XVIII. —ANGINE PHLEGMONEUSE

Ghiérit spontanément. — Distincte de Tangine rhumatismale ; — de celle qui est causée par le produit de la sécrétion des lacunes des amygdales.

Il est des maladies qui font la gloire ou le désespoir de toutes les médicalions; ce sont celles qui guérissent spontanément, et qu'aucune médication ne peut enrayer. L'angine phlegmoneuse est du nombre, et je tous en parie aujoard'hui à propos d*une malade qui vous en a présenté dernièrement un exemple. Cette malade était au n<> 1 de notre salle Sainte-Agnès. A la suite d*an refroidissement, elle avait été prise d*unc douleur violente de gorge. Sans avoir de fièvre, elle éprouva le premier jour un peu de malaise général, et les ganglions lymphatiques du côié gauche du cou étaient légèrement engorgés. Le lendemain, elle entrait à l'Hôtel-Dieu. Elle avait alors un mouvement fébrile assez prononcé; elle se plaignait de mal de gorge, et nons constations, en examinant le pharynx, une rougeur vive, du gonflement de l'amygdale gauche, sur laquelle nous voyions une tache blanchâtre formée par une concrétion peu épaisse que, faute d'un peu d'attention, on aurait pu prendre pour une exsudation diphthérique. Les douleurs allèrent croissant, en même temps que la fièvre devint plus vive. Au cinquième jour de sa maladie, cette femme avait beaucoup de dilIicuUé h avaler les boissons, qui passaient en partie dans le larynx, et i^ollicitaicnt de petites quintes de toux. Ces accidents augmentèrent encore, et le sixième jour, la tuméfaction des parties afTectécs était plus considérable, la gène de la déglutition plus p;rande, il y avait même une impossibilité presque absolue d'avaler les liquides, qui revenaient par le nez ; la voix était singulièrement modifiée dans son timbre. La malade, dans un état d'anxiété notable, tourmentée par le manque de sommeil, par une soif vive qu'elle ne pouvait satisfaire, attendait et réclamait impatiemment de nous des secours que nous ne pouvions lui donner; mais nous jugions que ces secours lui arriveraient bientôt par les seuls eiïorts de la nature. Eu effet, le lendemain, cette anxiété si \ive, cette douleur de gorge, avaient cédé comme par enchantement : un abd*s dévelop|)é derrière le voile du palais et dans l'amygdale gauche causait tout le mal. Dès que cet abcès se fut ouvert spon* tanément, le soulagement fut immédiat; quarante-huit heures après, lagoérison était complète.

I^ malade avait eu ce qu'on appelle le tomillitii, Vamygdatiie aiguè^ k phlegmon de l'smsfgdale, fê mHmaae^ ou etguimuieie pàlegmo-

nevue, en employant k cooe médedw. Je prtRn

ANGINE PHLEGMONEUSE. 329

ces deux dénominations à celle d'amygdalite, parce qu'elles ne précisent pas le siège du mal, qui ordinairement en eiïet occupe, non pas la glande ellemême, mais le tissu cellulaire qui Tenvironne.

L'angine phlegmoneuse, messieurs, est, je vous le répète, une de ces maladies^qui font la gloire et le désespoir de toutes les médications : leur désespoir, parce que la médecine ne prévaut jamais contre elles, en ce sens que nous sommes impuissants pour les enrayer dans leur marche, pour en abréger la durée; leur gloire, parce qu*elics guérissent d'elles-mêmes, quoi que nous fassions, et qu'on est tenté de rapportera la médication tout Tbonneur de la cure. Vous connaissez trop bien les caractùi*es anatomiques de l'esquinancie et les phénomènes qui l'accompagnent, pour que je croie nécessaire de vous rappeler ici une description que vous trouverez faite dans tous vos. livres classiques. Je resterai donc daus quelques généralités que je tiens à vous indiquer, en raison de leur utilité pratique. J'appellerai votre attention sur ce point que, très fréquemment, la .«^urface libre des amygdales se couvre d'upe concrétion blancbâtrc, formée soit par du mucus, soit même par une exsudation plastique constituant une plaque coucnueuse. Celte concrétion, d'aspect crémeux, quelquefois jaunâtre, peu adhérente, peu épaisse, peu consistante, en pourrait imposer à des yeux moins prévenus et donner l'idée d'une affection diphthérique.

L'angine phlegmoneuse, une fois déclarée^ ne rétrocède pas plus que ne rétrocède un phlegmon du bras. Pour celui-ci, vous pourrez encore intervenir quelquefois utilement, lorsque, à l'aide de l'instrument tranchant, vous débriderez les tissus violemment tendus par l'inflammation, et que, par des incisions multiples, vous ouvrirez une issue au pus qui va se former; mais ce n'est pas lli guérir, pi^isque en défmilivc le phlegmon n'en suit pas moins sa marche naturelle. Dans l'angine phlegmoneuse, il n'en est même point ainsi. On a proposé, je le sais, vous l'avez entendu dire et vous l'avez lu daus les ouvrages qui sont entre vos mains* on a proposé de scarifier, d*inciser avec la lancette, le bistouri, les parties affectées; on a proposé de les dilacérer d'une façon plus barbare avec les pinces de Museux, et l'on a prétendu procurer de cette façon du soulagement aux malades. Ce sont là, messieurs, des manières de faire trèsdisc4:tables eu théorie et très-peu a{)plicablcs daus la pratique. Je doute qu'elles aient jamais rendu les services qu'on en attendait ; j'ai vu au contraire qu'elles étaient plus nuisibles qu'utiles, en augmentant encore l'irritation déjà violente, au lieu de la modérer.

Tou.s les modes de traiteuienl ont d'ailleurs été mis en œuvre pour lutter

contre la maladie dont je vous parle. On a longtemps préconisé et quelques-

.00^ préconisent encore aujourd'hui la médication antiphlogistique. Les sai-

goée* du bras, les saignées du pied, jusqu'à la saignée des veines ranines; les

jKpUcaCfous de sangsues autour du cou, les applications de sangsues, à .l'anus,

* ®» pour obtenir ce qu'on appelait une saignée dérival ive ; des aj^pli-

^rocoiises scarifiées entre les épaules ou sur les parties latérales du

dSO ANGINE PI1LBGM0NBCJ8B.

COU, ODt été vantées comme très-efficaces. On a même conseillé, ** c'est k h vérité Bronssais, — d'appliquer des sangsues jusque dans l'intérieur du pharynx, singulière idée qui ne supporte pas la discussion. Si les émissions sanguines par la phlébotomie sont généralement abandonnées, il n'en est pas de même des saignées locales, car rien n'est plus fréquent que de voir prescrire des sangsues, en nombre plus ou moins considérable, au niveau de l'angle des mâchoires.

La médication révulsive, comme on l'appelait, par les vomitifs, les purgatiCi, est restée plus longtemps en honneur. Je crois qu'en quelques cas un état saburral des premières voies indique l'emploi des évacuants, et plus spécialement de l'ipécacuanha ; mais, en dehors de ces cas, l'utilité de cette médication est fort contestable.

Antiphlogistiques, révulsifs, topiques astringents, quels qu'ils soient, rien, je le dis pour la troisième fois, n'enraye la marche de l'angine phlegmoneuse, rienïi'abrége sa durée, qui est naturellement courte, et la guérison est le iail constant. Dans ma vie médicale, déjà bien longue, je n'ai jamais vu personne mourir de cette aiïection. C'est assez dire combien peu elle est grave. Tout en proclamant sa bénignité, que personne ne conteste, je ne nie pas cependant qu'elle ne puisse quelquefois en i rainer la mort. On comprend en effet comment celle-ci peut être la conséquence de la propagation de l'inflammatioD de la gorge à la partie supérieure du larynx ; on comprend qu'un phlegmon, gagnant le voisinage des ligaments aryténo-épiglottiques, amène l'infiltratioD cedémateuse de ces replis membraneux, et que le malade dans ces conditioos succombe, enlevé par des accès de suffocation.

£n combien de jours la maladie parcourt-elle son évolution? C'est là une grande question qui a été en partie résolue, il y a plus de vingt-cinq ans, par mon honorable confrère M. Louis (i). Sur 23 malades atteints d'angines phlegmoneuses et soumis à son observation, i3 furent saignés, 10 ne le furent pas. La durée moyenne de la maladie fut de neuf jours chez les premien, de dix un quart chez les autres. Or un traitement énergique qui paraît abréger de quelques heures seulement la durée d'une maladie n'a en réalité sur elle qu'une médiocre influence. Il faut dire pourtant que chez certains malades l'angine phlegmoneuse, mémo sans aucun traitement, accomplit ses périodes bien plus rapidement que ne le dit !>1. Louis, que l'abcès peut s'ouvrir le quatrième ou le cinquième jour. Assez souvent aussi, alors que l'on vient d'éprouver un souiagement qui fait croire ci la gnérison, le côté opposé s'enflamme, et il faut attendre plus longtemps que la prenn'ère fois avant que le pus se fasse jour au dehors.

Ce s<mt là des fails indispensables à connaître ; car ils trouvent leur application immédiate. Si l'on ignore la marche naturelle des maladies, on est tenté d'intervenir, et d'intervenir vigoureusement, alors surtout qu'on se Toit ea

(1 ) HrrherrhfM ^ur les effet Ji tfe fn saignée dans qiteîqnct ttiatadies w/ Paris, i835.

AMGINB PHLBGMONEUSK. SSi

présence d'ane affection qui s'anoonce avec un appareil de aymptômes formidables en apparence, comme le fait celle dont nous nous occupons en ce moment L'angine phlegmoneuse, en effet, est accompagnée de phénomènes bien aatrement graves dank leurs allures extérieures que Tangine dipbthérique. Celle-ci débute d'une façon insidieuse ; le mal fait sans bruit de rapides progrès, et lorsque les symptômes commencent à alarmer les familles, la mort est souvent imminente. L'autre arrive avec plus de fracas. Dès qu'elle existe, elle se traduit au dehors par des accidents violents ; mais si tout de suite elle vous étrangle, elle ne va jamais jusqu'à vous étouffer. Les angines couenneuses les plus terribles^ celles qui tuent par une intoxication générale, sans que l'inflammation peliiculaire se soit propagée au larynx, ces angines malignes, vous le savez, messieurs, font, eu général, peu souffrir ceux qu'elles vont emporter ; elles sont bien moins douloureuses que les angines pblegmoneuses qui, sous des apparences effrayantes, ne font courir aucun danger. Cependant celles-ci occasionnent d'insupportables douleui-s qui augmentent dans les mouvements de déglutition, mouvements sollicités encore, soit par le besoin d'avaler la salive qui est sécrétée en plus grande abondance, soit par le chatouillement que produit sur la base de la langue la luette développée par le kit de l'infiltration œdémateuse dont elle est le siège. Ces douleurs s'étendent jusque dans l'oreille, l'inflammation se propageant dans la trompe d'Ëostache; elles s'étendent aux mâchoires, aux parties latérales du cou. Le malheureux malade, qui avale avec la plus grande dlflSculté, ne peut tourner la lôte, et se trouve souvent aussi dans l'impossibilité d'ouvrir la bouche, de remuer la langue. Sa voix est modifiée dans son timbre, et quelquefois il lui est impossible de parler ; sa respiration est gênée, il lui semble que la suffocation est imminente. A ces phénomènes qui causent une anxiété notable s'ajoute de rotation fébrile ; la peau est chaude, le pouls plein et fréquent ; la face est ronge, congestionnée ; en quelques cas du délire survient

Un médecin qui, croyant avoir affaire à une grosse et grave maladie, jugerait nécessaire d'employer pour la combattre des moyens plus ou moins énergiques, resterait convaincu que son intervention était urgente; il ne manquerait IMS d'attribuer à sa médication l'honneur d'une guérison qui ne se ferait pas attendre. Qu'il ne se hâte pas trop de se féliciter; car souvent, loin d'avoir été utile comme il se l'imaginait, il a fait une médecine déplorable.

En effet, neuf à dix jours, quelquefois quatre à cinq auraient suffi pour

que U guénson s'opérât Dès que les accidents produits par l'angine ont dis-

pwT>» le re(our à la santé est immédiat, et il ne reste plus que des précau-

uona à prendre pour éviter une rechute. Mais le malade a été saigné du bras;

tout au moiaa on lui a appliqué des sangsues en plus ou moins grand nombre;

mirm^^^ ^g sang, alors surtout qu'il s'agit d'un enfant ou d'une personne

■'" *» 00/ amené un état d'épuisement dont il lui faudra quelque temps

'Relire. Cette anémie consécutive sera pire que l'affection qu'on a

^^'M^rché à combattre; elle entraînera la débilité, la perte d'ap-

SS2 ANGINE PHLEGMONBUSE.

petit, la lenteur des digestions, des palpifations de cceur et d'aolra tronbles nerveux, accidents qui se prolongeront durant un mois et plus.

Je sais, messieurs, combien il est quelquefois difiTicile de rester inactif en présence de maladrs qui attendent de vous du soulagement; cela est d'autant plus difficile, queTangine phlegmoneuse, afleciion des plus douloureuses, jette ceux qui en sont atteints dans un état d*anxiété et d'impatience extrêmes. Toutefois ceux d*entrc eux qui ont déjà passé par pareilles épreuves se résignent à ne rien faire, C4)r ils savent par expérience comment les choses marcheront. Un de mes amis, Tun dos plus honorables médecins de Paris, a eu bien souvent dans sa vie de semblables csquinancies. Après avoir d'abord voulu les traiter par tous les moyens possibles, il est arrivé depuis longtemps à ne plus rien faire, et lorsqu'à l'occasion nous causons angine, il me dit : * Je suis maintenant irès^habilc dans le traitement de cette maladie : je donne à mes malades de la tisane d'orge quand ils |)euvent boire ; je leur prescris des bains de pieds, et là se borne toute ma thérapeutique. Pour moi, je fais mieux encore, si l'on peut faire mieux : je garde la chambre et le lit, j'attends patiemment, et mes maux de gorge guérissent aussi vite que par le passé. • Un de mes collègues des hôpitaux, également sujet aux angines pblegmoneoses depuis dix à douze ans, en est arrivé à ne pas agir davantage.

L'expeclation est par conséquent la meilleure médecine que nous puissions faire dans la maladie dont nous nous occupons ; mais cette médecine, j'en conviens encore, est, dans la pratique, la piusdifiicile'à faire accepter, surtout lorsqu'on entrant dans la carrière, on n'a pas encore acquis la confiance que l'on inspirera plus tard. Pour répondre à la juste impatience de vos malades, prescrivez 'leur dos remèdes sans grande action. Si Vous ne pouvez en réalité guérir, du moins laisserez-vous quelque illusion à celui qui souiïrc, et ne le désespérerez -vous pas par l'aveu du votre impuissance. Ordonnez des gargarismes acidulés et adoucissants, dos fumigations émollientos, tout en sachant parfiiitement qu'ils ne seront pur rien dans la guérison d'un mal qui cédera de lui-même à un moment donné.

Je vous ai dit que l'angine phlegmoneuse, une fois déclarée, ne rétrocédait pas; cependant vous entendrez des hommes graves prétendre en avoir arrêté le développement dans les trois premiers jours du début de l'inflammation. Les sangsues, les vomitifs, les insufllations d'alun, les gargarismos avec le chlorate de potasse, le borax, les cautérisations avec le nitrate d'argent, amènent quelquefois, suivant eux, cet heureux résultat. Essayons d'interpréter ces faits.

Et d'al)ord, mossieui*s, quel est le médecin as.sez habile i)Our juger qu*un mal de gorge qui ne fait (|ue débuter .sera nécessairement une angine phlegmoneuse? Pour ma pan, je décline complètement ma compétence à cet endroit, et je doute que d'autres soient plus heureux que moi.

Il est une autre espèce d'angine bien auireincnt douloureuse que le phlegmon du pharynx, c\sl Tungine rhumatismale.

Un individu sujet aux douleurs rhumatismales prend un coup de froid. Au

ANGINE > ULEGMONEUSE. 333

bout de quelques heures, il éprouve une douleur extréuiemeiU vive dans la gorge, douleur telle, qu'il peut h peine avaler une goultc d'eau, et même sa salive, la déglutition de ces petites quantités de liquide étant beaucoup plus pénible que celle d'un bol alimentaire. Cela s'explique par ce fait, que pour chasser vers l'cBSophage ces petites quantités de liquide, les contractions du pharynx doivent être nécessairement plus énergiques que lorsqu'il s*agitd'un corps plus volumineux sur lequel il a besoin de moins se resserrer^ L'examen des parties malades fait voir l'intérieur du pharynx et le voile du palais d'un rouge plus ou moins prononcé; la luette, envahie par l'inflammation, est cedématiée et s'est allongée. Tons ces phénomènes inflammatoires vont disparaître avec une grande rapidité, parce qu'ils sont fugaces comme le sont en général les affections de nature rhumatismale. Et, en effet, le lendemain du jour où cette angine si douloureuse se sera développée, la douleur aura cédé comme par enchantement, en même temps qu'une autre douleur peut-être occupera le cou, produisant le torticolis; puis, vingt-quatre heures après, ce .sera l'épaule qui sera prise. Le lendemain encore le malade se plaindra d'un lumbago. Quant à l'angine, elle aura duré trente ou quarante-huit heures. Si à sou début vous avez diagnostiqué une angine phlegmoneuse conmiençanle, et que vous vous soyez empressés de mettre en œuvre les moyens que la thérapeutique tient à votre disposition, vous aurez beau jeu pour croire avoir arrêté court celte prétendue angine phlegmoneuse. C'est parce qu'ils avaient eu affaire à ces angines rhumatismales, ((ue les médecins auxquels je faisais allusion tout à Theure ont pu se vanter de s'être ainsi tendus maîtres des angines phlegmoneuses commençantes et de les avoir fait avorter. Les malades qui ont eu plusieurs fois ces angines distingueront aussi bien la douleur de l'angine rhumatismale et celle de Tangine phlegmoneuse qu'un goutteux distinguera sa douleur de goutte de la douleur d'une arthrite arrivant accidentellement; mais le médecin, je le répète, est incapable de les reconnaître dans les premiers moments de leur apparition.

Il est une autre forme d'angineque je vois peu décrite dans les livres classiques, et dont je vous ai montré quelques exemples dans le service de la Clinique. Il arrive souvent, chez les malades atteints d'inflammation chronique habituelle des amygdales, que les sécrétions des lacunes qui séparent les lobules delà glande s'altèrent et s'épaississent; il se forme de petites niasses caséiformes irrégulières, fétides. Elles agissent comme un corps étranger, déterminent une vive inflammation, une douleur très-aiguë, et souvent, vous vous le rappelez, il vous a été donné de voir la pointe de ces petits corps faire saillie à la surface des tonsilles. Ils sortent enfin après avoir causé de vives souffrances et une ulcération superficielle, à moins que le médecin lui-même, en pressant énergiquement, ne fasse sortir la petite masse, et ne termine en un instant celte angine si douloureuse et si peu grave. L'ablation des amygdales est certes le meilleur remède que Ion doive conseiller aux malades qui éprouvent très fréquemment celte indisposition.

336 mPHTHÊRlE.