XXIV. — ANGINE LARYNGÉE ŒDÉMATEUSE

Ce n'est point une maladie à part, c'est une affection, un accident dans les maladies du larynx.— Improprement nommée œdème de la glotte. — Cet œdème se développe quelquefois indépendamment d*un état inflammatoire, mais le plus souvent il est sous la dépendance d'une inflammation. — Causes prédisposantes. — Causes occasionnelles. — Se produit fréquemment dans la laryngite chronique. — C'est un mode de terminaison assez commun de ce qu'on a appelé la phthisie laryngée. — Traitement. — La médication topique occupe une place importante. — On est souvent forcé d'avoir recours à la trachéotomie.

Messieurs,

Quelques-uns d'entre vous se souviendront sans doute d'une jeune femme de vingt et un ans qui avait été amenée le 24 juin à THôteUDieu, où elle fut couchée au n* 20 de notre salle Saint-Bernard, et qui sortit de l'hôpital le 2 juillet, après nous avoir présenté tous les symptômes de l'angine laryngée œdémateuse dont elle guérit heureusement. Une première fois, elle était restée un mois dans nos salles, où nous l'avions traitée pour une péritonite puerpérale. Elle nous avait quittés depuis six semaines, quand elle fut prise d'un violent mal de gorge avec gène de la déglutition et gonflement notable des amygdales. Cetie angine, qui durait depuis dix jours lorsque nous vîmes la malade, avait fait de rapides progrès. Bientôt elle occasionna une gène de ia respiration graduellement portée jusqu'au point de provoquer des accès de suffocation. La dyspnée était accompagnée du sifflement laryngo-trachéal pendant l'inspiration, tandis que l'expiration restait normale et que la voix conser\ait son timbre naturel. Nous trouvions la malade dans un état d'oppression considérable, le visage pâle, et présentant celle expression qu'on observe chez les individus menacés d'asphyxie. Le pouls était petit, misérable: la région sous-maxillaire était tuméfiée, douloureuse. £n examinant la gorge, nous voyions la membrane muqueuse pharyngée d'un rouge vif ; eu portant le doigt vers l'orifice du larynx, nous trouvions un gonflement ledémateux de répigloite et des ligaments aryléno-épigloltiques.

il n'y avait aucune hésitation possible dans le diagnostic : nous avions aflfaire à ce qu'on a appelé l'œdème de la glotte. •

Nous ordonnâmes aussitôt de faire dans le fond de la gorge des injections d'eau puKérisée, forlemenlchargée de tannin. Ces injections furent exactement faites toutes les heures au moyeu de l'appareil puluprimtt'ur que vous connaissez, et qui a été modifié [wr >L .Mathieu.

ANGINE LARTMGÈB OBDÊMATfiUSE. 531

Sons rinfluence de cette médication, les accidents se calmèrent. A notre seconde visite, le lendemain, un mieux notable s'était manifesté. Il n*y avait eu dans la journée qu'un seul accès de suffocation beaucoup moins violent encore que ceux de la teille. La respiration ûvait repris sa liberté et n'était accompagnée d'aucun bruit anomal. D'un autre côté, la tuméfaction de l'épi* glotte et des ligaments aryténo-épiglottiques avait beaucoup diminué.

Nous insistâmes néanmoins sur la médicatjgn. Pendant trois jours, il y eut encore un accès de suffocation par vingi-quatre heures; mais, dans l'interTalle, la respiration était naturelle. Bien que la guérison pût être considérée comme complète et que l'état général fût très-satisfaisant, la malade ne quitta l'hôpital que quatre jours après, alors que la convalescence se fut franchement soutenue.

Un nouvel exemple d'angine laryngée œdémateuse se présente aujourd'hui à votre observation : c'est chez une femme de cinquante-deux ans, couchée au n** 25 de la même salle. Ici l'œdème de la glotte a été consécutif à une laryngite chronique. La répétition, la gravité des accidents, l'imminence du danger, ont nécessité une intervention chirurgicale, et la trachéotomie, seul moyen d'empêcher la mort, a été suivie d'un plein succès.

Dernièrement encore vous avez pu interroger un malade qui était couché au n* 23 de la salle Sainte-Agnès. Cet homme, âgé de cinquante-huit ans^ qui était entré dans mon service pour être soigné d'un phlegmon profond de la région latérale du cou, portait sur la partie antérieure de cette région, 2 cen* tîmètres au-dessus de la fourchette stemale, une cicatrice linéaire dont voici Torigine. En 1 858, il était dans les salles de mon regrettable confrère I;egroux, pour une laryngite chronique dénature syphilitique. Depuis quinze jours déjl on avait institué un traitement spécifique, lorsque tout I coup, dans la nuit, après s'être refroidi, le malade éprouva une grande gêne de la respiration ; le lendemain matin, on constatait l'existence d'une laryngite œdémateuse; Tasphyxie était imminente^ la trachéotomie fut pratiquée séance tenante. Le péril fut conjuré, et trois jours après l'opération on pouvait enlever la canule. Bientôt cet homme put reprendre avec succès le traitement spécifique qui amena, après quelques semaines, la guérison de la laryngite spécifique.

Je ne dois point, messieurs, laisser échapper l'occasion de vous entretenir d'une redoutable affection qu'il vous a été donné d'observer, dans notre service, un certain nombre de fois depuis plusieurs années. Déjà, dans nos conférences sur la dothiénentérie, j'ai appelé votre attention sur l'oedème de la glotte à propos de deux malades qui en avaient été atteints, et chez l'un desquels vous aviez pu assister au développement graduel des accidents. En deux autres circonstances, je vous ai montré sur la table d'autopsie les larynx d'individus qui avaient succombé à la phthisie tuberculeuse, et dont l'un encore avait été pris d'une angine laryngée œdémateuse qui força de recourir à la trachéotomie, conmic chez notre femme du n** 25 de la salie Saint-Bernard. Enfin, en vous parlant des complicatiims de la scarlatine, je vous ai signalé

cet œdème de la glotle parmi les accidents qui pouvaient survenir dans b période de décroissance de cette pyreiie.

Par cedème de la glotte on entend une affection caractérisée par uoe infiltration séreuse, purulente ou séro-purulente, du tissu cellulaire sous-muqQeox de Fépiglotte, des replis aryténo-épiglottiques, et gagnant ordinaireineiil l'intérieur du larynx. C'est si bien là ce qu'on appelle cedème de la glotte, qœ tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet donnent, comme un moyen d'ani* ver au diagnostic, l'exploration par le toucher, qui permet, suivant eux* de constater l'état des parties. Or, quelque profondément qu'il soit porté dam Tarrière-gorge, le doigt ne peut atteindre que l'épiglotte et les ligaroenH aryléno-épiglottiques ; il ne saurait aller plus loin. La dénomination d'cedèma de la glotte est donc vicieuse, puisque, à proprement parler, ce n'est point la glotte, mais bien l'orifice supérieur du larynx qui, dans la généralité des cas, est le siège du mal. De plus, la tuméfaction des replis aryténo-épiglottiqocs est à elle seule cause d'accidents bien autrement sérieux que ceux aaxqoeb elle donne lieu, lorsque^ n'étant point portée très-loin, elle occupe exclusivement les cordes vocales. Si vous considérez la disposition anatomique des replii aryténo-épiglotti(|ues, vous comprendrez que, quand ils se gonflent d'une manière notable jusqu'à former de gros bourrelets tremblotants sous la presaioa de l'air que chaque inspiration entraîne dans le larynx, ces replis vont s'accoler l'un à l'autre, et fermer, à la façon d'une soupape, la partie supérieore du conduit aérifère, tandis que les cordes vocales, constituées par un tissu plos serré ne se prêtant pas aussi facilement à l'inûltratiou, ne se tuméûeront jamais dans la même proportion. D'ailleurs ceux de vous qui ont été témoins des expériences de l\L Czermak avec le laryngoscope (1), ont pu se convaincre que dans l'inspiration forcée, les cordes vocales s'écartent de manière à constituer une ouverture très-large.

Bien que la dénomination iï œdème de la glotte ait prévalu et prévale encore dans la pratique, celle d'angine laryngée œdémaUuse lui serait préfé* rable. Indépendamment de l'avantage qu'elle présente de ne pas préciser faussement le siège du mal, cette dernière dénomination en exprime le carac* tère particulier, sans préjuger en rien de sa nature, comme le fait le nom de laryngite sons-muqueuse qui lui a encore été donné, et qui comporte l'idée d'une maladie inflammatoire. Or, si Tcedème des ligamaits aryténoépiglottiques est presque toujours , il est vrai , sous la dépendance d'une inflammation, on ne peut nier que, dans quelques circonstances rares, l'inflammation ne joue aucun rôle, ou ne joue qu'un rôle secondaire dans la production de l'oîdcme.

deux d'entre vous qui se rappelleront ce que nous avons dit des accidents de la scarlatine se rappelleront aussi que l'anasanjue scarlatineuse |)cul quelquefois envahir les parties profondes, déterminant des épanchements dans les

(1) Voy. Czermak, Dutan/tiga^ropp. Paris, 1860, iii-8.

ANGINE LARYiNGÊË OEDÉMATEUSE. 533

caTités séreuses, des pleurésies, des péricafdites, amenant Tinfiltration œdémateuse du Toile du palais, de la luette et des replis aryténo-épiglottiques. Je vous ai raconté, à cette occasion, Tbistoire d'un enfant que je voyais en consultation avec mon confrère M. le docteur Henry, et qui, ayant été pris subitement, dans le déconrs d'une scarlatine, d'une anasarque considérable, faillit succomber à un œdème des replis aryténo-épiglottiques, lequel céda heureusement à des cautérisations avec le nitrate d'argent, à des insufflations d'alun pratiquées dans l'arrière-gorge. Je vous ai également rapi)orté à ce propos une autre observation qui venait de m'étre communiquée par mon collègue M. Ricbet : il s'agissait d'un petit malade qui , en des circonstances analogues, avait dû subir l'opération de la trachéotomie pour échapper à une mort imminente. Â ces faits on pourrait ajouter celui que Baudelocque a publié dans la Gazette des hôpitaux en 183&, et celui que M. Barrier a relaté in extenso dans son Traité pratique des maladies de l'enfance (1).

Ces exemples démontrent surabondamment l'existence de l'œdème non inflammatoire de la glotte; et ici l'infiltration se produit dans le tissu cellulaire des ligaments aryténo-épiglottiques au même titre qu'elle se produit dans les autres parties du corps, sans inflammation préalable.

On pourrait objecter, je le sais, que, chez un scarlatineux, il a toujours existé une phlegmasie pharyngienne, que cette phlegmasie étant la cause de la fluxion œdémateuse qui s'est faite dans les ligaments aryténo-épiglottiques, l'œdème est encore de nature inflammatoire ; mais ce serait exagérer la portée des faits, car pourquoi ne pas dire aussi que l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané est sons l'influence de l'inflammation dont la peau a été le siège pendant la période d'éruption? Or, l'anasarqne scarlatineuse arrive non pas dans cette période d'éruption, mais bien dans le décours de la fièvre scarhtine ; de plus, ce ne sont pas toujours les individus chez lesquels l'éruption a été la plus violente qui en sont le plus souvent affectés ; bien plus encore, celte anasarque survient chez des malades qui n'ont pas eu d'éruption exantbématense. t^our l'œdème de la glotte, il est possible que l'angine qui a précédé favorise sa production, mais l'inflammation pharyngienne n'est que la cause occasionnelle , la cause prédisposante jouant ici le rôle principal.

Il est permis de supposer, quoique je n'en connaisse pas d'exemple, que cet œdème non inflammatoire peut encore se produire dans toute maladie où nous voyons survenir l'anasarque , comme dans l'albuminurie ; mais en dehors de ces cas, Vosdème essentiel de la glotte est loin d'entre aussi fréquent que quelques auteurs l'ont prétendu, et, je vous le répète, presque constamment vous verrez l'angine laryngée œdémateuse sous la dépendance d'une phlegmasie, ainsi que l'avait établi Bayle, qui le premier l'a bien décrite.

(\) Tome 1", p. 456.

£lle peut élre primitive ou comécutive : primitive, lorsqu'elle est lo rénilUjl d*uo mouvement inflammatoire qui s'est fait vers le larynx ou vers le pharynx, et simultanémeut sur les ligaments aryténo-épiglottiques; consécutivef quand elle se rattache à une altération organique du larynx. Elle peut être aloniaflaromatoire ou active, ou bien non inflammatoire ou passive. Dans le premier cas, Tinflammaiion s'est propagée du point lésé jusqu'aux ligameats trylénoépiglottiques; dans le second cas, l'infiltration séreuse est due à l'engorgement des vaisseaux correspondant aux parties malades ; mais dans l'un et l'autre cas l'angine laryngée csdémateuse ayant pour point de départ un tissu ulcéré, et par conséquent enflammé» ne saurait être regardée comme indépendante de l'inflammation. ^

Quelles sont donc les diflérentes circonstances dans lesquelles cet œdème survient? Mais disons d'abord un mot des conditions qui favorisent sa production.

Ces conditions se trouvent dans la texture même des parties affectées. Voos savez, en efl^t, messieurs, qu'une phlegmasie de la peau, un furoncle par exemple., donne lieu à un gonflement des parties environnantes qui, dans um certaine étendue, gardent l'impression du doigt lorsqu'on exerce une pressioa sur elles. Ce gonflement oedémateux, résultat d'un aÎDux de liquides épanchés dans le tissu cellulaire, aura d'autant plus de tendance ^ se produire, que ie tissu cellulaire sera moins serré. Aussi le voyons-nous trôs-prononcé am paupières, au prépuce, lorsqu'il se fait en ces régions un appel fluxionnaire, la présence des pustules varioliques, par exemple, sur les paupières déterminant la tuméfaction considérable de ces voiles membraneux, de même qae la présence d'une de ces pustules sur le prépuce peut amener son gonflement jusqu'au point de gêner l'émission des urines. Eh bien! la luette, l'épiglotte, les ligaments aryténo- épiglottiques , présentent les mêmes conditions de structure, et comme ces organes sont constitués par un tissu cellulaire pi» lâche encore, vous comprendrez combien ils auront de tendance às'œdcmalier, non-seulement sous l'influence d'une inflammation qui les aura directement frappés , mais encore sous l'influence d'une inflammation qui, s'étant développée sur des parties voisines, aura amené la stase des liquides et leur épanchement.

Passons maintenant en revue les diflérentes circonstances dans lesquelles peut survenir l'angine laryngée œdémateuse.

Il y a une quinzaine d'années, un matin, au moment où les médecins de l'hôpital Necker arrivaient faire le service, nous nous trouvions, mon honorable collègue Bricheteau et moi, dans la chambre du vestiaire, lorsqu'on vint nous prévenir en toute hâte qu'on apportait à l'hospice un homme qui se mourait dans d'épouvantables accès de suflbcation. C'était un vigoureux individu de trente-cinq à quarante ans, qu'on avait ramassé sur le boulevard des Invalide». Son visage exprimait une horrible anxiété ; sa respiration, gênée au plus haut point, faisait entendre dans les mouvements d'inspiration un sifllement laryngé,

ANGINE LARYNGÉE ŒDEMATEUSE. 535

Texpiration était un peu moins difficile. Nous introduisîmes tout de suite notre doigt profondément dans la gorge, et nous constatâmes une notable tiiniéfaction de Tépiglotte et des ligaments aryténo-épiglottiques. Interrogeant le malade qui, tout en parlant avec une extrême difficulté, rendaitbien compte de sou état, nous apprîmes que, la veille au soir, il avait fait de trop copieuses libations chez le marchand de vin, que celui-ci l'avait jeté à la porte ; que là, il s'était endormi. La nuit était froide, et, vers le matin, il se réveilla avec un mal de gorge violent presque aussitôt accompagné d'une oppression considérable qui, en une heure ou deux, était arrivée au point où nous la voyions. Le pharynx, que nous examinâmes, était d'un rouge vif, le voile du palais était notablement tuméfié; la luette^ augmentée de volume, d'une longueur de plus de 3 centimètres, traînant sur la base de la langue, était infiltrée de sérosité et ressemblait à un gros grain de raisin jaune. Cet oedème de la luette nous faisait comprendre que quelque chose d'analogue existait du côté de l'épigloltc, des ligaments aryténo-épiglottiqucs, et nous rendait compte des accidents. Nous étions donc en présence d'une angine laryngée oedémateuse. Sous l'influence d'un refroidissement, cet homme avait pris une angine catarrbale, une violente inflammation qui, envahissant toute la gorge, s'étendant jusqu'à l'entrée du larynx, avait frappé l'épiglottc et les ligaments aryténoépiglottiques, comme elle avait frappé le voile du palais et la luette. On fit la trachéotomie; quelques jours plus tard, le malade était guéri.

Chez la jeune femme du n° 20 de la salle Saint- Rernard , dont je vous ai parlé au commencement de cette leçon, l'affection laryngée, qui présenta des caractères presque aussi alarmants que chez notre malade de l'hôpital Necker, était égalementsous la dépendance d'une inflammation catarrhaledu f)harynx.

Ainsi, messieurs, la pharyngite catarrliolc peut être une dos causes de l'angine laryngée œdémateuse. A côté d'elle se range Vérysipèle du pharynx^ que cet érysipèlese soit primitivement développé dans cette région, ou qu'ayant débuté par la face, il se soit propagé dans le pharynx : vous en trouverez deux exemples cités dans la thèse de M. le docteur Lailler sur Vœdème du larynx (1], et empruntés à M. le docteur Gubler, qui les lui a communiqués.

D'une manière plus générale, toute inflammation du pharynx ou de l'arrière-bouche, quels que soient sa nature et son siège, peut occasionner l'affection dont nous nous occupons. Une angine phleyynoneuse franche^ \e phlegmon de In base de la langue^ une inflammation déterminée par la présence d'une tumeur^ cancéi'euse de cet organe, amèneront, dans quelques cas, l'cedème de la glotte, lorsque la fluxion inflammatoire s'éicnd jusqu'à l'épigloltc et jusqu'aux ligaments aryténo-épiglot tiques.

Disons-le toutefois, les circonstances dans lesquelles l'angine laryngée œdémateuse est la conséquence d'une inflammation venue des ))artics supérieures, ou ayant directement frappé les ligaments aryténo>épiglottiques, sont

(I) Paris, 18Û8.

536 MALADIES DU LABTNX.

beaucoup plus rares que celles dans lesquelles Tangine laryngée œdémateuse est sous la dépendance d*une inflammation , soit aiguë, soit chronique, dn larynx lui-môme.

On comprend avec quelle facilité le mouvement fluxionnairequi accompagne Y inflammation aiguë du larynx peut s*étendre jusqu'aux ligaments épigldtiques et jusqu'à Tépiglotte, et déterminer dans le tissu cellulaire qui entre dans leur composition une accumulation plus on moins considérable de sérosité. Cet accident s*observe principalementdans la laryngite striduleuse^ dans cette forme de la laryngite dont il a été question dans une précédente leçon, et qui, rare chez l'adulte, est si fréquente chez Tenfant II est assez commun, en effet, de voir dans cette maladie un oedème des membranes muqueuses, non-seulement se produire dans le larynx lui-même, mais encore s'étendre aux ligaments aryténo-épiglottiques ; aussi les accès de faux croup nous présentent-ils le symptôme caractéristique de Tangine laryngée oedémateuse, rinspiration sifflante, plus diflicile, plus pénible que l'expiration.

En vous faisant Thistoire de la variole, je vous ai signalé les accidents larjugés que nous rencontrons dans la période d'éruption ; je vous ai parlé de trois malades enlevés par d'épouvantables accès de suffocation, je vous ai dit que chez un de ces malades on trouva, à l'autopsie, des traces d'inflammation dans le larynx et dos pustules varioliques au-dessous de la glotte. Je ne sais si l'ou a cité des exemples d'angine laryngée œdémateuse; mais en présence de ces cas, on peut s'imaginer que cette affection est susceptible de survenir dans ie cours de la petite vérole par le fait du développement de pustules sur les ligaments aryténo-épiglottiques ou dans leur voisinage.

Nais ce qui donne le plus souvent lieu à l'angine laryngée œdémateuse, ce sont les affections plus profondes du larynx : c'est la laryngite ulcéreuse^ soit aiguë, soit chronique, comprenant plusieurs espèces que Ton a longtemps désignées sous le nom générique de phthisie laryngée ; c'est la laryngite ulcéreuse non spécifique, la laryngite ulcéreuse syphilitique, la laryngite ulcéreuse cancéi^euse, la laryngite ulcéreuse tuberculeuse.

En dehors des cas où elle survient à la suite des fièvres graves, ainsi que vous en avez vu des exemples chez les deux malades dont je vous ai parlé dans nos conférences sur la dothiénentérie^ en dehors de ces cas, la laryngite ulcéreuse non spécifique, qu'on pourrait appeler ess^/te/Ze, est rare. Généralement cette laryngite ulcéreuse rentre dans Tune des autres espèces que je viens de vous énumérer, et dont la plus commune est la laryngite tuberculeuse, à laquelle devrait être réservée la dénomination de phthisie laryngée, bien qu'ici encore cette expression soit mauvaise.

En effet, messieurs, dans l'acception rigoureuse et littérale du mot, on doit entendre par phthisie laryngée une maladie chronique du larynx pouvant par elle-même donner lieu à la consomption. Or, en raison de la disposition anatomique des parties, le plus souvent les malades succombent à l'angine œdémateuse, avant d'arriver au dernier degré du marasme.

ANGINE LARYNGÉE CBDÊMATEUSE. 537

Pourtant, quoique ces cas soient très-exceptionnels, la mort peut être la conséquence de la consomption, Â vrai dire, il semble difficile, au premier abord, de comprendre comment une phlegmasie du larynx peut, par elle seule, amener la consomption. Si Ton conçoit que l'inflammation chronique, ruicé" ration, la suppuration des reins, de Tintestin, de la vessie, d'une grande masse de tissu cellulaire, puissent spolier chaque jour la masse du sang, susciter des réactions fébriles et jeter le malade dans le marasme, on ne conçoit plus qu'il en soit ainsi pour le larynx, dont les surfaces malades sont si peu étendues, la suppuration qu'elles fournissent si peu abondante, les relations sympathiques si peu importantes. Mais ici il faut considérer autre chose. Les ulcérations se sont creusées profondément et se sont étendues au larynx; l'épiglotte, les ligaments aryténo-épiglottiques participent à l'inflammation ; depuis longtemps ils sont boursouflés, pas assez cependant pour obstruer complètement le passage de l'air; ils ont acquis une irritabilité exagérée; le larynx, dont les muscles et les nerfs ont subi une modification pathologique, ne peut plus agir comme Si l'état normal. Le malade respire mal; un toux incessante, provoquée par le passage de l'air sur les parties aflectées qu'il irrite, l'empêche de goûter un instant de sommeil; cette toux est encore excitée par le contact des matières alimentaires et des boissons qui, en raison même de la gêne de la déglutition, s'engageant à chaque instant dans les voies aérifères, font craindre la suffocation. Dans ces conditions, le malheureux malade fmit par ne plus vouloir prendre de nourriture, ou ne mange que quand il est forcé par un impérieux besoin. Son alimentation est donc insuffisante, et il tombe dans un état d'éma* dation qui le conduit au tombeau.

Cette phthisie larynfjée est, je le répète, un mode de terminaison excep» tionnel de la laryngite ulcéreuse. Le plus ordinairement la mort arrive par le fait de l'angine laryngée œdémateuse, dont la maladie du larynx a occasionné le développement.

Quelle que soit d'ailleurs la nature de la laryngite ulcéreuse, qu'elle soit simple ou syphilitique, tuberculeuse ou cancéreuse, l'angine oedémateuse peut se produire quand il n'y a encore que des ulcérations plus ou moins étendues, plus ou moins nombreuses.

Ainsi, messieurs, il vous arrivera fréquemment de voir des individus qui, ayant une extinction de voix à la suite d'accidents vénériens, parleront de plus en plus difficilement, en même temps que leur respiration deviendra de plus en plus pénible. Puis, cette gêne de la respiration, qui ne se manifestait d'abord que lorsque les malades faisaient des efforts, lorsqu'ils avaient marché plus vite que d'habitude, ou qu'ils avaient monté un escalier, cette gêne de la respiration finit par persister, même quand celui qui en est affecté reste dans le repos le plus absolu. L'inspiration, plus gênée encore que l'expiration, est accompagnée d'un sifflement laryngé caractéristique, et les accidents vont grandissant jusqu'à ce qu'un jour surviennent de véritables accès de suffocation. En portant le doigt en arrière de la langue, on peut s'assurer do

^}8 MALADi£S UU LABYM.

l'état do répjglotte et des ligaments aryténo*épiglottiques, dont on cooslate le gonflement, le boursouflement cedémateux. Cet œdème de la glotte est sous la dépendance de la phlegmasie du larynx, caractérisée elle-même par la présence A'ulcératiom syphilitiques primitives ou consécutives, soit qu'elle ait attaqué le larynx de prime abord, soit qu'elle ait débuté par le pharynx.

Même chose s'observe chez les individus atteints de laryngite iubercuieme, dont les lésions les plus communes sont constituées, soit par des érosimu n'intéressant que le cliorlon muqueux, soit par des ulcérations qui se présentent avec de grandes variétés de nombre, de forme, d'étendue et de profondeur. Kn général, le nombre de ces ulcérations est en raison inverse de leur étendue, bien qu'il ne soit pas rare d'en trouver une seule très-petite, siégeant, par exemple, sur le bord d'une des cordes vocales ou dans le fond d'un des ventricules. Elles peuvent envahir tout le larynx, les cordes vocales, les ligaments aryténo-épiglottiques, la membrane muqueuse qui recouvre Tépigiotte, ainsi que M. le docteur Belloc et moi en avons rapporté et fait dessiner un remarquable exemple dans notre Traité de la phthisie laryngée. Quant à leurs formes, ces ulcérations sont tantôt arrondies, tantôt irrégulièrement circonscrites; leurs bords sont parfois taillés à pic, parfois aplatis; leur profondeur est également variable. Dans le plus grand nombre des cas, elles ont évidemmeui commencé par la membrane muqueuse; mais, d'autres fois, on trouve des abcès sous-muqueux, et ici on ne peut douter que les ulcérations ne se soient faites comme se font certaines plaies fistuleuses à la peau. Que sous l'influence d'une cause qui nous échappe, ou que sous l'influence d'uùe irritation produite par un refroidissement, il survienne une inflammation plus aiguë de la membiane muqueuse autour de ces ulcérations, le mouvement fluxionnaii^ pourra se propager jusqu'aux ligaments aryléno-épigloltiqucs, déterminer une infiltration séreuse dans le tissu cellulaire qui entre dans leur com|)osition, cl les accidents de Tangine laryngée œdémateuse se produiront.

lorsque, quelle que soit encore la nature de la phlegmasie chronique du larynx, celte phlegmasie a entraîné la nécrose ou la carie des cai^tilages, l'œdème de la gloite survient fatalement ; il devient, pour ainsi parler, un fait nécessaire.

Ces altérations des cartilages du larynx se rencontrent dans les laryngites ulcéreuses simples, dans celles, par exemple, qui se déclarent à la suite des fièvres, je pourrais dire des maladies graves. Je vous rappelle encore, à ce propos, les faits que nous avons observés ensemble, et sur lesquels je me suis assez longuement appesanti en passant en revue les accidents consécutifs à la dothicnentéric, pour qu'il soit besoin d'y revenir. Ces altérations des cartilages se rencontrent dans la laryngite ulcéreuse syphilitique, mais elles ne sont nulle part plus communes que dans la laryngite ulcéreuse tuberculeuse.

Les ulcérations, en se creusant profondément, arrivent jusque sur les cartilages, qu'elles dénudent ; alors, suivant que l'inflammation ulcérativo a marché plus ou moins rapidement, on trouve, dans le premier cas, ou bien la

AN(;iN£ LARYNGÉE («OÉMÀTEUSE. 5S9

nécriMe sans ossification préalabJe, ou bien la carie de ces cartilages; dans le s6cond cas, leur nécrose avec ossification. La nécrose sans ossification s'observe dans les laryngites ulcéreuses aiguës consécutives aux fièvres graves ; la eario, que je n*ai jamais vue que coïncidant avec la laryngite tuberculeuse, s'observe presque toujours chez de très-jeunes sujets, tandis que chei des individus plus avancé» eu âge, lorsque la laryngite a duré longtemps, c'est la nécrose que Ton rencontre, toujours alors accompagnée de l'ossification; celle-ci a même néces^irement précédé celle-là, la lésion ulcéreuse, qui eft U cause de la nécrose, ayant commencé par déterminer une inflammation du périchondre, et, par suite, un épanchement osseux dans le cartilage soubr jaceot; puis, Tulcération arrivant jusqu'au cartilage ossifié, celui-ci se nécrose d'autant plus facilement que l'ossification Ta privé d'une plus grande partie de sa vitalité. C'est parce que, chez les vieillards, cette ossification des cartilages est un fait assez ordinaire, que chez eux la laryngite chronique simple, iodépendante de tout état diatbésique, amène les altérations du larynx dont nous parlons, et consécutivement l'oedème de la glotte, comme cela est arrivé pour la malade du n* 25 de la salle Saint-Bernard.

JU nécrose du cartilage une (ois produite, vous allez comprendre, messieurs, cororocot l'angine laryngée œdémateuse en sera la conséquence pour ainsi diee forcée. 11 en est ici comme pour les os nécrosés, dont les séquestres doivent latalement être expulsés, comme d'ailleurs pour tous les tissus, quels qu'ils soient, pour le tissu cellulaire par exemple, dont les parties frappées de mort sont nécessairement séparées des parties vivantes; la rapidité avec laquelle se font cette séparation et cette élimination restant subordonnée à la vitalité dos . tissus.

Qu'arrive-t-il pour les os 7 L'irritation causée par le séquestre appelle ui^e inflammation suppurative, et si la nécrose est sous-cutanée, le pus finit tard ou tôt par se faire jour au dehors. Quelquefois l'ouverture de l'abcès se cicatrise, mais celui-ci se rouvre bientôt, à moins que d'autres n'apparaissent dans le voisinage pour donner issue au pus continuellement sécrété; en définitive, il s'établit une fistule qui persiste jusqu'au moment où les dernières parties mortifiées auront été éliminées. Cependant, l'inflammation se propageant aux parties molles, celles-ci se tuméfient et deviennent le siège d'un engorgement csdémateux.

Dans la nécrose des cartilages du larynx les choses ne se passent pas différemment. Du moment que la nécrose existe, que ce soit le cartilage cricoïdequi soit malade, ce qui est le fait plus ordinaire, que ce soit le cartilage thyroïde, ce qui est plus rare, il faut de toute nécessité que la partie nécrosée soit éliminée. Or, tout le temps que dure ce travail éliminatoire, il s'établit une suppuration ; des abcès se forment sous la membrane muqueuse laryngée qu'ils décollent, et en même temps la fluxion inflammatoire s'étendant au tissu cellulaire circonvoisin, celui-ci devient le siège d'un empâtement plus pu moins considérable.

5i3 MALAMBS DU LABTUX.

porté ce mode d'exploratioo, il se borne à nous faire reconnaître le gonfle* ment cedémateax des ligaments aryténo^épîglottlqnes et de Tépiglotte. Le ton* dier, toutefois, doit être pratiqué avec une grande circonspection ; vous voq» rappelez qn*en me livrant à ce mode d*ezploration, pourtant avec un grand ménagement, j'ai donné à une malade un accès de snflbcation qui a failH la faire périr sous vos yeux. L'existence de ces lésions a sans doute une grande valeur au point de vue du diagnostic de l'angine laryngée œdémateuse, mais elle ne nous éclaire en rien sur la nature de l'affection dont elle releva Oa conçoit de quelle utilité ce serait, pour arriver ï cette notion, de pouvoir hh specter le larynx par des moyens analogues aux différents spéculums. Cette idée a depuis longtemps préoccupé les praticiens, et déjà à l'époque où nous publiions, M. Belloc et moi, notre Traité de laphthùie laryngée^ en 1 837, nous noosocco* pions delà confection d'un spéculum Ica^yngis, A celte époque aussi, un ingénieux mécanicien, M. Selligue, atteint lui-même de pbthisie laryngée, avait exécuté pour son médecin un appareil composé de deux tubes, dont l'un servait à porter la lumière sur la glotte, et l'autre servait à rapporter à l'œil l'image de la glotte réfléchie dans un miroir placé à l'extrémité gutturale de l'instrument Cet appareil présentait toutefois de graves imperfections, et son application étant trôs-diflficile, depuis longtemps j'avais renoncé à m'en servir. En Angle-» terre et en Allemagne, la question a été mise sérieusement à l'étude, et vous pourrez lire, dans les Archives générales de médecine pour le mois de février 1860,1e compte rendu que mon ami AI. le docteur Lasègue a fait des résultats obtenus par nos confrères d'oiitre-Manche et d'outre-Rhin. La laryngo" scopiCj lorsqu'elle aura atteint le degré de perfection qui lui manque quant à présent, est, sans aucun doute, appelée à rendre quelques services, non» seulement pour le diagnostic des affections laryngées, mais encore pour leur traitement, et en particulier pour le traitement de Tœdème de la glotte, dont nous nous occupons spécialement, car il est hors de doute que la vue doive aider la main dans les applications topiques qui jouent ici un rôle si capi* tal (1). Ne nous exagérons pourtant pas l'utilité pratique de la laryngoscopie dans le cas spécial qui nous occupe. L'application des instruments n'est pas facilement supportée, surtout quand il y a des accès de suffocation; et vons avez vu que M. Gzermak, malgré la grande habitude qu'il avait de l'emploi du laryngoscope, n'arrivait à bien voir le larynx que chez des malades dont la gorge était fort patiente et qui n'avaient pas de gêne notable de la respiration.

Je viens à l'étude des symptômes et de la marche des accidents dans l'angine laryngée œdémateuse.

Je vous ai dit, messieurs, que l'on avait vu des malades emportés dans un premier accès, que le plus souvent, toutefois, après un temps variable, le

(1) Voyeï Czermak^ Du hn/ngoscope et de son pmptoi ni phi/u'ohgif ff m f/téffecinc Paris, 1860»

ANGINE LARYNGÉE QRDÊllAfEUSE. 663

ptroxysme se calmait, ]a sufTocatloti cessant» maïs TindiTidu éprouvant tonjours de la gêne de la respiration.

Je vous ai dit aussi que le début des accidents variait suivant que l'cedème du larynx dépendait d'une inflammation aiguë ou d'une phlegmasie chronique. Dans le premier cas, les accès de suffocation se produisent d'emblée, violents, irréguliers, se répétant plusieurs fois dans les vingt-quatre heures ; dans le second, les accès surviennent à des époques assez éloignées, huit, dix, quinze jours et même davantage; puis ils se rapprochent au point qu'alors on en compte plusieurs dans le courant de la journée et de la nuit, plus violents la Duit que le jour.

Si. lorsque Taugine laryngée œdémateuse est primitive ou se lie à une phlegmasie aiguë du pharynx ou du larynx, sa marche est plus rapide, les chances d'une heureuse terminaison sont aussi plus grandes, et cela se conçoit, puisque dans ce cas, c'est une affection passagère comme l'état pathologique duquel elle relève. Alors, soit spontanément, soit sous l'influence d*un traitement approprié, la résolution de cet état inflammatoire peut avoir lieu et la guérison est assurée et définitive. Je ne vous parle pas, messieurs, des cas dans lesquels cette guérison s'opère par un autre mécanisme que vous trouverez iodiqué dans quelques ouvrages ; à savoir, par l'ouverture d'un abcès qui se serait formé dans l'épaisseur des ligaments aryténo-épiglottiques ; ces faits sont trop exceptionnels.

Lorsque l'angine laryngée cedémateuse se lie à une phlegmasie chronique du lar)'nx, lorsqu'elle se lie à une altération des cartilages, la marche des accidents est bien différente, et d'après ce que je vous ai dit, vous comprendrez comment les accidents sont nécessairement sujets à répétition. Il faut, encifet, que les parties nécrosées soient fatalement éliminées ; or ce travail d'élimination donne lieu à la suppuration, à la formation d'abcès qui, soulevant la membrane muqueuse, rétrécissent le calibre de la glotte, qui l'est d'autant pins que les cordes vocales sont é|>ais8ie8 par le fait même de l'engorgement phlegmasiqne dont elles sont le siége^ et cet engorgement, s'étendant jusqu'aux ligaments ary téno-épiglottiques^ amène leur infiltration.

Si le pus se fait jour, soit en dedans du larynx, soit au dehors du côté de la peau, comme j'ai eu l'occasion d'en observer des exemples dans ma pratique, si le travail phlegniasique, très-limité au début, se dissipe, les accidents de suffocation diminueront plus ou moins complètement, suivant que l'ouverture de l'abcès sera plus ou moins large, le malade gardant cependant de la raucité de la voix, un certain degré d'aphonie et de gêne de la respiration qui dépendent de ce que les cordes vocales et la membrane muqueuse laryngée restent toujours plus épaisses qu'elles ne le sont à l'état normal. Mais cette amélioration n'est que momentanée, la persistance des causes devant, dans un espace de temps plus ou moins court, amener les mêmes effets. J.a lésion organique faisant des progrès, l'infiltration o^iémateuse devient permanente, les accidents se répètent avec une intensité de plus en plus considérable;

puis, à moins que l'art n'intervienne à propos, le malade est emporté dans un accès de suffocation. Souvent aussi la mort arrive dans l'intervalle de œs accès. Les individus, s'aiïaiblissant de plus en plus, de plus en plus abattus après chaque accès, tombent dans l'assoupissement, et s'éteignent quelquefois en conservant toute leur connaissance. La trachéotomie, dans ce cas, est assez souvent impuissante à les ranimer; ils succombent comme succombent certains asphyxiés, alors même qu'ils sont soustraits aux causes de leur asphyxie.

Quoique le plus souvent, dans la laryngite œdémateuse, le principal obstadê à la respiration ait pour siège les replis aryténo-épiglottiques, on comprend néanmoins que cet cedème inflammatoire peut aussi se développer dans le tissu cellulaire de la membrane muqueuse laryngée elle-même; ainsi dans les cas où l'on n'observe pas l'inspiration sifflante aiguë qui appartient surtout à l'œdème des replis aryténo-épiglottiques , il est probable que le principal obstacle existe au niveau des cordes vocales. Alors le malade qui, le plus soo* vent, ofl're une lésion grave des cartilages du larynx et surtout du cartilage cricoïde, n'a point d'inspiration sifflante, il y a boursouflure de la membrane muqueuse et œdème du tissu cellulaire sous-muqueux qui recouvre le cartilage aflecté, et l'on ne constate qu'une gêne très-grande de la respiratidi, l'air inspiré traverse le larynx en produisant un bruit plus ou moins dur, mais non aigu, et le bruit expirateur est encore perçu : il y a là une variété de cornage sans sifflement aigu. C'est ce que nous observions dernièrement chex un malade couché au n"" 3 de la salle Sainte-Agnès. Depuis longtemps ce malade, âgé de soixante-trois ans, était affecté d'une laryngite chroniqne, l'examen au laryngoscope permettait d'établir qu'il n'y avait point d'œdème des replis aryténo-épiglottiques, mais on voyait une rougeur diffuse des parties supérieures du larynx et des cordes vocales, et très-certainement il existait au-dessous des cordes vocales une grave altération de l'organe. La cause de cette laryngite chronique qpus était inconnue, aucune médication n'avait produit d'amélioration, et la gêne de la respiration faisait de rapides progrès. — Pendant la nuit le malade était souvent pris d'accès de suffocation, les extrémités se refroidissaient, aussi craignant que le malade ne succombât dans un semblable accès, je fis pratiquer la trachéotomie par M. Dumontpallier. — Chez les vieil* lards, vous le savez, l'opération est diÛTicile, la trachée est presque toujours trèsprofondément située, il faut éviter avec soin de couper de grosses veines dont rhémorrbagie viendrait compliquer l'opération ; puis lorsque la trachée est convenablement isolée, le temps le plus difficile de l'opération est assurément d'ouvrir ce conduit, le plus souvent ossifié ; il faut alors entamer les premiers anneaux avec des ciseaux et avoir soin de ne pas inciser la membrane muqueuse. Il convient encore, avant de pénétrer dans la trachée, d^enleverunc |>artie des anneaux, précaution sans laquelle on ne pourrait réussir à introduire la canule. — 11 y a donc chez le vieillard un temps spécial, le dernier de l'opération, celui où Ton doit ouvrir la membrane muqueuse trachéale. La tracbéolooiîe

ANGINE LARYNGÉE OEDÉUATEUSE. 5ft5

fui faite chez noire malade d*après ces règles, et l^introduciion de la canule fut facile. Aussitôt le malade respira assez librement ; il ne survint aucun accident consécutif à Topération ; mais il est probable que cette canule devra toujours rester à demeure, parce que lorsque raffection laryngée sera guérie, il restera un retrait du larynx tel, que Torgane ne donnera jamais passage à une quantité d'air sufiQsante pour entretenir Tbématose pulmonaire.

J'arrive maintenant, messieurs, au traitement de Tangine laryngée cBdémateuse.

Lorsque l'afiection se présente avec les caractères d'une inflammation bien iranche; lorsque, comme chez notre homme de Thôpital Necker, elle se lie à une phlegmasie aiguë et violente du pharynx ou du larynx ; lorsque la réaction fébrile est intense, la médication antiphlogistigue trouve tout d'abord ici son indication. Une ou deux larges saignées générales, des applications de sangsues ou de ventouses scariGées à la région cervicale, apporteront un soulagement notable, en calmant l'intensité des phénomènes; puis on aura recours aux cautérisations avec le nitrate d'argent, aux insufflations d'alun, de tannin dans le fond de la gorge et jusque sur les ligaments aryténo-épiglottiques; quand cela est possible, aux scarifications pratiquées sur ces ligaments, opération qui a été conseillée, mais que je n'ai jamais osé pratiquer. Toutefois M. Gordon Buck, chirurgien à l'hôpital de New- York, a publié (1) des faits nombreux de guérison de l'œdème de la glotte par des scarifications pratiquées à plusieurs reprises sur l'épiglotle et sur les ligaments aryténo-épiglottiques. Il se sert, à cet eiïet, d'une espèce de bistouri à pointe mousse et à lame courte, qu*il porte jusqu'au fond de la gorge, en se servant du doigt indicateur comme d'un conxlucteur. — M. Gordon fiuck me semble néanmoins avoir un peu exagéré l'utilité et la facilité de cette opération. — £n relisant les observations rapportées par cet honorable praticien, on se demande si la plupart des malades ji'auraient pas guéri par l'usage d'une médication plus simple. II s*agit en effet, messieurs, de l'œdème aigu de la glotte non symptomatique, et vous savez que cette affection, qui est, chez l'adulte, ce que le faux croup ou l'angine striduleuse est dans l'enfance, guérit spontanément, bien que s'annonçant par les plus formidables symptômes.

La médication topique rend de grands services. Vous me l'avez vu employer ^eule chez la malade du n"" 20 de notre salle Saint-Bernard, et vous avez pu vous assurer de son efficacité dans ce cas où l'angine laryngée œdémateuse dépendait d'une phlegmasie catarrhale sans grands accidents généraux fébriles. J'appelle votre attention sur le mode de traitement que j'ai mis en usage; il a consisté, je vous le rappelle, en des injections de poussière d'eau fortement chargée de tannin, faites à l'aide d'un appareil pulvérisateui*. Ce moyen, 'd'une application facile chez les adultes, me paraît appelé à rendre de véritables services non-seulement dans l'œdème de la glotte, mais aussi et plus encore dans les affections chroniques du larynx.

(1) The TramacHons ofthc American medicat Association^yoh I, 1BA8. TROCSSEAU^ 2« édit. — I. 35

Quelle que soit la nature de la maladie, quelle que soit la lésion laryngée qui a provoqué l'œdème de la glotte, la médication topique doit être la première appliquée. Sous son influence, Tafleciion locale des replis aryténo* épiglottiqucs peut se modifier assez pour que les accidents cessent, et Toii aura gagné un temps suffisant pour permettre à la phlegmasie qui avait occasionné rinfillration œdémateuse de parcourir ses périodes et de s'éteindre.

Vous comprenez, messieurs, sans qu'il soit besoin d'insister sur ce fait, que la guérison défmitive ne pourra s*ciïccluer qu'autant que cette phlegmasie pharyngée ou laryngée, à laquelle l'angine œdémateuse se rattachait, sera de nature à guérir elle-même ; qu'autant que cette phlegmasie sera simple, ob du moins qu'autant qu'elle sera sous la dépendance d'un état diathésiqne dont nous pourrons faire taire les manifestations.

Je m'explique. L'œdème de la glotte survenant dans le cours d'one laryngite ulcéreuse simple on de nature syphilitique, nous pouvons espéreir une guérison radicale et défmitive, parce que, dans ces cas, nous posiédons les moyens de combattre efficacement l'état pathologique dont l'aflection OBdémitense était l'effet; mais il n'en est plus ainsi, si cette affection cedémateuse survient dans le cours d'une laryngite ulcéreuse tuberculeuse, ou cancéreuse, parce qu'ici l'état diathésique sous l'influence duquel s'est développée la maladie du larynx est au-dessus des ressources de l'art : or, en supposant que no» soyons assez heureux pour nous rendre maîtres des accidents de l'œdème de la glotte, nous devons en prévoir le retour.

Ces réflexions sont à plus forte raison applicables aux cas dans lesqneb l'angine laryngée œdémateuse dépend de lésions graves des cartilages du larynx. Dans nos conférences sur la dothiénentérie, je vous ai rapporté l'observatioa d*une jeune femme qui, affectée d'œdème de la glotte à la suite d'une fièvre typhoïde, fut complètement délivrée de ses accidents après avoir rejeté par l'expectoration deux petits séquestres osseux. Assurément cette terminaison est la plus heureuse que l'on puisse rencontrer; mais elle se rencontre trop rarement pour qu'on puisse compter sur elle. Le travail éliminatoire des parties nécrosées s'opère avec trop de lenteur, — dans l'observation à laqude je fais allusion, l'affection laryngée datait de neuf mois, — pour qu'on n'ai point à redouter, pendant le temps qu'elle met à s'accomplir, des accidents terribles de suffocation susceptibles d'emporter les malades. Lorsque l'cEdème de la glotte dépend de ces lésions graves des cartilages laryngés, il faut donc s'attendre à voir les accidents se répéter. Ici encore la médication topique est formellement indiquée, parce qu'elle fait gagner du temps, et laisffh porte ouverte a cette heureuse chance que je viens d'indiquer, quelque faftie qu'elle soit; mais tard ou tôt il faudra de toute nécessité en arriver à la /rvchéotomie.

Te vous répéterai ici, en terminant, ce que je vous ai déjà dit sur ce mênr sujet dans une autre occasion. Loi-<quc nous avons affaire h des mabdf^ affectés d'angine laryngée œdémateuse, aprc;» avoir lente les laoycus qnc U

ANGINE LARYNGÉE OBD&lfATEtJSE. Sà7

thérapeutique médicale met à notre disposition, les iusufilations de tannin, d'alun, les cautérisations avec le nitrate d'argent, et, quand c*est possible, les scarifications sur les replis aryténo^pîgk>ttiques cedématîés, nous devons nous tenir prêts à pratiquer la tracliéotomie ; et cela plus tôt que plus tard^ c*est-àdire lorsque les accès de suffocation se rapprochent en augmentant d'intensité et de durée, lorsque la respiration est plus gênée dans l'intervalle de ces accès : rc^)éntîoii enfin devra être pratiquée d'autant plus tôt que le malade sera plus

de la cautérisation du larynx dans certains cas d*aphonie

chronique.

Messieurs,

11 y a déjà longtemps, j'ai appelé rattention des praticiens sur une méthode de traitement qui, dans im assez grand nombre de circonstances, m'tfat merveilleusement réussi dans certains cas d'aphonie chronique. Vous m'am va l'appliquer cette année chez plusieurs jeunes femmes qui sont restées qodques jours dans nos salles, et vous avez pu juger de son efficacité.

Par aphonie, il faut entendre la perte plus ou moins complète de la voix avec conservation de la parole. Le malade n'a pas en effet perdu la faculté d'articuler les sons, comme dans le mutisme, avec lequel l'aphonie ne doit pas être confondue; seulement le son est éteint.

Les causes de l'aphonie sont nombreuses et variées. Pour ne nous occuper ici que de l'aphonie chronique, en général elle est le symptôme d'une mabdie du larynx, et le plus souvent elle se rattache à la laryngite ulcéreuse dont je vous ai entretenus incidemment dans notre dernière conférence. Vous l'observerez fréquemment chez des individus qui auront eu autrefois des accidents vénériens, et c'est un phénomène presque constant dans la laryngite tubercolouse. Une lésion des nerfs récurrents, une déformation accidentelle du larynx, sa compression par une tumeur développée dans la région cervicale, des abcès, des végétations, des fongosités, des polypes, existant dans l'intérieur de cet organe, peuvent occasionner une extinction de voix ; mais il n'est pas rare de l'observer en l'absence de lésions anatomiques sérieuses; elle n'en est pis moins rebelle alors et dure parfois des années entières.

La méthode de traitement dont je veux vous parler aujourd'hui, et qui n'est pas applicable à l'aphonie dépendant d'un désordre profond de l'appareil de la phonation, ou qui offre, du moins, très-peu d'efficacité en pareil cas, est trèsutile au contraire dans l'aphonie indépendante de lésions matérielles graves, et plus encore dans l'aphonie sans lésions appréciables.

Selon la marche qu'ont suivie les accidents, on peut en distinguer deux espèces. Dans l'une, à marche lente, la voix a commencé par se voiler de temps en temps, et bientôt l'enrouement augmente; le timbre de la voix est beaucoup plus grave le matin au moment où les malades se lèvent; il estaa amtraire plus aigu le soir; il leur faut alors de grands efforts pour produire des sons clairs; plus tard, et malgré ces efforts, il est des jours où, après m exercice trop prolongé de la parole, le larynx refuse de produire des sons. Cette aphonie, d'abord inlermitlenie, se remarque surtout le soir; enfin elle devient complète et continue.

Celte espèce d'a|)honie affecte les femmes comme les hommes; ceux-ci toutefois y sont plus sujets que celles-là. £lle affecte surtout les individus que

DE LA CAUTÉRISATION DU LARYNX. 5ft9

leur profesBioii oblige à crier, à chanter ou à' parler à haute voix, à Tair ou dans une grande enceinte : ainsi les chanteurs, ]es avocats, les ministres du culte, les officiers de marine, les marchands ambulants, éprouvent fréquemment de graves altérations du timbre de la voix, et enfm l'aphonie.

£lle coïncide bien souvent avec une inflammation chronique foUicuIeuse du pharynx; et il est assez problable que, par extension, la membrane muqueuse du larynx a été envahie h son tour. Ici la lésion, quoique superficielle, n'en a pas moins été capable d'altérer profondément la voix, et comme, le plus souvent, cette lésion est l'expression d'une dialhèse herpétique, elle a une ténacité singuUère. Toutefois l'usage de quelques fumigations arsenicales, et plus tard la cautérisation de la partie supérieure du larynx, suffisent le plus ordinairement pour guérir solidement.

L'année dernière, un ingénieur des chemins de fer espagnols me venait consulter pour une affection de ce genre. — L'iodure de potassium ne lui avait pas été fort utile ; son état fut rapidement amélioré par l'usage des cigarettes arsenicales dont vous connaissez la formule :

Arséniate de potasse 1 pramme.

Eau (Hstilh'e 15 grammes.

Pour une solution.

Épuisez cette solution par une fouille entière de papier blanc non collé ; scchex^ et faites 20 cigarettes.

Chaque matin le malade inspirait lentement dans les bronches huit à dix bouffées de la fumée d'une de ces cigarettes.

En même temps, tous les deux jours, je portais, sur la partie supérieure du larynx, une très-petite éponge fixée au bout d'une baleine recourbée et légè* rement imbibée d'une solution saturée de sulfate de cuivre. — De temps en temps je remplaçais le sulfate de cuivre par la teinture d'iode. Huit jours de ce traitement suflirent pour améliorer singulièrement l'état du sujet La voix était complètement rétablie à la fm du mois. — Je me contentai de prescrire la continuation des cigarettes, auxquelles le malade dut recourir, tous les mois, huit ou dix jours de suite, afm de prévenir le retour de la maladie.

Dans une autre espèce, le début des accidents est brusque, sans avoir été précédé d'aucun autre symptôme d'affection laryngée.

Cette aphonie est souvent occasionnée par une grande perturbation nerveuse; elle survient , chez les personnes très-irritables, et en particulier chez les femmes hystériques, à la suite d'une émotion morale violente, telle que la frayeur, la colère, une mauvaise nouvelle, une joie très-vive; et il n'est personne d'entre vous qui ne connaisse le fait, raconté par vos auteurs classiques, d'une femme qui, surprenant son mari en flagrant délit d'adultère, perdit h voix tout à coup.

Vous vous rappelez cette jeune fille de dix-huit ans, qui, en décembre 1859« entrait dans notre salle Saint-Bernard. Quelques mois auparafant, k h

la suite d*une émotion morale, par le fait d'une suppression brusque des règles, après raccouchement ou pendant la grossesse, une ou deux cautérisations suffisent généralement, et vous avez vu avec quelle rapidité ont guéri nos deax jeunes femmes de la salle Saint-Bernard dès la première opération.

Ainsi que je vous Tai dit ailleurs, M. Green (de Nevtr-York), non-seulemem porte le caustique sur l'entrée du larynx, mais il introduit dans la cavité de Torgane la petite éponge placée à l'extrémité d'une baleine convenablemeDt recourbée.

Moi-même, je me suis souvent servi, pour atteindre le même but, do porte-caustique imaginé par M. Loiseau, moyen beaucoup plus sûr que celai de M. Green (1), et dont je vous ai parlé à propos du traitement topique de la diphthérie. Avant la découverte du laryngoscope, avant les utiles et nombreoses applications que l'on a faites de cet instrument au diagnostic et au traitement des maladies du larynx (2), on ne pénétrait jusque sur les cordes vocales qu'avec peu de certitude et beaucoup de difficultés : aujourd'hui il est devenu facile de voir les lésions, et, avec de l'habitude, on parvient aisément à porter jusque dans le larynx, ou des instruments de chirurgie, ou des agoils médicamenteux.

La guérison est plus lente dans ces aphonies qui sont arrivées lentement, par soite d'un exercice forcé ou immodéré de la voix. Enfin l'aphonie qai le lie à une inflammation évidente du larynx cède plus lentement encore que celle-ci.

Une dernière remarque en finissant II semblerait, à priori, que, puisque l'on guérit assez facilement l'aphonie par la cautérisation, il serait beaucoup plus facile de remédier à l'altération simple de la voix caractérisée par l'impossibilité de produire certains sons, tandis que d'autres sons plus graves sortent aisément; mais l'expérience m'a démontré qu'il n'en était rien, et qu'une aphonie absolue était plus facilement et plus sûrement combattue que l'aphonie incomplète.

(1) Bulletin de l'Académie impériale de médecine. Paris, 1857, t. XXII, p. 1138.

(2) Czermak, Du laryngoscope et de son emploi en physiologie et en méd^ine. Paris, 1860.

DILATATION DES BRONCHAS ET BRONCHORRHÊE. 55af