I : tout le cou, toute la partie antérieure du thorax se

978 DIPHTBÊRIB.

prirent, et le petit malade mourait non du croup, mais par suite d'âne k cation diphthérique générale.

Récemment encore, j'étais appelé auprès d'une jeune fille de dix aSifl depuis plusieurs jours avait derrière les oreilles des plaques diphlhériffl développées probablement sur la surface d'un eczéma. On avait négligé oep^^ parce que l'on s'imaginait, — et j'ai le regret de dire que cette singuUèicil était celle du médecin qui avait soigné la malade, — que ce gcure d'i était plutôt favorable que fâcheux, qu'il fallait le respecter. Cepcndiil gorge s'était prise à son tour, et quand je vis l'enfani je trouvai la amygdales couvertes d'épaisses fausses membranes que je m'einpreoai, ■! entendu, de cautériser énergiqucmcnt, en même temps que les cutanées. La jeune fille guérit.

Quels sont les caractères de cette diplithérie cutanée? Dès qu'die une plaie, celle-ci devient douloureuse; elle laisse écouler une grande i de sérosité incolore et fétide, et se recouvre bientôt d*une couenne mollasse, d'une épaisseur variable. I^s bords de la plaie se gonûent, une teinte d'un rouge violet, et s'élèvent beaucoup au-dessus du l'ulcère : cependant le mal ne s'étend ordinairement pas et peut rester naire ; quelquefois pourtant, lors même que l'épiderme seul a été voit le derme se recouvrir immédiatement d'une couenne blanche à celle qui s'observe sur les vésicatoires. Il n'est pas rare qu*un développe autour de la partie excoriée. A la surface de cet ér)'sipèle,n derme, dans une multitude de points, est soulevé par de petites sérosité lactescente, de telle sorte que la peau est couverte de vèûcolcK flueutes au voisinage de la plaie, et de moins en moins nombreuses k que l'un se ra;)pruche des téguments encore sains. Parmi ces vésicalHil en a qui semblent avoir été formées par la réunion de plusieurs; d'i qui, simples ou réunies, se crèvent, et, à leur place, ou voilledenue vert d une couenne blanche : ces excoriations se réunissent à d'autres aboutissent à la principale, et c'est ainsi que le mal gagne de proche eo Ainsi la diphlhérie, débutant par une excoriation légère du cuir du derrière de l'oreille, peut envahir la peau jusqu'aux lombes, ai vu des exemples. Les concrétions pelliculaires, d'abord minces, dan de plus en plus épaisses ; celles qui se forment à la surface du denne saiîs cesse celles qui ont été sécrétées les premières, de manière il une sorte de feuilleté dont Tépaisseur peut aller jusqu'à quatre, ciaf < lignes. Les couches de concrétions en contact avec le derme coi jours de la densité ; mais les plus extérieures, baignées dans les flots dBi site, se ramollissent, se putrélient, changent de couleur, prennent oM grise, quelquefois noirâtre, exhalant une eiïroyable fétidité ; et ahi impossible de ne pas croire que la peau tout entière est spfaaoélée: commet la même erreur que dans la dipbthérie pharyDgieone« erntf < vous ai signalée.

PARALYSIE DIPHTHÊRIQUE. ftiS

tie peat entraîner à sa suite nne paralysie identique avec celle que l*on observe après la diphtbérie. Anjonrd'hui des faits parfaitement obserrés par d'habiles diniciens, démontrent qne, hors de l'inflnence épidémiqne de la diphthérie, des angines simples, des angines phlegmonenses ont pn être le point de départ de la paralysie générale singnlière que nous venons d'étudier ; mais si je fais cet aveu, je veux en même temps déclarer bien haut que, tandis que, après la diphthérie, la paralysie est souvent observée, après les angines simples, les plus fréquentes peut-être des maladies aiguës, cette même paralysie est un accident excessivement rare. i

Reste à chercher à présent l'interprétation des faits que je viens de vous exposer. Quelle est la nature de cette paralysie? Est-il possible de la rattacher à une lésion matérielle appréciable des centres nerveux? Non, assurément. A ne considérer déjà que les allures des phénomènes, cette supposition est inadmissible ; car on ne comprendrait pas avec une lésion anatomique per-sbtante la variabilité, la mutabilité des symptômes qui en dépendraient ; on ne comprendrait pas que ces paralysies guérissent aussi complètement qu'elles le font, s'il y avait un ramollissement, une bémorrhagie, ou toute autre affection organique cérébrale ou rachidienne. Les autopsies d'ailleurs ont suffisamment éclairé la question, et noos-même nous avons eu occasion de vérifier après la mort qu'il n'existait, ni dans l'encéphale, ni dans la moelle, ni dans leurs enveloppes, rien qui pût rendre compte des accidents observés pendant la vie.

n se passe donc dans la paralysie diphthérique quelque chose d'analogue à ce que nous voyons survenir dans certaines cachexies.

La première idée qui se présenta à l'esprit lorsqu'on eut signalé l'albumi* liurie dans la diphthérie devait être de lui attribuer ces troubles de l'innervation. Je vous répéterai, messieurs, ce que je vous ai dit tout à l'heure : d*une part, les accidents nerveux consécutifs à la diphthérie, sauf les troubles de la vue qu'éprouvent aussi les individus atteints de la maladie de Bright, les accidents nerveux paralytiques ne ressemblent en rien aux phénomènes convulsifs ou comateux de l'urémie ; d'autre part, je le répète encore, dans des cas même assez nombreux de paralysie diphthérique, on n'a jamais constaté à aucune époque de la maladie, la moindre trace d'albumine dans les urines.

C'est donc ailleurs qu'il faut chercher notre Interprétation.

Graves, dans ses Leçons cliniques, voulant montrer les relations qui existent entre différentes maladies, rapporte plusieurs faits bien connus qui offrent une grande analogie avec ceux que nous étudions. Il raconte que tout un équipage, après avoir mangé de la chair d'une espèce de congre, fut pris de troubles nerveux analogues à ceux de l'empoisonnement par le plomb. Quelques hommes moururent dans un délire violent ; ceux qui survécurent furent affectés de paralysie générale. Quelques-uns ne purent en être délivrés; d'autres guérirent après trois ou quatre mois. Trois ou quatre mois, entendez bien cela, absolument comme il peut arriver dans la paralysie di(4itbé«

580 DIPHrHÊBIE.

masie, qui, occapant une large surface, peut aussi amener une mortification profonde des tissus; mais elle Test surtout, parce que souvent elle est le point de départ d'une intoxication générale et revêt cette forme maligne si grave sur laquelle j*ai appelé votre attention.

Ces faits sont connus, ils ne le sont pas encore assez pourtant II nous arrive, en effet, fréquemment, il vous arrivera, messieurs, de rencontrer des enfants atteints de diphthérie pharyngienne, et surlout des enfants atteints de croup, auxquels on aura appliqué des vésicatoires. Et lorsque, après avoir pratiqué la trachéotomie, vous espérerez les avoir sauvés, alors que la plaie trachéale allait se fermer, que tout semblait marcher à souhait, vous aurez la douleur de voir vos malades succomber à une diphthérie maligne qui aura eu pour point de départ cette diphthérie cutanée survenue par la faute des parents, quelquefois par celle des médecins.

Je ne saurais donc tmp vous le répéter. Gardez-vous bien d'appliquer, sous quelque prétexte que ce soit, des vésicatoires aux malades atteints de croup; méfiez- vous des plaies, des plus petites solutions de continuité, des piqûres de sangsues chez les individus atteints de diphthérie. Lorsque vous en trouverez chez eux, hâtez-vous de cautériser vigoureusement ces plaies, ces surfaces dénudées, avec le crayon de nitrate d'argent, avec le sulfate de cuivre; pansez-les en les saupoudrant de calomel, de précipité blanc, de précipité rouge; hâtezvous de modifier le plus promptement possible les parties malades, afin de prévenir, autant que faire se peut, les accidents terribles qui ne larderaient pas à vous déborder.

DIPHTHERIE BUCCALE.

(Stomncace. — Chancres nquntiques. — Gangrène scorbutique des grcncives. — Fégarite (les médecins espofirnols. — Stomatite ulcéreuse, ulcéro-membraneuse. — Diphthérie fringivale.) — De toutes les manifestations de la diphthérie^ c'est celle qui a le pins de tendance à rester localisée dans le même point. — Peut se propager au pbar}n\, au larynx, et produire le croup. — Peut amener la (gangrène. — Peut être la manilèittation d'une diphthérie malitcne. — Éminemment contagieuse. — Epidémique.

Messieurs,

La diphthérie de la bouche n*est vraiment bien connue des médecins de notre époque que depuis la publication du remarcjuable traité de Bretonneau sur la diphthérie. Kn appelant, comme il Ta fait, l'attention de ses contemporains sur cotte maladie, liliustre professeur de l'école de Tours a rappelé qu'elle était une des espères de la sfomocace des anciens, de la fégai^Ue des Espagnols, dénominations, dit-il^ qui, avec une étymologie d'origine diiïérente, n'ont qu'un même sens, puiscju'elles signifient Tune et Tautre ulcération infecte de la bouche. Dans son chapitre Oe rangine f/angrénevae^ aux com-

DIPHTHÊRIE BUCCALE. 581

roentaires à l'aphorisme 816 de Bocrhaave, Van Swieten lui consacre un paragraphe spécial ; mais il en méconnait la nature et la regaixle comme une affection scorbutique. Toutefois, en rappelant la description qu'Arétée avait donnée des ulcères pestilentiels des amygdales {ionsillarum ulcéra pesiifera)^ Yan Swieten reconnaît la connexion qui existe entre les aphthes malins et le mal syriaque; il admet la propagation de la maladie, non seulement au pharynx» mais encore à Tappareil respiratoire. Ces faits étaient tombés dans TouMiy quand Bretonneau les remit en lumière et démontra Tidentité de la stomatite pseudo-membranease avec l'angine couenneuse et le croup.

iorsqu'en 1818 la légion du département de la Vendée vint tenir garnison à Tours, plusieurs des soldats étaient affectés d'une maladie particulière . des gencives, que leurs chirurgiens désignaient sous le nom de scorbut de terre. Dans l'espace de très-peu de temps, la presijue totalité de la légion en fut atteinte, et le nombre des malades devint si considérable, qu'une partie fat évacuée des salles de chirurgie de l'hôpital, où ils étaient primitivement placés* dans les salles de médecine : c'est alors que Bretonneau eut l'occasion de l'étudier. D abord il avait cru, lui aussi, au scorbut; cependant aucune circonstance de régime, aucune influence de localités ne pouvait rendre compte de son existence ; la constitution des malades n'offrait d'ailleurs aucune trace de la cachexie scorbutique : c*étaieut des hommes forts, bien vigoureux, jouissant, à tout autre égard, de la plénitude de la santé. Ce scorbut, enfin, n'avait comme seule manifestation que la stomatite; on ne trouvait ni les ecchymoses, ni les roideurs articulaires, ni cette tendance aux hémorrhagies, si ce n'est le saignement des gencives; on ne trouvait, en un mot, aucun des symptômes dont les auteurs, et Lind en particulier, avaient donné de si merveilleuses descriptions. Cependant Bretonneau vil que quelques-uns des militaires atteints de cette gangrène scorbutique étaient pris d'angine diphthérique et mouraient du croup. Celte circonstance lui donna d'autant plus à réfléchir, que chez d'autres soldats de la même légion, les tonsilles étaient piimitivement envahies par l'afTection couenneuse, qui se propageait de Tarrièregorge aux voies respiratoires ; il pensa alors que cette prétendue gangrène scorbutique n'était rien autre chose que la maladie pelliculaire occupant les gencives et revêtant un aspect particulier. Précisément à la même époque , quelques cas de croup se déclarèrent dans le voisinage de la principale caserne occupée par la l^ion de Vendée; or les médecins de la \il!e affirmaient n'en avoir point rencontré jus(|oe-là un seul exemple dans tout le cours de leur pratique, ei Bretonneau lui-même avouait n'avoir pas vu le croup plus de deux fois* Bientôt une véritable épidémie sévit sur Tours.

Examinant alors avec la plus scrupuleuse attention les faits nombreux qu'il avait sous les yeux, Bretonneau ne tarda pas k se convaincre de l'identité de nature de la stomatite qu'il observait avec la maladie qu'on appelait le mal de gorge gangreneux ; il lui assigna des caractères que je vais, à mon tour^ essayer de vous décrire.

ft82 DiraTHÊBIB.

Api*è5 quelques jours de malaise, le plus souvent sans que rien ait annoncé le début des accidents, apparaissent sur le bord libre des gencives, au niveau de la sertissure des dculs, de petites plaques d*nn blanc jaunâtre, oUongucs et irrégulièrement arrondies, formant une espèce de liséré n'ayant jamais beaucoup plus d*un millimètre de large. Le tartre, au niveau du collet des dénis inblades, et sur la surface même de ces dents, est déposé en plus grande quan tité que d'habitude, sous forme d'une boue grisâtre, brunâtre, de couleur de rouille. La sertissure des gencives se détruisant peu à peu, il en résulte que les dénis se déchaussent et s'ébranlent. La coloration rouillée que nous signa* Ions est due au mélange d'une certaine quantité de sang avec Teisudation pseudo-membraneuse qui caractérise l'affection gingivale. Ces parties malades laissent, en eiïel, iranssuder le sang avec une telle facilité, qu'elles saignent au t>lus léger attouchement, qu'il suffit même d'entr'ouvrir légèrement les lèvres pour voir le sang tomber en petites gouttelettes de tontes les surfaces aflectées. Les gencives douloureuses, gonflées à un certain degré, ne présentent jamais toutefois cet aspect fongueux, bleuâtre, qu'elles ont dans le scorbut. Le mal faisant des progrès, les fausses membranes s'étendent, deviennent livides, noirâtres, paraissent s'enfoncer profondément; entourées d'un cercle rouge qui leur forme une espèce de bourrelet, elles simulent des ulcères de mauvais aspect. Mais ce n'est là qu'une apparence, et lorsqu'on enlève les fausses membranes qui se détachent assez facileuient de la membrane muqueuse qu'elles recouvrent, on constate qu'en réalité il n'y a pas d'ulcération. Cependant les exsudations couenneuses sont rapidement remplacées par d'autres. Les ganglions lymphatiques de la région sous-maxillaire correspondante, qui, dès le début de la maladie^ avaient commencé à s'engorger et étaient déjà doulonreux, au toucher surtout, les ganglions lymphatiques se tuméfient davan** tage, et la tuméfaction comprend le tissu cellulaire circonvoisin.

t^n écoulement considérable de salive et de sérosité sanieuse, qui continue pendant le sommeil, imbibe et tache le linge des malades. L'haleine exhale une odeur d'une fétidité insupportable; celte fétidité, jointe à l'aspect des parties aflectées, donne au mal la ))lus grande ressemblance avec la gangrène. Maïs ici encore on est trompé par les apparences. Il n'y a pas plus de gangrène, dans ce cas, qu'il n'y en a dans la diphtbérie pharyngée; toutefois, de même que» en quelques circonstances, rares il est vrai, ainsi que j'ai eu soin de vous le dire, l'angine pseudo- membraneuse peut déterminer le sphacèle des tissus sous-jaccnis, de même la stomatite couenneuse peut amener les mêmes accidents. Je m'empresse d'ajouter que celle tjavgrène consécutive est beaucoup plus commune à la suite dv. la diphthérie buccale qu'à lasuitcde la diphtbérie pharyngienne. Celte terrible complication, cette funeste transformation de la maladie s'observe, même assez fréquemment encore, dans les hôpitaux, tandis qu'on ne la rencontre qu'exceptionnellement dans la pratique de la ville. Pour ma part, je ne l'y ai pas encore rencontrée une seule fois.

Rare dans la première enfance, plus rare encore chez les enfants à la ma*

DIPHTHÉRIB BUCCALE. SS^

melle, la diphihéric buccale n*épargne aucun âge. Les premières observationt de firetooneau ont été faites, tous le savez, sur des soldats, sur des indi?idiis adultes par conséquent. En général, c'est par la sertissure d'une dent malade que la diphthéiie buccale débute, pour se propager aux autres parties de la gencive.

De toutes les manifestations du mal syriaque, celle dont je vous parle maintenant a le plus de tendance à se localiser dans les mômes points sans gagner les parties voisines. Ainsi, tandis que la diphthérie du pharynx tend à envahir de proche en proche^ comme la kive qui s'écoule, la diphthérie gingivale peut rester stationnaire pendant plusieurs mois.

Mais ce serait un tort de croire que jamais elle ne s'étend au delà. Asset souvent la maladie se communique des gencives à la membrane muqueuse des joues, à la face interne des lèvres, formant alors au point de contact des taches blanches qui bientôt s'agrandissent ; puis le voile du palais, les amygdales se prennent à leur tour, ainsi que Bretonneau en a observé des exemples, et entre autres le suivant, que je vais citer textuellement ; alors la maladie, snivant la marche que je vous ai indiquée, peut envahir le larynx, la trachée, et faire périr les individus par le croup.

c A la fin de l'épidémie, dit Bretonneau (1), huit enfants de neuf à dix ans, qui couchaient dans un même dortoir de l'hospice des Orphelins, se sont trouvés atteints^ dans une semaine, de gangrène scorbutique des gencives. J'ai noté une particularité dont aucune circonstance ne m'a paru oiïrir une raison plausible : tous les huit étaient affectés du côté droit. Dès le deuxième jour de l'invasion, trois avaient l'amygdale correspondante tuméfiée et recouverte de concrétions peliiculaires. Les ganglions lymphatiques de la région sou»-maxiIlaire étaient fort augmentés de volume et douloureux ; la joue était gonQée; chez tous, le bord de la langue et la partie interne de la joue étaient recouverts de concrétions. N'est-il pas probable, ajoute l'auteur, que l'inflam-^ matlon dipbthérique eût rapidement gagné le larynx, si ses progrès n'eussent été arrêtés par des applications d'acide hydrochlorique concentré, dont l'effet fut si prompt et si efficace, que, peu d'heures après la première, la tuméfaction des ganglions lymphatiques était sensiblement diminuée?»

C'est lorsqu'elle a gagné la face interne des joues que la diphthérie est sos« ceptible de se terminer par la gangrène. Après qu'eUe est restée bornée pen* dant un et même plusieurs mois aux gencives, après qu'elle est restée fixée à la membrane muqueuse buccale pendant une période de temps impossible à limiter, survient une tuméfaction comme œdémato-phlegmoneuse du visage; la peau de la face rougit, les tissus qui la constituent offrent une induration considérable, et bientôt la gangrène de la bouche, revêtant tous ses caractères» comprend la joue et la gencive qui a été le point de départ do mal.

L'identité de la diphthérie buccale avec la diphthérie pharyngienne» avec le

(1) Des inflammations spéciales du tissu muqueux, et en particulier de îa diphthé^ rie, Paris, 1826. p. 127.

38& BJPHTHÊBIE.

croup, est inconlestable depuis les travaux de Brelonnean. £lle est ampiement démontrée par la possibililé de la propagation de Tailection cooenneuse des gencives au pharynx, au larynx. De plus, Tcxemplc que je vous ai cité de cet enbnt nouveau-né qui succomba presque en môme temps que sa mère à une dipbthérie maligne, dont la première manifestation s*était faite du côté des gencives, montre aussi Tideniité complète que nous admettons. Dans un intéressant et consciencieux travail sur la stomatite ulcéreuse des soldats (Paris, 1859), un de nos confrères les plus distingués, M. le docteur Bergeron , médecin à l'hôpital Sainte-£ugénie , tout en admettant que la maladie qu'il a décrite est la même que celle observée par firelonneau en 1818, se refuse à admettre que cette stomatite ulcéreuse soit une affection diphtbérique. Il se fonde sur ce que la première, dans les cas qu'il a attentivement suivis, ne s'est jamais propagée au delà des gencives, qu'elle n'a jamais donné lien à des acd« dents d'intoxication. A ces arguments on pourrait opposer des faits de propagation analogues à ceux observés par Brctonneau ; mais en lisant les descriptions que M. Bergeron eu a si savamment tracées, il est facile de se convaincre que la stomatite ulcéreuse dont il parle est très-différente de la stomatite couenneuse de la légion de la Vendée ; le seul fait de l'existence desulcéraiions suflB* rût pour établir cette différence, puisque, je vous l'ai dit, — vous pouvez en avoir la preuve en lisant le Traité de la diphtkérie^ et les articles pubiiés depuis à ce sujet, — dans la dipbthérie gingivale ou buccale, l'exsudation Gouenneuse laisse intacte la membrane muqueuse qu'elle recouvre, que du moins elle n'est pas accompagnée de véritables ulcérations de cette membrane. Indépendamment de la possibilité de la propagation au pharynx, au larynx, indépendamment de ce que peut-être elle se montre, en quelques cas, comme première manifestation d'une dipbthérie maligne, la stomatite couenneuse est identique par sa nature avec d*autres affections diphtbénques. Cette identité est encore démontrée par ses propriétés contagieuses; l'affection couenneuse des gencives se transmettant par contagion non*seulement sous forme de stomatite, mais communiquant encore aux individus contaminés la dipbthérie pharyngienne ordinaire et môme la dipbthérie maligne.

Ainsi, je vous l'ai dit, dans Tépidémie qui sévit à Tours en 1818, on ne se rappelait pas avoir vu d'exemples d'angines couenneuses ou de croup avant l'arrivée, dans cette ville, de la légion de Vendée qui y apporta la diphthérîe gingivale. Je vous ai dit aussi que les premiers cas se déclarèrent dans le voisinage de la principale caserne qu'occupaient les soldats de cette légion. Dans une famille dont un individu est atteint de stomatite pseudo-membraneuse, vous verrez d'autres individus prendre cette affection, tandis que d'autres encore prendront la diphthérie pharyngienne, le croup, h dipbthérie cutanée. Ces faits seront d'autant plus faciles à saisir qu'on les observera dans de petites localités où il est permis aux médecins de remonter à la source du mai, de comprendre, pour ainsi dire, d'un seul coup d'œil ce qui se passe, de suivre |^s 5 pas la marche envahissante de l'épidémie.

nature i>ë la diphtuérie. 385

nature de la diphthêrie, contagion , altération du sang,

albuminurie.

Messieurs,

A l'époque où Brclonneau écrivait son Traité de la diphthérite, la médecine, la médecine française du moins, élait sous l'empire des doctrines du physiologisme de Broussais, la théorie de l'inflammation dominait toute la pathologie, et dans les maladies quelles qu'elles fussent, l'élément inflammatoire était le seul dont on eût à tenir compte. Pinel a^ait cependant montré que, dans les divers tissus organiques, l'inflammation subissait des modifications trèscaractérisées ; par là l'illustre auteur de la Nosographie philosophique avait déjà répandu un grand jour sur l'histoire des maladies, et imprimé à l'esprit d'observation une nouvelle impulsion. Bretonneau, allant plus loin que Pinel, démontrait à son tour que la diversité des altérations phlegmasi({ues et des phénomènes qui les accompagnent ne dépendait pas seulement de la spécialité des tissus aflectés ; il démontrait, en publiant ses remarquables travaux sur la diphthérie et sur la dothiénentérie, que la spécificité de l'inflammation, bien plus que son intensité, bien plus que la nature du tissu qui en était le siège, influait sur le trouble que chaque lésion inflammatoire apporte dans les fonctions : c'est, disait-il, à la spécificité de l'inflammation que se rapportent la durée, la gravité et le danger de la plupart des pyrexies.

La maladie que nous étudions n'avaitpoint échappé à la règle absolue qu'on prétendait imposer. Dans l'angine couenneuse, dans le croup, on ne voyait que l'angine^ que la laryngite, qu'une inflammation qu'il fallait, avant tout, combattre par les antiphlogistiques. Sans doute, l'élément inflammatoire peut jouer ici son rôle ; mais ce rôle, loin d'être le principal, est tout à fait secondaire : absolument comme dans la variole, dans la rougeole, dans la syphilis, dans bien d'autres maladies, il est subordonné à la nature de la cause qui le domine, en lui imprimant son caractère spécial.

Il est cependant une difl'érence essentielle à établir entre la diphthérie et les maladies que nous venons de nommer, c'est que dans celle-là il y a à tenir compte plus que dans celles-ci de l'aflection locale. Si dans la variole, par exemple, nous ne nous préoccupons pas des pustules, si nous ne nous en préoccupons du moins qu'au point de vue de la signification diagnostique et pronostique que nous pouvons en tirer, si nous ne nous en préoccupons pas au point de vue du traitement, il n'en est plus ainsi dans la diphthérie. On peut comparer, en eflet, ce qui se passe ici avec ce qui se passe dans lapuslule maligne, où, en attaquant directement l'aflection locale, nous enrayons la marche delà maladie générale dont celte afl'ection était une première manifestation. De même, dans la diphthérie, en intervenant énergiquemcnt pour combattre la première manifestation, nous pou\*ons quelquefois arrêter les pro-

TRODSSEAP^ 2* édit. — 1. 25

S86 DIPHTHÊRIE.

grès, empêcher les manifestations ultérieures. Je reviendrai sur ce point à propo3 du traiiemeot.

Quelles que soient d'ailleurs ses manifestations locales, quelles que soient ses formes générales, ladiphlliérie est une de sa nature; qu'elle affecte les membranes muqueuses ou la peau; que ce soit Tangine pharyngienne, laryngienne pu bronchique ; que ce soit la stomatite ou le coryza couenneux ; que ce soit la dipbthérie cutanée, vulvaire, anale ou préputiale, c'est toujours la même maladie. La diversité d'aspects (|ue peuvent présenter ces affections locales.dépend uniquement de la diversiié des tissus sur lesquels la dipbthérie manifeste sonaction ; mais ces manifestations différentes répondent toutes à une môme cause. Le fait est inconlcsinb^c quand ou voit, dans les épidémies, la dipbthérie affecter des localisations si diverses cl be transmettre d'individus à individus, sous diverses variétés de localisatious : quand on voit, |)ar exemple, un malade affecté de la dipbthérie gingivale, communiquer à d'autres, soit l'angine pseudomembraneuse, soit le croup, soit ladiphthérie cutanée, ou toute autre espèce del'affectiou pelliculaire ; ou, ainsi que M. le docteur P. Guersant en a cité un exemple, la dipbthérie du prépuce, chez un enfant, de\enir le point de départ d'une angine pseudo-membraneuse chez le frère et chez le père. . Lors€|ue l'on considère combien sont grandes les différences qu'offrent entre elles les divei*ses fonnes de la maladie, il semblerait que celle qui tue par la propagation aux voies respiratoires, celle qu'on pourrait appeler la dijJithérie simple (^<??}!^tVu2) et celle qui tue par intoxication gé\ï(tvs\eMji{Jjphêri€ maligne^ soient de nature très- distincte. £h bien ! messieurs, sous cette diversité de formes, comme tout à l'heure dans la variété des manifestations locales, nous retrouvons toujours la même maladie. Il en est de ladiphthérie comme de la variole qui, confluentc ou discrète, bénigne ou maligne, est toujours la variole. Les transformations que subit le mal, suivant les épidémies, dépendent de ce je ne sais quoi que nous sommes convenus de désigner sous le nom de génie epidémique; celte diversité de formes^ dans une même épidémie, dépend de la prédisposition naturelle ou acquise, de la conslitution organique des individus affectés. £t la comparaison que nous établissons, à ce point de vue, entre la dipbthérie et la variole, nous parait d'autant plus acceptable, qu'indépendanmient de ses formes simple et noaligne dont je vous ai parlé, la maladie pelliculaire eu revêt, en quelques circonstances, une autre qui semblerait être à celle-ci ce que la varioloîde est à la variole. Dans certaines épidémies, en effet, on a vu des individus prendre des angines qui, |>ar leurs caraclères anatomiques, semblaient être soit des angines coucnneuscs communes, celles que produit l'herpès du pharynx, soit même des angines simples, bien qu'en réalité on eût affaire à des angines diphthériques, mais à des angines dipblhériqucs singulièrement modiûées. Ce qui rend notre comparaison acceptable en tout point, ce qui prouve l'identité de nature de ces différentes formes, c'est que chacune d'elles, en se transmettant d'individu à individu, peut se manifester sous un aspect particulier ; c'est que l'angine dipbthérique modifiée, j)ar

NATURE DE LA DlPHrHÊBIE. 38?

exemple, peut commntiiquer la diphthérie simple ou maligne, absolument comme la variole modifiée est susceptible de communiquer la variole discrète ou confluente, et réciproquement. Ainsi, dans la séance de la Société médicale des hôpitaux de Paris, le 25 août 1858, mon honorable collègue M. Guêr^ird à cité les faits suirants qu*ll venait d'observer récemment dans tine même famille, dans Tespace de six semaines environ. Un énfaiit sticcotnbe dti croup laryngé ; deux angines érythémateuses èe déclarent deux joors aptte chez deux jeunes filles qui reçurent les soins de notre regrettable Confrère Gillette. Quelques jours plus tard, le père, Sgéde quanmte-cinq nù$, soigrté par M. Guérard, prend une angine avec pscnido-mclmbranes dans le pbiiryiit. Enfin deux autres enfants sont atteints, Tun d'une angine simple, l'autre d*one angine couenneuse.

Une observation analogue a été communiquée par M. le docteur tieiiti H(H ger au docteur Peler, qui Ta consignée dans S4 thèse (1).

« La petite G . . . , âgée de deux mois, est prise d*angine coueitftcfdse U 17 mai, et elle succombe dans la journée do 22.

9 Dans la soirée du 21, la mère âgée de vingt-deux ani, éprdtive du malaiM avec fièvre ; on constate l'existence d'une angine, et, vingt-quatre heures après, un point blanchâtre apparaît sur l'amygdale droite. Le lendemain^ on voit des fausses membranes sur les deux amygdales. Les ganglions sûus-maxilhires sont engorgés, et des crevasses du sein autour du mamelon se cotivrent de concrétions pelliculaires. Les symptômes généraux et locaux s'aggravent les jours suivants ; enfin survient une amélioration lente et graduelle. Les fausses membranes ont complètement disparu au commencement de juin ; cependant un abcès s'est formé dans l'amygdale droite. La guérison est complète te 11 juin.

I* La bonne de la petite fille, âgée de trente-trois ans, est atteinte d'und angine grave, mais non pseudo-membraneuse. La maladie dure treize jours, du 23 mai an !» juin.

» Le père de la petite G..., âgé de Irente-cinq ans, a une angine simple de moyenne intensité, et qui a duré quatre jours, du 25 au 29 juin.

» Le grand-père et la grand'mère, qui sont venus journellement voir leurs enfants, la grand'mère surtout qui les a soignés, prennent des angines simples et très -bénignes.

» Une dame du voisinage, amie de la famille, et qui était venue souvent les visiter, est atteinte de laryngite.

M I^ cuisinière de la maison, âgée de qtiàrante et quelques années, n^etit aucun symptôme de mal de gorge. »

M. Peler fait suivre cette observation de réflexions qui rentrent complètement dans ma manière de voir.

Pois, en opposition h ces faits dans lesquels la maladie suit, potrr la gravité,

^1) Hcchenhrs sur h diphihérite et le croup, faris, 1S69.

39S DIPHTHÊRIE.

Paris il en était à peine question, ou du moins, bien que depuis longtemps on eût constaté son existence, on n'avait pas saisi les rapports de cause à ciïet entre les accidents qu'on observait et la maladie qui les avait produits.

Il y a huit ans, j*avais été frappé, et d'autres en avaient été frappés comme moi, de voir suncnir fréquemment la paralysie du voile du palais chez des individus qui avaient eu l'angine diphthérique. ^:es malades avaient la voix nasillarde, une très-grande difliculté de la déglutition ; cela aussi bien chez les adultes que chez les enfante. En cherchant à me rendre compte de ce qui se passait dans ces cas, je m'imaginai que cette paralysie dépendait d'une modification particulière imprimée par rinflammation couenneuse au voilo palatin, modification en vertu de laquelle la fibre musculaire qui entre dans sa Composition perdait pour un certain temps sa contractilité normale. Ce fut Texplication que nous donnâmes mon ami, M. le docteur Lasogue et moi, dans un travail publié sur ce sujet dans le numéro du 9 octobre de V Union médicale pour l'année 1851. Comme il ne s'agissait, à la vérité, ici que de la (Niralysie du voile du palais, notre explication était jusqu'à un certain ))oint ao ceptable, car on pouvait comparer ce qui arrivait dans l'angine diphihériquc iivec ce qui arrive quelquefois dans les angines franchement inflammatoires auxquelles on voit succéder aussi cette paralysie, et d*uiie façon plus gêné* t*ale, avec ce qui arrive pour tout appareil musculaire, lorscju'il a été pendant plus ou moins longtemps occu|)é par une inflammation franche ou rhumatismale. Cependant, bien antérieurement à cette époque, j'avais vu d'autres faits de paralysie dipbthériqne, soit généralisée, soit partielle, affectant les yeux, la tangue, mais je les avais vus sans pouvoir me rendre compte de leur na* ture, sans avoir saisi la relation entre les troubles de l'innervation et la rnala^ die de laquelle ils dépendaient. Ainsi, en 1833, un remarquable exemple s*était présentée mon observation, alors que je dirigeais le service même de cette clinique en remplacement de Récamier : ce fait a été recueilli avec soin par mon regrettable ami le docteur Thirial.

Il s'agissait d'une jeune femme de vingt-<leux ans qui entrait h TIlôtel-Dieu le 18 juin. Ses membres, les supérieurs comme les inférieurs, étaient frap|)és d'une paralysie presque complète; le bras droit pouvait à peine exécuter quelques légers mouvements d'extension ; les doigts étaient rétractés, fléchis dans la paume de la main, et, quand on voulait essayer de les étendre, on provoquait on peu de douleur. La paralysie du membre supérieur gauche était moins étendue et moins complète : la malade faisait exécuter au bras quelques mouvemcnts d*adduction; de plus, elle pouvait encore faire fléchir l'a^ant-bras sur le bras et produire quelques faibb'S mouvements de |)ronation et de supitiation. Toutefois les doigts de la main gauche étaient en flexion |)ermanen(c comme ceux de la main droite. Le membre inférieur droit était totalement privé de mouvements, et il en était à peu près de même |M)ur le membre inférieur gauche, si ce n'est que la malade )K)nvail encore le pousser et l'attirer légèrement à elle, grâce à l'action conservée des muscles du bassin.