TRAITEMENT DE LA DIPHTHÉRIE ET DU CROUP. &S

et soulever Tépigiotte. Quant au caihétérîsme, quant à i*injection d'une quantité même assez considérable de liquide caustique, ils sont parfaitement sup* portés. Ces faits peuvent sans doute sVxpliquer de celte façon. Relativement au cathéiérisme, il ne 8*agit plus d'un corps étranger qui chatouille et tourmente l'ouverture du larynx, mais d*un corps étranger qui traverse brusquement celle-ci et force rapidement le passage. Or si Ton comprend que les sentinelles, — permettez-moi un instant cette image« — placées à l'entrée du tube aérifôrc, en défendent habituellement Taccès aux corps étrangers qui peuvent accidentellement y pénétrer, on comprend aussi que le passage forcé, ces sentinelles ne soient plus d'aucun secours, et qu'alors la suffocation n'ait lieu qu'autant que le calibre des voies respiratoires sera obstrué. Quant aux liquides injectés, les expériences sur les animaux nous ont appris combien la trachée était tolérante, et que des injections caustiques ne provoquaient souvent ni suffocation ni même d'accès de toux.

On peut encore, comme le fait M. Green, mais plus sûrement que lui, en dirigeant l'instrument sur le doigt qui maintient ouvert l'orifice du larynx, suivant le procédé deLoiseau, on peut introduire directement une l)aieine un peu rigide armée d'une éponge fine imbibée du liquide caustique, et, avec cet appareil, écouvillormer le larynx pour le débarrasser des fausses membranes. Lorsque ces fausses membranes résistaient, Loiseau allait les détacher à l'aide de pinces plates et courbes.

Ces moyens sont assurément très-ingénieux, et Loiseau, en les soumettant au jugement de l'Académie (1), a cité un assez grand nombre de faits dans lesquels il en avait obtenu de merveilleux résultats. A plusieurs i*eprises, il m'avait rendu témoin de plusieurs succès, entre autres chez un enfant dans la clientèle de mon ami M. le docteur Gros, qui communiqua l'observation à la Société médicale des hôpitaux^ le 28 juillet 1858. Ce fait a été reproduit dans V Union médicale, le 1^ septembre de la même année. Personnellement je n'ai eo qu'une seule fois recours au cathétérisme ; c'est chez la petite fille dont je vooB parlais tout à l'heure. Dans ce cas, vous avez pu juger de l'innocuité de cette opération, de la facilité avec laquelle die se pratique.

Les faits de Loiseau méritent d'être pris en considération, bien que peut «être l'auteur en ait pour quelques-uns exagéré la portée; et ces cautérisations du larynx pourront, en certaines circonstances, vous rendre d'importants services.

Il me reste à vous parler, messieurs, du perchlorure de fer que l'on a pré^ sente, dans ces derniers temps, comme le remède spécifique de la diphthérie. Si l'expérience ne nous paraît pas suffisante encore pour qu'il soit permis de se prononcer sur le degré d'utilité de ce médicament, les cas dans lesquels nous l'avons employé sont assez nombreux cependant pour que je ne craigne pas de refuser au perchlorure de fer les vertus qu'on a voulu lui attribuer. Il est incontestable néanmoins qu'il a rendu de réels services, aussi bien entre no9

(1) hulleixn de V Académie impériale de médecine, 1857, t, XXII, p. 1139.

&36 DIPHTHÊRIE.

mains qu*enlre les maios des honorables médecins^ qui, les premiers, l*oDl préconisé. Vous me Taîez va appliquer comme agent caustique pour modifier les surfaces couvertes d'exsudations diphthériques; c'était alors la solution concentrée que nous employions. Vous m'avez vu aussi le donner à l'intérieur, à la dose de ^ à 10 grammes, dans une potion que le malade prenait dans les vingt-quatre heures. Mais son action n'est peut-être pas plus spéciale que cdle des autres ferrugineux qui, comme lui, sont indiqués dans le traitement général de la maladie. Son extrême solubilité, toutefois, lui donne sur les autres un certain avantage.

J'ai insisté, messieurs, sur l'inutilité et sur les dangers des antiphlogistiques que, pour ma part, je proscris d'une manière absolue du traitement de la diphlhérie. En passant en revue différentes autres médications, j'ai voulu vous montrer que les mercuriaux, que les alcalins, en tant que remèdes altérants, présentaient plus d'inconvénients que d'avantages. Je vous ai dit aussi que certains médicaments, tels que le sulfate de potasse, le polygala senega^ auxquels on a reconnu un instant des propriétés antidiphthériques^ étaient justement tombés dans l'oubli ; je me suis appesanti sur la question des vésicatoires pour vous supplier de ne jamais les employer, ce mode de traitement étant le plus déplorable, le plus périlleux de tous; je suis arrivé enfln à cette conclunon, que la médication topique, par les astringents, les cathérétiques ei les caustiques, était, d'après ce qu'une longue expérience m'a appris, la médication par excellence des affections diphthériques; mais je n'ai pas prétendu qu'elle seule pût venir à bout de la maladie.

Le traitement général joue ici un rôle capital. Ce traitement doit être essentiellement tonique et réparateur, comme dans toutes les maladies où les forces de l'économie semblent être primitivement troublées et déprimées. V alimentation y occupe le premier rang, et plus la maladie est grave, plus je vob la nécessité de nourrir les malades. Tjn des signes les pltis alarmants pour le pronostic, c'est le défaut d'appétit, c'est le dégoût pour toute espèce de nourriture. Il faut chercher à le vaincre par tous les moyens |)ossibles et pour y parvenir, je ne crains pas d'aller quelquefois, chez les enfants, jusqu'aux menaces. Tant que l'appétit est conservé, il y a grandes chances de guérison. Le choix des aliments n'a d'ailleurs rien de fixe. Souvent on est obligé de satis* £giire, chez certains individus, les caprices de goût les plus étranges. Lorsque dans l'angine pseudo-membraneuse il existe de la gêne et de la douleur dans la déglutition, je donne des aliments demi-solides, des potages épais, des pâtes, du chocolat à l'eau, des crèmes, des œufs à la coque, etc., et, aussitôt que je peux, j'arrive à une nourriture animale plus réparatrice.

Les agents pharmaceutiques que je mets en usage sont les préparations de quinquina et les ferrugineux. Je donne aux malades plus généralement la poudre de quinquina jaune, à la dose de 1 à 2 grammes, dans une tasse d'infusion de café noir, de façon à masquer ramertumedu médicament et ù faciliter son ingestion. Pour ceux qui répugnent à prendre cette préparation, et lorsque je

TnACHÊOTOMlE. AS 7

veux obtenir une action plus prompte, je substilue à la poudre de quinquina le sulfate de quinine donné de la même manière dans du café. Je donne encore le vin et le sirop de quinquina.

Quant aux préparations ferrugineuses, je choisis de préférence les plus solubles; le percblonire de fer dont je viens de vous parler, les sirops de citrate ou de tartrale de fer.

Tli\GHEOTOMlE.

Personne ne conteste nujotml'hui son utilité et sa nécessité. *- Manuel opératoire. — « L4I double ennuie. — Le dilatateur. — Opérer lente;nent^ très-lentement. <— Dangen de la méthode expéditive. —Pansement. — Cautérisation de la plaie. — La cravate^

— Traitement général. — Les chances de succès sont d'autant plus grandes que les médications antérieures ont été moins, énergiques. — Alimenter les malades.

— Ablation de la canule. — Uuc condition favorable au succès est d'opérer le plus tôt possible. — Conditions défavorables. — La mort est certaine quand la diphthéri|» est maligne. — Elle est presque certaine chez les enfants avant l'àgc de deux ans.

Messieurs,

Je suppose que toutes les médications mises en usage n*aient pa empêcher la propagation de la diphthérie dans les voies aérifères, le croup existe : nous avons vainement essayé de le combattre par les moyens que je vous ai indi* qnés, et qui, je dois le dire, sont le plus souvent impuissants; on bien je suppose que nous .soyons appelés pour donner des soins à un malade, alors seulement que le croup est depuis longtemps confinné, Tasphyxie est menaçante, rindividu est voué à une mort certaine : alors, messieurs, il nous reste encore une ressource importante, c'est la trachéotomie. Conseillée par Stoll (1) qui semble ne l'avoir jamais vu pratiquer, cette opération fut, pour la première fois, faite avec succès en 1782 par un chirurgien de Londres, Jobn Andrée. Ce fut sur un enfant dont Jacob Locatelli envoya l'observation à Borsieri; vous la trouverez consignée dans les InstitiUes (2). Au commencement de ce siècle, un médecin français, Caron, la préconisa de nouveau, bien qu'il ne l'eût pratiquée qu'une seule fois et sans succès. A Bretonneau revient véritablement la gloire d'avoir réussi, car le fait de John Andrée a été très-^ontesté. Après deux tentatives malheureuses en 1818 et 182U, l'illustre médecin de Tours, non découragé par ces revers, fit en 1825 un troisième essai : c'était sur la lilic d'un de ses plus intimes amis, M . le comte de Puységur^ qui avait déjà perdu trois enfants enlevés par le croup; cette fois, Rvetonneau eut le bonheur de sauver sa malade. Je crois être le seooad qui,

1 ; Aphorhmf"i sur Vanyine inflammafoire. ^2) T. IV, Anginn trnchealvt, § ccccxxxvi

iS8 DIPHTBÉRIE.

Bvivant Texemple de mon maître, aie fait la trachéotomie dans des cas de diphibérie laryngée, et le second aussi j*eu8 à enregistrer une guérison. Ce fait date de loin. L'enfant que j*opérai était le fils d'un homme dont le nom 1 en, dans ces derniers temps, un certain retentisisement, Marcillet, le magnétiseur du somnambule Alexis. J'en ai raconté Thistoire dans le premier numéro du Journal des connaissances médico-chirurgicales pour le mois de septembre 1833. Aujourd'hui, messieurs, que j'ai pratiqué plus de deux cents fois cette opération, je suis assez heureux pour compter plus d'un quart de succès. D'autres après moi sont entrés dans la mOme voie, et les résultats ont répondu à leur attente. C'est de Thôpital des Enfants qu'est partie l'impulsion que j'avais le premier imprimée; à présent il n'est pas d'élève, ayant passé un an d'internat, dans cet établissement, qui n'ait à se féliciter d'avoir, par la trachéotomie, arraché au tombeau un ou plusieurs enfants irrévocablement perdus sans leur intelligente intervention. Depuis que, mieux instruits par l'expérience du passé, nous attachons une grande importance aux soins consécutifs sur lesquels j'aurai à insister auprès de vous, la proportion des succès augmente notablement. Â l'hôpital de la rue de Sèvres, elle était, dans ces dernières années, de plus d'un cinquième, résultat considérable, si l'on songe, d'une part, aux conditions sociales des enfants qui sont amenés à l'hôpital, aux traitements déplorables qu'ils ont subis de la part des sages-femmes, des empiriques, des matrones auxquelles on demandedes avis plutôt qu'aux médecins; si l'on songe surtout aux conditions désastreuses de l'hôpital lui* même, où les malheureux opérés sont placés au milieu du foyer des contagions les plus graves et les plus variées ; de telle sorte que très-souvent, alors que toot semble marcher à souhait après la trachéotomie, une scarlatine, une rougeole, une variole, une coqueluche, viennent introduire de redoutables complications. Aussi n'est-il pas douteux pour moi que, dans la pratique civile, la moitié des cas de guérison doit être la règle, pourvu que l'opération soit faite dans des conditions de curation possible. Je vous dirai quelles sont ces conditions, (.es heureux résultats, proclamés de tous côtés, parlent trop haut pour que toute prévention ne tombe pas devant eux, et je ne suis plus le seul à prêcher la nécessité de l'opération, à dire qu'il est du devoir du médecin de faire la trachéotomie, devoir aussi étroit que de pratiquer la ligature de l'artère carotide après la blessure de ce vaisseau, bien qu'ici la mort suive l'opération aussi souvent à coup sûr que la guérison. Si, dans les premiers temps de son importation, elle a soulevé bien des oppositions, elle ne rencontre plus aujourd'hui de contradicteurs que parmi les esprits chagrins, malintentionnés ou ignorants. La lutte qu'on soutiendrait contre elle n'aurait rien de sérieux ; désormais cette cou* quête de l'art médical est entrée dans le domaine de la thérapeutique usuelle. La trachéotomie consiste à ouvrir la trachée-artère pour donner accès à Tair, dont le passage h travers rorifice naturel de la glotte est presque oblitéré. Le professeur de médecine opératoire me pardonnera d'empiéter un instant sur son terrain ])our vous décrire, sinon suivant les règles de la chirurgie, du

TRACHÉOTOMIE. ^89

moins à ma façon, une opération que les médecins sont plus souvent que les chirurgiens appelés à pratiquer.

Les instruments dont on a besoin sont un bistouri légèrement convexe et pointu, un bistouri boutonné ; deux érignes mousses bien emmanchées, — k leur défaut on pourrait les remplacer par deux épingles à friser qui se trouvent partout ; — un dilatateur , sorte de pince à pansement courbe sur son plat« dont les deux brandies forment lireitrémité un petit éperon saillant en dehors, de manière à s'accrocher aux lèvres de la plaie trachéale, et à n*étre pascon» tinoellement déplacé pendant les mouvements delà respiration. Cet Instrument est destiné à dilater Touvcrture faite à la trachée, pour permettre Tintroduo* tion do la canule. Cette canule doit être double : l*unc, externe, dont le pa« Villon est percé de deux boutonnières, qui reçoivent des rubans que l'on noue derrière le cou, aGn de maintenir l'appareil, une fois qu'il est en place. In-* dépendamment de ces deux boutonnières, le pavillon porte à sa partie su» périeure une sorte de clef qui joue dans une échancrure faite à la partie cor* respondante de la canule interne. Celle-ci, d'un diamètre nécessairement moindre que celui de la canule externe, est munie k son pavillon de deu< oreilles qui permettent do Ja saisir quand on veut l'enlever ou la remettre ) elle se trouve fixée à la canule externe par la petite clef dont nous avons parlé, et qui doit s'ouvrir et se fermer avec facilité. Son diamètre doit être a^sex grand} il ne le sera jamais trop, pourvu que l'instrument entre facilement dans la trachée-artère. Sa courbure doit être celle d'un quart de cercle: c'est ainsi que M. Mathieu lesfait toutesaujourd'hui, et il a prisxet étalon fixe pour éviter les inconvénients que je lui signalais, la courbure des différentes canules que l'on me présentait étant auparavant trop ou pas assez prononcée, parce c|ue les ou* vriers s'écartaient toujours'dn type de l'instrument qui leur était donné pour modèle. La canule double est absolument nécessaire, et, en vérité, quand on voit de quelle manière Van Swieten (1 ) insiste sur la nécessité d'un double tube, et cela d'après l'autorité de l'auteur anglais G. Martins, on se demande comment ce précepte a été oublié, comment, malgré la recommandation de Bretonneau qui, dès le début de ses opérations, se servait d'une canule double non recour* bée, nous avons pu nous-même rester plusieurs années sans en faire usage.

Le dilatateur est indispensable. J'ai une seule fois perdu un enfant pendant

(1) c Maju» incommodum invcniebatiir, dum niucosi humoris copia per tubi orîfl- » clum effluens, ^Jusque lateribus adbserens, sensim inspissata angustabat tubi cavum^ » liberamque aeri iiif^ressuro viam impcdiebai; undè coçrebatur Georgius Martinius • tubuiïi educorc et miindaro. Multùm quidem hoc caveri potest^ dum altcrum tubi V extremum multù latius liberum humoribuf cxitam permitttt : intérim tamen non » incongruum videlurj uti monuit celebrù aucior, si duplex foret tubulus in asperam

» arteriam dimissus^ quorum migor alterum excipcrct Hoc enim comraodi adu-

» plici toli tubo baberclur^ quod iutcrior cximi possct et muudari^ dum extertor et » mti^QV intérim in vuUierc maneret. » (Van Swieten, Commentaires à V aphorisme %i^ de Bocrhaavc. Paris, 4757, t. II, p. 628.)

MO DIPHrHÊRl£«

l*opération : c'était un petit malade soigné par mon honorable confrère M. ie docteur Bartb. J'arrivais à la consultation sans savoir ce dont il s'agissait* el je trouvais l'enfant mourant M. Bartb avait une canule et un bistouri Je ne pus écarterles vaisseaux comme je l'aurais voidu, je n'avais pasde dilatateur; je tâtonnai assez longtemps avant d'entrer dans U tracbée, pendant ce teraps-ik, le sang s'introduisit en grande quantité dans les broncbes et étouffa le malade, ce qui certes ne me fût pas arrivé, si j'avais eu un dilatateur qui m'eût permis de pénétrer immédiatement dans la tracbée-artère. Toutefois, à défaut du dihtaieur, on peut avoir recours, pour introduire la canule, au procédé imaginé par M. Paul Guersant ; il consiste à armer cette canule d'un mandrio, d'mie simple sonde de gomme élastique qui dépasse de quelques centimètres, l'ouverture inférieure du tube. Vous comprenez combien cette modificatioo simplifiera le manuel opératoire. La sonde s'introduit facilement dans la plaie trachéale sur le doigt qui lui sert de conducteur, et il suifit de faire glisaer sur elle la canule pour la mettre en place.

Il s'agit maintenant de procéder à l'opération. Le malade est couché sur une table garnie d'un matelas peu épais et d'une couverture pliée en plusieurs doo* Ues; un oreiller roulé} micui encore un rouleau fait avec des draps, sera placé sous les épaules et sous la partie postérieure du cou, de façon à tendre la région antérieure, et à mettre autant que possible en relief la trachée, que Ton se propose d'aller chercher. Cette position est sans doute horriblement gênante surtout pour un individu qui déjà s'asphyxie; mais il ne la gardera pas longtemps. Un aide placé derrière lui sera chargé de maintenir vigoureusement la tête; un autre aide, placé en face de l'opérateur, sera chargé d'écarter les difféi*cntes couches de tissus eties vaisseaux sanguins avecune érigne qu'il tiendra de la main gauche, tandis que de la main droite il sera prêt à éponger la plaie avec les éponges fines qui seront disposées à côté de lui. D'autres personnes seront nécessaires pour empêcher le patient de remuer. Enfin, pour ne rien omettre, si vous opérez la nuit, quelqu'un sera chargé de vous éclairer avec une forte cliandelle. Si l'opération se fait en plein jour, le malade doit être placé directement devant la fenêtre de l'appartement, les pieds dirigés vers elle, de façon que la lumière tombe en plein sur le cou.

Ces précautions prises, le médecin, se tenant à la droite du malade, — je dis à la droite et non à la gauche, parce qu'autrementon serait gêné par la saillie du menton, à moins qu*onne soit ambidextre, — le médecin, se tenant donc à la droite du malade, embrasse la région trachéale avec la main gauche, tandis qu'avec la main droite il fait sur la ligne médiane une incision qui s'étend du cartilage cricoïdc jusqu'un peu au-<lessus du sternum. L'importance d'incisiT sur la ligne médiane est telle que pour n'avoir pas fait son incision suivantcette direction exacte, on peut être fort embarrassé dans toute la suite de l'opération ; aussi je recommande h ceux de vous qui n*ont pas de prétention chirurgicale, de figurer préalablement le trajet dti bistouri par un trait fait soit à Tencre, soit avec un bouchon noirci ù la flamme d'une bougie, L*incision ayant inté-

TBAGHÉOTOUIE. kkl

ressé successivement la peau, Taponévrose cervicale, Tod arrive sur une peiite raie Manche qui marque l'interstice des masses musculaires. On éponge le sang qui s'écoule déjà ; on incise alors sur cette petite raie blanche^ on sépare les muscles sterno-hyoîdiens el stemo-ibyroîdiens que, avec Térigne tenue de la main gauche, on écarte d'un cô(é, en même temps que l'aide placé en face de l'opérateur les sépare de l'autre. Ici commence la difficulté.

On est en eiïet sur l'isthme de la glande thyroïde, dont, vous le savez, la largeur et la position varient de telle sorte, que tantôt il ne recouvre que le pre* mier ou les premiers anneaux de la trachée, que tantôt il a la même hauteur que le corps lui-même. Plus bas se trouve le plexus veineux thyroïdien, et l'artère de Neubauer, quand elle existe. C'est alors que le médecin ne doit paa oublier ce précepte capital de respecter les vaisseaux. S'il aperçoit une grosse veine, il la dissèque et la maintient en l'attirant avec l'érigne. Si la veine souschvière gauche gorgée de sang se présente dans la fossette jugulaire, on doit la déprimer et la protéger avec un doigt, car un accident terrible, je n'ai pas besoin de le dire, serait la conséquence de sa blessure ; à plus forte raison, doit-on faire attention an tronc brachio-céphalique, qui, chez les enfants, vient faire qodquefois une saillie considérable au-dessus de la fourchette sus-stemale.

Lorsqu'on aperçoit la trachée, on doit la dénuder, puis on la ponctionne en faisant une petite incision aussi près que possible du cartilage cricoîde, et en dirigeant son bistouri sur l'ongle de l'index placé dans le fond de la plaie. Un sifflement indique que la trachée est ouverte; on éponge, et par l'ouverture faite, on introduit un bistouri boutonné qui agrandit l'incision. Si celle-ci est faite loin du cartilage cricolde, il faut l'agrandir de bas en haut pour éviter le tronc brachio-céphalique. Beaucoup de praticiens veulent ouvrir l'espace crico* thyroïdien, couper le cartilage cricolde ou les deux premiers anneaux de la trachée comme le faisait Heister.ll suffit d'un instant de réfleiion pour comprendre qu'en agissant ainsi, on pénètre nécessairement dans le larynx luimême, et que si, comme il arrive assez souvent, la canule demeure plusieurs semaines dans la plaie, il se produira une nécrose partielle du cartilage cri-coldc et même du cartilage thyroïde, ce qui peut devenir la source des accidents ultérieurs les plus graves, outre qu'il peut en résulter une altération irrémédiable de la voix. Je parle, bien entendu, de ce qu'il faut faire dans le cas de croup chez les jeunes sujets et chez les ad ultes; car, lorsque je vous parlerai de la trachéotomie dans d'autres affections du larynx, je vous dirai que dans ce cas, chez les individus âgés, on est quelquefois obligé d'agir autrement. Dans le cas qui nous occupe, il faut donc ouvrir seulement la trachée-artère.

Je ne saurais trop insister^ messieurs, sur la nécessité d'inciser les tissus couche par couche, d'écarter les vaisseaux et les muscles avec les érignes mousses, de mettre bien à nu la trachée avant de l'ouvrir; j'insiste sur l'absolue nécessité d'êlrc très-lent. Si môme, pendant le cours de l'opération, Tenfant suffoque, arrêtez-vous, laissez-le se débattre, remettez-le sur son séant pour qu'il reprenne baleine ; ce sera peut-être une minute de perdue, mais

&&9 DiraTAfiME.

il n'y a rien à craiDdi*e. Je n'ai jamais vu trop de lenteur être la canse d'an ac* cident, et aonvent j'ai été témoin des difficaltés et des dangers d'une trachéo* tomie faite trop leêtement, même quand elle était faite par un opérateur habile. Je m'élève donc de toutes mes forces contre le procédé expéditi frecom^ mandé dans ces derniers temps par M. Gliassaignac, et qui consiste à immobiliser le larynx à l'aide d'un ténaculum, pour pénétrer directement dans la trachée par une ponction qui traverse du même coup la peau et les parties profondes. Ce procédé est loin d'ailleurs d'être nouveau. En 4586, Sanctorios, qui paraît avoir pratiqué le premier la bronchotomie, posait on principe de ponctionner la trachée avec le trocart qu1l avait inventé pour la paracentèse abdominale. En 17/i8, Garengeot recommandait aussi la laryngoeentèse commà de beaucoup supérieure à l'opération suivant laquelle on arrive couche par couche sur la trachée ; toutefois Garengeot (i) prescrit d'inciser préalablement la peau sans s'inquiéter des muscles, du moins chez les personnes maigres. Cette méthode, la ponction directe sans incision préalable, est encore conseil* Me par Heister (2), parce qu'elle est plus expéditive, et parce que la canule ae trouvant introduite du même coup avec le trocart, on épargne au malade de nouvelles douleurs. Decker, Bauchot, Barbeau-Dubourd, Richter, avaient imaginé des bronchotomes pour rendre l'opération plus simple et plus expéditive encore. Van Swieten, dans le commentaire 81 S que je vous citais tout ii l'heure, et où il a largement traité de la bronchotomie, Van Swieten a'élève déjk contre ce procédé qu'il a essayé sur le cadavre et sur des animaux vi« vants (3), mais dont il a reconnu les dangers. A. Berard, qui lui aussi avait imaginé un procédé analogue à celui d'Heister, avait appris que le plus vite n'était pas toujours le mieux ; sur la fm de sa vie, il y avait renoncé pour s'en tenir è la méthode la plus vulgaire et la plus sûre. M. le docteur Paul Guersant avait également adopté un instant la méthode expéditive ; aujourd'hui, bien qu'il opère plus vite et mieux que ceux d'entre nous qui ne sont pas chirur* giens, il procède assez lentement pour éviter les graves inconvénients que je vous signale. D'une part, il y a danger Ik fixer le larynx; car, ainsi que le fait judicieusement observer M. le docteur M illard dans son excellente thèse (4), comme l'avait dit Lenoiren iSU\ (5), en contrariant des mouvements qui sont liés à l'exercice d'une fonction déjà très-menacée, vous risquez d'accélérer l'asphyxie et la mort ; d'autre part, vous risquez de provoquer des hémorrha*

(1) OpéiHiHonn de chit^rgie, t. 11, p. 447 et A48.

(2) InsiiiuUona de chirurgie, t. III, p. 153, année 177(K

(3) « Tcatavi aliquoties in caduvere et in vivi» nnimalibus banc metliodum, sed a vidcbatur inilii admudùni difficilis, ci non cororc periculo, ne quandôquc \alida vi » adactum instrumentuni deviarct, uude credcreni prioreni metbodum, licct magis » oi>ero8ani, pricfereadain esse. » (G. Van S^^icten, Comment, in Herm. Hoeihaavii ùphorism. de cognosc. et atrnnd. mortm, apb. 813, l. II, p. 627.}

(4) De la trachéotomie dam le cas dn croup, Paris, 1858.

(5) Thè,9e sur la bronchotomie.

gics mortelles, si par hasard voire instroment rencontre des anomalies artérielles, ainsi que cela avait lien dans un cas que m'a communiqué M. Ricbel. Chez une petite fille qu'il opérait du croup, il fut obligé, au moment où il %U lait ouvrir la trachée, de couper une artère presque aussi grosse que la ra«» diale: c'était une anastomose des deux thyroïdiennes inférieures. Une ligature appliquée aux deux extrémités du vaisseau divisé arrêta l'hémorrhagie, et dana cette circonstance, l'habile chirurgien eut ï se féliciter une fols de plus de la lenteur avec laquelle il procède habituellement à la trachéotomie. Dans un antre cas, j'ai trouvé la carotide gauche naissant du tronc innominé et croisant h trachée-artère. De plus, non-seulement il n'est pas plus facile de ponctionner la trachée à travers la peau qu'au fond d'une plaie, mais encore l'instrument peut dévier, et au lieu do pénétrer dans le tube aérifère, on peut tomber dana l'œsophage, ainsi que cela est arrivé à notre collègue A, Bérard. £nfin, si an moment où l'on va introduire la canule, une dusse membrane tapissant la tra*» chée vient faire obstacle, comment aller la chercher à travers une plaie étroite et profonde T comment la voir au milieu du sang qui l'inonde? La mort serait alors inévitable.

Quelques-unes des personnes qui suivent la clinique depuis plusieurs années ie rappelleront que le cas s'est présenté il y a deux ans dans nos salles. Le 27 mal, on nous apportait une petite fille de quatre ans atteinte du croup; elle était à la dernière extrémité, et je me hfltai de pratiquer la trachéotomie. An moment où la trachée fut mise & nu, j^avais coupé une veine thyroïdienne un peu volumineuse ; pour arrêter Thémorrhagie assez abondante qu'occasion*» nait cette plaie du vaisseau, je me hâtai d'introduire la canule. Cependant la respiration ne se rétablissait pas; la suiïocation était considérable; la figure de la petite malade présentait une coloration bleuâtre livide effrayante. Je retirai la canule et j'introduisis le dilatateur. L'enfant était dans un état de mort apparente, la respiration suspendue, les pupilles dilatées, signe qui indiquait que l'asphyxie était portée à un très-haut degré. Nous fîmes alors exécuter au thorax des mouvements de soufflet; après une minute et demie ou deux minutes, — ie temps nous parut horriblement long, — nous vîmes la malade faire quelques grimaces; une grande inspiration appelait l'air dans la poitrine et la vie se ranima. Il m'était arrivé ce que j'avais déjik observé dans le cours de ma longue pratique. Une fausse membrane tapissait le lar^'nx, la trachée et les bronches, et au moment où j'engageais la canule, cette fausse membrane déchirée avait été refoulée par mon instrument, qu'elle bouchait en obstruant complètement le passage de l'air. Lorsqu'après avoir retiré la canule et Introduit un dilatateur, nous eûmes rétabli les mouvements respiratoires, cette fausse membrane se présenta & l'orifice de hi trachée; nous pûmes la saisir avec une pince, et en enlever un long fragment qui était ramifié à son extrémité inférieure. La canule remise en place, donna passage Ik d'autres fausses membranes venant des tuyaux bronchiques, et dont l'expulsion fut sollicitée par des efforts de toux provoqués eux-mêmes par la titillation faite dans la

kkk DIPHTHÊRIE.

tracbéc aiec une barbe dp plume. Le calibre de ces fausses membraoes tabulées nous montrait que l'affection dipblhériqoe avait gagné profondément, et, bien que la respiration fût rétablie, nous ne gardâmes aucune illusion sur les suites de notre opération. L'enfant succomba en effet dansla nuit.

La métliode expéditive expose encore les malades à un accident qui se produit quelquefois, il est vrai, quand on opère suivant le procédé le plus sûr. Je Teux parler de V emphysème du ti&su cellulaire résultant ou bien du défaut de parallélisme entre rincision des parties molles et celle de la trachée, ou bien de ce que la plaie trachéale étant trop étroite, on aura eu de la peine à introduire la canule. Cet emphysème n*a rien qui doive préoccuper. Quand il est limité au cou et aux environs de la plaie, il se dissipe très-vite, et c'est uo accident sans importance. Mais lorsqu'il est plus étendu, qu'il envahit la poitrine, il contribue à gêner la respiration ; s'il gagne la face, il a de plus l'inconvénient de défigurer le malade et d'effrayer la famille. Il peut atteindre aussi des proportions extraordinaires, devenir presque général, comme M. Mil* lard en a observé un exemple; il constitue alors une complication des plus sérieuses. Outre la dyspnée qu'il amène, il donne, par le gonflement de tous les tissus de la région cervicale, une profondeur telle à la plaie, que les canules ordinaires deviennent trop courtes pour arriver jusque dans la trachée, et qu'il faut recourir aux expédients les plus pénibles.

Opérez donc lentement, très- lentement. La trachée est ouverte, mais tout n*est pas fini ; ce qui reste à faii*e est le temps de l'opération, sinon le plus difficile, du moins celui qui exige le plus de sang-froid et de présence d'esprit. £n effet, à cet instant, le sang s'engouffre dans les bronches, et comme la respiration devient alors plus pénible, i'bémorrhagie veineuse, loin de s'arrêter, coule avec plus de force. Il faut immédiatement s'armer du dilatateur, qu'on doit avoir sous la main; on l'introduit fermé entre les lèvres de la plaie tra céale, et quand il est engagé, on l'ouvre modérément en écartant ses anneaux. Cette manœuvre toute facile qu'elle parait, n'en demande pas moins quelque habitude. Très-souvent il m'est arrivé de placer l'extrémité de mon instrument entre les muscles, et de n'introduire qu'une de ses branches dans la trachée. Ici encore il faut procéder lentement ; il faut aller aussi profondément que possible. Lorsque le dilatateur est bien placé, l'air pénètre aisément; le sang, les mucosités, les fausses membranes, sont expectorés, et la respiration devient ordinairement facile. A ce moment de l'opération, Taide qui tient la tête du malade doit la relever un peu eu avant, afin de faciliter l'introduction du dilatateur, en relâchant les bords de la plaie, et aussi afin de fa\oriser la sortie du sang et des mucosités. Si une hémorrhagie veineuse assez abondante avait lieu, comme dans l'obervation que je vous rappelais tout à riicure, il faut se hâter d'introduire la canule, Thémorrhagie cesse aussitôt.

Le dilatateur va servir de conducteur à cette canule, qui a été préalablement garnie d'une rondelle de caoutchouc, ou bien encore de taffetas gommé destiné à empêcher son pavillon d'irriter, d'excorier la peau do cou. Ce temps

TRACHÊOTOMItî. (l&5

(le Topération est souvent fort difficile ; quelquefois ou manque Touvcrture de la trachée, et l'on enfonce rinstrument au-devant dans le tissu cellulaire. On est averti que la canule est en place par le passage de Tair et des mucosités qui s*échappent par sou orifice extérieur, par la facilité avec laquelle se fait alors la respiration. Il est indispensable que cette canule soit longue et qu'elle pénètre dans la trachée à 1 ou 2 centimètres au delà de l'angle inférieur de la plaie de ce conduit. Si elle est trop courte, elle se dérange dans les efforts de toux, sort de la trachée pour se placer au-devant, dans un r4il-de-sac qui s'y trouve toujours, et le malade meurt asphyxié en quelques minutes. Ce sont là des accidents affreux que j'ai eu trois fois à déplorer, bien que j'eusse laissé auprès de mes opérés des élèves en médecine qui n'étaient pas sans quelque expérience. Pour les éviter, il faut de plus que la canule soit solidement ûxée autour du cou par des cordons.

Quand une fois on a i)énétré dans la trachée, peu importe, en vérité, de quelle manière on y est arrivé ; que l'opération ait été faite plus ou moins habilement, plus ou moins rapidement, les choses deviennent égales, pourvu qu'on n'ait |)as eu d'hémorrhagies, caries pertes de sang ont une bien fâcheuse influence sur les suites de l'opération.

Reste la question du traitement. Cette question, toute médicale, a une telle importance qu'elle va désormais dominer, et tandis que les uns perdent à peu près invariablement tous leurs malades, les autres en sauvent le tiers, la moitié quelquefois. J'aurais tort de ne parler que du traitement à intervenir; il faut aussi faire une grande part à celui qui est Intervenu. Disons-le tout de suite, parce que c'est Texcictc vérité, aujourd'hui la plupart des médecins sont heureusement d'accord sur ce point que les médications générales dont je vous ai parlé sont souvent inutiles; que môme les chances de succès seront d'autant plus grandes que ces médications auront été moins énergiques; que surtout les vésicatoires ont les graves inconvénients que je vous ai signalés : il en ré- «ulte qu'ils n'épuisent pas leurs petits malades par des émissions sanguines, qu'ils se gardent bien d'appliquer des vésicatoires. J'ai, pour mon compte, l'intime conviction que si l'on est plus heureux dans les trachéotomies depuis un certain nombre d'années, cela tient à la bonne direction du traitement institué par nos confrères.

Avant d'aborder la question du traitement consécutif, je dois vous indiquer quelques détails de pansement auxquels je semble attacher une importance exagéiée; mais plus j'avance en âge, plus je deviens convaincu qu'en thérapeutique, les minuties tiennent une place beaucoup plus considérable qu'on ne le croit comnmnémcnt.

Je vous ai parlé de la rondelle de caoutchouc ou de taffetas ciré qui doit être placée entre le pavillon de la canule et la peau, afm d'empêcher que celle-ci et la plaie ne soient irritées par l'instrument et par les rubans qui l'attachent

On entourera le cou d'une cravate de laine tricotée ou d'une grande pièce de mousseline, de telle sorte que le malade expire dans ce tissu épais et inspire

U6 DirHTHÊRlB.

de l'air imprégné de la vapenr d*eaii chaude qne \ient de fournir Teipiration. Ce précepte est capital : on évite ainsi le dessèchement de la cavité de U canule et celui de la trachée; on évite Tirrltation de la membrane muqueuse, et la formation de croûtes coHaces analogues à celles qui se forment dans les fosses nasales des individus atteints de coryxa, croûtes qui, se détachant par tubes complets ou par fragments de tube, causent des accès de suffocation tenîbles, et quelquefois la mort par occlusion de la canule. Avant que M. Paul Guersant et moi eussions adopté cette manière de faire, nous perdions de pneumonies catarrhales un grand nombre de nos opérés; aujourd'hui cet accident est beaucoup plus rare. Il est probable que Tintroduction dans les bronches d'un air chaud et humide est une condition infiniment favorable.

Cette méthode d'entourer le cou d'une cravate avait été indiquée par les anciens. Toutefois le but qu'ils se proposaient d'atteindre était d'empêcher l'entrée dans la canule des poussières, des petits corps qui pouvaient voltiger dans l'air. Comme le faisait observer G. Mariins, c'était là une crainte chimérique. Mais indépendammeni de cette précaution inutile au point de vue où ils se plaçaient, les anciens recommandaient aussi de tenir cliaude l'atmosphère de la chambre où reposait le malade; car l'air froid, disaient-ils, pouvait être nuisible, tandis que celui qui arrive aux poumons par les voies ordinaires de la respiration se réchauffe dans son passage à travers la bouche et les cavités nasales (i). Garengeot cependant, avait bien saisi cette véritable indication, lorsqu'il recommandait de placer du coton au-devant de la canule pour modifier Vair qui entre dans la trachée, ou mieux encore de mettre sur Torifice de cette canule, soit un plumasseau de charpie fort léger, soit un linge dont le tissu fût un peu lâche. De notre temps on a proposé de dégager dans les appartements de la vapeur d'eau ; mais on comprend que ce moyen ne saurait suppléer au moyen plus simple et plus commode de la cravate.

Il est encore une pratique sans laquelle la guérison est rare, je veux parler éelucautérisationde la p/^t>. Immédiatement après l'opération, puis les quatre premiers jours qui suivent, toutes les surfaces de l'incision doivent

(1) On me iMîrmcttrn de reproduire encore textuellement ici le pftcsAge de Van Bwicten relntirà cette question.

« Solliciti pariter faenint plerique hujus operationts dcscriptofes, nt ravercnt ne » unà cum aère pultisculi in iUo Tolitantes pntulum tubi oriflcium intrarent libère :

• hinc gom^pio, linteo carpto> spongia, etc., tegi Toluernnl ettronùm patcns tnboli

• oriflcium. Martinius tamcn luu didicit uuUam notabilem indc noiani lefro acckiere, l> licct non tegeretur tnhuli oriiicium, quannis etiam in domo non adeô nitida decum*

• bcret èegtr. 8i tamen indè quid nictuerclur> posset hoc facile eTÎtari^ si coUo circuin-

• ducerctur laxe raruni linteuni, «pleniis ita in >icina tubiili disposilis^ ul illiid qui- » dcm tcgcret tubi oriflcium, non tangcrct. Expediet tamcn ut acr parùni calidior $il » in loco quo dccumbit apgcr, cùm Trigore suo noccrc plus posset quam diun communi » rcspirationis vi& in pulmonem trabitur^ scmper in transitu per o» vcl narc8 calcscens » utcumquc. » (Van Swicten, toc. cit., p. 628.)

TRAGHtOTOMIE. &&7

une fois dans les Tingt-qnatre heures, être vigonreasement crayonnées arec la pierre infernale; ainsi on évite on accident fort redoutable, Tinfectiondiphlliérique de h plaie qui se recouvre presque invariablement de fausses membranes épaisses et iéiides. De plus TinOammation spécifique, se propageant au tissa cellulaire environnant, y développe souvent nn érysipèle phlegmoneui de mauvais caractère, qui devient Toccasion d'une gangrène locale, lont au moins d'une fièvre symptomaiique violente et d'une infection générale qui pardonnent rarement. M. le docteur M illard dit,danS'Sa thèse, que cette cautérisation n'est jamais pratiquée par lui au moment même de l'opération, et d'après les renseignements que j'ai recueillis d'une des soeurs hospitalières de l'Iiôpitai de la me de Sèvres, qui a une grande habitude et une grande expérience do traitement suivi par mes collègues, elle n'est jamais faite que vingt-quatre heures an plus tôt après l'opération; encore faut-il que l'enfant soit docile, qu'il n'ait pas de fièvre, auxquels cas on attend pour cautériser que la fièvre soit tombée. Je ne saurais adopter cette manière de faire, parce que trop souvent j'ai eu à en constater les inconvénients. Une fois le cinquième jour arrivé, la surface de la plaie est modifiée de telle sorte, que ces accidents ne sont plus à craindre.

L'opération faite, la première chose à laquelle doit songerie médecin, c'est k l'alimentation. L'alimentation, j'ai, en plusieurs occasions, messieurs, insisté sur ce point, est le remède par excellence dans h plupart des maladies aiguës et surtout dans les maladies de l'enfance. Certes l'abstinence, près* crite par Broussais, encore conseillée par un grand nombre de médecins qui, ne pouvant pas dépouiller le vieil homme, conservent trop de préjugés de leur première éducation médicale, l'abstinence est une des plus funestes compté» cations des maladies, la plus propre à entretenir l'infection de l'économie, la plus propre à ouvrir la porte h l'absorption des miasmes extérieurs et des ex* crétions vicieuses fabriquées dans le corps malade, la plus contraire à celte ca« picîté de résistance qui est le grand mobile des convalescences et de la eu-* tttîon définitive. Je ne veux pas dire qu'il faille gorger d'aliments les petits malades; je veux dire seulement qu'il faut satisfaire leur appétit s'ils en onty et les forcer h manger un peu s'ils y répugnent trop. Je reviens sur ce point que j'ai déjà développé à propos du traitement de la diphthérie en génénlt ne craignes pas d'employer l'intimidation. Bien des fois, en m'armant d'one sévérité apparente dont j'exagérais l'expression, j'ai contraint des enfants à se nourrir, et j'ai préparé les voies d'une curation que j'eusse jugée impossible sans cela. Le lait, les oeufs, la crème, le chocolat, les potages, sont les moyens sur lesquels j'insiste le plus. S'il est nécessaire, il faut avoir recours à la sonde oesophagienne pour introduire dans l'estomac les bouillies liquides^ les boissons alimentaires que l'enfant refuse de prendre.

Ce que je viens dé dire indique assez que je proscris de la manière la plus formelle la continuation des moyens que l'on a pu, avant l'opération, juger pinsou moins utiles, savoir : le calomcl, l'alun, les vomltiti, les purgatifs, qui ne peuvent être compatibles avec l'alimentation que je conseille»

&&8 OIPHTHÊfilE.

Ua fait remarquable, c*c8t qu'une fois la trachéotomie pratiquée, on n'a plus à se préoccuper des manifestations dipbtbériques pharyngiennes ou laryngées qui auparavant demandaient à être si vigoureusement combattues ; elles guérissent d'elles-mêmes. Il semble que la maladie, arrivée dans les voies aérifèrcs, ait épuisé là toute son action ; et si, en donnant par la trachéotomie passage à Tair dans Tappareil respiratoire, on empêche le malade de mourir, la guérison s'opérera naturellement. Je parle des manifestations dipln Ibériques pharyngiennes et laryngées, car les manifestations cutanées doivent être poursuivies à outrance par les moyens (opiques que je vous ai indiqués, sous peine de les voir devenir Toccasion d'une résorption funeste et d'une in* Jèction générale qu'il faut à tout prix évicer.

Dans les premiers temps où je pratiquais la trachéotomie, je prescrivais, k Texempie de Bretonneau, d'écouvillonner aussi loin que |>ossible la trachée avec une pelite éponge fixée à l'extrémité d'une baleine. J'ai depuis longtemps renoncé à cette o[)ération aussi bien qu'à la cantérisalion de la tracliée, que je faisais, soit h l'aide de l'éponge imbibée de caustique, soit eu instillant ce caustique en solution dans l'eau. Ces manœuvres m'ont paru avoir plus d'inconvénients que d'avantages réels; j'en dirai autant des instillations de cklo' rate de soude imaginées par M. le docteur Darthez qui, après en avoir fait l'objet d'une communication à la Société médicale des hôpitaux, eu a lui-mômc reconnu l'inutilité.

. Un point essentiel est de nettoyer fréquemment la canule interne, de façon à rendre aussi facile que possible l'entrée de l'air. Je recommande de la netloyer toutes les deux heures.

Jl reste maintenant une dernière partie du traitement assez délicate, et sur laquelle je veux insister un instant : c'est celle qui regarde l'ablation de la canule et l'occlusion définitive de la plaie.

Je ne parle pas de la méthode que M. iMillard a conseillée, et qui consiste à enlever momentanément la canule dès le premier pansement, ce que mon jeune et intelligent confrère a l'habitude de faire au bout des premières \ingt-quatre heures. M. Millard se propose, en agissant ainsi, d'aider l'expulsion des fausses membranes volumineuses qui, retenues par la canule, l'oblitéreraient et pourraient provoquer des accès de suflbcaiioa. Sans doute, dans les cas où cette suffocation se produirait, l'indication est précise, mais dans les circonstances ordinaires je ne vois pas l'avantage, encore moins la nécessité, de suivre cette méthode. Je n'en établis pas moins en principe que plus tôt la canule est enlevée définitivement, mieux cela vaut; mais il est rare qu'on puisse l'enlever avant le sixième jour; il est rare qu'on doive la laisser au delà de dix jours. Cependant il est des cas dans lesquels le larynx restera complètement fermé pendant quinze, vingt, quarante-quatre jours, comme j'en ai vu un exemple chez une jeune fille, qui d'ailleurs a guéri. J'ai cité un enfant qui avait gardé sa canule pendant cinq ans. Ce malade vit encore; mais il a une fistule aérienne.

TRACHÉOTOMIE. &49

 la fin de la première semaine, on enlèvera donc la canule, en ayant soin de ne pas effrayer et de ne pas faire pleurer Tcnfant Les pauvres petits opérés se sont si bien accoutumés à respirer par une voie artifjcielle, que lorsque l'on ferme celte voie pour faciliter le passage de l'air à travers le larynx, ils sont pris d'un accàs d*épouvante qui s'exprime par de l'agitation , des cris, et pro* voque raccélération des mouvements respiratoire. Le larynx est encore un peu obstrué, soit par des fausses membranes peu adhérentes, soit par du mucus, soit par le fait d'un peu de tuméfaciion de la membrane, de plus les muscles laryngés ont perdu peut-être l'habitude de se contracter harmonîqiiement pour les besoins de la respiration ; il en résulte une gêne souvent fort grande. Cette gêne se dissipe assez bien, dans le plus grand nombre des cas, si l'on parvient à tranquilliser le petit malade, et c'est là un rôle qui appartient plutôt à la

mère qu'au médecin. La plaie est alors fermée avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre. Si le bruit de la toux, de la respiration, si la nature de la voix ou du cri indiquent que l'ouverture du larynx est assez considérable, on achève le pansement de façon à favoriser une réunion immédiate; mais si l'air ne passe qu'en quantité insuffisante, on ne met pas de bandelettes ; on place seulement sur la plaie un linge fenêtre enduit de cérat, et l'on attend au lendemain pour la fermer. Si l'air ne passe pas du tout, on replace la canule, et, deux ou trois jours plus tard, on recommence la tentative. Dès que la respiration s'exécute bien, malgré l^'occlusion de la plaie, on renouvelle le pansement deux ou trois fois par jour; ordinairement l'ouverture de la tra« chée est close au bout de quatre à cinq jours; il ne reste plus que la plaie extérieure que Ton panse à plat, et qui ne tarde pas à se fermer à son tour.

Il est un accident assez grave que j'ai signalé depuis longtemps à l'attention des praticiens, et sur lequel M. Archambault a plus spécialement insisté : je veux parler de la difficulté d'avaler. Celte difficulté consiste dans le passage des boissons à travers la glotte; il en résulte une toux violente, convulsive chaque fois que Tenfant essaye de boire, et les liquides qui pénètrent dans la trachéeartère et les bronches jaillissent en abondance par l'ouverture de la canule. Outre les inconvénients assez sérieux que peut occasionner le contact des aliments liquides avec la membrane muqueuse des bronches, aliments quelquefois insolubles, et par conséquent irritants, les enfants en éprouvent un si insurmontable dégoût, qu'ils se laissent mourir de faim plutôt que de consentir à prendre de la nourriture. Trop souvent cette complication a été cause de mort après la trachéotomie, pour que je n'aie pas fait tous mes efforts pour y porter remède. Le meilleur moyen, c'est d'interdire les aliments liquides. Je donne aux enfants de la soupe très-épaisse, du vermicelle au lait ou au bouillon, que l'on prend avec la fourchette et non avec la cuiller; des œufs durs, des œufs au lait très-cuits, de la viande peu cuite, en morceaux assez gros, et j'interdis toute boisson. Que si la soif est trop ardente, je donne de l'eau pure, froide, et j'ai soin de la donner longtemps api es le repas ou

TROUSSEAU, 2« éUit. — i. 29

&50 DIPHTHÊRtE.

immédiatement auparavant, afin d'éviter les vomissements. On doit remarquer pourtant que Taccident dont je parle ne commence guère k se manifester que trois ou quatre jours après l'opération, et qu'il dure rarement plus tard que le dixième jour; toutefois je l'ai vu persister beaucoup plus longtemps cliez quelques petits malades.

Il semblerait que la voie du larynx, qui est si bien ouverte pour recevoir Itîs boissons et les aliments liquides, devrait l'être suffisamment aussi pour permettre le passage de l'air nécessaire aux besoins de la respiration ; il n'en est pas ainsi. En enlevant la canule, on s'aperçoit que Touverture du larynx est encore insuffisante, et lors môme que quelques jours plus tard on a pa fermer la plaie avec des bandelettes agglutinativcs, les accidents continuent avec la même violence.

Il est assez difficile de se rendre compte de la cause de cet accident M. Archambault croit que l'enfant qui a respiré par une canule pendant quelques jours perd l'habitude de faire mouvoir harmoniquement les muscles qui servent h l'occlusion du larynx et ceux qui poussent le bol alimentaire dans l'œsophage ; il dit sïtre bien trouvé d'une pratique assez ingénieuse qui consiste à fermer momentanément la canule avec le doigt au moment où l'on fait avaler quelque chose: ainsi l'enfant est obligé de faire œuvre de son larynx, et l'harmonie normale se rétablit. Ce petit stratagème réussit en effet assez bien dans quelques cas, mais d'autres fois il échoue complètement ; et ce que j'ai dit plus haut le démontre, puisque, lorsmOme que la canule étant enlevée, la pinie est complètement fermée, la difficulté de la déglutition continue, quoique la respiration laryngée soit parfaitement libre et régulière : cela dépend probablement alors de ce que les muscles de ces parties ont été affectés de la paralysie dont je vous ai longuement entretenus.

Voilà, messieurs, ce que j'avais à vous exposer de la trachéotomie et des petits niojons qui la font réussir. Je vous ai répété ce que je vous ai dit cent fois depuis longues années. Je serais cependant incomplet, si je ne vous parlais maintenant des conditions dans lesquelles l'opération doit Otre pratiquée.

Et d'abord (pte/le est la période du croup oii il est le plus opportun d'in- /^rrewi'r.^ J'écrivais en 1834(1) , je répétais en 1851 (2) : « Tant que la trachéotomie a été dans mes mains une arme infidèle, j'ai dit: il faut la pratiquer le plus lard possible ; maintenant que je compte de nombreux succès, je dis : il faut la pratiquer le plus tôt possible. » En enlevant ^ cette proposition ce qu'elle peut paraître avoir de trop absolu, je la maintiens encore en disant que tes chances de sttcch de l'opération sont d'autant plus grandes, qu'elle aura été plus tôt pratiqw'c. Les ingéniouscs expériences de M. le docteur Faure ont en effet démontré que, on asphyxiant lentement et méthodiquement un

(1; Journal ilrs (•o/i/tnis\a/irr\- iin'flirit'rhinii'yinilex^ scplcilibrc.

(2) Sourr//t>s r/'f'hfrrhrx fîtr la pi^vif.nlf v.rjvthnt* rfu rroup {Vniun m^tirnle\.

TRàCHÊOTOMIE. 451

animal, il se produit, pendant les derniers moments de la vie, des caillots dans le c<ear et dans les gros yaisseaux ; il faut donc opérer avant que la mort soit imminente; mais je me hâte d'ajouter que, à quelque degré que Tasphytie soit arrivée, Tcnfant n*eût-II plus que quelques minutes à vivre, la trachéotomie doit être tentée : elle a chance de réussir lorsque la lésion locale^ lors» que le croup constitue le danger principal de la maladie.

Cette restriction est importante : car si Tinfection diphthérique a profondément atteint l'économie ; si la peau, si les fosses nasales sont occupées par laphlegmasie spéciale; si la fréquence du pouls, le délire, la prostration indiquent un empoisonnement profond ; si, en un mot, vous avez affaire à la forme maligne de la diphihérie où le péril est plutôt dans cet état général que dans la lésion locale du larynx ou de la trachée-artère, Vopération ne doit pas être tentée : elle est invariablement suivie de la mort.

La condition de succès qui prime tous les autres, comme Ta parfaitement dit M. Millard dans son excellente thèse, c*est la prédominance des caractères de l'asphyxie dans l'ensemble des symptômes offerts par le malade. •« Malheureusement, ainsi que le fait encore observer à juste titre notre confrère, il n'est pas toujours facile d'apprécier sûrement, au milieu d'un ensemble symptomatique souvent très- complexe, les désordres dus à l'affection mécanique, et ceux qui sont l'expression soit de l'affection diphthérique, soit d'une complication d'un autre ordre. » Souvent on est obligé d'aller à l'indication pressante de faire respirer un enfant qui se meurt, sauf à reconnaître après coup qu'il n'avait pas de chances de guérir ; et alors même qu'on soupçonne qu'il porte en lui un germe de mort, on est encore forcé, en l'absence d'une cerlitnde absolue, d'opérer presque sans espoir. « Les trachéotomies faites dans ces circonstances, dit en terminant l'auteur que je me plais h citer, n'ont d'autres inconvénients que de figurer dans les statistiques sur le même rang que les antres ; elles risquent ainsi d'égarer l'opinion et de déconsidérer l'une des plus belles conquêtes de l'art. Mais il ne faut pas non plus que la crainte de diminuer la liste de ses succès engage le médecin à renoncer trop vite à l'opération; ce n'est qu'après s'être livré à une analyse minutieuse et raisonnée de tous les symptômes, et après avoir reconnu une cause certaine de mort, qu'il aura le droit d'assumer une aussi grave responsabilité. Ce droit, nous l'avons exercé à plusieurs reprises dans des cas qui ne supportaient pas de discussion, sans avoir jamais en à nous en repentir à l'autopsie; mais toutes les fois que nous avons conservé le plus léger doute, ces conditions fussent-elles très-mauvaises d'ailleurs, nous nous sommes armé quand même du bistouri, pénétré de l'axiome Melius anceps quant nullum. » Ce sont là, messieurs, de sages et judicieuses paroles, et pour ma part je leur donne toute mon approbation.

Reste enfin une question: c'est celle de Vâge^ question capitale qu'il faut prendre en grande considération. Je vous ai dit, messieurs, que chez les adultes la trachéotomie, dans les cas de croup, réussissait moins bien que chez les enfants; je vous en ai donné cette raison , peut-être mauvaise, que chez les

Zl52 DinilMÈRIt-.

adultes la disposition anatomiquc des parties laissait libre pendant pluslong^ temps le passage de Tair dans le poumon, de telle sorte que la diphlhéric avait le temps de gagner les bronches et leurs dernières ramifications avant que l'on fût obligé de recourir à la trachéotomie; mais chez les enfants* ce succès est d'autant plus assuré que le malade est plus avancé en âge. Cela ressort clairement des statistiques di*essées pour élucider ce fait, de celles, entre autres, publiées dans le travail de M. Millard et dans celui de iM. Peter. Vous savez qu'avant Fage de deux ans M croup est rare ; mais , conmie vous pourrez cependant en rencontrer des exemples, comme j*en ai moi-même rencontré chez des enfants à la mamelle, il est essentiel que vous sachiez qu'à cette époque de la vie, la trachéotomie a peu de chances de réussir. Toutepis, en 183/!i, j'ai opéré et guéri un jeune enfant de treize mois, et je vous demande la permission de reproduire ici son histoire telle que je l'ai publiée dans le numéro de juin 1834 du Jomiial des connaissances médico-cliirur^ gicalcs.

Le dimanche matin 11 mai 1834, M. le docteur Corsin me fit mander pour l'enfant d'un charretier de la Pelite-Villette, nommé Pierre Drodlinger. C'était un petit garçon de treize mois encore à la mamelle. Il toussait depuis quatre jours; mais dans la nuit du samedi il survint une grande oppression ; la toux d'abord rauque, s'éteignit complètement, et la voix se perdiL M. Corsin fut appelé, et trouvant le malade déjà dans un état désespéré, il se contenta de prescrire une potion stibice et musquée, et il m'envoya chercher sur-le-champ. Les symptômes du croup étaient bien évidents ; les accès de suiïocation étaient si graves et se rapprochaient tellement, que je me mis en mesure de pratiquer la trachéotoiuie.

L'opération fut laborieuse et dura plus de dix minutes; enfin j'ouvris la trachée ; à l'instant même un large lambeau d«i fausse membrane jaillit au loin. Je nettoyai la trachée et les bronches, j'instillai huit à dix gouttes d'une solution de nitrate d'argent, et je plaçai une canule. Le pauvre enfant respirait à son aise; il nous regardait avec épouvante, et cherchait sa mère, qui s'était enfuie de la maison. Nous la fîmes rapj)eler ; (|uand elle arriva, le petit lui tendit les bras avec joie, se mit aussitôt à défaire la robe et le fichu qui recouvraient le sein, et tela avec avidité. Pendant trois jours, la canule fut changée soir et matin, et nous instillâmes de six en six heures du nitrate d'argent; le quatrième jour, on en injecta pour la dernière fois. Ton tes les hou res, on jetait dans la trachée quelques gouttes d'eau, et l'on écouvillonnait la canule. On instilla de l'eau pendant dix jours. L'enfant rendit des concrétions pelliculaires pendant quatre jours ; mais le deuxième jour surtout il en expectora une qui avait une épaisseur considérable.

La lièvre, qui s'était alluim-e ((uolques heures après l'opération, tomba le troisième jour. Le septième jour, l'introduction d'une nouvelle canule irrita la plaie, fit gonfler le cou, et excita de nouveau une fièvre \iv('. Cis areidenis étaient calmés le neuvième jour; le dixième, l'air passait en grande partie

TRACHÉOTOMIE. !|53

par le laryux; le onzième, la canule fut enlevée et je fermai la plaie. Le surlendemain, Tair ne passait plus que par le larynx.

Tout dernièrement j*ai oblcnu un second cas de guérison que je puis rapprocher de celui-ci, bien qu'ici Tenfant, âgé de deux ans moins six jours, se trouvât dans les extrêmes limitesde Tâge quejc vous ai indiquées. G*était une petite ijlic née le 30 avril 18S6; elle était apportée dans nos salles le 2a avril 1858, et nous présentait tous les signes d'an croup arrivé h sa dernière période. Nous ne trouvions plus aucune trace de diphthérie pharyngée : je Toperai, et aprcs l'opération elle rendit par la plaie du cou des lambeaux de pseudo-membranes. La convalescence fut longue etdilTicile. Essayée sans succès k diverses reprises, l'ablation définitive de la canule ne put avoir lieu que le dix-septième jour. La diphthérie envahit la plaie et ne céda qu'à des cautérisations répétées. Enfin une variole discrète qui survint dans l'intervalle, n'empêcha pas la guérison. L'enfant fut emmenée de l'Hôtel-Dieu le 13 mai.

Cette observation, celle de l'enfant Drodlinger ; le mémoire que M.Malieurat- Lagémard adressa en 18/il à l'Académie de médecine, et où se trouve consigné un troisième exemple de trachéotomie pratiquée avec succès sur un enfant âgé de vingt-trois mois, étaient de nature à donner confiance en cette opération, quel que fût l'âge des sujets affectés de croup. A ces faits nous pouvons en ajouter aujourd hui un quatrième, dû à Bell (d'Edimbourg), qui, en 1862, pratiqua la trachéotomie chez un enfant âgé de sept mois; un cinquième, publié par mon honorable collègue dans les hôpitaux, 3L le docteur Barthez, dans la Gazette hebdomadaire, le 19 décembre 1862, et dont le sujet est une petite fille âgée de treize mois.

Ces faits ont une gr«ande importance clinique ; seraient-ils seuls dans la science, ils me paraîtraient suffisants pour autoriser l'opérateur h intervenir sans s'inquiéter de l'âge du malade, toutes les fois qu'il y aura menace d'asphyxie. L'avenir permettra peut-être de calculer, de préciser par des chiffres les chances probables de la trachéotomie dans le très-jeune âge; mais ces chances de succès fussent-elles peu nombreuses, je n'hésiterais pas encore à conseiller l'opération^ parce qu'en elle-même cette opération, lorsqu'elle est bien faite, n'est point dangereuse, et qu'elle est souvent le seul moyen de sauver les malades.

En dernière analyse, rhessieurs, quel que soit Tâge des sujets, vous devrez teuter la trachéotomie toutes les fois qu'il n'y aura point de contre-indication spéciale et bien déterminée. Si l'opération est difficile en raison de l'exiguïté de la trachée, de la brièveté du cou et de l'état graisseux de la région, soyez convaincus qu'en opérant lentement et en suivant les préceptes que je vous ai donnés, vous en sqrmonterez toutes ces petites difficultés.

hik P9 nyGçeT.

Synonymie. — Pour les miorographes, o*est une mucédinée. — Gelle-ei se développe coniéoutiyement à une modifloation dee eéorétloni produite par la phlegmaaie buccale. — Ghes Tadulte, le muguet ee ▼oit dans presque toutes les maladies chroniques à leur dernière période. — Troubles intestinaux concomitants. — Ghei Tenfànt, il survient aussi dans les maladies qui doivent être considérées comme chroniques, eu égard à l'âge du SD^et. — H devient l'expression d*aA état général d'inanition, quelle qu'en soit la cause. — Muguet pure* ment local, sans gravité. — Muguet mixte.— La moisissure du muguet peut se développer sur toutes les membranes muqueuses A épithélium dont la sécrétion s'altère.— lies divers érythèmes qui l'aoeompar gnent sont le résultat de l'état général.— Traitement : La lésion locale est facilement détruite. — Continuer l'emploi des topiques pendant quelques jours, après la disparition du muguet, pour modifier l'état phlegmasique de la membrane muqueuse.— Le même traitement est applicable aux lésions cutanées. Quand le muguet est lié à un état général, il fout attaquer celui-ci dans ses causes.

Messieurs^

Au n"" 10 de uotre salle Sainte-Agnès est entrée une femme accouchée quinie jours auparavant à l'hôpital de I<.ariboisière. Elle était sortie de cet établissement parfaitement rétablie, lorsqu'elle est venue à THÔtel-Dieu avec son enfant qu'elle ne veut pas allaiter, comme cela arrive trop souvent. Ce pauvre enfant, qui meurt de faim, est dans un état déplorable et qui ne laisse aucun espoir. Vous avez vu chez lui un muguet confluent couvrant la membrane muqueuse buccale. Je saisis cette occasion pour vous parler de cette maladie, que, dans les traités de pathologie, on confond avec les aflections couenneuses, bien qu'en réalité il ne présente avec elles qu'une analogie très-éloignée.

Le muguet, ou blanchet, est une affection caractérisée par la présence de petites concrétions offrant l'aspect de grains, d'abord transparents, mais bientét d'un blanc mat, développés à la surface des membranes muqueuses, et principalement de la membrane muqueuse buccale; apparaissant le plus ordinairement d'abord sur la langue, à sou extrémité, sur ses bords, d'autres fois à la face interne de la commissure des lèvres, à la lace interne des joues. Le millet, c'est encore le nom qu'on lui a donné, se montre aussi sur le voile du palais, sur les amygdales et dans ie pharynx. Ces concrétions, en se multipliant, en se réunissant, forment des plaques irrégulières plus ou moins larges, plus ou moins épaisses, d'un blanc crémeux, caséeux, donnant l'idée d'une couche de lait coagulé; quelquefois leur teinte est jaunâtre; d'autres fois grise, et, dans ce cas, elles ont pu être confondues avec des concrétions diphthériques.

Quels que soient le siège et Tétcndue de raiïcctiou, jamais le muguet ne so développe sur les membranes muqueuses, qui normalement n'ont pas d*épitbélium pavimenleux. On n*en trouve pas dans les fosses nasales, et, quand il a envahi le pharynx, il s'arrôte à Tonfice [X)slcricur de ces cavités. Lorsqu'il recouvre répigioileet les replis aryténo-épigloltiques, jamais il ne |)énètre dans le larynx. S'il gagne rœsophagc, jamais il n'envahit l'intestin. Or, vous savez qu'à l'ouveriure cardiaque de l'œsophage s'arréle i'épithélium pavimenteui de la portion supérieure du canal digestif.

Les dénominations d'apht/ies confluetUs {aphtliœ con/lueutes), iïaphthœ lactantium, é'aphihœ infantiles^ qu'on donnait autrefois à cette aiïection^ sont vicieuses autant que possible, car rien ne ressemble moins aux aphlhes. On ne retrouve, en eiïct ici, ni vésicules, ni papules, ni ulcérations, du moins primitivement, et il y a aussi loin du muguet aux aphthcs (|u'il y a loin de la scarlatine à la variole. Les noms de muguet ou de blanchet, sous lesquels on la désigne, sont de beaucoup préférables, car, s«ins rien préjuger de .sa nature, ces noms rappellent l'aspect de la lésion qui la caractérise, aspect qu'on a assez justement comparé à celui de cette petite fleur blanche d'une odeur si pénétrante, le Conoallaria miialis, qui fleurit au mois de mai dans nos bois, et que vous connaissez tous.

Le muguet est donc surtout une affection de la membrane nmqueuse buecale. Tantôt c'est une aflection purement locale, mais d'autres fois aussi il est l'expression d'un état général.

Lorsque des enfants nouveau-nés sont obligés de faire des eflorts violents pour teter, en prenant un mamelon trop peu développé ou mu\ conformé; lorsqu'ils sucent ces appareils de liège, de peau ou de caoutchouc, dont se servent les femmes dont les bouts de sein sont trop courts ou crevassés; lorsque enûn, allaités artiliciellemcnt, les enfants sucent des biberons trop durs, leur bouche ne tarde pas à devenir le siège d'une inflammation qui amène une exsudation fibrineuse sur laquelle se développent les sprules du muguet.

Jusqu'au jour où le microscope est venu prêter son concours à l'étude des lésions pathologiques, on croyait que ces concrétions blanchâtres étaient uniquement constituées par de la fibrine déposée en très-petites lamelles sur la membrane muqueuse enflammée, et qu'on n'avait aflaire qu'à une aiïection couenneuse. Le microscope a démontré que l'élément caractéristique du muguet était un cryptogame analogue au Sporoirichiutn, selon iM. Gruby, une mucédinée {VOidiurn alôicans), selon M. Robin, par conséquent une moisissure analogue à celles qui se développent sur le lait, sur les substances organiques végétales et animales. A cet égard , il n'y a pas de doute possible aujourd'hui. Toutefois il est hors de doute aussi que, pour que cette mucédinée se développe, il faut des conditions spéciales, il faut une inflammation préalable de la membrane muqueuse qui en est le siège, et j'ajouterai môme que cette inflammation doit être quelque chose de spécifique.

Lorsqu'une phlegmasie occupe la membrane muqueuse vaginale, la sécré-

tion muqueuse à laquelle celte inflammation donne lien renferme des animalcules particuliers en plus ou moins grand nombre, selon que la phlegmasie a eu un caractère plus ou moins violent. Il ne s'ensuit pas que cette phlegmasie a été causée par la présence de ces animalcules; mais cela démontre seulement que du muco-pus, en s*altérant, prend des qualités en vertn desquelles se développent des animalcules. Il se passe là quelque chose d'analogue à ce qui se passe pour le lait. Quand celui-ci est dans son état de pureté, on ne saurait y découvrir aucune production étrangère animale ou végétale; mais si on le laisse s'aigrir, il subit des modiûcations, et l'on y voit alors se développer un nombre infini de ces animaux microscopiques qui ont leur rang dans Féchelle nosologiquc.

La première condition pour que le muguet se développe est donc qu'il se fasse une sécrétion particulière, et cette sécrétion particulière est nécessairement un produit d'inflammation. Pour les micrographes eux-mômcs, le fait est incontestable, car ils admettent qu'une substance fibrineuse entre pour une grande part dans la composition des grains du muguet, dont l'élément fibrineux serait l'élément essentiel, et la mucédinée un élément secondaire.

Ceci posé, que le muguet soie un parasite végétal, se développant dans des conditions spéciales et selon les lois de la génération prétendue spontanée des êtres organiques d'un ordre inférieur; que ce soit une substance animale, de la fibrine, du muco-pus, cela importe peu à la question envisagée au point de vue clinique. N'est-ce pas toujours une production pathologique sous la dépendance d'un état morbide des individus chez lesquels on la rencontre? L'aspect de l'affection, la nature de la maladie, la manifestation symptoinatique en sontelles changées? Non, assurément. Le traitement n'est pas davantage modifié, car peu importe, ^n réalité, au médecin, d'avoir affaire à un champignon ou à une fausse membrane, puisque son expérience lui a procuré des moyens sûrs pour guérir les malades, et que les notions plus scientifiques qu'il a acquises ne lui ont, sous ce rapport, servi à rien. Loin de moi cependant, messieurs, l'idée de méconnaître le service que |Ies micrographes ont rendu à la nosologie, mais il ne faut pas non plus qu'ils s'en exagèrent la portée et l'utilité pratique.

Dans quelles conditions survient le muguet? Et voyons d'abord dans quelles conditions il survient chez l'adulte.

C'est dans presque toutes les maladies chroniques, dans la phthisîe pulmonaire, dans les pleurésies, dans les péritonites chroniques, affections généralement sous la dépendance de la diathèse tuberculeuse ; c'est dans les diarrhées chroniques, qui se rattachent souvent aussi an mOme état dialhésique; c'est dans les maladies cancéreuses de l'estomac, de rinlcstln, qui donnent également lieu à des flux intestinaux qui épuisent les individus; c*cst chez ceux qui se consument par le fait d'une grave suppuration longtemps prolonijçi'o. Le muguet se développe à la îm de ces maladies hectiques; son apparition est qp signe pronostique des plus fâcheui^, Lorsque les maladies chroniques sont

arrivées à cette dernière période, les nausées, les vomissements, la diarrhée, témoignent des troubles éprouvés par les fonctions digestivcs ; les membranes muqueuses de Testomac et des intestins sont prises et ont subi des modifications; la membrane muqueuse buccale, participant à ces perturbations anatomiques et fonctionnelles, ses sécrétions s*altèrent et présentent des conditions favorables au développement du muguet. Cette affection locale est donc tout entière sous la dépendance d'une lésion grave de l'appareil digestif, lésion qui est elle-même l'expression d'un état générai plus grave encore. En définitive, et je reviens à cette proposition, quelle que soit l'interprétation que nous voulions donner au fait, le muguet survenant à la fin des maladies chroniques est en général un phénomène indiquant une dissolution prochaine de l'économie.

Chez renfant, le muguet s'observe dans les mêmes circonstances. C'est encore, en effet, dans les maladies de longue durée; toutefois ici la longue durée est quelque chose de relatif à l'âge des sujets, car tous comprenez qu'une maladie qui persiste huit à dix jours est une maladie longue pour un individu âgé de quinze jours : or, c'est chez les nouveau-nés, c'est chez les enfants dans les premiers mois de la vie, affectés depuis un certain temps de trou* blés de la digestion, d'une maladie de la peau ou de l'appareil respiratoire, que vous verrez le muguet se développer. Chez eux, comme chez l'adulte, il est l'expression locale d'un état général profondément grave. Le plus ordinairement cet état général est la conséquence d'une alimentation vicieuse, et, pour mieux dire, de l'inanition, qui en est le résultat final.

J^ défaut d'alimentation lui-même peut être absolu, en ce sens que les enfants sont absolument privés de nourriture, et nous n'avons été que trop souvent témoins de ce fait ; ou bien ils sont nourris d'aliments qui ne conviodnent en aucune façon à leur appareil digestif, comme lorsqu'au lieu de leur donner le lait de la femme, ou tout au moins du lait de vache, on les gorge beaucoup trop tôt de bouillie, de potages gras, de légumes en purée, ainsi que nous le voyons faire par des nourrices et même par des mères inintelligentes, ou sous l'empire de préjugés stupides. Dans ces conditions de sevrage prématuré, les pauvres enfants sont pris de troubles gastriques et intestinaux, dont j'aurai un jour l'occasion de vous entretenir, et sous l'influence desquels se développe l'affection dont je vous parle aujourd'hui.

Mais le défaut d'alimentation, et, dans ce cas, il faudrait dire le défaut d'assimilation, peut dépendre aussi de ce que les fonctions digestives ont été primitivement et directement lésées, ou de ce qu'elles ont été troublées sympathiquement dans le cours ou dès le début d'une autre maladie, comme Térysipèle, comme la pneumonie, comme aussi le sclérème, cette maladie spéciale à l'enfant nouveau-nè caractérisée par une grande faiblesse, une réfrigération profonde, principalement par l'induration de la peau et du tissu cellulaire des extrémités, parfois étendue au tronc, avec ou sans œdème, avec ou sans tuméff^ction,

Le muguet éiaul ainsi l'expression locale d*uu élat général profondéinent grave, on ne sera plus surpris qu'un excellent observateur comme Téiaii Valleix ait prétendu que celle affection était une maladie tellement sérieuse, que vingt malades sur vingt*deux y succombaient. C*est qu'en effet Yalleîx avait recueilli à Thospice des Enfants trouvés les observations sur lesquelles il établissait cette désolante statistique, et que les sujets étaient des enfants abandonnés parleurs mères, mourant presque toujours de faim, atteints la plupart d'affections phlegmasiques, principalement d'affections gastriques et intestinales. Or, dans ces conditions, le muguet n'est que l'avant-coureur d'une mort prochaine, qui sera le fait de la maladie dans le cours de laquelle il apparaît, mais ce n'est pas lui, en réalité, qui tue les malades.

Messieurs, la première espèce de muguet à laquelle j'ai déjà fait allusion, est loin de comporter la même signification pronostique ; ce n'est autre chose qu'une affection locale. Restant bornée aux points où elle s'est développée, elle est sans aucune gravité ; c'est celle-là seule qu'ont eue en vue les médecins qui, en opposition avec les idées de Valleix, ont considéré le muguet comme une maladie des plus bénignes. Ainsi que je vous le disais au commencement de cette leçon, lorsqu'un enfant éprouve de la difficulté à teter, soit qu'il tette un nuamclon mal conformé, soit qu'il suce la tetinc trop dure d'un biberon ou d'un bout de sein artiûciel, quelquefois, sous une influence épidémique que nous no connaissons pas, il peut être pris d'une inflammation de la membrane muqueuse buccale, bien que sa santé générale reste d'ailleurs parfaite, et cette stomatite va donner lieu au développement du muguet, qui sera généralement très-passager et sans inconvénient. Mais si ce muguet devient confluent, si les plaques qu'il forme sont très-épaisses ei très-étendues, elles vont occasionner une gêne considérable dans la succion, gêne que l'enfant témoignera en mâchonnant sans cesse, en tirant presque à chaque instant sa langue hors de sa bouche. Cette gêne sera augmentée par la douleur que cause au petit malade l'inflammation violente de la bouche et de la langue : or celle-ci jouant un grand rôle dans lacle de la succion, vous comprendrez pourquoi l'enfant refusera de teter; vous comprendrez alors que, bien qu'en lui-même il soit une affection bénigne, le muguet idiopathique puisse devenir, en quelques cir^ constances, le point de départ d'une maladie grave, puiscjne rendant l'alimentation pénible et même impossible, il sera la cause indirecte de la mort de l'individu. Je me hâte d'ajouter toutefois, messieurs, que c'est là un fait exceptionnel. En définitive, il faut maintenir celte proposition, que cette espèce de muguet, que le muguet idiopathique est non une maladie, mais une affection toute locale, passagère, et sans aucune apparence de gravité. Vingt-quatre, trente-six, quarante-huii heures, trois ou quatre jours suflisenlhabiluellemenl pour s'en rendre maître et le faire disparaître complètement, pourvu toutefois, bien entendu, qu'on sache le traiter convenablement. Les enfants, reprenant bien vite le sein comme auparavant, ne tardent pas à revenir à leur premier et parfait état de santé, que le mal de bouche avait momenunément troublé.

Il est encore une autre espèce de muguet qu'il faut distinguer des précédentes, et que j'appellerai le muguet mixte, si je puis ainsi dire. L'affection buccale qui lui a donné naissance^ et qui, primitivement, existait seule, n'est que la première manifestation d'un état général, sous l'influence duquel cette affection s'est produite. Bientôt surviennent du côté de l'estomac et de l'intestin des accidents plus ou moins sérieux, qui témoignent de graves désordres, lesquels, chez les individus du premier âge, entraînent rapidement une grande perturbation dans toute l'économie. Il n'est pas rare, en effet, de voir des enfants nouveau-nés, qui ne semblaient d'abord être affectés que de stomatite avec muguet, être pris peu après de vomissements, de diarrhée, et en même temps de l'érythème des fesses que je vous ai montré chez notre petit malade du n** 16. L'état phlegmasique, ou, si vous aimez mieux, l'état pathologique, car peut-être ai-je tort d'employer l'épithète de pblegmasique, quoique je pense qu'il y a réellement inflammation, cet état pathologique occupe tout le tube digestif, de la bouche à l'extrémité la plus inférieure du canal alimentaire. Du côté de la bouche, vous voyez la membrane moqueuse dépouillée de son épithélium, d'un rouge plus ou moins vif, et la surface du derme muqueux ainsi dénudé recouverte de concrétions caractéristiques discrètes sur la face supérieure de la langue, confluentes et formant des plaques caséeuses sur sa face inférieure et sur la face interne des joues. Ou côté des fesses, vous voyez également la peau d'un rouge vif, dépouillée aussi par places de son épiderme. D'un côté et de l'autre ce sont des lésions du même genre ; mais comme à la surface de la peau il ne se fait pas de sécrétions qui donnent lieu au dévelop*pement de la mucédinée, vous ne retrouverez que la trace de la phlegmasie, tandis que la sécrétion muqueuse offrant les conditions favorables à la génération de Voidium, la membrane muqueuse buccale va présenter tout à la fois, et les lésions propres à l'inflammation, et les concrétions sur lesquelles le muguet s'est développé.

L'enfant qui est le sujet de cette conférence est affecté de cette espèce de muguet. Le muguet a été en effet chez lui la première manifestation d'un état général très-grave sous l'influence duquel s'est produite l'inflammation de la bouche. Cet enfant ne tette pas, et bien qu'il présente encore toutes les apparences d'une bonne constitution, sa vie est profondément menacée. Par suite de ce défaut d'alimentation, le sang, ne recevant plus ses matériaux réparateurs, s'est appauvri et les sécrétions se sont nécessairement altérées. Les organes chargés d'éliminer les éléments de a'S sécrétions en doivent éprouver dès lors une modification pathologique particulière, qui présente tous les caractères de l'inflammation. La membrane muqueuse buccale s'est prise la première; celle de l'estomac et de l'intestin va se prendre à son tour, et, quoique tout se borne jusqu'ici en apparence à du muguet, c'est-à-dire à une affection locale sans grande importance, si on la considère isolément, cet enfant est voué à une mort certaine dans un temps très-rapproché. à moins qu'on ne se htte 4*}f porter remède en lui rendant l'i^limentatioa dont il est privé.

Voici donc, messieui-s, les irois espèces de muguet que je crois devoir établir.

D'abord un muguet se manifestant chez Tenfant, et qui n*est qu*une aiïectiou purement locale dépendant d'une irritation plus ou moins vive, plus ou moins prolongée de la bouche. Il n'est accompagné d'aucun accident général; il est généralement sans aucune gravité, bien qu'il puisse devenir, en quelques cas très-exceptionnels, ainsi que je vous l'ai dit, la cause de troubles sérieux en apportant un obstacle mécanique à Talimentalion

Puis un muguet survenant chez l'adulte et chez l'enfant, à la suite d'une maladie grave, et apparaissant comme une dernière manifestation des désordres profonds éprouvés par Torganisme.

Enfm le muguet se montrant comme première manifestation d'un étal gêné* rai grave, dont les autres manifestations ne se feront que plus tard. Vous saisissez parfaitement les différences qui existent entre le muguet que j'ai appelé mixte et le muguet de la seconde espèce.

Valleix attachait une très-grande importance à Xcrythhnc des fesses^ qu'il regardait comme presque constant et comme un des premiers accidents que Ton observait chez les enfants affectés du muguet. Cet érythème est plus ou moins étendu ; quelquefois il envahit les cuisses, la partie postérieure et interne des jambes, le scrotum, les grandes lèvres; sa couleur varie du rouge vif au rouge brun. Souvent la peau est excoriée, et en quelques cas, rares il est vrai, il se fait des ulcérations taillées à pic et assez profondes. Ces rougeurs érythémateuseSy ces ulcérations^ se moutrent également aux talons, aux malléoles. On aurait tort cependant de faire de ces accidents des symptômes du muguet. Ces inflammations cutanées se produisent sous l'influence de la même cause et au même titre que l'inflammation de la bouche qui a déterminé la formation du muguet. Ce sont donc des aiïectioiis analogues, mais ne se commandant en aucune façon les unes les autres.

Cet érythème est, dans le plus grand nombre de cas, le fait de l'irritation qu*amènent sur les parties affectées le contact des urines, des matières fécales, le frottement de ces mêmes parties sur les langes dont l'enfant est envelopjH;; il en est si bien ainsi, que c'est aux malléoles et aux talons que Tinflammation érythémateuse est spécialement le plus prononcée et va jusqu'à l'ulcération. Or, ce sont aussi ces parties qui subissent les frottements les plus énergiques et les plus répétés, l'enfant agitant sans cesse les jambes, frottant ses talons contre les langes qui l'enveloppent et les malléoles l'une contre l'autre. Vous verrez ces rongeurs des fesses et des cxircmilés inférieures chez les enfants les mieux portants, chez ceux surtout qui, comme nous n'en recevons que trop souvent dans les hôpitaux, ne sont pas tenus dans un état de propreté parfaite et sont emmaillottés dans des langes de toile grossière. Les rougeurs érythémateuses qui se montrent indépendammcni du muguet pourraient être considérées comme un premier degré de celles qui accompagnent celte affection; plies nous fonf du mojiîs comprendre le mécanisme suivant lequel celles-^ci so

Di; MUr.LET. AÇl

produLseut, avec cctlc dilTcreucc toutefois que, aiusi quo je vous le disais tout àTheure, à cette cause mécanique vient s'ajouter, pouiTéry thème du muguet, rinfluence d'un état général.

Il se passe ici ce qui se passe chez les individus atteints de fièvre putride ou de toute autre maladie septique. Tandis qu'un blessé, aiïecté, par exemple, d'une fracture de cuisse, mais d'ailleurs parfaitement bien portant, pourra rester quarante-cinq jours étendu sur le dos, sans avoir autre chose qu'un peu de rougeur des fesses, il faudra beaucoup moins de temps pour que, chez uu malade atteint de fièvre typhoïde, surviennent, non plus seulement une rougeur érythémateuse, mais encore des excoriations, des ulcérations gangreneuses plus ou moins profondes au niveau du sacrum, au niveau des tubérosités îschiatiques, des talons, en uu mot, de toutes les saillies osseuses soumises ù une pression ou à des frottements. C'est qu'ici, indépendamment de celte pression, de ces frottements, indépendamment de rirrilation produite par le contact des urines et des matières fécales qui souillent les parties aiïectées, il y a un défaut de vitalité de la peau, utie remarquable tendance au sphacèle, qui est un des caractères de ce qu'on est convenu d'appeler la putridité dans les fièvres graves, et qui est aussi un dos eiïets de l'inanition.

Il en est de mémo, je le répète, de l'érythèmc, des ulcérations chez les enfants atteints de muguet. Celui-ci comme ceux-Ia sont les manifestations du mauvais état général de l'individu ; mais entre les uns et les autres on ne saurait voir la relation que Valleix voulait établir.

Sans m'étendre davantage sur ces questions, j'arrive au traitement.

Lorsque le muguet est une aiïection purement locale, on le fait disparaître facilement : il suflit de porter sur les parties malades un collutoire borate. .Voici la formule que j'emploie habituellement : borate de soude et miel, de chaque 10 grammes. On barbouille sept ou huit fois tout l'intérieur de la bouche de l'enfant avec cette mixture, et généralement en vingt-quatre ou quarante-huit heures le mal est enlevé. Il se peut faire qu'une partie du médicament soil avalée parle malade; mais à cela il n'y a pas grand inconvénient, car le borax n'est pas plus nuisible que le bicarbonate de soude ; il y aura même cet avantage que, si le muguet a envahi les parties inférieures du pharynx et l'cesophage, le collutoire pourra agir efTicacemcnt sur les tissus profondément atteints. Celte médication topique est tellement en usagedans mes salles, que les infirmières n'attendent souvent iws la venue du médecin pour traiter les enfants qui ont du muguet, et qu'il nous arrive fréquemment qu'on nous présente des petits malades qui, la veille, en étaient atteints, et qui, en quelques heures, en ont été complètement débarrassés.

Il est nécessaire cependant, messieurs, de continuer le traitement, alors même que muguet a disparu, parce qu'il reste à combattre l'inflaunnation de la membrane nmqueuse buccale sous l'influence de laquelle il s'est développé, innamniation qu'il faut nécessairement modifier, sous peine de voir reparaître les accidents qui avaient si rapidement cédé.

k6i DU MtGUfiT.

Le borate de soude peut ôtt^e remplaci par le chlorate de potasse emplojfé de la même fiiçon et aux mêmes doses; je dois dire cependant que le chlorate de potasse ne m*a jamais paru agir aussi rapidement que le borax.

Si le muguet r^ste à l'action de ces modificateurs, il en est un auquel il he résiste jamais : c'est le nitrate d'argent Une solution faible, c'est-à-dire dans les proportions de 1 gramme de sel pour 10 grammes d'eau distillée, me paraît préférable au crayon de pierre inDernale, parce qu'il est plus facile d'aller toucher avec un pinceau tous les plus petits recoins de la bouche. Peut-être le nitrate d'argent présente-t-il cet inconvénient que, lorsque l'enfant en avale, il peut provoquer des nausées, des Vomissements mêmes; mais on est à même de parer h ces inconvénients, sans grande gravité d'ailleurs, en ayant soin d'injecter de l'eau dans la bouche aussitôt après l'opération. Chez l'adulte, ces inconvénients seraient plus sérieux, en ce sens que le nitrate d'argent noircirait les dents. On y suppléerait, dans le cas où le muguet ne céderait pas aui collutoires de borax ou de chlorate de potasse, par les cautérisations avec des solutions de sulfate de zinc ou de sulfate de cuivre au dixième, en recommandant aux malades de se rincer la bouche et de cracher immédiatement après.

L'afléction locale est guérie. Si elle existait seule, il ne reste plus rien à bire; Tenfant va pouvoir reprendre le sein. Mais lorsque cette affection locale était sous la dépendance d'un étal général, le muguet ne tardera pas à reparaître, quoi que vous fassiez, ou du moins il vous faudra répétera chaque instant l'application des moyens à l'aide desquels vous cherchez à le détruire. Vous comprenez que vous n'en viendrez presque jamais complètement à bout chez les phthisiques, chez les cancéreux, chez les malades arrivés à la dernière période d'une fièvre grave, d'une fièvre hectique.

Quand, chez un enfant, le muguet se lie à un mauvais état général dé« pendant d'une mauvaise alimentation, il faut au plus vite lui donner une bonne nourrice. Dans les familles, les mères veulent souvent se donner la satisfactioB de nourrir elles-mêmes, bien que, délicates de santé, elles n'offrent pas les conditions d'une bonne nourrice, alors même qu'elles renonceraient à concilier les devoirs de société avec ceux de la maternité. Dans ces conditions, leurs enfants s'épuisant sur des mamelles vides, suçant un lait des plus pauvres, ne tardent pas à dépérir et à prendre du muguet Quelque déplaisir que vous occasionniez b une mère qui se ferait une grande joie de nourrir son enfant, n'hésitez pasi user de votre autorité. C'est \h une de ces occasions dans lesquelles le médecin doit se prononcer impérieusement, pour faire prévaloir ses opinions envers et malgré ropposition quil rencontre de la part des parents. Montrez le danger que court le malade qui vous est confié, et insistez de toutes vos forces sur la nécessité absolue d'agir comme vous le demandez.

Une alimentation réparatrice, — et le lait de la femme est la meilleure nourriture qui convienne aux nouveau- nés, — pourra seule, en remettant l'enfant dans de bonnes conditions, s'opposer à la reproduction du muguet

DU MUGCBT. &63

que les applications topiques ne feraient disparaître que momentanément. S'il existait de Térythèroe des fesses, de Tulcératon des malléoles et des talons, TOUS pourrez alors les combattre avantageusement. Pour cela tous saupoudrerez les parties malades avec du sous-nitrate de bismuth. Si cela ne sufiBt pas, TOUS emploierez un mélange de poudre d'amidon et de précipité blanc Si h guérison tarde encore, vous ferez des lotions avec de Teau phagédénique, ou TOUS toucherez les points ulcérés avec une solution faible de suUate de cuivre.

Lorsque le muguet se lie à des troubles digestifs, chez un eniant d'ailleurs coQTenablement alimenté, c'est à ces troubles digestib, c'est k la phlegmasie gastro-intestinale qu*il faut tous adresser. Je reriendrat un Jour, messieurs, sur cette importante question; mais dèsaujourd*huije tous dirai que les préparations alcalines sont dans ces cas d'une gi*ande utilité. Le carbonate de chaux (la craie préparée), délayé dans du sirop, et donné au malade quatre, cinq, sixfois par Jour, à la dose de 25 à 30 centigrammes avant que l'enfant tette; l'eau de chaux, à la dose de ^0,50, 60 grammes, administrée dans le courant de Tingtquatre heures avant ou après le repas, m'ont souvent rendu de réels serTices. Le sous-nitrate de bismuth est encore indiqué; je le donne à la dose de 2, 3, h grammes et davantage, en l'Incorporant à du sucre en poudre que l'enfant avale facilement II est nécessaire, avant tout, de régler l'alimentation, de donner h tclcr à des heures et à des intervalles aussi réguliers que possible.

Quelque effrayant que soit le résultat des statistiques publiées parYalleix, TOUS serez plus heureux dans la pratique de la ville que nous ne le sommes dans celle des hôpitaux, car vous rencontrerez rarement des conditions aussi défavorables que celles dans lesquelles se trouvent, par la nature même des choses, les malheureux enfants qui viennent mourir dans nos établissements. Épuisés par la misère et par la longue diète que leur ont fait subir ceux qui les abandonnent, ils succombent malgré les bons soins dont ils sont entourés, et les insuccès doivent être imputés, non à Timpéritie des médecins, mais à la déplorable hygiène à laquelle les malades sont, quoi qu'on fasse, malheureusement soumis.

i!i6/i SPÉCIFICITÉ:.

g 1. — Elle domine toute la médecine. — Doctrines dichotomiques de Bro'wn et de Broossais. — Les maladies ont des caractères communi à côté desquels se montrent des caractères particuliers, spécifiques. Spécificité de la cause. — Spécificité des symptômes. — Applications au diagnostic, au pronostic, à la thérapeutique.

Messieurs,

Les fièvres éruplives nous ont offert les types les mieux caractérisés de maladies spécifiques; je veux, avant d*aller plus loin dans Télude des faits que nous observons ensemble, m'arrêter un instant sur la question de la spécificité. Cette question importante, j*espère vous le démontrer, domine toute la pathologie, toute la thérapeutique, en un mot toute la médecine, et déjà j'ai ou, dans les précédentes leçons, occasion de vous en entretenir. Vous vous trouverez en face d'elle à chaque pas que vous ferez dans la pratique de notre art, et comme il ne se passera pas de jour que vous ne nrentendicz la mettre en avant au lit du malade, je dois vous donner une idée aussi complète que possible de ce qu*il faut comprendre par spécificité dans les maladies.

Bien que nous prétendions avoir secoué le joug des doctrines de Brown et de Broussais, nous subissons encore aujourd'hui leur influence; nos idées médicales, notre langage lui-même, s'en ressentent toujours, quoique nous nous on défendions. Il est donc nécessaire d'en parler ici pour rappeler ce que ces doctrines ont d'erroné. Quelque opposées qu'elles soient l'une à l'autre, elles reposent sur un fond commun, car Broussais, tout en étant le plus grand antagoniste de Brown, n'en a pas moins puisé les principes de son pht/siologisme dans le système pathologique du réformateur écossais, dont VincituhilUé ne diffère que par son abstraction de Y irritabilité broussni sienne.

La vie, dit Brown, ne s'entretient que par les excitants; la vie, dit Broussais, ne s'entretient que |)ar les stimulants.

F.our théorie physiologique est établie sur cette donnée, sur laquelle ils ont aussi fondé Jour théorie pathologique. Sui\anl eux, en effet, il n'existe qu'une cause inorbifique, l'application excessive ou intempestive des excitants ou des stimulants nu corps de l'hommo. La différence d'intensité de la cause, la différence du mode de réaction de l'économie, sont la source d(»s innombrables différences des formes des nialadies. Voilà leur point de départ; il est le même, car excitants et sliniulants sont deux mots, dans ce cas, tout à fait synonymes.

Brown disait, comme l'a répété Broussais dan? d'autres termes, que la lumière

spÈcjriciTÉ. 465

était riiicitant natoreJ, ou, ce qui revient au même, le stimulaiU de l'œil, dont riucitation avait |K)ur résultat la vision ; que Talimeut était Tincilant naturel de Testomac, dont Tincilation avait pour résultat la digestion stomacale; que ' les matériaux assimilés, que les sucs nutritifs, étaient les incitants naturels des divers organes, d*où la nutrition; que le sang était l'incitant naturel des appareils sécréteurs , d*où la sécrétion urinaire, quand Tincitabilité des reins était mliiC en jeu ; d*où la sécrétion spermatique, quand c'étaient les glandes séminales qui étaient incitées. Mais tout en admettant l'identité constante de la cause, qui variait seulement dans sa quantité, Brovtn et Broussais ne devaient pas se refuser h reconnaître une variété dans la qualité du support du stimulus, une modification dans la conlexture de l'organe, en vertu de laquelle les effets de la stimulation étaient diflercnts. Proclamer que tout était dans la quantité du stimulus, en supposant l'état organique identique chez tous les individus, c^était nier l'évidence. Car comment expliquer la diversité des effets, la diversité des fonctions? N'étatit-ce pas s'exposer à tomber dans de prodigieuses absurdités, comme de prétendre, ainsi que Ta fait un homme, cependant d'un incontestable talent, Récamier, qu'en exaltant l'incitabilité des nerfs du doigt ou de la région épigastrique au degré de l'incitabilité rétinienne, on pourrait, eu adaptant à ces parties un appareil d'optique analogue à celui de l'œil, voir par le doigt ou par l'estomac.

Brown et Broussais ne pouvaient donc pas ne pas admettre la diversité qu'introduisent, dans les manifestations de la force vitale, les propriétés anatomiques spéciales du tissu et des organes, des solides et des liquides, ainsi que les différences fonctionnelles qui y sont liées ; mais ils n'en tenaient aucun compte. L'idée première de leurs doctrin&s est identique : Broussais l'a reconnu en prenant la proposition synthétique de Brovin pour texte de la sienne; mais, par l'interprétation qu'il donne des jeux de la réaction, il s'écarte complètement de la voie suivie par son prédécesseur, et arrive h des conclusions thérapeutiques tout à fait opposées à celles du disciple de Cullen.

Brown établit que toutes les parties de l'économie sont douées d'une propriété particulière, d'une aptitude spéciale qu'on appelle Vincilafjilitd. Elle se manifeste par l'incitation, et celte incitation ne peut résulter que de l'action d'une puissance incitante; mais cette aptitude est limitée. S'épuisant par le fait même de sa mise en jeu, elle demande à être incessamment renouvelée, soit que la nutrition en augmente la quantité, soit que, rorgaiiismc restant en repos, cette quantité s'accumule eu ne se dépensant plus. Ainsi, prenant pour exemple les muscles, leur incitabililé s'épuise par le mouvement, çt lorsque l'action musculaire a été exagérée ou prolongée outre mesure, l'individu, arrivé au dernier degré de la fatigue, perd la faculté de se mouvoir. Vous allez voir, messieurs, conunent la doctrine pathologique et thérapeutique de Brown dérive tout entière de ce fait primordial.

Toute maladie dépend pour lui, ou d'une diminution de l'incitabilité, effet d'une incitation excessive, ou d'un excès d'incitabilité, effet d'une incitation TBorssEAi', 2* édit. — i. 30

a6é spÊcinciTÈ.

moindre. Ici, comme là, le résolut Tinal est la débilité, et le Me do roédedii doit dès lors toujours se borner à relever les forces du malade : dans le premier cas, par des agents stimulants assez faibles; dans le second, à Taide de moyens capables d*augnienter i*incitabiliié.

Broussais, ne considérant que l'irritabilité dans les tissus pris isolément, ▼oulut que les maladies procédassent toutes de Faction intempestive on exagérée des agents susceptibles de la solliciter. Les irritants sont donc les seules causes morbifiques, et ils ont pour ciïet de produire l'irriiation. A Tinverae de ce que voulait Brown, il faut, suivant lui, pour remettre les fonctions dans leur état physiologique, chercher à calmer, à éteindre cette irritation.

Que Tétat pathologique consiste, suivant la doctrine d^Édimbourg, dans rincitabilité en moins ou en plus; que, suivant la théorie du Val-de-Grâce, il consiste en de Tirritabilité exagérée, ou plus rarement en de Tirritabilité diminuée, dans ces systèmes dichotomiques essentiellement opposés, quoique partis d*un même principe, il n*e£t absolument tenu compte quede la quantité de la cause morbiûque et nullement de sa qualité. La thérapeutique fondée sur de pareils systèmes devait être nécessairement d'une excessive simplicité. Aussi pour Brown se borne-t-elle à la classe des remèdes excitants, et, dans quelques cas très- rares, aux antisthéniques, si cette expression m*est permise; tandis que Broussais n*a jamais recours qu'aux médications antiphlogistîques, et s*il conseille les remèdes excitants, c'est dans des circonstances tout exceptionnelles.

On ne peut contester qu'une certaine classe de phlcgmasies franches ne rentre assez rigoureusement dans la circonscription du système de Broussais; car ce qui rend lesphlegmasies plus ou moins graves, c'est^ d'une part, la plus on moins grande iuiensité de la cause sous Tinfluence de laquelle elle s'est dévelop|)éc; c'est, d'autre part, la différence des organisations qui en sont affectées. Mais il est une autre classe de maladies qui échappe à cette dichotomie : c'est celle des maladies spéciales. Or, peu importe à Brown que la variole soit une maladie spéciale. Savoir si c'est une maladie sthénique ou asthénique, est la seule chose qui l'occupe pour arriver à formuler l'indication de stimuler ou de débiliter. Peu importe à Broussais que le choléra diffère par ses formes de la dothiénentérie; il voit dans ces deux cas une irritation du tube digestif éveillant des sympathies différentes, et celte irritation est le fait dominant d'où ressort la nécessité d'un traitement anliphlogistique.

C'était faire table rase aussi complète que possible de toute nosologie et de toute matière médicale. Les choses en étaient là au commencement de ce siècle ; cette doctrine, séduisante au premier abord par sa simplicité, avait conquis bcaucoupd'adhércnts, lorsque Lacnnec et Brctonneau vinrent lui porter chacun de son côté, un coup dont Broussais chercha en vain à se dissimuler la gravité. Lacnnec. sons le liirc moflcste d'une découverte sémiologique et semblant borner son observation à rélndc des maladies de Tapparcil respiratoire, écrivait un merveilleux chapitre de nosologie, taudis que dans son Iraitc des

inflammations spéciales du (issu juvqueux^ BrelonDeau opérait, pour les maladies aiguës, la icstauration que Laeniicc avait faite dans Tlnstoire des maladies chroniques.

Appelant rattention sur ce fait primordial, que les différcuces dans la nature de la cause apportent dans les maladies des différences bien plus capitales que le plus ou moins d'intensité de cette cause et que la variété des organi- ' sations, Tillustre incdecio de Tours renverse de fond eu comble le grand édifice du physiologisme et du prétondu rationalisme en thérapeutique, et, sur ses débris^ il élève la doctrine de la spécificité des maladies.

En physiologie, il donne aux propriétés spéciales des divers tissus et des divers organes une in)portance bien plus grande que celle qu'il accorde aux modificateurs de l'organisme: en pathologie, il reconnaît qu'un grand nombre de maladies ont un éléiiient commun que l'on est convenu d'appeler irritation ou inflammation ; mais cet élément conuuun n'a pas la valeur que Broussais lui assigne. Sans doute le furoncle et la pustule maligiM.', le chancre syphilitique cl Vhtrjwsprœputinlis, reujbarras gastrique et la dothiéneutérie, ont pour élément coniiiiun l'inflammation caractérisée par de la fluxion, par de la rougeur appréciable quand l'inflammation atteint d^s tissus accessibles à la vue, par de la douleur et })ar l'élévation de la température; mais à côté de cet élément couunun, il en e.si d'autres très-considérables qui distiugueut ces diflîérentes affections, et ceux-ci ont une bien autre importance.

L'histoire naturelle des maladies a de remarquables analogies avec Tbistoire uaturelle des animaux et des plantes. Sydenham a depuis longtemps émis cette vérité, lorscjuc, dans le chapitre de la deuxième section de ses Observa^ iions médicales, il dit, en parlant de la fièvre pestilentielle et de la peste des années 1665-66 : « Lnaqua^que murborum non minus quam animalium aut V vegetabilium species, aifectioues sibi proprias perpétuas ac pariter uuivocas • ab essealia sua promananies, sorti la est. » Des exemples empruntés à la botanique et ù la zoolog'e vous mettront ù même de mieux compi'eudre le aujet que je traite devant vous.

Les diverses espèces végétales, par exemple, nous présentent des caractères communs qui les font ranger dans les mêmes familles naturelles, et ces caractères communs se retrouvent encore dans des familles voisines ; mais dans Ja forme de la fleur, dans celle du fruit, dans les sucs sécrétés par la plante, il y a des différences qui ne permettent ps de confondie entre elles non plus seulement les différentes familles, mais encore les espèces les plus voisines les unes des autres. Ainsi la douce-amère et le datura stramonium, la cbélidoine et je pavot, l'églaulier et le laurier-cerise, ont des caractères communs, mais ils ont surtout des caractères spécifiques auxquels le botaniste ne se méprendra pas.

Lorsque vous éludiez deux individus de la classe des reptiles et de l'ordre des ophidiens, une couleuvre et une vipère, vous constatez les simiUtudes dans les formes extérieures et dans l'organisation anatomique, mais vous faites une grande attention aux caractères spécifiques. L'existence ou Tabsence des

A68 spÊrrrir.rrf:.

écailles ou de& plaques sur la lOte de l'animal, la présence ou l'absence des crochets à venin, établissent pour vous des dinerences capitales entre ces deux individus semblables en a|)parence, et pei^sonne ne sera tenté de regarder la vipère comme une variété de la couleuvre.

£li bien ! messieurs, dans les maladies qui semblent se rapprocher le plus les unes des autres, il y a des caractères spéciûques qui les distinguent autant que les diverses espèces d*une même famille naturelle, vi^géiale ou animale, se distinguent entre elles. Voilà ce que Broussais ne voulait pas accepter. L'élément inflammatoire, dont nous ne saurions contester l'existence, était toujours pour lui le fait capital, le seul dominant. Si dans quebjues cas, je le répète, il en est ainsi; si dans les phlegmasies franches la quantité de la cause morbifique est tout, à la condition de tenir compte de la diiïérence des organes et de la variété des organisations, le pins ordinairement, dans les phlegmasies comme dans les pyrexies, comme dans la plupart des maladies, c'est moins la quantité que la quilité de cette causé morbifique qu'il faut considérer.

Prenons, si vous voulez, des exemples paimi les faits les ))lns nettement tranchés, et par conséquent les moins contestés.

Assurément une petite vésicule qui survient h la base du gland à la suite d'un coït impur est en apparence bien peu de chose; à n'en juger que par cette apparence, c'est une affection moins grave que le groupe des vésicules, de V/ierpes prœputiniis qui peut se manifester dans les mêmes conditions. Oui, à ne tenir compte que du caractère inflammatoire, celui-ci est une aiïection autrement sérieuse que celle-là ; mais que de dilTcrences en dehors de cet élément commun ! tandis que la vésicule de l'herpès, abandonnée à elle-même, va se remplir de pus, se sécher, et ne laisser à sa place, :iprès la chute de la croûte qui se sera formée, (ju'une petite cicatrice insignifiante, la vésicule syphilitique va parcourir rapidement peut-être ses périodes; mais à la place qu'elle occupait, vous voyez survenir une induration du tissu cellulaire sonsjacent^ et déjà vous saisissez entre cette affection inflammatoire et la première une diflerence à laquelle vous attacherez la plus grande importance. Certes • vous aurez raison, car après la guérison de l'herpès, vous n'aurez rien à redouter pour la santé de l'individu : la maladie locale disjiarue, hi guérison sera radicale. En sera-t-il de même après la cicatrisation du chancre? Non ; car deux mois, trois mois plus tard, quelquefois après un temps plus long encore, apparaîtront du côté de la peau ou des membranes muqueuses des accidents que vous rattacherez à l'existence de cetic petite vésicule si insigni' fiante en apparence. Ce sera ime éruption particulière, ihs ulcérations de la gorge, et si la médecine n'intervient pas alors énergiquement pour combattre la maladie, il se dével(»ppera successivement d'autres alTeciions qui toutes se rattacheront encore à la première : affections du lissii cellul.iire, tubercules, gommes, etc. , alTeciions du système osseux, douleurs osiéocope^. caries et nécroses, qui, n'étant pas enrayées dans leur marche, amèneront des désordres épouvantables. Kn dehors des caractères communs qu'il présentait avec

spÉciriciTÉ. /ifiO

la vésicule de Tlierpès, le cliaucre avait doue des caractères spéciCiquos qui méritaienl grande considération. Si rinflamination eût été le fait capital, nous en aurions eu raison dans un cas comme dans l'autre, ainsi que le prétendait Broussais.

Les exemples analogues à celui-ci fourmillent dans Télude clinique des maladies; ce que nous disons du cliancre syphilitique, nous pouvons le répéter pour une foule d'autres affections.

Un petit bouton se forme sur la main d'un bouclier qui a dépouillé un mouton mort du sang de rate. Il n'occasionne qu'un sentiment de chatouillement désagréable; comparé au furoncle, qui souvent est hi douloureux, il vous semblera une aiïection à peine digne d'attention. iMais attendez, et cette affection insigniliante, d'un caractère si bénin en apparence, va s'élargir; une petite eschare se produira dans le lieu que le petit boulon occupait; une tuméfaction érysipélato-œdémateuse développée dans la région affectée gagnera de proche en proche tout le membre ; les ganglions épitrochléens et axillaires s'engorgeront; en même temps la fièvre s'allumera, pour augmenter chaque jour; puis le délire surviendra, et l'individu succombera plus ou moins rapidement dans un état de faiblesse excessive avec des accidents typhoïdes formidables. Ce |)elit bouton était une pustule maligne. Cependant le funmcie, qui causait presque à sou début de violentes douleurs, cette affection dont l'élément inflammatoire était porté à un tout autre degré ([ue dans le premier cas, ce furoncle guérira de lui-même; lo malade, qu'il faisait si fort souffrir, n'en a rien à craindre. L'élément inflammatoire jouait donc un rôle sans grande im« portance; la quantité n'était rien, la qualité était tout.

Les caractères qui impriment aux maladies spéciiiques leur cachet particulier sont univoques et se rencontrent toujours, quel que soit le degré de l'élément commun auquel ilss'associeuL Ainsi une variole, qu'elle soit discrète ou confluente, bénigne ou maligne, normale ou modiûée, se reconnaîtra toujours à ses pustules , mais à des pustules de nature spéciale qui en sont le caractère, aussi invariable quant au fond, aussi spécifique que peuvent l'être les caractères propres des espèces végétales ou animales.

Ce qui est vrai dans la pathologie humaine l'est au même titre dans la pathologie comparée. Vous verrez ainsi la clavelée, celte maladie éruptive des animaux de l'espèce ovine dont j'ai eu occasion de vous parler dans une précédente leçon en la comparant ti la variole de l'homme, se manifester par une éruption ayant des caractères parfaitement tranchés et univoques, qui permettent de la distinguer de toutes les autres maladies éruptivesqul se rencontrent chez les moutons.

Dans leurs désordres pathologiques, les plantes elles-mêmes, dont Torganisatiou est si inférieure, témoignent de rinOuence de la qualité de la cause par la forme de la maladie. Les insectes qui blessetit leurs feuilles ou leurs tiges provoquent, |io point 4e CPPtftct, des es^pb^rf^uçe^ mqr|ii4es 4«>Pt 1^ <^roçi(}re pnîvoi|M0 mppeli^ r«(jfcot 4e I* \Am^re, AJnsj tplje fef ipo 4^ tjAf Hiocè46 H {|

piqûre de tel insecie, et avec une lelle constance, que le naturaliste exercé juge tdtijours à la forme, h la couleur, au Tolume de la tubérosité, quel est l'insecte dont la larve v est contenue.

Qu'il s'agisse d'une phlegmasie se nionirrini à rcxléricur ou d'une plilegmasie interne, les choses se passent de la ni^mc façon. Ainsi, dans la dotbiéneniôrie, vous retrouvez, indépendamment des caractères généraux communs à toute pblegiuasie intestinale, une phlegmasie occupant un point circonscrit, limité, déterminé, toujours le môme; tous trouvez Témplionfuronculeuse des glandes agminécs et des glandes isolées, et comme celte éruption furonculeusc existe invariablement dans la fièvre putride, vous en faites h bon droit le caractère spécifique, la manifestation anatomique spéciale de la maladie.

Dans la dysenterie, qui n'est en définitive qu'une colite, vous constatez anséi des caractères particuliers, soit dans tes sécrétions intestinales, soit dans les symptômes, soit enfin dans les lésions anatomiques, qui vous permettent de distinguer celle inflammation du gros intestin des autres espèces de colite, et d'établir la spécificité de la maladie.

Je vous ferai remarquer, messieurs, que ces caractères spécifiques ne doivent pas 0tre confondus avec ceux qui constituent les variétés; en nosologie comme en histoire naturelle, il faut distinguer les unes des autres.

Pour continuer mes comparaisons : entre le chien de poche de nos darnes et le molosse dos Pyrénées, la différence est grande ; cependant ce no sont pas des espèces différentes, mais bien des variétés d'une même esiK'ce du genre Canis. l/un et l'autre auront les mêmes instincts, les mêmes caractères anatomiques et physiologiques, que vous retrouverez invaiiableschez l'un comme chez l'autre. Si les éleveurs ingénieux ont pu par des croisements intelligents arriver à produire des animaux très- différents de la souche primitive, a créer des races djins lesfjuelles on a pu faire piédominer la laine, la graisse ou les muscles, suivant l'usage auquel l'animal est destiné, cependant ces races ne sont que des \ariéiésd'un type qui conserve tous ses caractères spécifiques. De môme encore pour les plantes : vous savez combien nous sonunes maîtres de multiplier les variétés d'une espèce végétale, et de créer pour ainsi dire des monstruosités. Ainsi avec rœillet le plus simple, un horticulteur habile fera des variétés innombrables, comme avec l'églantier sauvage il obtiendra ces belles rosis, l'ornement de nos parterres.

Mais soit dans le règne végétal, soit dans le règne animal, ce ne sont toujours que des variétés, que des manières d'être différentes de l'espèce, et il notis est impossible de changer complètement celle-ci, encore nioins d'en créer de nouvelles. Il y a longtenips que l'on croise le cheval avec l'àne ; or, soit que l'on accouple un étalon auT une ânesse, soit que l'on fasse saillir une jument par un Ane, on n'est jamais parvenu qu'à obtenir des nmlets. c'est-àdire des variétés appartenant à Tune et h l'auti-e espèce du genre Hqum, mais deà variété* accidentelles qui ne se reproduisent pas et ne se perpétuent pas d*elle§»4)iémed.

Eq nosologie, pas plus qu'en histoire naturelle, les variétés d*un type ne doivent pas être prises pour des espèces diiïérentes. Ainsi la varioloîde u*est pas une espèce différente de la variole; elle n*en est qu*uiie modificatioa, qu'uue variété, tandis que la varicelle est une espèce tout à fait distincte.

Si j*iusistc autant sur ce point, messieurs, c*est que Ton n*a voulu voir dans la question de spécificité qu'une affaire de plus ou de moins, tandis qu'en réalité il y a une différence absolue aussi bien entre les diverses espèces nosologiques qu'entre les diverses espèces botaniques ou zooiogiques. Jamais, quoi qu'on fasse, la roséole ne deviendra la rougeole, pas plus que la varicelle ne deviendra la variole, pas plus que le simple catarrhe bronchique ne sera la coqueluche. Ces maladies ont toutes leurs caractères spécifiques, absolus, invariables, qui les distinguent nettement les unes des autres, quelle que soit d'ailleurs leur gravité. Celte spécificité incontestable est si bien inscrite partout, qu'il n'est pas besoin, pour reconnaître une espèce uosologique, d'avoir tous les symptômes réunis, et que, ainsi que nous l'avons vu dans la scarlatine fruste, il suffira souvent d'un mot pour recomposer la phrase pathologique entière, de même que Cuvier faisait revivre pour ainsi dire les espèces animales perdues, en étudiant quelques parties des squelettes antédiluviens.

Ce qui donne aux maladies spécifiques leurs caractères invariables, c'est non la quantité, mais la qualité de la cause tnorbifique^ invariable elle-même dans sa nature, sous TinHuence de laquelle elles se sont développées.

A n'eu juger seulement que par les exemples que je vais vous citer^ vous allez comprendre que la classe des affections spéciales a une telle étendue, qu'elle remplit la plus grande partie du cadre nosologique. Étudions en effet les diverses causes des maladies, que ces causes soient des agents irritants ou des agents de toute autre nature, et nous les verrons produire des effets tellement particuliers, tellement caractérisés par des formes si invariablement les mêmes suivant la nature de ces causes, qu'il sera impossible de ne pas reconnaître la spécificité presque à chaque pas que nous ferons dans l'observation des malades.

Qu'une phlyclène survienne à la peau sous l'influence d'une application de cantharides, qu'elle ait été déterminée par le calorique aidé de la lumière, dans ce que l'on appelle le coup de soleil ; qu'elle se produise dans l'érysipèle, qu'elle soit l'effet d'une cautérisation avec l'ammoniaque, l'affection sera différente dans tous ces cas. Vous savez combien est cuisante la douleur du coup de soleil, elle n'est pas la même que celle occasionnée par un vésicatoire cantharidien ou ammoniacal; celle-ci n'a pas la même acuité et dure beaucoup moins longtemps que celle-là ; cependant la pblegmasie cutanée causée par le vésicatoire est bien plus intense que celle du coup de soleil ; à chaque cause a répondu un effet spécial.

Prenons des faits encore plus simples; voyons ce qui se passe pour les agents chimiques dont il est le plus belle de constater les effets. Appliqués

472 sPÊciriciTÉ.

aa coips de rhonnne, ils ont chacun une action particulière, très-diiïérentc suivant leur nature. Fa douleur déterminée par la brûlure de Tacîde chlorhydriqne est bien autrement fugace que celle de l'acide nifriquc; et celui-ci. alors môme qu'il amène la mortification des parties qu'il a touchées, cause une douleur moins profonde, moins persistante aussi que celle qui est provoquée par la cautérisation avec l'acide snifuriquc, bien que dans ce dernier cas la destruction des tissus puisse être moins étendue que dans le premier. Il n'est pas un élève qui ne sache que l'application dri caustique de Vienne et des caustiques alcalins est beaucoup moins pénible que l'application du chlorure de zinc, du beurre d'antimoine ou des préparations arsenicales. Pour tout dire en quelques mots, les divers agents chimiques exercent sur la peau une action tellement différente, qu'avec un peu d'habitude, on peut reconnaître la substance qui a agi à la manière dont elle s'est comportée, ainsi qu'à la forme de la réaction qui a succédé à son application. Évidemment on ne peut arguer ici de la quantité do la cause, car il est d'expérience que jamais avec la potasse on ne fera ce que l'on peut faire avec le beurre d'antimoine, quelles que soient les doses que l'on emploie d'ailleurs. Que cela tienne aux qualités chimiques des deux agents et à la façon dont les substances se combinent avec les tissus, nous ne le contestons pas, mais qu'importe s'il y a différence et différence constante.

Si maintenant nous examinons les poisons, nous les voyons agir chacun à sa manière, et tellement à sa manière, que le plus léger examen suffit presque toujours pour distinguer la nature du poison. Certes, il n'est pas de toxicologiste un peu exercé qui ne distingue l'intoxication par l'opium de celle qui suit l'Ingestion de la stramoine, de la vératrine, de la strychnine; qui ne constate la diversité des accidents consécutifs à l'absorption du venin du crotale, de la vipère, du scorpion, de la tarentule, de l'abeille, du chien enragé, etc.

A chaque cause morbifiquc spéciale l'organisme répond par des effets ayant leur caractère spécifique.

Un individu entre à l'hôpital, affecté d'une paralysie dos muscles extenseurs; ses gencives présentent à leur sertissure un liséré bleuâtre; sa peau a une teinte subictériqne; il accuse des coliques violentes et des douleurs irradiant sur le trajet dos nerfs des membres : vous n'aurez pas besoin d'un Un\% examen pour diagnostiquer un empoisonnement par le plomb. î.e fait est d'une telle évidence, que vous ne concevez pas qn'il puisse être l'objet d'un doute. La maladie a dis caractères tellement spécifiques, qu'à première vue vous l'avez reconnue, comme à première \ue vous reconnaissez un arbre à ses feuilles cl à son port ; vous avez tout de suite saisi les différences qui distinguent l'intoxication saturnine de l'empoisonnement par le cuivre, comme vous saisissez du premier coup d'œil les différences <|ui distinguent les unes des autres )es diverses espèces végélalesoti animales.

Un autre individu urrjvt», atteint de tremblement général, les ^qcives ul-

spÊr.iriciTf*. û78

cérécs el saignantes, les dents branlant dans leurs alvéoles; son intelligence est affaiblie, eic. La première question que vous lui adressez est pour vous informer s'il n'est pasélameur de glaces, doreur sur métaux, ou s'il n'exerce pas toute autre profession dans laquelle on emploie du mercure : sans hésiter, vous avez soupçonné une intoxication hydrargyriquc. Les accidents dont ce malade était affecté avaient quelque chose de tellement caractéristique, que vous n'tivez pas pu vous y méprendre.

Vous savez, messieurs, quels sont les symptômes de la maladie déterminée par rinhalatiou du sulfure de carbone chez les ouvriers qui travaillent h la fabrication du caoutchouc vulcanisé ; les intéressants travaux de mon collègue M. Detpecb, en les faisant connaître, ont appelé dans ces derniers temps Tattention sur ce point.

C'est en tenant compte de la spécificité des phénomènes qu'il avait observés chez un individu travaillant le caoutchouc, phénomènes qu'il ne pouvait rattacher à aucune maladie connue, que cet observateur sagacc a pu établir l'existence de cette maladie nouvelle, dont il a depuis rencontré un certain nombre de faits présentant toujours les mêmes symptômes caractéristiques: lierturbaiion de l'intelligence, el principalement perte de la mémoire ; céphalalgie plus ou moins vive, quelquefois très-intense; sensation de vcrtiglrf^ortée à un très-haut degré ; douleurs dans les membres et sentiment de fourmillement général, coïncidant avec de l'analgésie, rarement avec de l'hypcresthésie cutanée ; aiïaiblissement des sens et des fonctions génératrices ; trouble de la motilité, crampes au début, puis contractures; enfin faiblesse musculaire siégeant d'abord aux extrémités inférieures et gagnant les bras; anorexie, vomissements. Sous l'influence de ces troubles survenus dans l'organisme, le sujet tombe dans un état de cachexie plus on moins profonde. Du caractère important de la maladie, est l'amélioration constante des accidents et le plus souvent la guérison complète par Téloignement suffisamment prolongé de la cause qui les a provoqués.

Depuis vingt ans qu'aux briquets sulfuriques et chlorates on a substitué les allumettes chimiques, les médecins ont eu de trop fréquentes occasions d'étudier les an*ections déterminées par le phosphore chez les ouvriers qui se livrent à cette fabrication, afTt'Ctions consistant en Ae» nécroses ou des caries des os maxillaires, et qui ont ceci de particulier, qu'elles se localisent constamment sur a»s mêmes os en respectant les autres parties du squelette. Les lésions osseuses résultant de l'intoxication par le phosphore ont donc des allures et des caractères spécifiques.

Messieurs, dans ces maladies spécifiques déterminées par des agents physiques ou chimiques dont il vient d'être question, nous pouvons saisir el voir la cause morbifique ; nous pouvons la saisir pour ainsi dire encore, quoiqu'il nous soit impossible de l'isoler, dans les maladies virulentes ou venimeuses. Nous savons qu'elle existe dans les liquides élaborés par l'individu malade, le f îri^s rfKbic|n6 dgn^ \^ |»«|live dq chiey) epragjé, Iç vinrs Yariolei]|x 4^1)9 je |hi«|

hlU SPÉGIFiaTL

d'une pustule, bien que ces liquides soient identiques en apparence avec ceux qui ne déterminent aucun eiïet spécifique. Nous savons que celte cause eiiste dans des produits de sécrétion particuliers à certains animaux et à certaines plantes, dans le venin sécrété par la glande placée à la base de la dent à crochet du crotale, comme dans le suc sécrété par les glaudules placées à la base des poils de Tortie brûlante ; mais dans le plus grand nombre des cas, si nous ne saisissons plus du tout la cause morbifique, nous procédons comme nous procédons en histoire naturelle pour admettre son existence. Supposons, en effet, qu'ayant trouvé pour la première fois, dans une certaine contrée, une plante qui jusque-là y était inconnue, nous eu retrouvions par la suite, dans le même endroit, un grand nombre en présentant tous les caractères, invariablement les mêmes, ne serons-nous pas en droit d*a(nrmer que toutes ces plantes procèdent d'une semence identique, bien que nous n'ayons pas vu la graine d'où elles sont primitivement sorties. La comparaison ne sauraitétre, à ' mon avis, mieux choisie, car c'est avec raison que l'on a assimilé les espèces nosologiqucs aux espèces végétales; on a supposé que l'organisme vivant était un terrain dans lequel pouvaient germer, dans certaines conditions inhéreutcs à la nature de cet organisme, les semences morbifiques qui levaient avec leurs caractères spéciGques, comme la graine d'une plante confiée au terrain qui lui convient lève, en reproduisant l'espèce qui Ta fournie. Si cette comparaison s'applique mieux aux maladies contagieuses inoculables qu'aux autres, car c'est d'elles qu'on peut dire à juste titre qu'elles se sèment de graines, et que par conséquent elles retiennent nécessairement de la qualité du germe, cette comparaison s'applique encore non-seulement aux maladies contagieuses non inoculables, mais aussi à un autre ordre de maladies dites infectieuses. En voyant ces maladies caractérisées par des phénomènes toujours identiques, nous sommes conduiLs à reconnaître l'existence de causes spéciales auxquelles répondent des effets spéciaux, bien que ces causes nous échappent complètement, de même qu'en voyant les plantes dont nous parlions plus haut, nous étions forcés d'admettre qu'elles procédaient toutes d'une même graine.

Ainsi, messieurs, nous admettons tous l'existence de ce que nous appelons les miasmes, que nous ne jugeons que j)ar leurs effets; nous en admettons plusieurs espèces, parce que des phénomènes particuliers, spéciaux, constamment les mêmes, caractérisent diverses maladies que nous supposons produites par eux. Qui de vous méconnaîtra la fiè\re palustre, se traduisant le plus souvent par des accès intermittents variant de type, en d'autres cas par des accidents névralgiques? qui de vous ne conclura pas que l'individu qui en est aiïecté s'est exposé aux émanations marécageuses?

Mais ici encore, bien que la cause morbifique échappe à notre observation, nous connaissons du moins les conditions de son développement Dans un grand nombre de circonstances, ces conditions ellcs-mcines nous sont complètement inconnues, et cependant nous ne pouvons nier l'existence d'une cause

SPÉCIFICITÉ* ft75

de nature spéciale de laquelle doifent relefer les eiïets spéciaux que nous constatons.

Nous ignorons les conditious météorologiques ou telluriques sous l'influence desquelles le choléra morbus surrient, nous ignorons bien plus encore sa cause ; néanmoins personne ne contestera sa spécilicité, en voyant la maladie se manifester toujours par des phénomènes invariablement les mêmes. Nous ignorons la cause de la dothiéueniérie; mais il n'est pas un médecin qui n'admette qu'elle est de nature spéciale, en voyant la maladie constamment caractérisée par des symptômes et par des altérations anatomiques spéciaux;, ces caractères spécifiques sont tellement tranchés, tellement prédominants, que toute confusion est impossible. Chacun ^aura distinguer Tentériie dothiénen* térique de rcntérite simple, lorsqu'il lui sera donné de constater à l'autopûe les lésions analomiques, comme du vivant du malade la différence des sym* ptômes lui avait permis de poser son diagnostic.

Pour résumer, messieurs, ce que je viens de vous exposer, il faut considérer dans toute maladie un élément commun que Tou pourrait appeler L'élément physiologique, Tirritation, Tinflammation, etc. ; un élément que L'on pourrait appeler l'élément nosologique, imprimant au premier et à la maladie tout entière un caractère particulier, lui assignant une origine unique, un principe spécial, une nature plus ou moins bien déterminée, et constituant en un moi l'espèce morbide.

L'élément commun prédomine dans les maladies qu'on peut regarder comme des perturbations accidentelles de notre économie; la brûlure produite par le feu en serait un type absolu. Ici la quantité de la cause morbifique est tout, et l'on n'a plus à tenir compte que de la différence des organes, que de la \ariété des organisations. Mm dans un grand nombre de maladies, l'élément uosologique dominant l'élément comnmn, il serait sans doute absurde d'exclure la quantité de la cause morbifique de toute participation à la production des eiïets, comme il serait absurde de ne pas tenir compte de la différence des organes, de la variété des organisations; mais la quantité de la cause, la différence des organes, la variété des organisations, sont dominées ici par la qualité de cette cause, et c'est celle-ci, c'est sa nature qu'il faut avant tout considérer.

Dans certains cas, nous pouvons saisir cette cause et produire presque k volonté les effets qui y répondent. Il en est ainsi pour les phlegmasies spéciales pi*ovoquée8 par des agents physiques ou chimiques spéciaux, pour les maladies virulentes, venimeuses et pour les empoisonnements; il en est encore ainsi pour les maladies dont nous connaissons, non la cause elle-même, mais les conditions de son action, pour les fièvres palustres par exemple. Dans ces cas la spécificité est incontestable ; elle ne l'est pas moins pour d'autres maladies dont les causes et les conditions d'action elles-mêmes nous échappent, puisqu'alors cette spécificité est aussi bien déterminée par l'invariabilité des symptômes et des formes des affections que si nous avions oonnu eu mèeie temps

les effets el les causes; car de la constance des uns il cai philosophique de conclure à la constance des aulres.

Messieurs, il semblera peut-être à quelques-uns d'entre vous que je me suis trop longuement étendu sur cette question de la spécificité, dont l'étude serait, suivant eux, bien mieux à sa place dans un cours de pathologie générale que dans des conférences cliniques. Je n'ai pas craint de vous en entretenir comme je Tai fait, parce que tout en étant, il est vrai, du domaine de la pathologie, cette importante question, plus que toute autre, trouve à chaque instant, aiasi que je vous l'ai dit, son application au lit du malade ; parce que, je le répète, elle domine toute la médecine pratique. Son importance clinique me |>arait telle, que je veux y insister encore, jpour vous montrer de quelle utilité, de quelle nécessité est cette notion de la spécificité pour le diagnostic, le pronostic et le traitement des maladies. En entrant dans de nouveaux détails, je vous ferai voir qu'elle est la clef de la médecine, que sans elle il nous est impossible de marcher avec quelque certitude dans la pratique de notre art.

Relativement au diagnostic, nier l'espèce nosologique, en d'autres termes, oc tenir aucun compte de la qualité de la cause morbifique, pour ne considérer que la quantité, subordonner à l'élément physiologique l'élément nosologique, n'est-ce pas reconnaître l'inutilité de tout autre diagnostic diiïérentiel que celui qui se bonie à constater quel est l'organe malade et l'étendue de l'aiïoction, puisque la natui*e du mal, variant seulement du plus au moins sans changer d'espèce est nécessairement connue.

En poussant les choses jusifue dans leurs dernières conséquences, à quoi bon chercher à distinguer une variole d'une rougeole, si l'éruption pustuleuse qui caractérise la première n'est qu'un degré plus avancé de l'inOammalion de la peau, dont l'exanthème qui caractérise la seconde est un degré moindre? Ja*s partisans des écoles dichotomiques, s'il en existe encore aujourd'hui, se refuseraient à aller aussi loin. Kn présence de maladies se manifestant par des éruptions cutanées, ils ont grande liâte de rechercher s'ils ont aflairc à une variole, aune roséole, à une rougeole, à une scarlatine; malgré eux ils admettent la spécificité, puisque c'est d'après les caractères spécifiques des éruptions qu'ils posent leiu* diagnostic.

Le fait étant nécessairement accepté par tous pour les maladies dont les manifestations anatomiques ont lieu du côté du tégument externe, on se demande pourquoi il a fallu tant d'eiïorts à Bretonneau et à sesélè\es, médecins et chirurgiens, pour que cette idée de la spécificité se généralisât |X)ur les autres maladies; pour que, dans les diiïérentes phlegmasies, par exemple dans celles des membranes muqueuses, on s'obstinut à ne jamais \oir que des inflammations identiques quant à leur nature, variables seulement quant à leur siège et quant à leur degré.

Ainsi, dans le système que nous combattons, ladothiéneniérie, la dysenterie sont des entérites au même titre que le catarrhe intestinal, que la colite, que 0'9ntr^ inOamiqaiions de Tintestin, produites soit par l'acide KuUurique, soie

sPÉciPiriTÉ. . û?7

par Tarsenic, soit par rhitile de crotoii tigliuii ou par tout autres agent toxique et irritant. On ne veut pas voir que, à ne considérer déjà que les caractères anatomiques de ces maladies, ces caractères sont essentiellement diiïérents; que quoi qu*on fasse, jamais avec l'acide sulfurique on n'obtiendra les lésions produites par l'acide arsénieux ou par l'huile de croton, et qu'à plus forte raison à l'aide de ces substances, on ne parviendra jamais à produire les lésions de la dothiénentérie. £u égard aux autres caractères, la spéciûcité ressort bien davantage encore. Si entre la dysenterie et la colite, il y a similitude de genre, si l'une et l'autre sont une inflammation ulcérative du gros intestin, elles diffèrent l'une del'autre par des caractères impossibles à méconnaître. J'aurai occasion de vous les signaler dans le cours de ces leçons.

l;e mOme pour les affections de Tappareil respiratoire : dans le rhume le plus simple, dans la coqueluche, dans l'aslhmë, on ne veut voir qu'une phlegmasie des bi*onches, sans s'iirrêter aux caractères particuliers qui les dilTérencieni. Lorsque nous parlerons de ces diverses maladies, j'aurai soin de vous montrer quels sont ces caractères; mais quanta présent vous comprenez de quelle importance il est de les connaître, aûn de ne pas confondre l'entérite simple avec l'entérite folliculeuse de la fièvre putride ; la coqueluche, lasthme, avec un catarrhe bronchique franchement inflammatoire, etc., etc.

Cette importance est surtout capitale au point de vue du pronostic et du traitement. J'ai déjà appelé votre attention sur ce fait à propos de la dothiénentérie, en vous parlant du catarrhe intestinal qui en est un des éléments. Je \ous ai dit alors que ces maladies avaient des allures fatalement déterminées ; que l'entérite simple dont il était question ne marchait pas comme l'entérite dothiénentérique, et que lorsqu'on ne connaissait pas celte marche naturelle pai*ticulière ù chaque espèce, il était impossible de poser un pronostic. Choisissons, si vous le voulez, quelque autre exemple. Un individu se présente à vous affecté d'un mal dégorge ; il a été pris la veille, à la suite d'un refroidissement, de malaise, de courbature, de perte d'appétit, de fièvre. Le lendemain, il accuse de la gène de la déglutition, les ganglions sous-maxillaires ne sont que légèrement engorgés. £n examinant le pharynx, vous constatez de la tuméfaction des amygdales, de la rougeur des piliers et du voile du palais, et sur les surfaces malades vous voyez des sécrétions ayant toute l'apparence des fausses membranes. Supposez qu'en même temps vous ayez été mandé auprès d'un autre individu affecté également d'une angine couenncuse ; mais chez celuici l'afTection s'est développée diiïéremmenl. Sans cause appréciable, il a eu pendant quelques jours du malaise sans fièvre; son mal de gorge était beaucoup moins douloureux que chez le premier. Si vous ne tenez compte que de l'élément anatomique commun aux deurx affections, elles se ressen^blent en tout point. Le scalpel, le microscope, l'analyse chimique, vous montreront que dans les deux cas les fausses membranes sont identiquement les mêmes ; à en juger d'après les apparences, votre second individu vous paraîtra moins malade que le premier. Mais si vous abandonnez les deux pialadies •! elles*inèfnes,

478 BPÉciPiaTÉ.

T0Q8 verrez Tune, celle qui s'est annoncée par les symptômes plus violents, par une douleur plus vive, par de la réaciiou fébrile qui faisait défaut dans le second cas, vous verrez, dis-jc, cette angine guérir rapidement et spontanément, ne laissant aucune trace de son passage ; tandis que Tautre pourra tuer le malade, qui succombera soit à un empoisonnement général, soit à des accès de suCTocalion déterminés par le défeloppement de la laryngite pscudo-membranense ou croup. Dans ces deux cas, vous aviez cependant affaire à une angine cooenneuse, mais avec cette différence que Tune était l'angine couenneuse commune, l'herpès du pharynx, qui est généralement sans gravité, tandis que l'autre était Tangine couenneuse maligne, Vanqine diphthériquc, qui est an contraire habiiueliemcnt grave.

Il était important, vous le voyez, messieurs, de connaître le caractère spécifique de ces deux affections en apparence semblables ; car, dans un cas, vous pouviez regarder comme une maladie grave une affection naturellement légère ; tandis que dans l'autre vous pouviez pnmostiquer une affection bénigne, lorsqu'il s'agissait d'une maladie susce|>tible de se terminer par la mort, ou tout au moins d'avoir une longue convalescence entravée par des accidents séneox, tels que des paralysies plus ou moins généralisées, plus ou moins persistantes.

Il est inutile de multiplier ici les exemples, car nous aurons trop souvent snjet d'y revenir, la question de la spéciûciié se présentant, je le répèle, à •chaque instant dans la clinique; j'arrive maintenant à ce qui a trait à la thérapeutique.

Messieurs, guérir les ninlades, ou du moins les soulager, est le but de la médecine. Son nom, dérivé du mot medeti (soigner, apporter du remède, foérir), nous dit assez que telle est sa mission. La thérapeutique, qui comprend l'étude des moyens à l'aide desquels nous pouvons espérer d'arriver à ce but, «st donc la partie la plus importante de notre art; mais vous savez aussi de combien elle est la plus difficile. Subordonnée à l'expériiHiice, au génie, aux inspirations du médecin, elle l'est bien plus encore à la nature du mal qu'il cherche à guérir, aux conditions particulières, à l'organisation du malade, à ane foule de circonstances qui trop souvent nous sont inconnues. Si elle s'ap* p«ie nécessairement sur la connaissance des symptômes des maladies, elle s'appuie surtout sur la connaissance de leurs causes, sur celle de leur marche naturelle, et dès lors la notion de la spécificité joue le plus grand rôle.

(Comment, en effet, juger de la valeur d'une médication, de refiicacité d*iiii remède, si l'on méconnaît ce que les anciens appelaient k*s opérations 4e la nature, o|)érations qui varient suivant les différentes espèces morbides ? £n confondant celles-ci les unes 'avec les autres, n'est-ce pas s'exposer à attribuer de grandes vertus à des médicaments qui n'en ont en réalité aucune, tandis qu'on refusera toute propriété thérapeutique à d'autres dont Tutilité «t iocontestable lorsqu'ils sont administrés à propos. .tfmi ainfiit comme je vous l'ai dit en parlant de la doihiènA^v^ne, qu'on a

SPÉCIFICITÉ. un

fanté de prétendus succédanés du quinquina, tandis que d'autres accusaient celui-ci d'avoir converti des fièvres intermittentes en fièvres typhoïdes graves. C'est que, dans le premier cas, on avait eu affaire à des synoques simples qui guérissaient d'elles-mêmes, et qui 3u début avaient revêtu le type intermittent; c'est que, dans le second cas, il s'agissait non d'une fièvre des marais, mais d'une dothiénentérie à type d'abord intermittent, dont le quinquina n'avait pas pu enrayer la marche fatale.

De même, si l'on confond, comme je le vois faire tous les jours, une colite simple accompagnée de selles sanglantes avec la dysenterie, on tombe dans de graves erreurs thérapeutiques. On croit avoir guéri rapidement à l'aide de quelques sangsues, de lavements émoliients, la seconde de ces maladies, parce que la sécrétion sanglante était abondante, les garderobes fréquentes, le ténesme considérable, la fièvre vive, lorsqu'en réalité on avait traité une affection qui cède d'elle-même en quelques jours : puis, en présence d'une dysenterie vraie, voulant appliquer la médication qui semblait avoir merveilleusement réussi dans le premier cas, on s'étonne de son insuccès.

Vous êtes mandé près d'un malade ayant une très-grande oppression. Sa respiration est accompagnée d'un sifflement laryngien qui attire tout de suite votre attention ; en portant le doigt derrière la base de la langue, vous constatez une tuméfaction de l'épiglotte et des ligaments aryténo-épiglottiques; en pressant le cou au niveau du larynx, vous occasionnez de la douleur. On vous dit que cet individu a commencé à perdre la voix il y a deux ou trois mois, que depuis celte époque sa voix s'est éteinte de plus en plus, pour arriver à Taphoiiic complète. L'inspiration, d'abord sifflante seulement pendant le sommeil et quand le malade marchait un peu vite on montait un escalier. Test devenue d'une manière continue même pendant le repos; f oppression a fait de si rapides progrès, qu'au moment q]ù vous êtes appelé, la trachéotomie vous paraît devoir être bicniôt l'unique moyen d'empêcher la mort. Cependant vous a{)prenez que cet oedème de la glotte, dépendant de lésions graves du larynx, dont les cartilages sont peut-être nécrosés ou tout au moins dont la membrane muqueuse est ulcérée, vous apprenez que l'affection laryngée a été précédée, quelque temps auparavant, d'accidents localisés ailleurs. L'individu a eu un coryza chronique, caractérisé par un suintement de mauvaise nature; il a mouché des croûtes, et les fosses nasales exhalaient une odeur fétide ; de plus, il a eu des tumeurs osseuses. Sans aller plus loin, vous diagnostiquez une affection syphilitique, et tout de suite vous instituez une médication sons l'influence de laquelle la maladie va marcher vers la guérison. Si les accès de suffocation étaient tels que la vie du malade fût en imminent péril, vous pratiquez la trachéotomie, mais vous savez alors que votre opéralion, en retardant la mort, pourra vous permettre d'espérer un retour complet à la santé.

Par un de ces concours de circonstances que le hasard amène souvent dans la pratique, vous êtes en même temps consulté pour an autre individu éga-

Icment atteiiil d'œdème de la glotte; mais, chez celui-ci, l'affection laryngée se rattache à une diathèse tuberculeuse. Si, ne teuant compte que de Taffection du larynx ; si, méconnaissant la spécificité de la cause de laquelle celte affection relève, vous prétendiez arriver aux mêmes résultats par les mêmes moyens, vous échoueriez inévitablement.

Dans le même service d*hôpital, vous trouvez trois malades affectés de névralgie occupant le nerf de la cinquième paire: chez Tun les accès reviennent tous les jours, caractérisés par d'horribles douleurs qui durent six, dix heures, accompagnées de larmoiement, de coryza, de salivation ; chez un autre la névralgie revient quatre ou cinq fois dans les vingt-quatre heures, accompagnée des mêmes phénomènes que dans le premier cas, mais durant deux heures seulement; chez le troisième, les accès se répètent toutes les deux ou trob heures, plus ou moins ; ils durent une minute, une minute au plus, mais ib occasionnent d*atroces douleurs et sont accompagnés de mouvements cx)nvulsi£i de la face. De ces trois affections, en apparence semblables, occupant le même siège : la première cédera au quinquina, c était une fièvre intermittente larvée ; l'autre sera avantageusement combattue tantôt par les préparations martiales, parce qu'elle se Hait h la chlorose dont le malade était affecté ; tantôt par la vératrine, par le colchique, les applications de belladone, parce qu'alors c'était une névralgie consécutive à un refroidissement, une névralgie rhumatismale; la troisième, enfin, résistera à toutes les médications que vous dirigerez contre elle: c'était le tic douloureux, la névralgie épilepliforme.

Vous comprenez d'après ces faits, que l'on pourrait accumuler en plus grand nombre, de quelle absolue nécessité est, dans le traitement des maladies, la nolion de leur spécificité. Je dois dire cependant qu'eu certains cas celle utilité est à peu près nulle. Dans les fièvres éruplives, par exefnple, lorsqu'elles marchent d'une façon régulière, le diagnostic différentiel est de peu d'importance relativement à la thérapeutique, puisque, dans ces cas, l'iniervenlion de l'art, est complètement inutile ou rarement utile.

Nous n'avons parlé jusqu'à présent que de la spécificité des maladies, disons quelques mots de la spécificité des médicaments.

Cette question ne nous occuperait pas longtemps, si par lii nous voulions entendre les remèdes spécifiques, c'est-à-dire ceux qui, suivant la définition de Parr, tels que le quinquina dans la fièvre palustre, le mercure dans la syphilis, produisent infailliblement et sur tous les malades des effets salutaires donnés, en agissant sur la maladie par une puissance inconnue, allant droit ï elle pour l'éteindre dans son principe, sans qu'il soit besoin de s'inquiéter de la forme des symptômes. D'une part, la liste des spécifiques serait bien vite épuisée, car la spécificité des maladies n'implique pas l'existence d'un remède spécifique à chacune d'elles ; d'autre part, l'efficacité de ces remèdes n'est pas telle qu'elle réponde toujoui*s à ce qu'on attend. Il est des cas, en effet, où les médicaments, vantés à juste titre comme éminemment spécifiques, noniseulement échouent, mais encore aggravent le mal qu'ils devaient guérir.

spÊGinciTÉ. A81

Dans ce cas, il faut les abaudouner et recourir aux médicanieots dits rationnels, c'est-à-dire à ceux qui répondent aux indications de la médecine des symptômes.

Deux femmes qui, à quelques mois d'intervalle, se sont succédé dans le même lit, à la salle Saint- Bernard, nous ont offert des faits à l'appui de ceite proposition. Elles étaient atteintes de syphilis: le mercure donné méthodiquement et avec une très- grande prudence, avait enrayé les accidents, lorsqu'il fallut en suspendre l'administration ; les malades étaient tombées dans un profond état de cachexie chlorotique qui força d'avoU: recours aux préparations martiales, sous l'influence desquelles la santé se rétablit assez rapidement Chez d'autres malades, vous verrez des accidents plus sérieux se produire : les ulcérations, que le traitement hydrargyrique devait mènera cicatrisation, s'étendent ; le tube digestif s'irrite, la fièvre s'allume, et il sunient une pseudosyphilis qui complique et dénature la vraie sans la guérir.

Enfin, messieurs, le mode d'action de ces remèdes spécifiques ne diffère pas essentiellement de celui des médicaments dits rationnels. Pour les uns comme pour les autres, l'effet curatif est précédé par une action vitale qu'ik suscitent, et qu'on peut appeler l'effet immédiat ou physiologique. Ce qui établit la différence entre eux, c'est que les spécifiques ayant une influence spécifique, directe, sur les actions pathologiques qu'ils modifient, leurs effets immédiats se confondent avec les effets éloignés ou curatils ; tandis que pour les remèdes dits rationnels, ces deux ordres d'effets apparaissent distincts les uns des autres.

Sans nous arrêter davantage h celte distinction scolaslique, les médicaments, qui sont les modificateurs de l'organisme à l'état pathologique au même titre que les agents de Thygiènc sont les modificateurs de l'organisme à l'état de santé, les médicaments ont des propriétés communes à tout un genre, et qui n'excitent dans l'économie que des actions communes ou générales, comme de stimuler ou d'affaiblir, d'irriter ou de calmer, etc. Mais, à côté de ces propriétés communes, il en est d'autres particulières à chaque espèce, auxquelles répondent des effets spéciaux ; et ces deux genres de propriétés, existant dans des proportions très-variables, se manifestent très-diversement aussi, suivant les prédispositions individuelles des sujets auxquels les médicaments 9ont administrés. Voilà ce que j'entends par spécificité des médicaments. Développer ce sujet, qui comprend toute la thérapeutique, me mènerait bien au delà du but que je me suis proposé d'atteindre, car il me faudrait passer en revue, sinon tous les médicaments, du nooins toutes les médications ; je vous renverrai donc au Traité de thérapeutique que nous avons publié en collaboration avec mon collègue et savant ami M. le docteur Pidoux ; en particulier, à ce c|ui a trait à la médication substitutive^ qui repose tout entière sur cette notion de la spécificité que j'ai voulu étudier un instant avec vous.

THOUSSEAi', 2*édit. —1. 81

4S2 DE I.A OOMIAGlOlf.

Déûnition. ^ Ne comprend pas les maladies parasitaireB. — ÛéveloîM pement spontané des germesmorbifiques.— Infection.— Les maladids inféctienfies peuvent devenir contagietuies.^ Silence des gennee««* Diffite^noes entre llnfbotion et la contagion.— llatière morbifique»

— Conditions de la contagion t inhérente aux individus, aux germes. Immunité : temporaire, absolue. — Conditions d'âge, contamination antérieure.— Acclimatement, accoutiunance.— Immunité apparente.

— Modes de transmission. — Contact. — Inoculation directe. «^ Inhalation.

Li question de la contagion se Ue d'une façon irap intime à celle delà spécificité, elle la complète trop bien, pour que nous ne nous y arrêtions pat.

La contagion a été définie de Ûea des manières diflërenteft. Parmi toutes tes définitions, celle de M. Anglada (de Montpellier) uie parait mieux rendre ridée que je m'en fais. Si l'on peut lui reprocher la longueur de ses termes, la taute en est non à l'auteur, mais à la matière qu'il a traitée ; et c'est parce qu'elle a l'avantage d'être complètCi que je l'adopte de préférence aux auUrefc

Avec M. le docteur Anglada, j'appelle donc contagion : la transmmim d*une affection morbide de individu malade à un ou pluêieurs individus, par l'intermédiaire d'un principe matériel étant le produit d'une élabora^ tiim morbide spécifique ; lequel principe ^ communiqué à l'homme sain, détermine chez lui les mêmes phénomènes, les mêmes expressions sympto^ matiques que les phénomèneSy les expressions symptomatiques observés chez l'individu d'où il est parti (1).

La nécessité de l'élaboration morbide du principe matériel qui se commit* nique de l'individu malade exclut de cette définition les maladies parasitaires, répotées contagieuses par quelques médecins. La gale» en efiiet, l'tierpès tonsurant, le muguet, etc», ne sauraient être considérés comme tels : ils se communiquent bien d'individu à individu, mais pour cela ils ne sont pas contagieux. En admettant que l'acarus de la gale, que le trichophyton de ïherpes tonsurans, que Voidium albicans du muguet se trausiuissent par contagion, il faudrait l'admettre aussi pour les parasites ectozoaires, tels que les différentes espèces du genre pediculus, pour d*aotres vermines, comme les puces et les punaises. Certes, il n'est venu à l'idée de personne de dire qu'il en était ainsi. Toutefois les maladies parasitaires ont, j'en conviens, avec les maladies contagieuses une certaine analogie : car on comprend que s'il

(1) Traite de Ui contay ton pour setoir à fliidlmic tfco inuUuUd contoyivu^t'^ cl tia ^ptdémte^, Paris, 1853, t. 1, p. iîi.

ots LA Contagion. UBi

est împossibk de effare qne les pmix soient contagieux, ceta se dit déjà avec une apparence de?érîté pour l'herpès tonstnrant, ceh s'accepte assez génératement pour le mngoet ; en poussant les choses à l'extrême, on pourrait dire dès lors que le eontagiutn de la variole elle-même n'est rien antre chose qn*on parasite se transmettant & la façon de Voidiwn alMcans, Je prèrois l'objection, et pour y répondre je me troufe en assez mauvaise sifnation, puisque Je proresse que les maladies contagieuses se sèment de graines, par conséquent se transmettent par des germes. Je maintiens néanmoins la distinction que j'ai établie, et je la maintiens en me fondant stir ce fait capital, essentiel, & savofar, qu'entre les maladies contagieuses et les maladies parasitaires, il y a cette différence, que de celles-ci je saisis le principe matériel, et que le germe contagieux des autres échappe à mes observations. Je peux voir, je peux isoler la mucédinéedu muguet, le trichophyton de l'herpès tonsnrant, l'acams de la gale, je peux les placer sous le ehamp du microscope pour les étudier et décrire leurs caractères; cela ne m'est plus possible pour le germe niorbifique de la variole, de la rougeole, de la scarlatine : ce germe n'a pas une vie indépendante comme les parasites, H a besoin d'nn substratum organique, non-seulement pour exister, mais encore potkf manifester son existence.

De la définition d'Ânglada sont exclues aussi d'autres maladies que, par une extension trop forcée du mot, on appelle contagieuses. Ainsi nous entendons dire et nous disons nous-mêmes chaque jour que le rire, le bâillement, sont contagieux. Assurément l'expression ne doit être prise qu'au figuré ; ft ce titre, certaines affections nerveuses seraient contagieuses. Qui ne connaît l'his-^ toire des femmes d'Âbdère, des religieuses de Loudun, des choréomanes du moyen Bge, des tM)hvulsionnaires de Saint-Médard, et cent autres faits analogues et cent fois rapportés. Ce n*cst pas ici de la contagion dans l'acception scientifique du tnot, c'est de Ytmitation.

Vitifection, en tant que cause morbifiqnc, est souvent opposée à la conta*' glûn ; elle en diffère, en effet, mais clic ne l'exclut pas.

L*âttteur qui le premier a bien saisi cette diff)êrence est Fracastor» que ses li^vaux sur la syphilis avaient mis en demeure d'étudier la question, a Qtn hausto venmo perexinf, infecti esse dicimus, minime avtem accepisse conta-' gionem, » écrit-il dans son livre De contagionibm. • Nous disons de ceux qui succombent après avoir pris du poison, qu'ils sont infectés ; nous ne disons pas quMIs ont eu la contagion. » PoisFracaslor établit les différences qu'il signale; nous allons les établir aussi.

Un individu est piqué par une guêpe, mordu par un serpent ; le venin introdoit dans réconomie va produire des phénomènes plus ou Moins graves, mortels suivant les cas : c'est là de l'infection. Si Ton objectt; que, le germe de la maladie provenant d'un animal qui Ta transmise à l'homme, on pourrait, d'après la définition de 3t. Anglada, admettre la contagion, rions répondrons, en renvoyant aux termes mêmes de cette définition, qu'il y a bien eu iransoilssioni d'un germe développé dans un organisme vivant, mais cette tnmiictâSâssfeiXiL^

kSU DE LA CONTAGION.

pas eu lieu d*un individu malade à un individu sain : ce germe n*avait riende uiorbide dans son élaboration primitive chez Taniroal qui l'a produit. Il y a eu venenuni haustum^ suivant Texpression de Fracastor, rien de plus. Peu importe d'ailleurs la façon dont l'absorption (hauslus) s'est faite. Un individu éprouve des accidents déterminés par une alimentation viciée, en se nourrissant, par exemple, comme on en a cité des faits, de farines mélangées d'une certaine quantité de seigle ergoté : pourra-t-on dire qu'il y a eu contagion ? Non. Mais on dira qu'il y a eu infection. Ou bien, au lieu d'avoir lieu par les voies digeih tives, l'infection a eu sa poile d'entrée par les voies respiratoires, comme cda arrive |X)ur les maladies occasionnées par les gaz délétères de différente nature. Voilà encore le venenum kaustum : venin, poison, gaz délétère, vous saisissez la cause luorbifique ; mais dans d'autres cas, cette cause nous est tout à fait inconnue. Supposez un homme habitant au voisinage d'un marécage; supposezle encore, si vous voulez, habitant un pays dont les terres ont été nouvellem«it remuées : l'odorat le plus subtil ne peut reconnaître auctme odeur fâcheuse, la végétation est partout luxuriante, les conditions de l'air semblent les plus favorables à la vie ; cependant cet homme devient malade, il est pris de fièvre intermittente. Il a été infecté par un germe morbifique que renfennait cet air si pur en apparence ; ce gei*mc, qui ne révèle sou existence que par ses effets sur un organisme vivant, n'en est pas moins incontestable. Vous ne direz pas qu'il y a eu contagion, vous direz qu'il y a eu infection; car dans ce cas, comme dans les autres, il n'y a pas eu transmission d'une affection moii)ide se faisant d'un individu malade à un individu sain ; le principe matériel qui a engendré la maladie n'était pas le résultat d'une élaboration morbide opérée dans un autre animal, et la définition de M. Auglada devait comprendre toutes ces différences.

Lorsque les maladies dites infectieuses naissent dans les conditions que nous venons d'indiquer, dans celles où l'air était manifestement vicié, comme dans celles où il l'était aussi sans que rien le dît à nos sens, nous nous rendons compte de l'infection; mais notre science nous fait complètement défaut lorsque, dans d'autres circonstances, les conditions telluriques ou atmosphériques n'ayant pas paru changer dans une même localité, surviennent ce que nous appelons les maladies épidémiques.

Ainsi, lorsqu'en 1832 le choléra vint pour la première fois sévir si cruellement sur nous, c'était à la fin de mars, par un beau soleil, un temps froid et sec ; rien ne semblait modifié, ni dans la constitution géologique du sol, ni dans la constitution météorologique de Paris, et cependant la maladie, une fois développée, se propagea bientôt avec une épouvantable rapidité. Assurément si, pour expliquer cette propagation, la transmission par contagion pot être invoquée^ cette explication faisait défaut pour les preniiei*s coups que la maladie frappa. On était forcé dès lors d en chercher la raison dans une influence générale venue du monde exléiivur, d'admettre rinfeetiou sans pouvoir en sahir la cau^ie.

DE LA CONTAGIOlf. Û85

Il est une antre circonstance dont il faut tenir compte. Si une maladie qne Ton croit contagieuse ne se transmet que dans le même lien, sans qu'elle puisse se communiquer hors de la localité, lors même qu'un assez grand nombre Tl'indiTidus contaminés sont réunis et restent en contact avec des personnes saines, on nie la propriété contagieuse du mal et l'on dit qu'il est seulement infectieux. Mais je me suis souvent demandé si le séjour dans un lien infecté n'amenait pas une prédisposition en vertu de laquelle la moindre cause contagieuse pourra agir énergiquement, tandis que la même cause décuplée dans sa puissance serait impropre à influencer un organisme non prédisposé par l'infection locale. J'ai toujours été étonné de l'iromunilé dont jouissent quelquefois, dans une ville frappée par une épidémie réputée non contagieuse, ceux qui évitent soigneusement toute communication.

Ici, messieurs, s'élève une grande question, celle de la spontanéité^ c'est-* à-dire du développement spontané des maladies populaires, épidémiques et contagieuses.

I^ maladies peuvent-elles^ en effet, se développer spontanément? ou bien sont-elles en quelque sorte innées dans l'espèce humaine? Restent-elles en puissance, in passe, comme disaient les anciens, attendant pour se manifester, pour entrer tn aetu, les conditions favorables à leur développement? Quelques médecins adoptent cette dernière proposition : pour eux les germes morbides sont contemporains du genre humain ; chaque homme les renferme en lui, npothecam hoc virus recondentem quivis homo in se gevit, et tôt ou tard ces germes se développent, fermentum morbosum, nunc citii(S nttnc seriits nctuosum redditur. Cette opinion, jadis soutenue par des hommes du plus grand mérite, mais combattue aussi par d'autres d'une égale valeur, trouve aujourd'hui encore quelques défenseurs. Cependant il ne faut pas de longues, réflexions pour se ranger de l'avis de ceux qui , niant la préexistence des germes morbides, admettent leur développement spontané. Il suffit de considérer que certaines de ces maladies les plus éminemment contagieuses, la vérole, la variole, par exemple, n'étaient pas connues d'Hippocrate, de Celse, d'Arétée, de Galien; qu'elles n'existaient par conséquent pas du temps de ces grands . observateurs : or, ainsi que je vous l'ai fait remarquer en discutant déjà ce sujet, à propos du procès de la vaccine, ils n'auraient pas manqué de décrire des maladies aussi nettement caractérisées, s'ils les avaient observées. I^ vérole, vous le savez, n'est bien connue que depuis le xv* siècle, quoique les historiensen liassent mention à l'époque des croisades. L'existence de la variole n'a été positivement mentionnée que dans le vu* siècle, quoique, suivant un manuscrit arabe de la bibliothèque de Leyde, elle ait paru dans le vi" siècle de notre ère , ce que dit aussi Sprengel, dans son Histoire de la médecine, en en notant une épidémie eu 565, et une autre en Arabie, en 572. Gomment, si le germe de ces maladies préexistait dans l'espèce humaine depuis son origine, comment comprendre une si longue incubation?

La sponUnéité est donc un fait incontestable dans le dévftepperoent des

maliiUes mfitm les plus tO^iuigiûiHvis, £t icia «Cfod la ^omiag^ knpU^iant néoesosiremeiu la pniseiic&fleileyxiQdividii^, run4ûiiiiaBt«i'M(r« recevaiufe gc^H^e iiwrfajrHAue, c'eêi wie v/6riié jmt Arop banak de^dkaifiie cbes le premier qui fét atteiat d*uiie Hsidadie (COiiiagkwias» la ndtadie se dé»6hyya apoMaMémeiit, .qu'elle se fenioa de iù^jim (Hèc^ sous J'influence de causes qui uous Mit compléteineat inooMHies.

S'il est (pcnuiîs de eroke que, depuis iora» quelques-uaes de ces maladies^ la KMkk, la jwigeole, la v^le» se sont toujours reproduites par cootagiott, et qge c'est eu^oope aujourd'iuij (sur seul joode d'origine, il en est d'aotfes que nous voyons; à dhMfn^ iustant se àéutAo^per spomanéuMOt.

(4 i^age Ae se 4éveloppe4-«ile pati, cbes les ^Muinaanx 4es genres Conûei Felis, sous Tlnfloence de oausea partkuli^fxis, jodépendannoeot de lome roniigion* do iONHe inoculation MlteMenloT L*es|ii%i m soni nombrewt et ipcQitteatés. Ji en ept do mftflio 4n smv de noi^, qui, chos les onîauuut de l'espèce ovine, dans certaines conditions telluriques ou atmosphéiiqnea, daaa ooitiinos conditMAs d'âlineAtMloo, se^dévelqipe tponlméioeat. Les âméressiolos observalîpiis dos nWkJecini do département d'^uro^oi^LDir, doot voao troiiy#naa quolqnes-uoes rnprodiHM dMs lua coosoiendeux invail de M. It doeMir Raiu)bori (do dhlreindun) sur les Maladies cfairlMNMienses» ees oIh soiwattoos ont pérêeapUMrement dteontré qu'i en était oioai» on éiaWissant anasi que «es cmdîtioBs particuliâres 4« sel et do l'ajr Maieot inhéronteaè toHo 00 toHe lopalité oà le sang de w^ décinaîâ les boiseries, tandis que, dana d'antjres contrées, il ne se montrail qn'ontapt qn'ii éliH tranaponé par des îndii^idus préalaUemenc infadés.

Nais quelles que soient les causes sous l'inf uonoe deaipiallos elles le anm primiâivomcnt développées , ees maladies vom pouvoir se propager par conia*gîon. Le garnie niorbiêque, dont la premièfe génération a été néceaBairoaaeBt spoptan^t va se reprodaire dana l'of^ganiavie, qui fournira à aon tour des germes absobimenl semblables au pramier, ansceptibles désormais de propager l'iMrpèce morbide ooiome se propagent les espèces végétales, produisant io««> jonra, cboa les individus qui les reçoivent, les mêmes eSèis que dwzceoi d'oè ces germes étaient sortis, et pouvant ainsi ae transmettre indérinimcai sans obanger de nature.

Tonleiois, pour que cette transmiasioii s'opère ainsi, d pandt néeesnire q»'eile ait lieu d'individu à individu de même espèce. £ii passant d*ono esptee à une autre , oni bien le germe contagieux cesse d'Are ti-anandssibèe, on bien il produit des effets diflérents.

Relativement au premier point, la rage, par exemple, ae OMmnuniqne do chien ou du chat à Tbomme, dn chien aux autres animaux, produisant cbei tons des e(îets semblables h ceux observés chea l'animal qui l'a oommuniqnée, maia aon pouvoir de transmission s'arrête là s .'homme, les animaux antres que ceux des genres Conis et Fe/is, ne la communiquent plus.

In t^Mt pendant mon iniemai à Charenton, je reçus plusteova fois sur la

DB LA COKTAftlOH. 483

figure, lar les lèvres, dans les yeux, la salive de malades atteinis dQ rage, ai jamais Je n'en éproavai le plus léger accident Dernièrement encore, M. h docteur Diiroontpallier, mon chef de clinique, S'étant piqué avec les instruments qui lui avaient servi à faire Tautopsie d*un malade mqrt de la rage, n*ea ressentit aucune des suites qu*ii croyait avoir à redouter. Il est vrai que le li-* quide salivaire du même malade, recueilli uvani et après la mort, fui inoculé par M. Raynal (d'Âlfort) à plusieurs chiens, et cela sans résultat.

Relativement au second point, je vous rappellerai, messieurs, ce que je vous ai dit à propos delà vaccine, des transformations des eaux aux jambes eu cou^ pox, de celui-ci en vaccine ; je vous rappellerai les mutations de formes du sang de rate en charbon et en pusiule maligne. Il semble ici que le terrain dam lequel a été jetée la graine morbifique en ait changé, modifié Tespèce; c'^X si bien, en effet, une eondillou de êubsiratum^ que le charbon inoculé du bœuf an mouton,*-^ mais, il faut le dire, inoculé dans certaines conditions, -fr* va reproduire chex celui-ci le sang de rata

Revenons à Tinfection. De quelque façon qu'elle ait eu lieu, que ee aoit par des miasmes, par des virus, que ce soit sous Tinfluenee de causes dont ia nature ne nous est pas connue, elle n'exclut donc pas la coutagkm. Moy^ venons de rétablir pour le sang de rate, pour la rage, nous pouvons rétabiâ' encore pour d'autres maladies qui, évidemment infectieuses dès le principe, deviennent ensuite incontestablement contagieuses.

La dysenterie, le typhus des camps, eu sont des exemples frappante et irrécusables. Notre dernière et glorieuse campagne de Grimée nous a malheurtu?sement mis en demeure de juger de nouveau la question. Le typhus, qui a si cruellement frappé nos soldats, s^tait développé, oomme il aa dévakippPi sous rinllnence de Tencorobrement, et peur mieux dire sous l'influence do la réunion dans un même lieu d'un grand nombre d'hommes. Puis le germe morbide né spontanément dans des conditions venues du monde extérieur, élaboi^ daps des organismes vivants, se transmit par contag'on è d'autres qui ne s'étaient point exposés aux causes qoi, chei les premiers, avaif nt produit la maladie ; cette contagion agissant seule, le typhus fit des victimes, non plus stu» lement dans le pays où il avait pris naissance, mais jusqu'à huit cents lieues de là ; transporté par les malades, il vint attaquer ici, dans des conditions de milieii toutes difiérentes, des individus qui n'avaient pas quitté Paris. Vous le savea, messieurs, à l'hôpital militaire du YaMe^Grtce, des religieuses hospitalièrae, des gens de service^ ont été victimes de ce fléau en donnant leurs soins aux soldats de l'armée d'Orient qoi en étaient atteints. Ces faits se trouvent consignés dans un mémoire de IL Godelier, professeur de clinique médieale au ¥al*de- Grâee. Ainsi, le typhus primitivement rapsé par l'infection devient ensuite aussi contagieux que peut l'être la variole; il en est de même de la dysenterie et d'autres maladies épidémiques.

Il faut cependant prendre garde de s'y méprendre: dans quelques cas, on regarde eoipme 4<ant iaiietiaiisee des maladies qui eopi «xdûiveaieni cmln^

M8 DE LA GONTAGIOH.

gieuses. Cela tient à ce que, ne cherchant pas le point de départ de ces maladies, ou de ce que ne pouvant pas y arriver, on conclut à leur développeinent spontané et l'on rejette Tidée de contagion. Sans doute, ainsi que je vous l'ai dit, ces maladies, à un moment donné, se sont produites sous Tinfloence de causes tout à fait indépendantes de celle-ci ; mais ce temps est fort éloigné de nous, et depuis lors c'est toujours par contagion qu'elles se sont reproduites et qu'elles se propagent aujourd'hui.

Dans un grand nombre de circonstances, je l'avoue, la source du mal est difficile à trouver. Un individu prend la variole : quelque soin que vous mettiez à rediercher oà il l'a contractée, vous n'y arrivez pas; le malade vous affirme qu'il n'a vu personne atteint de la maladie; que dans la maison qu'il habite, que parmi ses connaissances ou ses relations de société, il n'y avait pas de varioleux. Le mal, dites-vous alors, s'est donc développé spontanément Mais peut-être cet individu a-t-il touché les vêtements d'un homme mort delà variole, peut-être est-il entré dans une chambre qu'avait occupée un varioleux, à une époque antérieure plus ou moins éloignée, etc. Cette contagion de la maladie, difficile à démontrer dans les grands centres de population, est plus saisissable dans les petites localités : dans une autre occasion j'ai pris soin de l'éuMir.

A Paris même, cependant, il nous est quelquefois permis de remonter 4 la source du mal.

En 1827, je donnais mes soins, rue de l'Échiquier, à Paris, à une jeune fille atteinte de Tariole. Elle vivait avec sa mère, pauvre mercière. Les deux femmes habitaient le rez-de-chaussée. Il n'y avait qu'une pièce divisée par un grand paravent. Du cêté de la rue était la boutique; le compartiment de derrière était réservé pour le lit commun de la mère et de la fille. Tant que dora la variole, les voisins vinrent comme d'habitude chercher les merceries dont Ib avaient besoin : aucun ne se douta du danger de ces visites. Je demeura» alors moi-même rue de l'Échiquier, et je surveillais avec soin le développement d'une petite épidémie toute locale qui allait se développer. En moins de six semaines, dix-sept personnes furent atteintes de variole dans le voisinage, et je sus de la mercière que les premières prises dans chaque famille étaient tenues puiser le germe contagieux dans la boutique. Or personne n'ayant su comment s'était développée la petite vérole, les médecins appelés demeurèrent convaincus qu'elle s'était développée spontanément

Il est nécessaire d'entrer encore dans quelques détails pour mieux développer ma pensée, que des faits éclairciront davantage.

En 185/^, le vaisseau anglais le Wellington fit voile pour l'Orient, emportant un régiment d'infanterie ; quelques jours après sa sortie du port, la variole se déclare et a bientôt infecté un grand nombre de soldats. Rentré à Plymouth, le bâtiment est nettoyé de fond en comble, remis pour ainsi dire \ neuf; quelque temps après, alors qu'on le croyait complètement purifié, il reprend la mer, transportant en Crimée de nouvelles troupes. Quinze jours

DB LA CONTAGIOli: U%9

de navigation s'écoulent, et la variole reparatt à bord, où elle fait de nouvelles victimes ; elle en fait encore parmi les blessés que le vaisseaa ramène de It mer Noire. Pour la seconde fois on le soumet à de nouvelles purifications; toutes les garanties sont prises, on l'espère do moins, pour rendre son habitation salubre, et cependant, à son troisième voyage, la maladie s'y déclare pour la troisième fois. Peu importe comment la première épidémie s'est développée, mais voyons d'où elle a pris sa source dans les deux traversées suivantes. En considérant que plus de neuf jours, — limite ordinaire du temps d'incubation de la variole, — s'étaient écoulés depuis le départ d'Angleterre, lorsque le premier soldat fut pris, on devait penser à un dévdoppement spontané du fléau; mais pourquoi ne pas admettre que le bâtiment portait dans ses flancs le germe contagieux qu'il avait conservé depuis la précédente campagne, lorsque des exemples nombreux étaient là pour témoigner de cett^ consenation des germes morbifiques?

M. le docteur Mêlier, dans son savant rapport sur l'épidémie de fièvre jaune à Saint-Nazaire (1) n'a-t-il pas prouvé que le navire Sainte-Marie, parti de la Havane, avait été la source de la contagion pour des hommes de Saint-Nazaire qui avaient opéré le déchargement des marchandises? Ne vous a-t-il pas fait voir la maladie transportée loin du foyer primitif, devenant contagieuse de l'homme à l'homme. Un de nos honorables confrères, M. le docteur Chaillon en fut une des victimes, car il succomba pour l'avoir contractée en restant plusieurs heures près d'un des ouvriers déchargeurs.

Dans le siècle dernier, la justice ordonne l'exhumation d'un individu mort depuis longues années, et qui avait succombé à la variole : le fossoyeur chargé de cette funèbre opération, quelques-unes des personnes qui l'assistaient sont prises de cette maladie; elle se déclare bientôt après dans la petite paroisse où les choses se passaient et où depuis longtemps elle ne s'était pas montrée. Le fait paraît apocryphe, il est néanmoins rapporté par des auteurs les plus dignes de foi ; il nous enseigne que le germe variolique, enseveli pour ainsi dire, mais seulement déposé sur les planches d'un cercueil, a pu frapper un assez grand nombre d'individus, et se développer avec une formidable énergie, lorsqu'il eut rencontré les conditions favorables à sou développement. La conservation de ce principe morbide à bord du Wellington n'est pas moins acceptable.

J^es germes morbifiques peuvent donc rester nlencieux pendant un certain temps, adhérents aux corps inorganiques, comme le virus varioleux au fil que l'on en imprégnait autrefois ; ils peuvent se cacher ainsi pendant des jours, des mois, des années, attendant, pour manifester leur présence, les conditions favorables à leur évolution.

Les expériences deSpallanzani, de Réaumur, ne nous ont-elles pas démontré d'ailleurs des faits tout au moins aussi extraordinaires relativement au dévelop-

(i) Mémoir^i tfê r Académie impériale H^ médeeimf, PaHii;4863, t. XXVI.

A90 W U QOBiTAaiON.

pement des germes des espèces animales el végétales? Le premier de ces illustres curieux de la nature nVt-il pas vu se développer des iufusoires dans la poussière recueillie sur les gouttières des toits ei^posés aux ardeurs du soleil le plus brûlant? Une goutte d'eau lui a suRi pour opérer cette résurrection. Et, dans ces derniers temps, n'avons-nous pas assisté à d'aussi merveilleux spectacles ! Qui de vous ne connaît l'histoire de ces graines trouvées dans les tombeaux des Pharaons, reprenant naissance, et fructifiant après plus de trois mille ans, comme si elles étaient récoltées d'hier sur les plantes qui les avaient

produites?

Ceux d'entre vous qui s'occupent de botanique ont observé un fait vulgaire que nous présente la flore des bois. Après une coupe, cette flore se modifie à tel point, quo d'une année à l'autre il est impossible de la reconnaître. Là où vous aviez trouvé des plantes d'une certaine espèce, en ont apparu d'autres, d'espèces toutes différentes, qu'on n'avait pas rencontrées depuis vingt-cinq ans qu'une première coupe avait été faite. Pendant vingt<-cjnq ans ces gennes sont restés enfouis, attendant, pour se développer, l'air et le soleil qui leur manquaient Ces graines, dira<t-on, ont été semées par le vent, des oiseaux les ont apportées de loin, comme on voit les corbeaux et les pies transporter à de grandes distances les glands et les noix qu'ils ont ramassés, les laissant tomber au hasard. Mais comment expliquer cette multipticité, cette variété de plantes qui se montrent dans les conditions dont je vous parle? Comment expliquer surtout que, suivant que le bois sera couvert ou récemment coapé, ce seront toujours les mêmes espèces qui se rencontreront dans un cas, et non pas dans l'autre.

Revenons aux germes morbides. J*al cité il y a longtemps ce qui s*était passé h Gibraltar. Kn 1802, les troupes anglaises revenant d'Egypte transportent en Espagne Tophthalmie, inconnue jusqu'alors sur les cdtes de la Péninsule. Depuis cette époque, la maladie attaque successivement les divers régiments qui viennent y tenir garnison. Il en était ainsi, du moins, en 1828, lorsque je fus envoyé à Gibraltar : les chirurgiens anglais me montraient des soldats affectés d'ophthalmlc d'Egypte, et cependant, depuis vingt-six ans, la literie, le mobilier des casernes avaient été bien des fois renouTelés : on avait tout imaginé pour rendre les casernements plus salubres.

Encore un fait, car Thistoire de la contagion en fourmille.

En 18A5, une femme entre dans mes salles de l'hôpital Nerker, avec tous les symptômes de la morve, h laquelle elle succombe. Où avait-elle pris cette maladie? Elle travaillait chez un marchand de crins, et ses occupations consistaient à tresser ceux de ces crins qui nous arrivaient de Ruenos-Ayres. Retenez bien ceci, c'est chose capitale, chez ce marchand on ne travaillait que des crins de Buenos^Ayres ! Eh bien ! cette femme gagne h morve, et nous ne pouvons trouver aucune antre cause de contagion que dans le travail auquel elle se livre ; jamais elle n'avait eu orrasion de soigner les chevaux; jamais elle n'avait eu .aucun rapport avec des individus qui les soignaient.

JM LA OONTAQIQM. 491

Ceriei, Bi en quelques e«f cm pouvait croire au développepieni spontané d'un genne infectieux, c'était bien ici, et cependant, quelque extraordinaire qu'elle fût, la cause de la contagion nous parut évidente : le germe de la morve était dans ces crins venus de l'Amérique du Sud.

Cet exemple n'est pas d'ailleurs unique; chacun sait que la morve attaque malheureusement trop souvent les ourriers en crin, comme la pustule ma* ligne les ouvriers en laine. Pour mot et pour d'autres, cette conservation des germas contagieux pendant un temps plus ou moins long est donc irrécusable.

Poursuivant les détails de cette évolution, permettex«moi de m'appuyer toujours sur les analogies, seule manière de procéder quand les faits directs nous man(|uent ; ces analogies, je les empiiinterai, comme tout à l'heure, à l'histoire naturelle et à l'agriculture.

Il est des semences que l'on peut appeler h levée indiffértnU. piaoex-«les dans certaines conditions de chaleur et d'humidité, elles lèveront partout et en toutes saisons. Mais il en est d'autres qui ne se comportent plus de celte façon. . Faites, par exemple, un semis de cerisieni en février; jetés mille noyaux dans un terrain parfaitement préparé. Au mois d'avril suivant, vous vem» sortir quelques tiges; si la vingtième partie de vos graines a levé, vous defrex dire satisfaits, car vous ne pouviex vous attendre k ce que toutes germassent. L'année suivante, et toujours en avril, de nouvelles graines de celles semées en même temps cpie les premières, lèveront k leur tour, et ainsi d'antres encore, douze mois après. Si dans cette évolution successive se faisant à un et à deux ans de distance, et toujours à la môme époque, vous invoquez l'in* fluence des saisons, quelle influence invoqoerex-vous pour expliquer comment ces graines qui se trouvaient dans les mêmes conditions de terrain, d'air, de adeil et d'eau, n'ont pas germé toutes ensemble ?

Les germes de certaines espèces. animales vous offriront des exemples semblables.

Réaumur, voulant étudier les mœurs du Bombyx pavonia majcTf gantait dans la poussière de son écritoire des chrysalides de ces papillons. Quelquesunes écloseut, les autres semblaient mortes; toutefois en les excitant avec Ui pointe de son canif, il les voit exécuter de petits mouvements. Il les conserve alors, et l'année suivante, à la même époque, presque au même jour, il voit naître un certain nombre de papillons; douze mois après, et presque jour pour jour, une troisième éclosion a lieu.

Me trouvez-vous pas étrange ce silence des germes? Ne trouTee-vous pas singulière Téclosion, à un, deux ans do distance, toujours à une époque correspondante, de CCS papillons dont les chrysalides de même fige avaient été placées dans des conditions de milieu absolument identiques ! Pourquoi n'en strait-il pas des semences moriiides comme des graines des plantes, comme des larves d'insectes ? Les conditions d'air, de soleil, d'eau et de lieux ne sauraient expliquer leurs évolutions successives, pu plus qne ces conditions ne pouvaient expliquer > Réamwarréctarioit st oêsolvedoiee bombyx. Ainsi qne

A9S DE LA COKTAGIOR.

perdre el se détruire. Il se passe ici ce qui se passe dans les espèces «égè et animales dans le grand acte de la reproduction, oà il faut une aptilodeip^ ciale des germes, une disposition particulière de l'individu qui doit ksrtoeRi; où il faut enfni d'autres conditions souvent im|)Ossibles à déterminer.

De ce que, d'un côté ou de l'autre, ces conditions font défaut; de ttp lorsqu'il n'y aura pas eu fécondation, l'individu qui devait concevoir putfi être dans ces dispositions convenables à la conception, on ne dirapoiitft d'une manière absolue, le germe était impuissant à féconder, maisoBdinfil dans ce cas, il manquait de l'aptitude nécessaire. De ce que, à son tMr,l germe ayant l'aptitude nécessaire, la fécondation n'a pas eu lieu, oo Dedbt|i que rindi\i(lu n'était pas susceptible d'être fécondé, maison diraqo'HiVi pas dans les dispositions convenables à l'accomplissement de l'acte. Eiii|i la fcxondalion ne réussit pas, bien que le germe ait son aptitude spédaie, que l'individu ait la disposition suffisante, on dira que, celte fois, des tions particulières impossibles à déterminer ont fait défaut.

Il s'en faut que ces conditions inhérentes au germe, à l'individa qv le recevoir, aux circonstances placées au dehors d'eux, se rencontrent blenie.'it.

Etudiez la génération dans les plantes et dans les animam, xrm combien, au contraire, sont nombreuses les conditions défavorablrs I accomplissement. Il devait si bien en être ainsi pour certaines espitcs, pour elles, le Créateur a multiplié avec un luxe infini les organes Considérez les plantes hermaphrodites, le nombre des étamines cliirsta fournir le principe fécondant l'emporte de beaucoup sur les organes pour un seul pistil vous trouvez un nombitï infini d*organes sécrétnA' pollen. Dans les plantes k fleurs màlcs distinctes des femelles, le nomhe premières l'emporte encore immensément sur celui des dernières.

Chez les animaux, chez les |)oissons par exemple, n^éics-Tons pas de voir la femelle pondre une quantité d'ceufs si considérable, que 9 étaient fécondés, si tous du moins éclosaient, les rivières ne seraient pho grandes peut-être pour les contenir.

De même poi^r les germes morbifiques. Grâce à Dieu! lorsqu'ils sont h travers les po])ulaticns, ils ne lèvent pas tous, autrement le monde bientôt un vaste dé.^ei L Mais parce qu'd n'y a pas nécessairement contfM .on n'est pas en droit de nier leur principe contagieux.

Voyons, en eiïet, ce qui se passe dans les épidémies de maladies Icment contagieuses : quoique je vous aie déjà cité le fait suivant, je M citer encore. La clavclée se met dans un troupeau de cinq cents cinquante sont pris, et demeurent au milieu des autres. Couchés dansh bergerie, ils souillent de bave, de pus, la litière commune, le râtdieroi^ indistinctement vont manger leurs fourrages. Un moisapr{â, cinquante V sont malades, et, dans l'espace de cinq h six mois, répi2oolie a imi troupeau; cinquante moutona seulement sont restés pem«^tre ioatuiinV^

D£ LA CONTAGION. (i99

Assuréineiil le virus claveieux avait bien son apiiludc spéciale, puisqu'il à frappé les neuf dixièmes du troupeau. Comment so fait-il que tous les indi*^ vidus qui le composaient n'aient pas été pris ensemble? Comment cinquante ont-ils été épargnés? Personne ne niera Taptitude individuelle. Elle est si bien en jeu, que, de ces cinquante moutons non contagionnés après être demeurés cinq, six mois et plus au milieu des malades, couchant sur la même 4itière, mangeant au même râtelier, constamment pressés contre eux, mêlant leur toison à la leur, touchant de leurs museaux leurs museaux souillés de jetage, de ces cinquante moutons, un, peut-être plusieurs, vont prendre un beau jour la maladie pour être passés, à quelque temps de là, sur le chemin qu*aura traversé un autre troupeau dont un seul individu était clavelé.

Pour revenir h des exemples puisés dans la pathologie humaine, ne voyonsnous pas chaque jour la coqueluche, la rougeole, la scarlatine, etc. , se mettre dans une famille, frapper un ou deux membres; puis, quelques mois plus tard, réapparaître, frapper d*autres individus qui, la première fois, avaient été épargnés, bien que vivant dans le foyer de la contagion ? C'est l'histoire de l'épidémie de diphthérie dont je vous parlais tout à l'heure, c'est celle des épidémies de variole ; et, je le répète, dans ce cas, les individus sont pris à de trop grandes distances les uns des autres pour qu'on regarde cela comme une incubation de la maladie.

Si les individus échappent d'abord & l'influence du principe morbiGque, c'est qu'ils avaient alors une capacité de résistance, une négation de réceptivité, c'est qu'ils n'avaient pas la prédisposition nécessaire pour i-ecevoiret concevoir le germe, tandis que plus tard ils ont acquis cette prédisposition. S*i\ est des femelles qui conçoivent aux moindres approches du mfile, il en est d'autres qui, après plusieurs approches restées infructueuses, vont concevoir tin jour au contact du même mâle, et sans que rien ait été changé en apparence dans leur manière d'être. Eh bien ! il en est de même des individus par rapport aux maladies : h deux, trois reprises dilTérentcs, ils s'inoculent les virus, le vaccin par exemple, sans en éprouver aucun effet; puis, à une qua* tfièmc tentative, en employant un vaccin pris dans les mêmes conditions que les premières fois, ils voient se développer la vaccine qu'ils se croyaient inaptes h recevoir.

Ce que je dis des maladies contagieuses peut se répéter pour les maladies infectieuses, que le germe morbifique se soit développé sous l'influence de cei-taines conditions telluriques, comme le miasme palustre, qu'il ait été conçu par un animal, comme la morve, le charbon, la variole, peu importe; il faut, dans tous les cas, pour les uns ainsi que pour les autres, le rapport entre le stimulus et le support sur lequel il doit agir.

Contrairement h l'opinion professée par quelques médecins, infection, contagion , n'ont donc pas lieu en raison de la quantité du principe morbide. M. Ch. Robin vous l'a dit : la qualité du germe l'emporte ; mais il faut surtout les conditions d'aptitude de son côté et du côté de l'organisme qui le reçoit.

500 DE I.A CONTAGIOiN.

Non-si'ulciiieiil ia fjuauUté est peu de chose ; mais, bien plus, iliisloire de la géuéraiioii cliez les animaux semblerait démontrer que les gennes agissent, en quelques cas, en raison inverse de cette quantité, ou du moins en raison inverse du degré de concentration des principes qui les constituent.

C*cst encore à Spalianzani que j'emprunterai mes analogies. Passionné pour l'étude des merveilles de la nature, marchant à la découverte sans idées préconçues, heureux de trouver, chemin fuisant, des difticultés qui stimulaient son génie investigateur, la recherche d'une vérité menant, comme il le dit, k d'autres qui se présentent d'elles-mêmes, Spalianzani appartient h cette grande génération d obsei*vateurs ingénieux et attentifs qui comple les Fontana, les Jledi, les lléaunmr, les Swammerdam, les Senebier, et que continue de nos jours n(»trc savant physiologiste M. Cl. Bernard. La lecture du livre du naturaliste italien est aussi enlraînante, elle offre plus de charmes que celle du roman le plus attrayant. Plusieurs d'entre vous, messieurs, connaissent ses travaux sur la génération, et le résultat de ses expériences de fécondation artilicielle, pour sujet desquelles il prenait non-seulement des animaux des classes inférieures, mais encore des mammifères.

Tandis que, pour féconder du frai de grenouille ou de crapaud, il lui a\ait sufli de ré|)andre sur ce frai la semence qu'il avait prise chez le mâle, soit en la faisant sortir par une pression exercée sur le veulre, soit en allant la recueillir dans les vésicules spermatiqucs, il avait inutilement essayé de féconder, par le même proc4!:dé, dfs œufs de salamandres aquatiques. Il savait bien f|ue la fécondation naturelle ne s'o|)érait pas, chez ces animaux, après la |H)ntc, comme chez les grenouilles et les crapauds, mais qu'elle avait lieu dans le corps de la mère : il ne pouvait donc pas chercher, ainsi qu'il le dit lui-même, à féconder h s fœtus, quand ils étaient sortis ; il lui fallait recourir à d'autres moyens. £n vain ré|)éta-t-il ses expériences un grand nombre de foi^ , en les « variant de mille manières pour la dose de la semence, soit en en touchant légèrement les œufs, soit en les en baignant légèrement, soit en les en imprégnant fortement, il ne fut pas plus heureux. » Découragé par l'inutilité de toutes ces tentati\es, il allait y renoncer quand il réfléchit qu'il oubliait une circonstance importante. S'il parvenait au résultat dé.'^iré en ojxTant comme il le faisait chez les grenouilles et chez les crapauds, c'est que, chez ces animaux, la fécondation se fait par conlact immédiat de la semence du mâle avec les œufs de la femelle, au moment où ceux-ci sortent du cloaque. 1^ mâle, accouplé avec la femelle, la tient étroitement embrassée, de façon que.'^a partie postérieure touche à la partie postérieure de c^lie-ci. Chez la salamandre, il n'en est plus de même : d'une part, la fécondation s'opère, les ceufs étant encoie dans le cnrps de la femelle; d'autre part, et \oici la condition c^^entielle que Spalianzani avait un instant oubliée, la fécondation n*a lieu qu'à distance. Ainsi, pendant raccouplement, le mâle se place de manière que la partie inférieure de sa léle louche la partie supérieure de la tète de la femelle, et la posture de ces animaux est telie^ qu'ils forment avec leuis corps un angle

DE LA CONTAGIOX . 501

dont le sommet esl formé par riinion des deux lètes ; on bien ils se placent museau contre museau, de façon à se tenir Tun près de runde, on formant cependant un angle très-aigu. Alors Je mâle s*agite et lance par son orifice anal un jet abondant de liqueur séminale, qui, se mêlant h Teau, n*arrivc que fort diluée jusqu*à Tanus de la femelle, où elle pénètre. Se rappelant cette particularité, Spallanzani reprit ses expériences, et, soupçonnant que la semence du mâle, dans son état de pureté, n*était pas apte à la fécondation, qu*il fallait rétendre d'eau; il fit |)ondre artificiellement des salamandres en leur pressant le ventre avec ses doigts, et recueillit les œufs dans de Teau où il avait dissous une petite quantité de cette semence. Sur vingt-sept œufs, dix-sept sedéve* loppèrent.

Ce n'était donc pas la quantité du germe qui faisait défaut. Or ce qui existe pour les germes physiologiques peut se dire aussi des germes morbides contagieux et infectieux; non que je prétende, comme on pourrait me le faire dire, d'après le fait dont je viens de parler, que les germes agissent en raison inverse de leur quantité, mais bien que, s'il faut tenir compte du plus ou du moins de cette quantité, il faut avant tout tenir compte de la qualité. C'est là un point sur lequel j'insiste encore, après y avoir déjà tant insisté en traitant la question de la spécificité.

Ainsi, messieurs, quantité du germe, mais surtout qualité du germe^ apti* tude de l'individu qui doit le recevoir et le concevoir, <:irconstances i^elaiives au milieu dans lequel vit cet individu, telles sont les conditions de la contagion et de l'infection.

Ces conditions^ nous l'avons dit, sont loin de se rencontrer toujours; sur ce point, l'expérience a suffisamment prononcé. Relativement aux individus, il en est qui jouissent d'une capacité de résistance absolue ; il en est qui tra « versent impunément les épidémies de toute espèce : grippe ou choléra, scarlatine ou rougeole, variole ou dothiénentérie, typhus ou fièvre jaune, rien ne les atteint; il en est auxquels vous inoculerez vainement le virus-vaccin; répétez l'expérience deux, trois, quatre, cinq, dix, vingt fois, jamais la vaccine ue se développera : ce sont des terres stériles, permettez-moi l'expression, dans lesquelles la semence ne peut germer. Chez d'autres, cette capacité de résistance n'est que tempi)raire. Le plus souvent il est difficile d'en déterminer les conditions; dans certains cas ou y arrive, mais sans qu'on puisse jamais les con* naître dans leur intimité.

Tous les agriculteurs vous diront que les brebis pleines sont moins sujettes que les autres à contracter les maladies contagieuses, mais qu'aussitôt après avoir rois bas, elles rentrent dans les conditions communes d'aptitudes individuelles. Il en est, jusqu'à un certain point, à peu près de même pour les femmes. Magendie expliquait ce fait en disant que la pléthore sanguine ou séreuse, plus ou moins prononcée habituellement chez les femelles en état de gestation, rendait l'absorption plus difficile; qu'après la parturition, cette pléthore, diminuant soit par suite de la déplétion du système vasculaire, soit

par le fait du vide rHntif qui s'ciïectue dans la cavité abdominale coii!técuti* vement au reirait de Tutérus, Tabsorption devenait plus facile, et qu'alors les féinmes et les femelles d*animau\ devenaient plus aptes h prendre le gemip des maladies contagieuses. Voilà la théorie physiologique ; je n'ai point à la discoter. On comprend qu'elle soit acceptable; mais qu'elle le soit ou non, peu importe, car le fait n'en subsiste pas moins.

On a dit môme que les émotions morales vives, expansives et expressives, que la joie, l'amour maternel^ prémunissaient contre la contagion, tandis que les émotions morales dépressives, comme la peur, augmentaient le degré d'aptitude individuelle.

Ce que nous savons, c'est que, suivant les âges, la capacité de résistance •st plus ou moins forte; c'est que l'adolescent résiste nM>ins que le vieillard, touteg choses égales d'ailleurs, aux influences contagieuseis, et que celui-ei résiste encore plus que l'adulte.

Ce que nous savons surtout, c'est qu'une contamination antérieyre contèn aux indiviâos une immunité généralement absolue. C'est un fait à peu près acquis è la science que h vérole ne se contracte qu*une fois. Si des exemples d« ebaneres indurés, contractés à plusieurs années de distance par un sujet qui, une première fois, en avait été atteint; si par conséquent des exemples de récidives de vérole, analogues à ceux publiés par M. le docteur Follin, ont ité rapportés par des observateurs aussi consciencieux et d'un mérite aussi incontestable, ces exemples sont rares, et ne renversent en aucune façon la loi formulée par M. Ricord. Il eu est ici comme pour la variole, comme pour les fièvres éruptives, rougeole, scarlatine^ dotbiénentérie, pour la Gèvre jaune; car l'immunité acquise par une première attaque est un fait admis par tons, bien que ce fait présente d'assez nombreuses exceptions.

Je vous ai cité des exemples de récidives de variole, et vous en avez vn vousmêmes dans nos hôpitaux ; vous en avez vu également pour la dotbiénentérie; et une femme qui était couchée, il y a quelques mois, au n" 7 de la salle Saint-Bernard, en était un des mieux caractérisée. Cette malade entrait à l'hôpital avec de la fièvre, de la courbature générale, des douleurs lombaires^ de la céphalalgie ; elle se plaignait d'insomnies. L'aspect de la langue, une diarrhée abondante avec gargouillement dans la fosse iliaque droite, enfin, l'éruption de taches tx)sée8 lenticulaires, ne laissaient aucun doute sur le diagnostic. Cependant celte femme disait avoir éprouvé les mêmes accidents quatre ans auparavant ; è cette époque, elle avait été soignée par mon honorable et savant collègue M. le professeur Rostan, dans les salles duquel elle était restée quatre mois. Déjà cette durée de la maladie permit de présager qnelle était sa nature, et ce qui enleva toute incertitude sur ce diagnostic rétrospectif, c'est qne la malade se rappelait parfaitement avoir entendu dire autour d'elle qu elle avait en une fièvre typlioldc.

J'ai eu moi-même, dans ma clientèle, une jeune fille de douze ans qui con<tracta une dotbiénentérie extrêmement grave qui dura cinquante-sept jours.

L'année suivante, elle prenait la même maladie qui fut tout aussi grave, tout aussi nettement caractérisée, et qui dura cinquante jours.

La coqueluche, qui, elle aussi, confère d'ordinaire Fimmunité pour l'avenir, peut récidiver cependant. Une enfant de trois ans et demi, que j'avais soignée de cette maladie dix mois auparavant^ me fut ramenée pour une coqueluche qu'elle avait reprise aussi violente que la première.

Ce sont là , il faut en convenir, des faits exceptionnels n'infirmant en rien cette règle générale, qu'une première atteinte d'une maladie contagieuse met généralement à l'ahri de la contagion. Il semblerait que le vinis ou la matière morbifique, en pénétrant dans l'économie pour une première fois, mette en mouvement tout ce qu'il peut y avoir de fermentescible, et le détruise si bien, que cette sorte de levain, lors d'une nouvelle introduction, ne trouve plus rien s^urquoi exercer son action.

Cette immunité est encore conférée, dit-on, par Y accoutumance, pour les virus contagieux ; par V acclimatement, pour les germes infectieux. Mais, pour les uns comme pour 1rs autres, cette immunité est plus apparente que réelle.

Un Européen va dans un pays où la fièvre jaune est endémique; qu'il ait le bonheur de séjourner pendant un certain temps sous ce climat sans passer par une épidémie, il pourra acquérir une immunité telle, que, lorsque la fièvre jaune sévira, son organisme aura conquis une capacité de résistance sulTisanto pour ne pas contracter la maladie; il se trouvera dans les mêmes conditions que l'indigène. Voilà ce que prétendent les partisans de l'immunité acquise par l'acclimatement. Suivant eux, il est de notoriété que, chez les naturels du pays, les conditions d'immunité sont si grandes, qu'alors mCme qu'ils ont changé de climat, ils peuvent retourner dans le leur sans courir le risque d'être contagionnés, bien qu'on puisse croire qu'ils aient perdu une partie de leur capacité de résistance.

De même pour les fièvres palustres. Dans nos stations du Sénégal, où elles déciment si cruellement nos troupes lorsqu'elles pénètrent dans l'intérieur des terres, foudroyant les individus par de terribles accès pernicieux, ces fièvres auraient peu d'eiïet sur les nègres indigènes. Il en serait ainsi pour nos possessions de l'Algérie : tandis que peu d'Européens échappent aux fièvres afrieaines, les Arabes seraient plus épargnés, et cependant ils ne sont pas originaires du pays : comme nos colons et comme nos troupes, ils y ont émigré t mais, habitant là depuis sept à huit cents ans, la race a eu le temps de s'acclimater, tandis que ce temps a manqué aux Européens, qui ne viennent guère en Afrique que depuis la conquête.

L'acclimatement conférerait donc, dans un certain nombre de cas, une immunité absolue contre la fièvre palustre; mais on accorde que, dans d'autres, celle immunité n'est que relative. Les Arabes eux-mêmes prennent là maladie à un moindre degré, il est vrai, que les Européens. En France, dans les départements compris dans l'ancienne Sologne, où les fièvres régnent en permanence, les Solognots leur payent un large tribut^ comme cela ressort

50!l DE I.A CONTAGION.

des stittisti<]ii(>s drcfsées par les coraités de recruteiuenl. Dans ces dépariemonts, en cflet, un ne peut jamais arriver au coniingent demandé chaque: année par la conscription, tant il y a peu d'hommes réellement valides ; presque tous ont une constitution plus ou moins détériorée par Finfeclion dont ils ont plus ou moins subi les atteintes. Beaucoup se présentent avec la teinte bistre dés téguments, l'engorgement de la rate et du foie, caractéristiques de la cachexie palustre. A ce fait, en contradiction avec leur opinion, les partisans de rimmunité acquise par Tacclimatement répondent par cet antre, que les Solognots jouissent d'une immunité relative. Qu'un Solognot, disent-ils, et qu*uu Parisien viennent habiter un pays où les fièvres régnent accidentellement, le premier prendra une fièvre tierce, quarte, qui durera plus ou moins longtemps, tandis que le second pourra prendre une fièvre penncieuse. Lorsque nous nous occuperons de la fièvre palustre, nous verrons que si l'immunité dont je viens de parler semble appartenir à certaines races, il n'en est plus ainsi pour d'autres races qui ne peuvent jamais s'acclimater.

Pour les virus contagieux, ce ne serait pins une question d'acclimatement, mais une question d'accoutumance qui conférerait l'immunité.

On expliquerait de cette façon comment les sœurs hospitalières, comment les médecins peuvent vivre au milieu des maladies contagieuses. On compare ce qui se passe chez eux à ce qui arrive aux mangeurs d'arsenic et aux fumeurs d'opium : c*est l'histoire renouvelée de celle plus apoci^phe du roi Milbridale. Ainsi des |)oisons redoutables, ingérés à doses toxiques, deviendraient inoiïensib pour ceux qui en feraient, à petites doses, un usage habituel et longtemps prolongé.

Ces faits d'acclimatement et d'accoutumance ne sont, à mon avis, nullement démontrés. D'autres faits bien nombreux sont en contradiction avec ceux-ci. Parmi les exemples obsenés, je ne veux en citer qu'un. Pendant la guerre de Crimée, le typhus fit plus de victimes parmi le corps des officiers de^santé que parmi la troupe, relativement au nombre des médecins comparé à celui des soldats. Or, en contact avec les malades depuis le début de l'épidémie, nos confrères étaient placés dans des conditions capables de conférer l'immunité dont on parle.

Si l'on s'est cru autorisé à soutenir l'opinion que nous attaquons, c'est que, ainsi que je l'ai dit tout à l'heure, celte immunité, sauf des cas très- exceptionnels, est plus apparente que réelle. Cela dé))end, non de ce que les indi\idus ont naturellement une capacité de résistance aux influences morbides, mais de ce que cette capacité a été acquise par eux aux dépens d'une première attaque de la maladie, dont il n'est gardé ni traces ni souvenirs, ou dont les manifestations caractéristiques ont été méconnues. Je \ous ai parlé des variai œ sine mviolis^ des rougeoles sans éruption, des scarlatines frustes, et vous pouvez comprendre comment ces maladies, éminemment contagieuses, passant inaperçues, rnix qui les ont prises autrefois s'exposent sans danger à leur contagion et paraiss<>nl inattaquables. Voici d'autres faits.

ht i.A r.0NTu;io\. r>or>

En 1828, MM. Clin vin, Louis et moi, a\ions mission dVludier en Espaguo la fièvre jaune qui régnait épidémique ment h Gibraltar. Yous connaissez la ngourease exactitude avec laquelle mon honorable confrère M. Louis recueille les observations des malades ; rien ne doit lui échapper. Il voulut Toir tous les habitants pour dresser ses statistiques; la chose était d'ailleurs facile, eu égard à la faible population de Gibraltar. \ous les vîmes donc tous, nous em|uéraut de ceux qui avaient eu la fièvre jaune dans les épidémies antérieures, de l80/i à 1813. Recherchant si une attaque antécédente avait pu leur conférer rimmuniié dont ils paraissaient jouir dans l'épidémie actuelle, dans le nombre de ceux qui Pavaient eue, et ce nombre était considérable, ilnus n'observâmes (]ue vingt-quatre cas de récidive en 1828. Chose remarquable! parmi ceux qui étaient épargnés par le fléau, nous recueillîmes les renseignements sui« vants^ que nous donnèrent des personnes qui avaient vu ces individus tout jeunes, alors qu'ils ne pouvaient avoir conscience de ce qui leur arrivait On nous disait que ces individus avaient autrefois teté l'épidémie (c'était l'expression dont on se servait), et par là on entendait que ces individus, alors à la mamelle, avaient eu des accidents légers, une fièvre jaune qui avait duré trois ou quatre jours. Or, ces accidents légers, nous les observions nous- mômes chez d'autres dans l'épidémie que nous étudiions. Ceux qui les éprouvaient avaient, pendant quelques jours, du malaise qui ne les empêchait pas de se livrer à leurs occupations habituelles, et nous comprenions comment le mal pouvait rester méconnu.

De même, certains individus ne doivent leur résistance à la vaccine que parce qu'ils ont eu antérieurement une de ces varioles excessivement discrètes, caractérisées par quelques pustules auxquelles on ne prend pas garde, ou par des pustules occupant seulement la voûte du palais, ainsi que je me rappelle en avoir rencontré un exemple, ou bien encore parce qu'ils avaient eu la maladie dans le sein de leur mère. Quelque bénignes, quelque discrètes qu'elles fussent, ces varioles ont suffi pour leur conférer l'immunité dont ils jouissent, et les rendre incapables de prendre non-seulement la variole, mais encore la vaccine.

Je ne nie pas, entendez- le bien, l'immunité absolue dont semblent jouir et dont jouissent en efl'et quelques individus; pour reprendre la comparaison que j'ai déjà employée, je conviens qu'il est des terrains, les uns complètement stériles, les autres où les semences germent mal. Je sais, — à propos même de la variole et de la vaccine je vous en ai cité des exemples, — je sais qu'il est des sujets sur lesquels non-seulement la contagion, mais encore l'inoculation elle-même restent sans résultat; je sais qu'il en est d'autres qui, bien qu'ils n'aient jamais été vaccinés, bien qu'ils n'aient pas eu de variole antécédente, l'ont, alors qu'enfm ils la prennent, très modifiée, ce qui semble démontrer une immunité tout au moins relative; mais ce que je prétends, c'est que l'immunité absolue est un fait extrêmement rare.

Messieurs, encore un mot sur le mode de tranmniMitm dea germes.

Il en est qui s^" (ransmellent par simple contact : ainsi se transmet la syphilis. Usuflit, pour que la contagion ait lieu, que le virus vénérien soit en contact avec une membrane muqueuse comme celle du gland, indépendam* meut de toute espèce de lésion, d'écorchure, d'ulcération, qui ouvre largement la porte à l'absorption. Une expérience bien des fois répétée Ta péremptoirement démontré ; elle consiste à mettre du pus pris sur une ulcération syphilitique en contact^ sous un verre de montre, avec une membrane mnqneosa saine, pour que sur place il survienne une autre ulcération, un chancre spécifique. C'est aussi par simple contact que la pustule maligne peut se transmettre. I^s t)ergers qui dépouillent les brebis mortes de sang de rate la prennent souvent ainsi ; elle se développe, soit sur les paupières, soit sur les joues, soit sur d'autres points où il n'y avait aucune lésion des téguments. On a dit^ je le sais, que, dans ces cas, le pus contagieux avait rencontré quelque petite écor* cbpro, mais c'est une supposition, puisque des individus soigneux de leurs personnes affirmaient qu'ils n'avaient aucune érosion en quelque point que aefttt.

Ce mode d'inoculation par simple contact est, il faut en convenir, le plus rare de tous. Deux autres sont les plus ordinaires, et par eux la contagion a lieu nécessairement : Tun est la transmistion par inoculation ; l'autre est la transmission par in/talation.

Dans le premier cas, le virus est introduit dans l'économie par une surface dénudée ou par une ouverture pratiquée artificiellement; c'est à cette dernière qu'on réserve le nom iV inoculât ioti proprement dite. Vous la connaisses tous. Dans les deux cas, c'est le mode le plus certain do transmission ; car le virus, porté sous Tépiderme à laide do la lancette, ou arrivant par une surface dénudée, trouve béantes les voies de l'absorption, et force ainsi l'entrée de l'organisme. Les maladies dont nous venons de parler, qui sont contagieuses par simple contact, le sont bien plus encore par l'inoculation.

Ainsi la variole, la rougeole et la scarlatine. Il n'est point besoin d'insister sur l'inoculation du pus varioleux ; pendant de longues années vous savez que l'inoculation variolcusc était le seul moyen employé pour mettre les popula** lions à l'abri des grandes épidémies de variole. Aujourd'hui on ne parle plus guère de l'inoculation des fièvres éruptives par le sang, cependant je dois vous rappeler que si les expériences ont été souvent négatives, il faut tenir grand compte des inoculations du sang des varioleux faites avec succrs par Luigi Sacco en 18/19, et de celles du sang des morbilleuv, faites aussi avec succès par Home (d'Edimbourg) en 1758, parSperanza (de Milan) en 1822, et par Michaël (de Katona), dont les expériences sont rapportées dans la Gazette jnrdicale de Paris pour l'année 1863.

Vous savez enfin que la transmission de la syphilis peut Otre une triste conséquence de l'inoculation vaccinale, lorsque le vaccin n été reruoilii sur des sujets en puissance manifeste ou latente de syphilis.

Dans l'ouvrage publié fiar M. Rollet, sur les RecherckfM expthimeutale* t»t

rliiùquei de la ayp/tilis [\), nous trouvons consignées et appuyées de l'autorité du maître les conclusions établies déjà en 1860, dans la thèse de M. Viennois, son élève (2). Les obser%ations rapportées par MM. Rollet tt Viennois ne peuvent guère laisser de doute sur la possibilité de transmettre la syphilis par Tinoculalion vaccinale ; les deux observations de M. Lccoq, chirurgien militaire, viennent encore conCrmer les assertions des médecins de Lyon, et comme l'avaient déjà prouvé les faits de AValler, de M. Gibert et de Hubner, il nous faut accepter que, dans certaines circonstances détermi^ nées, le sang des syphilitiques inoculé à des sujets sains et indemnes de vérole, peut être pour ces derniers la source de la vérole, qui alors commence par un chancre de formo variable, avec induration spéciûque, auquel M. Rollet a donné le nom de chancre vaccino-syphilitique.

Dans le second mode de transmission par inhalation^ la contagion a lieu par l'absorption des virus ou des miasmes à travers les voies respiratoires, et peut-être aussi au simple contact des membranes muqueuses; je dois m*y arrêter un insianL

On a confondu avec l'infection ce mode de transmission, qui se rapproche beaucoup de celui qui se fait par contact direct, s'il n'est identique. On a dit, pour expliquer le développement de certaines maladies évidemment contagieu** ses, qu'il y avait viciaiion de l'air par les effluves s'échappant du corps des malades, et par suite infection. Ainsi, dans une salle d'hôpital où sont placés des scailatineux et des varioleux, d'autres malade^, couchés loin de ceux- ci, sont pris de scarlatine; alors on dit que les premiers ont vicié Tair de la salle, que les seconds ont été infectés en respirant cet air, de la même façon que sont infectés les individus qui, dans les ambulances des armées par exemple, sont pris du typhus. Cette doctrine, à mon sens, ne soutient pas le moindre examen. L'air n'est pas vicié; il est seulement contaminé. Il sert seulement de véhicule aux principes volatils émanés du corps des varioleux et des scarlatineux, il n'est pas plus vicié que ne l'est le pus d'un bubon qui sert de vé* hicule au germe de la vérole. Air et pus ont l'un et l'autre toutes leurs pro-* priétés pi)ysiques et chimiques ; l'analyse la plus délicate, le microscope le plus subtil, n'y découvriront jamais rien. L'air contaminé sei*t de véhicule au virus varioleux, à la façon des croûtes détachées des pustules varioliques que Ton broyait autrefois, soit, ainsi que le racontent d'anciens auteurs, potir en saupoudrer des tartines destinées aux enfants soumis à l'inoculation, soit pour les introduire dans les narines, suivant le procédé des Chinois; à la façon des fds imprégnés de pus varioleux dont se servaient les premiers inoculateurs. Si, dans ces cas, la transmission a lieu plus directement, ou au moins d'une manière plus saisissable, elle a lieu de la même façon, lorsque, par l'inhalation,

^^l) Paris, 18G1.

(2) Rechercha sur le chancrn primitif et les nrrident.^ t'ù/ist-rutifs' pyoïtnits par la contagion de la syphilis secondaire. Paris, 1860.

508 DE LA CONTA(;iON.

les principi'S morbides, transportés dans i*air, vonl so meure en contacl avec \es fosses nasales, les bronches, pénétrant jusque dans les plus ultimes rami* ficalions de l'appareil respiratoire. Quoi qu'il en soit, ce troisit^me mode dt« conta9;ion par inhalation a été distingué des deux autres.

Qu'elle soit médiate, qu'elle soit immédiate, la contagion n'est pas l'infeclioo. Celle-ci peut naitre, comme celle-là, d'influences tclluriques on atmosphériques; mais, je le répèle, il y a entre iesdeux cette différence capitale que Tune, la contagion, transmet à un homme sain les germes morbides qui se sont développés dans l'organisme d'un homme malade, tandis que pour l'autre, l'infection, il n'en est plus ainsi.

Je vous rappellerai encore, en terminant, ce que je vous ai déjà rappelé tout à l'heure, qu'il est des maladies contagieuses qui, en passant d'une espèce animale à une autre, perdent leur pouvoir de transmission : ainsi la rage. Il en est d'autres qui changent de forme. J'ai assez longuement insisté sur ce fait en vous parlant de la vaccine, des eaux aux jambes, du covrpox, et comparativement du sang de rate, du charbon, de la pustule maligne, pour qu'il soit nécessaire d'y revenir.

Cependant je ne peux pas me dispenser de vous signaler la mémorable expérience qui vient d'être faite à Alfort, par mon savant collègue M. Bouley. Un cheval était atteint de stomatite aphtheusc et contagieuse, qui se communiqua, sous la forme de stomatite aphtheusc, à plusieurs chevaux mis en contact avec lui. Le 10 juin dernier, M. Bouley inocula le liquide des vésicules aphtheuses de ce même cheval à une vache, qui, huit jours plus tard, offrit, sur cinq piqûres, quatre magniGques pustules de cowpox. Avec le liquide de ces pustules, on inocula un enfant de cinq mois, qui présenta bientôt des boutons de vaccine. Enfm chez plusieurs élèves d'Alfort, également inoculés avec ce nouveau virus, des pustules de vaccin se développèrent et suivirent leurs phases régulières. Ainsi la maladie aphtheuse, qui s'était transmise sous sa forme primitive du cheval au cheval, devint le cow|)ox, en passant par l'organisme de la vache, et la vaccine, en passant de la vache à l'homme.

Ainsi, enfin, avec un virus identique des organismes différents font des maladies dilKrentes, c'est-à-dire qu'ici la graine importe moins que le terrain.