ANGINE DIPHTHÊRIQD£ ET CROUP

par loutc la France. Ce qui n^empêche pas, il est vrai, que, sous la même latitude, la dipluhérie pharyngo-trachéaie ne se développe plutôt dans la saison où les aflections catarrhalcs sont les plus communes.

La diphthérie n*épargne aucun âge de la vie, cependant elle attaque princi- |)alement les jeunes sujets, et plus ordinairement ceux entre Tâge de trois à cinq et six ans.

Elle débute par une rougeur plus ou moins vive du pharynx, par un gonflement des amygdales, mais plus souvent d'une seule ; on voit bientôt apparaître sur Torgane aiïecté une tache blanchâtre très-nettement circonscrite, formée d*abord par une couche ressemblant à du mucus coagulé, demi- transparent, qui se concrète, s'épaissit et prend très-rapidement une consistance membraniforme. Celte exsudation, dans les premiers moments de sa formation, se détache facilement de la surface à laquelle elle n'adhère que par des filaments très-déliés qui pénètrent dans les follicules mucipares.

La membrane muqueuse au-dessous est parfaitement saine, à cela près de la destruction de l'épithélium ; si elle paraît quelquefois creusée, c'est qu'autour de l'exsudation, elle est tuméfiée et forme une sorte de bourrelet. L'ulcération est un fait exceptionnel. Généralement, je le répète, la membrane muqueuse est saine, on du moins ne présente d'autre altération qu'une vascularisation plus prononcée. £n détachant avec précaution la fausse membrane, on l'enlève sans amener le plus petit suintement de sang ; de plus on a pu constater, à l'aide du microscope, que souvent elle présentait sur sa face adhérente l'épithélium de la membrane muqueuse avec ses cils vibraliles intacts.

Après quelques heures, la pseudo-membrane ^ plus saillante, convexe vers son centre, amincie sur ses bords, s'est agrandie ; elle recouvre en grande partie l'amygdale; de plus en plus adhérente sur les points primitivement envahis, elle a pris une teinte d'un blanc jaunâtre. Cette teinte peut varier du Uanc jaunâtre au jaune foncé, au gris et même au noir. Ordinairement alors le voije du palais;commence à s'enflammer, la luette se tuméfie ; après quelques heures encore, après une journée, le côté de la luette correspondant h l'amygdale couverte de la pseudo-membrane se recouvre lui-même d'une exsudation de même couleur. Souvent vingt-quatre ou trente-six heures ne se sont pas écoulées, que la luette tout entière en est enveloppée comme d'un doigt de gant. En même temps, sur l'autre amygdale, est apparue une tache de même natni^ et qui ne tardera pas à la couvrir tout entière. Le fond du pharynx commen* çant à se tapisser des deux côtés, on aperçoit tantôt des stries longitudinales» longues, étroites, d'un rouge foncé, sur le milieu desquelles se forme une bandelette de matières concrètes, tantôt des espèces de plaques pseudo-membraneuses, qui finissent par se réunir. Dès lors, quand l'enfant est docile et se prête bellement à l'examen, quand on peut paifaitement abaisser la langue,

voit la luette, ks deux piliers du voile du palais, les deux amygdales et le do pharynx complètement recouverts de cet enduit que je viens de dé-

ib Iionqn'avec une pince on essaye de détacher ces fausses membranes, on

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pciit eii ^iraciicft ttes lambeaux {Am ou moins larges; nous m avons ainsi <înlcvét]ui, ayant onvelopi>é la luette, avaient la forme d*un âéJk condre.

Généralement, dès le début, les ganglions lymphatiques de Tangiede la màcbotre, ceux par conséquent qui correspondent ii Tamygdalc la premii'rc malade, se sont engorgés, (/est Lh, messieurs, un phéroméne 5 peu près invariable, qui ne manciue pas une fois sur dix : son importance est donc considérable ; elle Test d'autant plus, qne dans Tangine couenneuse commune, maladie qui n*a ordinairement aucune espèce de gravité, mais que l'on peut confondre avec celle dont nous nous occupons, cet nigorgcment gnntjlionnaire manque assez souvent, ou, s'il existe, c'est k un degré beaucoup moindre que dans la diphthérie phanngienne.

Ix)rs de l'invasion du mal, la fièvre est assez vive, mais elle tombe dès le second jour, et finil par être nulle le lendemain ou le surlendemain ; le malade n'éprouve qu'un pou de malaise qui se tradnit par de l'abattement, delà tris* tessè, ime certaine faiblesse ; or comme la seule chose qu'il accuse quelquefois (9t une gi^ne, souvent légère encore, dans la déglniition, le débat de la fnaladre est ordinarrement peu alaiTnant.

Abandonnée à elle-même, elle reste pendant trois, quatre, cinq, six jours, boiKiée au pharynx : pins les individus sont avancés en âge, plus aussi elle mot de temps h se développer, à envahir progressivement -les parties accessibles k la vue. S'il en est ainsi, si chez les enfants les pseudo-membranes se forment plus rapidement que chez les adultes, cela dépend peut-éire de ce que chez les premiers, le sang est plus plastique que chez les seconds : toujours est-il que chez Tenfant de trois, quatre, cinq, six ans, les deux amygdales et la partie postérieure du phaiynx peuvent éii'e recouvertes de concrétions diplithériqnes dans l'espace de trente-six à quarante-huit heures; chez l'adulte et chez le vieillard h plus forte raison, il faut quelquefois cinq, six, sept, huit jours pour que toutes les parties soient envahies.

(ihez les malades qui se prêtent à l'examen de façon que l'on puisse bien examiner tout le pharynx, on voit les fausses membranes s'épaissir chaque jour par l'addition de nouvelles couches qui se forment au-dessous de celles qui s'étaient primitivement développées; ces divers plans prennent une dispositi(m stratiliée. Les concrétions pseudo-membraneuses les plus superficiellei se ramollissent cl se déchirent facilement. Altérées dans leur coioialion parles matières alimentaires, par les boissons, par les matières des vomissements, par les substances médicamenteuses prises par le malade, par du sang venu du pharynx ou 'des arrière-cavités des fosses nasales, ces plaques coueuneuscs deviennent grisâtres, noirâtres, et ressemblent à un détritus gangreneux ; TillUsion est d'autant plus facile que, dans c(*s conditions, les pseudo-membranes se putréfiant exhalent une odeur d'une fétidité repoussante. C'est ce qui a Ou lieu, vous vous le rappeler, messieurs, chez une jeune fille de douze ans que nous observions dernièrement à la salle Sainl-Bernard. Son haleine aviH une odem* gangreneuse itfenpporiaUe, et4Mq«14Mle d*m iiincwa dediir-

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pie, iKNis enlefîoiis le détritus qui recouvnit les amygdales <et le \iM/tém fé»^ DOBs le tronvkHM constilué fNH* une matière grii>â(re qui en ifnjMwait «oinpié" leroent pottr des détritus gangreneux : cependant c'étaient « pea des détriUis gangreneux, «pie, lorsque plus tard les surbces malades se lurent netio^éet, la membrane muqueuse, que les fatnses mesniimes recowraîent peude temps auparaipuit, ap^iaraissah rouge, à peine excinriée, maisae présentait aucune trace de gangrène.

Cette apparefMe de gangrène que revêt la production dîplitiiénque «at «n point assez important de la question pourquetHMisnouay affrétions «n instaat Elle nous explique comment, pendant longtemps, on a p« confondre l'angifte diphtbérîqne avec Tangine gangreneuse, et lui donner les noms i'angtne, die mal de gorge gangreneux , dénominations que quelques médecine lui con* aervent encore aujourd'hui.

Quand on étudie i'angine dipbtbérîque cbez l'enfant, quand on la compare avec ce qui se passe chez Tadulte, on voit que presque jamalîs, chez le preimer, le mal n'a l'aspect gangreneux qu'on observe, an contraire, très-communément tshez le second. £n conclurons-nous que la gangrène existe réelleineot dans k diphthérie de l'adulte? Non , il n'y en a ici que les apparences; pas plus cbes Tadulte que chez Tenfant, il n'y a véritablement gangrène, si ce n'est en quelques cas excessivement rares, assez rares pour que, dans 4e cours de ma carrière médicale, je n'en aie encore rencontré que trois exemples. Maia, j'en conviendrai, il est bien difficile de n'y pas croire. Encore aujourd'hui, bien que je n'aie vu que très-rarement hi gangrène se produire dans ces cas, bien que je sache que lorsque la guérison aura lieu, ou que lorsquDi Tautopsie, j'aurai les pièces pathologiques dans la main, je constaterai à mer^ ^ille que les amygdales, que les membranes muqueuses ne présenteront aucune trace de sphacèle, que je ne trouverai rien que quelques petites excoriations, et même que ces petites excoriations manqueront souvent, il m'est néanmoins impossible de me défendre^ au premier abord, de l'idée de gangrène. Chez notre jeune fille de la salle Saint-Bernard, j'étais bien certain que cette gangrène n'existait pas* tous vous en étiez certains comme moi, •et pourtant, frappés de l'horrible fétidité de l'haleine, voyant cette bouillie grisAtre qui recouvrait les deux amygdales, nous ne pouvions nous défendre dépenser à la mortification delà membrane muqueuse, au sphacèle du tissu cellulaire soo»*jacent, à une destruction plus profonde encore.

Voilà pourquoi, messieurs, on a confondu l'angine diphthérique avec l'an^

glne gangreneuse ; voilà pourquoi certains médecins confondent encore ces

deux maladies, pourquoi, dans les relations d'épidémies d'angine croupale,

ToiiB emcndrez souvent encore parier de maux de gorge gangreneux, ahn»

q|â*oo iTanra en affaire qu*à des affections pellicitlaires ou pseudo-'membnK

Telativement au tnode de circonscription -des exsudations les ponm anr leaquds éOea'ae sent développées. Tan^-eHee^

3^0 DIPHTHÉRIE.

gont eatourées d'ua liséré d'un rouge vif; tantôt elles ne paraissent point cernées, et, ainsi que je vous i*ai dit en commençant, en s'amincissant sur ses bords, la concrétion pseudo-membraneuse s'étale sur les |)arties environnantes. Dans ce cas, la tendance à la propagation est plus à redouter que dans l'autre.

Si la diphthérie pharyngienne abandonnée à elle-même peut rester bornée au pharynx, ainsi que Bretonneau ]ui-n)ême en a cité des exemples, ainsi qu'on peut l'observer assez souvent dans certaines épidémies, le plus habituellement elle va se propageant. En quelques cas, elle gagne Tcesophage et arrive jusqu'au cardia. L'illustre médecin de Tours en a rapporté deux exemples, Borsieri en avait signalé de semblables ; mais presque invariablement elle envahit le larynx, la trachée, et constitue le croup. C*est là la marche ordinaire; c'est là la terminaison la plus commune de la diphthérie. Nous voyons, en effet, bien plus d'individus atteints de celte maladie mourir du croup que nous n'en voyons succomber à ces angines malignes dont je vous parlerai plus loin, qui tuent à la façon des maladies septiques.

Cette propagation de l'affection diphthérique au larynx avait été depuis longtemps parfaitement vue. Arétée la signale déjà dans son chapitre De tonsillarum ulceribus, où vous trouverez la première mention que nous ayons de l'angine couenneuse, qu*il désigne sous le nom d*ulcera pestifera^ en rappelant les dénominations d'ulcère égyptiaque, syriaque, sous lesquelles on la désignait alors. Lisez les relations des épidémies consignées dans les annales de la médecine, vous verrez que non-seulement cette propagation de la maladie au larynx était parfaitement connue, mais qu'encore elle occupait plus spécialement l'attention des médecins. Quel que soit le nom qu'on lui donne, l'affection laryngo-trachéale est indiquée comme la cause delà mort, presque nulle part il n'est question de la forme maligne à laquelle je viens de faire allusion.

Je le rép^te, c'est donc par le croup que succombent les individus atteints de diphthérie laryngée ; je parle ici non pas seulement de la maladie qui se développe par cas isolés, de la diphthérie sporadique, je parle aussi de ce qui arrive dans un grand nombre de cas en temps d'épidémie.

Quels sont donc les symptômes de cette affection que les Espagnols et les Italiens du xv!!*" siècle appelaient, les uns le garrotillo^ les autres le maie in canna j que leurs médecins désignaient sous le nom de morbus strangulaiorius, les Américains de la fin du siècle dernier sous celui d'angine s^uffocante^ et que nous connaissons aujourd'hui sous le nom de croup que lui ont donné les Écossais.

Vous n'avez eu, messieurs, que de trop fréquentes occasions de les observer chez des malades qu'on amenait à l'hôpital à des époques plus ou moins avancées de la maladie. Une fois vous avez vu l'affection laryngée débuter soos vos yeux.

G'éuit chez an petit m bit el vigoureux. Il entrais.

à THÔtel-Dtea avec ai # d'émptkms sodoakm

ANGINK DIPHTHÊRIQUE ET CROUP. ZM

très coofluenles ; ils n'étaient d'ailleurs pas malades, lorsque six jours après leur arrivée dans nos salles où nous avions un enfant atteint du croup et une femme atteinte d'angine pseudo-membraneuse, la mère se plaignit de mal de gorge. En Texaminant. nous trouvions l'amygdale droite, la luette tapissées de fausses membranes, les ganglions cervicaux augmentés de volume. Tout de suite je cautérisai tes parties malades avec l'acide chlorhydrique ; le lendemain les concrétions coucnneuses avaient presque disparu, mais vingt-quatre heures après,[elles s'étaient reproduites plus abondantes, plus épaisses sur la luette et sur les deux amygdales cette fois. Une nouvelle cautérisation avec l'acide chlorhydrique fut répétée; elle le fut encore le lendemain, bien qu'il y eût une amélioration sensible qui ne se démentit pas. Cette malade guérit.

Cependant son enfant avait été pris trois jours après elle. Nous avions aperçu une concrétion blanchâtre^ épaisse, sur la commissure droite des lèvres, qui était le siège d'une légère excoriation. Je cautérisai avec le nitrate d'ai^ent, et eu égard à l'âge du sujet, je vous prévins du danger qui le menaçait.

£n effet, le second jour, la diphthérie occupait les deux commissures; toutefois les amygdales, les piliers et le voile du palais ne présentaient rien d'anomal, pas même de la rougeur. Le lendemain, les fausses membranes des lèvres étaient moins épaisses; mais il me sembla que la voix de l'entant devenait rauque. Le soir, à sa visite, mon chef de clinique^ M. le docteur Moynier, notait la raucité de la toux, qui était sifflante ; la voix était voilée. Déjà, dans la journée, il y avait eu des accès de suffocation. Les amygdales, le palais n'étaient point envahis. On prescrivit un vomitif.

Lorsque nous vîmes le malade quatoi*ze ou quinze heures après, nous apprîmes que les accès de suffocation étaient devenus si violents, si répétés, que la trachéotomie avait été jugée nécessaire. L'interne de garde l'avait pratiquée, et au moment où l'on ouvrait la trachée, une fausse membrane avait été rejetée. Nous trouvions l'enfant avec de la ûèvi e, son cou était très enflé : le lendemain, dans la journée, il succombait. Nous avions constaté, le matin même, l'existence d'une pneumonie du côté droit, caractérisée par du souffle, par de la matité, par de ropprcssion.

A l'autopsie, nous ne découvrîmes de concrétions ni sur les amygdales, ni sur le voile du palais; mais le larynx, la trachée, étaient envahis par des fausses membranes qui s'étendaient jusque dans les dernières ramifications bronchiques. Les lésions de la pneumonie existaient dans tout le lube inférieur du poumon droit, et en quelques points disséminés dans les deux poumons.

Le crûvp s'annonce d'abord par une petite toux sèche qui revient par quintes très-courtes, à des intervalles rapprochés. La voix, qui jusqu'à ce momeat s'était conservée nette, s'altère quelque peu, et présente, conunela tooK, des caractères spéciaux importants à bien connaître, qu'on ne saurait dicriret mais qu'on n'oublie pas, une fois qu'on les a observés. ^ 4a IOOK est non pas sonore, éclatante, mais au contraire rauque, sourde et ih ijffoduisant un bruit comparable à l'aboiement lointain d'un jeune chien.

L'tif rtsMen rron/M^ en donne «ne idét fuMe, car ccoeeiprfimis^appiiqar hmufmj^ mievs à b toux d« la laryngUe stridolenfle, do £uiz croop, qv*à celle éà frai crou^. Ab début, elle est trèa-fréqaeDte ^ mais, j'insiste beaucoup sur cepoMC, elle perd ordinaireiiieAt ce caractère 11 mesure cpe fe mal lait dca progrès.

J«sq«e-Ur cependant ïï n*y a pas encore de diflkolté de respirer; mais as bout en pen de temps chez t'enfont, an boot d'an temps notablement phv long chez l'adulte^ cette difficylié de respirer commence principalement h noit, el alors aussi se produit un slfOement laryngo -trachéal li dÛMpie inspiratioa ; il s'entend également, mais moins prononcé, dans l'expiration. Après cbaqne quinte de toux, ce sifflement est encore plus marqué; il est produit par oae îaapiration courte, sèche, comme métallique, se percerant paHaitement k distance. En auscultant la trachée ou la partie postérieure du thorax, il arrive lellemem fort à l'oreille, qu'il masque le bruit de l'expansioD fésicubire. Cette production du sifflemeni larjngo-tracbéal s'explique par la disposition de rappareii de la voix. S'il est plus fort dans l'inspiration, c'est qu'alors les lèf res de la glotte, tendant à se rapprocher, rendent phis difficile l'entrée de l'air, tandis que dans l'expiration elles tendent au contraire 2i s'écarter. La doirieor éprouvée dans le larynx est habituellement peu vive, cependant les quintes de toox l'éveillent; elle occupe non-seulement le larynx, mais encore la trachée artère, et s'étend jusqu'il la partie antérieure du sternum.

Le nud continuant k s'aggraver, la toux devient de moins en moins fréquente , si bien qu'à mesure que les fausses membranes s'étendent et s'épaissâvent, les quintes s'éloignent, ne reviennent que tous les quarts d*heure, toutes les demi-heures, quelquefois même 2i des intervalles plus longs encore; aion aussi elle perd de sa raucité et s'éteint le plus souvent. La voix, qui dle-même était rauque et avait quelque chose de métalliqoe, s'éteint à son tour; le malade est souvent aplione. Vax nilnl significat^ disait Arétée. Ces phénomènes qui ordinairement accompagnent la gène de la respiration dans bi laryngite pseudo-membraneuse sont l'indice le plus certain de la présence des concrétions diphtliériques sur les lèvros delà glotte. Vous comprenez, en effet, il merveille, messieurs, qu'il en soit ainsi; vous savez que de petites mucosités s'arrétant sur les cordes vocales suflisent pour altérer le timbre de la voix, pour l'enrouer, quelquefois même pour l'éteindre tout à fait; il ne vous paraîtra donc pas surprenant que lorsque des fausses membranes plus ou moins épisses viendront à se former sur les lèvres de la glotte, l'aphonie soit plus prononcée. Il arrive là ce qui arriverait si, entre les anches d'une clarinette ou d'un basson, vous interposiez un morceau de parchemin mouillé; bi comparaison est d'autant pins exacte, que la fausse membrane peut être parfaitement comparée ii un morceau de parchemin gonflé par rhuinidité. Cet instrument à anche constitué par le larynx ne fonctionnera donc plus ; dès lors la voix et la touxt s'altérant de nias en plus I mesure que les concrétions des coirdes vmto •ilgm^*'» "*%!■<?•. C'est là une aCbâre tonte

ANGINE OIPOWllIlQPt ET CROUP. Ml

physique dont reocl parbitefikeni compte 11 dispo&ilioA 4<« p»Hki^ i>i 4»ns qttelqttce circoQ9t«nces a»$esi rare»» piMT aiomei^ii la ^oux redevieat i^uque^ ai la Yoix reprend son caractère luétailique, c'est que les cordes vocales ont été dégagées par de violentai efforts d'expiration qui oot amevié Texpecloratioa de» fausses membranes» ou bien cVst que la léouité des concrélions p#eodo-meQi-? braneuacsi qui tapissaient la glotte, n*empêche paa Tair de vibrer en travemn^ le larynx. £n règle générale, 1^ toux, croyfmle au début, devient de moÎRS ea moins sonore.

Je vous disais qu'après un laps de temps aasez coiu*i chea Tenfant, pim kmg chez Tadulle, il survenait de la gène de la respiration } cette dilGcMllé s*accroit rapidement. Il se passe alors un phénomène sur lequel je dois «pp^ler votre attention, parce que dans beaucoup de circonstances il peut induire en erreur, faire méconnaHre la nature de la maladie, on tout au moins permettra de croire au succès de le médication que Ton aura mise en usage. Quoîqiie \% lésion du larynx persiste, quoique Tobstacle mécanique ^u passage de Vair soil permanent, quoique la fausse membrane qui.forme cet obstacle reste adhérente aux cordes vocales, la gêne de la respiration e$t intermiftente, Uq enfant) un adulte, peuvent avoir dans le courant de la journée plusieura accèn ^ dyspnée allant jusqu'à la suffocation. Dans Tintenalle de ces accc's, a'ils qe sont pas agités, s'ils ne sont pas émus par la présence du médecin, si rieq enGn ne vient les tirer de leur tranquillité, précipiter pair conséquent leyr respiration, celle-ci est presque aussi régulière que dans l'étqt normal, et c'est à peine si l'on entend le sifflement laryngé. Mais de temps en teynpa, toutes les heures, toutes les deux ou trois heures d'abord, ensuite, i dei intervalles de plus en plus rapprochés, ils sont pris d'accès de suffocation sanç aucune cause occasionnelle. Vous les voyez alors se mettre sur leur séant, dèm quelques circonstances, se lever brusquement, courir hors de leur lit pomme pour chercher l'air qui leur manque. Ils font de grands efforts, leur télé est renversée en arrière, leur bouche largement ouverte, et tous les nmscies qui concourent à l'acte de la respiration sont convulsivement contractés. Lorsque cet accès a duré quatre, cinq ou six minutes, le calme se rétablit pour un certain temps.

Ces faits qu'avaient signalés Roycr-Collard (i) et 3retouneau (2) n'avaien( point échappé à nos devanciers. Je ne puis ne pas vous rapporter ici le passage suivant de fiorsieri, qui a consacré à ce i»ujel, dans son chapitre sur le croup, un paragraphe spécial, intitulé Fullux morbi mitigatio, « Animad- » vertendum quoque est non rare et subite praeter rationem et sine ulla ma»

• teriœ obslruemis excredone omnia sic in roelius verii, ut liberior, inip

• uaturalis oninino respiraiio reddatur, ut infantes puerive e leeto surg^vr^e

• et obambulare possiut : paulo post verè fallaci bine symptomatum quieti » uovum repente succcdere insultum, saspe numéro gravem «

fi } Dictionnaire des sciences mMimles, (2) Traité de la diphUiénte,

Hh DIPHTHÊRIE.

Cette întermittteDce des symptômes de suffocation a été mise à jasto titre sur le compte d*une constriction spasmodique de la glotte, spasme lui-même produit ou par l'inflammation de la membrane muqueuse du tube aérifère, ou par la présence de la lymphe plastique qui s*épanche dans sa ca?ité, ou enfin par Tun et l'autre de ces agents réunis. Celait l'opinion de Yieusseux, d'Albers de Bremcn, de Jurine, et elle fut partagée par les membres de la commission de l'Académie chargée de juger les mémoires du concours de 1812. Bien plus, cette commission, adoptant les idées d'Albers de Bremen, disait que si les concrétions pseudo-membraneuses formaient quelquefois un obstacle purement mécanique à l'entrée de l'air dans les bronches, le plus communément c'était le spasme seul qui arrêtait et embarrassait la respiration en resserrant le canal aérien. Brctonneau combat cette manière de voir; suivant lui, l'obstacle mécanique apporté par la concfétion est tout. Quant aux intermissions, « elles rentrent, dit-il, dans une classe nombreuse de phé* nomèncs pathologiques. Quel praticien n'en a pas fait l'observation ? N'est-ce pas d'une manière intermittente que les squirrhes, les calculs et tant d'autres causes pennanentes de douleur font sentir leur fâcheuse influence ?» Cet élément spasmodique me semble, toutefois, sinon tenir toute la place qu'on lui a accordée, jouer du moins un rôle considérable dans le croup, comme d'ailieura dans les affections chroniques que mon illustre maître prend ici ponr exemple. Cette question, messieurs, est trop digne d'intérêt pour que je n'y revienne pas ; je la reprendrai dans une autre occasion, lorsque nous parlerons des névroses symptomatiques, et plus particulièrement de l'angine de poitrine et de l'asthme.

Cependant les accès de suflbcation se rapprochent en devenant de plus en plus violents; et jusqu'au moment de l'agonie il n'y a bientôt plus entre eux d'intervalles de tranquillité; le sifflement laryngé est continu. De temps en temps, les pauvres enfants, dans un état d'agitation impossible h déciire, se dressent brusquement sur leur séant, saisissant les rideaux de leur lit qu'il déchirent dans leurs mouvements de rage convulsive ; quelquefois ils écordient avec leurs ongles les papiers tendus sur les murs ; ils se précipitent au cou de leur mère ou des personnes qui les entourent, les embrassant, cherchant ii s'accrocher sur ce qui se trouve h leur portée pour y prendre un point d'appui. Dans un autre moment, c'est contre eux qu'ils tournent leurs efforts impuissants, en portant violemment leurs mains à la partie antérieure de leur cou comme pour en arracher quelque chose qui les étouffe. La face bouffie, violacée, les yeux hagards et brillants, expriment l'anxiété la plus pénible et une profonde terreur: puis l'enfant tombe accablé dans une espèce de stupeur durant laquelle la respiration reste diflicile et sifflante. Son visage, ses lèvres sont alors pâles, gos ]feus abittos. Enfin, après un effort suprême de respiration, l'agoÉb t >«>«» m. It tettê se termine sans qu'il y ail eu, à partir de ce vâen^ ication qu'auraient dû le faire

prévoir cent