AFFECTIONS ORGANIQUES DU COBUE

témoignent de l'embarras de la circulation. Le pouls, irréguller, inégal, intermittent comme les battements du cœur lui-même, est généralement petit, mais en même temps, lorsqu'il existe une hypertrophie considérable du Tentricule gauche, il est dur, vibrant, et quelquefois présente un frémissement particulier qui n'est nulle part plus appréciable que dans les artères carotides, soQS-clavières et radiales. Dans quelques cas, les pulsations artérielles se succèdent coup sur coup, et ce redoublement du pouls coïncide avec un bruit de rappel que l'on entend en auscultant le cœur. L*insufiBsance des valvules aortiques est caractérisée par un bruit de souffle à la base, et au second temps» par un pouls fort et rebondissant, avec flexuosité de l'artère radiale; ce signe, déjà signalé par Selle, et sur lequel Corrigau a si particulièrement insisté, est d'une grande valeur pour le diagnostic de cette affection.

La gêne de la circulation veineuse se traduit, lorsque la maladie du coeur est arrivée à une période assez avancée de son développement, par le gonfle* ment des veines voisines du cœur, telles que celles du cou, de la face, et qui est manifeste, surtout aux veines jugulaires externes, où il est parfois accompagné d'ondulations, de pulsations analogues et isochrones aux battements artériels. C'est là le pouls veineux que Lancisi, qui, le premier, parait l'avoir observé, donnait comme le signe de l'hypertrophie du ventricule droit II est l'effet du reflux dans les veines d'une certaine portion de l'ondée sanguine que l'oreillette droite ne peut chasser en totalité dans le ventricule : soit qu'il existe un rétrécissement de l'orifice aoriculo-ventriculaire ; soit plutôt qu'il existe une insuffisance des valvules tricuspides qui permet au sang contenu dans le veniriculc de refluer en partie à son tour dans l'oreillette ; soit enfin qu'en raison des obstacles que le sang rencontre pour passer des cavités droites dans les cavités gauches, le ventricule ne puisse pas se désemplir complètement.

A la gêne de la circulation veineuse s'ajoute celle de la circulation dans les vaisseaux capillaires, gêne qui va nous rendre compte de la teinte violacée, livide, avec gonflement du visage, bou£Gssure des paupières, de la coloration bleuâtre des lèvres, de l'injection plus ou moins prononcée de la peau des extrémités, que nous présentent, à une période assez avancée de leur maladie, les individus atteints d'affections organiques du cœur.

C'est aux troubles de la circulation capillaire qu'il faut rapporter les phénomèues morbides survenant dans les différentes fonctions de l'économie : la gêne de la respiration, qui, consistant d'abord en un essoufflement après un exercice un peu violent, une marche un peu plus rapide que d'habitude, augmente à mesure que l'affection du cœur fait des progrès, et arrive an plus haut degré de la dyspnée ; les troubles des fonctions cérébrales qui surviennent dans la période ullime ; les congestions sanguines qui se font dans les principaux viscères, les poumons, le foie, la rate, l'encéphale, et qui vont quelquefois jusqu'à Vhémorrhagie, comme, par exemple, la pneumohémorrhagie, complication si fréquente des maladies du cœur; \e& hydropisies enfin,

TEOUSSiuu^ 2* cdit. — I. 50

786 AFFICTIONS ORGANIQUES DU CORIB.

œdème des extrémités, anasarqne, épanchements dans les cafités des membnnes séreuses, accidents qui ont leur cause principale dans renrayement mécanique des fonctions circulatoires.

Je dis leur cause principale, parce qtt*en effet cette cause mécanique ne pourrait suffire à elle seule pour expliquer la production des phénomènes morbides dont nous parlons. Cela est si vrai, que d*un côté nous voyons des individus succomber rapidement après avoir présenté (oos les symptômes généraux et rationnels d'une affection du cœur, dont on n'avait jamais pu reconnaître durant la vie les signes locaux très-caractérisés, et sans qo*on trouve , à l'autopsie y des lésions cardiaques suffisantes pour expliquer les symptômes observés et la mort; que, d'un autre côté, des individus qui offrent tous les signes physiques d'une affection cardiaque, vivent longtemps sans paraître éprouver de dérangement notable de leur santé.

A ne tenir compte que de la lésion anatomique, une affection organique du cœur n'est vraiment pas une maladie ; si quelqu'un s'étonnait de cette assertion, nous lui demanderions s'il regarderait comme une maladie l'asphyxie lente et progressive d'un homme auquel on aurait passé un nœud coulant autour du cou et qu'on étranglerait tous les jours en serrant un peu plus la corde, de manière à le faire mourir en un ou deux ans. Cependant les affections organiques du cceur sont toujours ou presque toujours plus qu'un simple obstacle mécanique k la circulation centrale; l'affection morbide localisée qui a occasionné la formation des obstacles matériels, est aussi, pour une grande part, la cause de tous les désordres organiques et fonctionnels qu'éprouvent les différents appareils de l'économie.

Cette manière, vraiment plus médicale, d'envisager et de comprendre les maladies du cœur est celle d'un grand nombre de cliniciens ; elle a été parfaitement exprimée dans un travail récent, dont je vous demande la permission de vous lire ici quelques passages.

< Quand il s'agit, dit M. le docteur Mauriac^ dans son excellente thèse (i), d'apprécier d'une manière générale les causes de la mort chez les sujets affectés de maladies du cœur, il est indispensable, si l'on veut embrasser le problème dans toute son étendue, et juger la question à un point de vue tout à la fois philosophique et médical, d'examiner en premier lieu le rôle que jouent certaines diathèses dans les productions des phénomènes secondaires de ces maladies qui, au bout d'un temps plus ou moins long, jettent l'organisme dans un eut cachectique spécial, qu'on est convenu d'appeler cachexie cardiaque. On sait que cette cachexie entraîne une modiGcation profonde dans la crase des humeurs, et que ses deux phénomènes principaux consistent en une asthénie circulatoire de tous les viscères splanchniques, d'où résultent les congestions passives de ces organes, et en une exhalation anomale de sérosité an sein du

(1) Mauriac, K-^sai sur les maladies du rœirr. 7> h mort subite dans f insuffisance dci valvules sigmoidrs de Vawte {Thèses de Paris, 1860).

AFFECTIONS OBGAMIQUBS IKJ CQMJR* 787

tissu cellulaire et dans les cavités des membranes séreuses. La manifestation de ces troubles généraux se produit quelquefois à une époque si rapprochée du début des accidents locaux du côté du cœur, qu'on doit se demander si la maladie, envisagée dans son ensemble, est primitivement locale ou primitivement générale. Où a-t-elie commencé ? Est-ce dans le cœur seulement? est-ce de là que part l'impulsion morbide qui entraînera bientôt tout Torganisme dans son évolution? Ou bien est-ce dans toutes les parties du système circulatoire qu'il en faut chercher l'origine? Ou bien encore tout l'appareil circulatoire est -il malade en même temps, et le cœur ne l'est-il à un plus haut degré que parce qu'il résume pour ainsi dire, en son activité centrale, toutes les forces qui mettent en mouvement le fluide nourricier dans la trame de nos tissus? Ce sont là de grandes questions de pathologie générale, auxquelles il est diflBcile de répondre.

» C'est un fait acquis aujourd'hui à la science, constaté tous les jours par l'observation et mis hors de doute par les lielles recherches de M. Bouillaod» qu'à l'origine de presque toutes les maladies du cœur, on trouve comme cause première une diathèse. Que cet état morbide général^ qui concentre son activité sur les organes chargés d'accomplir la grande fonction circulatoire, se rat* tache à un principe franchement inflammatoire, i un principe rhumatismal ou à un principe goutteux, peu importe ; nuds ce qu'il est essentiel de ne pie oublier, c'est que le propre de toute diathèse est de faire vivre d'une vie spécialement morbide toute molécule organique, et d'exercer par conséquent, sur toute l'économie, une influence profondément débilitante. Or, si toutes lei diathèses affaiblissent la force de l'organisme en modifiant l'acte physiologique de la nutrition élémentaire, les diathèses qui produisent les maladies du ccrar n*y arriveraient-elles pas bien plus sûrement eu attaquant l'appareil qui conduit dans toutes les parties du corps le liquide où l'assimilation puise les matériaux dont elle nourrit nos tissus t N'est-ce pas là une première cause de la détérioration m^bide générale dont il faut tenir grand compte?

> Ce n'est pas tout : le travail pathologique i^ciale à chaque diathèse, d'où résulte sa physionomie caractéristique, désorganise le tissu du cœur, et dès Ion commencent à se dérouler ces séries de phénomènes secondaires qu'on nous eemble avoir trop exclusivement rattachés aux enrayements de la circulation du sang dans les cavités cardiaques. Quelques pathologistes ont môme été plus loin dans cette voie de localisation; ib n'ont assigné pour cause à ces enrayements de la circulation que des obstacles matériels siégeant aux orifices. Les lésions des orifices, rétrécissements ou insuffisances, ne traduisent qu'ime des faces du travail pathologique dont le cœur est le théâtre; ils n'offrent qu'un danger relatif. »

Puis, après avoir rappelé à Tappui de ces propositions le fait que je vous signalais tout à l'heure d'individus « qui, avec les signes physiques d'une maladie du cœur en apparence très-grave, vivent fort longtemps et sans présenter ces irouUes généraux dont l'invaaioa parait imminente par la certitude où l'on

788 AnBCTIOliS ORGANIQDES DU GCBUE.

est d'un obstacle à ia circulation inira-cardiaque d, M. Mauriac continue : « La doctrine des maladies du cœur, qui n*a pour base que la considération des obstacles matériels au cours du sang, ne résout point toutes les difiScultés, ne lève point tous les doutes : si elle est séduisante, c'est qu'elle simplifie les phénomènes en subordonnant leur manifestation à une cause mécanique que l'esprit apprécie beaucoup mieux qu'une cause vitale ou diathésique. Mais la nature est essentiellement complexe dans ses opérations : le phénomène pathologique le plus simple au premier aspect implique l'altération persistante on ftigace de tant d'éléments, l'affaiblissement ou l'exaltation de tant de propriétés organiques, qu'on court grand risque de ne voir qu'un côté de la vérité et de laisser les autres dans l'ombre, si l'on fonde une théorie uniquement sur un seul ordre de phénomènes. >

Quelque judicieuses que soient ces réflexions, un fait pratique les domine : c'est qu'au lit du malade^ les maladies du cœur sont celles qui exposent le médecin aux plus nombreuses déceptions; si leur diagnostic est ordinairement facile à établir, il n'en est pas de même du pronostic. La marche de la maladie, les accidents qui peuvent la compliquer, sont subordonnés ^ une foule de circonstances, dont les unes, telles que des maladies et des affiections intercurrentes, sont saisissables, mais dont le plus grand nombre, tout individuelles, nous échappent complètement.

D'une manière générale, nous pouvons dire que la prédisposition aux afieclions pulmonaires, que la susceptibilité exagérée du système nerveux, placent les individus atteints de maladies du cœur dans de fâcheuses conditions, en raison du ralentissement que les affections pulmonaires et lesaffections nerveuses ont sur l'organe central de la circulation : les premières, en favorisant la stase du sang dans les cavités droites, et consécutivement dans tout le système veineux et capillaire, en favorisant le développement des congestions passives et des bydropisies ; les secondes, en devenant la cause occasionnelle des désordres fonctionnels qui compliquent singulièrement le désordre organique. Mais, en sortant de ces généralités, qui nous expliquera comment tel individu, eo dehors de ces conditions morbides appréciables dont nous venons de parler, vivra pendant un temps plus ou moins long, sans paraître éprouver de dérangement notable dans sa santé, avec une lésion cardiaque considérable, tandis qu'un autre succombera rapidement à une maladie du cœur dont les désordres locaux étaient en apparence beaucoup moins sérieux, toute condition do siège étant égale d'ailleurs 7 Je fais cette dernière restriction, parce que, ainsi que je vous l'ai dit, TinsufiBsance des valvules sigmofdes de l'aorte est de toutes les affections organiques celle qui, tout en étant le moins souvent accompagnée de phénomènes généraux, est la plus grave et une des causes les pios fréquentes de la mort subite.

Maintenant, messieurs, revenons aux faits que nous avons actuellement sotts les yeux; revenons à la malade du n'' 34 de la salle Saint-Bernard.

II y a quatre ou cinq mois, cette fenune entrait dans le service, affectée