XXV. — DILATATION DES BRONCHES ET BRONCHORRHÉE

Difficulté extrême du diagnostic. — La dilatation des bronches peut être prise pour une phthisie tuberculeuse. — Pour une pleurésie avec perforation pulmonaire. —Diagnostic différentiel — Importance de l'abondance et de la fétidité de l'expectoration. — Causes de cette fétidité. — La dilatation des bronches est une affection sans gpravité, à moins qu'elle ne soit considérable. — Traitement de la bronchorrhée ou blennorrhagie pulmonaire. -^ Balsamiques. — Inspirations arsenicales.

Messieurs ,

Les faits que Ton observe pendant les premiers temps de la vie sont ceux qui restent le mieux gravés dans la mémoire, et bien souvent, aujourd'hui que j'approche de la vieillesse, je me rappelle les circonstances les plus minutieuses d'une observation recueillie, quand je faisais mes premiers pas dans la carrière médicale.

En 1823, alors que j'étais élève de l'hôpital de Tours, mon excellent maître, Bretonneau, eut à donner des soins à un architecte de Paris, qui, malade depuis longtemps, avait été dirigé sur les Ëaux-Bonnes par son médecin. A cette époque, il n'y avait pas de chemins de fer; le malade voyageait ea poste et à petites journées. La première étape avait eu Heu à Orléans, la seconde à Tours. En arrivant dans cette dernière ville, il était horriblement fatigué, et il lui fut impossible de continuer son voyage. Il fit mander Bretonneau.

L'aspect du malade disait assez de quelle affection il était atteint. Maigreur effrayante, teint jaune terreux, fièvre continue, sueurs nocturnes, expectoration mucoso-puriforme extrêmement abondante.

Bretonneau ne douta guère de l'existence d'une phthisie tuberculeuse. Cependant l'auscultation, dont l'usage éiait assez récent, et que Bretonneau avait tout de suite étudiée avec une extrême ardeur, ne lui donnait pas les signes qu'il constatait ordinairement chez les phthîsiques. Il ne trouvait ni la malité prédominante de l'un des sommets, ni les gargouillements qu'il s'attendait à rencontrer dans l'un des lobes supérieurs des poumons. Le malade mourut quelques jours plus tard, et, à l'autopsie qui fut faite avec le plus grand soin, on ne trouva pas traces de tubercules. Bretonneau reconnaissait une plilegmasie chronique de la membrane muqueuse des bronches. Il ne rechercha pas si les tuyaux bronchiques étaient, en quelques points, plus dilatés que dans l'état normal. Alors, disons-le, l'attention n'avait point encore été appelée sur les symptômes de la dilatation des bronches,autant qu'elle le fut, lorsque» en 1825,Laennec publia la 2* édition de son immortel TraiVe de l'auscultation.

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claTiculaîre droite seulement. Mais aux parties moyenne et inférieure, le long de la gouttière vertébrale gauche, on entend des râles muqueux mêlés à de gros gargouillements et à du soufIQe bronchique ^la Toix de la malade est si faible, qu'elle ne retentit point à ce niveau.

Cette femme rejette dans les vingt-quatre heures deux ou trois crachoirs d'un liquide purulent, demi-opaque, demi-sali?aire, peu aéré , d'odeur fade à peine fétide. Le rejet de ces crachats s'effectue par un effort de vomissement plotAt que d'expectoration, à la suite de deux ou trois quintes de toux : et chaque fois la malade en rend la valeur de deux ou trois cuillerées.

Je diagnostique une bronchite chronique , avec bronchorrhée et dilait^im bronchique considérable à la partie moyenne et inférieure du poumon gauche; absence de tubercules. Je prescris hait capsules de térébenthine et les fumiga* tions avec le papier arsenical.

Le 7 juin, l'oppression est devenue plus grande, et la fièvre plus vive depuis la veille au soir. On entend des râles de bronchite aiguë à droite, râles sous-crépitants fins très-étendus. — On prescrit un vomitif à Tipécacuanha qui produit un soulagement marqué.

Cinq jours plus tard, on remarque une notable fétidité de l'haleine, bien que les crachats ne soient pas fétides au même degré. Le pools est à 126 et la respiration à US; orthopnée. Râles muqueux fins, généralisés à droite. Évidemment une bronchite aiguë s'est entée sur la bronchite chronique.

Le 12, à la visite du soir, le pools bat 128 fob; la respiration, toujours à U, est très-anxieuse ; la peau est sèche et brûlante. Il y a delà douleur thoraciqae à droite et â gauche. A l'auscultation, on entend des râles muqueux fins, généralisés dans tout le côté droit, en arrière, presque crépitants et secs â la base. A gauche, au tiers moyen, il y a du gargouillement avec souffle et voix an peu amphoriques, tandis qu'il existe des râles muqueux tins à la base. — Huit ventouses sèches, un vomitif à l'ipécacuanha produisent un soulagement marquable et presque immédiat.

. Le lendemain matin^ on n'entend plus les râles fins qu'on percevait si la veille au soir. Il n'y a plus que des râles vibrants ; mais le soir, les râles muqueux fins sont revenus et la respiration est de nouveau anxieuse. — L'ipécacuanha n'a plus le même succès.

Le 15, la respiration n'a pas augmenté de fréquence, mais le pouls est â li!iO, et reste désormabâ ce chiffre.

I^ 17, on perçoit à l'angle externe de l'omoplate gauche, dans la fosse sotis-épineuse, des râles presque caverneux, dont qnelqnes-nns ont presque la résonnance d'un tintement métallique imparfait.

Il n'y a rien de changé dans l'état général, qui est très-niauvaLs : sueur légère au front et â la partie antérieure de la poitrine.

Le 19, sueur légère; face très-altérée et d'une pâleur bistrée ; voix plainiive et faible, maîsDOO paséteiate. Les cracliats sont devenus aussi fétides qoe

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rhaleine ; la malade les rejette à flots, et en remplit quatre ou ciuq crachoi» par jour.

Le lendemain, le pouls esta 168, la respiration à UU seulement.

Le 22, la face 8*altère, les traits s'effilent, le sillon naso-labiai se creuse, et tout fait redouter une fin prochaine. La mort a lieu, en effet, le 2U.

Il est à remarquer que cette femme, qui était vraiment phthisique dans le sens grec du mot, n*a jamais eu Taspect d'une tuberculeuse, et que jamais elle n'a eu non plus de sueurs ni de diarrhée colliquatives. Nous allons voir que le dépérissement progressif et la mort ont été la conséquence nécessaire de la diminution progressive et continue du champ de l'hématose, ainsi que des pertes énormes que faisait quotidiennement la malade par la suppuration bronchique. On peut se demander si, chez cette femme atteinte de bronchite chronique, la grossesse et l'allaitement prolongé n'ont pas eu la même influence funeste qu'ils ont chez les tuberculeux.

Voici maintenant les lésions anatomiques. Les poumons sont volumineux, très-pesants, et ne s'affaissent pas lorsque la poitrine est ouverte. Des adhérences celluleuses extrêmement multipliées les relient intimement à la plèvre pariétale, surtout du côté gauche, où la cavité de la plèvre a presque entièrement disparu. Des adhérences de même nature rattachent les deux plèvres à la partie correspondante du péricarde. Il n'y a pas d'épanchement dans les cavités pleurales. Ces adhérences sont évidemment les vestiges des pleurésies multiples que la malade a signalées dans son récit.

Le poumon droit, emphysémateux dans presque toute son étendue, est cependant carnifié dans un assez grand nombre de points, de telle sorte que, malgré l'emphysème dont il est le siège, le tissu pulmonaire présente une consistance remarquable ; à la partie latérale du lobe inférieur droit , à la surfocedu poumon, on trouve une excavation capable de loger une petite noisette, dont les parois molles, pultacécs, d'un gris jaunâtre, répandent une odeur gangreneuse. Ainsi peut-être se trouve expliquée la fétidité de l'haleine plus grande que celle des crachats. A i'entour de celte excavation, il n'existe aucun tubercule, mais le parenchyme ambiant, d'une coloration rouge noirâtre dans une étendue de 5 millimètres environ, offre une consistance presque égale à celle de Thépatisaiion. Sur une des parois s'ouvre l'orifice dilaté d'une petite bronche. Evidemment cette petite caverne n'est pas tuberculeuse, elle résulte d'un processus inflammatoire et gangreneux tout à la fois.Il n'y a pasde tubercules au sommet du poumon, qui est très-emphysémateux, peu vasculaire et s'affaisse aussitôt qu'on l'incise, comme il arrive dans l'emphysème vésiculaire. A l'incision du tissu pulmonaire, il s'écoule un liquide analogue à celui que la iT^alade rendait pendant la vie. La partie inférieure du lobe supérieur présente un commencement de carnificalion. Les secondes et troisièmes divisions des bronches sont notablement dilatées; la membrane muqueuse qui les tapisse est injectée et de couleur un peu ardoisée.

Le poumon gauche est comme solidifié, surtout à sa face postérieure^ qui est