LOCALISATIONS DIVERSES DE U DIPHTHÉRIE

Diphthéric palpébralc. ^ Diphtbérie cutanée, vulvalre, vaginale^ anale^ prëputiale.

Messieurs,

Je vous ai dit que les manifestations du mal ^pdaque se faisaient du c6té des membranes muqueuses et du côté de la peau, lorsque celle-ci était dépouillée de son épiderme. Je vous ai dît que le pharynx était son siège de prédilection, que, de là, la diphtbérie gagnait le larynx et la trachée ; je vous ai parlé de l'angine pseudo-membraneuse, cette forme la plus commune de b mabtdîe qui produit le croup et peut tuer les malades en les asphyxiant par des accès de suffocation. A ce propos, je vous ai dit aussi que l'affection pelli* culaire envahissait quelquefois d'emblée le larynx, la trachée, les bronches, mais que le croup d'emblée était plus rare qu'on ne le croyait autrefois. Je vous ai signalé la diphthérie nasale, la diphtbérie de la trompe d'Eustachl. Je veux maintenant passer en revue les différents points de l'économie oà se font les manifestations de la diphthérie.

Je vous ai montré, messieurs, l'affection pelliculaire se propageant des foases nasales aux paupières. Je dois revenir sur ce fait d'une façon spéciale, en empruntant, pour ce sujet, la description qu'en a donnée M. Michel Peter dans le remarquable mémoire que je vous ai déjà cité.

<K Au début, dit ce jeune médedn , la diphthérie de la conjonctive ressemblait, dans les trois cas que j'ai observés, à une inflammation simplement catarrhale delà membrane muqueuse, injection, sécheresse d'abord, puis larhioiement; mais au bout de peu d'heures, sa marche était plutôt celle de l'ophthalmie purulente. Les paupières se tuméfiaient considérablement et recouvraient le globe oculaire ; la peau en était luisante et tendue au-dessus d'un tissu cellulaire infiltré de sérosité lactescente; un stillicidium séro-muqueux était bientôt remplacé par un écoulement abondant de matières dont l'âcreté traçait un sillon rougeâtre et douloureux le long de l'angle du nez.

» Ces voiles membraneux étaient sensibles au toucher, et l'examen qu'on en voulait faire provoquait des cris violents et une énergique résistance. Ce s*éCrit qu'au prix des plus grands efcrts qu'on parvenait à vaincre l'obstacle

LOCALISATIONS DlVEKftES M LA DIPHTHÊRIE. 367

qu'opposaient à TexpIoratioD leur tension (Bdémateuat et leur spasme. Si l'on arrivait à les soulever, ou voyait alors la conjonctive doublée d'une conche de couenne épaisse de 1 à 2 nûUiniètres ; au-dessous la membrane rouqueute était parfois d'un rouge vif y comme* saignante; un mucus, moitié séreux et moitié purulent baignait les globes oculaires et comblait la gouttière oculopalpébrale.

» Deux fois sur trois, j'ai vu celte naatière, dont l'ftcreté était si vive qu'tUe détruisait l'épiderme et excoriait la peau, envahir la cornée ^ s'infiltrer dsM ses lames, en détruire la transparence et en déterminer la perforation. Cette conséquence, en quelque sorte physique de la diphthérie palpébrale, nq^prochait cette maladie de ropbtbalmie purulente.

» Deux fois sur trois encore, il y avait concomitance d'un eoryxa coaeB<» neax, et alors les paupières, et la moitié inférieure du nez, tranchaient fortement, par leur rougeur et leur tuméfaction, sur le reste du visage, d'une pâleur livide et parfois d'une maigreur squelettique. Alors aussi, de chaque côté de la ligne médiane, on voyait sur la lèvre supérieure, comme à l'angle du nez, le même sillon inflammatoire déterminé par l'écoulement d'un liquide de même nature.

i> Dans deux cas, il y avait complication d'angine couennense*

» Dans trois, l'état général était des plus graves.

n Deux fois, la perte de la vue fut occasionnée par la propagation du mal aux cornées*

» Dans ces deux cas, la mort fut la conséquence de la maladie générale.

» Chez deux individus la marche fut très-rapide : quatre jours une fois^ douze jours l'autre, et dans le dernier cas le malade guérit Une troisième fois, l'affection fut relativement chronique, et après une douzaine de jours les cornées furent définitivement perdues.

» Toujours les voies aériennes furent respectées. »

M. Peter fait remarquer que, au premier abord, on croirait avoir affaire à une ophlhalmie purulente, si, dans certains cas, la concomitance du coryza couenneux ou de l'angine pseudo-membraneuse ne mettait sur la voie du diagnostic ; un examen attentif des paupières ne saurait d'ailleurs laisser aucun doute dans l'esprit sur la nature de l'affection locale.

Le pronostic est grave : grave quant à la lésion elle-même, puisque cette lésion peut entraîner la perte des yeux; grave quant à la maladie générale, puisque toujours, dans les cas du moins observés par M. Peter, ropbtbalmie couennense était la manifestation d'une diphthérie maligne.

Le traitement employé fut la cautérisation avec le nitrate d'argent, qu'on appliqua sur les surfaces malades après en avoir enlevé, autant que possible, les exsudations couenneuses; de plus, on avait soin de laver à grande eau les parties malades et de répéter ce lavage toutes les heures.

Permettez-moi de vous citer un antre fait dans lequel la localisation diph« thérique s'est faite dans d'autres points.

.3G8 DrPHTBÊHir.

Une jeune femme de vingt cl un ans, arrivée an leime d'une première grossesse^ pendant laquelle sa santé avait été parfaitement bonne, fut prise des douleurs de l'enfantement dans la nuit du vendredi au samedi 19 novembre 1859. La première partie du travail fiit lente, sans grandes contractions nté* fines, et la seconde partie fut plus lente encore : de trois heures du soir à sept heures il n'y avait pas eu le moindre progrès. Le docteur Campbell, qui assislait la malade, dut terminer l'accouchement à l'aide du forceps. L'opération fut longue et pénible, le chloroforme fut donné et Tanesthésie fut complète. Après vingt minutes de laborieuses manœuvres, on amena un gros garçon parfaitement constitué.

Cet enfant portait sur les téguments de la face et du crâne des excoriations 4égères, résultat de la contusion des parties produite par les fers; une de ces contusions intéressait un des nerfs de la septième paire, comme l'indiquait une paralyse faciale du côté gauche qui empêcha le nouveau-né de prendre le sein.

Cependant la mère semblait se remettre des fatigues de sa couche ; le lendemain elle se trouvait bien, lorsque dans la matinée du lundi, elle fut prise de douleurs dans l'aine gauche, irradiant le long de la cuisse et dans la région lombaire. Les docteurs Campbell et Blondeau, qui virent la malade quelques heures après, constataient un commencement de péritonite caractérisée par une douleur dans la fosse iliaque gauche s'exagérant à la pression. Il n'y avait aucun gonflement des parties génitales. Le soir, la douleur était plus vive^ la fièvre était notable, la peau chaude, le pouls à plus de 100; l'intelligence était parfaitement nette. Il n'y avait eu ni nausées ni vomissements. On fit, sur le ventre, des onctions avec une mixture d'extrait de belladone et d'extrait d'opium, dans la proportion de 3 pour 4 , et on le recouvrit de larges cata^ plasmes de farine de graine de lin. Le mardi, la situation semblait s'aggraver : la douleur, persistant dans la fosse iliaque gauche, existait aussi^à un moindre degré à droite; la fièvre était assez vive. On fit appliquer dix sangsues an niveau des deux fosses iliaques, mais le soir la douleur était étendue à tout Tabdomen.

Je fus mandé en consultation le jour suivant. Quand j'arrivai à neuf heures et demie du matin, la péritonite, qui s'était généralisée, avait gagné le feuillet diaphragmatique, comme l'indiquaient la gène et la douleur pendant les inspirations. Nous avions affaire à une de ces fièvres puerpérales à forme péritonF* tique dont existaient alors d'assez nombreux cas, tant dans nos salles de l'Hôtel- Dieu qu'à l'hospice de la iMatcrnité. La fièvre était vive, la peau chaude et sèche, le pouls à 120. La malade avait conservé toute son intelligence et son caractère enjoué. Aux yeux des personnes non prévenues, sa situation n'avait rien d'alarmant en apparence ; nous en étions toutefois très-elTrayés, en nous rappelant les faits que nous rencontrions ailleurs, dans lesquels les femmes en couche succombaient à ces péritonites sans accidents généraux graves au

début. . .

LOCALISATIONS DIV£BSES DE LA DIPHTHÊBIE. 369

Nous prescriviines l'admioistratioo de Thuilc essentidie de lérébeiithiiie, qui dans des cas analogues nous avait rendu de réels services ; on continua les cmbrocations belladonées et opiacées.

On donna chaque heure une perle d*essence, et Ton eut soin d'établir la tolérance en donnant une goutte de laudanum dès que la diarrhée survenait. I^ vendredi soir, cinquième jour du début de la maladie, nou3 constations une amélioration sensible. Les douleurs abdominales étaient nulles; la palpation s'exerçait impunément sur le ventre, dont les parois étaient parfaitement souples. L'utérus était revenu sur lui-même, et il n'y avait plus qu'un peu de douleur de chaque côté, au niveau des ligaments larges, où nous constations une tuméfaction notable. Le pouls était tombé à 108 de 120 et même 130, où il avait été le jour précédent : la température de la peau était excellente. Nous croyions toucher à la convalescence, lorsque survinrent d'autres accideuts qui enlevèrent cette pauvre jeune femme en trente-six heures.

Nous avons dit que les premiers jours il n'existait aucun gonflement des parties génitales. Le mercredi matin, ce gonflement s'était manifesté ; il était douloureux, mais la douleur était calmée par l'application de cataplasmes de farine de graine de lin. Cette affection, qu'expliquait suffisamment l'altrition des parties, occasionnée par les manœuvres obstétricales, ne présentait rien de notable qu'une l^ère écorchure de la grande lèvre qui avait été déchirée par le forceps dans nue étendue d'un demi-centimètre. Cependant le jeudi, sixième jour après l'accouchement, lorsqu'on examina les parties génitales et lorsqu'on voulut pratiquer le cathélérisme (la malade se plaignait de ne pouvoir uriner), on aperçut sur la paroi gauche du vagin une large plaque d'un gris noirâtre, autour de laquelle la membrane muqueuse^ d'un rouge blafard, présentait des exsudations couenneuses que nous détachâmes )k l'aide d'un manche de cuiller. C'était la diphthérie vaginale trop nettement caraciérisée. Aussitôt on cautérisa énergiquement avec une solution saturée de sulfate de cuivre, on appliqua sur les parties aflectées une pommade fortement chargée de tannin. Sous l'influence de cette médication, qui fut répétée plusieurs fois dans les vingi-quatre heures, le mal semblait enrayé, ou du moins, lorsque le vendredi soir nous l'examinâmes nous-même, en détachant ks escbares que nous avions produites, nous pûmes voir au-dessous, la membrane muqueuse d'un beau rouge vif, et nous ne trouvâmes plus de plaques diphthériques.

La péritonite était donc en très-bonne voie de résolution ; nous nous croyions

nuiitres également de la diplilhéiie, terrible complication qui, dès l'abord,

BOUS avait enlevé toute lueur d'espérance ; nous étions heureux du mieux que

nous constations, quand, trois heures après notre visite, la malade fut prise

d'agitation. Ses pupiUes étaient dilatées; elle se plaignait de douleur de gorge

Cl dé gêoe de la déglutition. Comme il n'y avait pas de fièvre; comme, en

Maorâiot attentivement le pharynx, on ne découvrait ni rougeur, ni aucune

"NlkdB production couenneuse, i\l. Blondeau attribua ces accidents à l'action

mootsBiv^ 2*édit. — I. 2i

^10 DIPHTHÊBIE.

do la bc) la donc, .dont une couche épaisse couvrait encore toute la surface du ventre. Il lava avec soin la peau de l'abdomen, et pendant quelques heures la jeune femme se trouva bien. Mais dans la nuit, vers trois heures da roalio, des symptômes plus graves se déclarèi-ent. La malade, qui s*étaît assoupie, se réveilla dans un état d'agitation excessive, tourmentée par des visions qui la fatiguaient Son air hagard exprimait l'anxiété la plus vive; les pupilles étaient largement dilatées ; la sécheresse et la douleur de gorge étaient considérables; le pouls battait 1^0. I^ phar^'ux, examiné de nouveau avec la plus scrupuleuse attention, ne présentait absolument rien de notable. On mit tous ces accidents sur le compte de la belladone, et pour les combattre on donna une Infusion de café noir.

Le lendemain matin, — la nuit avait été sans sommeil; cette insomnie datait d'ailleurs du début de la maladie, — l'anxiété, l'agitation fébrile, Taccélération du pouls (a 1 30), coïncidaient avec une température |)eu élevée de la peau. L'expression particulière du visage, dont les traits étaient tirés, et qui nous offrait un changement notable, la dilatation des pupilles, la respiration anxieuse, nous indiquaient que l'économie était profondément troublée. Le soir, les symptômes de la malignité étaient encore plus prononcés. Le ma*' tin, nous avions pensé que cette malheureuse jeune femme était sous l'influence d'une diphthérie maligne ; nous pensions que l'ulérus en était le foyer. Vers six heures, nos prévisions ne se trouvaient que trop réalisées, quant k U nature du moins de la maladie; cardans le milieu du jour, M. Blondean avail vu derrière le pilier droit du voile du palais une exsudation caractéristiqoei d*un jaune fauve, large comme l'ongle du petit doigt. On s'était empressé de cautériser vigoureusement en détergeant le point malade de h fausse nicflibrane qui le couvrait xMalheureuscmcnt c'était peine perdue, car nous noiM trouvions en présence de cette diphthérie maligne dont je vous entretiens; H dans cette forme où les nianifestaticms locales sont peu de chose, eu fsani k l'état général, le traitement topique est d'une bien faible utilité. A six heures» trois heures après Tapparition de la fausse membrane pharyngée, la luette était prise du côté correspondant; quelques heures |î1us tard, tout le voile di palais était envahi cl couvert de ces exsudations jaune livide, reposant sur une membrane muqueuse d'un rouge blafard etcedémaliée; on constatait dans kl urines la présence d'une quantité notable d'albumine.

Vers deux lieurcs du matin, la malade se sentit près de sa Gn; elle entrelifll sa famille avec un cnlme d*esprit surprenant, et elle s'éteignit lentement, presque sans agonie, à huit heures et un quart

Le jour même, l'enfant succombait lui-même à la diphthérie. Le jeudi, noo avions constaté chez lui l'oxislonce d'une cxmtiation couenneuse iur le bord alvMairn de la màrlioire supérieure. Une cautérisation a\ec le crayon de sulfate (le cuivre avait complètement modifié la surface, et sur ce point il m reparut plus rien. Mais derrière l*oreiUe gnuclte, la peau excoriée présentait une exsudation couenneuse qui fut également cautérisée et se cicatrisa rapiiie'

LOGAUSATIONS DIVERSES DE LA DIPHTHÊRIE. S71

meut. Les excoriations produites par le forceps sur le cuir checelu se prirent à leur tour; Tune d'elles se creusa profondément, et une large plaie pénétrant jusqu'au pariétal droit avait un fond grisâtre, des bords d'un rouge érysipélateux. L'enfant, que la paralysie faciale, empêchait de teter, mais qui buvait au verre, fut pris de vomissemenls, de diarrhée; sa face se grippa; Tamaignsse* ment arriva rapidement. Dans la matinée du dimanche survinrent desconvuN sions qui se répétèrent à chaque instant, et b mort arriva à six heures ilu mx^ dh heures après celle de la mère.

Ces deux cas, messieurs, méritaient de vous être rapportés. Si la dipbthérie a emprunté à Tétat puerpéral qui la compliquait, chez la mère comme ches l'enfant, les caractères de l'effrayante malignité qu'elle revêtit, peut-être aussi devons-nous attribuer à la terrible influence exercée sur l'écoDomie, par l'empoisonnement diphthérique, la cessation des accidents péritonltiquês, qui cédèrent plus promptement que nous n*étions en droit de l'espérer. Ces exemples de dipbthérie chex les femmes en couches ne sont pas rares. On voit quelquefois, et peut-être en était-il ainsi chez notre jeune femme, on voit l'affection pelliculaire envahir la surface de l'utérus et se développer sur la plaie placentaire, comme M. Béhier en a rapporté d'assez nombreux exemples.

La diphthérie des parties génitales est une affection qui s'observe communément, surtout dans nos hôpitaux d'enfants, où le mal syriaque, si éminemment contagieux, est pour ainsi dire en permanence. Chez les petits garçons, des excoriations du gland et du prépuce ; chez les petites filles, des excoriations de la vulve, du pli génito-crural, si fréquentes à la suite de la rougeole ; des excoriations de l'anus chez les uns et chez les autres, servent de porte d'entrée à la maladie, et se recouvrent d'exsudations couenneuses.

Dans l'expédition médicale que je fis en 1828, avec M. le docteur Ramon, dans le département du Loiret et de Loir-et-Cher, expédition dont la relation a été publiée (1), j'arrivai dans la commune de Chaumont-sur-Tharonne, située entre Romorantin et la Ferté-Beanhamais. Une épidémie d'angines malignes faisait U de nombreuses victimes ; plusieurs personnes avaient déjà succombé. La fiile du garde de Chaumodt, domestique dans une ferme éloignée du village, ressent à son tour les premières atteintes de l'angine diphthérique ; épouvantée, elle accourt chez son père, qui demeurait dans le bourg même de Chanmont, et meurt peu de jours après son arrivée. Elle couchait avec sa mère, âgée de quarante ans, et avec sa jeune sœur. Un jour après la mort de sa fille, la mère éprouve des douleurs horribles à b vulve et dans le bas*ventre ; le mari examina les parties malades, et c'est de lai que je tenais les renseignementSi « Je regardai, dit-il, et je vis sa nature (ce sont ses propres expressions) qui ressemblait k la gorge de nos enfants, et avait aussi une très mauvaise odeur : c'était, à l'intérieur, gris et noir, et tout autour c'était rouge, w Cinq jours après avoir commencé à se plaindre, et huit jours après sa première fille, cette

(1) Arthives gfémiraletdemédeeUiê^ jniUét ISSO.

372 DIPHTHÊBIE.

femme mourait. Lne semaine s*était à peine écoulée, que la seconde fille avait péri ï son tour de la diphtbéric laryngo-lrachéale.

Un fait analogue s'obscnail âi Mézières (Loiret). L'angine maligne se dédarait dans la famille du garde du château, où mourait un enlanl de six ans. Peu après, les quatre filles d*un nommé i^dam, qui habitait les cours du château, contractaient une diplithéric et mouraient : Tune d'elles, âgée de sept ans, eut en même temps les mains, les pieds et la vuli^ envahis par Tinflammation pelliculaire qui avait pris la gorge ; elle ne mourut pas de suflbcation, mais elle tomba dans un état d*adyuamie profonde qui la fit promptement périr. Cette observation nous avait été communiquée par M. Carière, médecin à Géry, qui nous citait également le fait suivant :

Un homme, appelé Montigny, qui avait vu successivement périr six enfants de sa famille dans Tespace d'un mois, sur sept qui avaient été atteints de l'angmc maligne, éprouva lui-môme les premiers symptômes de l'angine diphthé* rique, et en même temps le prépuce se recouvrit de fausses membranes.

Le docteur l'Épine, médecin du prytanée de la Fli'che, avait fait une observation analogue pendant l'épidémie qui régna dans cet établissement. « La sœur Marie, dit-il dans son mémoire, infirmière à l'école de la Flèche, a, dès les premiers jours, offert les symptômes les plus graves de l'angine maligne. Le mal, après avoir fait de grands progrès sur les tonsilles, s'est montré à la partie externe du rectum. Vanus, excessivement tuméfié, douloureux et d'un ronge livide^ s'est couvert de pellicules diphtbériques qui ne se sont détachées que par parties, et fort lentement. Après avoir offert pendant plusieurs jours une amélioration assez sensible, elle est tombée dans un état d*adynamie extrême, éprouvant à chaque instant de longues défaillances, et die est morte le dix-septième jour, a

La diphthérie cutanée est encore plus commune que les précédentes ; elle se manifeste le plus souvent sur la surface des plaies produites par les vcskratoires, dans les plis que forme la peau sur les enfants trop gras, sur les éoorchures, sur des vésicules d*herpès, sur des gerçures du sein, sur des coupures, des excoriations du scrotum, sur les moindres solutions de continuité, li, en un mot, où le tégument externe est dépouillé de son épiderme, là où existe une irritation développée spontanément ou produite artificiellement Elle survient chez les individus qui présentent en quelque partie du corps une affection dîphtbériquc, comme dans les cas d'angine pseudo-membraneuse ; ou bien elle est la première manifestation de la maladie, chez ceux qui se trouvent en contact avec d'autres mabdcs qui en .sont affectés.

Cette diphthérie cutanée avait été signalée par Cliomel, en 1759; par Sa^ muel Bard, dans l'épidémie qu'il observait â New- York, en 1771. Voici l'observation que rapporte le médecin américain :

» Une des premières familles, dit-il, dans lesquelles cette maladie parut, fut celle de M. William Weddie. Il y avait dans cette maison sept enfants qui tous torob^'ent makides l'un après l'autre. Les quatre premiers furent affectés de