F1Ë>RES ÉRUPTIVES

L'encéphale ne présentail pas non plus d'altération.

Quant aux viscères thoraciqucs et abdominaux, il n*y avait de notable que la présence sur la surface de la raie de plaques jaunes qui, examinées par M. le docteur Verneuii, professeur agrégé de notre Faculté, furent reconnues pour être constituées par des épanchemenls fibrincux. Les ganglions épitrochléens, formant ces tumeurs qui nous avaient un instant fait croire à une diathèse tuberculeuse, étaient simplement hypertrophiés. — Ni les poumons, ni les ganglions mésentériqucs ne présentaient de tubercules.

Dans ce cas, messieurs, si les accidents de paraplégie qui avaient conduit le malade à Thôpital dépendaient d'une inflammation de la moelle de nature rhumatismale ou de toute autre, il était difficile de s'en assurer, car la lésion médullaire que nous constations à l'autopsie élait bien évidemment la conséquence de l'épancbement de pus qui s'était fait dans le canal rachidieu, à la suite des cschares de la peau et du tissu cellulaire.

(innprènc spoiilAnéo dos nnoinbrcs dans la dothicncntérip.

Parmi les accidents locaux qui peuvent survenir dans le cours ou dans le déclin de la dothiénentéric, il en est un beaucoup plus rare que tous ceux dont il a été précédemmeut question. Je veux parler de la gangrène spontanée des membres sur laquelle laltention a été appelée d'une manière toute spéciale dans ces derniers temps. Je n'eu ai point observé d'exemples, mais vous en trouverez des observations rapportées par les médecins les plus reconimaudables. Je vous rappellerai celles, entre autres, dont M. le docteur Gigon (d'Angoiilôme) a fait l'objet d'une Aote sur le spkacèle et la gangrène spon^ tanés dans la fièvre typhoïde y (ju'il a publiée dans le journal V Union médicale^ n°* des 2^ et 28 septembre 1861 ; je vous rappellerai les deux faits dont M. le docteur Bourgeois (d'Étampes) a entretenu la Société de médecine des hôpitaux dans sa séance du 1i!i janvier 1857, et qui ont été insérés dans les Archives (jénéralcs de médecine pour le mois d'août de la même année. J'y joindrai la suivante que m'a conununiquée mon chef de clinique, M. le docteur Léon Blondeau, qui Ta recueillie pendant son internat à Thùpital des Enfants.

Un jeune garçon de dix ans fut admis, le 3 décembre 1847, dans les salles de Baudelocque. Il était tombé malade au commencement de novembre, et les renseignements donnés par sa famille ne pouvaient laisser aucun doute dans l'esprit sur In nature de la maladie dont il avait été atteint. C'était une lièvre putride grave, caractérisée par un élai fébrile considérable, par des symptômes d'adxnamie Irès-pronoiiccs, purde la stupeur et une faiblesse notables, par des accidents abdominaux, de la diarrhée, de la douleur et du gai^ouillen)ent dans la fosse iliaque droite, que Ton retrou\ait encore lorsque lenfant arrivait i l'hôpital au trentième ou trente- troisième jour de la maladie.

DOTHIÉNENTÈRIE. 289

M ce dont le petit malade se plaignait le plus alors, c'était d*Qiie douleur ■de dans la jambe droite, où Ton ne constatait cependant ni changcde couleur ^ la peau, occupant la partie interne et postérieure du ln« ni tuméfaction des parties, Baudelocque eut Tidée qu'il se formait de ces phlegmons profonds qui surviennent quelquefois dans les fiëTres ■; H prescrivit de» onctions mercuridles sur la région douloureuse, ■dant, dix jours après, un commencement de gangrène se déclarait au correspondant. L'enfant fut alors transporté dans les salles de chirurgie L Paul Guersant.

itfguments du pied droit présentaient, sur toute leur surface, une teinte ile beaucoup plus prononcée k la partie interne, depuis l'extrémité du jMeil jusqu'au niveau de la première rangée des os du tarse. Cette teinte iBèe lie de vin, comparable à celle d'un nœvus, s'étendait jusqu'au troi- • espace interosseux du métatarse. Sur le cou-de-pied et au niveau de la Me interne se dessinaient, sous la peau, des veines formant des traînées I bran Terdâtre analogues à celles qui se dessinent sur les cadavres en Miction.

I peu de chaleur que conservaient encore les parties ainsi mortifiées était fhtôc le résultat des précautions qu'on avait prises» d'entourer le pied ■vertnres de laine et d'ouate, que de la température propre du membre. Sib qu'au niveau du bord postérieur de la malléole interne gauche on É parfaitement les battements de l'artère tibiale, ces battements étaient ritement abolis dans la jambe malade. A la face interne et postérieure de ■di à la réunion du tiers supérieur et du tiers moyen, on trouvait à la liM un cordon dur assez volumineux sur le trajet du vaisseau ; c'était ■ticalier au niveau de l'attache tibiale du muscle soléaire que ce cordon Mi-manifestement senti. En ce point, la plus petite pression occasionnait douleurs. De ce côté on ne percevait pas non plus les battements de pcqditée, mais ceux de l'artère crurale avaient la même force, la même , le même rbythme que dans la cuisse gauche. I légions inguinales étaient remplies de ganglions engorgés, plus volumi- 4Êm l'aine droite et aussi plus douloureux à la pression. Là encore la qni ks recouvrait avait une légère coloration rouge, fook radial était petit, peu résistant, battant 100 pulsations à la minute, ■hde, dans un état d'agitation noiaUe, paraissait beaucoup souffrir, è saignée locale faite par six sangsues appliquées sur le point douloureux jambe parut amener du soulagement, en rendant la douleur spontanée I fi?e, mais le spbacèle augmentait, la adoration livide de la peau se il «t s't^tendait davantage.

Ipracrivit alors un régime et une médication toniques dont le quinquina bue; en même temps, ou maintenait la jambe enveloppée de cataplasmes

I gangrène était complètement limitée le 16 décembre, trois jours après not»s&4c, 2* édit. « i. 19

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rentrée de Teufant dans les salles de iM. Guer^ant Le lendemain, on ne tentait plus le cordon îascnlaire, et la fièvre était tombée.

Le 29 décembre, la gangrène paraissait parfaitement limitée dans la région que nous avons indiquée; elle semblait très-superficielle et ne pas aller au delà de la peau. Au niveau des malléoles, surtout au niveau de la malléole externe, on voyait quelques lignes brunâtres formées par les veines gorgées de sangqoi ne circulait pas. L*enfant accusait dans les parties affectées des douleurs trèsvives qui s*exaspéraient principalement la nuit ; celles de la jambe avaient complètement cédé. L*état général était très-satisfaisant.

M. Bloudeau perdit le petit malade de vue, en quittant Thôpital de h me de Sè\res le i" janvier de Tannée suivante; mais en allant consulter les registres de Tadministration, il trouva cette noie que Tenfant était sorti guéri le 17 mai 184B, après avoir subi Tamputation du pied.

Dans ce cas, messieurs, la gangrène qui s*étaJt manifestée dans le déooon d'une dotliicneniéric reconnaissait incontestablement pour cause une ob!ité« ration ariériilte. Resterait à savoir si cette oblitération artérielle était la conséquence ou Lion au contraire le point do départ de Tartérite dont rexistefice était caractérisée par la présence, sur le trajet de Tartère, d*un cordon dur, douloureux à la pression. Pour nous, nous pensons qu'ici, comme dans tel deux faits que je vais emprunter à M. le docteur Bourgeois (dÉtampi's), comme dans ceux publiés par M. le docteur Gigon (d*Angoulème) et par M. le docteur Patry (de Sainte-Maure), la cause première des accidents a été la formatioa d*un caillot obturateur, que ce caillot se soit formé sur place, constituant ce que Vircliow appelle la thrombose^ que cVût éié un caillot migrateur, une embolie, selon Texpiession du professeur allemand. Ce caillot agissant I la façon d'un ror|)s étranger sur la membrane interne des vaisseaux en a provoqué l'inflammation, laquelle, à sou tour, a donné naissance à des prodoits plastiques qui ont contribué à augmenter, à compléter l'obliténilion. Cette question des oblitérations vasculaires par le fait de caillots aufochthones^ comme on dit aujourdliui, par le fait des thromboses ou des embolies, est d'une trop haute importance pour que je ne lui consacre pas une ou plusieurs de nos conférences; elle se présente d'ailleurs si souvent dans la pratique, que certai» ucment nous aurons l'occasion d'y revenir ; je me réserve alors de réiodier spécialement avec vous cl d'entrer dans les développements qoe comporte la nature de notre enseignement clinique.

Pour reprendre le sujet qui nous occupe aujourd'hui, les observatioiis de M. le docteur Bourgeois (d'Étampes) sont plus intéressantes encore que celle que je \ lens de vous raconter, en ce sens que le sphacèle, plus étendu et plus profond, comprenant la totalité (ruiie jambe dans un cas, des deux dans l'autre, eut pour conséquence la perte des membres qui s'opéra par les seub efforts de la nature.

Chez la jonne fille qui fui le sujet de la première observation, survint, dans le décours d'une lièvre typhoïde légère, une douleur vi\e de la jambe droite

oorartNBnTÊKiE. 391

! présentait pourtant ni rougeur ni gonflement, mais dont la motilité et rifaitité 8*aiïaiblirent notablement, en même temps que la température mit dans le membre, qui devint tout à fait froid les jours suivants. La srit bientôt une couleur d*abord gns terne, puis rouge cuivré ou briqoi passa promptemeiu au violet clair avec vergetures nombreuses. Sa Hhé physiologique était complètement éteinte, & ce point qu'on pouvait ■nter impunément une épingle dans toute sa longueur. Un cercle irré<> ement frangé, établissant la séparation des parties évidemment mortifiées elles qui étaient encore vivantes, s'étendait depuis la tubérosité du tibia n tiers supérieur du mollet et embrassait circulairement la jambe. La tion des téguments passa au violet de plus en plus ardoisé; le cercle sé- Fie creusa d'une ulcération qui s'approfondit chaque jour et donna naisk une suppuration grisâtre très-fétide; le genou était peu douloureux, mé ne l'était pas du tout ; les orteils et le pied se desséchèrent, mais la r, bien nourrie, garda longtemps son volume. L'état de la malade s'amécependant de jour en jour. On la tenait à un régime réparateur et à une CMkm tonique. 1^ jambe était couverte de poudres absorbantes, aromalet de nature antise|>tique. Bientôt toutes les parties molles se séparèrent; ■irt vives, en se rétractant, et celles qui étaient mortifiées, en se dessé- , laisMÎrent entre elles un iiitcn'alle de fi ou 5 centimètres, dans lequel on irait les deux os de la jambe parfaitement dénudés, secs et presque I. Pour débarrasser la malade d'un poids fatigant et d'une source de Ki plus ou moins nuisibles, on se décida à scier ces os à 2 centimètres de hte de la plaie qui, d'un beau rouge, commençait même à se cicatriser 1 bords et k se rétracter. On pansa à plat. Au bout d'une vingtaine de deux petites viroles osseuses se sépaK*rent, et la cicatrice ne tarda compléter. La jeune fille sortit guérie de l'hôpital, ayant repris sa et son embonpoint. Le moignon était exactement pareil à celui qui e d'une amputation au lieu d'élection, et aussi régulier qu'après l'opé* ; la mieux faite suivant les règles de l'art.

le docteur Bourgeois dit, dans le courant de cette observation, qu'il ne I jamais de tuméfaction le long des gros vaisseaux. Il est présumable idant que dans ce cas, comme dans celui dont il a été question auparah gangrène fut la conséquence d'une oblitération artérielle siégeant l'artère poplitée. La même remarque s'applique au fait suivant, dans 1 on ne nota pas non plus Texistence du cordon douloureux formé par re oblitérée, bien qu'on ail constaté l'absence absolue des battements des Mix artériels dans les membres atteints de mortification. ici ce fait en résumé. Le malade était un jeune garçon de douze ans qui, S k la troisième semaine en\iron d'une fièvre muqueuse |)cu grave et au eut où il semblait entrer en convalescence, fut prisd'une très-vive douleur ksdeux jambes, priucipalcuient dans la droite, douleur que la pression icntait, mais qui n'était accompagnée d'aucun gontlemenl. La chaleur

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était moindre ; les cuisses ne participaient nallement à Tétat maladif des extrémités. Au bout de deux ou trois jours, le membre droit prit une teinte grisâtre qui passa au rouge cuivré avec vergetures nombreuses; la douleur se oon* centrait au-dessous de Tarticulation tibio-fémorale; les téguments avaient perdu leur sensibilité et la paralysie était complète.

Une ligne à larges dentelures séparait des chairs vives les parties atteintes de spbacèle. Une semaine s'était à peine écoulée, que les mêmes modifications morbides se manifestaient dans la jambe gauche.

Le malade entra alors à Tbôpital d*Étampes, où M. Bourgeois put suivre chaque jour les progrès du mal, marchant absolument comme il Tavait fait chez la jeune fille dans la précédente observation.

Malheureusement le résultat final fut loin d'ôtre aussi heureux ; car après avoir traîné pendant neuf mois d*atroces souffrances, de décembre à août, le jeune garçon succomba. Ainsi que chez la jeune fille, on attendit la séparatioB naturelle des os frappés de mort. Bien qu'en agissant de cette façon, on ne se dissimulât pas qu'il pouvait y avoir quelques inconvénients à conserver ainsi des parties gangrenées, on pensait que l'enfant élant complètement hors d'èfai de se lever, que les chairs mortes étant tout à fait sèches et séparées du moignon par un long intervalle, ces inconvénients étaient réellement pen graves.

Il est regi*ettablé que l'autopsie n'ait pas été faite ; car on aurait vraisemblablement trouvé une oblitération artérielle occupant, non pas les vaisseaux de la cuisse dont on sentit toujours les battements durant la vie du malade, mais les artères poplitées ; et la lésion artérielle eût parfaitement rendu compte de la gangrène spontanée des membres, sans qu'il fût besoin de recourir ^ l'by* pothèse fort contestable d'une perturbation apportée dans les fonctions do système nerveux de la partie frappée de mort, sans qu'il fût besoin d'invoquer, comme le veut M. Bourgeois, une métastase dont je ne saurais me faire une idée.

Des faits observés par M. le docteur Gigon (d'Angouléme)^ deux présentent avec les précédents une remarquable analogie, avec ces différences toutefois que le spbacèle qui frappa, non plus les extrémités inférieures, mais le membre supérieur droit, était une gangrène humide, tandis que dans les observations que je viens de vous rapporter c'était une gangrène sèche. Cette difiérence s'explique par le siège diflérent aussi de l'oblitération vasculaire qui, au lieu d'occuper les artères, occupait les veines, ainsi que l'aulopeie le démontra.

Permettez-moi, messieurs, de ^ous lire la note relative à ces deux observations de M. le docteur Gigon telle qu'il Fa consignée dans son travail :

« Chez deux de nos malades atteints de fièvre typhoïde très-grave avec • symptômes de putriditc des humeurs, il survint un gonflement considérable » du bras droit du coude à l'épaule et surtout au voisinage de Taisseile. L'avant- » bras et la main étaient moins développés, quoique tuméfiés aussi; le br»

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ticulier du sang, qui se retrouve dans d*autres maladies très-diiïérentes de la fièvre typhoïde, il est aussi incontestable que cette cause mécanique agit d*autant plusénergiquoment ici, que, indépendamment d'elle, la tendance notable à la mnriificaiion des tissus est un des caractères de la putridilé parfois si prouoncée dans la pyrexie qui a été Tobjet de ces leçons.

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