XVII. — ANGINES GANGRÉNEÎJSES

Angine gangreneuse par excès d'inflammation. — Angine survenant comme complication des maladies graves, fièvre typhoïde, etc.— Angine gangreneuse, complication des i couenneuses scarlatineuses ; de l'angine diphthérique. — gangreneuse primitive.

Messieurs,

Les considérations dans lesquelles je suis entré à propos des angines ncuscs s'appliquent également aux aiïections dont je veux aujourd'hui dire quelques mots. La lésion, vous ai- je dit, ne saurait à elle seule solfafi caractériser la maladie, et je vous ai montré la pseudo-membrane i| dans diverses espèces d'angines les plus différentes par leur nature. J'i autant de la gangrène.

La gangrène du pharynx et des amygdales est, en eflet, quelquefois, cela est très rare, un mode de terminaison de Tangine inflammatoire; dans toute inflammation, elle est la conséquence de V excès de cette it mation ; ou bien elle arrive à litre de complication dans une angine de spéciale, que cette angine survienne comme épipbénomènc de la de la rougeole, de la fièvre typhoïde, qu'elle survienne dans le coorsde autre grande maladie pestilentielle, dans la dysenterie par exemple, vous en avez observe un cas chez un malade couché au n"* 11 de oolRi Sainte-Agnès.

C'était, vous vous le rappelez, un jeune garçon qui était entré le 21 dans le service de la Clinique pour une épouvantable dysenterie qui toutes les médications que nous employâmes pour la combattre. Il 19 octobre, et, à l'autopsie, nous trouvâmes les lésions caractérisliqia^ la colite épidémique, de larges ulcérations de l'intestin, dont la muqueuse était spliacéléc dans beaucoup de points.

Cette dysenterie avait emprunté de sa malignité à la constitnlioD do qui, épuisé par la fatigue et la misère, se trouvait dans les conditioos iei { défavorables pour lutter contre une maladie telle que celle-ci, déjà si ff^iti sa nature. C'est dans les derniers jours que nous vîmes survenir Fi pharyngée. Le malade se plaignit de mal de gorge, de diflicullé pour an sa voix était nasillarde, lin examinant le pharynx, nous coDStatimOi *V l'amygdale droite* l'exiàlencc d'une plaque d'un gris noirâtre; rhalcine oh"'! lait une odeur d'une fétidité rej)oussante et caractéristique. Cette e9chiit|

AMGIffBS OANGAÊffCUSES. 349

ciroMMcnte ptr des bords saillants et irréguliers, les parties enyipintes avaient une coloration d*un rouge livide.

pm caulérisations avec l'acide chIoi*hydriqae fumant ne raodiflèrent pas kBHeiDent les surfaces gangrenées, qui se creusèrent en une profonde ulcépB. Toatefois ce sphacèle ne s*étendit pas en largeur au delà des parties I avait primitivement envahies.

*eUe se rencontre rarement dans Vangine diphthérique, la gangrène

nx s'observe cependant dans un certain nombre de circonstances.

joei cas, elle se montre à titre de complication d'une affection pseudo-

Meuse, absoltiment comme cela arrive dans Tangine couenneu^

se, comme cela arrive d'ailleurs dans la dip^thérie cutanée, et

ment dans la diphtbérie vulvaire, où, ainsi que j'aurai à rappeler

attention sur ce point, la gangrène du vagin est un accident plus commun

dans les autres formes anatomiques du mal syriaque.

fois encore, la gangrène du pharynx, dans la diphthérie, sur-

«arame l'élément anatomique prédominant de Vangine maligne. Son

nt a bien été précédé de l'apparition sur les amygdales d'exsnda-

fiastiques plus on moins épaisses, plus ou moins étendues; mais les

apparues primitivement sont restées limitées, et bientôt la gangrène se

, taniAt supeificielle, tantôt envahissant et détruisant profondément

i un exemple de cette gangrène superficielle :

ilnndi 23 avril, le docteur Léon Blondeau, mon ancien chef de clinique,

vers le milieu de la journée auprès d'un enfant atteint d'angînë

C'était un petit garçon de trois ans et demi^ fort, bien constitué,

Inoté habituellement parfaite. A Parisdepuis peu de temps, depuis quinze

6iHrîron il paraissait souffrant. Il avait une petite toux presque conti-

i; il maigrissait et son teint perdait de sa fraîcheur.

iM. Bkmdean le vit pour la première fois, il avait déjh reçu les soins

médecin qui, ayant diagnostiqué une angrae couenneuse, s'était em-

de cautériser vigoureusement avec la pierre infernale l'amygdale gauche,

luelle existait une exsndation blanchâtre, coïncidant avec un gonflement

laire de la région cervicale correspondante. Après cette cautérisation,

rait fait à plusieurs reprises des insufflations de tannin et d'alun dans la

En examinant attentivement le pharynx, on voyait sur l'amygdale

(celle qui avait été cautérisée) une concrétion d'un blanc grisâtre^

pullacée, qui rappelait bien plus l'apparence de l'exsudation plastique de

couenneuse commune que d'une concrétion diphthérique. Sur l'amyg-

■t€ ou voyait une légère couche grisâtre, opaline, et trois ou quatre

i plaques demi-transparentes qui donnaient l'idée de vésicules d'herpès.

Hiygdales, tuméfiées, étaient d'un rouge vif autour des points envahis par

•ttdations plastiques; le voile du palais, la luette Tétaient aussi, mais sans

ae trace de couenne. L'enfant se plaignait de douleur de gorge et avait

320 ANGINES GANGRENEUSES.

de la difficulté pour avaler; la fièvre était modérée ; Tétat géuéral ne présentait rien de bien alarmant.

Dans la soirée, là où la cautérisation avait été pratiquée, une sorte d'eschare peu épaisse se détachait de Tamygdale gauche, et Tamygdale droite était couverte à son tour d*une exsudation semblable à celle qui le matin couvrait Taulre ; les ganglions cervicaux du côté droit étaient tuméfiés, et leur gonflement était plus considérable qu'il ne Tétait du coté gauche. On cautérisa énergiquement les deux amygdales avec le crayon de sulfate de cuivre. La luette, le voile du palais, ne présentaient rien qui dût appeler Tattention ; la voix était parfaitement claire, sans aucune modification dans hon timbre. La déglutition seule paraissait gênée, et ce phénomène, qui pouvait être attribué à la douleur causée par Tinflammation consécutive à la cautérisation, pouvait expliquer aussi pourquoi Tenfant répugnait à prendre des aliments.

La nuit fut bonne, le malade dormit d'un sommeil tranquille.

Le mardi matin, on retrouvait sur l'amygdale gauche l'espèce d'escharequi s'était en partie détachée la veille, et sur l'amygdale droite une concrétion semblable qui se détachait également Ces concrétions couvraientdes ulcération» peu profondes, d'un rouge foncé, coloration qui s'étendait sur la membrane muqueuse du voile du palais et sur la luette. Le gonflement ganglionnaire n'était pas plus notablement prononcé que le jour précédent L'état général était le même ; malgré la difficulté qu'il avait pour avaler, l'enfant prenait da potage. Le mal ne fit aucun progrés jusqu'au mercredi soir ; on continua d'administrer une potion avec le cblorale de potasse, qui avait été prescrite depuis le début des accidents, et l'on insista sur la nécessité de l'alimentation.

Le mercredi soir, le gonflement des ganglions cervicaux avait considérablement augmenté, principalement à droite, où il envahissait le tissu cellulaire ; il était très-douloureux. Le petit malade accusait de la douleur dans l'oreille droite. L'état local du pharynx ne paraissait pas sensiblement modifié. Il est vrai que l'examen de la gorge était des plus difficiles, en raison de la résistance que le malade opposait et qu'il était presque impossible de surmonter.

On fut effrayé de ce gonflement gangliouiiaire, devenu tout à coup si considérable. Cependant, comme l'état général n'était pas seusiblenicnl altéré, comme l'enfant consentait plus facilement que la veille à prendre des aliments, qu'il se tenait assis et jouait sur son lit, on réserva le pronostic. . La nuit fut bonne ; le lendemain le gonflement ganglionnaire était en grande partie dissipé. On ne constata aucun fait nouveau.

Le soir, les choses avaient complètement changé de face. Bien que le petit malade eût demandé à manger, et qu'à deux reprises diflérentes il eût paru prendre avec un certain plaisir la viande qu'on lui avait donnée, sans toutefois vouloir manger do pain» on était frappé du cliangement notable survenu dans sa ph||ktpofiûi '" fli pllp, «um décoloration complète des téguments, f )rlk uiurcUc de la peau ; les yeux étaient

li.lD jarre inférieure s'étaient produites

ANGINES GANGRENEUSES. 321

deux tacbes d*un brun rougeâtre, coasUluées par du saog épanché sous la membrane muqueuse. Enfin, le gonflement ganglionnaire de la région cerricale, principalement du côté droit, avait acquis de nouveau le développement énorme qu*jl avait présenté la veille.

Le voile du palais, saillant au niveau des amygdales, était notablement tuméfié, d'un rouge livide, sans que toutefois, en approchant le nez aussi presque possible de Torifice de la bouche, on pût constater une odeur caractéristique. L'enfant se prêtant plus facilement à Fex^meu, on examina plus facilement aussi les parties malades. On voyait les deux concrétions d'un gris noirâtre, Bottant au-devant des ulcérations, dont elles s*éiaicnt détachées, et adhérant encore aux parties par leur extrémité inférieure ; ces ulcérations laissaient écouler, dès qu*on les touchait, un sang mélangé de mucosités; mais en aucun point on n'aperçut de trace de fausses membranes. La voix avait conservé son timbre naturel ; la respiration était libre, mais bruyante, comme elle l'est chez les individus atteints d'angine phl^moneuse.

Le vendredi matin, la situation du malade était désespérée. Dans la nuit, vers deux heures du matin, il avait été pris d'agitation, d'anxiété des plus pénibles. Sa respiration s'était embarrassée ; la pâleur du visage était devenue effinyante ; la peau s'était couverte d'une sueur froide, et lorsque le médecin arriva, l'agonie commençait.

Cependant rintclligeuce était parfaitement conservée; la respiration avait ce caractère d'anxiété qu'elle présente dans les maladies de nature maligne ; l'inspiration était bruyante comme chez les individus atteints de laryngite oedémateuse. La voix, bien qu'aflaiblic, n'était en rien modifiée dans son timbre.

Le voile du palais était considérablement tuméfié ; toute sa surface était d'un rouge violacé, et celte coloration était d'autant plus foncée qu'elle se rapprochait davantage des amygdales. Un écoulement de liquide sanieux se faisait par les narines, dans l'intérieur desquelles on n'apercevait aucune apparence d'eisudation plastique ni de tache gangreneuse.

Dans cet état de choses, il ne restait aucune lueur d'espérance. On fit cependant donner au malade une grande tasse d'infusion de café noir, puis un quart d'heure après une cuillerée de sirop d'éther. L'enfant prit lui-même le vase et la cuiller qu'on lui présenta. Il se plaignait du mal de gorge en parlant trèsdistinctement, et montrait avec son doigt le point occupé par les ganglions tuméfiés. Il mourut subitement dans une syncope, quelques minutes après la visite du médecin.

Quoique l'examen uécroscopique n'ait pas été possible, bien que cette observation laisse beaucoup à désirer, j'ai cru devoir vous la rapporter, car on ne saurait mettre en doute qu'on ait eu affaire, dans ce cas, à une gangrène superficielle du pharynx. La particularité remarquable sur laquelle j'appelle toute votre attention, c'est que les concrétions caractéristiques de la diphthérie ne se sont que très-peu étendues, et restèrent localisées dans les points primitivement envahis, sans gagner, sans se produire ailleurs ; c'est que, ainsi que je

TBOUssEAr^ 2« édit. — i 2i

322 AN6IIIB8 GANGRÊNEOSES.

VOUS le disais tout ï Theure, la gangrène était devenue l'élément prédominint de la maladie.

Messieurs, vous trouverez consignés dans différents recueils, et notamment dans la Gazette médicale de Paris, dans les Bulletins de la Société anatomique^ un certain nombre de faits dans lesquels cette gangrène, venant compliquer une angine diphtbérique, avait profondément détruit les tissus qu'elle affectait. Permettez-moi de vous rappeler un de ces faits, que j'emprunte à un mémoire publié par M. Gubler, dans les Archives générales de médecine pour le mois de mai 1857.

Dans ce cas, il s'agit d'une angine maligne couennense et gangreneuse, avec diphlhérie des fosses nasales.

La malade qui en fut atteinte était une femme de vingt-quatre ans, entrée ie 26 février 1836 dans les salles de mon collègue à l'hôpital Beaujon. Cette malade était accouchée depuis quatre mois, et son enfant semblait avoir contracté la même maladie que sa mère, laquelle disait qu'il avait eu une toux nuque et avait rendu des peaux en toussant, circonstance importante, à notre avb, ainsi que le fait justement observer M. Gubler.

Cette femme était souifrante depuis six jours, lorscju'elle arriva à iliOpital. Elle avait éprouvé d'abord un grand mal de gorge et avait grand'peine I avaler ; les ganglions situés sous l'angle de la mâchoire, à droite, étaient engorgés et donloureui. Elle ne semblait pas avoir eu d'accès fébrile au début.

 sa première visite, M. Gubler constatait que cette- femme pouvait I peine parier; sa voix était nasillarde, très-difficilement articulée, cependant eHe n'était pas éteinte et rien n'indiquait que le larynx fût pris. La gêne de la déglutition était telle, que la malade appréhendait comme un supplice la nécessité d'avaler même sa salive ; aussi sa bouche restait constamment entr'ouverte pour respirer et pour permettre l'écoulement de la salive et des mucosités épaisses que détachaient de pénibles efforts de toux et d'expuition.

La région sous-maxillaire droite était très-tuméfiée , dure, rouge, donlott* reuse. L'inspection de la gorge faisait reconnatirc sur le côté droit de l'isthme du gosier une large plaque grisâtre, que Ton détachait facilement avec le manche d'une cuiller ; il semblait ifue ce fût une eschare superficielle de la membrane muqueuse, dont le derme aurait été préalablement infiltré de produits plastiques ; la surface, mise à nue, paraissait ulcérée, granuleuse et saignait abondamment.

Les deux fosses nasales étaient prises également, ainsi que le démontraient la voix nasillarde et la respiration, qui ne se faisait que par la bonche. L'examen direct permit d'extraire de chacune d'elles une fausse membrane molle et jaunâtre, d'aspect bien différent de la plaque grisâtre enlevée sur l'amygdale H s'ensuivit une épistaxis assez forte. Ces différents produits, exammés au mfcroacope par M. Gubler, lui oRMent des difléreacet notablea de comporitioa. Les plaques de l'aoïygdale éH ■• •^etanai de h

nembraiM iiiim|qw ^v/Êê w

ANGINES GANGRÊNEtbES. 323

foflMS nasales étaient incontestablement des productions pseodo-membnineases.

La malade était dans une grande anxiété; constamment assise sur son séant, elle n'était préoccupée que du soin de rendre par l'expuition des mucosités épaisses et de la salive. Ses mains, toujours tenues hors du lit, étaient trèsfroides ; le pouls était faible, petit, assez rapide ; le soir do même jour, ii était accéléré.

On pratiqua sur les parties affectées une cautérisation avec Tacide chlorhydrjqne pur, et l'on fit deux fois des injections dans les fosses nasales a?ec une solution de nitrate d'argent dans les proportions de &0 centigrammes pour 30 grammes. La malade fut mise à Tusage de la décoction de quinquina, additionnée de café ; elle prit en outre un julep avec 2 grammes d'extrait de quinquina, et on lui fit prendre un bouillon.

Le lendemain, 27 février, on notait que les ganglions situés au-dessous do menton étaient pris; la plaque diphthérique (ou l'escbare) s'était étendue à la ftce antérieure du voile du palais, au bord droit, à la pointe et au bord gauche de la luette ; il restait sur celle-ci un Ilot de membrane muqueuse saine. La difficulté pour avaler était devenue une impossibilité presque absolue ; l'engorgement ganglionnaire était très-douloureux à la pression ; les fosses nasales étaient plus impénétrables que jamais à l'air ; les mains étaient froides, parce qu'elles étaient toujours hors du lit. Le mouvement fébrile était prononcé, le pouls à 100. On prescrivit un julep avec U grammes de chlorate de potasse, un collutoire avec 8 grammes de ce sel, un Uniment laudanisé pour frictionner au niveau des ganglions cervicaux, et l'on continua l'usage de la décoction de quinquina et de café.

Le 28, l'aspect général de la malade était meilleur, l'anxiété paraissait moindre; le pouls était tombé à 84,80, mais il était petit et concentré; la peau était fraîche et non pas froide ; les extrémités étaient un peu violacées; la tuméfaction ganglionnaire était moins considérable, la peau moins rouge et moins tendue. L'état de la gorge était aussi meilleur, l'isthme moins tuméfié; b perte de substance sur le pilier droit était très-apparente; les fausses membranes ne semblaient pas y pulluler; les fosses nasales restaient obstruées. La même médication fut continuée.

Le 29, la tun^^faction ganglionnaire diminuait toujours; on voyait an fond de la gorge des surfaces escharifiées, et sur la partie postérieure du pharynx une plaque pseudthmembraneuse.

Le 1** mars, la malade se plaignit de grandes douleurs dans les oreilles, sur* tout quand elle avalait; déjà elle en avait parié les jours précédents, mais elle n*a?ait jamais autant souffert. Ces douleurs indiquaient la propagation de l'inflammation spécifique aux trompes d'Eostache; cependant la malade entendait bien ; ses narines étaient encore obstruées, et cette obstruction devait être amiboéeà la tuméfaction de la membrane pituitaire, escharifiée par le nitrate ff^i*||Mt Les surfaces du pharynx semblaient moins chargées de fausses memm «l d^exsudation pultacée ; le pouls s'éleva du matin au soir de 8ft 1 100.

324 ATiGINES GANGRENEUSES.

On remplaça le collutoire de chlorale de i)ota8se par un gargariané av^ la décoction de guimauve et de tête de pavot.

Le Ut les fausses membranes avaient disparu du pharynx et de la luclie, mais il en restait une couche non uniforme sur le pilier droit.

L*état généra] semblait se maintenir, lorsque le 6, la mafade, au moment oà elle essayait de se lever, fut prise d'une syncope, puis d*envie de vomir. On notait une paralysie du voile du palais; les boissons revenaient par le nez ; la voix était très-nasillarde. Cependant les fosses nasales n'étaient plus obstruées au même degré et le reniflement était possible ; la respiration se faisait librement par la narine droite ^ un peu moins facilement par la gauche. Depub un lavement purgjilif qui avait été administre la veille, il y avait un peu de diarrhée. Le soir, il y avait eu des vomissements, et la malade se plaignait de douleurs à Tépigastre, douleurs qu'elle appelait crampes^ coliques d'estomac

Le lendemain, la situation devint très-grave :.la face était grippée ; les paupières, les pommettes et les lèvres étaient violacées ; la peau du reste de la lace était d'un jaune terreux ; les mains étaient livides ; la langue était pâle, la voix éteinte, et il y avait de l'oppression sans que rien indiquât l'existence d'ime lésion pulmonaire ou caixliaque. Le pouls était tombé à 22 pulsations. La malade, dans un délire tranquille^ semblait être dans la période algidc du choléra. On prescrivit une potion cordiale.

Le 8 mars, au moment de la visite, la dépression des forces était aussi considérable que la veille ; deux jours après, cette femme succombait dans le coma.

Dans ce cas comme dans le précédent, l'autopsie ne put être faite ; mais vous trouverez , je vous le répète , dans les recueils périodiques , en particulier dans les Bulletins de la Société anatomique^ des exemples analogues à celui-ci, et dans lesquels Texamen pasi mortem |)crmit de constater, scalpel en main, les désordres profonds déterminés par le sphacèle du pharynx.

Ainsi, messieurs, la gangrène du pharynx peut survenir comme une complication de la diphthérie. Je n'ai jamais nié qu'il en fût ainsi ; j*ai dit seulement, et je répète encore aujourd'hui, que cette complication est rare, et je dis surtout que bien souvent on a pris pour de la gangrène ce qui n'en était que l'apparence. J'aurai d'ailleurs à revenir assez longuement sur ce point dans no^ conférences sur la diphthérie pour me dispenser d'y insister maintenant

Alais, indépendamment de ces gangrènes secondaires : gangrène par excès d'inflammation, la plus rare de toutes; gangrène suncnant dans le cours de maladies graves qui débilitent profondément l'économie, dysenterie, fièvre typhoïde, variole, scarlatine, diphthérie, il est une espèce d'angine gangreneuse primitive que l'on doit rc^aixler comme une maladie à part, ayant pour caractère fondamental h mortification de la nienibranc muqueuse phar) ngée, mortification gagnant quelquefois les joues, les lèvres, arrivant d'emblée, et comparable à la gangrène de la bouche.

Cette angine gangreneuse primitive sunienl en deliors de toute influence morbide antécédente, en dehors des circonstance èpidémiques qui amènent

ANGINES GANGRÊNECSES. 325

les angines malignes diphtliérlques, attaquant les sujets quelquefois les plus T^onreux en apparence, les attaquant sans cause appréciable, et déterminant -souvent la mort avec une rapidité variable, mais néanmoins jamais d'une manière aussi foudroyante que le fait cette forme de dipbthérie maligne si épouvantaUement grave dont j'aurai à vous parler; pouvant aussi se terminer par la guérisou, ainsi que j'en ai eu un exemple chez un jeune homme que je Toyais en consultation avec M. le docteur Vidal.

Cette gangrène est caractérisée par la présence sur les amygdales de plaques grifes, noirâtres, dans quelques cas, entièrement noires, circonscrites par des bords taillés à pic et jaunâtres, qui sont plus ou moins saillants, lorsque l'affectkm ayant fait des progrès, l'eschare tend à se détacher des parties molles. Cdlcs qui sont occupées par le sphacèle sont détruites, et quand l'eschare est tombée, soit spontanément, sort par le fait des cautérisations, on voit à sa place une ulcération plus ou moins profonde. La gangrène peut rester limitée CD on point; mais, dans d'autres cas, elle s'étend de proche eu proche aux parties voisines, envahissant le voile du palais, la luette qu'elle peut détruire pliu ou moins complètement, gagnant la partie postérieure du pharynx, les replis aryléno'épiglottiques.

La membrane muqueuse environnant les parties sphacélées prend une teinte rouge livide, violacée, et présente les caractères d'une inflammation œdémateuse.

La fétidité de l'haleine exhalée par le malade est caractéristique; celte Ktidité est, on le conçoit, d'autant plus considérable que la lésion est plus étendue et plus profonde. Cette odeur gangreneuse a été comparée, dans qudques cas, à celle des matières fécales.

Les malades accusent une douleur de gorge lrès>vivequi augmente pendant l'acte do la déglutition. Lorsque l'affection a gagné le voile du palais^ et alors même qu'elle reste llmiléc sur l'amygdale, la parole est gênée et la voix est nasillarde.

Les ganglions cervicaux se prennent, et leur gonflement est quelquefois aussi prononcé qu'il l'est dans l'angine maligne diphlhériqne ; d'autres fois, à la vérifé, ce gonllcmcnt ganglionnaire manque, tandis qu'il existe toujours dans l'angine diphtbériquc.

Cette maladie se traduit encoi e par des symptômes généraux d'une énorme gravité, témoignant de la malignité de la cause et de l'empoisonnement général Je l'économie. Les forces de toutes les fonctions organiques sont C4)nsidérablement déprimées ; les facultés digcslives languissent, les malades perdent l'appétit ; rabaissement de la température animale est notable ; la coloration viobcéc de la peau des extrémités, comparable à ce qui se passe dans la période ilgidc du choléra, est eu rapport avec les troubles de Thématose et de la :ircoIaiion générale : mais il n'y a pas de réaction fébrile. Loin de là, les batemenis du cœur, le pouls se ralentissent, et tombent bien au-dessous de la normale. La mort arrive par suite de cette dépression des forces vitales, et les

3M Af^DTES GANGRÉNlnnWk

malades toccombent aoil dans noe syncope, l'inldligenee restant intaete jns* qu'à la fin, ou ne se troublant que légèrement, ou bien ils meurent avec des accidents comateux.

Le fait suivant dont j'ai été témoin, et dont l'observation a été recueillie par M. le docteur Millard, vous donnera une idée des accidents qui peuvent survenir dans celte espèce d'angine gangreneuse.

Le malade qui en est le sujet était le fils d'un de nos bonorables confrères de la capitale, M. Mancel. Ce jeune homme, ^é de vingt«trois ans et demi, élève externe attaché à l'un des services de cet hôpital, grand, fort, de bonne constitution, d'un tempérament nerveux prédominant, se plaignait depuis plusieurs mois d'éprouver fréquemment de la lassitude et de tomber daus des accès de découragement sans aucun motif. A la suite d'une stomatite légère, il devint facile à impatienter ; d'une humeur irritable, de temps à autre il était tourmenté par des douleurs névralgiques. Sous l'influence de cet état, un changement notable se fit en lui ; sa physionomie s'altéra légèrement, et h pUeur habituelle de son teint augmenta sensiblement

Le 8 août i853, il fut pris, sans cause appréciable, de malaise et de frissons ; il refusa de dîner et s'alita.

Le lendemain, on constatait l'existence d'une inflammation de l'am^-gdale gauche, inflammation légère en apparence, sans grande réaction fébrile, mais accompagnée d'un abattement notable de tout Tindividu.

Trois ou quatre jours après, M. le docteur Mancel, alarmé de l'état de son fils, s'adjoignit pour lui donner des soins M>l. les docteurs Boucher de la Yilie- Jossy et Legroux, nos collègues dans les hôpitaux. Ces messieurs ne trouvèrent rien de particulier du côté de la gorge ; ils furent cependant frappés de la fétidité de l'haleine.

Le 16 ou le 1 7 de ce mois d'août, je fus mandé à mon tour, et cette fétidité de l'haleine, qui avait alors une odeur gangreneuse, appela tout d'abord mon attention. En examinant le pharynx, je trouvai sur le pilier antérieur du côté gauche une plaque de tissus mortifiés, et cette mortification me paraissait avoir de la tendance à envahir le voile du palais. Je cautérisai vigoureusement avec l'acide chlorhydrique.

Les jours suivants, le malade fut vu par MM. Audral, Nélaton et moi, qui fûmes réunis en consultation. Nous insistâmes sur la nécessité d'une médication générale essentiellement tonique. On donna du bon bouillon, du vin généreux et du quinquina. La fièvre était presque nulle; les fonctions digestives étaient assez bien conservées, et, chose remarquable, il y avait peu de gêne dans la déglutition, mais la voix était nasillarde. L^haleine était d'une extrême fétidité. Il n'existait aucune complication thoracique. Le teint était d'une grande pâleur, et le pauvre jeune homme était tombé dans un grand abattement moral.

Quelques jours plus tard, un phénomène grave se manifesta, ce fut de la dtpiopie.

anoubs qamgrêneusis. SST

Dans la nuit du 27 au 28 août, le malade se plaignit pour la première fois de douleurs dans Tavant-bras droit, au moment où on lui tâtait le pouls. Bientôt des douleurs semblables survinrent dans les autres membres, et furent considérées comme de nature rhumatismale; mais quarante-huit heures après, nous reconnûmes qu'elles étaient causées par une phlébite des veines super^ ficielles.

£d même temps le pouls devenait plus fréquent et plus petit.

Cependant la gangrène du pharynx, sans se limiter, ne faisait que très-peu de progrès ; il n'y avait pas de dysphagie, et, je signale cette particularité à ▼otre attention, il n*y avait point d'engorgement ganglionnaire.

I^ 3 ou 4 septembre, nous nous aperçûmes qu'il existait un peu de tuméiaction du côté gauche de la lèvre supérieure, et bientôt nous vîmes une daable plaque gangreneuse occupant la face profonde de cette lèvre et la gencive correspondante.

L'altération des traits était considérable et il y avait du boursouflement.

Le 7 septembre, le malade fut pris de délire, qui ne cessa que par iuterfiUes jusqu'à la mort, qui arriva dans la nuit du 9 au 10.

M ANGINE PHLEGMONS USE.