LXXVL— COLIQUES HÉPATIQUES. CALCULS BILIAIRES

Muladie pins oommime ohei les fèmmes que chei las hommes. — Stus wimat rajFement ohes les enfuits. — Composition, forme, volume des calculs- — Grayelle biliaire. — Ije cause de cette maladie nous est inconnue. — Quelquefois héréditaire. — Elle peut coïncider avec la gravelle urinaire et être l'expression de la diathèse goutteuse. — GoMqiias hépatiques. — Leur diagnostic est souvent très-difficile. ~ Kllee peuvent être confhndues avec la gastralgie, la colalgie, ITiépattalgie. — Les douleurs et l'ictère ne sont pas des signes essentiellement pathognomoniques. — Us peuvent manquer. — Us i>euvent être le symptôme d'autres affections : de l'hépatite, de l'hépatalgie. de la colique hépatique causée par des ascarides lombricddes, i>ar des hydatides. — lia présence des calculs dans les garderobes est le seul élément positif du diagnostic. ~ Accidents causés par les calculs : hépatite aiguë, rétention de la bile dans le foie, dans la vésicule ; hjdropisie de la vésicule; rupture de la vésicule, des conduits excréteurs. — Fistules bili^dre8• — Traitement de l'aUbction calculeuse du foie*

Messibubs.

Dans la trente-septième lettre do ses Recherches atiatomiques tur le siège ei les causes des maladies^ Morgagni s'exprime ainsi à propos des calculs biliaires : 9 Je crains fort que ce qui avait lieu da temps de Ferud n'ait lieu encore de nos jours et à l'avenir, c'est-è dire qu'on ne trouve pas des carae^ ières évidents au moyen desquels ces corps puissent être reconnus d'une tna^ nière certaine et facile^ et que nous n'en restions aux conjectures. • Les progrès de la science modenie n'ont rien changé à ceue proposition ; pour nous comme pour nos devanciers, le diagnostic des coliques hépatiques reste Bécessairement incomplet, tant que le malade n'a pas rendu quelque calcul ou au moins quelque fragment de calcul Jusque-là nous n'avons que des présomptions, présomptions plus ou moins fondées, il est vrai, et qui, dans certains cas. peuvent acquérir une très-graude force.

Il est évident, par exemple, que, lorsque des individus se plaindront d'avoir éprouvé à différentes reprises, et à des intervalles plus ou moins éloignés, des diNilears violentes occupant i'bypochondre droit, le creux de l'estomac, le pourtour de l'ombilic; que ces douleurs irradiant dans tout l'abdomeo. remontant dans la poitrine jusqu'à l'épaule droite, seront assez vives, asaei atroces, non-seulement pour arracher des cris aux malades, pour les jeter dans une agitation presque couvulsive, mais encore pour amener quelquefois la syncope ; qu'elles seront accompagnées de nausées, de vouii^sements, ei qu'après avoir duré cinq ou six heures, elles seront suivies d'un ictère qui apparaitra le lendemain, il est évident que. dans ces circonstances, nous pour**

2U OOUQtJli HtPAnQUE8« CALCULS BOlAIBn.

roDS nous prononcer presque sans crainte el poser un diagnostic qui tôt on tard recevra son entière confirmation.

Mais il s'en faut de beaucoup que les coliques hépatiques soient toujours caractérisées par un ensemble de symptômes aussi nettement tranchés. Le plus souvent les malades ne se plaignent que de ce qu'ils appellent des crampet d'estomac^ auxquelles ilf sont sujets par intervalles, trois, quatre fois par an, plus ou moins. Ils ne se rendent compte en aucune façon de ce qui en a provoqué le retour. Ce qu'ils savent, c'est qu'elles sont accompagnées d'un sen* ' timent 4*anxiélé, de malaise, quelquefois d'envies de vomir, etc. ; que la crise ayant duré quatre, cinq, six heures, tout est rentré dans l'ordre, jusqu'à ce qu'une nouvelle attaque ramène de nouveau leurs souffrances. Si vous leur demandez s'ils ont remarqué que ces attaques fussent suivies de jaunisse, la plupart ne savent pas vous le dire; cependant, lorsque vous êtes appelés auprès d'eux, peu de temps après une crise, vous constatez que leur peau, que leurs membranes muqueuses ont une teinte jaunâtre, qui n'est nulle part plus marquée que sur les conjonctives, principalement dans le sillon ocdIo* palpébral.

En quelques circonstances celte teinte ictérique n'existe pas; mais en d'autres cas, elle est au contraire très-prononcée et très-générale : j'aurai à vous donner la raison des différences que ce phénomène peut présenter. Quand il existe, il ne se manifeste d'ordinaire que le lendemain de l'attaque ; alors aussi les matières des garderobes, qui sont rares et plus ou moins dores, deviennent quelquefois grisâtres, cendrées, et les urines prennent la coloratioB particulière, acajou, qui caractérise l'ictère. Au moment même de l'attaqua, les urines, extrêmement abondantes, sont au contraire d'une limpidité compa*rable à celle de l'eau de roche, comme le sont les urines dites nerveuses.

Quelque passagères que soient habituellement ces crises de coliques hépatiques, il n'est pas rare qu'elles se prolongent pendant un temps plus ou mikm long, avec des alternatives d'exacerbation et de calme qui n'est jamais ahm absolu. C'est ainsi que je voyais avec mon collègue de l'hôpital Sainte-Eogéoiev M. le docteur Bergeron, une malade chez laquelle une attaque dura six moist chez un aulre que je voyais avec mon ami M. le docteur A. Joux (de la Ferlée Gaucher), des coliques hépatiques, accompagnées d'un ictère vert, durèrent presque sans interruption pendant près de trois mots ; elles se prolongèrent pendant plus longtemps encore chez un honorable négociant de Paris que jt suivis pendant plus d'un an, sans pouvoir reconnaître autre chose que las symptômes d'une hépatite caractérisée par le gonflement du foie, qui était irès-douioureux à la pression, par l'ictère , par un mouvement fébrile rave* nant presque continuellement, par de l'inappétence, par une grande faiUasaa générale.

Messieurs, je vous disais que le diagnostie des coliques hépatiques restait nécessairement incomplet tant que le malade n'avaii pas tmkk ifÊrilt^m isaMI ou quelque fragment de calcolb H a^

GOUQn» HÉFATIQDES, CALCULS BILIAI1C8. 215

lymptômes, nous soupçonnons l'existence des calcub, de faire examiner attentifement cbaqne garderobe, de recevoir les matières sur on tamis serré, de les délayer, de les laver à grande eau, de façon que les matières solides restent seules, et cette opération, fort dégoûtante, j'en conviens, doit être continuée quatre ou cinq jours encore après la cessation des coliques. Yousavet vu, à l'Hôtel-Dieu, une femme qui déjà est entrée bien des fois dans le service et qui ne rendait des calculs par les garderobesquedu troisième au cinquième jour à partir de la fin de l'attaque.

Les calculs biliaires s'observent beaucoup plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes, et vous savez combien il est plus commun d'en trouver, à l'autopsie, chez les vieillards de l'hospice delà SalpéCrière que chez ceux de Bicêtre. Celte maladie est aussi bien plus commune dans la vieillesse et dans l'âge mûr, de trente à cinquante ans, que dans l'adolescence. La jeunesse toutefois n'en est pas à l'abri : deux jeunes filles de seize à dix-sept ans que nous avons eues, à la même époque, au n* 1 et au n* de notre salle Sainte-Agnès, nous en ont offert de remarquables exemples. Il y a deux ans, j'en observais un cas chez une petite fille de neuf ans auprès de laquelle j'étais mandé en consultation, à Saint-Germain en Lave. Lientand et Portai ont cité des faits qui prouveraient que cette affection peut aussi se rencontrer chez les enfants nouveau-nés. Ces faits rares n'infirment en rien la règle générale.

C'est à tort, du reste, que l'on a prétendu que ces calculs variaient quant à leur couleur, suivant les figes de la vie auxquels on les trouvait ; cette coloration tient uniquement à la nature de leurs principes constituants.

Le plus ordinairement ils sont d'un brun verdâtre ; quelquefois ils sont d'un brun noirâtre ou même tout à fait noirs ; on en a vu qui, à l'état frais, avaient une teinte bleuâtre, d'autres une teinte rougefitre ; il n'est pas rare d'en trouver de gris cendré, quelques-uns ont été signalés qui étaient blancs, transparents comme du cristal, ou mieux, pour nous servir de la comparaison d'Heister, comme de la gomme arabique. Ces calculs blanchâtres sont tachetés de points noirs on rouges, ou bien présentent des teintes jaune doré, ou bien au contraire des points brillants comme du talc. Ces diverses couleurs sont dues aux proportions plus ou moins considérables de cholestérine et de matière colorante de la bile qui entrent dans leur composition ; elles changent d'ailleurs à mesure que les calculs, en se desséchant, se dépouillent des matières colorantes qui les enduisaient à l'état frais. Alors aussi ils perdent l'aspect luisant, comme vernissé, qu'ils présentent quelquefois, et ils prennent la couleur mate que qodqoes-uns offrent tout d'abord.

Leur volume, qui peut atteindre celui d'une noisette, ce qui est assez commun; jusque celui d'un.œuf de poule et beaucoup plus encore, leur volume ttten raison inverse de leur nombre. Au-dessous d'un certain volume, que taa « égiM I celui d'une très-petite lentille, ce ne sont plus des calculs, c'est wwfie biliaire. Les grains qui la composent peuvent s'élever à des "es; car, sans parler des cas extraordinaires rapportés par

216 C0UQUB8 HÉPATIQUES, CALCULS BILUIUI.

Morgagni, où l'on en a coniplé sept cents, mille, deax mille et jusqu'à pins de trois mille contenus dans la vésicule biliaire, vous rencontrerez des individus qui rendent par leurs garderobes des cuillerées de ces pelits corps verdàtres tirant sur le jaune. A ce sujet, M. le docteur P. Cbauflard me racontait dernièrement l'histoire d'un magistrat qui avait rendu une quantité de petits cailloux inégaux, dont le volume atteignait, pour quelques-uns, celui du gros sable de rivière; leur passage à travers l'anus causait de vives douleurs, une sorte de déchirement; à son dire, le malade en aurait rendu une quantité telle, qu'il aurait pu en remplir ses deux mains.

Cette gravelle biliaire est peut-être aussi fréquente que la gravelleurinaire; mais vous comprenez pourquoi elle passe plus souvent inaperçue.

Je ne m'étendrai pas longtemps sur les caractères physiques de ces concrétions biliaires, car sur ce chapitre je n'aurais à vous répéter que ce que vous avez appris ailleurs ; je vous rappellerai seulement que leur consistance est assez variable : quand ils sont frais, la simple pression suffit quelquefois pour les écraser, ordinairement ils sont aussi résistants que la stéarine qui sert à la fabrication des bougies; présentés à la flamme d'une bougie, ils fondent et s'enflamment eux-mêmes à la façon des corps gras. D'une densité à peine supérieure à celle de la bile, ils surnagent, lorsqu'ils sont secs, quand on les met dans l'eau.

Leur forme, comme leur volume, est en rapport avec leur nombre.

Uniques, ils sont arrondis, ovalaires, bien qu'en quelques points de leur surface ils portent l'empreinte des parties dans lesquelles ils se sont développés, et qui ont exercé une pression sur eux. Multiples, ils aiïectent les formes les plus diverses, et le plus souvent, des formes polyédriques, présentant des facettes qui correspondent à d'autres que l'on retrouve sur les autres calculs ; ou bien ils s'emboîtent les uns dans les autres^ s'articulant, pour ainsi dire, entre eux, à la façon des têtes osseuses reçues dans leurs cavités articulaires.

Relativement ï leur structure, ils sont presque tous formés de couches corticales, constituées par la matière colorante ; d'une partie moyenne, constituée par des lames minces, triangulaires, convergeant de la périphérie vers le centre ou noyau. Celui-ci est ordinairement constitué par de la matière colorante de la bile unie à du mucus ; quelquefois il est constitué par des corps étrangers : une épingle, comme dans le cas cité pas M. Nauche ; un ascaride lombricoide qui aura pénétré dans les voies biliaires, comme dans le cas dont Lobstein a reproduit Timage dans une planche de son atlas d'anatomie pathologique (1).

Ou se rend d'autant plus facilement compte de la formation des calculs biliaires, que la matière colorante delà bile, qui n'est pas entièrement dissoute dans le liquide, que la cholestérine qui n'y est qu'à Tétat de suspension, constituent, pour ainsi dire, des noyaux microscopiques, de telle sorte que, lorsque la sécrétion de la bile se moditie de manière qu'il y ait augmentation dans la

(1) Paris, 4829.

QOIAQIIIS HÉPATIQUES, CAIjGUU BIUA»BS. 2t7

praportioi Bomale des malériiux en suspenflioo, un gromeio de matière coionBie M peo plus gm, nne pailleue de choleatériiie on pea plus forte, de? iendra le centre dn calcul, alors surtout qu'il surviendra quelque ralen* tisNemenl au cours de la bile.

Si tout ce qui tend à troubler les fonctions sécrétoires du foie, à altérer la composition de la bile, à ralentir son cours dans les voies qu'elle traverse et dans la vésicole, peut être consiiléré comme la cause occasionnelle de la production des calculs biliaires, il faut avouer que cette proposition est bien vague, et nous n'en sommes pas plus avancés sur cette question d'étiologie, quand nous avons parlé des passions tristes, de la vie sédenuire, des travaux de cabinet, de tontes ces causes banales qui viennent si souvent en aide à notre ignorance.

Il est vraisemblable que l'alimentation doit ici Jouer un grand HUe, mais ce rôle a été diversement apprécié. De l'observation faite par Glisson et par Pey« rilhe, que l'on trouvait plus fréquemment des concrétions biliaires dans la vésicule dn foie des bœufs et des moutons qui étaient sacrifiés dans les mois de mars, d'avril et de mai, après avoir été tenus pendant l'biver aux fourrages secs, que chex ceux qui étaient tués dans les mois d'été et d'automne, âlors qu'ils, étaient nourris dans les prés, on avait conclu que le premier mode de nourri* tnre était cause de la formation des calculs. Cette explication prête à la discussioD, car on pourrait se demander si, dans le premier cas, le défaut d'exercice et d'aération n'a pas tout an moins autant d'influence sur la perturbation apportée dans les fonctions du foie et conséquemment sur la formation des cakob que le mode d'alimentation.

En détiniiive, messieurs, la cause réelle de la maladie nous échappe ici comme elle nous échappe si souvent pour d'autres. Mais ce qui est iacontestaUe, c'est que ces causes, quelles qu'elles soient, sont dominées par une pré* disposition particulière à l'individu.

Il en est alors des calculs biliaires comme de la gravelle rénale. Il est des personnes, qui menant une vie active, ayant un r^ime sobre, dans lequel elles font prédominer les substances végétales, rendent néanmoins presque tous les jours des graviers en urinant; c'est à peine si en prenant Tiodure de potassium, ce litbontriptique par excellence, et en buvant souvent des eaux de Fougues, de Contreiéville ou de YicLy, elles parviendront pendant quelques semaines i se délivrer de leur gravelle. Le mal reparaîtra avec une opiniâtreté désespérante do moment qu'elles cesseront le traitement, et souvent même pendant le traitement. Il en est de même pour les calculs biliaires, cbex certaines fammcs. En vertu d'une prédisposition qu'il nous est impossible de comprendre, il se forme sans cesse de nouveaux calculs sans .que l'hygiène h mieux entendue, sans que le traitement le mieux approprié puissent prévenir ou guérir le mal

Ce qui semblerait résulter des observations faites par quelques médecins, c'est que cette prédisposition peut être héréditaire.

SIS tiOUQÛtt HÊPATIQCBSt CALCOU BOUIIIS;

Ce qui a été noté aossi (Morgigni en a cité de nombreoi eiempleB)» e*6il la coïncidence de la gravelle biliaire et de la gravelle arinaire. Morgagni àt« tache à ce fait one ri grande importance, qu'il admet que, lorsque des sym^ ptômes de colique hépatique se manifestent chez un individu sujet aux calciili ttrinaires, les soupçons que l'on a de l'existence des alcub biliaires se trouvent forilGés, surtout ri cet individu n'est ni un enfant, ni un adolescent.

Quand on réfléchit que la gravelle urinaireest bien souvent l'expression h diathèse goutteuse, la coïncidence que nous venons de rignaler rend, Joh qu'à un certain point, raison de cette autre coïncidence, notée par les médo« cins, entre la gravelle ou les calculs biliaires, et les attaques de goutte, aloif surtout que celle-ci, après avoir été franchement articulaire, se porte ven te viscères abdominaux.

Il faut dire pourtant que la goutte est rare chez la femme, et que c'est okei elle précisément que les aïeuls bih'aires s'observent le plus souvent.

Le siège le plus habituel des concrétions biliaires, neuf fois sur dix, est la vésicule du fiel. Cela se comprend, puisque c'est dans ce réservoir, où la bS» s'accumule normalement, que ces concrétions trouveront les conditions concentration des liquides et de repos les plus favorables à la réunion, à Tagré* gation des rodécules qui vont les constituer. C'est dans la vésicule qu'elles •• rencontrent en quantité quelquefois conridèrable, qu'elles acquièrait ua volume variable, énorme en certain cas, lorsqu'il n'existe qu'un seul calcul

Elles peuvent aussi se former dans l'Intérieur même du foie, c'est-k>dir» dans les racines et jusque dans les radicules du canal excréteur de la glanda. Le plus souvent, il est vrai, c'est plutôt de la gravelle biliaire que des calcob que l'on trouve alors; cependant on a vu des calculs assez notablement développés, moulés sur les canaux qui les contenaient, lesquels avaient éprouvé un certain degré de dilatation. Lorsque les concrétions riégeaient près de k périphérie du foie, elles constituaient des tumeurs saillantes à la surfiice de l'organe. Dans ce cas, après avoir perforé les parois des conduits dans l'intérieur desquels ils s'étaient développés, les calculs s'étaient logés dans le pareocbyro^ même.

Sauf les cas exceptionnels que j'aurai à vous rappeler tout à l'heure, où ils s'ouvrent une voie artîGcielle pour sortir du lien où ils se sont développée, te calculs biliaires tendent à s'échapper par l'intestin. Ponr y arrirer, ils vont nécessairement traverser, ceux qui se sont formés dans les ramifications du canal hépatique, le tronc même de ce canal, ceux qui se sont formés dans la vésicule, le conduit cystique, et passer enfin dans le cholédoque.

C'est au moment où ils s'engagent ainsi dans les canaux excréteurs que te concrétions biliaires occasionnent les accidents qui constituent les eoliquH hépatiques.

Ces accidents, la douleur et Tictère, s'expliquent : le premier, par l'irritation et le spasme que déterminent les corps étrangers dans les conduits étroits et munis de valvules qu'ils traversent ; le second, par l'obstacle que M

. COCIQOIS BÉPATIOUBS, CALCULS ULIâllIi; 919

mfinict corps étrangers opposent, soit en raison de leur volaroe, soit en raison de leur masse, au cours naturel de la bile, une fois qu'ils se sont engagés dans le canal cholédoque. L'ictère s'explique aussi, et peut-être mieux encore, par l'irritation sympathique qui retentit sur le foie dont elle modifie les fooo* tîons sécrétoires.

Si les coliques hépatiques peuvent se manifester à l'occasion d'un effort, d'une pression sur la région de l'hypochondre droit, d'un exercice un peu violent, d'une impression morale vive, leur cause occasionnelle n'est pas toujours appréciable. Il eu est une cependant, la plus commune de toutes, qui a été parfaitement indiquée par les auteurs, et en particulier par Pujol : c'est l'infloeoce de la digestion. C'est, en effet, après le repas principal que les coliques hépatiques surviennent le plus habituellement, et ce fait pourrait s'interpréter de la façon suivante. I^a vésicule biliaire, aussi bien que le conduit cystique et le cholédoque, sont des organes musculeux et contractiles, destinés à entrer en exercice au moment de la digestion dnodénale, alors que le foie va sécréter abondamment la bile qu'il doit déverser dans l'Intestin. En vertu d'une stimulation qui s'exerce sur l'extrémité du canal cholédoque, et qui se transmet par action réflexe, la sécrétion de la glande hépatique s'accomplit avec la rapidité que nous sommes à même de constater dans la sécrétion des autres glandes, dana la sécrétion des glandes salivaires, par exemple, quand l'appétit est soN lidlé par la vue d'un mets agréable, dans la sécrétion du lait, sous l'influence d'une succion exercée sur le mamelon. Au moment de la digestion duodénaie, la sécrétion biliaire est de même sollicitée ; de plus la vésicule entre en contraction pour verser dans l'intestin la bile qu'elle tient en réserve. Cette sorte d'éjaculation de h bile, permettez-moi cette expression, entraînera les concrétiens qui s'étaient formées, soit dans les ramifications du conduit hépatique, sotl, ce qui est le plus habituel, dans la vésicule.

Les douleurs se font sentir, d'abord dans le creux épigastriqne, au pourtour de rombilic; et quand elles se localisent dans l'hypochondre droit, ce n'est que conséeotivement

Lorsqu'elles surviennent, les malades emploient toutes sortes de comparaisont pour exprimer ce qu'ils souffrent : pincement, déchirement, brûlure, etc.: mais la sensation qu'ils accusent le plus généralement est celle d'une constrlc<> lion vive, atroce, qui s'étend quelquefois dans le dos, dans l'autre hypochondre, et qui est augmentée par la pression, par le simple palper même, dans la région de répigastre. Cette douleur descend dans l'abdomen, et en quelques cas timole la colique néphrétique; plus ordinairement, elle remonte dans la poitrine, jusqu'au cou, et, phénomène singulier, qui se rencontre chez beaucoup d'individus, elle retentit dans l'épaule droite.

Les mahdes, dans une agitation parfois excessive, poussent des cris aigus, se roulent sur leur lit, sur le plancher de leur appartement, ou cherchent, dans des positions qui varient sans cesse, un allégement à leurs souffrances. Chez certains individus» ce n'est plus seulement de l'agitation, ce sont de véritables

320 G0UQ0B8: HÉPATIQUES, CALCULS BIUAI1B&

•tlaqaes convubives qoi se produisent ; chez d'aotres, ce sont des syncopes, et des syncopes qni, dans quelques cas, rares il est vrai, ont entraîné la morL

Fréquemment, ces coliques sont accompagnées de nausées, de Tomiasewenls. Quand Taccidenl survient peu de temps après le repas» les matières alimentaires sont d'abord rejelées, puis ce sont des matières glaireuses; qudqaeibis, à la fin de l'attaque, il y a des vomissements de bile jaune.

A ce moment aussi, les urines sont, ainsi que je vous l'ai fiait observer au commencement de cette leçon, d'une limpidité comparable à celle de l'eau de rocbe.

Ce n*est que douze, dix-huit ou vingt-quatre heures après, qu'elles prennent une coloration brun rougeâtre, acajou, caractéristique de l'ictère. C'est qu'aussi ce n'est qu'à cette époque que la jaunisse survient, si elle doit sn^ venir.

Le mécanisme de la douleur dans la colique hépatique est probablement le même que dans la colique néphrétique. Ici, une fois le calcul engagé dans l'urèthre, le calcul rénal est poussé sans cesse par l'urine qui s'accumule dans les calices et le babsinet, et chaque pas qu'il fait dans le conduit étroit qu'il doit parcourir, doit éveiller de terribles souffrances. On interprétera de la même manière les douleurs produites par les calculs biliaires lorsqu'ib seront engagés dans le canal cholédoque. Mais comment comprendrons-nous celles qoe produisent les calculs engagés dans le canal cystique ? Je vous avooe, messieurs, que je me suis fait souvent cette question sans y pouvoir répondre, et pourtant les calculs de la vésicule, et par conséquent du canal cystique, de beaucoup les plus communs, sont ceux qui, le plus souvent, donnent lieu à la colique hépatique. Je conçois, à la rigueur, que, dans un mouvement du coi'ps, un calcul contenu dans la vésicule bo présente à l'ouverture du canal cystique et s'y engage; mais arrivé là, comment cheminera-4-il ? Il chemine pourtant ; il chemine en produisant d'atroces douleurs, douleurs paroxystiques que les malades savent décrire avec un luxe d'expressions extraordinaires. Il faut bien alors se rappeler que la vésicule biliaire est pourvue d'un muscle comme la vessie urinaire ; que ce muscle doit se contracter avec une énergie d'autant plus grande, qu'un calcul s'est plus douloureusement engagé dans le cul cystique, au même titre que la vessie urinaire se contracte avec une insurmontable opiniâtreté quand un gravier ou un fragment de pierre est arrêté dans la prostate ou même dans le canal de l'urèthre ; au même titre que le muscle utérin se contracte violemment au terme de la grossesse, quand on titille le col ou quand le produit de la conception s'y engage plus franchement Il est bien clair que la vésicule biliaire est remplie de bile dans l'intervalle des digestions, et qu'elle se vide par une contracti(m assez puissante, au mojnent où les aliments sont élaborés, soit dans l'estomac, soit plutôt dans le duodénum. On comprend que dans une vésicule biliaire remplie de calculs, la tunique musculeuse s'hypertrophic comme elle le fait pour la vessie qui contient une pierre : et ce n'est pas là uue vue de l'esprit, puisque, ainsi que

COLIQUES B^ATIQIIBS, C/OCULft BIUAUIBS. • 221

je fooiletHrai Mitirheare, cette hypertrophie de k tunique moscoleiise est tléniotrée k riatopiie. Il est donc toot naturel de penser qoe la contraciion de la Tésicole pousse d*abord le liquide contre le calcul engagé dans le canal, de manière k en accélérer la marche, qu'il le pousse môme par sa contraction^ iadépendamment de la présence de la bile ; on comprend encore que les paroxysmes dedouleur paissent dépendre en partie de ces contractions, qui seront intermKtentes comme toutes les contractions des muscles creux. Je n*ai pas besoin de tous dire que lorsque le canal cystique est libre et que le calcul est engagé dans le canal cholédoque, l'action du muscle de la vésicule peut n'être éu^ngère, ni aux douleurs paroxystiques, ni à l'impulsion que le liquide aocfunulé en arrière de l'obstacle peut communiquer au calcul.

Ce rapide tableau que je viens de vous tracer, est celui des crises les plus violentes, et aus.^i les plus caractéristiques de la maladie. Mais, ainsi que j'avais le soin de vous le dire en commençant, il s'en faut de beaucoup qu'elles se présentent à nous avec des caractères aussi nettement tranchés. I^e plus sou • vent, vous aurez affaire à des malades qui se plaindront de crampes tV estomac ^ el dans ce cas vous serez exposés à confondre les coliques hépatiques avec rbépntalgie, la gastralgie ou la colalgie.

Dans ces cas, il faut en convenir, il n'est pas très-facile de discerner, par la seole manifestation de ce symptôme douleur, la nature du mal.

Il est cependant certaines considérations qui aideront le diagnostic.

Si mi individu, sujet à des névralgies se manifestant dans d'autres parties, à des névralgies faciales par exemple^ se plaint de ces crampes d'estomac revenant k des périodes assez fixes ; s'il localise parfaitement la place de h donkar dans ki région épigastrique , et s'il vous dit qu'elle survient à des intervalles éloignés dn repas, il y aura des motifs suffisants pour s'arrêter à l'idée d'une gastralgie.

Si ces douleurs semblent se localiser davantage dans l'hypochondre gauche, qu'en même temps il s'y joigne de la constipation et les autres phénomènes qui caractérisent la colalgie. maladie sur laquelle j'ai appelé votre attention dans nos conférences sur la dyspepsie, on aura droit de soupçonner une aévnigie du gros intestin.

S, enfin, l'hypochondre droit est plus spécialement le siège de la souffrance, n l'oB s*est assuré que jamais il n'a été rendu de calculs biliaires, si ces doulem reviennent assez périodiquement à la façon des autres névralgies, j'accepte qu'il n'y anra en que de YMpatalgie, bien que celle-ci, en tant que névralgie idiopathique, soit peu commune.

Mais, lorsque ces douleurs, quel qu'en ait été le siège, auront été suivies d'une jaanisBe, le diagnostic sera beaucoup moins douteux, et l'examen des natières rendues par les garderobes nous démontrera tôt ou tard qu'il s'agisait de coliques hépatiques.

Si la manifcsUtion decesdeux symptômes se produisant presque simultanément impUqne le plus souvent l'idée de l'existence de calculs hépatiques, il ne

GOUQDBS HEPATIQUES, CALGDL8 BltlAUM.

fint pis oublier, d*one part^ que ces symptômes peuvent manquer l*on ou Fantre, on même tons les deux; d'autre part, qu'ils peuvent se produire en rai)sence de toute concrétion biliaire.

Il n'est peut-être pas rare qu'après une crise de coliques déterminée par le passage d'un calcul plus ou moins gros, d'autres concrétions plus petites, et k plus forte raison, de la gravelle biliaire, traversent les voies qui leur sont pré* parées, sans provoquer de nouvelles douleurs. Il est sans doute plus rare que, en dehors de ces circonstances, de petits calculs, ou même du gravier, s'engageant dans les canaux excréteurs de la bile, les franchissent sans amener aucun accident très-caractérisé. Les douleurs, il est vrai, peuvent être ptos ou moins sourdes, ne consister qu'en un sentiment de malaise, et nous avons TU que cela s'observait assez souvent.

Dans ces cas mêmes, l'ictère survient^ sinon simultanément, du moins dans les vingt*qualre heures qui suivent. Toutefois ce symptôme peut faire défaut Les auteurs les plus recommandables ont cité des exemples d'individus qoi avaient rendu des calculs sans avoir jamais en de jaunisse. Dans ces cas, on bien les concrétions étaient assez petites ; ou bien, si elles étaient plus vohimineuses, elles avaient été trop rapidement expulsées pour mettre obstacle ao cours de la bile, et pour que l'irritation qu'elles avaient causée ait eu sur le foie le retentissement sympathique qui joue un si grand rôle dans la production de l'ictère ; ou Uen, enOn, les coliques avaient été occasionnées par des calcub contenus dans la vésicule biliaire, qui, après avoir été mis accidentellement en mouvement, avaient repris la place qu'ils occupaient auparavant, sans s'arrêter dans les canaux où ih s'étaient momentanément engagés. J'ai connu un DMdade qui, pendant plus de quatre ans, a eu des coliques hépatiques qui n'ont jamais été suivies d'ictère. Dans le cours de la cinquième année, las accidents sont devenus plus graves, l'ictère a apparu, et la maladie s'est terminée par l'expulsion d'un calcul unique, olivaire, dont le plus grand diamètre avait 2 centimètres»

L'absence des douleurs et de l'ictère n'implique donc pas nécessairement h non-existence des calculs ; j'ai dit, de plus, que ces accidents pouvaient, en quelques cas, survenir comme les manifestations d'affections toutes différentes de la colique hépatique calculeuse.

De véritables accès de coliques hépatiques ont été provoqués par des hyda^^ iide$ du foie qui venaient s'engager dans les canaux biliaires. Ainsi, il n'y a pas longtemps, mourait dans le service de mon ami M. le docteur Lasègue, à l'hôpiul Saint-Antoine, un individu affecté d'un ictère des plus foncés, et ï l'autopsie duquel on trouvait des hydatides obstruant les conduits excréteurs de kl bile. Il en était de même chez une jeune femme qui, vous vous le rappelez, succomba dans notre service, le 20 septembre 1863 ; quand nous nous occu-» perons des kystes bydatiques du foie, j'aurai à revenir sur cette observation. Je vous rappellerai seulement, pour le moment, que le kyste hydatique du loie dont ceUe malade était affectét, s'ouvrit successivement dans les voies

OOUQOtt HÉPATIQUES, GàLCUU NLUIUS. 223

bUUm, poii m-deMs du diaphragme et dans la caTilé plemle, et que les praniera symptômes qai se manifestèreot forent des coUqves hépatiques qui revinrent à diverses reprises et à des intervalles très-éloignés, coliques violentes accompagnées de jaunisse très-foncée. Ces exemples, je vous le ferai remarquer en passant, donneraient un démenti à l'opinion, beaucoup trop absolue, sontenue par certains médecins, que l'affection hydatique du foie n'est jamais accompagnée de jaunisse.

Dans on récent mémoire (1), M. le docteur Bonflb a rassemblé un assez bon nombre de faits relatifs aux accidents que peut déterminer la présence des vers ascarides lombrieoîdes dans les canaux biliaires. Ces accidents, qui apparaissent brusquement, sont caractérisés par des douleurs violentes, acoom* pagnées de vomissements, d*ictère, et simulent, à s'y méprendre, ceux qui caractérisent les coliques hépatiques causées par les calculs.

M. le professeur Andral a rapporté dans sa Clinique médicale des observations qui sembleraient établir que Vhépatalgie ellenniéme, excessivement rare, je le redis encore, en tant que névralgie essentielle, simule aussi, en quelques cas, les coliques hépatiques, lorsque l'ictère vient à la compliquer.

Si j*ajoute enfin que Vhépatite aiguë, qui cause des douleurs vives revenant par accès, et donne lieu à l'ictère, peut aussi en imposer, vous com* prendrez combien seront grandes nos chances d'erreur, et pourquoi, je le répète, le seul élément vraiment positif de diagnostic que nous possédions est la présence de concrétions biliaires dans les matières des garderobes. Jusque* II, quelque bien fondées que soient nos présomptions, ce ne sont que des présomptions.

Vous ne serez donc pas surpris, messieurs, que je ne cherche pas à pré-* ciser davantage ce diagnostic, comme l'ont prétendu faire quelques autetnv, qui décrivent un certain nombre de signes à l'aide desquels on reconnaîtrait, suivant eux, le siège des calculs dans les différentes parties de l'appareil Uliaire.

n peut arriver, cependant, que des calculs un peu volumineux, accumulés dans la vésicule qui ferait saillie sous le rebord des fausses côtes» soient reconnus et sentis à travers les parois abdominales chez des individus maigres. Je vous ai montré qu'il en était ainsi chez une de nos jeunes femmes de la salle Saint- Bernard. En explorant la région du foie, et lorsque nous recom« mandions à la malade de faire de larges inspirations, nos doigts* en déprimant fortement les parois du ventre que des grossesses répétées avaient rendues km souples, arrivaient sur une poche dure od Ton percevait une sorte de crépiution très-évidente. Mais les cas analogues doivent se présenter excep^ tionnellement; pour ma part, celui-ci est le second seulement qui se soit offert à mon observation.

Le retour fréquent des accidents, leur persisUnce, leur intensité, la pro*

(I) Àrdkiwês ffétiéraks és médtdne, jnin 1858.

22& O0LIQCK8 HÉPATIQUES, CALCULS MUAW».

daction ou l'absence de Yomissements pendant la crise, ne sauraient avoir non plus toute la signification qu'on a voulu leur attribuer.

On a dit que lorsque les calculs étaient engagés dans le canal cbolédo«|ue, il n*y avait pas de vomissements bilieux ; le fait est vrai» et s*explique par Tobstacic que le calcul met au |)assage de la bile, tandis que ces vomissements indiquent que le canal est libre, et que les corps étrangers sont arrêtés, hnI au col de la véhicule, soit dans le canal cystique.

On conçoit toutefois que des concrétions assez peu volumineuses traversent le canal cholédoque en provoquant des coliques, sans empêcher la bile d'arriver dans le duodénum et dans l'estomac. D'un autre côté, on conçoit que les vomissements bilieux ne soient pas un phénomène obligé dans la colique hépatique, alors même que celle-ci est occasionnée par des calculs qui ne sont pas allés au delà du conduit cystique.

La durée des accidents, leur intensité, leur persistance, leur retour plus ou moins fréquent, phénomènes excessivement variables, dépendent d'une foule de circonstances dont la plus puissante est assurément le volume des concrétions qui les ont causés.

Ces concrétions franchiront d'autant moins rapidement les canaux, qu'elles seront plus volumineuses ; elles pourront s'arrêter dans un point de leur trajett pour revenir en arrière, et prendre leur place dans la vésicule d'où elles étaient parties; puis, sous l'influence de nouvelles causes occasionnelles, elles s'engageront de nouveau dans les conduits biliaires et ramèneront de nouvelles crises. Ou bien, elles resteront enchâssées pour ainsi dire, soit dans le canal cystique, soit dans le cholédoque, et si elles ne provoquent pas des coliqœst elles donneront lieu aux accidents qui peuvent résulter de la distension de la vésicnle ou de l'accumulation de la bile dans les canaux hépatiques.

Vous vous rappelez sans doute une autopsie que nous faisions dans le cours de l'année 1861. Rien ne nous avait fait soupçonner pendant la vie l'existence des calculs hépatiques. En examinant le foie, nous en trouvions deux engagés dans le conduit cystique, l'un ayant le volume d'une grosse olive, l'autre un peu plus petiL Le plus volumineux avait cela de particulier, qu'il adhérait intimement k la paroi du canal : la membrane muqueuse envoyait des prolongements dans l'intérieur de la concrétion biliaire, et il fallut les rompre pour détacher celle-ci. Je ne suppose pas que ces prolongements se soient formés alors que le calcul avait toute sa grosseur; il est plus vraisembiabk qu'à une époque assez éloignée ce calcul avait déterminé une irritation vive de la membrane muqueuse, peut-être des productions ûbrineuses qui se sont en partie organisées; puis de nouvelles couches de cholestérine et de matière colorante sont venues grossir le noyau central, enveloppant les traaus ds tissu cellulaire accidentel. Je ne puis guère comprendre autrement, m effet, renchatonnemcnt dont je parle.

Lorsque des coliques hépatiques ont duré longtemps, ou knqa'ollfls sei répétées à d'assez courts intervalles» àm$ (P|a|)|||M|Ji M

GOUQOBS HÉPATIQUES, CALCDL8 BOIAUIS. 225

s'ajonimiB rnooTemeot fébrile, qui trou?esa raiaoo d*éCre dans rinHainiiia* tioo dont le foie derieat le si^ Cette inflammation qnî s*est développée 80OS TinfloeBce de l'irriution qui a retenti jusqu'à la glande, sous TinOneiioe aosi de ce que, les canaux excréteurs étant plus ou moins obstrués, h bile» momentanément gênée dans sa circulation, a été retenue dans les condaits qu'elle iraTerse, cette inflammation, dis-je, se traduit par Faugnientation du volome de Forgane, qui est en même temps le siège de douleurs que la pr»sîoo exagère. Cette augmentation de volume est en quelques cas assex ooi^idéraUe pour que le foie déborde les fausses côtes de plus d*un travers de main, qœmêaieU descende jusque dans la fosse iliaque droite. Celle hépatite^ l'espèce la plus commune de celles que nous observons dans nos climats tempérés, per^ siste souvent après que les coliques qui ont été Toccasiou de son développement sont complètement guéries, et qu'il n'existe plus de concrétions biliaires. Elle passe à l'état chronique : le foie reste gros ; il est le siège de douleurs Mordes, avec des exacerbalions qui se reproduisent à des intervalles plus ou moins rapprochés ; la sécrétion biliaire est troublée, et ces troubles de la sécrétion de la bile se traduisent par la dyspepsie, quelquefois par une anémie profonde* Cette inflammation chronique devient fréquemment aussi la cause d'altérations organiques, de la cirrhose, par exemple, qui tôt ou tard amèneront fatalement la mort.

La rétention de la bile dans le foie, due à un obstacle siégeant dans un des ooodoits excréteurs de la glande, entraîne, elle aussi, l'augmentation du volume de la glande, la dilatation des racines et des radicules du conduit hépatique, qnî peuvent acquérir le calibre d'une plume d*oie. Ces dilatations, quelquefois partielles, comme anévrysmaliques, forment de petites tumeurs fluctuantes qui ont l'apparence d'abcès ; mais c'est seulement à l'ouverture du cadavre* qu'il nous est possible de reconnaître ces lésions, car la rétention de la bile dans le foie ne se traduit pas par des symptômes dilTèrents de ceux de l'hépatite qui l'accompagne et qu'elle a d'ailleurs occasionnée. Il n'en est plus de même de la distension de la vésicule.

Quand cette distension est portée à un degré sufijsani, la vésicule, augmentée de volume, vient faire saillie dans la région hypochondriaque. A la palpaiion, on découvre la tumeur qu'elle forme, tumeur fluctuante, qui, suivant ses dimen* sioos, occupe des places diflérentes. Ou bien el e se rencontre sous le rebord des fausses côtes, ou bien, encore plus distendue, elle s'étend dans la régfon épigasiriqoe au delà de la ligne médiane du corps, jusque vers le côté gauche ; quelquefois elle descend jusqu'à Tombilic, jusqu'à la crête de l'os des îles, dans la fosse iliaque droite, et Ton a cité des cas dans lesquels elle occupait tout l'abdomen.

Cette distension de la vésicule biliaire est généralement accompagnée d*un degré plus ou moins considérable d'inflammation, et cette inflammation amène on épaississement des diverses tuniques, principalement de la tunique muscuieose; ce qui explique comment les ruptures de la vésicule sont relativement aussi peu fréquentes.

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