ANGINE DIPHTHÊRIQUE ET CROUP

Chez Tadulte, le tableau est plus effrayant encore. La violence des accès de suffocation, l'espèce de rage qui s'empare du malheureuï mourant, étranglé par cet obstacle dont il ne peut se débarrasser, sont impossibles à dépeindre. A la un, lorsque ses lèvres sont devenues livides, lorsque son visage est bonflB, violacé, l'adulte, au dernier terme do l'asphyxie, tombe, comme l'enfant, dans cetle sorte de stupeur et d'enivrement, et meurt ordinairement dans un état de prostration : « Sic irrequxeti assidue jactantur, donec penitvs prostrati jaceani et stranguiati perçant. >* (Borsieri.) Je dis ordinairement, parce que, dans quelques cas exceptionnels, il est vrai, le malade est subitement emporté dans un accès de suffocation.

L'intermission des accès de suffocation, vous disais-je tout 2i l'heure, est un lait capital essentiel à connaître, parce qu'il peut induire en erreur. Supposez, en eflet, qu'étant intervenu chez un malade atteint de croup, à l'aide d'une médication quelconque, vous ayez appliqué des sangsues, que vous ayez pratiqué une saignée du bras ou du pied, que vous ayez donné un vomitif ou appliqué un vésicatoire sur le devant du cou ou de la poitrine, supposez que survienne, immédiatement après, un de ces moments de calme dont je parlais,vous allez croire à l'efficacité des^remèdes, tandis que les choses ont suivi leur marche naturelle. 11 est donc important d'en être averti. Mais, indépendamment de cette intermission due à un élément spasmodique, il en est une qui a sa raison d'être dans l'expulsion des fausses membranes qui occasionnaient la suffocation.

Il arrive quelquefois, en effet, non i)as souvent, mais peut-être une fois sur six ou huit, que, dans un effort de vomissement ou de toux, le larynx se dégage tout à coup, l'enfant ou l'adulte rendant des lambeaux de fausses membranes ou des tubes membraneux provenant de la trachée et de la glotte. A l'instant même le calme renaît absolument comme il renaît après la trachéotomie. Le malade s'endort dans un état de tranquillité parfaite, et cette tranquillité peut durer quatre, six, huit, dix, quinze et vingt-quatre heures. Les parents conçoivent alors des espérances que le médecin est tenté de partager. Mais celui-ci ne doit pas perdre de vue que la diphthéric est une maladie qui, si elle accorde parfois des trêves, ne pardonne point aussi aisément. Il doit se rappeler que quand une fausse membrane s'est détachée du larynx et de la trachée-artère, une autre va se reformer dans un espace de temps plus ou moins long ; l'exsudation, parcourant de nouveau ses périodes, va recouvrir les parties d'une couche d'abord mince qui, s'épaississant graduellement, rétablira l'obstacle qui existait auparavant. Les mêmes accès auront lieu; et sî ces concrétions dîphthériques nouvelles sont encore expulsées, il est à craindre qu'elles ne se reforment de nouveau : j'ai vu des enfants en rejeter ainsi h trois, quatre reprises, et succomber en fm de compte. Toutefois, j'ai vu aussi, dans des circonstances malheureusement trop rares, laguérison déHnitive avoir lieu après l'expulsion spontanée des fausses membranes. Ce sont 15, je le répète, des cas exceptionaels, si rares, que dans le cours d'une pratique médicale

MA DITBTHftllB.

déjà longae, où il m'a été donné de voir on grand nombre de roahdei» adultes el enfants, atteints de croup, je n'en ai rencontré qne six.

Un fait remarquable, c*est que, bien que Texpulsion des faosses membranes offre inconiestablement au malade des chances favorables deguérison, elle lui en offre moins lorsque, celte guérison n'arrivant pas spontanément, oo est forcé plus tard de pratiquer la trachéotomie, fin un mot, cette opération réussira moins bien chez un enfant qui aura rendu des fausses membranes que chez un autre qui n'en aura pas rendu ; vous allez tout de suite en comprendre la raison.

La présence des concrétions pseudo-membraneuses dans le larynx et danila trachée prouve que rinflammation diphthérique a gagné ces organes. Après la trachéotomie, cette propagation semble s'arrêter. Or l'expulsion des concrétions diplithériqucs, en retardant le moment où l'on sera forcé d'intervenir^ permet k l'inflammation de s'étendre de telle sorte que chez un enfant qui se sera débarrassé de tubes pseudo-membraneux, par les efforts de toux ou de vomissement, chez un enfant qui aura éprouvé une amélioration momentanée, laquelle aura éloigné de quarante-huit heures la nécessité d'en venir 5 l'opération, vous courrez le risque de voir les bronches envahies jusque dans leurs ramifications assez avancées ; tandis que chez un auire pour lequel la trachéotomie aura été faiie dès le début, avant l'expulsion de pseudo-membranes, il n'en sera pas ainsi dans les circonstances ordinaires.

Je dis dans les circonstances les plus ordinaires, parce qu'il en est d'autres, très-rares à la vérité, plus rares même qu'on ne le croit communément, où la maladie, au lieu de marcher du pharynx vers le larynx et la tracliée, suit une marche inverse, frappant d abord la trachée, débutant même par les bronches, pour remonter vers le larynx. EnGn la diphthérie, se déclarant simultanément sur divers points de Téconomie peut, — et cela revient au même c|ue dans les cas précédents au point de vue où nous nous plaçons, — se développer du premier coup dans Tintérieur du larynx, de la trachée et des bronches, en même tentps qu'on l'obsene sur des parties accesbibles k la vue.

(Vest ce qui est arrivé chez le petit garçon de la salle Saint- Bernard dont je vous parlais tout à l'heure. En voici un autre exemple qui a été recueilli k l'hôpital des Enfants par M. le docteur Léon Blondeau, pendant son internat chez M. P. Guersant.

Un petit garçon de trois ans et demi fut amené le 9 novembre 1867 k l'hôpital de la rue de Sèvres, présentant tuus les symptômes rationnels du croup.

Le samedi 30 octobre, il avait été pris de fièvre; le mardi suivant on constatait une rougeole qui dura jusqu'au samedi, sans que l'éruption fût bien intense, mais le catarrhe morbilleux était très-prononcé. Ce samedi et plus encore le lendemain, l'atieniioa fut attirée par une gêne notable de la respira^ tioD, par la rancilé iê la mis» qoi augmenuiapt mumiiif en^iw^

ANGINE DIPHXBfiRlQiJE ET CROUP. 341

k Tarrivée de l'enduit k rbôpital, oa coostaU les symptômes soif aits : Le visage éuût pâle, d'une teinte bleuâtre» b gêne de la respiration coQ<ddérahl«, Les fosses nasales étaient obstruées par un mucus épais, grisâtre; cependant, en eiaminant scrupuleusement la gorge, oo ne trouvait aucune apparence da Causses membranes. On fit vomir le malade, mais on n'obtint pas d'améliort* tîon, môme passagère. L'agitation et l'oppression étaient excessives ; le poub battait 120 pulsations â la minute. En auscultant la poitrine, on entendait des rboochus sonores.

La présence des exsudations évidemment dipbthériqucs dans les fosses nasales ayant fait penser qne peut-être des fausses membranes existaient en arrière du voile du palais, on essaya de porter sur cette région un pinceau imbibé d'une solution forte de nitrate d'argent. C4ette opération augmenta notablement l'agitation.

Un fait digne de remarque, c'est que les ganglions sous-maxillaires ne furent jamais engorgés, et ce Cait s'explique par l'absence de lésions dans le pharynx.

On prescrivit un nouvel émétique (Os'-.OS de tartre siibié).

Le 10 novembre, on notait un peu plus de calme, une dyspnée moindre; mais la toux était rauque, la voix éteinte, la face toujours bleuâtre, et les concrétions nasales persisuient. Le pouls, petit, filiforme, battait 128. On répéta le vomitif de la veille. Le soir il n'y avait pas eu d'évacuations par le haut, mais le malade avait eu dix garde-robes vertes. L'oppression était revenue plus considérable, et Ton comptait quarante* six inspirations par minute. L*enfant était dans rorthopnéc. La voix était éteinte tout à fait ; l'expiration se faisait sans bruit; tandis que l'inspiration, bruyante, était comme enrouée, la toux d'une raucité extrême. Le nez et les oreilles étaient froids; la teinte bleuâtre de la face augmentait de plus en plus ; les yeux, à peu près constamment fer« mes, avaient une expression de langueur. Le pauvre enfant agitait encore sa tête de côté et d'autre, comme pour chercher une position ; mais bientôt il tomba dans un abattement profond dû à l'état asphyxique, et probablement augmenté par la faiblesse où l'avaient jeté les nombreuses évacuations alvinea de la journée. Il conservait toute sa connaissance.

Dans la nuit, il y eut deux violents accès de suffocation; le lendemain l'asphyxie était plus grande encore que la veille. Le visage était pâle, bouffi; les lèvres étaient décolorées, froides. Cependant la lucidité d'esprit paraissait parfaite, l'enfant exprimait par signes qu'il voulait boire, et la déglutition s'opérait facilement. La mort arriva dans la journée, sans qu'on essayât de pratiquer la trachéotomie, que la marche de la maladie aurait rendue inutile.

En eiïet, à l'autopsie, on trouva l'arbre respiratoire douMé de fausses mem^ branes épaisses, depuis le larynx jusqu'aux premières ramifications bronchiques; au-dessous, les bronches étaient remplies d'un mucus épais.

Dans les fosses nasales, on trouvait les exsudations qui avaient été vues pendant la vie; mais il n'y avait pas de fausses membranes, â proprement parler; il n'y en avait pas trace davantage ni dans le pharynx ni dans la bouche.

348 DIPHTBÊRIE.

En définitive, pour répéter ce que je Tiens de vous dire, et ce point est assez important pour que je ne craigne pas d*y revenir, bien que l*expulsion des fausses membranes puisse amener la guérison spontanée du croup dans quelques circonstances rares, il est évident que, dans le cas où la maladie a suivi sa marche descendante qui est la plus habituelle, les chances de succès de la tracbéotomic seront beaucoiip moins favorables chez les individus qui auront rendu des tubes membraneux, puisque cela indique la propagation de la diphthérie à Tarbrc bronchique. Cette propagation s*élcnd quelquefois très-loin, et nous avons eu occasion de voir des enfants rendre, après avoir subi la trachéotomie, des fausses membranes moulées sur les ramifications bronchiques assez avancées. Je conserve encore dans mon cabinet un de ces arbres pseudomembraneux que je vous ai montré, et qui a été recueilli sous vos yeux ii l'autopsie d'une petite fille morte dans notre salle Saint-Bernard. Cette arborisation diphtilériquc comprenant la trachée, les grosses bronches, s'étendait jusque dans les quatrièmes ramifications. J*ai rencontré un cas semblable chez un jeune enfant de cinq ans, guéri par la trachéotomie; il avait rendu ces fausses membranes au moment de l'opération.

Le plus ordinairement, il faut le dire, dans les deux tiers des cas, d'après les relevés statistiques faits b ce sujet par Bretonneau, et plus tard par M. le docteur Hussenot dans sa thèse inaugurale (Paris, 1833), les concrétions pseudo-membraneuses ne dépassent pas la trachée. C'est là un fait remarquable; et, ainsi que je le rappellerai plus tard, une circonstance favorable au succès de la trachéotomie.

Cependant, dans quelques épidémies, il semble que la propagation aux bronches se fasse, et plus communément et plus rapidement que dans celles qu'il m'a été donné d'observer. M. le docteur Peter, obsei*vateur fort judicieux, qui 2 pu étudier à rtiôpilal des Enfants une grave épidémie de diphihérie, s'exprime en ces termes en discutant mes opinions :

« M. Trousseau décrit avec soin les localisations diverses de la diphlhérie; toutefois, des recherches qui me sont propres m'autorisent à croire la diphthérie i)ronchique plus fré(|ucnte que ne semble le penser le professeur de clinique; car je l'ai notée dans près de la moitié des cas (5/i fois chez 121 sujets). Je puis affirmer aussi que la diphthérie s'étend aux bronches avec une rapidité incronb!e et (|u'on était loin, jusqu'ici, de connaître. En quatre jours, la membrane muqueuse des bronches peut être tapissée par la fausse membrane dans une étendue considérable, et c'est même le plus habituellement du deuxième au quatrième jour de la diphlhérie, que les bronches sont envahies quand elles doivent l'être. 1! ne faudrait cependant pas s'exagérer outre mesure la gravité du pronostic dans ce cas, ni \oirdans la diphthérie bronchique une contre-indication formelle à la trachéotomie : d'une part, en effet, on n'eit jamais sûr, en raison de la fréquence de la diphthérie bronchique cl d6 k rapidité de son développement, qu'un croupeoz qui asphyxie œ complication ; d'autre part» oo eft T*

ANGIKE DIPHTHÉRIQUE ET CROUP. 369

la canule des fausses membranes ramifiées et manifestement bronchiques. » Un mot maintenant, messieurs, des accidents et des symptômes généraux. Au début, je vous l'ai dit, il y a un mouvement fébrile; on constate aussi de V engorgement ganglionnaire, plus considérable que dans les autres espèces d*angine, moins pourtant que dans Tangine scarlatineuse, moins aussi que dans l'angine diphthérique maligne dont je vous parierai ultérieurement. Le mouvement fébrile dure un jour ou deux ]K)ur cesser tout à fait quand la maladie se prolonge. La douleur de gorge est si peu de chose, que les enfants de quatre à cinq ans qui peuvent exprimer ce qu'ib éprouvent ne s'en plaigneat pas. Cette absence presque complète de symptômes généraux et de douleur de gorge permet à la maladie de marcher ihsidieusemeat, de telle sorte que le médecin n'est appelé que lorsque l'affection a gagné le larynx, c'est-à-dire lorsque le croup est déclaré. Alors aussi les concrétions pseudo-uiembraneuses qui occupaient d'abord le pharynx ont eu le temps de se détacher, et c'est à peine si l'on en trouve encore quelques débris sur les amygdales ou en d'autres points de la membrane muqueuse palatine. C'est là un fait capital; il explique bien des cas où l'on a cru que la laryngite pseudo-membraneuse s'était développée d'emblée sans s'être propagée du pharynx vers les parties inférieures.

C'est ici, messieurs, le lieu de parler de ce croup d'emùlée, la question mérite bien qu'on s'y arrête. Vous entendrez dire par des hommes d'une expérience reconnue qu'ils ont vu souvent mourir du croup des enfants dont le pharynx n'avait pas été intéressé. Avant que Breionneau eût lu, en 1818, ë l'Académie, son premier travail sur la diphthérie, avant la publication en 1826 de son Traité, le fait était généralement admis : le croup membraneux débutait par le larynx. Bretonneau soutint et démontra que presque toujours, au moins dix-neuf fois sur vingt, il n'en était point ainsi, que habituellement la maladie débutait par le pharynx. Gucrsant, son ami, et pcndai^t longtemps chirurgien de l'hôpital des Enfants, après avoir soutenu la première opinion, se rangea bientôt à la seconde, une fois son attention éveillée sur ce point; il en fut ainsi de tous ceux qui depuis lors, tant à Paris que partout ailleurs, se donnèrent la peine d'y regarder. Pour ma part, je vous déclare qu'ayant vu peut-être plus de croups à moi seul que n'en ont vu les médecins les plus occupés de la capitale, par cette raison que d'une part je suis resté dix-huit ans chargé de services d'enfants malades dans les hôpitaux, que d'autre part, ayant introduit ici la trachéotomie dans le traitement de la diphthérie laryngée, on m'a fait l'honneur de me consulter souvent pour juger l'opportunité de cette opération, je vous déclare que la proposition énoncée par mou vénéré maître est la vraie, et que dans la presque généralité des cas, le croup commence par le pharynx.

Je ne nie pas le croup d'emblée. Non-seulement je ne nie pas que la maladie

débuter du premier coup par le larvnx, mais j'admets encore

la des circonstances très-rares, attaquer primitivement les

t bien d'autres en ont cite des exemples. Au rapport de

S50 ' DiraiBÊRIE.

M. le doctenr Yvaren, dans une épidémie qui régna ï Avignon pendant raiinée 1858, cette forme laryngée et bronchique d*emblée fut celle qu*aflrecta plus q[)écialement la diphtliérie. Moi-même, je vous ai rappelé plus haut deux faits Ains lesquels le mal avait apparu simultanément dans les bronches, la trxbée ft d*autres parties accessibles à la vue. Qu*y a-t-il de ^rpreuant d^aillenrs que k diphtliérie se localise d*cmbléc sur la membrane muqueuse laryngée, coimiie "elle se localise sur les membranes muqueuses nasale, buccale, vaginale, etc. ? le ne nie donc pas que le croup puisse débuter par le larynx; mais je soutiem ^pie €*est là un fait rare et exceptionnel.

Ce qui a pu faire croire autrefois qu*il était plus fréquent, c^est qu*on ne portait pas une suffisante attention à Texamen des malades; c*est qu*on n*explorait pas la gorge avec tout le soin qu*on aurait dû y mettre; c*est que irartout on arrivait souvent trop tard, c^est-à-dire loi*sque les concrétions pharyngées avaient eu le temps de disparaître, ainsi que je viens de vous le dire fl y a un instant ; et s'il en était ainsi, cela tenait, comme je vous Tai dit ansn, Wà peu d'intensité des phénomènes précurseurs, généraux ou locaux. En pareille circonstance, lorsque -vous serez appelés aruprès d*nn enfant qu*cm vous dira malade du croup seulement depuis deux jours, rappelez les souvems ^des parents, et vous apprendrez que Tenfant était souffrant depuis plus longtemps; que depuis cinq, six jours, il mangeait moins bien, qu'il se plaignait 4*un peu de gêne en avalant, qu'il refusait de prendiie des aliments un peu dors, comme la croûte de pain ; vous apprendrez encore qu'il y avait on peu 4e gonflement du cou ; ce sont là des indices certains du mal de gorge et de l'existence passée de fausses membranes que vous ne pouvez plus voir.

Pour en revenir à ces phénomènes généraux, mcGez-vous, dans la pratique -des maladies du jeune âge, de ces accidents si légers en apparence qui peuvent être le début d'une maladie terrible. Lorsque vous verrez un enfant souffrant depuis quelques jours d'un peu de malaise avec un mouvement fébrile insignifiant, ne sachant vous dire de lui-même d'où il souffre, portez tout de suite votre attention du côté de la gorge, abaissez la langue de façon à bien voir jusqu'au fond du pharynx, et, dans un grand nombre de circonstances, vous, verrez que ce malaise annonçait le début de la diphthéric, vous trouver» 4e8 concrétions pseudo-membraneuses sur les amygdales ou sur le voile du palais.

Chez l'adulte, les choses se passent de la même façon. Le makiise générd, le mouvement fébrile, sont à peine marqués ; la douleur de gorge est à peu près nulle, et il vous arrivera de rencontrer des malades ayant le pharynx tapissé de fausses membranes qui n'accuseront rien qu'un peu de gêne de la déglutition ; mais ici le danger est plus grand encore que chez Tenfaiit. L'adulte, ayant en efl'et l'ouverture du larynx proportionnellement plus large qu'eHe ne J'est chez celui-ci, le talibre de la trachée étant aussi plus considérable, l'air trouve un passage suffisant, alors même que déjà les parois de cet coodite cooimenoent li se couvrir de concrèfioiiB pteuAnnienDibraD^ il»

ANGINE DlPHTItËItlQm ET GROUP. 351

symplômes da cftKip se prononcent, la diphthérie a en le temps de s'engager profondément dans les ramifications bronchiques.

Ces phénomènes m^avaient depuis longtemps frap))é, car j'avais été fort k même de les obsener dans Tépidémie de Sologne qne j*ens mission d*alier étndier avec M. le docteur Ramon en 1828. Permeilcz-moî, messieurs, de vous rapporter ici quelques-uns des faits dont je fus alors témoin.

J'étais un jour, et c'est un jour trop mémorable pour moi pourquej*aiepu l'oublier, j'étais un jour à dîner chez M. de Béthune, dont le château est titné à peu de distance de Selles, dans le département du Cher, lorsqu'un paysan \înt me chercher en toute hâte pour sa femme qui, disait-il, étouffait. Je me rendis immédiatement auprès de la malade Je trouvai une femme de vingt-six ans, encore velue de ses habits de fête : c'était le dimanche de la Pentecôte. Elle avait été à la messe le matin h plus d'nn quart de lieue de là ; après en ^tre revenue à pied, elle avait dîné comme d'habitude, et se préparait même ^ partir pour vêpres, quand elle fut prise tout h coup d'un accès de suffocation si violent, que son mari avait peur qu'elle n*eût succombé lorsque nous arriverions. La malheureuse était en effet expirante quand je la vis. Examinant tout de suite la gorge, je découvris des fausses membranes épaisses qui tapissaient le pharynx. I^ nature du mal m'était dès lors suffisamment démontrée, et, cette pauvre femme étant à la dernière extrémité, la trachéotomie pouvait seule empêcher la mort immédiate. Sans plus attendre, je me mis en demeure de la pratiquer. J'étais seni, sans autre aide que le mari, sans autre instrument qu'un canif à lame convexe que j'avais encore heureusement rar moi ; pnis je fus obligé, à défaut de canule trachéale, d'çn fabriquer une grossière avec une balle^de plomb que j'aplatis avec un marteau et que je façonnai en une espèce de tube. Malheureusement les fausses membranes avaient déjà pénétré dans les petites bronches, la malade mourut le lendemain.

L'instantanéité dc*s accidents sunenus dans cette circonstance vous donne la mesure du peu d'intensité des phénomènes généraux qui depuis quelques jours les avaient précédés ; ce fait vient à l'appui de ce que je viens de vous dire du peu de retentissement que la diphthérie pharyngée (maladie qui semble d'abord 9e borner à une manifestation locale sans grande gravité, tant qu'elle reste Ihnitée an phar^'nx), du i)en de retentissement que la diphthérie a généralement sur l'état général de l'économie dat)s les premiers jours de la maladie;

Dans un village du département de l'Indre où régnait l'épidémie, le garde champêtre, âgé de soixante et onze ans, était encore debout, continuant de vaquer à ses occupations, lorsque je le vis atteint d'une angine couenneuse qui le tuait le lendemain, après d'épouvantables accès de suffocatioui

Dans cette même commune, on me signalait une famille dont plusiettm membres avaient succombé à la maladie. J'étais appelé à donner des soins à une petite fille qui en était atteinte. Quand j'arrivai chez elle, elle était absente^ il fallut aller la chercher aux champs où elle gardait les diudons. Je l'attendis mie beinne; lorsqu^elie arriva, elle était haletante, et pouvait à peine respirer.

352 DIPHTIIÊRIE.

Dans la soirée elle moarait du croup. Bien que le jour même cette pauvre enfant n*eût rien changé à son genre de vie liabiluelle, elle était cependant malade depuis huit jours, mais malade sans symptômes généraux bien graves assurément, puisque, ainsi que la femme dont je parlais tout à riienre, ainsi que le garde champêtre, elle avait continué de manger, de boire, de sortir comme à sou ordinaire.

N'oubliez pas ces faits, messieurs ; n'oubliez pas que dans un grand nombre de circonstances, la dipbthérie n'a pas au début de gravité apparente. S'il y a de la fièvre dans les premières vingt-quatre heures et dans les deux premiers jours, bientôt il n'y en a plus, ou bien le mouvement fébrile est insignifiant A peine la maladie s'annonce- t-eiie par un peu de gêne de la déglutition. La gêne de la respiration n'arrive que plus lard ; maîs aloi's le mal a gagné le larynx, et il va plus ou moins prochainement étouffer le malade.

Le pronostic d'une aussi terrible maladie est nécessairement des plus funestes. Abandonnée à elle-même, elle est presque fatalement mortelle. En voici des exemples :

Pendant cette même épidémie de Sologne, le préfet du département de JiOir-el-Gher me faisait savoir que des communes voisines de la Ferté-Bauharnais étaient ravagées par Fangine maligne. Je m'y transportai, et dans deux fermes de la commune de Trembicvif, la ferme du roi David et du Grand- Pied-Blain, j'assistai au plus navrant spectacle qu'il nous soit donné de voir. Dans l'une, je ne trouvai que le chef de la famille et une seule servante âgée de seize ans. Cet homme était assis au coin de la cheminée et ne se leva même pas pour me recevoir. Il était âgé de vingt-sept ans. Il me racontait que lui et la jeune fille que je voyais près de lui étaient seuls sunivautsdedix-^ept personnes composant sa maison et la ferme voisine. La jeune fille avait ellemême été malade ; mais elle avait été guérie par le curé de Tremblevif qui loi avait touché huit ou dix fois la gorge avec de l'esprit de sel (l'acide chlorbydrique). Quant à lui, il connaissait le sort qui lui était réservé. « Demain ou » après, me disait-il, je serai mort comme sont morts mes enfants, ma femme, mon père et ma mère ; » dans son fatalisme il attendait l'événement, sans rien vouloir faire pour le conjurer. J'examinai cependant sa gorge : les amygdales étaient complètement recouvertes de concrétions pseudo-membraneuses; Tétai de la respiration et de la voix me montraient que le larynx n'était pas envahi Je tâchai de lui rendre Tespoir, et lui offrant pour exemple la jeune fille qui était avec lui, je lui disais que tout n'était pas perdu, qu'il pouvait guérir, en consentant à se laisser traiter comme l'avait fait sa servante. Il se laissa persuader^ et. Dieu aidant, ma médication eut le résultat que j'en espérais. Cet homme fut sauvé.

Telle est, messieurs, Thorrible mortalité qu'entraîne api es elle la diphtliérie. Sur dix-sept indi>idus, deux seuls échappent à la mort, et encore ces denx-b n*onl-iis dû leur salut qu'à un traitement énergique.

Trois ans auparavant, dans un autre département, l'épidémie avait lait de

AxNGhNE DlPHTHÉiUQUL £T CROUP. 353

tels ravages dans uu des villages environnant h Cbapelie-Véronge, près la Fcrté-Gaucher, que sur soixante enfants, presque tous du sexe masculin, qui furent atteints de la maladie, soixante succombèrent. Ce fait a été rapporté par M. Ferrand, qui Ta consigné dans sa thèse inaugurale sur l'angine membra^ neuse^ soutenue à la Faculté de Paris en 1827.

Lorsque j*arrivai en Sologne, je trouvai les médecins découragés à ce point que quelques-uns ne voulaient plus voir les malades affectés d'angine maligne, et les curés m'affirmaient que tous les individus qui en étaient atteints mouraient inévitablement. A i\larcilly en Vilette, soixante-six personnes sur six cent cinquante habitants (plus du dixième de la population) avaient été emportées par le niai de gorge blanc : c'est ainsi que le curé de cette paroisse avait dénommé la maladie. Plus tard, il est vrai, on eut à enregistrer des guérisons» quand on eut mis en usage une médication tout à Daiit empirique, imaginée par une femme du pays : c'était l'emploi de l'alun mêlé à du vinaigre, moyen usité dans les campagnes dans le traitement du chancre de la bouche et de la gorge des moutons et des porcs.

La diphthérie pharyngienne est donc 5 peu près invariablement mortelle, quand on n'intervient pas à propos pour en arrêter les progrès; car s'il est des formes de la maladie qui, bien ou mal traitées, tuent presque toujours fatalement, celle dont nous venons de nous occuper guérit le plus ordinairement sous l'influence de moyens thérapeutiques dont j'aurai à vous entretenir.

Indépendamment des accidents consécutifs à la diphthérie dont je ferai l'objet d'une leçon spéciale, — je fais allusion aux paralysies,-— il est des cornplications qui viennent encore ajouter au danger de la maladie, et déjouer les espérances du médecin au moment où, après avoir enrayé les progrès du mal par un traitement énergique , il comptait obtenir la guérison. Je veux parler des entéritei:, si fréquentes chez les enfants; des pneumonies que Ghisi avait signalées; de V emphysème pulmonaire inierlobulaire produit par la déchirure des vésicules rompues dans les efforts de toox.

L'enfant dont il a été plusieurs fois question nous a offert un exemple delà complication péripneumonique que nous avons d'ailleurs souvent rencontrée, et dernièrement nous trouvions, à l'autopsie d'un autre enfant, un emphysème pulmonaire.

Ce petit malade était arrivé à l'hôpital à la dernière période du croup. Il était expirant quand l'interne de garde pratiqua la trachéotomie. Le lendemain matin, à la visite, quinze heures après l'opération, l'enfant avait une oppression considérable. Nous nous empressâmes de nettoyer sa canule interne, qui était oblitérée; sa dyspnée resta la même; nous entendions, de plus, un bruit particulier dans l'expiration, produit par le passage de l'air à travers l'instrument, bruit que j'ai appelé serrât igue (stridor serraticus)^ en le comparant i celui de la scie {serra) qui crie sur la pierre qu'elle entame. Ce bruit est un signe pronostique d'une grande valeur et d'une grande gravité; lors-

mouMEAr^ 2* édit. — i. 23

SSft DIPHTHÊIIIE.

que, après la trachéotomie, je l'entends chez des enfants, je juge qoecn» fants sQCComberont irrévocablement. ^

lien a été ainsi de notre petit malade, qui mourait dans lajoiiniéf.A Terture du cadavre, nous vîmes le larynx tapissé de fausses membnB^i recouvraient aussi la trachée-artère, les grosses bronches et leurs m très^profondes ; plusieurs lobules du poumon étaient séparés par de bulles de tissu cellulaire distendues par l'air, qui, ayant rompu les avait amené cet emphysème interiobulaire.

Cette lésion, que Bretonneau a notée dans deux observations de m de la diphthérite, une fois chez un soldat à la légion de la Vendée, raimei un jeune enfant, dans Tépidémie de la Perrière, se produit sous rinflncMi violents efforts d'inspiration, absolument comme elle peut se prodoire coqueluche, à la suite de quintes violentes et répétées. Chez les enfaib chéotomisés, vous verrez quelquefois cet emphysème tellement qu'il aura gagné le tissu cellulaire du cou, des épaules et du thorai;! point alors, ainsi qu'on pourrait le croire, la conséquence de ropéradoall quelle il préexistait.

DIPHTHKRIE MALIGNE.

I)t^ beaucoup plus terrible que In préocMlento. — L'afTection locale n'o«t riea, meut il l'état {général. — Rlle tue, non comme le croup,, en ajiphvxiani \» par des accès de siiirocation, mais eUc les tue h la façon i\ct maladie* leptiqH^I un empoisonuement général. — Engorgement ganglionnaire conMdérablf. — geur ér>sipûlateu8e. — Gorysa couenneux et diphlhéric uaMde. ^-Opbthalviti tliérique. — Kpistaxifi. — Uéniorrbagic» de toute espèce. — - Anémie.

Messieurs,

Dans la précédente leçon, je vous ai parlé de la diphthérie qu'on appeler normale, de celle qui, débutant par le pharynx avec les cai je vous ai indiqués, s'étend du côté du larynx, de la trachée, des constitue le croup, et amène la mort par asphyiie. C'est là sa forme la] dinaire, jo vous l'ai dit ; c'est celle qu'elle prend à l'état sporadîqM^ qu'elle i*evèt exclusivement dans certaines épidémies; c'est la plus encore, alors mi^mc que règne la diphthérie maligne dont je Teux vous entretenir. Kn effet, dans une famille où quatre, cinq, six il ront atteints de la maladie, le croup sera la régie générale : la fMine celle qui emporte les malades en les empoisonnant à la façon des soptiques, sera le fait exceptionnel.

Plusieurs malades nous l'ont présentée pendant le ooars de ces An années, et entre autres une petite fille sur laquelle vons avei pa saifie pas les progrès du mal Jusqu'à sa terminaison btaie.

DIPHTHÉRIE MALIGNE. 355

C'était une enfant de douze ans, qui était entrée la Teille à l'Hdtel-Dieu dans le service de mon collègue M. le professeur Jobert (de Lamballe), qui me Tavait adressée. Elle avait été prise seulement trois ou quatre jours auparavant d'une angine si peu intense, accompagnée de si peu de réaction fébrile, qu'elle ne s'en plaignait pas et que ses parents ne s'en étaient point préoccupés. Cependant, le mal ayant augmenté, un engorgement des ganglions du cou étant devenu très-manifeste, on conduisit l'enfant à l'hôpital, où elle fut envoyée dans le service de la clinique chirurgicale. La nature de la maladie ayant été là tout de suite reconnue, la malade était transportée dans notre salle Saint- Bernard.

0ès notre première visite, nous étions frappé, en eiaminant la bouche, de l'hornUe fétidité gangi^éneuse de l'haleine ; nous trouvions le voile du palais fortement repoussé en avant du côté droit, exactement comme il l'est chez les individus affectés d'angine pblegmoneuse d'un seul côté ; mais là nous constations sur ce voile membraneux une exsudation couenneusc blanchâtre, bien nettement limitée et festonnée à sa partie supérieure vers la voûte palatine. Cette couenne diphlhérique, qui se prolongeait sur le pilier du voile du palais, se perdait dans une espèce de magma putrilagineux grisâtre occupant le fond .de la gorge, et laissant exsuder une sanie grisâtre d'où s'exbalait une épouvantable odeur. Sur la luette, refoulée complètement à gauche, en raison de la tuméfaction des parties malades, nous voyions à droite une concrétion blanchâtre qui l'encbatounait de ce côté, tandis qu'à gauche elle était intacte, aussi bien que l'amygdale correspondante ; à la partie postérieure du pharynx nous apercevions une ou deux taches d'un blanc jaunâtre. Les narines étaient parfaitement saines. La tuméfaction àes ganglions lymphatiques de langte de la mâchoire et des ganglions sous-maxillaires était considérable à droite, de plus cette tuméfaction était très-douloureuse; à gauche il n'existait rien de notable.

Nous jugeâmes tout de suite que nous avions affaire à une diphthérie pharyngienne, de fonne maligne, à une maladie des plus terribles, qui ne pardonne jamais quand le médecin n'intervient pas pour la combattre par d'énergiques moyens, et qui alors même résiste à tous nos efforts dans un très-graud nombre de circonstances. Je portai donc un pronostic grave; car, bien que le nez ne fât pas encore pris, auquel cas j'aurais dès le premier jour perdu tout espoir, l'engorgement considérable des ganglions cervicaux et sons-maxillaires me paraisMÛtdu plus funeste augure.

J'instituai immédiatement le traitement qui seul pouvait m'offrir quelques chanocfl de succès. Je cautérisai vigoureusement les parties malades avec une soiutîoiide nitrate d'argent au cinquième, puis j'insufflai à l'aide d'un chalumeau de l'alun en poudre. Le soir et le lendemain matin, les cautérisations forent répétées avec une solution saturée de sulfate de cuivre. Dans riiitervalle oft répéta également, six à huit fois dans le courant de la journée, les insufilatioM alttnmifeneot avec l'alun et la poudre de tannin. Je prescrivis, en

356 DIPHTHKRIË.

outre, el j'iosistaî de tout mon pouvoir sur ce point, cralimenter l*enfan{, de lui faire prendre de gré ou de force des potages, du chocolat, des petites tassen d'infusion de café à titre d'excitant et de tonique; en môme temps j'ordonnai des pré|)araiions de quinquina. En revenant sur la question du traitement, je vous dirai, messieurs, l'importance que j'attache à l'alimentation et quelles sont les raisons qui me font agir ainsi.

Quatre jours après Tentrée de la malade dans nos salles, sa situation était loin de s'être améliorée. L'engorgement ganglionnaire, qui m'avait fait dès le début porter un pronostic grave, était encore plus considérable et comprenait le tissu cellulaire des régions cervicale et sons-maxillaire. De plus, il était sur* venu un phénomène plus alarmant encore, c'était une rougeur ér^sîpélateosc de la peau, comme s'il eût existé un phlegmon profond dans ces parties. Clette rougeur érysipélateuse qu'avait signalée Borsieri, et snr laquelle j'aurai lieu de revenir, ne se montre ordinairement que dans les diphthéries de la plus mauvaise forme.

Dès le troisième jour, nous avions vu aussi les narines se prendre. La veille, nous avions constaté une légère rougeur à leur partie inférieure; cette rougeur avait augmenté ; le lendemain une abondante sécrétion s'était faite à la surface de la membrane pituitaire, sécrétion pseudo-membraneuse mélangée d'une petite quantité de sang. Le mal s'était étendu aux fosses nasales. Or, ainsi que je vous le dirai en parlant de la marche et du pronostic de cette forme de la diphlhérie, c'est là un accident redoutable ; ceux chez lesquels il se montre succombent presque invariablement, sinon dans la période aiguë de la maladie, du moins plus tard.

Cependant les cautérisations avec le sulfate de cuivre avaient été exactement et rigoureusement faites matin et soir; plusieurs fois dans le courant des vingtquatre heures on avait, chaque jour, répété les insufflations d'alun et do tannin ; renfani avait été alimentée comme je l'avais prescrit.

Vers le quatrième jour, septième de la maladie, l'aspect de la gorge était satisfaisant. I^ membrane muqueuse était presque débarrassée de l'exsudation qui la recouvrait; la luette était également libre ; les amygdales, le fond du pharynx. Tétaient presque complètement. Mais dans la jouiiiée du troisième jour, il y avait en des épistaxis très-abondantes, et ce symptôme était venu ajouter sa gravité à celle des engorgements ganglionnaires et de la diphtliérie nasale. L'enfant, d'une pâleur considérable, était profondément abattue. Ije premier saignement de nez s'était produit à la^uite d'une injection de sulfate de cuivre; on les continua néanmoins. Après chaque injection il s'écoulait des narines une quantité considérable de mucosités, ei deux fois il avait été * rejeté de véritables concrétions pseudo-membraneuses, dont l'une avait gardé la forme du cornet sur lequel elle s'était moulée.

En présence de ces redoutables symptômes, bien que l'angine pharyngée fût guérie, bien que je n'eusse pas k redouter la propagatioD de la maladie aux larynx (la reapiratioa reMait.ea effet p«riajteine«t pure)» je pr^vii une tenni-

DIPHTHÊBIE MALIGNE. 357

niûon fatale; je vous annonçai que l'enfant tomberait dans une prostration de plus en plus grande dont rien ne pourrait la retirer, que bientôt nous la verrions refuser eniièretneut toute espèce d'aliments et de boissons, et qu'elle s'éteindrait dans une syncope.

L'événement ne justiGa que trop nos prévisions. I^ petite malade se refroidit comme se refroidissent les cholériques; elle avait de la tendance aux lipothymies; son pouls était d'une excessive faiblesse et d'une extrême lenteur, mais sa respiration restait libre ; nous luttâmes en vain pour lui faire avaler quoi que ce fût et pour vaincre son dégoût insurmontable. Quoique l'engorgement ganglionnaire fût notablement diminué ; quoique le nez lui-même allât mieux, ne sécrétant plus cet ichor fétide qui en découlait auparavant; quoique enfin la rougeur érysipélateuse eût elle-même disparu ; quoique, eu égard aux manifestations locales, il y eût une amélioration trompeuse, l'enfant mourait empoisonnée par le venin diphthérique qui l'avait infectée. £lle mourait dans une syncope, en se retournant et refusant à la religieuse la boisson qu'on lui présentait. Elle mourait comme meurent souvent les malades atteints de la diphihérie maligne.

A l'autopsie, nous ne trouvâmes sur la membrane muqueuse pharyngienne aucune trace de concrétions pseudo-membraneuses. Sous l'influence du traitement topique, la détersion s'était complètement opérée ; les piliers du voile du palais, qui avaient été couverts d'un détritus putrilagineux simulant la gangrène, étaient parfaitement intacts; l'amygdale occupait sa place ordinaire et ne présentait aucune lésion, aucune altération gangreneuse : cela vient encore à l'appui de ce que je vous 'disais, dans la précédente leron, de cette fausse apparence de gangrène que prend si souvent la diphthérie.

C'est là, messieurs, un exemple d'une diphthérie maligne à marche lente ; vons l'avez vue prendre des allures foudroyantes chez une autre enfant qu> succomba, il y a presque trois semaines, dans la même salle : je vais vous en rapporter d'autres cas.

Un de nos très-regrettables confrères des hôpitaux, dont le nom est connu de tous et dont les ouvrages sont entre les mains de beaucoup d'entre vous, Valleix, donnait ses soins h une enfant atteinte d'angine couenneuse. Cette affectioo, qui n'avait rien de très-grave, guérit, grâce au traitement énergique employé par notre malheureux collègue. En examinant un jour la gorge. Val" leix reçut dans la bouche un peu de salive lancée dans un eiïort de toux; il gagna la maladie. Le lendemain, sur l'une de ses amygdales il constatait l'existence d'une petite concrétion pelliculaire ; survint un léger mouvement de fièvre; au bout de quelques heures, les deux amygdales, la luette, étaient couvertes défausses membranes. Bientôt une sécrétion abondante d'un liquide séreux s'écoulait du nez ; les ganglions du cou, le tissu cellulaire de cette régioo» de la partie inférieure de la mâchoire, se tuméfiaient considérablement ; 3y eatda délire» et en quarante-huit heures Valleix mourait, sans avoir présenté d'acckloils du côté du larynx.

358 DIPHTHÊRIE.

Tout récemment, un de nos confrères des départements voit on eofiint mi* lade de diphthérie et de croup; il est obligé de recourir à la trachéotomie.- Pendant l'opération, le sang qui s'engage dans la trachée fait craindre la suflbcation; notre imprudent confrère, effrayé, applique sa bouche sur la plaie du cou pour aspirer le liquide qui s'épanche dans le tube aérien ; il s'inocule la maladie. Quarante-huit heures après, comme Valleix» il mourait d'angine maligne, et, comme lui, avec du délire et les autres accklents que je viens de vous rapporter.

Que de lamentables histoires à ajouter à celles-ci ! C'est de la même façon que mon collègue et ami M. Blache eut la douleur de perdre son fils, un des internes les plus distingués de nos hôpitaux, un jeune homme rempli d'avenir, chez qui les charmes de l'esprit se joignaient à la plus solide instruction. Henry Blache est placé par son oncle, M. Paul Guersant, auprès d'un enfant auquel il venait de faire la trachéotomie pour un cas de croup; il y passe trois nuits. A kl fin de la troisième, il éprouve un mal de gorge léger, et revient chez son père, auquel il s*en plaint. Immédiatement mandés, MM. Roger, Legroux et moi, nous trouvons l'infortuné jeune homme avec une fièvre très- vive, les amygdales recouvertes de fausses membranes. En quelques heures le gonflement du cou devient énorme, l'éconlement nasal s'établit et est incessant; à la fin du premier jour le délire s'allume ; soixante et douze heures après, quelque énergiques que fussent les médications, nous voyons mourir notre infortuné malade, qui succombe sans avoir présenté le nnoindre symptôme dn côté du larvnx.

Voilà donc, messieurs, une forme particulière delà diphthérie qui peut être contractée au contact d'un individu affecté de la diphthérie de forme ordinaire, de la même façon qu'une variole confluente peut être contractée au contact d'un malade atteint de \ariole discrète. Dans cette forme maligne foudroyante, l'empoisonnement semble être tout de suite général ; lorsque commence à apparaître sur les amygdales, dans les fosses nasales, la concrétion caractéristique, toute la substance de l'économie est déjà profondément altérée. Cette forme foudroyante est heureusement la plus rare : cependant, dans certaines épidémies, elle se montre trop communément encore, à ce point qu'étant resté de 1822 jusqu'à \SkU sans en rencontrer un seul cas, j'ai pu, dans ces der^ nièrcs années, en observer pour ma part plus de vingt exemples ici, à Paris. Ainsi dans deux familles où j'étais appelé pour donner mes soins à des mabdet pris d'angine diphthérique ordinaire, j'ai vu plusieurs individus succombera cette forme grave qui ne pardonne jamais.

Il y a quatre ans, dans une des maisons les plus illustres de France, cinq personnes étaient frappées de la maladie ; sur ces cinq, deux préientèrail li diphthérie ordinaire ; les trois autres, deux enfants et la mère, farMH aotavéai par la forme maligne foudroyante. Voua €■ nombre de faits dans les rapporta mat lia4i sévirent en France dans ces demièrea ai

UlFHTHÉfliE MALIGNE. d50

de M. le docteur Perrochaod sur Tépidémie qui ravagea BoulogDe-iMir-iner« de jaovier 1855 h mars 1857 (1).

Il semble qu*à différentes époques, la diphtbérie, comme les autres maladies épidémiques, sévisse avec un génie particulier; puis en d'autres temps son génie est tout autre ; plus tard encore, elle réapparaît sous la forme qu'elle avait d'abord présentée, subissant ainsi des transformations diverses qui se reproduisent à un moment donné*

Je dois vous faire remarquer, messieurs, que nous traversons depuis plusieurs années une de ces périodes épidémiques dans lesquelles la dipbtbérie k forme maligne est beaucoup plus fréquente qu'elle ne l'avait été jusqu'alors ; la maladie, telle que nous l'observons aujourd'hui, est en effet bien diflfé* rente, incontestablement, de celle dont Brelonneau nous a tracé le saisissant tableau, et rappelle la description que nous en ont laissée les médecins du XVII' siècle.

Étudions maiiUenaut la diphthérie maligne à marche lente, que vous aum plus souvent à combattre que celle à marche foudroyante. Bien qu'elle soit effroyablement grave encore, plus grave que le tyfdius, que le choléra, ou que h fièvre jaune, vous pouvez espérer sauver quelques malades; quant k l'autre, quant à celle qui nous a ravi Valleix et Henry Blache, elle tue impitoyablement.

La jeune fille dont je vous ai rappelé l'histoire est, ainsi que je vous l'ai dit* un exemple de la première.

Des concrétions pelliculaires apparaissent sur l'une des amygdales : souvent leur aspect ne diffère en rien de celui des fausses membranes de l'angine pha* ryogée diphthérique ordinaire, mais quelquefois aussi elles ont une manière d'être spéciale ; d'un jaune fauve, elles reposent sur des tissus d'une coloration rouge livide, et les parties sont souvent cedémaiiées. Les malades se plaignent de douleur de gorge, de sécheresse, de difficulté pour avaler, cela, quelquefois bien avant qu'il existe ni production couenneuse, ni même de rougeur, ni rien d'apparent en quelque point que ce soit du pharynx.

Le mouvement fébrile est assez vif ; il n'est pas toujours, pourtant, beaucoup plus prononcé que dans la forme simple de la maladie. Mais ce qui ne manque jamais, dans cette forme maligne, ce qui sent sa peste, pour me servir de l'expression de Mercaius {pestiferimorbtnaturam redolen8),c'eaîVengorgement ganglionnaire. Il est considérable, et s'étend au tissu cellulaire qui entoure les glandes lymphatiques. Ce signe, dès le début, d'une valeur pitmostîque effrayante, doit faire craindre que le mal ne soit malin dans sou et qu'il ne résiste à tous les moyens thérapeutiques qu'on lui oppo-

SmPfml Am la peau qui recouvre les parties tuméfiées prend une fvugeur IMmar 4pit BOBS avons notée chez notre petite malade, et qui a aussi

Ù$\tmÉéikiéfiê médecine, t. XXII, p. la.

360 DIPHTHÊRIE.

une sîgnificatiou pronostique graye. Cette rougeur donne l*idée d'un phieg* mon profond. Le fait n*avait point échappé aux médecins des siècles passés. Ici encore, messieurs, permettez-moi de citer à l'appui de ce que j'avance un passage de Borsieri : « Nec rarum est (dit-il dans son chapitre De angina gant grenosa malignaym hujus modi morbo, praBsertim cùmepidemicè diffundi- B tur, circà colium, pectus et brachia erumpere ruborera quandam erysipe- • latodem, saepè cum papulis morbillosis conjunctum aut exanthemaia milîa- » ria, papulasve nibras in summam cutem alicubi prodire, quîn imo paro- » tides ipsas glandulasve maxillares jugularesve tumefieri ac dolere. » Vous voyez dans cette citation, le gonflement ganglionnaire dont je \ous parie, cette rougeur érysipélateuse que je vous signale, et vous trouvez mentionnées en outre ces éruptions miliaires et rubéoliques qui ont peut-être quelque analogie avec les éruptions scat*latini formes, érythémateuses, ortiées eipemphigoîdes sur lesquelles, dans une récente discussion soulevée au sein de la Société médicale des hôpitaux, l'attention a été appelée par mon collègue M. G. Sée.

Je reviens à l'engorgement ganglionnaire. Il se manifeste surtout au niveau de l'angle de la mâchoire et sous la mâchoire elle-même, frappant d'abord le côté correspondant à la partie du pharynx qui, la première, a été touchée ; frappant le lendemain l'autre, parce qu'alors aussi l'autre partie du pharynx est prise. L*exsudation diphthérique s'étale plus rapidementqu'ellene le faitdans la forme ordinaire de l'angine pseudo-membraneuse : le plus souvent elle recouvre une partie du voile du palais. Vous pourrez vous rappeler, puisque l'exemple est encore tout nouveau pour vous, cette pauvre petite fille dont nous faisions l'autopsie dernièrement, qui mourait ici de diphthérie maligne. Elle se plaignait plus particulièrement de douleurs excessives dans l'oreille, surtout quand elle toussait. C'est qu'en effet, dans un très-grand nombre de cas, la diphthérie du pharynx se propage dans le conduit auditif, dans la trompe d*Emtachi, en même temps que, nous allons le dire, elle se propage dans le nez. Au bout de vingt-quatre, trente-six et quarante-huit heures, les fosses nasales sont envahies. L'existence des concrétions dans ces cavités est un fait solennel sur lequel j'ai a])pelé votre attention à propos de notre petite malade de la salle Saint-Bernard. Souvenez- vous- en, messieurs, car lorsqu'il surviendra, même dans la forme en apparence la plus bénigne au début, vous verrez bien rarement les malades, enfants ou adultes, guérir. De toutes les manifestations de la maladie, je l'ai dit, je le répète, j'insiste encore sur ce point capital, celle qui a lieu vers la membrane muqueuse olfactive est la phn alarmante. Sur vingt individus atteints ûe diphtkérie nasale^ dix-neaf succombent, tandis que sur vingt affectés de croup, on peut en sauver un certahi nombre par la trachéotoroiet ihiricnii'f'VHM«ftiMnttA««HMUMiwri« IM

Vous avez encore présoim i^ resté quatre ou cinq jouriiÉ

H avait pris la

DIPHTHÊBIË MAUGNE. 361

respirait bruyamment et avec difficulté ; uue sérosité ténue, sans odeur fétide, 8*écoulaît par les narines, et cet écoulement était incessant. La fièvre était vive. Ce premier coup d'œil m'avait suffi pour juger la gravité du cas et pour vous dire que ce petit malade était atteint d'une diphthérie dont il mourrait. Cepen-» dant il paraissait encore frais, vigoureux ; mais je voyais là une diphthérie na« sale, or mon expérience m'avait appris quelle était sa gravité. En examinant alors la gorge, nous constations l'existence de concrétions pelliculaires recouvrant la luette et les deux amygdales. On pratiqua dans la gorge et dans le nez des cautérisations avec la solution concentrée de sulfate de cuivre ; on fit des insufflations de tannin et d'alun : malgré tout, l'enfant succomba ; il succomba sans avoir éprouvé le moindre accident du côté du larynx. A l'ouverture du cadavre, nous trouvions les concrétions pseudo- membraneuses peu épaisses sur les amygdales ; les ligaments aryténo-épigloitiques présentaient des traces d'inflammation et d'une exsudation plastique au débui^mais pasdc fausses membranes ; dans le larynx et la trachée, nous ne notions aucune altération. L'enfant n'était donc pas mort du croup, mais d'une diphthérie maligne; or c'était la présence des exsudations caractéristiques dans les fosses nasales qui nous avait fait porter le funeste pronostic qui devait si promptemenlse réaliser. Gomment s'annonce cette diphthérie nasale ? Vous l'avez vu chez la petite fille qui a été le sujet de cette leçou. D'abord une rougeur se montre à l'orifice des narines, rougeur analogue à celle que présente tout individu affecté de coryza ; la sécrétion de la membrane muqueuse pituitaire est augmentée, le malade mouche un peu plus sou\ent que d'habitude, le mucus sécrété est mêlé de sang en petite quantité ; le plus souvent il y a en même temps des épistaxis. Ce cort/za, lorsqu'il survient dans la diphthérie, ce coryza, même léger, est déjà un accident sérieux, car il indique que la phlegmasie spécifique a envahi les fosses nasales. Dans l'espacede vingt-quatre, trente-six, quarantehuit heures, il n'y aura plus de doute à avoir : un ichor sanieux, s'écoulant en grande quantité parles narines, tombera également dans rarrière-gorge,et en examinant le nez, soit en ouvrant les narines avec les doigts, soit au moyen d'un spéculum auris, vous apercevrez la membrane muqueuse tapissée de fausses membranes que vous suivrez jusque sur les cornets. Notre petite malade avait rendu, vous vous le rappelez, une concrétion qui avait gardé la ftMine de l'un de ces replis, sur lequel elle s'était moulée.

On observe simultanément un autre accident qui ne manque presque jamais

c*est un lartnoiement ressemblant à celui dont se plaignent les individus af-

fèciés de tumeurs lacrymales ou d'oblitération du canal nasal ; il tient à la

même cause, le conduit nasal et les canaux lacrymaux étant obstinés par suite

#^|M<upéi*c^o de la membrane muqueuse qui les tapisse. En quelques cas,

IMIm dipbthérique et les concrétions pseudo membraneuses elles-

Bt du nez jusqu'aux yeux. Il n'est pas rare, en effet, de trouver,

opièfes» principalement la paupière inférieure, il n'est

h membrane muq^euse oculaire enflammée et cou-

M3 DIPHTHÊIIU.

▼erle de sécréiioiM pieudo-inerobraoeuses, It phlegmatie spécifique s'étaot propagée parles conduits nasaux, du pharynx aux fosses nasales, et de là à la membrane muqueuse palpébrale. Cette lésion des paupières est asseï commono pour que chaque année, à Thôpital des Enfants, on en obsenre des esemples, principalement dans la forme maligne de la diphthérie que nous étudions.

Cet accidents de diphthérie nasale et d*opkthalnUe dijJithérique ont des allures bien moins graves en apparence que celles du croup, de sorte qu'il n'est pas possible au médecin, lorsqu'il n'a pas la triste expérience de leur fatalité, de ne pas conser? er Tespérance de la guérison. S'il ne tient compte que des phénomènes généraux, du peu d'intensité du mouvement fébrile, de l'abseoce do délire, il ne pourra s'imaginer que l'état de faiblesse, que l'engorgement ganglionnaire soient des symptômes fort alarmants ; il croira que les exsudations couenneuses du nez, celles même du pharynx, une fois disparues, il n'y aura plus rien à redouter. Dans certaines circonstances, dison»>le, malgré lenr gravité réelle, et bien que la terminaison de la maladie soit presque tonjoors fatale, on voit quelques individus guérir. Parmi les trop rares exemples que je pourrais vous rapporter, en voici un dont vous avez été témoins.

C'était chez un jeune garçon de dix ans et demi, d'un tempérament lymphatique, aux cheveux et au teint pflles, d'une figure intelligente. Il nous était amené par sa mère le 1*' septembre 1855, et nous constations du premier abord une paralysie du voile du palais.

On nous racontait que cette affection datait de trois semaines, qu'die était survenue consécutivement à une autre qui, d'après ce qu'on nous disait, était înedotestablement une diphthérie buccale et nasale.

En effet, dès le début, l'enfant avait accusé nn mal de gorge, accompagné d'm gonflement des glandes du cou qui n'avait point échappé k sa famille. L'invasion du mal avait été assez brusque, ou du moins le malade s'en était plaint un jour en revenant de l'école. Il avait alors une fièvre vive, et les accidents durèrent deux fois vingt-quatre heures. Pendant ce temps il rendit, par la bouche et par le nez, des pemix blanches, que sa mère comparait à des morceaux de chair. Ces accidents cédèrent spontanément sans qu'on eût rien (ait pour les combattre. Mais deux jours après, ils se manifestaient de nouveau, avec les mêmes caractères ; l'enfant expectorait et mouchait encore ces peaux blanches. La famille justement alarmée, craignait que ce ne fût le croup ; on ne connaissait toutefois dans le voisinage personne qui en fût atteint. Gepen-* dant le malade ne toussait pas, il accusait seulement une gêne considérable de la déglutition.

Cette maladie dura six jours ; la convalescence s'établit assez promptement pour que le petit garçon reprit ses habitudes. Depuis lors il avait présenté des accidents qui avaient effrayé la mère et pour lesquels elle venait nous consulter : c*éuient une voix nasillarde, une impossibilité d'avaler sans qu'aussitôt lea boiasoQS revinssent par le nez.

DIPHTBÉtIX MALUiNE. * 361

Nous avions doue afibire à une paralysie du voile du palais. Eu examinant la gorge, nous consiatioiis que ce voile membraneux ne se mouvait en aucune façon dans Facte de la respiratiou , qu'il ne se contractait pas quand nous cher« chions k Texciler avec le bec d'une plume

De plus, le petit malade disait avoir la vue moins bonne qu'auparavant : 11 avait comme un brouillard devant les yeux. Lt^s pupilles, complètement dilatées, ne se resserraient plus qoand on faisait succéder le grand jour à Tobscurité.

Enfin il nous semblait qu'il y avait un peu d'irrégularité dans la marche } mais c'était là un phénomène sans grande valeur, puisqu'on nous affirmait que déjà depuis un an on avait constaté cette fiàblesse des membres inférieurs.

Ce qui était plus sensible pour la famille, c'était le diangement survenu dans le caraclèfe de l'enfant. Jusque-là doux et tranquille, ilétait devenu impatient^ difficile.

La santé générale était d'ailleurs satis&isante.

Les urines furent examinées : pâles de couleur, elles se troublaient légère* ment quand on les traitait par l'acide nitrique et par la chaleur.

Nous conseillâmes un régime tonique et substantiel ; roalbeureuseinent nous perdîmes ce malade de vue.

Ainsi, dans ce cas, la diphthérie nasale avait guéri, et elle avait guéri sans l'intervention de l'art.

De semblables exemples, je le répète pour la troisième ibis, sont rares, excessivement rares; ils ne sauraient infirmer la règle générale que j'ai posée. En dépit du peu d'intensité des phénomènes généraux, la vie des individus at« teints de diphihérie maligne, et présentant les engorgements ganglionnaires considérables, les exsudations couenneuses des fosses nasales et de la conjonctive palpébrale, est trè»-sérieu8ement menacée.

Les saignements de nez, je vous l'ai dit, précèdent souvent le développement des fausses membranes sur la membrane muqueuse pituitaîre ; ils en sont le signe avant-coureur le plus important, et ils se continuent encore alors que l'exsudation couenneuse a tapissé presque toute la surface des narines.

Notre petite fille a ainsi perdu à peu près 100 grammes de sang : assurément c'était une faible quantité ; cependant, quelques heures après cette hémorrhagie, vous avez remarqué uue grande pâleur, une décoloration pro* fonde des téguments. Ces saignements de nez dans la diphthérie ont été de tout temps considérés comme des phénomènes d'une immense gravité, v Ma-lignam significationem prœbet sanguis itillans e naribus, » dit de Heredia, un des auteurs qui ont écrit sur les épidémies d'angines malignes qui sévirent sur l'Espagne au commencement du XTn* siècle ; plus loin il ajoute : < Péri'» culosimmus censetur ianguinis fluxug ex naribuê oui ore, » Un médecin français, Malouin, qui écrivait également sur les maux de gorge gangreneux qu'il observait à Paiis en 1746, reconnaissait aussi que le saignement de nez était le signe d'un grand danger, il raconuit qu'en Picardie plusieurs enfants qui l'avaient présenté étaient morts dans l'espace de neuf jours.

36& ' DIPHTHÊRIE.

Ce n*e8t pas seulemeul, messieurs, des épistaxîs que nous observons, ce sont encore des hémorrhagies de toute espèce, ecchymoses sous-cutanées, entérorrhagle, hématurie, pneumorrhagie, etc. ; absolument comme dans ces Tarioles hémorrhagiques dont je vous ai parlé. En voici un remaniuable exemple que j'emprunte à M. Michel Peler (1) :

, « Le l^aoât 1858, dit noire confrère, je fus appelé de Thôpital des Enfants pour voir dans la rue de Sèvres, au n"" 29, la jeune Marie P.... Cette enfant avait une forte fièvre depuis vingt-quatre heures, et une angine intense depuis une dizaine d'heures. Quand je vis la malade, je constatai cette angine tousiU faire, et j'aperçus une éruption scarlatineuse commençante. Le quatrième jour de la maladie, la fièvre redoubla, la malade toussait, et je reconnus Texistence d'une pneumonie du côté droit, complication insolite dans la scarlatine. Je prescrivis du kermès, et je fis appliquer un vésicatoire sur la poitrine.

» Le lendemain 5 août, une légère plaque couenneuse s'était dévoloppée sur chacune des amygdaU^s; la fièvre était intense, l'éruption scarlatineuse avait une teinte violacée ; l'état général offrait tous les caractères de l'adynamie. J'ordonnai une potion au quinquina, de la limonade pour tisane, et je prescrivis de donner du bouillon.

» Le 7, le vésicatoire s'était ulcéré et s'était couvert d'une couenne. Les dusses membranes avaient augmenté d'épaisseur et d'étendue sur les amygdales et gagnaient le voile du palais ; elles étaient grisâtres et répandaient une odeur fétide. Je fis saupoudrer la surface du vésicatoire d'un mélangede poudre de quinquina et de camphre ; je cautérisai l'arrière-gorge avec le nitrate d'argent, et je prescrivis la limonade pour boisson.

a Le 8, le nez commençait à couler, et, à l'orifice de lanarinegauche, j apercevais un rudiment de fausse membrane. L'éruption scarlatineuse était un peu moins violacée, mais la fièvre était ardente. Le vésicatoire, ulcéré sur ses bords, s'étendait en même temps que la couenne qui le couvrait s'épaississait. Cependant, loin de se résoudre, la pneumonie augmentait d'étendue; il y avait du souflOe et de la bronchophonie dans la moitié inférieure du poumon droit

» Ou 9 au 11, l'état général s'aggrava encore. Çà et là quelques rares lambeaux d'épiderme se détachaient sur les bras, sur les cuisses, et l'éruption avait légèrememt pâli; mais la fièvre restait ardente et la malade exhalait par le nez et par la bouche une odeur fétide. Le pourtour des narines était excorié. De ces orifices s'écoulait un liquide acre qui excoriait également la lèvre supérieure, et Ton pouvait apercevoir une couenne qui tapissait l'intérieur des fosses nasales. Toute l'arrière-gorge était envahie par le produit |)seudo-niembraneux, la déglutition était devenue très-difficile. Malgré des injections fréquemment répétées dans le nez et dans la gorge, la fétidité restait la même. : 9 Le i 2, je trouvais les symptômes d'une pneumonie commençante à gauche ;

fi) Quelque* r^hf>iu'hi*s sur In tiiphth^rir, iiirtnoirc oouroiin/' pnr In Fnnilti' tto mru 1869. •

DIPHTHÊRIE MàUGNE. 555

à droite, j'entendais des râles presque gargouillants; de plus il y avait une ex* pectoration abondante de crachais purulents et fétides. Une éruption scarla** tiniforme reparaissait ; les excoriations de la lèvre supérieure se couvraient d'exsudntions diphthériques. Sur le cou je voyais deux buUes de pemphiguau

» Le 13, ces bulles excoriées étaient déjà tapissées de couenne; de nombreuses/!?e/^A{>;, des ecchymoses scorbutiques^ se produisaient dans les pointa où Ton exerçait une pression ; il y avait une hémorrhagie à la surface du vé^ matoire^ des épistaxis ; les fausses membranes de V arrière-gorge étaient infiltrées de sang,

)) Le 1^, quelques crachats sanglants m*indiquaient Texistence d'une hémorrhagie pulmonaire; il y avait Ae^V hématurie et de Vefitérorrhagie^ accidents que j'avais prévus et que depuis la veille j'avais annoncés aux parents. Le même jour, et comme je m'y attendais aussi, la voix s'altéra, devint rauque, tes fausses membranes ayant envahi le larynx. Le soir, la voix éraillée était encore plus manifestement croupale.

» La nuit fut des plus anxieuses, et la malade s'éteignit dans la roatinée-du 15 août, au quinzième jour du début des accidents. »

Vous ne sauriez trouver, messieurs, de fait» malheureusement plus com-. plc(s et plus tristement intéi*essants que celui-ci. Si la scarlatine a joué son rôle dans ce cas, c'est à la diphthérie, à une épouvantable diphlbérie maligne que l'enfant a succombé. L'angine scarlatineuse a été le point d'appel de la fluxion diphthérique, et la maladie pelliculaire a dès lors terminé toute la scène. Soit en raison de son genre particulier, soit parce qu'elle trouvait L'individu sous l'empire d'une maladie déjà grave et septique par elle-mômc, dans les conditions, en un mot, propres à engendrer la malignité, la diphthérie a pris ces redoutables allures.

La décoloration profonde des téguments, la teinte anémique sur laquelle j'appelais votre attention, ne doit pas être uniquement attribuée aux pertes de sang faites par le sujet, car ces pertes de sang peuvent être relativement fort, peu de chose, et manquer même, bien que la décoloration se manifeste. Celle-ci est, en effet, un phénomène constant, invariable dans la forme maligne de la diphthérie; elle indique l'état cachectique dans lequel est tombé l'individu. — Alors apparaît aussi une série de symptômes que nous sommes impuissante à combattre. C'est une inappétence que rien ne peut vaincre, et qui se montre aussi bien chez les adultes que chez les enfants. J'ai souvent essayé de lutter contre elle; j'ai bien des fois employé tous les moyens; les menaces, les violences même ont été mises en usage chez les jeunes sujets, pour les forcer k prendre des aliments, tout aéié inutile : ils résistent à tout, ne veulent rien prendre, ni nourriture ni boissons, et ils se laissent mourir de faim.

La peau se refroidit ; puis survient une agitation excessive, ou une anxiété pénible à voir, rap))eiant celle que nous observons chez les cholériques, ou bien une sorte de quiétude plus effrayante encore que l'agitation. £nGn,. au moment où l'on ne s'y attend pas^ $i le malade se lève brusquement popf^

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satisfaire on besoin ou pour changer de position, il meurt subitement, enlevé dans une syncope : c'est ce que vous avez vu arriver chez notre petite fille.

Cette pauvre enfant vous a offert, messieurs^ un type de l'épouvantable maladie dont je viens d'essayer de vous esquisser à grands traits le tableau. Gardez«le bien dans votre souvenir, car dans le cours de votre pratique vous aurez malheureusement occasion de rencontrer trop souvent des faits aaabgnes.