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du thorax. En même temps, il y a une toux assez fréquente, très-pénible, mais sans quintes ; le ton en est très-grave. L'expectoration se compose de quelques rares crachats séro-muqueui, légèrement striés de sang. L*état général est assez bon; la face est naturelle; la malade a de Tembonpoint et a recouvré ses forces.

L'examen de l'appareil respiratoire ne fournit que des signes négatifs. La sonorité est normale dans tous les |)oints des deux poumons. A l'auscultation, on ne trouve aucun signe physique ou rationnel de tubercules pulmonaires. J^n appliquant le stéthoscope sur le larynx, on entend un sifflement très-prononcé, très- rude dans les deux temps, mais surtout dans l'inspiration. Pas de signe extérieur d'altération du larynx, pas de cicatrice, pas de trajet fisluleux, pas de crépitation à la pression, rien qui annonce une lésion des cartilages. Le doigt, introiluit dans la gorge, ne peut faire constater d'augmentation de volume des replis aryténo-épigloltiques, et une sonde pénètre facilement dans le larynx. »

Le 7 octobre, la malade accuse un symptôme nouveau; elle éprouve une gêne plus considérable au niveau du larynx; elle croit sentir comme un corps mobile qui par instants se mettrait en travers de la gorge. Cependant l'examen le plus complet possible de l'arrièrc-bouche ne fournit aucun renseignement positif. Tout à coup, dans la soirée, elle est prise d'un véritable accès de suffocation très-intense, et à la suite d'une violente quinte de toux, elle rejette par In bouche doux pot ils séquestres osseux.

Les jours suivants, l'aphonie est restée au même point. La toux, pénible, a tous les caractères d'une toux laryngée. Le larynx est légèrement douloureux à la pression, sans cependant qu'il y ait de douleurs spontanées remaïquables.

A pariir du T' novembre, une légère amélioration se manifeste, presque insensible d'aI)ord, puis graduellement plus notable.

Au l'^" janvier, la toux avait beancou]) diminué, et la production des sous était plus facile, quoique bien incomplète encore.

Le 9 avril, la santé générale est parfaite; la phonation se fait à peu près complètement ; seulement la voix est encore un peu rauque, gutturale et trèsgrave; il n'y a ni toux ni doulenr spontanée ou provoquée au larynx; l'état de la poitrine continue à être satisfaisant. La malade quitte l'hôpital.

£n résumé, vers le déclin d'une dothiénontérie, soit consécutivement a une inflammation simple ou gangreneuse, soit à la suite d'un de ces petits phlegmons tels qu'on en voit souvent dans les convalescences Aqs lièvres typhoïdes graves, il s'est effectué chez cette malade un travail ulcèralif du larynx, qui s'est traduit par les symptômes dont je viens de vous lire la description, et plus pnrliculièremont par l'aphonie.

En définitive, lorsque l'redème de la glotte survient dans la convalescence ou dans le décours de la dothiénentérie, après avoir tenté les moyens que la thérapeutique médicale met à notre disposition, les insuillations d'aluu. de tannin, les cautérisations avec le nitrate d'argent, et quand c'est possible, les

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scarifications ^ur les replis aryténo-épigloltiques cedématiés, nous devons nous tenir prêts à pratiquer la tracliéotomie, et cela plus tôt que plus tard, c'est-àdire lorsque les accès de suiïocation se rapprochent en augmentant dlntensité et de durée, lorsque la respiration est plus gênée dans l'intervalle de ces accès; l'opération devra être pratiquée d'autant plus tôt que le malade aura été plus affaibli par la maladie antécédente,

Escbarc!«. — Erysipèlcs. — Suppurations rolliquntivcs. — Paraplégie» consécutives i rintiltration du pu» dans le canal rachidicn ayant provoqué l'inflammation et 1 a suppuration de la moelle.

Messieurs, la tendance au sphacèle, qui est un des caractères de ce qu'on est convenu d'appeler la putridité dans les fièvres graves, n'est nulle part plus prononcée que dans la dothiénentéric de forme adynamique. C'est elle la cause principale de la production des eschares que vous avez tant de fois ol)scrvées chez nos malades, et qui occupent surtout les parties soumises h une pression continue, comme le sacrum, la région du grand trochanter, quelquefois même Tocciput, ainsi que l'a noté Chomel. Une pres^ion continuelle contribue donc ponr sa part h la mortification des tissus ; ce qui y contribue incontestablement ■Dssi, c'est le contact des matières fécales et des urines qui souillent constamment les parties affectées. Aussi faut-il que les malades soient tenus dans un état de propreté excessif; que les persoimes chargées de veiller sur eux aient grand soin de les changer de position aussi souvent que possible, de façon à éviter les effets d'une pression trop longtemps prolongée sur un même point du corps. Afin do parer aux inconvénients que présentent les draps dont les plis rendent rugueuse la surface sur laquelle repose le patient, on a imaginé des serviettes de caoutchouc vulcanisé que Ton place sous le siège, après les avoir fixées, en les tendant, de chaque côté du lit. On obtient ainsi une surface parfaitement lisse et douce, et de plus, ces serviettes peuvent être facilement entretenues propres, car il suffit de passer sur elles une éponge mouillée. Lorsqu'on n'a pas cet appareil à sa disposition, on enveloppe le bassin des malades d'une de ces peaux de chamois dont on se sert pour laver les voitures; on la fixe en avant du tronc, et quelque position que prennent les individus, ils 9ont toujours en contact avec une surface unie et douce. Ces peaux de chamois, qui se trouvent partout, se lavent aussi très-facilement. On a encore Imaginé, et vous m'avez vu employer ce moyen chez un de nos hommes, de coucher les malades sur de la paille, ainsi que cela se pratique pour les gâteux de la Sal|>ôtrière et de Bicétre : la paille absorbant les matières excrémentitielles liquides qui par leur contact irriteraient la peau, on enlève ainsi une des causes de gangrène.

Malheureusement ces divers moyens sont souvent insuffisants ; car, je vous l'ai dit, la production des eschares chez les dolbiénentériques reconnaît pour cause principale la tendance à la moiiification* qui est un das caractères de la

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maladie. Il eu est si bien ainsi, que vous savez avec quelle facilité se gangrènent les surfaces des vésicatoires, alors même que ceux-ci ont été appliqués à la partie antérieure de la poitrine, à la face interne des cuisses, dans des points par conséquent où aucune pression n'&st exercée, et qui ne sont pas souillés par les urines ou par les matières fécales ; que souvent aussi des pustules d'ecthyma développées sur différentes parties du corps, des piqûres de sangsues, deviennent le point de dépari d*eschares plus ou moins larges, plus ou moins profondes, indépendamment des causes dont il vient d*étre quet^tion, et auxquelles quelques médecins ont à tort, à mon avis, attaché la plus grande importance.

Ces eschares, complications fréquentes de la dothiénentérie, constituent quelquefois des accidents d'une haute gravité.

Elles peuvent occasionner des êrysipHes qui, se développant autour d'elles, sont susceptibles de s'étendre au loin, d'envahir une grande pariie du tégument externe, ou de provo<]uer une réaction fébrile qui épuise le malade déjà considérablement aiïaibli par la longue durée de la fièvre putride.

En raison même de leur nombre, de leur étendue et de leur profondeur, ces eschares sont elles-mêmes des complications sérieuses qui, si elles n'entraînent pas la mort des malades, retardent pendant longtemps leur retour à la santé. Souvent la gangrène, se propageant de la peau au tissu cellulaire, gagne et détruit les muscles. Sa destruction arrive jusqu'aux os, qui sont dénudés et se nécrosent On a alors de vastes et profondes ulcérations qui fournissent une sanie putride et sanguinolente, et la vie ne larde pas à s'éteindre^ les forces de l'organisme luttant en vain contre l'épuisement causé par ces suppurations abondantes et continuelles.

De plus, ces vastes ulcérations de la peau produites par des eschares peuvent, ainsi que des furoncles, des anthrax, des bubons, devenir l'origine d'une résorption putride ou purulente. Déjà M. le professeur Àndral avait, dans sa Clinique^ cité un cas d'abcès métastatiques multiples survenus après une variole (tome I, p. 278, V édit.).

Il était assez naturel de penser que, dans quelques cas, les ulcérations dothiénentériques de l'intestin pourraient bien être le point de départ de la fièvre purulente.

Le 16 décembre 1861, nous en observions un cas à l'amphithéâtre de dissection de l'Hôtel-Dieu. On faisait l'autopsie d'un jeune malade de vingt-sept ans, qui avait succombé dans le service de mon collègue M. le docteur Horteloup, dans le cours de la septième semaine d'une fièvre typhoïde. Les derniers symptômes qu'il avait présentés étaient ceux que l'on observe assez fréquemment dans la dernière semaine des dotliiénenléries qui, arrivées à l'époque où la convalescence devrait commencer, semblent s'exaspérer et se manifestent par des désordres typhoïdes et ataxiques nouveaux.

Au moment où l'on détacha la masse des intestins pour les ouvrir, on vit que le psoas du côté gauche était gonflé en forme d'ampoule dans sa partie la

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plus charnue. Uoe incision en fit jaillir une quantité de pus couleur de cho-> ooiat que Ton put évaluer à 100 grammes à peu près. Lluterne de M. Horteloup, qui faisait Taotopsie, nous disait que le malade n'avait jamais présenté les signes que Ton assigne ordinairement au psoîtis. Je déclarai à Tinstant que cet abcès devait être méiastatique, et que, suivant toute apparence, nous allions trouver dans le poumon beaucx)up d*abcès du même genre. I^s poumons étaient en efîet farcis de ces petits noyaux que Ton trouve si communément dans la fièvre de résorption ; nous en trouvions également dans le foie.

Nous ne trouvions, |)our expliquer ces phénomènes de résorption purulente, que de larges ulcérations dolhiéueniériques occupant la partie inférieure de l'iléon.

Un cas de ce genre, suivi de guérison, a été rapporté dans le travail de MM. de Casteinau et Ducrcst sur les abcès multiples.

Il est enûn un accident qui, si nous ne Tavons pas observé dans la dothiénentérie, peut cependant se rencontrer : je veux vous parler de Tinflammation des enveloppes de la moelle et delà moelle elle-même, inflammation qui a pour point de départ une eschare du sacrum. Vous avez été témoins d'un fait de celte nature chez un homme dont l'observation trouve naturellement place ici, bien qu'il ne se soit pas agi, dans ce cas, d'une fièvre putride. Des faits analogues sont d'ailleurs signalés dans vos livres classiques.

« A la suite des eschares qui se forment si souvent derrière le sacrum, on observe quelquefois, dit mon collègue M. le professeur Nélaton dans ses ÈLéments de pathologie c/thnirgicaiey un accident dos plus graves que l'on s'explique facilement par la disposition anatomique de la région. L'extrémité inférieure du canal sacré est bouchée par un plan fibreux étendu du sacrum au coccyx. Ce plan fibreux peut être compris lui-même dans la mortification. La dore-mère et l'arachnoïde racliidienne sont également perforées; la sanie putride s'épanche dans la cavité aiachnoïdienne , et l'on observe alors tous les accidents d'une méningite rachidienne, qui ne tarde pas à amener la mort. »

L'histoire du malade que je vais maintenant vous rappeler offre un trop grand intérêt pour que je ne vous la rapporte pas dans tousses détails.

Ce jeune homme, âgé de dix-huit ans, entra le 16 février à T Hôtel-Dieu, où vous l'avez vu couché au n" 8 de la salle Sainte-Agnès. Il nous racontait qu'il était souffrant depuis six semaines, mais que jusque-là il avait toujours joui d*unc parfaite santé.

Exerçant la profession de teneur de livres, il avait fait dans les premiers jours de janvier un travail extraordinaire qui le forçait à écrire toute la journée. Il ressentit alors une très-vive douleur entre les deux épaules, douleur qui augmentait surtout pendant la marche. D'après le conseil d'un médecin, il s'appliqua sur la partie postérieure de la poitrine un emplâtre de poix de Bourgogne qu'il garda huit jours. N'éprouvant aucun soulagement, il prit un grand bain», et en en sortant, il remarqua que la sensation du tact était émoussée aux extrémités inférieures, qu'il ne sentait pas ses mains lorsqu'il les passait

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sar ses jambes. Après ce bain^ il fit à pied une longue promenade d*oû il revint excessivement fatigué. Il continua néanmoins de se livrer à ses occapi^ tions habituelles pendant une quinzaine de jours, et vers le commencement de février, il retourna au bain. Cette fois, il lui fut impossible de marcher en sortant de Teau, et II fut forcé de se faire porter chez lui, où il se mit aa Ut, qu'il ne devait plus quitter. Il se décida enfin à venir à Thôpital.

Vous vous souvenez, messieurs, de Tétat dans lequel nous Pavons trouvé. N'accusant aucune douleur quand il restait au repos, il en éprouvait une très* vive lorsque nous exercions une certaine pression le long du rachis, dans l'espace compris entre la cinquième et la dixième vertèbre dorsale, et celte douleur irradiait vers les parties latérales corres|)ondantes. Incapable de mouvoir ses jambes, il ne souffrait pas quand nous fléchissions ses cuisses sur le bassin. Sa sensibilité tactile était singulièrement émoussée, en ce sens qu'il avait bien conscience qu'on le touchait lorsque nous passions nos mains sur les membres inférieurs, mais qu'il lui était impossible de spécifier le point où nous le too* cbions. Nous constations en outre que, en le chatouillant sous la plante des pieds, il ne sentait rien, bien que sa jambe droite se pliât par un mouvement réflexe ; ce qui se produisait moins manifestement quand on chatouillait le pied gauche.

Le malade nous racontait qu'il travaillait habituellement dans une pièce humide, et ce renseignement nous donnait à penser que nous avions affaire à une myélite de nature rhumatismale. Toutefois, comme nous remarqaions la présence d'une tumeur du volume du poing siégeant au niveau des ganglions épitrochléens, nous hésitions dans le diagnostic, nous demandant si ces ganglions n'étaient |)as slrumeux, si raffection médullaire n'était pas tubercnleuse. Les antécédents héréditaires ne nous fournissaient aucune donnée à cet égard, et en auscultant attentivement la poitrine, nous ne percevions ancim signe d'induration tuberculeuse des poumons.

Pour combattre l'état plileguiasiquc de la moelle, nous prescrivîmes vingt ventouses scarifiées le long du rachis, et en même temps, pour vaincre la constipation que le malade accusait, nous ordonnâmes un purgatif consistant eo une infusion de 20 grammes de follicules de séné. Les urines, rares et difficiles, ne contenaient pas trace d'albumine, lorsqu'on les essayait à l'aide de la chaleur ou de l'acide nitrique.

L'application de ventouses fut réitérée quatre joui*s après la première, sans amener le moindre changement dans la situation. Dans l'intervalle^ nous plaçant au fwint de vue d'une affection rhumatismale, nous fîmes prendre ao malade, chaque jour, dix capsules d'essence de térébenthine, 10 grammespar conséquent de relie huile essentielle, remède vanté par plusieurs médecins dans de pareils cas, et dont nous avons nous-méme obtenu quelquefois de bons résultats.

Le 23 février, sept jours par conséquent après l'arrivée du malade dans nos salles, de nouveaux accidents se manifestèrent. C'était d'abord un tressaillement

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dans les membres paralysés ; maïs ce qui attira notre attention^ ce fut la présence d*Qne légère cschare qui occupait le niveau du sacrum. Cette eschare augmenta rapidement ; elle était large comme les deux mains le 5 mars, onze jours après son apparition. Le lendemain, le malade avait une fièvre vive, et éprouvait de grandes douleurs dans les jambes, plus particulièrement dans le genou droit, qui était le siège d*un épanchement, et dans Tarliculation tibio-tarsienne. Au niveau de la malléole externe correspondante, nous voyions une excoriation qui, quatre jours après, était convertie en une cschare; le talon en présentait également une autre à cette époque.

Le 10 mars, il y eut du délire la nuit, le pouls était à 120. On continua de donner le sulfate de quinine qui avait été prescrit la veille, et qui fut administré à la dose de 50 centigrammes toutes les vingt-quatre heures.

L*anestbésie, qui occupait le membre inférieur et la peau du ventre jusqu'à l'ombilic, fit place le lendemain à de rhypercsthésic, et nous constations un phénomène qui se reproduisit constamment depuis. Lors(]u'on appliquait un corps froid sur les parties frappées de paralysie, le malade accusait une sensation très-douiourcuse de brûlure.

Les escbares s'étendaient de plus en plus. Le 16 mars, ce jeune homme, qui avait considérablement maigri, présentait une certaine hésitation de la parole, et avait une singulière expression du visage, tout en conservant sa parfaite connaissance.

L'affaiblissement fit bientôt de rapides progrès ; cependant il n'était rien sur- Tenu d'extraordinaire à la visite du dimanche 27, lorsqu'à huit heures du soir le délire, qui s'était manifesté passagèrement à plusieurs reprises, revint de nouveau pour durer toute la nuit, et le malade mourut le lendemain matin. L'autopsie fut faite avec le plus grand soin, vingt-quatre heures après la mort. L'eschare du siège occupait tout l'espace compris en arrière entre les deux trochanters. Le ligament sacro-coccygien était détruit; les lames des vertèbres étaient dénudées dans une assez grande étendue, et avec un stylet on pénétrait dans le canal sacré. En ouvrant lerachis, nous trouvAmes les membranes contenues dans le canal du sacrum réduites en un détritus de couleur verdfttre, et il nous fut impossible de reconnaître l'arachnoïde. Une grande quan* tité de pus, dans lequel baignait Taxe sjiinal, remontait dans le canal rachidien jusqu'au niveau de la septième vertèbre dorsale ; sa couche diminuait d'épaissenr à mesure qu'on la suivait plus haut, ce qui prouvait incontestablement qu'il venait d'en bas et qu'il avait pris sa source dans l'eschare des téguments. Les enveloppes de la moelle, également épaissies jusiiu'au niveau de la septième vertèbre dorsale, étaient intactes au-dessus. La moelle ne présentait d'altération qu'à U centimètres au-dessus de sa terminaison en queue de cheval. Là elle était ramollie et se désagrégeait sous un filet d'eau. Dans tout le reste de son étendue elle paraissait saine, je le répète, et nous ne trouvâmes, quelque Httention que nous mîmes à la chercher, aucune lésion, soit du cordon nerveux lui-même, soit du canal rachidien.