COOQDBS HÉPATIQUES, CALCULS BILIAIRES

▲ romrertnre do cadavre, oo ne trouTe pas de bile dans cette pocbe; mais le pins soaTeiit on y rencontre un inucos filant ressemblant à dn blanc d^œof, d'aotres fois un liquide rappelant Taspect de Turine, ou bien encore an Uqnîde Umpide, incolore. Il y a alors ce qu'on a appelé Vhydropisie de la vésicule biliaire.

Cette cystite, qui peut se terminer par suppuration, et qui produit aussi des alcérations plus oo moins profondes des parois de la vésicule, peut survenir, indépendamment de tout obstacle an passage de la bile à ti avers les canaux cystiqueou cliolédocfue, par le seul fait delà présence des calculs, qui sont one cause permanente d'irritation. Peut-être même est-ce là la cause la plus ordiflaire de cette cystite, laquelle rend compte de la persistance des douleurs éprouvées plusieurs années de suite, par des malades sujets à des retours plus oa moins fréquents de coliques hépatiques.

Le canal cystique et le canal cholédoque sont quelquefois le siège d'une accumulation considérable de la bile, ei les conduits peuvent acquérir des dimensions exagérées. On a vn le canal cholédoque ainsi distendu, du volume d'an petit intestin, et même Morgagni cite, d'après Schenck, une observation 4e Traffelmann, « dans laquelle l'auteur avait trouvé le canal cholédoque large, eaflé eonune un estomac, et rempli de toutes parts de calculs de différentes grosseurs (1). »

Bien que plus rare que la distension, Vatrophie de la vésicule est one altération qui a encore été notée comme une des conséqu^^nce.*!» de la présence des calculs biliaires. La poche se contracte sur les concrétions qu'elle renferme» ses parois s'épaississent et adhèrent si bien au corps étranger, qu'à l'autopsie on a de la peine à les en séparer. D'autres fois, le calcul s'est ainsi encbatonné dans on point de la vésicule, qui forme deux poches, dont l'une contient le corps étranger, dont l'antre est remplie de bile ou de mucus.

Linflammation de la vésicule biliaire se propage assez souvent par contiguïté de tissus, au péritoine; il en résulte des péritonites plus ou moins étendues.

Le plus habituellement partielles, ces péritonites donnent lieu à des adhérences qui s'établissent entre la vésicule et les parties voisines, les épiploons, le rein droit, Testomac, le duodénum, le côlon, les parois abdominales. Les finisses membranes qui les constituent sont, en certains cas, tellement épaisses, que, perdue au milieu de la masse qu'elles forment, la vésicule peut en être difficilement séparée k>r8qo'on fait la dissection sur le cadavre. Ces péritonites peuvent aussi se généraliser très-brosquement, et revêtir une forme suraiguë ^ entraine rapidement la mort

Toutefois ce n'est point là la façon dont surviennent le plus habituellement ces péritonites générales proropcement mortelles. Ordinairement elles sont la CMséqnence d'uae rupture on d*nne perforatioii de la vésicule ou des canaux biliaires.

(1) Morgagni, lettre 37, page 658 du lomc V.

GOLIQOES HiPATIQUES, CALCULS BIUA1BE8. 327

Noas avons ?u qac lorsque, par saile d'un obstacle siégeant dans les conduits eicréleori, la bile était retenue et s*accuniulait dans le canal cholédoque, dans le conduit cystique et dans la vésicule, les parois de cette poche s*hypertrophiaient, et offraient par conséquent une plus grande résistance qui expliquait le pea de fréquence des ruptures de la poche. Mais s*il survient une cystite aiguë, les parois de la vésicule se ramollissent et s'ulcèrent ; il se fait une perforation qui cause une péritonite rapidement mortelle.

Il y a une huitaine d'années, je donnais des soins à un ancien notaire qui, depuis quelque temps, était sujet à des attaques de coliques hépatiques. Un jour, je suis mandé près de lui pour des accidents qui avaient pris une intensité plus grande que n'en préseniaient se.s crises habituelles. Je le trouvai avec des vomissements incessants, le ventre ballonné; ses urines tout à fait supprimées, le pouls d'une excessive faiblesse et à peine perceptible, la température do corps considérablement abaissée. C'étaient en moins de mots, tous les symptômes d'une péritonite suraiguë. Je jugeai le cas désespéré, et le lendemain, en effet, le malade succombait.

Quoique l'autopsie n'ait |ias pu être faite, ce n'est pas trop m'avancer que de dire qu'il s'agissait bien ici d'une péritonite déterminée par un épanchemcnt dans le péritoine, consécutivement à la rupture de la vésicule ou d'un de ses canaux biliaires ; que ce qui s'était passé dans ce cas était l'analogue de ce que j'avais eu l'occasion de voir chez un autre malade qui était mort dans des circonstances à peu près semblables.

C'était à Tours. Un riche habitant de cette ville, que traitait Bretonueaa, fut pris tout à coup, au milieu d'une attaque de coliques hépatiques qui s'était prolongée pendant cinq à six jours^ de vomissements incoercibles et de tous les signes d'une péritonite formidable, qui renle\ait en moins de vingt-quatre heures. A l'ouverture de son cadavre, nous tnnivâmes, dans la cavité périlooéale, un calcul du volume d'une noisette, et nous découvrîmes sur le trajet du canal cholédoque la perforation par laquelle ce calcul et une quantité assez notable de bile s'étaient fait jour.

Des observations de ce genre ne sont pas rares. Les auteurs en ont rapporté an assez grand nombre. Tantôt les matières épanchées étaient constituées par de la bile pure, tantôt par de la sérosité, par du mucus; d'autres fois par du pus, la vésicule enflammée s'étant transformée en une sorte d'abcès; dans d'aulres cas des concrétions biUaires plus ou moins grosses se retrouvaient dans le péritoine.

Ces peribrations et ces ruptures n'ont pas toujours les conséquences grave dont je Tiens de vous parler. Lorsqo'en effet la vésicule ou ses canaux ont con tracié des adhérences avec les parties voisines, la perforation peut se faire, sans entraîner l'épanchement dans la cavité du péritoine, parce que l'ouverture de la poche a lieu, soit à l'extérieur, soit dans lu cavité des intestins, soit dans les voies urinaires, soit dans le foie lui-même. Il en résulte des fistules hiliairesj soit externes, soit internes.

33S GOUQUBS HÉPATIQUES, CALCULS BIUAIRES.

exploration, et (oates, comme nous, pensèrent que la tumeur que Vm sentait sur le rebord du foie était formée par la vésicule distendue; aussi nous restâmes plus que jamais attachés à l'idée qu*il y avait des calculs vésiculaires, une oblitération du canal cystique par un des calculs, une inflammation de la vésicule avec distension extrême ; et en même temps hépatite subaiguë.

Cependant deux mois après son entrée, notre malade sortait en parfait état. L'ictère s'était peu à peu dissipé; les douleurs paroxystiques ne s'étaient plus reproduites qu'à d'assez longs intervalles, puis elles avaient cessé* La fièvre était tombée, l'appétit, l'embonpoint étaient revenus; il ne restait plus, quand la malade quitta l'hôpital, qu'une douleur toujours assez vive dans la région hépatique, et la tumeur dont nous avons parlé avait diminué à peu près de moitié. Il devenait évident pour moi que les calculs étaient restés et que la vésicule les tolérait aujourd'hui.

liais à la fin de décembre 18G3, cette femme, qui avait joui pendant six mois d'une bonne santé, rentrait dans notre service pour des accidents de tous points identiques avec ceux pour lesquels nous l'avions déjà soignée : mêmes douleurs hépatiques, survenant toujours vers le soir, d'une façon irrégulièrement intermittente, toujours accompagnées d'un véritable accès de fièvre, avec frisson ordinairement peu violent, et toujours suivies d'ictère : l'accès fébrile et l'ictère ayant une intensité proportionnelle à celle des douleurs. Dans l'intervalle de celles-ci, la santé était tolérable ; l'appétit revenait, la malade se levait, descendait au jardin, se livrait aux travaux de son sexe et perdait peu à peu sa teinte ictérique ; parfois même les périodes de rémission étaient assez prolongées pour que la malade parlât de nous quitter. Cependant elle portait toujours dans l'hypochondre droit une tumeur volumineuse, présentant toujours la même forme que j'ai décrite; douloureuse au moment des accès, et très-peu sensible, au contraire, dans les intervalles de rémission.

A la suite des efforts de vomissement causés par les attaques de colique hépatique, une hernie inguinale s'était produite à droite, et de temps à autre cette hernie faisait souffrir la malade. Or, le 20 mai 1866, les vomissements devinrent tout à coup extrêmement fréquents, une vive douleur se faisait simultanément sentir dans la tumeur herniaire et le lendemain matin il n'était pas douteux que la hernie s'était étranglée. L'opération de la kélotomie fut faite, mais la femme n'en succomba pas moins deux jours plus tard.

Voici les lésions imprévues que nous trouvâmes du côté du foie.

Les dimensions de la glande ne sont pas très-notablement augmentées : l'organe déborde d'environ 4 à 5 centimètres le rebord des fausses côtes, et présente, vers son bord tranchant, une disposition singulière. Une échancrure profonde marque la séparation entre la portion gauche et la portion droite ; mais, un peu plus en dehors, une nouvelle échancrure se manifeste sur le bord antérieur : entre ces deux scissures se trouve compris un gros lobule à forme arrondie, dont la présence, en cet endroit, a pu faire croire à une saillie de la vésicule biliaire, distendue par des calculs.

GOUQtnSS HÉfATIQUES, CALCULS BILIAIUS. 233

L'Mpict géaéral de la giinde rappelle cehii de la cirrhose. Sa aorface esiene est paraemée d*uiie multUode de granulations d*an blanc jaunâtre, entre lesquelles on aperçoit la teinte d'un brun foncé de la masse glandulaire ; la couleur de Torgane est cependant beaucoup moins jaune que dans la cirrhose, et sa déchirure n'offre point l'aspect granuleux qui caractérise cette lésion.

A sa Cice inférieure le ibie semble présenter une double vésicule biliaire : on Toit en effet, au niveau de la fossette de la vésicule, deux tumeurs piriformes, l'une et l'autre manifestement distendues par des calculs. La pocbc b plus volumineuse est située en dedans (c'est la vésicule), immédiatement en dessons de ce lobule isolé que nous avons décrit. Sa forme globuleuse, et la résistance qu'elle présente, indiquent suGBsamment l'existence de masses solides à son intérieur. Le col de cette tumeur donne naissance à une multitude de canaux très-dilalés qui sont arrondis à l'intérieur des lobules. Parmi ces canaux, on en remarque principalement deux, qui décrivent deux courbes concentriques, à concavité touniée en avant : le premier se rend dans la partie supérieiire et postérieure du lobe gauche ; le second envoie une ramification dans le lobe carré et se perd dans la partie antérieure de l'extrémité interne do foie.

Il n'existe donc aucune trace de la disposition habituelle des conduits biliaires ; on ne peut trouver de canal cholédoque. Un cordon fibreux compris dans l'épaisseur d'un repli péritonéal passe de la partie ntoyonne du conduit curviligne que je viens de signaler et se dirige en bas : mais il est coupé à l'extrémité de son origine, ce qui ne permet point d*cn découvrir la terminaison.

Quant à la poche accessoire, située en dehors de la vésicule à laquelle elle adhère par son sommet, elle présente une forme ovoïde, et se trouve fixée à b lare inférieure du foie par des adhérences intimes , qui la maintiennent dans one immobilité complète.

Après avoir constaté ces dispositions à l'extérieur, on procède à l'ouverture du réservoir biliaire et des conduits afférents. Chaque incision pratiquée sur le trajet des canaux dilatés laisse échapper des flots de bile jaune, renfermant beanconp de petits graviers. La vésicule, à sa partie inférieure, renferme un calcul du volume d'une grosse noix, arrondi, et jaune à l'extérieur comme à l'intérieur. Au-dessus du point occupé par le calcul, une vaste ampoule cylindroide constitue un réservoir commun, auquel viennent aboutir tous les canaux biliaires. Les paroisse la vésicule sont notablement épaissies.

A la base de cette dilatation des capillaires, immédiatement au-dessus du calcul et en dehors, se trouve une série de lignes figurant ass4*z bien les pas de vb du canal cystlque. Au-dessus de ce point, on voit une cicatrice arrondie, dont le centre est percé d'un étroit pertuis, qui conduit dans la poche accès* soire que nous allons maintenant décrire. Un autre trnjet fistuleux vient aboutir au duodénum.

2^U OOUQCeS HÉPATIQUES, CALCULS BU.IAIU&.

La poche accessoire, remplie de trois gros calculs et de trois petits, toos à fossettes, décolorés à l'extérieur et jaunes à riniériear, communiqué' avec la vésicule par une petite cavité dans une capsule arrondie, qui ressemble parfaitement à un canal rétréci i ses deux extrémités. Le fond de cette poche est laiige, et rempli par les trois calculs que nous aïons signalés. 1^ parois, fort épaisses, présentent, à l'intérieur, une membrane marbrée d'arborisations vasculaires et remplies d'un liquide blanchâtre, dans lequel le microncope fait voir de nombreux globules de pus, mêlés à des gouttelettes graisseuses. Les parois mêmes de celte poche, examinées au microscope, n'ont offert que des éléments de tissu conjonctif ; la surface interne de cette cavité est tapissée par un épithélium pavimenteux.

Le duodénum, parfaitement sain d'ailleurs, a contracté d'intimes adhé-* rences avec la vésicule ; c'est à travers ces adhérences, et par un trajet oblique, que s'est établie une communication fistuleuse entre la vésicule et le tube digestif. L'orifice intestinal est parfaitement li.sse et arrondi, il s'ouvre au corn* mencement de la seconde portion du duodénum et laisse passer sans difficulté la canule d'un trocart capillaire. L'orifice opposé est plus petit, et semble taillé à l'emporte-pièce.

C'est donc par cette voie indirecte que la bile filtrait de temps en temps dans l'intestin, en l'absence du conduit cholédoque oblitéré. HesUit à déterminer la position des vestiges de ce conduit. Les lignes en pas de vis, situées auprès de l'orifice de communication de la vésicule avec le kyste voisin, semblaient indiquer que là se trouvait l'origine du canal cystique : la vésicule proprement dite se réduisait donc à la poclie qui renfermait le calcul ; et l'ampoule énorme qui la surmontait, et qui recevait tous les cnnaux biliaires, n'était que le canal hépatique énormément dilaté.

Quant au canal cholédoque, c'est sans doute le cordon fibreux, ou une ramification du conduit hépatique, qui en représentait le dernier vestige. Effectivement ce cordon occuj)ait le siège anatoinique du canal excréteur de la bile; il offrait une cavité distincte, dans une longueur de 2 à 3 millimètres, et devenait ensuite imperméable, il est fâcheux qu'il n'ait pas été |)ossible d*en suivre le trajet jusqu'à l'ampoule de Vater, ce qui aurait jugé la question. Mais on ne saurait douter que la poche accolée à la vésicule biliaire et a)mmuniquant avec elle, n'ait été un kyste accidentel, formé autour de calculs tombés dans la cavité péritonéale.

Cefaitprésenta, entreautres particularités remarquables, unesérie d'aïuques de coliques hépatiques dont chacune était caractérisée par un véritable accès de fièvre intermittente, venant toujours dans l'après-midi. Quelle était la cause de cetle intermittence dans les phénomènes, ak>rs que la lésion des voies biliaires était si profonde, si invétérée et si permanente ?

J'ajoute encore qu'il était impossible de ne pas prendre pour la vésicule distendue par des calculs un lobule irrégulier qu'on sentait à travers les parois de l'abdomen. Or, on voit d'ici l'embarras du chirurgien qui aurait

COUQDES HÉPATIQUES» CALCULS BÏUAIBHS.

osé porter une miiii téméraire sur cette prétendue vésicule, en vue d'évacuer les caicub supposés. Je ne lais cette allusion que parce que quelques-uns de ceux qui suivent la visite avaient discuté un moment l'opportunité d*une opération que, pour ma part, j'aurais formellement repoussée.

Le mode de curatim des coliques Itépatiques n'a pas toujours lieu par l'évacuation des calculs. J'ai bien souvent appelé votre attention sur ce fait que bien souvent nous trouvons à l'autopsie de nombreux calculs hépatiques chez des individus qui depuis bien longtemps avaient cessé d'éprouver des accidents dépendant de la présence des concrétions biliaires.

Quand un gros calcul ferme le canal cystique, la véhicule s'enflamme et eUe se distend par l'accumulation du mucus sécrété sous l'influence de la pblegmasie de la membrane mu(|ueuse. iMais cette inflammalion a un terme ; le mucus sécrété se résorbe, la vésicule se ratatine et vient s'appliquer sur le calcul ; la douleur d'abord vive de la région occupée par le vésicule devient de plus en plus obtuse, et la bile s'écoulaut librement par le canal cholédoque, la santé se rétablit complètement

Dans d'autres cas, nous trouvons le canal cystique oblitéré par une concrétion assez volumineuse et de iKimbreux calculs nageant dans du mucus verdâtrc qui distend la vésicule. Dans ce cas encore, la tolérance s'est établie; la Cl sliie hépatique s'est guérie, et les calculs qui désormais ne s'engageront plus dans k col cystique ne provoqueront plus de douleurs. Enûn, daus des cas plus rares, comme dans le fait que je vous ai raconté tout à l'heure, la vésicule distendue et enflammée a contracté des adhérences avec l'épiploon ou les intestins, elle se rompt et les calculs tombent avec le pus et la bile dans le tissu cellulaii*e de nouvelle formation, ils s'enkystent, ou bien ils restent sans causer d'accidents au milieu des tissus, formant une poche accidentelle qui communique par une fistule avec la vésicule rompue : c'était le cas de notre femme du n** 28.

Arrivons maintenant au traitemetU de la colique hépatique et des calculs biliaires.

Une première question se présente.

Un individu a des calculs biliaires, pouvons-nous l'empêcher d'avoir des coliques hépatiques? Lorsque celles-ci se sont déclarées, pouvons-nous espérer les prévenir en agissant sur les concrétions qui les occasionnent, de façon à les désagréger, à les réduire en fragments assez peu volumineux pour qu'ils puissent traverser les canaux cystique et cholédoque sans provoquer des accidents ?

Si je parle d'après mon expérience personnelle, je répondrai à cette question par la négative. Je m'empresserai toutefois d'ajouter que num honorable collègue !V1. le docteur Barth, dont l'autorité scientifique est du plus grand poids, a publié sur ce sujet des faiu intéressants qui sembleraient en opposition avec ma maDière de voir. M. fiartb, en eflet, croit avoir obtenu la démonstration que, en intervenant k l'aide de certains médicaments qui communiqueraient à

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la bile des qualités particulières, on pourrait espérer agir sur les calcub contenus dans la vésicule, de manière à les désagréger et à faciliter leur passage dans l'intestin, sans que ce passage amenât les phénomènes de la colkioe hépatique.

Cette même thèse a été soutenue par d'autres médecins qui, pour arriver au même résultat, ont préconisé les alcalins, qui, s'ils n'ont pas, dlsent-ib, une action dissolvante sur la cholcstérine s'emparent du moins des matières grasses du sang, les entraînent en les saponifiant, et empêchent leur dépôt dans la bile ; de plus, les alcalins, en dissolvant la matière et le mucus, empêchent la formation des concrétions et désagrègent celles qui s'étaient formées, en leur enlevant ces deux élémenis, de telle sorte que la cbolestérine reste isolée et réduite en petits fragments.

C'est encore sur le principe de cette dissolution des calculs qu'était fondé le fameux remède de iJurande, qui consiste à administrer aux malades un mélange d'éther sulfurique et d'essence de térébenthine, dans la proportion de trois parties d'éther pour deux d'huile essentielle. Tout récemment encore des médecins proposaient sérieusement l'administration intérieure du chloroforme, parce que M. Gobley avait démontré que les calculs hépatiques étaient plus solubles dans cet agent chimique que dans tout autre.

Vous savez, messieurs, ce que je pense de ces théories chimiques appliquées aux opérations qui ont lieu dans le corps vivant Ces théories, d'ailleurs, de l'avis même des chimistes, tombent ici parfaitement à faux, relativement, du inoins, à l'action de Téther et de l'essence de térébenthine, qui, dans un vase à expérience, et en contact direct avec les calculs biliaires, ne les dissolvent l>as ou ne les dissolvent que lentement, et qui, introduits dans Testomac, ne parviennent pas jusqu'à la vésicule biliaire. Il est d*ailleurs facile de comprendre que, si dans un verre à expérience et par un contact très-prolongé avec un menstrue au maximum de saturation, la dissolution pouvait être obtenue, il serait absurde de supposer que le même but peut être atteint avec un dissolvant dilué et modifié si profondément avant d'arriver dans le foie et d'être en contact avec les calculs.

Je rejette ces théories chimiques de la dissolution des calculs hépatiques, comme je rejette celles de la dissolution des calculs rénaux par les eanz de Contrexéville, de Vais, de Fougues ou de Vichy. Je nie donc qoe la méétdm ait la possibilité d'agir sur les uns ou sur les autiTS quitid Us sont form^^sj^Hj qu'elle peut faire, c'est de solliciter leur expulsioii m solKeftlDl les sterèM^j biliaires et urinaires, dont les produits tendront ^ entraîner tes concr^HM» qui se sont formées. Ce qu'elle peut faire surtout, c'mi de pr^rtnhyiMÉJ qu'elle est impuissante à guérir ; d'empêcher b pnid«^|||^ig|g|^^^H soumettant le malade à un traitement régnlier« ^hH i^^^^^^^^^^H forme, l'éther et la térébenthine sont les agents les|itai

Tant que la sécrétion biliaire reste normale* la lil*^ laisser déposer les matières solides qu'elle dent