DE L'0/.È^E

\XII. — DE LOZKNE.

Infirmité très-commune. — Ne doit pas être confondue avec la fétidité de l*haleine provenant de la bouche ou de la gorge, ~~ La fétidité de la punaisie est toute spéciale. — Est due quelquefois à l'altération des fluides sécrétés. ~~ Fétidité des sécrétions inflammatoires ches certaines personnes. — Osène constitutionnel. — Ses symptômes. — Ozène syphilitique très-fréquent. — Ulcérations de la membrane muqueuse; nécroses. — Maladies du sinus maxillaire. ~~ Traitement, le plus ordinairement topique. — Traitement général, très-utile dans l'ozène syphilitique; assez utile dans l'ozène herpétique et scrofùleuz. — Poudres à renifler. — lugections. — Nécessité d'un traitement très-patient et très-varié.

l\jESSlli(JKS,

Déjà plusieurs fois vous avez vu entrer dans Je service de la clinique des malades atteints de punaisie, et plusieurs fois j*ai appelé votre attention sur les causes diverses de cette cruelle alTection. Je vous ai montré encore dernièrement une jeune fille avec un uzène qu*elle avait depuis son enfance, et que je considérais comine herpétique, et presque en même temps je traitais dans le service des hommes un malade qui avait un ozène syphilitii|ue.

Toutes les fois que les sécrétions nasales prennent de la fétidité, nous disons qu'il y a ozène; mais les causes de cède fétidité sont si diiïérentes et le trai* tement que ion doit opposer à la maladie si varié, que je ne dois pas laisser échapper l'occasion de traiter sommairement cette question.

L'horrible fétidité de l'haleine qui constitue ce qu'on a appelé la punaisie, est une infirmité si odieuse et malheureusement si commune, que vous devez, dès vos premiers pas dans la carrière, connaître et les causes de cette maladie et les moyens d'y remédier.

Tout d'abord, messieurs, il importe de ne pas confondre la punaisie qui procède des fosses nasales avec la fétidité de l'haleine causée par quelque affection de la bouche ou de la gorge. Chez les pei^sonnes qui ont eu de fréquentes angines phlegmoneuses, il reste souvent des fistules sous- muqueuse» qui laissent sécréter un pus fétide et où s'accumulent quelques-uns de ces produits sébacés que Ion aperçoit si souvent dans les lacunes des amygdales, et qui sont rendus sous forme de petites concrétions blanchâtres, caséiformes qui, écrasées, ont une puanteur insupportable. Je n'ai ))as besoin de vous rappeler ce qui arrive dans les aiïeciions cancéreuses du pharynx, du larynx ou de la partie supérieure de l'œsophage.

Chez les personnes dont Thaleine est le plus pure, Joi*sque pendant la nuit

512 |>L l/ozÈ^E.

muqueuse u quelque chose de spécial, il se peut que, uième dans la furmc chronique, la sécrélion soit fétide à l'instant même où elle se fait.

Je ne pouvais, messieurs, vous faire comprendre Thisloire de lozèoe bans entrer dans tous ces détails. Beaucoup de personnes, en effet, dès qu'elles contractent un coryza, rendent des mucosités dont Fodeur est fort désagréable; cette odeur, sans doute, n*est pas celle de la punaisie constitutionnelle, omis elle est en quelque sorte le premier degré de Tozène accidentel. Si maînienant le coryza devient chronique, la sécrétion 8*al(ércra par son séjour dans les {osses nasales, et la fétidité pourra devenir analogue «i celle que Ton retrouve dans certaines phlegmasies spécifiques de la membrane muqueuse pituitaîro.

L*ozène dit constitutionnel, sans que je veuille d'ailleurs justifier cette épîlhète, ne s'observe en général qu'après la première enfance, lors même que depuis la naissance il existerait quelques-unes de ces lésions anatoniîques dont je vous parlerai, et qui mènent pres(]ue fatalement à la punaisie. U est rare que la maladie débute avant Tâge de quatre ou cinq ans, mais elle prend des proportions considérables vers ré|K)que de la puberté, et se maintient ainsi pendant Tàge adulte pour décroître, mais pourtant ne pas disparaître complètement à un âge plus avancé. Cette forme de punaisie est caractérisée par une odeur repoussante, fade, ne ressemblant à aucune autre; les sécrétions nasales sont ordinairement purulentes, quelquefois elles se dessèchent en formant des croûtes qui se modèlent sur les cornets, et alors elles sont presque toujours mêlées d'un peu de sang, lorsqu'elles ont été expulsées après quelques efforts. L'écoulement purulent a souvent une très-grande abondance, et il faut le dire, ce n'est pas dans ce cas que la puanteur est le plus désagréable, à moins que l'ozène ne tienne à une maladie du siiuis maxillaire dans lequel le pus séjourne, el qui se vide par flots à la suite de certains mouvements du malade.

Presque toujours, en examinant l'intérieur des fosses nasales à l'aide d'un petit spéculum, on trouve de la rougeur de la membrane muqueuse.

La déformation du nez par l'éci asement de sa racine s'observe assez souvent. On a attribué à cette cause la punaisie; on a pensé que la stricture des fosses nasales qui en était la conséquence, mettait obstacle à l'éiacuation des mucosités qui s'altéraient en raison de la durée de leur séjour. Si l'on se rappelle ce qui a lieu dans l'ozène syphilitique de l'adulte, durant lequel la fétidité peut exister et existe le plus souvent sans maladie des os et sans déformation des fosses nasales; d'un autre côté, si l'on considère que chez le plus grand nombre des adolescents atteints d'ozènd, il n'y a |)as de déformation du nez, on arrivera à cette conclusion, savoir, que, suivant toule apparence, l'affaissement de la racine du nez u été produit par la mémo cause qui a déterminé l'ozène loi-mCme, c'est-à-dire par la phlegmasie chronique et l'ulcération de la »nembrane muqueuse, cl par la nécrose cunsécuti\e du vomcr ou de quelques portions de l'ethmoïde.

On voit d'ailleurs fréqnennnent des personnes dont Ich narines sont cxtiê-

D£ L'OSLÈNE. 51 s

meincDt étroiies, de (elle sorte que Tair ne passe pas par le acz ou quantité suffisante pour les besoins de la respiration, et chez les.'iuelles pourtant les sécrétions nasales ne prennent jamais d*odeur.

Dans d'autres cas, plus rares il est vrai, outre qu*il n*y a pas de déformation de la racine du nez, il n*y a même pas de sécrétions nasales réellement différentes, quant à l'aspect, de celles que l'on obsene chez la plupart des hommes, et en même temps il n'y a ni douleur de tête, ni tension dans la mâchoire supérieure qui indiquent un état phlegmasiquc aigu ou chronique. J'ajoute que la membrane muqueuse, aussi loin qu'il soit donné de l'apercevoir, ne présente aucun des caractères qui appartiennent à l'inflammation.

Or, lorsque rien ne permet de penser qu'il existe une phlegmasie de la membrane piluitaire, une nécrose des os; quand l'individu atteint de punaisie a les attributs de la plus florissante santé, nous nous voyons forcés d'admettre que, dans ce cas, la sécrétion nasale a une fétidité spéciale, comme cela s'observe pour les pieds chez certaines personnes, et c'est réellement à cette forme de l'ozène qu'il faudrait conserver Tépithéte de punaisie constitutionnelle. Ëa effet, pour suivre la comparaison que je viens de prendre, nous ne serons pas autorisés à confondre la fétidité des pieds que l'on observe chez certaines personnes qui ont des soins de propreté suffisants, et qui n'ont aucune maladie de peau, avec celle qui se remarque si souvent à la suite des eczémas cbnn niques des pieds, et surtout à la suite des inflammations de la peau que l'on voit entre les orteils dans le cours des maladies vénériennes.

A côté de cet ozène réellement constitutionnel, il faut tout de suite placer celui qui tient à une diathèse herpétique et qui^ le plus souvent, s'observe en même temps que. des ophthalmies dites scrofuleuses, en même temps que le gonflement de la lèvre supérieure. Il s'en faut de beaucoup que toutes les aflections dartreuses de la membrane muqueuse des fosses nasales produisent la punaisie, comme les affections dartreuses de certaines parties du corps ne sont pas nécessairement accompagnées de fétidité ; mais de même que Tcczéma des pieds, de la vulve, produit chez certaines personnes des sécrétions d'une puanteur révoltante, de même chez certains malades atteints d'eczéma chro* nique de la membrane muqueuse des fosses nasales, il se fait une sécrétion d'une odeur repoussante.

De toutes les causes de l'ozène, la plus fréquente est à coup sûr la syphilis. Le coryza est très-commun dans la vérole constitutionnelle, et bien qu*0 n'entraîne pas la fétidité de l'haleine chez la très-grande majorité des malades, cependant il la produit de la même manière que la dartre et que la scrofule chez certaines personnes. Mais quelle que soit cette fétidité^ elle n'égale jamais celle de la punaisie constitutionnelle. Toutefois l'ozène syphilitique a cela de graveque plus qu'aucun autre il amène les ulcérations et les nécroses.

Une phlegmasie n'occupe pas impunément pendant longtemps une membrane aussi ténue que la membrane pituitaire; il survient assez souvent des ulcérations, et M. le doaeur Gazenave (de Bordeaux), à qui l'on doit d'inié-

TKOUSSEAC, 2* édit. — I. 33

514 DE L'OZÈIfE.

ressauts travanx sur le sujet qui nous occupe en ce moment, a pu constater l'existence d'ulcérations jusque sur le plancher des fosses nasales ; avec le spéculum nasi, analogue à celui que l'on emploie pour explorer le conduit auditif externe, il est bien facile de trouver des ulcérations sur la cloison, sur les parties des cornets les plus voisins de l'ouverture des narines.

Ces ulcérations vont devenir maintenant une nouvelle cause d'ozène dans le sens que je vais vous indiquer.

Quelle que soit la cause de cette ulcération, le tissu cellulaire sous-muqueax est facilement envahi, et l'os lui-même est bientôt atteint; il en résulte sa nécrose. Du moment que cette lésion existe, elle devient une nouvelle cause d'ozène, et lors môme que la maladie primitive est complètement guérie, la fétidité persiste tant que la portion nécrosée ne s'est pas exfoliée ou n'a pas été enlevée.

Quoique l'odeur ne soit pas à beaucoup près aussi horrible quand elle oe tient qu'à la nécrose; elle n'en est pas moins une infirmité dégoûtante contre laquelle les malades réclament souvent notre secours.

Lorsque la voûte palatine, la branche montante du maxillaire supérieur, le vomer, les cornets, participent à la nécrose, et qu'il y a une véritable démoli* tion des os du nez, l'abondance de la suppuration ichoreuse devient très-abondante, et la fétidité, bien que n'ayant pas l'odeur spécifique de la punaise constitutionnelle, est cependant exécrable.

Vos maîtres en chirui^e vous ont appris que les nécroses qui succédaient à des plaies d'armes à feu, à des fractures des os de la face, quelquefois même à l'existence des polypes pouvaient produire l'ozène. Mais les maladies dn sinus maxillaire sont une cause de punaisie encore très-fréquente. Je recevais naguère à ma consultation un homme d'une quarantaine d'années, bien poi^ tant d'ailleurs, qui venait se plaindre à moi d'un ozène qui depuis longtemps faisait le tourmept de sa vie. Il était debout ; je lui fis renverser la tête en arrière et fermer la bouche pour l'obliger à respirer par les narines, et je fus étonné de ne trouver à l'haleine aucune fétidité. Il me dit alors qu'il pouvait produire cette fétidité à volonté, et en effet il s'assit, pencha fortement la tête en bas et reçut dans son mouchoir une quantité considérable de pus qui répandit dans mon cabinet une odeur insupportable.

Dans tout ce que je viens de vous dire, messieurs, je n'ai pu faire qne trèsincomplètement le tableau de la punaisie. Je ne voulais que vous donner une idée sommaire d'une maladie commune, rebelle et assez mal connue ; je voulais surtout vous indiquer quelques-uns des moyens thérapeutiques à l'aide desquels nous guérissons quelquefois et pallions souvent cette cruelle infirmité.

Tout d'abord, qu'il soit bien entendu que nous ne pouvons rien ou à peu près dans l'ozène qui tient à la nécrose des os; il est trop évident que nous ne pouvons avoir de piûse siu* un pareil mal : l'os malade se détachera en totalité ou en partie, et l'odeur persistera aussi longtemps qu'il restera quelque fragment d'os nécrosé. 11 suflit de jeter un coup d'ofil :>ur le squelette

DE L'OZÈNB. SIS

fMMs nasales pour se faire Une idée de la difficulté de l'cxpukion de certaines ptrties ; aussi quand la nécrose est fort étendue, l'ozéne peut-il durer de longues années, la cliirurgie restant le plus souvent impuissante.

A la fin du mois de mai 1863, je voyais à I*ii6tel du Louvre avec mes iiouoralrfes confrères MM. Higgings et Slirimpton, un jeune officier anglais de l*armée de Tlnde atteint depuis longtemps d'ozène syphilitique. Il avait été la veille saisi tout à coup d'une horrible suffocation, causée par la présence d'un corps étranger qui des arrière-narines était tombé dans la gorge. Dans les Convulsions de la suffocation il saisit avec ses doigts et finit par arracher une énorme portion de l'ethmoïde, irréguiière, anfractueuse, qui représentait au moins le quart de l'os.

J'ajoute que le jour même il survint des symptOmes cérébraux qui le tuèrent eu vingt-quatre heures, et il devint probable pour nous qu'il s'était formé une suppuration des méninges et du cerveau dans les points correspondant à la lame criblée de l'ethmoïde. Vous comprenez, messieurs, que lorsqu'il existe de pareilles néaoses, l'expulsion de l'os soit presque impossible, et que Texfoliation doive se faire par petites esquilles» et par conséquent avec une extrême lenteur.

Une ulcération, une nécrose des parois du sinus maxiDaire^ ou bien une phlegmasie chronique de la membrane muqueuse qui le tapisse, produiront encore un ozène contre lequel nous aurons bien peu de choses à faire, et dans le plus grand nombre des cas la chirurgie pourra seule intervenir en pénétrant dans le sinus par l'arcade dentaire supérieure, et eu y portant directement des agents thérapeutiques.

Toutes les fois que l'on peut s'adresser à la cause de l'inflammation de la membrane muqueuse pituitaire, et qu'il n'y a pas encore de lésions osseuses, la guérisou est facile : ainsi, dans le coryza syphilitique sans ulcération, les mercuriaux, l'iodure de potassium ferint assez facilement justice de l'accident, comme ils guérissent les inflammations chroniques du pharynx, du h* rynx, etc. Mais quand il s*agit de l'ozène herpétique» nous n'avons plus, comme pour la syphilis, de médicaments spécifiques, et le mal est souvent insurmon« table. Ce n'est pas qu'avec les préparations arsenicales, avec l'iode, avec les sulfureux, nous ne puissions rendre quelques légers services, mais ces services sont extrêmement limités, et c'est à fa médication topique que nous devrons surtout avoir recours. Il est bien plus difficile encore de lutter contre la diathèse SCmroeuse, et quoique nous puissions modifier un peu la constitution en plaçant le malade dans de bonnes conditions hygiéniques et en donnant quelquesuns de ces remèdes dont la banalité et l'insuffisance vous sont assez connues, cependant il faut encore ici compter le plus et compter presque exclusivement sur les remèdes qui s'adresseront directement à la membrane muqueuse malade.

C'est donc, messieurs, sur la médication topique que nous allons plds particulièrement insister, et c'est elle qui vous rendra les services les plus dgnalés.

516 DB L*OZÈNE.

Les poudres inspirées comme du tabac à priser, les applicatioas directes da caustique sur les points ulcérés, les injections de diverse nature, soot les moyens les plus usités et ceux qui m*ont rendu assez de services pour que je me croie en droit de les recommander. Ce n*est pas que la guérison soit fiicile, tant s'en faut, ce n*est pas qu'elle puisse Otrc obtenue en peu de temps; mais si imparfaite que soit la méthode, si peu efficaces que soient, en général, les moyens mis en usage, nous n'en arrivons pas moins à des résultato relativement heureux, résultats qu'il faut encore s'applaudir d'avoir obtenus.

Les poudres dont je fais surtout usage sont les suivantes^ et j'en donne les formules.

7/é Sous- nitrate de bismuth . . . ) ^. .. Talc de \ oiusc j

^ Chlorate de poUuse 2 grauuiies.

Sucre porpbyrisé 15 —

^ Précipité blanc 25 contigTAniincs.

Sucre porphyrisé 45 f^rammes.

ÎJtf Précipité niujfc 25 contigrraniines.

Sucre porphjTisé 15 grammes.

Une précaution capitale et sans lecfueile toute médication topique deviendra inutile, c'est de nettoyer, au préalable, les fosses nasales à l'aide de renifle* ments d'eau tiède ou froide ; il faut enlever les mucosités, les croûtes qui tapissent la membrane muqueuse pituitaire.

C'est aux poudres mcrcurielies que j'ai tout d'aboixl recours. Le malade en inspirera vigoureusement une prise par chaque narine, de manière à les faire pénétrer dans la plupart des anfractuosités du nez. L'inspiration devra être répétée deux ou trois fois par jour, en ayant égard à l'irritation qu'elle peut produire. Généralement les praticiens ne sont point assez en garde contre l'aciion éuergiquement irritante du précipité blanc et du précipité rouge; ces deux agents si puissants dans le traitement des ophthalmies chroniques, des maladies de la peau, des membranes muqueuses, sont fréquemment abandoû* nés, précisément parce que leur action irritante est plus vive qu'on ne l'avait supposé ; on impute alors au reàHède un mal dont on ne devrait accuser que le médecin. Aussi, messieurs, devez-vous vous souvenir de vous tenir en gaide contre rirrilatlon que les poudres mercurielles peuvent produire dans les fosses nasales, et ne prescrire qu'un très-petit nombre d'inspirations chaque jour et |)endant quelques jours seulement.

Nous serons, dans le traitement de l'ozène, d'autant plus enclins à abuser de c^s médicaments, qu'ils amènent un résultat aussi rapide qu'inattendu. Je n'exagère pas en disant que, chez certains malades, la fétidité disparaît quelques heures après les premières inspirations de poudre ; résultat temporaire, il est

DE l'ozènb. 517

vrai, mais positif, tout inexplicable qu*il est ; cela prouve tout au moins la puissance des poudres inercuriélles comme agent modiGcateur de la membrane muqueuse malade, et en même temps cela nous invite à faire du mercure employé comme moyen topique, notre arme favorite dans le traitement de la punaisic, soit que nous l'employions sous forme pulvérulente, comme je viens de l'indiquer, soit que nous préférions la forme liquide, suivant le rodde dont je parlerai tout à Theure.

S*il faut être réservé dans Tusage des poudres mercnrielles, on peut ao contraire abuser du mélange de bismuth et de talc; les malades peuvent en renifler autant et aussi souvent qu'ils le veulent, et quoique, à en juger par l'irritation produite, ce médicament ne semble avoir aucune influence, cependant il est un de ceux sur lesquels je compte le plus et auxquels je reviens le plus volontiers et le plus souvent, précisément parce que l'on peut en abuser.

Le chlorate de potasse, auquel M. le docteur Henri de Saint-Arnoult a donné nne vogue qui n'est pas tout à fait imméritée, rend encore de réels services; il a surtout l'avantage, comme les poudres mercurielles, de faire disparaître l'odeur pendant que l'on en fait usage. Si ce remède n'agissait que comme désinfectant, il mériterait sans doute encore d'être conseillé, mais il a une influence utile analogue à celle du mercure; il est vraiment, comme ce der* nier, modificateur de la membrane muqueuse.

Vous avez vu, messieurs, avec quelle rapidité ces moyens topiques ont semblé amener la guérison chez notre jeune fille de la salle Saint-Bernard. Certes, à voir les résultats obtenus, il semblerait que notre malade est guérie; comme je vous le dirai tout à l'heure, il est peu d'affections où la patience soit plus nécessaire, et de la part du médecin, et de la part du malade.

Chez les adultes, sur l'obéissance desquels on peut compter, les inspirations de poudres bien qu'iusuflBsantes, rendent néanmoins d'éminents services; chez les enfants, elles ne sont presque d'aucune utilité, et pour eux il faut recourir aux injections qui seront alors le moyen de traitement à peu près exclusif, tandis que pour l'adulte elles sont un moyen complémentaire.

Les injections auxquelles j'ai le plus habituellement recours sont les suivantes :

If Eau phagôdéniquc 200 grammes.

Bien agiter le flacon avant d'en faire usage afin de bien mêler le précipiU'.

If Sublimé 1 gramme.

.Vlcool 100 —

'^ Chlorate de potas3e A grammett.

Eau distiUéc 200 —

Of Nitrate d'argent 5 centigrammes.

Eau distillée 100 grammes.

% Sulfate de cuWre ou bien sulfate de zinc . . 5 centigrammes. Eaa distillée 400 grammes.

518 DB L'OtÈNB.

Tout d'abord, messieurs, je ?oos ferai, h propos de ces iBJectkm, observation pratique d*Qne grande importance. La membrane pkoitaire a une sensibilité beaucoup plus grande qu*on ne le suppose otdinairemenr. Lorsqu'on commence le traitement par les injectioiis, il toi employer des solutions extrêmement faibles, et il arrive souvent qm la toioliM de 5 centigrammes de nitrate d'argent, de suUDie de cuivre, de soKrta de zinc ou de sublimé dans 100 grammes d'eau distillée, soit très-iroptlieni* ment supportée. J'ajoute tout de suite que cette sensibilité extracntUotire s'émousse vite, et que l'on peut arriver assez rapidement à des doses phs élevées, doses qui pourtant ne devront jamais être considérabiet, et qà d'ailleurs seront toujours proportionnées à la sensibilité de chtqne malade*

Les injections seront faites plusieurs jours de suite, deux, trois et qmrtra fois par jour, puis on reviendra à l'usage des poudres , puis on renom dt nouveau aux injections, dont on diminuera, dont on augmentera le nombre chaque jour, en raison, d'une part, de l'irritation produite sur la membran muqueuse, d'autre part^ de l'influence exercée sur la maladie.

Dans une affection aussi tenace que l'ozène, on comprend sans peine qie la médication doive être longtemps continuée, et si le anédecin, satirfail da l'apparence d'un succès, interrompait brusquement la médicatioa, le mal aa reproduirait immédiatement. Malgré la patience la plus grande et lea inodii* cations nombreimes introduites snccessivement dans le traitement, il arrive encore trop souvent que nous ^'obtenons pas une gnérison radicale.

Il faut donc d'abord et plusieurs mois de snite appliquer les remèdea mm intermption, et lorsque déjà depuis six semaines ou deux mois la fétidité a disparu, on se relâche un peu de la sévérité du traitement en faisant nn tÊKÀÊÊ grand nombre d'inspirations on d'injections chaque jonr. SI le mieux persiste on n'a plus recours à ces remèdes que de deux jours Ton, puis à des inlervaliea de trois, quatre jours pendant plusieurs mois encore.

Cependant il est un point de pratique fort important sur lequel je venx ap* peler votre attention. On remarque en général que, I l'époque menstnielle« les symptômes de l'ozène augmentent dans une proportion notable, et cela indépendamment de tout traitement ; lors même que la médication est le mient dirigée, il arrive encore trop souvent que la fétidité reparaisse un peu dans la circonstance que je viens d'indiquer. Il en est de même si, sous l'influence d'une cause quelconque, il survient une phlegmasie de la membrane muqueuse pituitairc. Aussi est-ce une règle dont il ne faut point se départir : il faut reprendre la médication avec toute sa sévérité lorsque le malade se trouve dans les conditions particulières dont je viens de vous parler. Lors même que déjà depuis longtemps il n'existerait plus de symptômes de punatsie, encore faudrait-il ne pas oublier le précepte pratique que je viens de formuler.

Si puissantes que soient les inspirations de poudres et les injections, elles ne suffisent pourtant pas, même comme moyen topique. M. le docteur Cazenave (de Bordeaux) a depuis bien longtemps insisté sur la nécessité de porter sur la

DE L'OZfcNB. 519

voûte des fosses nasales et sur d'autres parties plus accessibles des agents modificateurs à Taide de bougies emplastiques ou de sondes rigides accommodées à la forme des parties, et analogues à celles que Ton emploie dans les maladies de l'urèthre, de la vessie, de Tutérus.

Cependant, messieurs, quoique la médication topique tienne la place la plus importante dans le traitement de l'ozène non syphilitique, ce serait une grande faute que de ne pas faire un traitement général.

L'huile de foie de morne donnée longtemps et quinze jours de suite chaque mois a quelquefois rendu de grands services. La teinture d*iode administrée deux ou trois fois par jour à l'heure des repas et chaque fois à la dose de 5, 10, 15 et même 20 gouttes pendant plusieurs mois, produit assez souvent de fort heureux effets dans la punaisie constitutionnelle.

I..es préparations arsenicales, administrées avec persévérance comme on le fait en général pour combattre la diathèsè herpétique, viennent encore puissamment en aide à la médication topique.

Est-il besoin de dire que s*il s'agit d'^n ozène syphilitique, les préparations roercurielles et l'iodure de potassium devront primer même les applications locales.

Quant aux nécroses, aux polypes, aux maladies diverses du sinus maxillaire, ils sont plutôt du ressort de la chirurgie et je n'ai point à m'en occuper ici.

Je ne veux pourtant par terminer, messieurs, sans vous répéter que la triste maladie dont je viens de vous tracer le tableau est une des plus difficiles à guérir, mais aussi qu'elle est une de celles que l'on peut le mieux pallier, pourvu que l'on soit assuré de la propreté, de la docilité, de la patience do malade, et pourvu que cette patience ne soit égalée que par celle du médecin.

520 LARYNGITE STRIDULEUSE.

XXIir. — LARYNGITE SIRIOULEUSË (faux CROUP).

A été longtemps confondue avec le croup pseudo-membraneux. — - SUe en diffère essentiellement par sa nature, par le mode dlnyaaioii des accès, par la marche des accidents. — lia toux dite Groui>ale a des caractères particuliers, bien différents de ce qu'ils sont dans le vrai croup. —lie pseudo-croup estime affection sans gravité.— En quelques cas très-rares, cependant, il a causé la mort. — Le pronostic est grave quand l'affection laryngée est Tavant-coureur d'un catarrhe péripneumonique. ^ La médecine doit être le plus souvent expectante.

Messieurs,

Dans nos conférences sur la diphthérie, j'ai à dessein laissé de côté, pour un instant, la question du diagnostic différentiel entre le croup et le faux croup, qui me paraissait devoir être bien mieux à sa place dans Tétude de cette dernière maladie. Ce diagnostic différentiel ressortira nécessairement, en effet, de ce que je vais aujourd'hui vous dire de la laryngite striduleuse.

Lorsqu'on lit l'ouvrage de Home sur le croup (Inquiry inio the nature and cure of the croupi Edimbourg, 1765), on demeure convaincu que cet auteur a été, pour beaucoup, dans la confusion déplorable qui s'est introduite à ce sujet dans la science et dans la pratique. Il est incontestable qu'il désigne sous le môme nom deux maladies essentiellement distinctes, et que si, dans quelques cas, il a eu affaire à des laryngites pseudo -membraneuses, le plus souvent les observations qu'il rapporte ne sont autre chose que des exemples de faux croup. Cette confusion règne dans presijue tous les écrits publiés depuis lors sur la matière, en particulier dans les mémoires envoyés au concours (le 1812 et même dans ceux de Vieusscux, de Jurine, d'Albers de Bremen, couronnés par l' Académie. Le rapport(*ur de la commission chargée de juger ces travaux, Roycr-Collard, ne l'évita pas davantage, et son rapport, d'ailleurs très-remarquable, prouve qu'à cette époque on était toujours dans les idées de Home. La lumière ne s'est vraiment faite sur ce chaos qu'après que Bretonncau, dans son Trnité delà diphthvrite^ eut établi avec une merveilleuse lucidité ios caractères essentiels qui permettent de distinguer l'une de l'autre deux maladies si différentes dans leur essence, si différentes quant h leurs lésions, quant à leurs symptômes, et surtout quant à leurgravité iTune, le vrai croup, culrainnul pres(|ue fatalement la mort, à moins qu'on n'intervienne à propos; l'autre, lefanx croup, étant exci^ptionnellement dangereuse. La laryngite striduleuse est une affection excessivement commune. Il n'est pas un scul'niédccin qui, dans le cours d une pratique même très-courte, n'ait en occasion d'tMre souvent appelé à la hâte auprès d'enfants que leurs parents

LARTNGITB STRlDULEUSfi. • 521

disaient atteints de croup. Bien qu*on soit maintenant dûment averti, Terreur cependant est encore commise journellement. Aussi comprenons- nous corn* ment quelques praticiens se félicitent et seTantent de succès qui auraientlieu de nous étonner, si en réalité ils portaient sur des faits incontestables de laryn* gite pseudo-membraneuse. Ceux qui prétendent ainsi avoir guéri un nombre considérable de croups, et de les avoir guéris avec une rapidité extraordinaire en quelques heures, à l'aide de vomitifs, devésicatoires, d'applications desangsues, etc., ceux-là sont tombés dans la confusion que je vous signalais; ils s'en sont laL<»é imposer par un symptôme auquel ils ont attaché une importance trop considérable, et dont ils n'ont pas saisi les véritables caractères, par ce qu'on appelle si improprement la toux croupalc. Cela tient h ce que, uniquement préoccupés de ce phénomène, ils n'ont tenu presque aucun compte des antécé-. dents, ou du moins h ce qu'ils n'ont pas apporté une suffisante attention à la marche des accidents ; à ce qu'enfm ils n'ont pas examiné le pharynx aussi scrupuleusement qu'ils l'auraient dû faire pour s'assurer qu'il n'existait aucune exsudation diphlhérique.

Malgré sa fréquence, nous avons rarement l'occasion de l'observer dans nos salles, et un seul exemple s'en est offert à nous depuis que j'occupe cette chaire. Vous allez en comprendre la raison. D'une part, le faux croup est essentiellement une maladie de l'enfance et de la seconde enfance, c'est-à-dire des individus au-dessus de deux ans. Or, si nous recevons dans la crèche quelques petits malades au-dessous de cet âge, les services de l'Hôtel-Dieu sont exclusivement réservés aux adultes. D'autre part, la brusquerie avec laquelle le faux croup se déclare, la rapidité avec laquelle il cède, font que c'est trèsexceptionnellement aussi que les enfants qui en sont atteints sont amenés dans les bô[Mtaux. Je n'aurai donc à vous rappeler que le seul fait que nous avons observé; mais j'eusse été incomplet sur la question du croup, si je ne m'étais réservé de vous parler de ce point important de diagnostic différentiel ; de plus, le faux croup se présentera trop communément à votre observation dans la pratique pour que je ne me, croie pas obligé de vous en entretenir.

Quels sont donc ses caractères ? Un enfant entre l'âge de deux à cinq ans, et notez que c'est encore l'âge où le vrai croup est aussi le plus fréquent, un enfant entre l'âge de deux à cinq ans est pris tout à coup au milieu de la nuit, vers onze heures, minuit, une heure, d'un accès d'oppression. Il se réveille en sursaut dans une agitation fébrile considérable ; sa toux est rauque, trèsfréquente, mais forte et bruyante ; sa respiration est haletante, entrecoupée, accompagnée pendant l'inspiration d'un bruit aigu, d'un sifflement laryngien strident. Sa voix, modifiée dans son timbre, éteinte dans le moment des accès, est rauque, enrouée dans l'intervalle ; mais, c'est là un fait capital sur lecjuel je reviendrai, elle n'est presque jamais éteinte comme dans le vrai croup.

Ces accidents sont |)ortés à un bien autre degré qu'ils ne le sont au début de la diphtliérie laryngée; l'oppression, l'anxiété, sont quelquefois aussi prononcées que dans la dernière période de l'angine laryngée pseudo-membrattease ; le

533 • LARYNGITE STRID0LEV9B.

viMge est congestionné, les yeux expriment nne profonde terreur ; les caractères de la tonx et de la ?oix, le sifflement laryngien sont tels, qu*il y a là enTéritéde quoi jeter la terreur dans l'esprit d'une famille et effrayer même les médecins.

Cependant, après une demi-heure, une heure, deux on trois heures de cette épouvantable crise, l'accès a cessé; l'enfant se calme, le sommeil revient, le pouls est moins fréquent, la peau se couvre d'une certaine moiteur ; pais le malade se réveille, la toux est toujours croupale, mais elle est plus humide. Au jour, elle est encore plus calarrhale; la respiration est moins sifflante et la voix a presque repris son timbre habituel. Assez ordinairement, les accidents se répètent plusieurs nuits de suite et toujours en perdant de leur violence, tandis que les journées sont bonnes, le malade ayant à peine un peu de fièvre et de malaise et gardant une toux grasse ou beaucoup moins rauque.

En interrogeant les parents, vous apprenez que l'enfant s'est couché bien portant et qu'il s'est endormi d'un sommeil parfaitement tranquille. Quelquefois on vous dira qu'il souffrait un peu depuis quelques jours ; qu'il avait pris froid, mais qu'il allait, venait, mangeait, jouait comme auparavant: qu'il avait gardé sa gaieté et son entrain accoutumés; qu'en somme, il n'y avait rien de changé dans ses habitudes.

Enfin, si vous examinez la gorge, quelque soin que vous apportiez à cet examen, vous ne'constatez pas la présence de fausses membranes. La membrane muqueuse est quelquefois fort rouge ; les amygdales peuvent être tuméfiées, et en explorant les régions cervicales et sous-maxillaires, vous ne ren* contrez pas de gonflement ganglionnaire.

C'est de cette façon, c'est avec cette brusquerie, c'est par ces phénomènes, plus alarmants en apparence que ceux du croup, que se déclare le plus généralement le faux croup, que vous allez guérir, je devrais dire qui va se guérir, quoi que vous fassiez, car l'intervention médicale la plus inopportune, la plus déraisonnable, est rarement capable de rendre grave cette affection, qui l'est si peu de sa nature.

Toutefois, messieurs, il est des restrictions à apporter à un pronostic aussi favorable. La laryngite striduleuse survient en effet au début et dans le cours de certaines maladies, et vous comprendrez dès lors que votre jugement sur laffection que vous êtes appelés à combattre doit en être singulièrement modifiée.

Vous savez, et j'ai appelé votre attention sur ce fait en vous parlant des fièvres éruplives, qu'il est commun de voir |)endanl la période d'invasion de la rougeole, au moment où les membranes muqueuses nasale, oculaire et bronchique se prennent, de voir, dis-je, le larynx s'affeclor de la mOme façon, et que fréquemment aussi les enfants, dans les deux, trois ou quatre premiers jours du début de cette pyrexie exanthématique, alors que I éruption ne s'est pas encore faite à la peau, éprouvent tous les accidents de la laryngite striduleuse.

Dans la variole, qui est accompagnée généralement aussi d'angine I la fois

LàftTNGITI STBIOUUUMU 5S8

pharyngienne et laryngienne, le ianx croup n'est pas rare, qnoiqtie beanoonp moins commun que dans la rougeole.

De plus, messieurs, le pseudo-croup peut être le début d'une des maladies les plus sérieuse de renfance, de la pneumonie catarrbale, du catarrhe capU» laire, que mon expérience m*a appris à considérer comme plus redoutable que le Trai croup lui-même. Je ?ous ai depuis longtemps exposé mes idées à oit égard, je vous les exposerai encore, lorsque nous aurons occasion de traiter de la pneumonie des enfants.

Ici, messieurs, je dois vous rappeler Tobservation à laquelle je faisais alla* sion en commençant. Cette observation éUiblira, ainsi que je vous le dirai plus tard , que la trachéotomie peut être utile dans le pseudo-croup , en même temps qu'elle vous démontrera que ce pseudo-croup peut être le début d'une trachéite ou d'une pneumonie mortelle. Voici cette olMervation, telle qu'elle a été rédigée par M. Dumontpallier : « Une t>etite fille entrait dans mon service dans le mois de janvier 1B63 à deux heures de l'après-midi. L'Interne da garde constatait une diSicalté extrême de la respiration sans accès de suffo* cation. La dyspnée, au dire de la mère, aurait fait de grands progrès depuii quelques heures. Cette petite fille toussait depuis plusieurs jours; l'examen dt la poitrine ne permet de reconnaître aucun signe de pleurésie ni de bronchite* L'inspiration était très^difficile, un peu siflSante ; le cri était rauque, étouffé t le larynx était certainement le siège de l'obsude à la respiration* 11 n'existak point de fausses membranes dans l'arrière-boucbe, l'enfant n'avait point rendu de fausses membranes et, bien qu'il n'y eût là qu'un faux croup, M. Dumontpallier n'hésita pas à pratiquer immédiatement la trachéotomie; il fallait em* pêcher l'enfant d'étouffer. L'opération fut facile ; aussitôt la canule introduite et fixée, la malade respira librement. La nuit fut bonne et le lendemain matin je constatais qu'il n'existait point de bruits morbides dans la poitrine; Tenfattl prenait le sein avec plaisir, elle avait bon aspect

» Le troisième jour, nous essayons de retirer la canule, mais il faut la réintroduire en toute hâte, car il y a menace d'asphyxie. Le larynx était dono encore obstrué, et cependant l'enfant n'avait rendu par fa canule que des ' crachats muqueux, puriformes, déchiquetés, analogues aux crachats de la bronchite morbilleuse. Les jours suivants nous essayâmes en vain d'enlefer la canule, chaque fois il fallut la repfacer au plus vite, l'air ne passait point par le larynx.

9 Le dixième jour de l'opération, l'enfant avait toujours bon aspect, elle continuait à bien teter; elle était gaie, ses chairs avaient repris de la fermeté, il n'y avait aucun amaigrissement, mais la canule devait toujours être maintenue dans la trachée. Les lèvres de la plaie étaient belles. Le onzième jour de Topération nous apprenons que l'enfant a été agitée pendant la nuit, son pouls est devenu fréquent, la peau est brûlante, l'enfant prend souvent le seiu« puis Tabaudonne aussitôt. On constate alors qu'il existe des râles muqueux, fins, disséminés dans toute b région de la poitrine. La fièvre, l'agitation et

â2& LARYNGITE STRIDULKUSE.

les signes d'une bronchite généralisée me font porter un pronostic griTe, il était très-probable que déjà il existait des noyaux d'hépatisation pulmonaire; on essaye mais inutilement d'ôter la canule, Tair ne pénétrait point snflBsamment à travers la trachée.

« Le quatorzième jour, la petite malade présente, à la visite du matin, les signes de l'asphyxie péripneumonique, les pupilles sont largement dilatées* l'enfant, immobile dans son lit, ne rejette plus de crachats par sa canule» le pouls ne peut plus être compté, et la mort arrive précédée de quelques moa< vements convulsiiis.

• L'autopsie démontra qu'il n'existait de pseudo-membranes en aucun point des voies respiratoires, mais les replis glosso-épiglottiques étaient rouges et les replis aryténo-épiglettiquescfidémateux. L'ouverture glottique paraissait presque entièrement fermée par l'injection et le gonflement de la muqueuse. La muqueuse laryngée, vivement injectée, était le siège d'une vascularisation inflammatoire. On rencontrait les mêmes caractères de l'inflammation sur la muqueuse de la trachée et des bronches ; plusieurs lobules pulmonaires, surtout du côté gauche, étaient enflammés, purulents et laissaient sourdre h la coupe, sous une légère pression, des gouttelettes de pus ; le poumon en ces points enflammés avait l'aspect d'une éponge remplie de pus. Il existait en outre une pleurésie purulente du côté gauche, qui avait peut-être eu pour point de départ les noyaux d'hépatisation purulente que l'on constatait à la surface du poumon.

9 La pneumonie et la pleurésie ne sont survenues que dans les derniers jours de la vie de cette petite malade et ont marché avec une grande rapidité vers la purulence ; ont-elles été la conséquence d'un érysipèle muqueux qui du larynx se serait sourdement étendu aux dernières ramiflcations bronchiques ? n

En dehors de ces complications, d'une fièvre éruptive, d*une phlegmasie de l'appareil pulmonaire, le faux croup a quelquefois causé la mort, bien que généralement, je dirais presque dans l'universalité des cas, il soit d'une remarquable bénignité. Ces cas malheureux sont assurément très-exceptionnels , mais il importe que vous soyez avertis de leur possibilité.

En voici un exemple :

En 1834, on vint un matin me chercher en toute hâte pour aller voir un élève du collège de Juilly, qui, me disait-on, se mourait. Ce jeune garçon était ftgé de treize ans. Bien portant la veille, il avait été pris tout à coup le lendemain matin, à son réveil, d'un accès d'oppression épouvantable ; il se leva cependant et courut chez le préfet des études. Sa respiration était gênée au plus haut point; il avait une toux rauque, croupale; sa voix était enrouée, éteinte, et les inspirations produisaient un sifflement des plus bruyants. I^e médecin du collège, mandé aussitôt, fut justement eiïrayé de Tétat du malade, et me dépêcha sur-le-champ un des maîtres. Je partis aussitôt ; quatre heures après j'arrivais auprès du pauvre enfant : il venait d'expirer. L.e fait me

LARYNGITE SIBIDULEUSE. 525

paraissait trop extraordiuaire pour que nous ne cliercliassions pas à nous éclairer sur la nature d'un mal aussi foudroyant. Avec toutes les précautions que comniandaient les circonstances, j'enlevai le larynx et la trnchée-artère» et de retour chez mon confrère, nous procédâmes à Texamen des pièces anatomiques; nous n'avions affaire qu'à un faux croup. Nous ne constatâmes, en effet, qu'un gonflement notable des cordes vocales, avec rougeur de la membrane muqueuse laryngée, qu'un peu de tuméfaction des replis aryténo-épiglottiques ; sur l'une des cordes vocales il y avait une légère concrétion membraneuse, n'ayant aucun des caractères de la fausse membrane diphthérique, et qui était le résultat d'une phlegmasie portée au plus haut degré.

On peut donc mourir de laryngite striduleuse, bien que, je le répète, des faits analogues à celui-ci soient des plus rares dans l'histoire de la science. Pour ma part, et dans le cours d'une très-longue pratique, je ne puis en compter que trois. Quoi qu'il en soit, messieurs, malgré cette bénignité excessive de la maladie, faites en vous-mêmes vos réserves; faites«les surtout» moins à cause de la possibilité de ces accidents mortels, heureusement exceptionnels, qu'eu égard à ce que je vous disais tout à l'heure, que le faux croup peut être l'avant-coureur d'une pneumonie catarrhale, qui pardonne rarement. J'ai peut-être quelque expérience des affections croupales; or, tout en sachant parfaitement que les bonnes chances l'emportent ici de beaucoup sur les mauvaises , je ne puis me défendre d'une certaine appréhension, je crains d'avoir affaire plus tard à cette terrible maladie dont le faux croup ne serait que la première manifestation.

Comme je vous l'annonçais en commençant, le diagnostic différentiel du croup et du faux croup ressort naturellement de ce que nous avons exposé plus liant.

Dans quelques circonstances^ néanmoins, ce diagnostic est embarrassant ; c'est d'une part, lorsque la laryngite striduleuse se déclare chez les individus atteints d'angine couenneusc commune; c'est, d'autre part, lorsque la dipbtbérie débute d'emblée par le larynx.

Vous savez que, bien que dans la généralité des cas, la maladie pclliculaire débute par le pharynx pour se propager de là au larynx, il arrive cependant, quoique très-rarement, que le croup survient d'emblée. Il est extrêmement difficile alors de distinguer l'une de l'autre la laryngite pseudo-membraneuse et la laryngite simple; toutefois, alors encore, la marche des accidents peut fournir des présomptions sur la nature du mal qu'on est appelé à combattre. Malgré ce qu'on a prétendu, dans ce cas même, les allures de l'affection couenneuse sont ordinairement lentes ; je dis ordinairement, et non pas toujours : celles du faux croup sont au contraire très-prédpitées. Dans le faux croup, l'invasion est brusque, les symptômes sont immédiatement alarmants» puis décroissent. Dans le croup, l'invasion est moins brusque, mais les symptômes sont graduellement croissants; de telle sorte que de deux enfants, l'un

526 LARTNGITB STMOCLEOSE.

ayant la voix enrouée depuis déjà deux ou trois jours et une toux saspectedepoii quarante-huit heures, l'autre ayant été pris instantanément la nuit d'une gte considérable de la respiration, avec des inspirations sifflantes, une toux croQ|Mk retentissante, de ces deux enfants, le premier est plus gravement malade qneh second. Chez celui-ci, il ne s*agit que d*un faux croup; chez celui-là, wm avez affaire au vrai croup. L'inflammation di|)iitliérique, en effet, met uncertiii temps à faire son évolution ; il lui faut ordinairement deux ou trois jours aviat d'allcindre son sumnmin d'intensité. L'irritation qu*elle cause sur les partis qui vont être recouvertes de fausses membranes, d'abord assez peu vive, ne provofjue que quel(|ues accès de toux ; la gêne apportée par le gonflement dci cordes vocales, dans l'acte de la respiration, ne se traduit que par uneoppmsion modérée, et c'est, non quand la membrane muqueuse laryngée est le pins enflammée, mais seulement quand des concrétions diphtbériques épaisses tM mis un obstacle matériel au passage de l'air, que la difficulté de respirerai considérable. L'iiiflanmialion franche et aiguG du larynx procède autrement : elle détcnnine presque instantanément la tuméfaction de la membrane muqueuse qu'elle frap|)e ; en une demi-heure, une heure, deux heures an pios, cette tuméfaction est h son maximum, et le rétrécissement subit de rouvertaie de la glotte, qui en est la conséquence, est la cause des accès de snflbcatioi qui caractérisent le faux croup.

Un fait remarquable sur lequel j'insiste encore, c'est que ces accès de saffocation font explosion pendant la nuit et arrivent très-rarement dans la journée ; c'est que, pour mieux dire, ils surprennent Tindividu pendant son sommeil, et non lorscju'il est éveillé.

Non-seulement le faux croup diffère du croup par son mode d'invasion et par la marche des accidents; mais il en diffère encore |iar les caractères de la toux dite cronpale, dont il nous reste à examiner la valeur sémiologiquc.

Laissez-moi vous dire, messieurs, le résultat de ma vieille expérience à cet égard; elle n'est pas infaillible, il s'en faut de beaucoup, et elle me trompe encore assez souvent pour que vous ne vous étonniez pas de vous tromper i votre tour, mais ce qu'elle m'a appris |)ourra cependant vous être de quelqoe

utilité.

Chez un enfant très-jeune, pour |)eu que la membrane muqueuse du iaryai s'enflamme, et par conséquent, se gonfle, la toux devient rauque^ l'inspiratioa est sifllante, la voix s'altère profondément. Cela s'observe chez quelques iii£vidus, môme dans do simples rhumes. Les cordes vocales sont excessivement sensibles à Timpression d'une mucosité qui va tomber sur elle, à Timpressioa seulede l'air qui tra\erse la glotte ; il y a, en un mot, une irritabilité excessive, exagérée, de la membrane muqueuse laryngée, déjà si irritable, si excitable de sa nature. La toux sera incessante, et, dans l'espace d*une minute, le malade en aura quinze à vingt secousses. La toux dite croupale est donc, chez les tiôjeunes enfants, l'expression de toute inflammation aiguë de la membrane moqueuse laryngienne. Bien mieux, elle est l'expression d*uac inflamniatiop

LABTM6ITE STRID0LCI»B. S2l

franchement aiguë. Or, tel n'est pas le caractère de rinflammation dîphthérique. Au début, celle-ci est très-légère, bien autrement superficielle que dans la laryngite simple; absolument comme, si vous voulez me permettre la comparaison, la pblegmasie qui accompag^ne la pustule maligne est bien autrement légère et superficielle que la phlegmasie qui accompagne le furoncle. Tandis que la laryngite franche fait plus grand fracas, la laryngite diphthérique s'Installe sournoisement; rirritation qu'elle cause sur les parties qu'elle envahit provoque tout d'abord I peine quelques quintes de toux^ ainsi que je vous le rappelais il y a un instant. A ces accidents si légers succède bientôt une toux dont la rauclté et la fréquence rappellent celles que nous signalions tout à l'heure dans l'angine striduieuse; puis, lorsque plus tard l'exsudation pseudo-membraneuse a couvert les cordes vocales, la membrane muqueuse perd sa sensibilité^ protégée qu'elle est par une sorte de cuirasse contre l'action de Tair^ des mucosités, de tout ce qui pouvait mettre en jeu son irritabilité. Si bien que, et c'est là un phénomène qui a frappé les observateurs, lorsqu'il y a un croup confirmé, la toux est rare, quelquefois nulle ; elle est du moins presque toujours éteinte, ainsi que la voix.

Cette différence entra la toux de la laryngite striduieuse et la toux de la laryngite pseudo-membraneuse s'explique surtout par des raisons toutes mécaniques. Pour que la vibration de l'air ait lieu à travers les cordes vocales, il faut que celles-ci ne soient pas notablement altérées dans leur texture^ et ensuite qu'elles ne soient recouvertes d'aucune substance non vibratile; car si l'on considère le larynx comme un instrument à vent du genre des flûtes, ou qu'on en fasse un instnitnent à anche, toujours est-il que la vibration des lèvres de l'anche sera rendue impossible dès que ces lèvres ou dès que l'ouverture de la flûte seront tapissées, par exemple, d'un morceau de parchemin mouillé, expérience facile à faire. Or, si dans le faux croup la toux reste rauque, éclatante, et, comme on le dit, croupale, c'est que les cordes vocales ne sont que gonflées, tandis qu'elle est éteinte ou même nulle dans le vrai croup, lorsque le larynx est tapissé de fausses membranes qui remplissent sur les cordes vocales le rôle du parchemin mouillé placé entre les lames de l'anche d'une clarinette ou d'un basson.

La toux croupale^ c'est par là que je veux finir^ n'est donc point l'indice du croup. Toutefois on conçoit qu'au début de la laryngite pseudo- membraneuse, elle puisse revêtir les caractères qu'elle présente dans le faux croup ; on comprend qu'elle puisse les revêtir encore, lorsque la fausse membrane qui tapissait le larynx a été expulsée ; mais alors elle ne tarde pas à s'éteindre de nouveau, à devenir de plus en plus rare; elle finit par devenir insonore; en même temps la suffocation augmente. Dans la laryngite striduieuse, au contraire, à mesure que la toux perd son caractère croupal, la gêne de la respiration devient de moins en moins considérable.

On a cité des cas dans lesquels la laryngite striduieuse était accompagnée d'une toux faible et se rapprochant de la toux du vrai croup; mais ces cas

528 LARYNGITE STRIDULEDSE.

doivent élrc irop rares pour rien enlever de leor taleur aax canctènidft' reniieis sur lesquels j'appelle votre attention.

Ce que je viens de vous exposer relativement à la toux croapale s*a|i|ipl encore aux modifications de la voix. Dans le croup» elle est fortementihUl d*abord, puis s*éteint, non-seulement pendant les accès» mais encore èÉ leurs intervalles. Dans le (aux croup, si elle est éteinte pendant ki waÈk d'une part elle ne Test jamais au même degré, d'autre part, dans rinlendi^ elle reprend un certain degré de force, bien que restant déchirée, enroofe

Lorsque la laryngite striduleuse coïncide avec une angine oonennense o» mune constituée par des plaques couenneuses épaisses et cooflaentes, qsdpi nettement caractérisés que puissent être les accidents laryngés, l'hésiladaië permise ; la marche seule de ces accidents pourra vous éclairer plos tand le diagnostic II faut alors savoir attendre ; mais en attendant, apr m Taflection pharyngée absolument comme si i*on avait affaire à une diphlbérique.

Un praticien cxpcrimenlé ne confondra pas la laryngite striduleuse le spasme de la glotte ou asthme thymique, je dois cependant, puisque la a» fusion a é(é faite [)ar quelques autcui^s, vous signaler rapidement les signes fi vous permettront d établir le diagnostic différentiel entre ces deux affecta Nous venons de voir que dans la laryngite striduleuse, il y a des accès kd' focation, de la toux et de la voix croupales, et que pendant toute sa M môme en dehors des accès^ les malades conservaient une certaine raodléÉ cri, de la voix el de la toux.

Dans le spasme de la glotte, les accès, et c*cst là une première difréi^ce.li accès surviennent aus» bien le jour que la nuit ; de plus, s*i| y a suflbcM jamais il n'y a raucité métne passagère du cri, de la voix ou de la toux. Aj encore que ces accès ne se répètent point ordinairement deux, trais oa qoM fois dans Fespace de quelques minutes, comme cela a lieu dans le faoïcnf! quelque multipliés qu'ils soient dans les vingt-quatre heures, ils n'ootiifQfrt des intenalies éloignés; aussitôt qu'ils sont passés, les malades respirent i* facilité^ et semblent ne garder aucun souvenir de Taccident qu'ils neoii' d'éprouver.

Le traitement du faux croup ne doit pas longuement nous occuper, paii# je vous l'ai dit, cette affection guérit d'elle-même. Je vous rappelleni scd^ ment la médication de Graves dont je vous ai déjà parlé dans nosn^ rences sur la rougeole, et qui consiste à passer sous le menton et in-è^ du cou de l'enfant une c|X)nge trempée dans l'eau aussi cliaude que le via |K)urra la supporter. Gf.'tte opération est répétée dix, quinze minuiesdesMKt elle amène vers la peau une sorte de fluxion^ sous l'influence de i^ l'oppression cesse ordinairement d'une façxin remarquable, tandis que Ui^ perd de sa raucité. Indépendamment de s^ puissance, cette inédicatHi*' d'une merveilleuse simplicité, et à elle seule elle suflBt ordinaireroeet P^ faire cesser les accidents, sans qu'il soit besoin d'avoir recours aux voiRÎùl^

LARYNGITE STRlOULEUSE. 539

it aotre moyen. Maissi, bien qu'il n*y ait pas de fausses membranes dans rynx, la tuméfaction du tissu muqueux est telle, que la vie semble immé- Muent menacée, la trachéotomie devient une nécessité el un devoir. Dans ^ de ce genre, mon excellent ami M, Adolphe Richard a, par la trachéob, rendu à sa mère un pauvre enfant qui mourait suffoqué par l'angine Meuse.

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TIOOSSEAP^ 2* édit. — U ^i

SSO MALADIES DU LARTNt.