ULCÈRE CHRONIQUE SIMPLE DE L'ESTOMAC

noire qu'il avait vomie. Celte grande perle de sang rendait parfaitement compte de la pâleur anémique de ses téguments. En l'examinant, je constatai la présence, dans la région de l'estomac, d'une tumeur énorme occupant la grande courbure et parfaitement indolente à la pression. Malgré celte grande lésion, cet bomme avait conservé, je le répète, la parfaite régularité de ses fonctions digestives. Je lui conseillai des préparations de fer et de ratanhia, non point assurément que j'eusse la prétention de guérir son carcinome, mais pour satisfaire à l'indication de reconstituer l'économie profondément troublée par l'hémorrhagie dont il me parlait. Quatre mois s'écoulèrent, il revint me trouver. Il était engraissé, son teint avait repris une bonne coloration. Toutefois la lésion locale avait notablement augmenté de volume. A six mois de là survint une nouvelle hématémèse, et, cette fois encore, je fus appelé à donner mon avis. Je prescrivis de nouveau la ratanhia et le fer, qui de nouveau aussi eurent le bon effet qu'ils avaient déjà produit. Cependant, peu de temps après, les symptômes ordinaires du cancer de Testomac se développaient, une diarrhée colliquaiive s'établissait, et le malade mourait.

Le vice-président du tribunal d'une de nos villes les plus importantes fut pris, dans le courant de l'année i8/i9, de vomissements de sang et d'hémorrbagies intestinales considérables, qui le mirent à deux doigts de sa perte. Il se rétablit assez promptement, et put quitter la campagne où il s'était retiré, pour reprendre ses fonctions de magistrat. Il vint consulter à Paris, et l'on constata l'existence d'une tumeur abdominale qui occupait la paroi oniérieure de l'estomac A partir de cette époque, les mêmes accidents se reproduisirent à peu près tous les six mois, et chaque fois les quantités de sang rendues par la bouche et par le fondement étaient considérables. Cependant les digestions s'accomplissaient avec une régularité parfaite ; l'appétit était bon, et le malade était même un assez fort mangeur. Parfois il éprouvait des douleurs d'estomac extrêmement vives, atroces ; il se plaignait continuellement d'une faiblesse qui l'empêchait de marcher longtemps, de monter les escaliers sans être essoufflé. Sans être naturellement gras, il avait conservé un certain embonpoint, mais *«s téguments avaient une excessive pâleur et sa peau présentait une légère coloration jaune-paille, ^ "^^re était morte d'un cancer au sein, et lui, qui ne se faisait aucune usion sur sa situation, parlait sans cesse de sa fin prochaine, tout en con- . ^ l'emplir avec la plus grande exactitude les fonctions dont îl était

^ ^ de septembre 1856. sept ans par conséquent après le début de ces

'UêUa passer ses vacances dans sa terre; quelques mois auparavant •Oe /lématémèse accompagnée, comme toutes les précédentes, de "VMaiMii encore pendant quelques jours. Tout à coup, sans causes W^^*^^*Ues, sans phénomènes prémonitoires, il fut pris, un bémorrhagie par la bouche. Cette hémorrhagie se "NHi^.te samedi suivants. Chaque fois la quantité de sang

ULCteA CHIOMIQUE SIMPLE DE L'ESTOMAG.

rendue par le vomissement remplissait une grande cuvette, et chaque fois aussi il y avait par les garderobes une évacuation de matières noires semblables à du goudron. Le malade, épuisé par ces pertes de sang, tomba dans un état de faiblesse profonde, et mourut le dimanche suivant, 19 octobre, dans la jpurnée, huit jours après le début de ces eiïroyables accidents.

Quoique, dans cette observation, le contrôle de Texamen nécroscopique ait manqué, le diagnostic ne saurait être regardé conrnie douteux. Un de mes confrères les plus habiles des hôpitaux, M. le docteur Gendrin, et mon ancien chef de clinique, M. le docteur Blondeau, avaient constaté TexisteBce de la tumeur, qui était parfaitement appréciable à la palpation.

D'après ces exemples, messieura, vous voyez que Thémorrhagie stomacale et intestinale, quelque abondante, quelque répétée qu'elle soit, ne saurait être donnée, pas plus que la douleur gastrique, comme un signe positif de l'ulcère simple de l'estomac 'J'en dirai autant des vomissements glaireux que les individus affectés de la maladie dont nous parlons rendent quelquefois quantité énorme.

Ces vomissements sont le résultat de l'irritation de la membrane moqueuse gastrique dans le voisinage de l'ulcère, laquelle irriution amène une exagération dans la sécrétion stomacale. Ce symptôme a encore moins de valeur, dans la circonstance présente, que ceux dont il vient d'être question. Dans un très-grand nombre de gastrodynies les plus simples, en effet, cette sécrétion exagérée des liquides de l'estomac est un phénomène ordinaire, qui se poduit aussi dans certaines formes de la gastrite chronique et (fe la dyspepsie^ et il est un des accidents asses habituels de la migraine.

Pour que cette sécrétion exagérée ait lieu il suffit souvent d'une névralgie, et ce qui se passe alors est l'analogue de ce que nous voyons se produire dans d autres parties de l'économie, sous l'influence d'une douleur locak un peu violente.

Un fût vous permettra mieux de saisir toute ma pensée.

Uu individu prend une fièvre intermittente larvée, qui se traduit par une névralgie sus-orbitaire. Au moment où l'accès va commencer, l'œil est parfaitement libre, sans injection anomale, sans larmoiement. La douleur survient; à mesure qu'elle augmente, la membrane muqueuse oculaire s'injecte, et cette injection peut être telle, que dans quelques cas on a noté un véritable chémosis. Le malade garde ainsi pendant quatre, cinq, six heures, une inflammation violente de l'œil avec rougeur plus ou moins vive, et tuméfaction plus ou moins prononcée, en même temps qu'il a une sécrétion abondante de larmes. Puis l'accès se passe, la douleur névralgique se calme^ les épiphénomènes cessent aussi, jusqu'à ce qu'un nouvel accès en provoque le retour.

De la même façon une névralgie violente de l'estomac suffira pour provoquer une abondante sécrétion de liquides, qui seront rejelés par le vomissement Cette sécrétion aura également lieu sous l'influence de toute irritation de l'estomac, de quelque nature qu'elle soit, aussi bien dans la gastrite que da»

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il gastralgie, dans ie cancer que dans Tulcère simple, et, par conséquent, les vomissements glaireux ne peuvent être conâdérés comme un phénomène caractéristique de ce dernier.

Si la présence d'une tnmeur dans la région épigastrique exclut Tidée d'un ulcère simple et révèle l'existence du cancer, il s'en faut que de Tabsence de cette tumeur on puisse conclure à l'existence de l'ulcère, car il n'est pas rare que, en raison de la position qu'il occupe, le cancer échappe complètement à notre exploration.

L'élément le plus important du diagnostic différentiel entre ces deux affections se déduirait donc, selon M« Gmveilhier, de la marche de la maladie, présentant dans l'ulcère simple des alternatives d'amélioration et d'aggravation, l'amélioration suivant toujours un régime sévère , l'aggravation étant tonjours provoquée par des écarts dans le régime; tandis que, dans le cancer» h maladie marche, pour ainsi dire, d'un pas égal vers une terminaison fatale, indépendamment de tout régime et de tout traitement.

En émettant cette proposition, mon honorable collègue accepte implicite^ ment que la maladie reste pour lui lettre close, pour ainsi dire, tant qu'il n'y a pas ea mort on guérison, et dans ce dernier cas, c'est qu'on a eu affaire à un olcère simple. Ici, toutefois, cet élément de diagnostic peut encore faire défaut, car vous avez vu, d'après les exemples que je vous ai rapportés, que dans le cancer de l'estomac il pouvait y avonr des espaces de temps assez longs, pendant lesquels la maladie, ne se manifestant par aucun symptôme, il serait permis de croire à la gnérison.

Rappelex-vous l'histoire du magistrat qne je vous ai racontée. Pendant sept ans, il n'a présenté d'autres phénomènes morbides que des hématémèses et des mélœna se répétant à des intervalles assez éloignés, et si l'examen de la rtgîon épigastricfue n'avait fait reconnaître une tumeur trop évidente, on annit pu espérer plus d'eue fois sa guérison.

La cessation définitive des accidents, le retour complet à une santé parfaite impliquera d'autant moins nécessairement qu'il s'agissait d'un ulcère simple, que, ainsi que nous l'avons vu, la gastrite cbr(mique non ulcéreuse est quelquefois accompagnée d'bémorrhagies stomacales, de douleur xipboîdienne et racbidienne. Le fait est rare, je le reconnais, mais du moment que ces meplions se sont présentées, elles suffisent pour que nous mettions de la nfaervc dans notre jugement

Ka résumé, des hémorrhagies stomacales abondantes et répétées, accoropagaées ou non de roélaena, des douleurs gastralgiqnes violentes, qui semblent principalement localisées dans la région xiphoidienne et dans le point rachidien correspondant ; ces phénomènes coïncidant avec l'absence de toute tu* meur appréciable dans l'épigastre, nous permettent de soupçonner l'existence d'un ulcère chronique simple de l'estomac, alors surtout que les accidents se terminent par la guérison. Cela dit comme règle générale, il est bon de rappeler que cette règle comporte de nomt>reuses exceptions, et qu'en définitive.

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dans rétat actuel de la science, le diagnostic de Tulcère simple de l'estomac est encore entouré de beaucoup d'obscurités.

Assurément ces obscurités sont dégagées quand, indépendamment da symptômes que nous venons d'indiquer, il s'en manifeste d'autres essentielleroent propres au cancer, symptômes variables d'ailleurs suivant le siège que celui-ci occupe et que je vais vous rappeler sommairement.

Lorsque c'est le cardia qui est aiïeclé, il se produit des phénomènes semblables à ceux que vous a présentés un de nos malades de la salle Sainte- Agnès, que nous étions obligés d'alimenter à l'aide de la sonde œsopliagienne. C'est une dyspliagie caractérisée par la régurgitation des matières alimentaires, qui paraissent d'abord facilement avalées, mais qui ne font que s'accamukr dans la dernière |)ortion de Tœsophage. Cette régurgitation, au début de la maladie, a lieu immédiatement après la déglutition, parce qu'alors l'cesophage réagit d'autant plus vivement sur les matières qu'il contient, qu'il n'a pas encore pris Tliabitude de se laisser distendre. A mesure qu'il acquiert cette habitude*, les aliments ne sont rejetés par la bouche qu'un temps plus oo moins long après leur ingestion; mais, dans le principe, les individus atteints de cancer du cardia ne peuvent prendre que des aliments liquides ou demiliquides, et même ceux-ci ne passent pas quand ils veulent les avakr rapidement.

Il est cependant un fait dont je dois vous prévenir. Vous verrez des malades qui s'étaient plaints d'avoir été pendant un ou plusieurs mois sujets à œi régurgitations de manière à ne pouvoir garder même les liquides qu'ils buvaient, et qui mangent tout à coup assez facilement en avalant même des bouchées assez volumineuses. Que cette amélioration apparente ne vous en impose pas; elle tient, dans quelques cas, à ce que la tumeur qui obstruait le cardia s'étant ramollie, l'entrée de i estomac se trouve momentanément dégagée. Quelques jours plus tard, cette obstruction pourra se reproduire si des végétations caiH céreuscs viennent de nouveau fermer 1 ouverture, qui était momentanément restée libre.

Si la lésion occupe le pylore, il y aura ordinairement des vomissements qoi, fré([uents, mais peu abondants, deviendront de plus en plus rares, mais aussi plus abondants.

Vous saisissez, messieurs, la raison de ces diiïérences. Au début, l'estomac se révolte contre la présence des matières alimentaires qui, après avoir subi un travail de chymificalion, devaient être chassées dans le duodénum dont l'entrée leur est fermée. Plus tard, il devient plus patient, et s'habituant ao contact des matières, il se laisse distendre jusqu'au moment où la quantité de ces mêmes matières devient trop considérable pour qu'il pui^e les conserver.

Dans le cancer du pylore, il existe, en outre, une grande constipation, ï moins que le cancer ne soit profondement ulcéré, auquel cas, en même temps que les vomissements deviennent moins fréquents, il y a de la diarrhée qui

UtCftRB CHRONIQUE SIMPLE DE L*£STOIIAa 9S

ne tarde pas à être lientérique, les aliments s*échappant à travers Torifice pylorîqae constamment ouvert, avant d*avoir subi dans i*estomac une élaboration suffisante.

Ce qui rend le diagnostic du cancer du pylore plus facile, c'est que généralement nous pouvons en constater l'existence par la palpation à travers les parois abdominales. En explorant la région correspondante à Torifice inférieur de l'estomac on trouve une tumeur plus ou moins volumineuse, fixe dans la place qu'elle occupe, tandis qu'une tumeur carcinomateuse développée sur la grande courbure de l'estomac changera de rapports suivant que cet organe sera ou non distendu. Cette mobilité sera également un signe d'une grande valeur pour faire reconnaître l'existence des tumeurs du foie, dont elles suivront les oscillations puisqu'elles s'élèvent ou s'abaissent avec le diaphragme, dans les mouvements de la respiration.

Indépendamment de ces phénomènes locaux caractéristiques du cancer de l'estomac, il en est d'autres d'une importance non moins grande.

Sous l'influence de lâ perturbation profonde des fonctions digestives, le malade s'amaigrit notablement ; ses téguments se décolorent et prennent une tdnte jaune-paille qui, je le sais, peut aussi se montrer chez les individus qui ont eu d'abondantes hémorrhagies, mais qui, dans le cancer de l'estomac, se manifeste alors même qu'il n'y a pas eu de perte de sang.

Ce que l'on a appelé le cancer en nappe échappe bien plus souvent encore ï nos moyens directs d'investigation. Vous vous rappelez une femme de cinquante-cinq ans, entrée à l'Hôtel-Dieu dans les premiers jours de sep- - tembre 1861, et qui présentait les symptômes suivants : cachexie profonde, maigreur extrême, inappétence ; douleurs Abdominales, ^u^tout du côté droit; flatulence considérable de Testomac; rejet par la bouche de gaz et d'eaux acides; vomissements depuis plusieurs mois, diarrhée. Plus tard on put ^. constater que les vomissements étaient noirâtres , et laissaient déposer une f matière analogue à de la suie. Ballonnement très-marqué de l'abdomen^ surr tout à gauche, occupant rhypochondre et la fosse iliaque gauches. Il y r avait aussi du ballonnement de la région hypogastrique, mais du côté droit ^ il y avait dans rhypochondre une dépression sensible : on pensait que cette tympanite avait pour siège les côlons transverse et descendant, ainsi que rs iliaque.

L*état cachectique de cette femme et les vomissements noirâtres ne laissaient guère de doute sur le diagnostic; cependant on eût voulu trouver dans la région stomacale une tumeur, et ne la trouvant pas après avoir palpé Tabdomen plusieurs fois avec soin, on pensa que le météorisme du gros intestin mettait obstacle à la recherche par le palper et la percussion. Nous n'en persistâmes pas moins à affirmer qu'il y avait cancer de l'estomac. A la fin de

[septembre, les vomissements devinrent plus fréquents, la malade avait toujours de Teau noirâtre acide dans la bouche, elle ne prenait plus aucun aliment, et die mourut sans agonie, le 29 septembre.

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A Faotopsie nous tronvâmes sur la face des traînées de matière noirttre partant des commissures labiales ; du ballonnement du ? cotre dans les mêmes régions où il avait été constaté pondant la vie; une dépreaaîon scnsîhk de rhypochondre droit, ce qui donnait à la paroi abdominale one disposition anomale qui frappa les assistants. L*ouTertnre de l'abdomen fat faite awec soin, et Ton constata, au grand étonnement de tous, que la iomie spéciale de Tabdomen était due à une distension considérable de restomac* diateosin gazeuse qui commençait à la région cardiaque, occupait la région hypochondriaque droite et hypogastrique, et se terminait sur la limite de la Ime iliaque droite; cotte distension était en demi-cercle et avait pour extrémités supérieure et inférieure les régions cardiaque et caecale. Toutrintestin grêle était tombé dans le petit bassin ; le gros intestin avait ses rapports normaax, si ce n*est dans la portion du côlon transverse, qui avait été un peu entraînée en bas par la grande courbure de Testomac. Tout l'intestin était vide de gaz. L*eztrémilé p) Ionique de Testomac était en rapport avec le caecum et avait entraîné dam sa chute la première portion du duodénum ; le foie; atrophié, était descendu en avant du rein. L*cstomac ouvert, on trouva qne ses parois avaient une consistance et une épaisseur normales ; il renfermait une grande quantité de liquide noir ; mais, dans sa portion pylorique, la membrane muqueuse stooiacale était le siège d'un cancer en nappe qui s'étendait sur une surface ithï 5 centimètres en deçà du pylore. Les bords du cancer étaient dentelés, pâles comme tout le reste de la surface cancéreuse. Le duodénum était intact, 3 renfermait de la matière noirâtre en petite quantité.

Le siège du cancer et sa disposition en nappe rendaient compte de iaditten* sion extrême de l'estomac et de 19 difficulté, de l'impossibilité même de constater une tumeur qui en réalité n'existait pas; il eût fallu, en effet, saisir l'extrémité du pylore entre les doigts pour sentir qu'elle avait augmenté de consistance.

Point de cancer en aucune autre partie du corps.

Dans les poumons, il y avait des cicatrices et un dépôt tuberculeux aux sommets. Une [pleurésie ancienne avait laissé des adhérences celluienses dn côté droit.

Je suppose que le cancer ne soit point accessible à nos moyens d'investigation, comme dans le fait que je viens de vous rappeler, il est un signe prédeox de diagnostic que je dois vous indiquer. Ce signe, sur lequel je crois avoir le premier, il y a plus de quinze ans, appelé l'attention des pathologistes, c'est la phlébite oblitérante.

Lorsque vous êtes indécis sur la nature d'une maladie de l'estoaiac qne vous hésitez entre une gastrite chronique, un ulcère simple et un carcinome, one phlrginatia alba dolens sunenaui à la jambe ou au bras fera cesser votre indécision, et il vous sera permis de vous prononcer positivement sur l'existence du cancer.

Un jour, mon collègue' et excellent ami Legronz, de regrettable mémoire,

ULCtRE CHRONIQUE SIMPLE DE L*ESraiAC.

nous faisait voir, dans son service, un homme d*mie soixantaine d'années profondément anémique. II n*avait jamais eu d*hémorrhagies et ne vomissait pas ; il se plaignait sealeoient de troubles gastriques principalement caractérisés par de Finappétence. Ce malade ressemblait parfaitement aux sujets affectés de leucémie. Bien que la rate et le foie n'eussent point un volunie anomal, nous inclinions vers ce dernier diagnostic, lorsque découvrant les extrémités inférieures, nous nous aperçûmes que Tune des jambes était considérablement œdématiée, et que la partie postérieure du mollet était te si^e d'une douleur vive. Il y >vait, en un mot, une phlegmatia alba dolens très-évidente. Cela nous suffit pour déclarer que les accidents gastriques se liaient à l'existence d'un cancer de l'estomac, et quelques semaines plus tard l'autopsie donnait pleine conGrmation à notre diagnostic.

En plusieurs circonstances je vous al montré dans nos salles des faits analogues, et je vous ai fait observer que ces phlébites oblitérantes n'appartenaient pas exclusivement an carcinome de l'estomac, qu'elles se retrouvaient dans tout cancer affectant un organe intérieur, quel que fût cet organe. Je reviendrai un jour sur ce point important, quand l'occasion se présentera de vous parler plus au long de la phlegmatia alba dolens.

Pour terminer celte conférence, il me reste à ajouter quelques mots du traitement de Vulcère simple de V estomac. Quant au cancer, dont nous avons parlé très-incidemment, je n'ai pas besoin de vous rappeler que la médecine se borne malheureusement à donner quelques palliatif, sans pouvoir espérer en arrêter même les progrès.

J'rastitue ordinairement de la manière suivante le traitement de l'ulcère simple de restomrc.

Trois fois par jour, au moins une heure avant le repas, je fais prendre un pacpiet de 2 ou 3 grammes de sous-nitrate de bismuth. Ce sel doit être délayé dans une eau mucilagineuse afin de bien s'étendre sur la surface de l'estomac ; cependant, si les malades éprouvent du dégoût pour le prendre de cette façon, on renvcioppe dans un pain à chanter. Eu confiant le médicament à l'estomac vide, j'ai l'intention de rendre son action plus immédiate et par conséquent plus efficace. Le bismuth, dans ce cas, aussi bien que les autres agents thérapeniicfues dont je vais avoir à parier tout à l'heure, agit comme il le fait dans le pansement des plaies, comme dans le traitement des phlegmasies chroniques des membranes muqueuses du vagin, du nez, de la bouche, des yeux, phlegmasies dans le traitement desquelles il rend de si grands services comme agent topique. Le bismuth forme réellement la base du traitement de l'ulcère simple. Après l'avoir ainsi administré dix jours de suite, je le remplace par des pilules d*azotate d*argent, de 1 centigramme seulement : le malade, cinq jours de suite, en prend trois ou quatre une heure au moins avant de manger, puis je reviens au bismuth pendant dix jours ; alors, durant quatre ou cinq jours, je donne le matin à jeun et au milieu du jour, un paquet composé de 1 centigramme de calomel et de 50 centigrammes de sucre en poudre ;

M ULCfeRB CHRONIQDB SIMPLE Dl L'ESIOMAC

pois je reprends le bismuth, et ainsi, en recommençant h série» trois etqoatre

mois de suite.

Quand la cessation des douleors, le retour des forces et de Tappétit me font supposer que la guérison est complète^ je m'arrête pendant nu mois. Je reprends alors le même traitement deux mois de suite, je le suspends deux mois, pour le recommencer pendant un mois, et ainsi deux ans de suite au moins. C'est avec cette méthode patiente que Ton guérit Tulcère simple et que l'on en prévient le retour.

Je n'ai pas besoin de dire que les préparations ferrugineuses ne doivent pas être négligées quand il existe une anémie profonde causée par l'abondance des hémorrhagîes et par une nutrition incomplète.

Pour combattre les violentes douleurs j'ai recours à l'opium que j'ai toujours le soin d'administrer à petites doses et au moment du repas.

Leshémorrhagies sont combattues par la ratanhia, l'acide sulfurique, la glace, . et quand elles ont cessé, quand les douleurs se sont calmées, je conseille les amers, tels que la décoction de quinquina, les infusions de quassia amara oo de racine de Colombo, quelquefois certaines substances à la fois amères et un peu purgatives, comme la rhubarbe, enfin les martiaux.

Mais le point capital du traitement est le régime, qui, loin d'être exclusif, doit être particulièrement approprié aux aptitudes particulières de l'estomac du malade.

« Le grand problème à résoudre dans le traitement de l'ulcère simple, dit M. le professeur Cruveilhier, tout en insistant sur les avantages de la diète lactée, le grand problème à résoudre est de trouver un aliment qui soit toléré sans douleur par l'estomac, qui passe inaperçu, et sous ce rapport l'instinct idu malade est un guide plus sûr que tous les préceptes de Tart. »

Dès que l'estomac devient un peu tolérant, il faut essayer d'antres aliments, car la diversité des mets est peut-être la plus utile des médicationsj^dans la dyspepsie qui accompagne la gastrite ulcéreuse, comme dans toutes les autres espèces de dyspepsie. Je ne saurais assez vous répéter que l'estomac aime la variété, et, contrairement à ce que je vois prescrire par la plupart de nos confrères, j'exige que mes malades changent plusieurs fois de mets dans le même repas. Je ne dis pas qu'il faille arriver là brutalement et primo saltu, mais il faut y arriver, et l'on y arrive plus vite qu'on ne le pourrait supposer.

DE LA DIARRHÉE