ULCËBE CHRONIQUE SIMPLE DE L'ESTOMAC

Il en est de même du ?omisseraent noir, de Thématémèse et du mclaena qui l'accompagne d'ordinaire.

En eiïet, si la gastrorrhagie est un accident qui s'observe dans la majorité des cas d'ulcère simple, cet accident fait quelquefois défaut. De plus, c'est un phénomène qui appartient aussi au cancer de l'estomac, qui se manifeste quelquefois dans la gastrite chronique non ulcéreuse, qui se retrouve enfin dans un assez bon nombre de circonstances indépendamment de toute lésion appréciable de l'organe qui est le siège de cette hémorrhagie.

Ce point de la question est d'une trop grande importance clinique pour que je ne consacre pas quelques minutes à son développement.

Mais auparavant un mot sur le mécanisme de ces hémorrhagies. Souvent elles prennent leur source dans des vaisseaux artériels ou veineux compris dans l'ulcération et dont les parois, qui ont subi le travail ulcératif, se sont trouvées détruites. C'était le cas du malade de la salle Sainte-Agnès, dont je viens de vous entretenir et chez lequel nous avons rencontré deux vaisseaux arté^ riels béants. On comprend que, suivant l'importance des vaisseaux, suivant qu'elle sera plus ou moins considérable, l'hémorrhagie sera plus ou moins abondante et qu'elle pourra être foudroyante.

Le plus ordinairement ces hémorrhagies se font par des petits vaisseaux que, dans les autopsies, on retrouve à la surface de l'ulcère, érodés et comme coupés à pic, quelques-uns obstrués par des caillots solides très-adhérents, d'autres par des caillots mous se détachant au plus léger contact Ce sont ces petits vaisseaux qui fournissent les hémorrhagies faibles presque quotidiennes dont le produit, se mêlant aux aliments, donne lieu soit aux selles noires, soit aux vomissements noirs; cependant il n'en est pas toujours ainsi, et les hématémèses sont, dans un assez grand nombre de circonstances , le résultat d'une lésion vasculaire non appréciable à l'œil nu, laquelle se fait autour de l'ulcération, de la même façon qu'il se produit aussi une hypersécrétion des liquides gastriques. Il arrive ici ce qui arrive dans le cancer de l'estomac, car les hénu)rrhagies, celles du début, alors que la tumeur cancéreuse n'est point encore ulcérée, se font, non à la surface de cette tumeur, mais par la membrane muqueuse. H en est si bien ainsi dans l'ulcère simple, que les hématémèses constituent les premiers symptômes de l'alTection, alors que celle-ci n'est point encore assez avancée pour que le travail ulcératif ait gagné et détroit les vaisseaux.

l'ai dit, messieurs, que la gastrorrhagie était un symptôme habituel de l'okère simple de l'estomac; mais j'ai dit aussi que ce symptôme faisait quelquefois défaut.

Dans le courant de l'année 1858, je voyais en consultation, avec mon ami M. le docteur Edward Beylard, un jeune homme américain, qui succombait en quelques heures à des accidents abdominaux formidables.

Il nous était difficile d'avoir des renseignements sur les antécédents du mace que nous savions seulement, c'est qu'il arrivait de Londres où il s'était

ULCtoB CHRONIQUE SIMPLE DE L'BSTOXAC.

livré pendant environ une semaine à des excès de table joorneUement répétés.

lorsque nous le vîmes, il nous présentait des symptômes cbolériforroes : cyanose, refroidissement, crampes, absence do pouls, suppression d*urine; toutefois, et ce fait nous avait singulièrement frappés M. Beylard et moi» il n*y avait pas de déjections alvines et il n*y avait eu qu'un seul vomissement

Ce jeune homme mort fut transporté en Amérique. Là, sa famille désin que Tautopsie fût faite. Le médecin qui en fut chargé eut Tobligeauce d'en envoyer les détails à M. Beylard, et nous apprîmes qu'on avait trouvé les traces d'une péritonite suraiguê, occasionnée par une perforation qui s'était faite au centre d'un ulcère simple de l'estomac. Or, nous connaissions parfaitement ce jeune homme, je le voyais chaque jour, chez sa mère que je soignais pour une affection de l'utérus, et il jouissait de la plénitude de la santé, ses fonctions digestives étaient dans l'état le plus normal

Au point de vue de l'absence de symptômes caractéristiques, et en particulier, au point de vue de l'absence d'hématémèses, l'observation à laquelle j*ai fait allusion tout à l'heure présente avec celle-ci une grande analogie.

Permettez-moi de vous la lire telle qu'elle a été rapportée par M. le docteur Louis Gubian (1) :

« Au n"" 1 de la salle de clinique médicale, fiit couché, le 2k août 1856, Clément Favorain, âgé de quarante-sept ans, tailleur de pierre. Cet honune, d'une constitution très-médiocre avec prédominance du tempérament lymphatique, d'une intelligence assez bornée, a toujours mené une vie triste et malheureuse. Tour à tour terrassier, tailleur de pierre dans les carrières ou sur les routes, exposé aux intempéries des saisons, manquant souvent de travail, se nourrissant fort mal, buvant, à l'ordinaire, de l'eau seule ou coupée avec des boissons frelatées, usant très-rarement et en petite quantité des alcooliques, il n'a jamais pu avoir une alimentation suffisante et réparatrice. L'habitus du malade, à son entrée à l'hôpiul, dénotait un éut général de misère et de souffrance. Son teint avait une pâleur et une décdoralion qu'il disait être babi* tuelles, et son amaigrissement remontait à plusieurs années.

» Il se plaignait seulement de quelques douleurs à l'estomac, et encore, celles dont il indiquait le siège à U région épîgastrique il ne les éprouvait que depuis quelques jours; elles étaient d'ailleurs peu intenses, vagues, s'eiagé* rant un peu à la pression, sans avoir leur maximum d'intensité au niveau de l'appendice xiphoîde. Il y avait trois mois environ que l'appétit avait dinmiué, que les digestions étaient devenues lentes, difficiles, et qu'elles éuient accompagnées de rapports aigres et nidorenx, de laision à l'épigaslre, et quelquefois de ballonnement du ventre. II n'y avait eu de vomissements d'auome espèce.

n La palpatioD de l'estomac n'indiquait rien d'anomal et ne révélai! la pré*

scncc d'aucune tumeur.

<)) Gazette médicale de Lyfm^ ponr l*ai»éc iAM.

ULCËIIE CHRONIQUE SIMPLE DE L*ESTOMAG. 81

» La langue était épaisse et un peu blanchâtre à la base. Le malade n*aTaît ni appétence, ni dégoût pour certains aliments, pas de répugnance pour la Yianda Une constipation opiniâtre était le fait ordinaire chez lui

» Malgré les malaises qn*il ressentait, le malade, qui était sans fièvre, n'en avait pas moins continué son métier rude et fatigant de casseur de pierre

» D'après les symptômes qu'il accusait, on crul^à une dyspepsie simple, et on le traita en conséquence jusqu'au 15 septembre^ sans que survinssi'nt d'autres phénomènes que ceux énoncés précédemment. A cette époque, il se plaignit de douleurs abdominales siégeant principalement à gauche, d'incontinence d'urine et d*oedème du scrotum. Le lendemain, il présentait de la bouffissure de la face, de la leucophlegmatie, et M. le professeur Teissier (de Lyon), qui avait repris ce jour même le service de la clinique, s'alarma de ces symptômes. Un examen attentif des organes ne fit découvrir qu'une inGltralion dans les flancs plus considérable qu'ailleurs, et une douleur très-vive répondant à ces régions, surtout à celle de gauche, en arrière du côté du rein. Les urines, essayées par l'acide azotique, ne décelèrent pas de traces d'albumine.

» Le soir, le malade avait de l'oppression ; on entendait les râles muqueux de l'agonie ; à ce moment, le pouls prit de la fréquence, de la petitesse, de l'irrégularité; bientôt la circulation se ralentit, les extrémités se refroidirent, et la mort survint dans la nuit.

» A l'autopsie, on trouvait un litre et demi de liquide dans la cavité péritonéale. • L'estomac présentait, dans les deux tiers inférieurs de son étendue, une épaisseur considérable de ses parois; sa surface interne était comme ratatinée, plissée, formant des saillies allongées constituées par des plis flexueux très-exagérés, séparés par des enfoncements et semblables à ceux qui se voient parfois sur la membrane musculaire de la vessie, et que Ton désigne sous le nom de vessie à colonnes. Euûn, dans un point rapproché du cul-de-sac de l'estomac, à pea près au tiers moyen de la grande courbure, existait une ulcération déprimée, tomenteuse, qu'un léger tiraillement, exercé sur les plis de la membrane muqueuse qui en «marquait le pourtour en lui formant un bourrelet saillant, rendait parfaitement circulaire. Du diamètre d'une pièce de 2 francs, cette ulcération s'étendait en profondeur jusqu'à la tunique musculeuse, laquelle avait bien cinq à six lignes d'épaisseur. Cet ulcère paraissait en voie de acatnsation, et, dans son voisinage, on ne voyait aucune vascularisation. La membrane muqueuse n'offrait ni villosités marquées, ni ramollissement pultacé ou gélatiniforme ; il existait seulement de l'injection et un peu d'hyper- ^Voic- ^ participait le tissu sous-muqueux. •

ICI maioteoant une observation où les symptômes caractéristiques de l'ulit^. montrés d*abord, et où l'on a pu croire ensuite, mais à tort, que

^'■t-Beni ^ ^® 't863, une femme de quarante-neuf ans entrait è la salle ^oe affection de l'abdomen. Elle avait de la fièvre, sa face ' ^tôrée» et elle éprouvait de vives douleurs dans une zone -lu. s

iS ULCfcKK CHRONIQUE SIMPLE oÈ L'ESTOMAC.

qai comprenait les deux bypochondres et l'épigastre. De plus, cette malade était très-oppressée, elle avait une petite toux sècbe et fréquente. À la palpitioD de l'abdomen, on sentait une masse dure, résistante, s*étendant yen le flanc droit, qui se mouvait en même temps que le diaphragme, et qui était évidemment formée par le foie augmenté de Tolume. L'épigastre offrait une saillie très-visible; à ce niveau la paipation était indolente, et la percussion produisait une sonorité tympanique. Enfin, à la limite de l'épigastre et de Iliypochondre gauche, on sentait une masse dure, ovoide, assez régulière, et dont la paipation était douloureuse. Les parois abdominales étaient assez souples en dehors de ces points. A la percussion de la poitrine, on percevait une matité notable vers le tiers inférieur de chaque côté. A Tausculiation on entendait des râles sous-crépitants fins aux deux bases. Il y avait un retentissement presque bronchique de la voix dans ces mêmes points.

Voici d'ailleurs ce que cette femme racontait : Il y avait environ neuf ou dix ans que pour la première fois elle avait eu un énorme vomissement de sang. A cette époque, elle avait éprouvé des douleurs très-vives au creux de l'estomac, et les digestions avaient été notablement troublées; puis la santé s'était rétablie pour s'altérer de nouveau un ou deux ans plus tard. Alors aussi h malade avait eu des vomissements de sang, mais, cette fois, les matières rejetées étaient noirâtres. Puis elle avait eu de temps à autre des vomissements de matières alimentaires, avec douleurs vives an creux deTépigastrc et dans le dos; puis tout cela s'était calmé pour reparaître encore. Cependant la santé avait fini par se rétablir, les forces étaient revenues, et l'embonpoînt, qui n'avait jamais été notablement diminué, était redevenu normal. Il y avik deux ou trois ans que la malade jouissait d'une santé passable, lorsque trois mois avant son entrée à l'hôpital elle avait eu de nouveaux vomissements, non sanglants cette fois, et elle avait éprouvé de fortes douleurs dans toute la région de l'estomac, avec irradiation à la région diaphragraatique. A partir de ce moment elle eut de la fièvre, de la dyspnée et de la toux. C'est pour cet ensemble de symptômes qu'elle venait réclamer notre assistance.

Le diagnostic présentait des difficultés presque insolubles. Il était bien évident pour nous, par le récit de cette femme, qu'elle avait eu un ulcère de restomic Les vomissements de sang, les vomissements noirs, les vives douleurs à l'épigastre, puis la cessation des accidents et leur date éloignée militaient en faveur de ce diagnostic. D'un autre côté, nous trouvions au creux de l'estomac une tumeur molle, indolente, tympanique, et qui paraissait certainement formée par l'estomac distendu par des gaz. Mais void qu'on trouvait dans l'hypochondre gauche une tumeur dure et douloureuse, qu'on pouvait supposer formée par une altération cancéreuse de l'estomac D'ailleurs cette tumeor paraissait évidemment indépendante du foie, puisque la tumeur molle de l'épigastre était interposée entre cet organe et la tumeur de l'hypocbondregaocfae.

Il y avait cependant une raison ponr nous de douter : c'est qo'il y a |NMr ainsi dire antagonisme morbide entre l'aloère rond 4t resHonetC h «UMr

ULCiCBE CHRONIQUE SIMPLE DE L'ESTOMAC 83

de cet orgaoc. Quoi qu'il en soit, les signes physiques étaient de telle nature» ^'il était plus rationnel de les interpréter dans le sens du cancer. De plus, celte femme présentait les signes de rinflamination du diaphragme ; sa respilatioii se faisait surtout par les parois abdominales, et les signes physiques étaient ceux d'une double pleurésie diaphragma tique. On pouvait croire, «t ooos crûmes que le cancer avait déterminé une phlcgmasie de voisinage qui t'était propagée an péritoine diaphragmatique, au diaphragme et à la base des •deox plèvres. A cet égard, nous ne nous trompions pas ; il y avait inflammation de ces divers organes, mais la cause première n*ctait pas celle que nous «ipposions.

Je ne vous rappellerai pas les diverses péripéties de la maladie, qui fut d*aiileurs assez courte. Vous savez que l'oppression ne fit qu'augmenter, que Ja palpation de l'abdomen devint de plus en plus douloureuse, que la malade vomissait fréquemment ses boissons ou les rares aliments qu'elle ingétait, et qu'enfin elle mourut après avoir présenté pendant vingt-quatre heures les signes d'une péritonite généralisée.

A l'autopsie, on trouva une péritonite suppurée, avec adhérences nomiireuses, réunissant entre elles les masses intestinales. Le foie, extrêmement folomineux, avait un aspect marbré ; il adhérait par toute sa face convexe an diaphragme ; de plus« par une partie de sa face concave il était intimement «li à la paroi antérieure de l'estomac Au niveau du lobe gauche, existait une poche purulente, circonscrite par d'épaisses fausses membranes, de date évidemment assez ancienne, — une petite fissure de ces fausses membranes avait liermis au pus de fuser dans la cavité péritonéale et d'y développer une inlammatioo de date récente. Au fond de la poclie purulente, on apercevait une perforation circulaire de la paroi antérieure de l'estomac. — Cet organe étant incisé suivant sa petite courbure, on découvrit d'abord qu'il n'était nullement cancéreux, ensuite qu'il existait suivant une ligne circulaire, conccoirique à l'anneau du pylore, une série d'ulcérations , dont trois étaient cicatriséoB, tandis qu'une quatrième, encore à la période d'état , avait déterminé la perforation. L'une des ulcérations cicatrisées était très-régulièrement circulaire, une antre avait la forme d'un ovoïde : toutes deux étaient remar- •quables par l'induration et l'épaississement calleux de leurs contours ; le tissp cicatriciel qui formait ce relief était fibreux et résistait à la coupe, mais sans crier sous le scalpel comme le squirrhe, dont il n'avait d'ailleurs ni l'aspect ni la structure. Quant à l'ulcération perforante, elle avait l'étendue d'une pièce de 2 francs, elle affectait la forme d'un cratère, avec des parois de plus en phis minces, de telle façon qu'en un point la perforation avait en lieu par destruction de toutes les tuniques de l'estomac. Cette perforation avait la forme et k diamètre d'une lentille. Elle s'était faite au voisinage du bord tranchant du foie^ de sorte que c'était la paroi abdominale accolée par des bustes membranes, qui avait pendant quelque temps empêché les matières stomacales de pénétrer dans la cavité du péritoine. D'un autre côté, l'inflam-

8ii ULCÈRE CHRONIQUE SIMPLE DE L'ESTOMAC

mation adhésivc s'élait propagée aux contours du côlon transTerse, et c*élaît Tare du côlon, énormément dilaté, qui s'était placé daos la région épigastrique en avant de Testomac, de façon à former cette tumeur saîllanie, molle et tympanique, qu'on avait prise pendant la vie pour l'estomac lui-mêmt D'ailleurs, le côlon ainsi disposé faisait saillie entre les deux lobes da (ne, de manière qu'on sentait à travers les parois de l'abdomen, à droite, le Me i droit du foie, à l'épigastre, l'arc du côlon, et, à gauche, le lobe gauche do Me, | qu'on était autorisé à regarder comme une tumeur anomale, puisqu'il y avat un espace sonore, tympanique, entre la masse rénilente et mate qui reprê- ; sentait évidemment le foie à droite, et la masse de nature indéterminée ipri i existait à gauche. Or, en raison delà nature des troubles gastriques, il était assez naturel de croire à une tumeur cancéreuse de l'estomac. — J'ajoute, ponr : en finir avec ce qui se rapporte à l'autopsie, qu'il y avait une pleurésie di^ phragnialiqne et que les adhérences les plus intimes reliaient la base des po8mons à la plèvre. Il n'y avait pas d'épanchement. Le tiers inférieur des poumons, congestionné, était à Téiat de splénisation.

J'appelle toute votre attention, messieurs, sur les détails de ce fait Et d'abord il est bien remarquable qu'il y ait eu cette succession d'ulcères et qne les ulcères multiples se soient ainsi groupés exclusiTemeut vers le pyloïc comme par une sorte d'affinité élective. Puis vous voyez que cette femme, qui avait eu plusieurs années auparavant et à plusieurs reprises les signes de Tiilcère simple, présentait plusieurs de ces ulcères. Il y avait eu des périodesde rémission et même de guérison apparente; or, en effet, quelques-uns de ca ulcères étaient cicatrisés. C'était le dernier en date qui avait déterminé la perforation, cause de la péritonite et de la pleurésie de voisinage. Je vous ferai remarquer enfin que cette observation vérifie une fois déplus l'espèce de loi d'antngonisme morbide qui s'oppose à l'existence simultanée dans l'estomac de Tulcère rond et du cancer ; comme elle s'oppose à la présence successive dans l'utérus du corps fibreux et du carcinome.

En opposition à certains faits où l'existence de l'ulcère simple de l'estomac constaté à Tautopsie, ne s'est révélée pendant la vie par aucun phénomène spécial, et n'a pas, notamment, donné lieu à la plus petite hémorrhagie, en Toici d'autres où des vomissements noirs et un mélaena considérables se sont produits ind('>pendamment de toute lésion appréciable de l'estomac

Il y a six ans, je fus mandé par mon honorable ami M. le docteur Rierobault auprès d'une dame âgée de soixante-cinq ans demeurant quai des Célestins, et qui, me disait-on, avait rendu de grandes quantités de sang par les vomissements et par les garderobes. A première vue, je fus tellement .frappé du teint jaunc-paille cachectique de la malade que je crus à un cancer de l'estomac. C'était aussi l'idée du confrère qui m'avait appelé, et le regard qne nous échangeâmes en abordant cette dame nous disait trop éloquemment qne notre pensée était commune et que nous n'augurions rien de bon de la situa*

UIjCËBB chronique simple 0£ L*£ST0IIAC

tioo. La malade nous racontait qu'elle était àvpuîs quatre jours à Paris, où elle éudl arrivée parfaitement bien portante, n'ayant jamais rien éprouvé du côté ée ses digestions qui dût appeler noire allention. Son appétit était régulier; pmais elle n'avait eu ni douleurs, ni nausées, ni éructations, et elle avait été nrprise de ce vomissement de sang survenu, sans cause appréciable, le lendemain de son installation à Paris. Ces antécédents ne s'accordaient guère» «nrémcnt, avec l'idée d'une lésion cancéreuse, bien qu'il y ait des cancen de l'estomac complètement indolents, ne se révélant par aucun trouble grave.

Tout en réservant notre diagnostic, nous nous plaçâmes, mon confrère et moi, au point de vue d'une hémorrhagie essentielle, et nous prescrivîmes les préparations de ratanhia et de fer. Trois jours après notre visite, les garderobes avaient cessé d'être noires : il n'y avait pas eu de nouvelles gastrorrhagies. Le ■MHS suivant, cette dame retournait dans sa province. Elle se trouvait trèsbien porunte, et ciuq ans après, nous apprenions que cette bonne santé ne s'était pas démentie.

Au commencement du mois d'août 1861 , entrait dans nos salles un homme âgé de cinquante-trois ans qui, au moment même de son entrée, fut pris d'un vomis^ïcmeut et mourut subitement.

Il était arrivé dans un éut d'abattement profond^ ne parlant pas et ne pouvant donner aucun renseignement. On sut seulement des personnes qui l'avaient apporté sur un brancard qu'il était malade depuis longtemps, et les geos de service furent frappés de la teinte jaune de sa peau et du volume de son ventre.

Les matières des vomissements que Ton eut soin de nous conserver, étaient formées par du sang altéré par son mélange avec le suc gastrique. C'était un liquide de couleur sépia, avec un dépôt de matières solides, finement granulées, ressemblant à de la suie, dont une partie était tenue en suspension dans le liquide.

A l'ouverture du corps, l'abdomen contenait un épancliement péritonéal comme enkysté. L'estomac, enlevé avec la plus grande précaution, ne présentait aucune altération. Ses orifices cardiaque et pylorique étaient libres, il n'y avait aucune trace de tumeur cancéreuse; sur sa surface muqueuse teinte d'une couleur lie de vin, nous ne découvrîmes pas la plus petite ulcération. Dans le duodénum il n'y avait pas de lésion appréciable.

Les poumons, le cœur, le cerveau étaient sains.

L'aspect et les qualités des matières rendues par le vomissement dans ces cas, ne sauraient laisser aucun doute dans l'esprit sur leur nature, et il est bien évident aussi que ces hémorrbagies avaient eu pour point de départ l'estomac La marche des accidents, leur heureuse terminaison, dans le premier cas, les résultats de l'examen nécroscopiquc dans le second, ont clairement démontré qu'il ne s'agissait ni de lésions organiques cancéreuses, ni d'ulcération de l'estomac. Ces exsudations sanguines abondantes s'étaient faites par la inembrar.e muqueuse de cet organe, comme elles se font â la surface des autres

U£f.kllE €HltomQUE SIMPtB DE L'ESTOMAC

membrant^s moqueuses, comme nous les Toyons quelquefois se faire par Tinfèstin, ainsi que l'observation suifante, que j*ai eu maintes fois occasion de fous raconter, en est un eiemple.

Un ancien fonctionnaire de notre Faculté, homme d'une vigoureuse constitution, fut pris, il y a environ sept ans, d'accidents sérieux dont tous les détail» Méritent détre rapportés.

Habituellement d*une très-bonne santé, il est sujet à une constipation telle, que jamais il ne Ta à la garderobe que tous les dix ou quinze jours et encore pour rendre alors une très-petite quantité de matières noires et dures qn'il compare à du crottin de chèvre.

TJn soir, sans avoir éprouvé le plus petit dérangement dans sa merveilleuse Mté, sans avoir fôit le plus petit excès de table, il éprouva tout à coup m malaise indéfinissable et presque aussitôt il tomba sans connaissance. Cette syncope dura à peu près vingt minutes. On le reconduisit en voiture chez lui* et après une bonne nuit d'un sommeil paisible, il reprit dès le lendemain sestravaux accoutumés. Cet événement avait lieu un jeudi ; le lundi suivant, le malade était installé comme d'ordinaire dans son bureau^ quand, encore tout à coup, il fut repris d'accidents analogues à ceux qu'il avait éprouvés quatre jours auparavant Ces accidents se répétèrent le lendemain, deux fois dans la journée; mais cette fois, une faiblesse excessive le força de garderie lit. Je le vis le mercredi dans l'après-midi. Son teint, habituellement de bonne couleur,, était d'une |>fileur cadavéreuse qui éveilla tout d*abord mon attention. Instruit par l'expérience de faits qu'il m'avait été donné, d'observer, je soupçonnai tont db suite une hémonrhagie intestinale. Je demandai que Ton me montrât les garderobes. Il n'y avait pas eu d'évacuations depuis huit jours, il n'y avait pas eu non plus de vomissements. J'ordonnai aussitôt une purgatioa,. du sel de Seîgnette, autant que je me le rappelle. Elle fit rendre par les sdles des matières noires comme de la poix, comme du goudron de bateau, quantité énorme que l'on évalua à cinq ou six livres. Mon diagnostic était confirmé; j'avais aflhire à un mélœna.

Les antécédents, la marche des accidents, l'examen attentif par la palpatio» des viscères abdominaux me firent rejeter l'idée d'une hémorrliagie dépendant de quelque lésion intestinale ou stomacale, et je rassurai la famille en disant qu'il s'agissait d'un mélaena simple. Mon pronostic se vérifia complètement. Pendant trois mois, le malade garda, il est vrai, une pâleur anémique, mais sOus l'influence des préparations de ratanhia,[de quinquina et de fer, il reprit 8» couienrs habitueiîes avec sa bonne santé, qm', depuis lors, n'a éprouvé aucune nouvelle secousse.

Les exemples analogues à celui-ci sont plus communs qu'on ne le croit généralement.

Des individus bien portants sont pris tout à coup d'un malaise vague, on les voit pâlir et tomber en syncope. Une ou deux heures après, en allant à la garderobe, ils rendent des matières noires comme de la poix; les selles gar-

ULCkiS GHfiONIQUE SIMPLE DE L*ftS10XAC. 83

dent encore cette coloratioo un ou deux jours ; puis tout est terminé ; ittais les malades conservent pendant quelque temps de la faiblesse, de TinappéleDce» un peu de gastralgie, du bourdonnement d'oreilles et de la décoioraiion des téguments. Cependant Tappétit renaît, les forces reviennent, la convakscenet est parfaite. Tootefeis ces accidents peuvent se répéter à des intervalles plus

00 moins éloignés; ils se reproduisent dans la même forme, et restent souvent méconnus non-seulement du malade, mais encore du médecin, jusqu'au jour oà, ce qui est rare, une hémorrhagie phis abondante vient à les foudroyer, q«i, ce qui est |^us ordinaire, jusqu'au jour où la guérison est radicale.

Quandy dans le cours de votre pratique, des individus se plaindront à vont d'avoir rendu du sang par les garderobes, ou plutôt quand ils vous diront avoir en des selles noires couleur de goudron qui caractérisent le mélcna» interrogex-les avec grand soin sur leurs antécédents; demandez-leur s'il ne leur est pas arrivé d'être devenus tout à coup d'une pâleur extraordinaire ayant persisté pendant huit ou quinze jours, si ces accidents ne se sont pas répétés plusieurs fois. Ces phénomènes suffiront pour éclairer votre diagnostic, et vous permettre d'affirmer qu'il y a eu, dans les premiers cas, comme dans cdoi oè le malade a bien remarqué la couleur rougeâtre» noirâtre ou bistre de ses - garderobes, des hémorrhs^es intestinales.

Je reviens à l'ulcère simple de l'estomac La gastrorrhagie qui l'accompagne habituellement n'est donc pas un symptôme d'une valeur suffisante pour qne le médecin doive se prononcer déûnitivement, puisque non-seulement ce symptôme peut manquer, mais encore qu'il peut se manifester indépendast» ment de toute lésion appréciable de l'organe qui en est le siége^ comme dans les cas que je viens de vous citer, comme aussi dans les cas où ces hématé* ■lèses sont supplémentaires d'hémorrhagies habituelies, ainsi que cela se voit diei certaines femmes mal réglées, chez certains hémorrhoîdaires dont les ûm se sont supprimés, puisque enfin c'est un phénomène conminn an cancer et à Tulcère simple.

On a dit, B est vrai, et c'est là un fait que l'observation clinique vous mettra

1 même de vérifier comme je l'ai vérifié moi-même, on a dit que les vomîssements de sang et les déjections noires sont en quelque sorte plus particuliers â fulcère simple qu'an cancer de l'estomac, en ce sens qu'ils appartienoent à toutes les périodes de l'ukère simple, dont ils sont souvent le premier symptôme ; tandis qu'on voit un grand nombre de cancers sans vomissements noirs et sans déjectîôns mélaniques, ceux-ci ne se produisant bien souvent qu'à la dernière période de la maladie. On a dit aussi, et c'est encore lâ un fait d'obser* vation, que, contrairement à Topinion généralement admise, les bématémèses considérables, lemétaeoa foudroyant, appartiennent bien plus à l'ulcère simple qu'au cancer.

Quelque exacte que soit cette proposition, dans la majorité des cas, elle comporte des exceptions assez nombreuses pour ne pouvoir être présentée comme un caractère absolu de l'existence d'un ulcère simple.

M ULCÊBE CHRO?IIQUE SIMPLE OE L'ESTCnUAC

Dans le cancer, des bémorrhagies stomacales ou intestinales surviennent quelquefois au milieu de i*état de santé le plus parfait en apparence, comme premier et unique symptôme de la maladie qui conduira fatalement les individus au tombeau.

Un de mes très-procbes parents, arrivé à Tftge de soixante ans, encore plein de force et de santé, est pris un jour, pendant qu'il était à table, d'une syncope accompagnée de légers mouvements convulsifs, accidents nerveux qu'il est du reste assez commun de voir compliquer la perte de connaissance. J'étais présent, dinant chez mon parent avec Bretonneau, qui crut à un accès de vertige épileptiqoe : Tétat syncopai persista assez longtemps. Le malade fut mis au lit, et pendant une quinzaine de jours il resta très-faible et d'une pâleur mortelle. Pas plus que Bretonneau, je ne soupçonnai la cause de cet accident. A un an de distance, la même personne sort de chez elle pour aller visiter une de ses propriétés ; tout à coup, au moment où elle donnait des ordres à son garde, elle tombe comme foudroyée. Quelques gouttes d'eau fraîche jetées au visage la rappellent 5 la vie; revenue h elle, elle éprouve un violent besoin d'aller à la garderobe, et rend par les selles une gcande quantité de sang. A la suite de cette hémorrhagie, elle devient, comme à l'époque du premier accident, d'une pâleur cadavéreuse. Ce qui s'était passé l'année précédente nous est cette fois • révélé : Bretonneau et moi comprenons qu'alors, comme cette fois, nous 'avions eu affaire à une liémorrhagie par l'intestin.

Cependant le malade se remit; sa santé semblait aussi bien rétablie que possible, quand, quelques mois après, il est repris pour la troisième fois des mêmes acidents. Il s'était levé de grand malin pour parler à ses ouviiers, lorsque, éprouvant le besoin d'aller â la selle, il remonte chez lui à la hâte. Bientôt ses gens, entendant un grand bruit dans le cabinet où il s'était enfermé, accourent et le trouvent étendu par terre, rendant par la bouche du sang en très-grande abondance ; la cuvette des lieux d'aisances était elle-même remplie de matières sanglantes, les vêlements et le linge en étaient aussi souillés. 11 resta quinze jours couché sans avoir la force de mettre le pied par terre, tant sa faiblesse était grande. Cependant encore une fois il recouvra la santé ; mais à partir de ce moment il se plaignit de douleurs pongilives dans la région épigaslrique, où nous constatâmes l'existence d'une tumeur dont nous pûmes malheureusement suivre les trop rapides progrès. Bientôt tous les symptômes du cancer de l'estomac furent trop évidents, et trois ans après le premier accident, qui avait annoncé le début de la maladie, mon infortuné parent sucombait.

Il y a six ans, un homme des environs de Paris venait assez souvent me consulter relativement à un vomissement effroyable de iai{g qa*il aviii.cii peu de jours auparavant. Son appétit, me disait-il, aiiU liMrf<>"«» AàjUlik^fc core parfait ; jamais il n'avait eu la plot petiU côté de l'estomac. C'était au oiiliea di^.ilé celte liémorrhagie. Il évaluait à mililil