LXXV. — OCCLUSIONS INTESTINALES

Iieurs causes. — Ijeur mécanisme. Iieiir gravité ezlarème. ~ Traite* ment par les moyens médicanz.^Ija gastrotomie doit être pratiquée dans les circonstances graves.

Messieurs,

Mardi dernier, vous avez vu mon honorable collègae M. le professeur Jobert (de Uinballc) opérer ici, sur mon invitaiion et sur mes très-pressantes soUicîtalions, un homme qui était entré dans les salles de ia clinique avec tous la symptômes d'un étranglement intestinal in erne. Cet homme asuccombé trvBtcaîx heures après Topération. Je vous dois compte des motifs de mon iosistaooe auprès de M. Jobert, qui répugnait à pratiquer la gastrotomie; je vous m dois compte, parce que, quelle qu'ait été l'issoe de cette opération» j'ai encore l'intime conviction qu'elle devait être tentée.

Voici l'histoire du malade :

Il était âgé d'environ cinquante ans. Il racontait que, depuis longues années, il avait des hémnrrhuîdes fluentes, et que souvent il rendait du sang cl du pus en allant ù la garden)be; qu'il était sujet à de la constipation alternant avec la diatThée. A cela près, sa santé n'était pas mauvaise. Depuis treâe jours il avait complètement cessé d'aller à la selle, et depuis dix ou ooxe jours il avait été pris de vomissenients. Ces vomissements, d'abord constitués par des matières alimentaires, étaient devenus bilieux. Nous trouvions en eiSet, dans le crachoir et dans le bassin laissés auprès du malade, non-seulement des matières bilieuses, mais d'autres encore ressemblant à celles que reoleraiie habituellement la dernière partie de l'intestin grêle, à celles que l'on appelle à tort, dans ces cas, matières strrcorales. Le ventre était considérabteoieni ballonné, mais médiocrement douloureux. Le visage exprimait cependant la douleur la plus vive, Tauxié.lé la plus pénible.

En définitive, ces accidents avaient tous les caractères de ceux de la hernie étranglée. Aussi mon attention se porta- i-elle tout d'abord de ce cété» et je cbcrcliai s'il y avait dans l'aine ou dans le pli de la cuisse quelque inmev appréciable Nous n'en découvrîmes aucune*

Les rrnseigncmrnls que nous recueillîmes de la bouche du malade se rapportaient évidemment à une lésion intestinale, et je recherchai avec le pins grand soin quel pouvait être le siège du mal. Les liémori boîdes dont il avait été parle me faisaient me demander s'il n'existait pas quelque affection du gros intestin qui aurait fdit obstacle au cours des matières fécales. Noos pratiquâmes, M. Jobert et moi, le toucher rectal, et, aussi haut que notre doigt

OGGLOSIORS INTESTINALES.

pal atteiodre, nous ne découvrîmes rien. Nous en conclûmes que Tobstacle Siégeait plus haut, et tout au moins dans l'S iliaque du côlon ; qu'en tout cas il était hors de la portée de notre doigt. L'exploration au travers des parois abdominales était impossible, en raison du ballonnement énome du ventre. Qoelle que fût la cause, quel que fût le siège de cette occlusion dont les symptômes étaient incontestables, la gravité des accidents, Tanxiété extrême, lapetitessedu.pouls, indiquaient que le danger était imminent, et que la mort arriverait certainement avant' vingt-quatre heures.

U y avait déj^ trop de temps de pei^u; attendre encore les résuhat» douteos des différents moyens proposés en pareil cas, compter même sur la ponction des intestins distendus par les ga», me paraissait livrer au hasard la vie du malade, et la gasirotomie, que deux foisdans^ma pratique privée j'avais vue réussir, me semblait seule offrir une chance de salut. C*e^t alors que je priai M. Jobert de venir la pratiquer, et que je pressai d*agir mon honorable coUègue qui s'en défendait Ainsi que moi, il comprenait toute la gravité de la situation ; il savait que si en elle-même la gastrolomie n'est pas plus dangereuse que la hemioiomie, eHe allait, en cette circonstance, être faite dans des^nditions beaucoup plus défavorables que celles dans lesquelles on opère d'ondinaire les hernies étranglées : or, comme après l'opération de la hernie, loRiqu'on a trop longtemps lardé, il est assez commun de voir succomber les oulades, M. Jobert ne se dissimulait pas les suites fâcheuses auxquelles nous émiom noiis attendre.

Il se rendît cependant à mes instances, voyant bien qu'en réalité son intervention chirurgicale pouvait seule nous donner une chance de salut, quelque faible qu'elle fût.

La gastrolomie fut donc décidée. Par cette opération on se proposait, es ouvrant un anus artificiel dans la région iliaque droite, de donner issue aux ontières arrêtées dans l'intestin, c'est-è-dire de remédier immédiatement aux accidents déterminés par l'obstruction.

Gtttle ouverture donna issue à une grande quantité de liquide et de gaz. Les lèvres de la plaie intestinale furent fixées à la plaie de l'abdomen par des points de sQiore et une sonde fut introduite dans le bout supérieur de rintestin afin d'assarer récoalement des matières ; néanmoins le ballonnement du ventre ne dimiuM qu'en partie, et les accidents persistèrent à un cerlaiu degré. Dans la nuit, le malade fut pris d'une es|)èce de diarrhée cholérique, et rendit, par la sonde de gomme introduite et laissée à demeure dans riniestin, une grande quantité de liquide d'un blanc jaunâtre. Il eut des vomissemenis. Les dosleurs de ventre se prononcèrent davantage. lie pouls augmenta de fréquence; la. peao se ref«Ndil«.et la.morl arriva le lendemain dans la journée.

L'autopsie nous fil voir que Tinteslin grêle avait été ouvert pur le- bistouri dans une de ses dernières portions^ et qu'il était arrivé ici ce qui arrive, comme rcxpérieoce le démontre ordinairemest, forsqu'én pratique l'indsioB an voiainaee do la^ région dia caecnm. : OBavat Httîmi t^MtaMriulèrieored^

OCCLUSIONS INTESTINALES.

riiéon. Fail ciipiul, car, eu praliquaut Touverturc plus haut, il n'y aurait plus cotre i*anus conire nature et Testomac une longueur d'intestin suffisante pour que la digestion pût s'accomplir, et Ton risquerait de voir les malades mourir d'inanition.

Les lèvres de la plaie de l'intestin adhéraient déjà parfaitement aux lèvres de la plaie de l'abdomen; bien qu'un temps très-court se fût écoulé, l'inflammation du péritoine, qui paraissait dater de quarante-huit à soixante-douze heures, avait favorisé cette rapide soudure; quelques jours plus tard celle-ci eût été aussi parfaite que possible et eût enlevé toute espèce de crainte d'épanchemcnt dans la cavité périlonéale des matières fournies par le tube digestif.

La cause de l'obstruction siégeait dans l'S iliaque du côlon, qui, énormément distendu par les gaz, semblait en outre quatre ou cinq fois plus long qu'il ne l'est habituellement II était retourné sur lui-même, de telle sorte que sa courbure gauche s'était portée à droite, que la droite s'était jetée à gauche, et que le mésocôlon renversé lui formait une bride qui le resserrait encore.

L'intestin grêle était affaissé, débarrassé des liquides qu'il avait pu contenir et qui s'étaient échappés à travers l'orifice artificiel pratiqué par le chirurgien. Nous constations encore l'existence d'une autre lésion : le bord fibre de l'épiploou venait s'insérer à Tappendice iléo-caecal par l'intermédiaire d'une espèce de fausse membrane allongée plongeant dans la cavité du bassin, qui, tendue (H fixée à ses deux extrémités, formait une espèce de pont. Nous verrons que les accidents analogues à ceux éprouvés par notre malade sont souvent occasionnés par des brides de cette nature, sous lesquelles les intestins viennent s'engager et s'étrangler. Mais ici^ cette bride n'avait été pour rien dans ce que nous avions observé, puisque, en ouvrant le ventre avec la plus grande précaution, nous nous étions assurés qu'elle ne comprenait pas d'anse intestinale.

Tx)rsque nous eûmes sous les yeux les pièces anatomiques, il nous fut facile (le nous expliquer comment, dans ce cas , une ponction de l'intestin pratiquée cinq ou six jours avant la mort eût pu être utile. Elle aurait eu en effet pour résultat de débarrasser l'S iliaque du côlon du gaz qu'il contenait, et de rendre sa contractilité au plan musculaire paralysé par le fait même de la distension énorme qu'entraînait cette accumulation de gaz. Il aurait pu se faire dès lors que des mouvements péristaltiques énergiques ramenassent l'intestin dans sa situation normale.

Ce que j'ai à vous dire aujourd'hui de Vocclusion intestinale vous fera saisir toute ma pensée.

Remarquons d'abord, messieurs, qu'on ne saurait apporter trop de soin à déterminer, autant que possible, le siège précis des obstructions intestinales. Vous comprendrez sans peine en effet, et l'observation que je viens de vous rapporter en est une preuve, combien il est important de reconnaître si l'arrêt des matières a lieu dans le gros ou le petit intestin. Chez l'adulte, dans la grande majorité des cas, l'intestin grêle est le siège des occlusions et la connaissance

OCCLUSIONS INTESTINAUX i9S

d'oQ fait VOUS rend compte des succès que Ton obtient en général en incisanl riutcstin grêle dans Topération de Tanus contre nature. Alors Tintestin se décharge rapidement des matières qui étaient accumulées au-dessus de Toc* clusion.

Mais dans les cas où l'opération porte sur une portion de l'intestin qui est située au-dessus de Tobstruction, celte opération a grande chance d'être inutile. C'est ce qui est arrivé dans 1 observation qui fait le sujet de cette confé-. rence. L'S iliaque était le siège de l'obstruction et, l'anus artificiel ayant été pratiqué dans la fosse iliaque droite et sur l'intestin grêle, les accidents ont continué et amené la mort du malade.

S'il nous eût été possible avant l'opération de reconnaître le siège de Tob* struclion, certes mon collègue M. le professeur Jobert et moi, nous n'aurions pas hésité et nous aurions fait choix de la méthode de Littre, c'est-à-dire que Dous jurions pratiqué l'anus artificiel sur i'S iliaque elle-même et il est pro^ bable que le malade nous eût dû son salut.

Sous le nom d'Uéus^ de volvuius^ de passion iliaque^ de colique demiséréré^ de vomitus stercorisj etc. , on désignait autrefois la maladie caractérisée par une suspension complète des évacuations al\ ines, accompagnée de vomii»semenis violents, incessants, incoercibles, de ballonnement du ventre, de douleurs vives» accidents qui se terminent presque invariablement par la mort, quand le malade est abandonné à lui-même, souvent même alors que la médecine intervient d'une manière active. Cette maladie était considérée, dans le principe, comme une affection spasmodique. Cependant, déjà dans le siècle dernier, l'anatomie pathologique avait éclairé les médecins sur sa vériiable nature : elle leur avait fait voir la grande analogie qui existe entre l'iléus et la hernie étranglée ; elle leur avait montré que le prétendu spasme était quelque chose de plus matériel, et que ces redoutables accidents reconnaissaient pour cause un obstacle au cours de matières contenues dans l'intestin. A notre époque, on substitua aux expressions que je viens de vous rappeler celle A* étranglement interne^ qui spécifie mieux la condition la plus générale de la production de la maladie. Un élève distingué de nos hôpitaux, iM. le docteur Oscar Masson (1), a proposé de remplacer la dénomination iï étranglement par celle û^occlusion intestinale^ quia Tavjtntage de s'appliquer à tous les cas dans lesquels l'intestin se trouve accidentellement oblitéré, et cela aussi bien à toutes les variétés de hernies qui en sont les causes les plus fréquentes, mais dont je n^Aî point à vous entretenir, qu'aux occlusions qui se produisent dans l'intérieur même de la cavité abdominale, k's seules dont nous ayons à nous occuper ici.

Ces occlusions présentent de nombreuses varléiés, suivant les causes qui les ont déterminées.

Ces causes sont elles-mêmes très- multipliées : les unes, indépendantes de

1; Tlic:ie soutenue Ucvoul lu FiumiUc de mcdcriiie de Pari*, le 2 mars 1857. TBOVMEAU, 2* édit. — m. 13

OtCLtJSlONS ISTESTINAtE»;

Mais de loates ces causes d*obi>truclton intestinale, la pins cariense pentêtre est due à ia présence d'ascarides lombricoîdes. J*ai été témoin d'un fait de ce genre cboz une malade qui succomba avec tous les symptômes de l'occlusion, et à l'autopsie de laquelle uous trouvâmes un énorme paquet de ces vers intriqnés les uns dans les autres, et obstruant complètement l'intestin.

Messieurs, pour tenniner celte énumération des causes et du mécanisme de l'occlusion intestinale, il me reste à vous parler de l'invagination, du volvulus, et enfîn du i*enversement de Tintestin, dont notre malade vient de nous montrer un exemple.

Vous savez ce qu'on entend par V invagination. Une partie de Tintestiu s'introduit dans celle qui est aunlessous, de telle sorte que la tunique séreuse et la tunique muqueuse se trouvent adossées l'une et l'autre à elles-mêmes. 11 résulte de cette intussuscepiion d'on bout du canal dans l'autre que le calibre de ce canal se trouve nécessairement diminué. On comprend que l'occlusion intestinale puisse être la conséquence de cette invagination ; elle n'en est pas cependant la conséciuence forcée, et une contraction vigoureuse de Tiutestin peut suffire à elle seule pour rétablir les choses dans leur état noi*mal. Malheureusement, il n'en est point toujours ainsi, et Tinvagination persistant, Vinflanimation arrive et soude entre elles les deux surfaces du péritoine adossées l'une à l'antre. Cette inflammation étant nécessairement précédée et accompagnée de lengorgoment des tissus qu'elle frappe, le canal rétréci s'obstrue davantage, son calibre finit par s'effacer tout à fait, et les accidents de Tocclusion intestinale ne tardent pas à se développer. Cependant, dii>8 ce cas même, les accidents n'ont pas une issue aussi fatalement mortelle que lorsquils dépendent des autres causes dont il a été question tout à l'heure. L'occlusion peut disparaître, et voici comment. Le travail inflammatoire éiant poussé jusqu'à la mortification des parties invaginées, celles-ci se détachent des parties vivantes et tombent dans Tiniestin, d'où elles sont expulsées par les garderobes. En mOme temps nu travail réparateur organise une soudure entre les deux bouts du canal en contact Tun avec l'autre, et, bien que l'intestin reste en partie rétréci, il ne Test plus assez |)our gêner complètement le cours des matières. Après un temps plus ou moins long, la guérison est complète. J'en ai vu deux exemples.

Le t'o/(;ti/<i$ est constitué par l'enroulement et Tenlortillement des intestins, et le fait qui a été l'occasion de celte conférence pourrait être rangé dans cette es)^e d'affection.

Ici, il y avait diversement de l'intestin sur lui-même. L'S iliaque, retenue par un mésucôlon plus lâche qu'il ne Test d'habitude, par conséquent plus mobile, s'était retournée de telle sorte que, ainsi que vous lavez vu, la courbui*c droite était venue se placer à gauche, en faisant faite au caiinJ un pli qui a\ait oblitéré son calibre.

Quant aux dénominatioiiB d'iléus, de iniséréré ou de colique de miséréré,

OCCLUSIONS INTESTIN AtBSL 197

eDsi ont eu lear raison d'êlre dans la plus grande fréquence du siège de l*occlusion et dans les ciiielles douleurs éprouvées quelquefois par les malades.

Quelles que soient les causes de l'occlusion intestinale, ses symptômes sont toujours ceux de la hernie étranglée. Depuis quelques jours les malades n'ont plus de garderobes» en même temps qu'ils éprouvent une douleur obtuse dans une partie limitée du ventre. Cette douleur déterminée par la rétention des matières augmente d'intensité et d'étendue^ les anses intestinales se distendent par l'accumulation des gaz, puis apparaissent les envies de vomir, les vomissemenis de nature variable. 11 existe alors dans l'intestin une tendance telle aux mouvements antipéristaliiques que l'ingestion des liquides dans l'estomac et la pression sur l'abdomen suffisent pour déterminer les vomissements, d'abord des liquides contenus dans l'estomac» puis des matières bilieuses, cliyleoses, renfermées dans les dernières portions de l'intestin grêle. Quant aux matières fécales proprement dites, c'est-à-dire les matières renfermées dans le gros intestin, elles ne peuvent être rejetées par la bouche, lors même que l'obcstruction a pour siège le c»cum, le côlon ou l'S iliaque, parce que la val* vule de Bauhin, si elle a conservé sa structure et ses rapports normaux, constitue une barrière infranchissable au passage des matières du gros intestin dans l'intestin grêle.

Mais dans les cas où PS iliaque du côlon est le siège de l'occlusion, on constate dès le début un météorisme considérable dans les régions iliaques, épigastrique et hypochondriaques, tandis que si c'est l'intestin grêle, le méléorisme reste limité pendant un temps variable à la région ombilicale.

M. Laogier a surtout insisté sur la localisation et le siège du méléorisme pour établir ce point du diagnostic de l'étranglement intestinal.

S'il est déjà bien difficile de déterminer que l'obstruction occupe le gros ou le petit intestin, nous devons avouer qu'il est presque im|)ossible, par l'étude des symptômes, desavoir si elle siège dans le duodénum, le jéjunum ou l'iléon. Rappelons seulement que l'auaiomie pathologique a fait vuir que les obstrue* tiens intestinales se produisent le plus souvent dans les dernières portions de l'iléon. '

Quelque soit le siège de l'étranglement interne, bientôt l'intestin s'enflamme ainsi que le péritoine, et les symptômes du début empruntent à la péritonite une recrudescence quelquefois très-accusée. Les vomissements deviennent alors plus fréquents, la douleur abdominale est plus généralisée, le méléorisme s*étend à toute la ca\ité abdominale. Le pouls prend une grande fréquence en même temps qu'une petitesse extrême, la peau se couvre d'une sueur visqueuse; les traits, profondément altérés, expriment la souffrance, les yeux sont enfoncés, le nez est pincé, les lèvres sont exsangues, la langue est froide. La péritonite a rendu toute intencntiou chirurgicale inutile. A l'agitation succède une prostration profonde, et la mort arrive sans que les facultés intellectuelles aient rien perdu de leur iutégrité. Dans les derniers moments, quelques

in occLvtums iNnsrniAXtt

malades cessent de se plaindre, tant est grande h prostration dans laquelle ik sont tombés.

Lorsque le médecin assiste au'début des accidents ou lorsqu'il a été exactement renseigné à ce sujet, il n*y a guère chance d'erreur ; en effet, la suppression absolue des garderobes, la douleur d'abord localisée en un point de l'abdomen, puis la fréquence et la persistance des vomissements sans coloration ictérique de la peau et des conjonctives, ne permettent pas de s'arrêter à Tidée de coliques bépatiques ou d'une simple péritonite; mais si les renseignements sont mal donnés et si le médecin examine le malade pour la première fois an moment où Tobstruction intestinale est compliquée de péritonite, on comprend que le doute soit permis jusqu'au moment où l'on aura acquis la certitude de l'absence absolue des garderobes.

Enfin il est des cas complexes où le diagnostic reste nécessairement incomplet, parce que les symptômes sont insuffisants ponr révéler au médecin des lésions multiples, bien que ces lésions soient la conséquence d'une obstruction intestinale. L'observation suivante, rédigée par M. le docteur DumontpalKer, nous prouvera combien il est difficile dans certaines circonstances d'établir on diagnostic exact

c Le 3 novembre 1862, salle Sainte-Jeanne, ft l'Hôtel-Dîeu, service de M. le professeur Rostan, suppléance de M. le docteur Axenfeld, est entré on malade âgé de trente-cinq ans.

» Ce malade, depuis plusieurs mois, était sujet de temps en temps à des douleurs de ventre, lesquelles douleurs duraient à peine deux ft trois jours.

» Dimanche 2 novembre, étant couché et endormi depuis quelque temps, il fut éveillé à dix heures du soir, par une très-vive douleur dans le ventre; bientôt survinrent les envies de vomir et des vomissements, il n'y eut point de diarrhée, et le malade, dans la nuit et la journée du lundi, continua à prendre des tisanes qu'il rejetait aussitôt après les avoir ingérées.

» Le lundi soir, cinq heures, on constate ce qni suit : décubilus dorsal, traits tirés, joues creuses, nez pincé, yeux profondément enfoncés dans les orbites, faciès abdominal. Vomissements continuels et abondants de matière liquide noirâtre avec écume à la surface ; en décantant ces matières, on y reconnaît la présence d'aliments qui ont séjourné dans Testomac ; ces vomissements ont une odeur aigrelette et nullement Todeur de matières fécales. xMétéorisme de l'abdomen généralisé, sans saillie des anses intestinales ; le palper est douloureux et ramène des efforts de vomissement; la percussion dévoile un son relativement mat dans la région iléo-ca?caIe.

1 Depuis le matin, point de garderobes; lavements rendus sans matières fécales, au dire du malade; respiration un peu rapide, pouls fréquent, petit, facilement dépressible; intelligence netie.

n Frappé de Tabondance et de la répétition des vomissements, en même temps que de l'absence (disait le malade) de garderobes fécales malgré les kvemenis ordonnés par un médecin, et en présence d'un aiélMInvf*^

OCCLUSIONS INTESTI1IAL1& 109

doQlear li five de l'abdomen, on devait d*abord croire k rexistenced'an étranglemenl intestiDal. De plus, Téiendue de la douleur abdominale et son intensité nous firent supposer que s'il y avait étranglement interne, il devait exister en même temps une péritonite généralisée.

» On devait rejeter rbypotbèso de la perforation stomacale, parce que le malade n*eût pu ingérer et rejeter une si grande quantité de tisane si cette perforation eût existé. On n*était pas non plus disposé à accepter qu'il y eût perforation de l'appendice iléo-cœcal, parce que cette perforation s'accompagne d'accidents qui restent ordinairement limités, pendant un temps plus ou moins long, dans la région iléo-cœcale, ce qui n'avait point lieu chez notre malade, puisque immédiatement la douleur s'était étendue à tout l'abdomen ; de plus, dans la perforation iléo-ciecale, les vomissements ne sont ni auKsi abondants ni aussi fréquents: il n*y a point non plus ordinairemeitt météorisme généralisé, et la péritonite^ nous le répétons, reste limitée à U région primitivement affectée.

• Partant, on était conduit à accepter l'existence d'un étranglement; mais, d'une antre part, nous devions reconnaître que cet étranglement ne se présentait point avec les caractères ordinaires, car il y avait une péritonite suraiguë généralisée, ce qui n'a pas lieu ordinairement dans les étranglements. L'examen anatomique ptisi mortem devait donner la raison de tous ces doutes. U restait à déterminer quelle était la variété d'étranglement k laquelle nous avions affaire et, de plus, quelle était la portion de l'intestin qui en était le siège.

* Avait*on affaire à une invagination intestinale 7 Non; la marche rapide des accidents et la péritonite ne permettaient point de s'arrêter k celte hypothèse. Car, dans les cas d'invagination, si le début des accidents peut être subit, ces accidents marchent avec lenteur, les matières continuent à |)asser, le malade a des garderobes^ il n'y a que peu de péritonite, et surtout il n'y a point de péritonite suraiguë et généralisée. Y avait-il, au contraire, torsion inr elle-même d'une anse intestinale ? Le fait était possible; mais, à cause seulement de sa rareté, ou préféra s'arrêter à Tidée d'un étranglement par bride ceiluieuse consécutive à une péritonite ancienne, ou à l'idée d'un étrangle* ment par engagement de Tintestin dans une ouverture du grand épiploon.

» Mais, même en acceptant cette dernière hypotlièse, on était fortement embarrassé pour expliquer Tcxistence de la péritonite aiguë et généralisée.

» La nuit^ les vomissements continuèrent malgré Tadministration de la glace tnius et extra. Et quand on revit le malade le lendemain matin, le froid des extrémités, la cessation do pouls radial, l'état grippé des traits ne pouvaient permettre le moindre doute sur une issue funeste et prochaine. L'état général do malade était alors si grave, qu'il n'y avait guère lieu de songer k une opération. Elle n'aurait pas été non plus praticable la veille, parce qu'il y avait

presque certaro que le malade succomberait

•""^^ * celle péritonite.

mourut bientôt en effet.

SM OCCLUSIONS INTESTMAttS.

» A rtatopsie, on constata un météorisme intestinal portant sur rintesdngitie eicluslTement ; une péritonite aiguë purulente et pseado-merabraneose, identique aTec la péritonite des femmes nouvellement accoucliées ; il y avait nn épan* chement de sérosité purulente avec flocons albumino-puralents; de la rougeur avec injection de toutes les anses intestinales; des adliérences nombreuses des anses intestinales entre elles an moyen de pseudo-membranes purulentes et épaisses.

9 En aucune partie du paquet intestinal on ne trouvait de portion distendue, engouée, et au-dessous une portion aflaissée, aplatie de l'intestin grêle. . 0 Ne trouvant aucun indice qui pût apprendre où existait rétranglement, on prit le parti de rechercher le duodénum et Ton détacha peu à peu l'intestin du méi^entère. Déjà on craignait de n'avoir eu affaire qu'à une |)éritonite et l'on abandonnait à regret l'hypothèse du rétrécissement, lorsque, à i mètre à peu près de la dernière portion du duodénum, on vit que l'intestin grêle formait une masse cylindrique située dans l'hypochondre du côté droit, au-dessous du foie, en avant du rein et au-dessus du caecum; cette masse était recouverte de pseudo-membranes purulentes, épaisses, qui faisaient adhérer l'intestin aux anses intestinales voisines.

• Ces adhérences cédèrent facilement à la pression du doigt et l'on constata une perforation intestinale en un point qui était situé au-dessus d'une portion de l'intestin très-manifestement étranglée.

n L'étranglement était circulaire et marqué par une dépression trèsapparente; au niveau de la dépression, la tunique péritonéale était noirâtre, et an-dessus comme au-dessous de cet étranglement existait le maximum des productions de la péritonite.

» En ce point, le mésentère était épaissi, injecté et enflammé.

• L'intestin détaclié, on put voir que l'étranglement était circulaire et ne permettait point le passage de la première phalange de l'index.

n Immédiatement au-dessus du rétrécissement existait mie vaste ulcération à bords coupés à pic ; cette ulcération était recouverte de produits pseudo-membraneux, analogues aux membranes diphthériques des muqueuses ; la perforation était circulaire, à bords amincis, en biseau et entourée d'un travail inflammatoire. Au-dessous de l'étranglement Tinlestin paraissait sain et renfermait des matières chyleuses.

» L'intestin fut examiné dans toute son étendue et l'on constata en trois antres points, situés au-dessous du rétrécissemenr, des ulcérations analogues, mais beaucoup moins considérables et h l'état pour ainsi dire rudimentaire.

» Ces ulcérations transversales, demi-circulaires, opposées à Tinsertion du mésentère, n'avaient guère que 5 ou 6 centimètres de longueur sur 1 centimètre de largeur; elles étaient plus ou moins profondes et» du côté delà tonique péritonéale, lenr existence était accusée par une coloration noirâtre, en même temps que par un rétrécissement partiel de la circonférence de l'intestin.

» iM iBétéorinne et Hajeeilon des anses intestinales étaient d*auunt moins marqués q«e l*oa se rapprochait davantage dn csBcnm. Il n'extotait aucune altération des plaques de Peyer.

• L'appendice iléo-cœcai et le gros intestin étaient intacts; ce dernier avait échappé à la générah'satîon du travail inflammatoire ; il était aplati, sans injection, et renfennait des matières fécales molles, chyleoses.

» L'estomac était sain.

» Le foie n'était point gros.

> Les poumons, surtout le sommet du poumon gauche, renfermaient des dépôts tuberculeux à Tétat miliaire.

> Il résnitede cet examen que le malade n'a point succombé aux conséquences immédiates d'un rétrécissement intestinal, lequel existant depuis longtemps, s'était bit progressivement et n'était point assez considérable pour empêcher le passage des matières ; partant, tous les accidents ont été- la conséquence de la perforation intestinale, laquelle a amené nne péritonite suraigué mortelle.

« Il reste à discuter quelle était la nature de ces ulcérations intestinales, la première hypothèse qui se présente à l'esprit, c'est que ces ulcérations étaient peut-être, au même titre que l'altération pulmonaire, les manifestations de h diatbèse tuberculeuse. Cependant il convient de faire remarquer que le siège, le petit nombre et la disposition même de ces ulcérations ne sont point en faveur d'une manifestation tuberculeuse; en effet, les ulcérations intestin nales de cette nature sont le plus souvent perpendiculaires à la direction de l'intestin; elles sont environnées souvent de dépôts tuberculeux sur la muqueuse, dans l'épaisseur des parois de l'intestin, et surtout sur la tunique lércnse correspondante à l'ulcération ; de plus, ces ulcérations sont nonn breoses , surtout dans les deux tiers inférieurs de l'iléon. Dans le cas pré* sent, au contraire, ces ulcérations étaient situées dans la portion supérieure de l'Iléon, et quelques-unes d'entre elles, moins avancées dans leur processus pathoic^que, étaient perpendiculaires à la direction de Tintestin, mais linéaires^ et situées entre la base de deux valvules conniventes; à leur niveau, aucun dépôt tuberculeux ï l'intérieur ni à l'extérieur de Tintesiin. Si bien que Ton avait en ces deux ulcérations l'image de ce qu'avait dû être très* probablement au début la grande ulcération perforante située au-dessus du rétrécissement principal.

• Ces considérations suSisent, ce nous semble, pour faire rejeter la nature, tuberculeuse de ces ulcérations, malgré les dépôts tuberculeux des poumons» De plus, il existe dans la science des observations d'ulcérations semblablement disposées, aOectant la même forme, répandues en nombre variable dans l'intestin et qui ont été constatées auatomiquement sur des sujets qui ne présen- Uient en aucun organe aucune manifestation tuberculeuse. MM. Goupil et Lancereaux ont antérieurement communiqué à la Société anatomique deux exemples de ces ulcérations intestinales multiples et linéaires, ayant amené des rétrécissements partiels et multiples de l'intestin. Ne pouvant non plus recon-

aas ocaonoHi iirmTmAUB.

naître une origine diathésiqoe à ces ulcérations, cet obaerfateon ae aont

abstenus d'en déterminer la nature. Il convient dlmiter leur réserve. •

Je vous ai cité celle observaiion parce qu'elle est un exemple de la difficulté du diagnostic. Ainsi, on avait cru à un étranglement intestinal, et en réalité il y avait une péritonite suraiguë par perforation. Or, il s'est trouvé que cette perforation était due à une ulcération et qu'au-dessus de celle-ci existait un rétrécissement cicatriciel de Tintestin. Mais il n'y avait pas d'occlusion intestinale, et, partant, le diagnostic était inexact.

Revenons maintenant aux occlusions intestinales, leur pronostic est en général de la plus grande gravité.

Si, lorsqu'il s'agit d'obstructions causées par un amas de matières dans rintestin, nous pouvons espérer la disparition des accidents en sollicitant par des purgatifs énergiques les contractions vigoureuses de l'intestin, quand il s'agit de tumeurs développées dans les parois intestinales elles-mêmes, nous sommes obligés d'avouer notre impuissance, alors que ces tumeurs, comme les tumeurs cancéreuses, sont incurables de leur nature.

Si, dans les cas d'étranglement par les brides accidentelles; si, dans le cas d'invagination, de volvulus, de renversement de l'intestin, notre intervention, quelque énergique qu'elle soit, est encore le plus souvent inutile, il est cependant des cas où nos efforts sont couronnés de succès. Voyons quels sont les moyens de traitement que nous avons à notre disposition.

Dans les hernies étranglées, Tindication du taxis est la première qui se présente ; mais on conçoit que cette opération ne soit plus applicable dans l'occlusion intestinale interne, puisque, alors même que nous connaîtrions le siège et la cause du mal, il nous serait impossible de l'atteindre directement. Cependant la malaxation pourra y suppléer en une certaine mesure; elle aura pour résultat de provoquer des mouvements péristalliques de l'intestin qui tendront à remettre les parties dans leur situation normale. Il est bien entendu que cette malaxation doit être faite avec une extrême prudence, et d'autant plus modérément que la maladie date depuis plus longtemps.

On a conseillé aussi d'appliquer sur l'abdomen une énorme ventouie, ou bien d'en appliquer plusieurs de moindre dimension. Quand ces ventouses sont fixées aux parois abdominales, on fait exécuter à celles-ci des mouvements de souiDet. Ces tractions, dit-on, finissent par détruire les brides, les invaginations qui peuvent exister, et dégagent l'intestin obstrué.

Leroy (d'Étiolles) avait proposé encore de solliciter les mouvements péristaltiquesau moyen de Vélectricùé, en établissant un courant galvanique entre la bouche et l'anus. Pour atteindre le même but, M. Duchenne (de Boulogne) a pratiqué la faradisation dans trois occasions; une seule fois il a obtenu la guérison. Mais, en définitive, rapplication de l'électricité, quel que soit le procédé mis en usage, ne me parait pas présenter de réels avantages.

Je vous rappellerai seulement pour mémoire les procédés autrefois vantés

OGGuniKm iNTinnuLiii

sas

et aojmnrd'bai jnttciDent tombéi daos roablû qui conrisliient à faire avaler

aux malades du mercure ou des balles de plomb.

En tdio des moyens auxquels nous devons nous adresser dans les cas d'occlusion intestinale, les purgatift jouent le principal rôle : ils agissent dans le sens de la malaxalion, c'esl-à-dire en provoquant les mouvements péristalUques, et leur action est de beaucoup plus énergique. A cet effet, il but choisir de préférence les médicamenu qui mettent plus particulière^ ment en jeu la oontractilité musculaire de Tintestin, le séné par exemple. C'est en lavements que ces purgatib doivent être administrés, et je n*ai pu besoin de TOUS en donner les raisons.

Dans le travail que je vous ai cité, M. le docteur O. Maison se propose d'appeler l'attention des médecins sur le traitement de l'occlusion intestinale (dans la cavité abdominale) par Vemploi de la glace en applications sur le ventre ; mais le petit nombre d'observations qu'il rapporte à l'appui de sa thèse ne suffit pas pour qu'il soit permis d'en tirer des conclusions.

En dépit de ces différents moyens, les accidents que l'on prétendait combattre persistent le plus ordinairement, et il fout recourir à une opération chi* nrgicale.

La plus simple est la ponction abdominale^ indiquée dans les cas où il y a tympanite abdominale.

L'accumulation énorme de gaz dans la cavité de l'intestin, en le distendant outre mesure, paralyse la contractilité de sa tunique musculaire; car il arrive id ce qui arrive pour la vessie et pour tous les organes creux. Cette para* lysie est encore augmentée par l'inflammation des parties. Ceux do vous qui ont assisté k l'opération de la hernie étranglée ont pu voir, en effet, que la portion d'intestin comprise dans l'étranglement ne se contractait plus quand la pointe du bistouri venait à la piquer, tandis que, dans l'état normal, elle se ferait énergiquement contractée.

La ponction abdominale a donc pour résultat de donner issue au gat empriminé, et, en faisant cesser, par conséquent, la distension exagérée de Tintestln, de rendre à celui-ci sa contractilité.

Cette ponction se fait au moyen de petits trocarts explorateurs que l'on enfonce au niveau des points où le ballonnement semble plus prononcé. Si une première ouverture n'est pas suffisante, on en fait une seconde, et môme trois, fiatre, six, huit, dix. Cette petite opération n'est en aucune façon douloureuse et n'entraîne \ sa suite aucun danger. A ce sujet, vous pourrez lire la tl èse iatngurale de M. le docteur A. Labric, mon collègue dans les hôpitaux (1)» et vous serez convaincus de l'innocuité de ces ponctions, des avantages qoe l'on peut en tirer, et que, je vous l'ai dit en commençant, nous en aurions probablement tiré nous-méme chez notre malade de la salle Sainte- Agnès, s'il nons avait été donné d'intervenir plus tôt.

\i) Thèses de Paris, 1852.

OCCtUSiOflS MTËStTHAMS.

Après qae le ballooDemciit a disparn, les purgatifs Tiennent à propos pour

réveiller la contraclilité de Tintestin.

Un point essentiel à signaler, c*est que la ponction doit être pratiquée de bonne heure, et les chances de succès diminuent d'autant plus qa*on s'éloigne davantage du début des accidents.

Lorsque les diverses médications ont échoué, qu'il en est ainsi des ponctions et que les symptômes de Tocclusiou persistent ; lorsque la maladie dure depuis huit ou dix jours, que le ballonnement du ventre n*a pas diminué ou s'est vite reproduit, que les vomissements de matières stercorales sont fréquents, abondants, que le pouls s'aiïaiblit ; lorsque, pour tout dire en un mot, le danger est imminent, une seule ressource se présente à l'esprit du médecin, ressourœ grave, mais extrême : c'est la ga$trotomie.

Cette opération n'est devenue une opération régulière, pour combattre l'affection qui nous occupe, que depuis quelques années.

Du moment qu'on eut reconnu que dans un grand nombre de circonstances l'occlusion intestinale était occasionnée par des brides, par uu renversement d'une partie du tube digestif sur lui-même, par son invagination, ou pensa qu'en ouvrant le ventre on pourrait dégager les intestins et faire disparaiure l'obstacle qui s'opposait au libre cours des matières.

Mais sur quelles raisons s'appuyait-on pour instituer une opération aussi périlleuse? Quelles indications allaient diriger la main du chirurgien?

D*asse2 nombreuses observations d'individus qui avaient été éventrés accidentellement, soit par des blessures faites avec des armes blanciies, soit par des cornes de taureau, avaient appris que les plaies pénétrantes de l'abdomen n'étaient pas aussi redoutables qu'on pouvait le croire, puisque, alors même que les intestins étaient sortis de la cavité abdominale, les blessés avaient complètement guéri.

On en concluait donc quelagastrolomie, méthodiquement pratiquée, suivant les procédés rationnels de la chirurgie, ne serait pas nécessairement mortelle, puisque déjà elle ne l'était pas dans les conditions auxquelles je fais allusion.

J*avoue, messieurs, que, lorsqu'on voit les chirnrgieus ouvrir largement l'abdomen, aller chercher et détacher un ovaire dont les parois sont épaissies et profondément altérées, sans tenir compte du contact passager de Tair avec le péritoine, des mutilations horribles qui sont nécessaire^) pour arriver au but qu'ils veulent atteindre, on ne devrait pas s'effrayer d*inciser largement la ligne blanclie, et d'introduire la main dans le ventre pour y chercher et y détruire Tobstacle, ou pour amener au dehors précisément Tanse d'intestin sur laquelle il serait opportun dY'tablir l'anus contre nature. Il me semble donc que les succès inconte.'^tables de Tovariotomie justifieraient pour l'étrangleinent interne un procédé opératoire plus effrayant peut-être, mais, à coup sûr, plus rationnel et moins périlleux que les autres. C'est pourquoi je dois vous entretenir des procédés de gastrotomie instituis comme moyen de traitement de l'occlusion intestinale.

OCXXUSIOlilS INTESTINALES»

Déjà Paul Barbette, chirargien d* Amsterdam, en 1676, donna d'anc ma«> nière positive le conseil d*ooTrir Tabdomen dans le cas de toIvuIus rebelle on d'intussusception de l'intestin. « Lorsque les moyens ordinaires, dit -il, ont été • inefficaces, ne conviendrait-il pas d'ouvrir les muscles et le péritoine, poor » dégager l'intestin, plutôt que de laisser périr le malade. •

Quelques années plus tard, Nuck, l'habile anaioroiste, aurait fait pratiquer la gastrotomie avec succès sur une femme affectée de volvulus.

Pendant de longues années il ne fut plus question de cette opération, et un siècle plus tard, un maître en chirurgie, Renauld, fit en 1772 la double opération de la gastrotomie et de l'entérotomio dans les conditions suivantes. Un homme jeune avait été opéré d'une hernie étranglée, on avait lieu d'espérer le succès, lorsque plusieurs jours après l'opération^ sans qu'il y ait eu sortie de la hernie, se manifestèrent les signes d'un étranglement interne. Renauld n'hésita pas à inciser les parois de l'abdomen et ayant reconnu que l'intestin grêle était étranglé en une certaine étendue, il créa un anus artificiel. L'opé* raiion réussit; le vingt-huitième jour les matières avaient repris leur cours naturel et la plaie était entièrement cicatrisée.

En 1776, Pillore (de Rouen), puis Duret (de Brest), en 1703, pratiquèrent avec succès la gastrotomie dans des cas d'obstruction du gros et du petit intestin.

Dupuytren ne devait point avoir le même bonheur, ce qui n'empêcha point, l'année suivante, en 1818, le docteur Maunoury, dans sa thèse inaugurale, de proposer, comme ressource extrême, dans l'étranglement interne d'ouvrir un anus contre nature et de maintenir l'anse intestinale incisée au contact de la plaie abdominale au moyen d'un fil placé dans le mésentère.

En 1838, M. le docteur Monod, en se conformant aux conseils donnés par le docteur Maunoury, pratiqua la gastrotomie pour un cas d'étranglement interne. L'autopsie démontra l'existence d'une grave lésion du cscum. La même année, M. le professeur Laogier faisait remarquer que souvent après la réduction des hernies, on observait la persistance des accidents de l'étrangle^ ment intestinal, aussi conseillait-il, en pareille circonstance, d'ouvrir l'abdomen pour faire l'entérotomie, et il ajoute que la gastrotomie pourrait convenir encore dans quelques étranglements autres que ceux qui résultent de la réduction des hernies.

Tons ces faits étaient à peu près restés dans l'oubli et M. Maisouneuve n'en avait nulle connaissance, lorsqu'il vint lire à l'Académie des sciences, en 18^(i| l'observation d'une malade qu 'il avait opérée d'une hernie étranglée en débridant l'anneau supérieur du canal inguinal. Immédiatement après la réduaion de la hernie il y avait eu soulagement, cependant dès le lendemain s'étaient manifestés iessignesd'un étranglement interne. M. Maisonneuve n'béslta point h rouvrir b plaie inguinale et il constata que l'intestin était bien réduit, mais qu'il y avait adhérence du collet du sac à l'intestin et que cette adhérence était la cause probable de la rétention des matières. En effet, l'intestin était engoué par des

3M OCCLUSIONS INTËSTINALIS.

moyens, les accidente persistaient; la lympanite éiait considérable, les vomissements avaient pris Taspect caractéristique qu'ils offrent dans la hernie étranglée, et la vie nous semblait devoir s'éteindre dans l espace de vingt-quatre ou trente-six heures. Dans cette occurrence^ M, Nélaton fut invite à se joindre k nous, et la gastrotoinie fut décidée. L'anus contre nature élabli donna |)as-. sage à une grande quantité de gaz et de matières, et le soulagement fut immédiat. La convalescence ne se fit pas attendre, et aujourd'hui la dame dont je vous parle jouit d'une santé parfaite.

Ce sont là, messieurs, des faits considérables et que vous ne devez pas ou* blier; quelque rares qu'ils puissent être, ils ont leur importance quand il s'agit d'une affection qui, abandonnée à elle-même, est presque fatalement mortelle.

Quelles sont maintenant les règles à suivre pour pratiquer l'opération de la gastrotomie?

Peut-être devrais je laisser à vos maîtres en chirurgie le soin de traiter cette question: mais, puisque je parle à des médecins qui peut-être un jour se trouveront dans la nécessité pressante d'agir par eux-mêmes, san.s pouvoir compter sur le secours d'un autre, permettez-moi de vous dire ce que je conseillerais, ce que je ferais, dans le cas où cette nécessité se prési nterait devant moi, si pourtant je ne préférais une large éventration analogue à celle que l'on pratique pour i'ovariotoraie.

On commencerait donc, comme le conseille M. Nélaton, par faire du côté droit une incision à 2 ou 3 centimètres à peu près au dessus du niveau de la crête de l'os des iles, parallèlement au ligament de Poupari; on donnerait ï cette incision 8 à 1 0 centimètres de longueur. £n divisant couche par couche la peau, le tissu cellulaire, les muscles, les aponévrases, liant à l'occasion les vaisseaux un peu volumineux qui seraient compris dans l'incision, on arriverait sur l'aponévrose la plus profonde. Procédant toujours avec une extrême lenteur, ayant soin de faire éponger soigneusement la plaie, afin d'être plus maître et plus sûr de ses mouvements, le chirurgien inciserait cette aponévrose, et arriverait sur le péritoine, qu'il ouvrirait par une ponction avec le bistouri Cette petite ouverture, qui laisse échapper une certaine quantité de liquide, comme vous avez vu que cela s'est passé dans l'opération si habilement conduite chez notre malade par M. le professeur Jobert, cette ouverture serait agrandie sur la sonde cannelée, dans une étendue de 2 ou 3 centimètres.

On saisirait alors la portion d'intestin qui vient se présenter à l'orifice béant (et cette portion engouée, remplie de matières, est nécessairement située au-dessus de la partie étranglée] ; on la comprendrait dans une anse de fil passée, à l'aide d'une aiguille, presque au niveau de l'insertion du mésentère, et on la ferait maintenir en place en confiant à un aide les deux chefs de ce fil. Cela fait, l'intestin serait ouvert, d'abord par une ponction avec la pointe du bistouri, puis l'ouverture serait élargie avec les ciseaux.

Une ibis que l'intestin serait albissé sur lui-même, après que les matières

OCCLUSIONS INTESTINALES.

et les gaz qu'il conlenait se seraient échappés, on unirait par des points de sutore les lù?res de la plaie de l'intestin et celles des parois abdominales, puis use sonde de gomme élastique serait introduite dans le bout supérieur, que l'on reconnaîtrait à la quantité de gaz et de maiières auxquels il donnerait issue. Cette sonde de gomme serait fixée aux pièces de l'appareil de pansement» qui consisterait en un pansement à plat maintenu par un bandage de corps, a?ec une ouverture ménagée au niveau de la plaie intestinale.

Ou mieux encore on pourrait faire cette opération de la façon suivante : dès qo'on arrÎTe sur le péritoine un le saisit avec une petite pince et on l'incise ; puis arec les plus grandes précautions, on traverse à l'aide d'une fine aiguille courbe, armée d'un fil d'argent, l'intestin d'abord et les parois abdominales ensuite : on fait ainsi quatre points de suture, deux de chaque côté de l'inci- »on ; on en fait deux autres, l'un à l'angle supérieur, l'autre à l'angle inférieur de la plaie; mais, cette fois, en traversant d'abord les parois abdominales, puis l'inlestin, puis les parois abdominales op|)osée8. L'intestin se trouve ainsi fixé de toutes parts, latéralement, en haut et en bas, aux parois de l'abdomen ; de telle sorte que tout épancbement dans la cavité du péritoine est désormais impossible. C\'St alors seulement qu'il faut inciser l'intestin par une très* petite ponction à l'aide d'un bistouri |K>intu. M. Nélaton ne donne pas même un centimètre à la plaie de l'intestin qui va laisser passage aux matières fluides contenues dans ce canal.

Voilà l'opération; elle requiert plus de prudence que d'habileté, bien que, sans aucun doute, il soit toujoui-s de beaucoup préférable de la confier à des tnains exercées.

C'est ce procédé que l'habile professeur de la Clinique a mis en usage dans ks circonstances qne je vais dire. M. le docteur Olliffe m'avait fait l'honneur de m'appeler en consultation auprès d'un des plus grands dignitaires de l'empire rosse. Ce général souffrait d'une grave perturbation des fonctions digestives. Il y avait deux mois environ que ses garderobes avaient commencé à devenir plus rares et plus pénibles. Son oppétii était moins vif. Peu à |)€u le ventre s'éuit ballonné, puis, des gaz inodores d'abord, fétides plus tard, furent rendus par la bouche. Quand je vis le général, il avait déjà notablement maigri et perdu ses forces. Sa figure avait le type abdominal. Cependant ou n'y découvrait ni l'aspect d'une cachexie très prononcée, ni la teinte caractéristique du cancer. A travers les parois abdominales amaigries, on distinguait les bosselures formées par les anses intestinales distendues. Le ballonnement était considérable. Il n'y avait de douleur nulle part. Depuis huit jours le malade vomissait : les vomissements avaient d'abord été composés des aliments ingérés, puis ils étaient devenus horriblement fétides, jaunâtres, et étaient trèsévidenament stercoraox. Il y avait un hoquet des pliks pénibles. Les garderobes spontanées étaient absolument nulles. A peine de temps à autre, et au prix de grands efforts, le malade expulsait- il quelques gaz par l'anus. Je cnnsdibi d'abord des douches ascendantes. On administra ainsi de quatre novftiAc, 2* édit. — m. 14

9i0 OCCLUSIONS INTESTMALBS.

à sir litres de liquide deux fois par jour. Le liquide pénétrait, était rendu, mais n*entraînait jamais qu'une très-petite quantité de matières fécales, lesquelles étaient de petit calibre et un peu rubanées. L*ocdusion intestinale était certaine, et il était vraisemblable qu'elle siégeait dans le gros intestin, en raison de la forme spéciale des matières rendues. D'ailleurs le doigt introduit dans le rectum, ni même une sonde très-longue ne pouvaient atteindre le rétrécissement. Quant à la nature de ce rétrécissement, on pouvait espérer quelle était fibreuse et non cancéreuse en raison de l'absence de cachexie prononcée comme d'antécédents héréditaires. Tous les moyens ayant échoué (drastiques énergiques et douches ascendantes), l'entérotomie fut résolue et merveilleusement bien faite par M. Nélaton. Il employa le procédé que je viens d'indiquer. L'incision de l'intestin donna issue à des flots de matière jaunâtre, liquide^ excessivement fétide ; il en sortit ainsi près de trois grandes cuvettes. Le soulagement fut immédiat et très-grand. L'opération avait été faite le 22 juin 1863; et pendant sept jours, il s'écoula par l'anus contre natnre des matières teintes par la bile, des gaz ; le malade put manger, reprendre des forces et du courage. Le 29 juin, an soir, il eut des coliques assez vives, et rendit deux gaz par l'anus, bientôt suivis d'une garderobe de matière moulée. Il y eut une autre selle dans la nuit. Malheureusement le lendemain il survint un accès de fièvre violente, qui dura près d'une heure. Puis un nouvel accès le surlendemain. Cependant la plaie n'était pas devenue très-douloureuse et il n'y avait pas d'indice de péritonite. Quoi qu'il en soit, le 1 *' juillet, neuf jours après l'opération, le général succombait, après avoir donné pendant sept jours les plus grandes espérances de guérison.

Cherchons maintenant à nous expliquer le mécanisme de guérison de l'occlusion : je parle des cas où cette guérison est définitive et ne s'opère pas aux dépens d'un anus contre nature définitivement incurable.

Dans CCS derniers càs, en eflfjBt, ce n'est qu'une guérison fort imparfaite j c'est arracher un malade ï la mort qui le menace prochainement, et assurément c'est là déjà une grande affaire ; mais c'est le condamner à vivre pour un temps plus ou moins long avec une infirmité dégoûtante.

Cette solution est cependant la seule qu'il nous soit permis d'espérer quand il s'agit d'une occlusion intestinale dépendant, soit d'une compression exercée sur l'intestin par une tumeur développée en dehors de lui, soit d'un rétrécissement causé par des affections organiques de l'intestin lui-même.

Mais lorsqu'il s'agit d'une invagination intestinale, d'un étranglement par une bride, d'un renversement de l'intestin, il n'en est plus ainsi, et l'entérotomie peut, quelque rares, je le répète, que soient les cas heureux, nous permettre d'espérer une guérison complète et radicale.

Comment donc s'opère cette guérison ?

Dans l'invagination, elle s'opère suivant deux mécanismes que je vous ai déjà exposés. Ou bien l'invagination cesse d'elle-même, par suite des mouvements périslaltiques de l'intestin, qui replacent les choses dans leur situation

OCCLUSIONS INTESTIN 4LB8. 311

normale, ma bien la portioii invagînée se spbacèle, se détache, tombe et est rejelée par les Toies naturelles, laissant les deux bouts du conduit soudés intime^ ment ensemble par suite du travail de réparation dont les parties ont été le stége.'

Or, la gastrotomie, d'une part, a pour résultat de faire cesser des accidents qui allaient entraîner prochainement la mort, de prolonger Teiistence, de'donner enfin 1 la guérison, lorsqu'elle doit s'opérer par les seuls efforts de la nature, le temps de s'accomplir; d'autre part, elle aide à cette guérison delà' fiiçon que je Tais vous eipllquer.

Si l'intestin reste fermé, les matières et les gaz vont s'accumuler de plus en plus dans sa cavité, le distendre outre mesure et augmenter encore son occlusion. Si la guérison devait s'opérer par l'éliminatiou de la portion invagînée^ au moment oA cette élimination va avoir lieu, la distension, le tiraillement des* parois, pourrait empêcher la réunion des bouts qui allaient se souder l'un kl'autre^ et entraîner l'épancbement des matières dans le péritoine et une péritonite promptement mortelle. Qu'an contraire , la gastrotomie vienne ouvrir au dehors une issue aux matières et aux gaz, l'intestin s'alTaissant sur* lui-même le travail de réparation ne sera plus entravé et Taccolement des deux bouts du conduit divisé poucca se faire.

Dans les cas où l'étranglement est produit par des brides ou par le renversement de l'intestin sur lui-même, voici ce qui se passe :

Lorsque, sur le cadavre, on insuffle avec précaution un intestin dont une certaine portion est ainsi enroulée, on voit Tair cheminer à travers le conduit et le dérouler au fur et à mesure qu'il avance; mais s'il existe un obstacle uu peu résistant et que l'on insuffle violemment, l'air s'accumule au-dessus de cet obstacle, distend l'intestin sans le dérouler, comme il le faisait dans l'expérience précédente, et vient compliquer, en l'augmentant^ l'occlusion déjà existante.

Mêmes choses vont arriver dans un intestin vivant Une bride exerce une l^re pression sur lui, ou bien, par un mécanisme qui nous échappe, cet intestin a momentanément perdu sa direction normale, dans une partie de son trajet ; il en est résulté une certaine gêne dans le cours des matières qu'il contient; une sécrétion uù peu exagérée de gaz s'est produite, et leur accumulation va distendre les parois du tube dont elle paralyse la contractilité musculaire, jusqu'au moment où le dégagement du gaz pouvant se faire, l'intestin reprendra sa capacité normale.

Il en sera ici comme il en est pour certaines hernies qui^ passant à travers des orifices assez larges, sortent et se réduisent alternativement avec la plus grande facilité, jusqu'au moment où, venant à s'engouer, elles ne peuvent plus rentrer, franchir l'obstacle qu'elles franchissaient auparavant.

Si la ponction de l'intestin dans l'étranglement interne suffit quelquefois, en donnant issue aux gaz, pour faire cesser les accidents, il est des cas, et ces cas sont de beaucoup les plus nombreux, où ce moyen ne suffit plus, et alon c'est de l'entérotomie qu'il faudra tout attendre.

OCCLUSIONS INTESTINALES.

Kllc est forniellemeiil indiquée lorsque les symptômes de Tocclusiou durent déjà depuis six ou huit jours ; que le ballonnement du ventre est considérable; que les matières des vomissements ont ce caractère particulier (|uc je vous ai dit; lorsque enfin la persbtance de ces accidents, la gravité des phénomènes généraux font présager une mort imminente.

£n lui-même, rétablissement d*un anus contre nature, quelque grave que soit cette opération, ne comporte pas cependant autant de dangers qu*on serait tenté de le supposer ; ces dangers, d*ail]eurs, ne sauraient être mis en parallèle avec ceux que la gastrotomie est appelée à combattre. Il est donc de notre devoir de la pratiquer quand les autres moyens ont échoué ; et il y a peu d*années, en la pratiquant, mon honorable colique M. le professeur Velpeau, appelé par M. Briquet, sauvait la vie à une malade dont la position était désespérée.

Pour mon propre compte, je Tai déjà conseillée cinq fois, dans le cours de ma carrière médicale, et j*ai le bonheur d*avoir vu guérir deux de ces malades qui étaient perdus sans retour. Je vous ai raconté leur histoire.

JCùUQOm HÉPATIQUES, CALCUU ULIAIBEa. 218