malade, c'est une aphonie presque complète. Les quelques sons qu'elle émet sont rauques, gutturaux, accompagnes d'un peu de sifflement. La respiration est très-gênée ; l'inspiration, qui est bruyante et légèrement sifflante, nécessite de grands efforts des muscles