KYSTES HTDATIQUES DO FOIE. 2A

Il y a deox joQiS, rien ne semblait annoncer ce qui allait arriver, Tétat dn malade n'était pas empiré ; à quatre heures du soir, on l'avait vu et l'on s'était assuré qu'il rendait par la plaie une quantité notable de pus ; à dix heures du soir, puis à minuit, hi religieuse du service l'avait trouvé très-calme, lorsque, vers une heure du malin, il fut pris d'un accès de toux que rien ne pouvait arrêter; au milieu de l'anxiété et de la suffocation qui accompagnaient ses quintes, il ft'écriait qu'il étouffait et qu'il allait mourir. II succombait en effet quelques instants après.

Nous pensâmes que le kyste s'était rompu du côté du poumon et que la suffocation avait été produite par des hydatides engagées dans les voies aériennes. L'autopsie nous a démontré qu'il n^en était rien, et nous a fait voir des désordres que nous n'avions pas pu reconnaître pendant la vie.

Voici le cadavre en position. Par l'ouverture que j'ai pratiquée dans la tumeur intercostale, j'introduis une sonde qui, vous le voyez, a pénétré dans le foie, a traversé la plèvre costale et la plèvre diaphragmatique accoléesl'une à l'autre par des adhérences de date déjà anciennes. La glande hépatique a un volume énorme, et il m'a fallu traverser son parenchyme pour arriver dans le kyste.

Au-de<isus du diaphragme, vous voyez un épanchement, et la cavité pleurale qui le renferme est en communication, d'une part avec le kyste du foie, d'autre part avec les bronches, le tissu pulmonaire s'étant perforé. Nous avons donc là un hydro-pneumothorax.

Messieurs, à propos de ces trois faits, j'essayerai aujourd'hui de vous tracer rapidement l'histoire des kystes hydaliques du foie.

n faut arriver jusqu'au commencement de ce siècle pour trouver dans les écrits des médecins les premières notions un peu exactes sur cette singulière affecUon ; il faut arriver jusqu'en 180&, époque où Laenncc publiait dans les Mémoires de la Société de médecine de Paris, son travail sur les vers vésiculaires, parmi lesquels il rangeait les hydatides, qu'il appelle acéphalocystes.

£n un élève de M. Rayer, M. le docteur Livois, prenait pour sujet

de thèse inaugurale ses recherches sur les échinocoques chez l'homme et chez les animaux, et arrivait à ces conclusions, que les hydatides doivent être rpjetèes de la classe des vers vésiculaires; que ce sont de simples poches dans la cavité desquelles sont toujours contenus des échinocoques, dont le nombre est en rapport avec le volume des poches elles-mêmes.

Ces conclusions sont maintenant généralement acceptées; mais on n'est pas aussi complètement d'accord quant aux rapports des hydatides avec les échinocoques. Il n'entre pas dans mon sujet d'aborder ce point de l'histoire naturelle, je ne saurais mieux faire que de vous renvoyer au remarquable ouvrage de M. le docteur Davaine (1), dont je vous parlais au commen-

(1) Traité des entozoaires et des maladies vermineuses de Vhomme et des animaux domestiques. Pari», 1860.

KYSTES HYDATJQUEb DD FOIS*

cm&ai de cette leçûD, et qui vous fournira les déyeloppements les plus complets sur la matièra J'ajouterai seulement que pour le savant que je viens de vous nommer, « Vhydatide correspond à une phase de développement d'un animal qui vit un certain temps, et peut se produire un certain nombre d^fois sous la forme vésiculaire ; l'échinocoque offre une phase plus avancée du développement de ce même animal, s

Ce qu'il nous importe surtout de savoir, ce sont les phénomènes par lesquels ces hydatides traduisent leur présence dans les organes où elles se sont déve« loppées, les accidents qu'elles peuvent entrainer, le traitement que nous avons t opposer à cette affection.

Cbes rbomme, qui fait seul ici l'objet de nos études, les kystes peuvent se développer dans tous les organes parencbymateux. Le foie semble en être le lieu de prédilection ; quand il s'en trouve dans d'autres organes, il est rare que celui*ci n'en présente pas en même temps. Après le foie, le poumon en est le siège le plus fréquent; puis les reins, la rate, l'épiploon, le cerveau, la cavité du petit bassin; on possède quelques exemples, dit M. Davaine, auquel j'em* prunte presque textuellement la description que je vais vous donner, on possède quelques exemples de kystes hydatiques du canal racbidien, de l'oeil et Ses os.

Quelle que soit la place qu'elles occupent, ces bydatides, « dans leur état d'intégrité, sont des vésicules arrondies, formées d'une matière semblable à de l'albumine coagulée, renfermant un liquide limpide, et libre de toute adhé« rence, de toute connexion avec l'organe qui les recèle. Elles contiennent presque toujours des échinocoques adhérents à leur surface interne, ou libres ^t flottant dans le liquide hydatique. »

Quelquefois elles sont à peine visibles à l'œil nu, d'autres fois elles peuvent acquérir le volume de la tête d'un fœtus à terme ; mais, le plus ordinairement, ce volume varie entre celui d'un pois, celui d'une grosse noix et même d'une orange,

Leur forme, primitivement sphéroïde ou ovoïde, se trouve souvent modifiée par la pression qu'ont exercée sur elles les parties au milieu desquelles elles ont pris naissance; leurs parois, dont l'épaisseur uniforme est proportionnelle au volume de la vésicule, sont incolores, transparentes ou d'une teinte opaline, soit en quelques points ou dans une plus ou moins grande étendue de leur surface. Des circonstances accidentelles, comme le contact d'un liquide coloré, de la. bile, par exemple, peuvent en modifier la coloration.

Il n'est pas rare que, avec une grande hydatide, on en trouve plusieûrs petites ; il est plus fréquent qu'une grande hydatide en renferme de petites, Ubres dans sa cavité, quelquefois adhérentes à sa surface interne ou externe. Nées k la façon des bourgeons, elles s'élèvent, grossissent, deviennent creuses et ne tardent pas à se détacher.

D&yeloppées dans les cavités séreuses naturelles, ou dans l'intérieur des veines, les hydatides ne paraissent avoir d'autre enveloppe que celle que leur

KT8TX8 HTDATIQUES OU FOU,

fonniBt Iflf parois de b cavité qui lea renferme ; dam lea parencbyinea, elles sont entoaréea d'une membrane adhésive^ d*un kyste formé aux dépens dn tîsBii edlnhire de Forgane parenchymateux, et dont la strueture varie solTanl la stmctnre de cet organe. Purement eellulense dans le principe, cette roem* brane kystiqne prend progressivement une consistance fibreuse, flbro-cartli»» gineuae, et dana les kystes anciens on voit des noyaux disséminés, des plaques crétacées, d'apparence osseusc.Ses parois ont également une épaisseur variable, suivant leurd^pné d'ancienneté. Elles sont réunies aux parties environnantes, untôt par un tissu cellulaire asseï lâche, tantôt par des adhérences fibreuses, solides et difiBciles à détruire. Elles peuvent recevoir des vaisseaux sanguine qui rampent à leur surface, pénètrent quelquefois dans leur intérieur, et arri« vent, dans les kystes anciens, jusqu'à la surface interne de ceux-ci, en prenant un aspect variqueux ou entourées dans leur trajet par une véritable suffuskm sanguine; cette surface interne est alors comme chagrinée, rugueuse, recou<« verte d'exsudations plus ou moins adhérentes ou épaisses, tandis que, dans les kystes récents, elle est blanche, et ressemble, jusqu'k un certain point, à celle d'une membrane séreuse.

En général d'une forme globuleuse, le kys e hydatique est rarement oom« posé de plusieurs loges distinctes ; quand il est mnitiloculaire, cela peut dépendre de la fusion de plusieurs kystes, ou bien de ce que la poche hydatique a rencontré des obstacles à son accroissement uniforme, auquel cas Phydatide, si elle est unique, envoie des prolongements dans les diverses loges.

Un seul kyste peut renfermer un nombre excessivement variable d'hyda* tides, que l'on a vues s'élever souvent jusqu'à cinq cents, mille, et même sept, huit et neuf mille. La tumeur a pris alors un accroissement considérable et a atteint jusqu'à la grosseur de la tête d'un homme.

Quand le kyste ne contient qu'une seule hydatide, celle-ci le remplit ordi-' nafrement en entier, et tapisse immédiatement ses parois; lorsqu'il en contient plusieurs, il se trouve dans la cavité un liquide plus ou moins abondant dana lequel elles nagent.

Ce liquide transparent, limpide comme celui des hydatides, ne contient que des traces d'albumine, et encore ne se coagule-t-il ni par la chaleur, ni par l'acide nitrique; toutefois, lorsqu'on a ponctionné plusieurs fols un kyste hydatique, les dernières ponctions amènent un liquide albumineux, qui n'est ph» alors le liquide propre aux hydatides, mais un produit nouveau, sécrété par le kyste lui-même. La coloration do liquide de la poche principale peut, comme celui des hydatides que cette poche contient, prendre accidentellement des colorations diverses, jaune, verdâtre, rougâtre, par son mélange avec la bile ou le sang. Il n'est pas rare qu'il devienne opalin, trouble, épais, qu'il ressemble à du pus. Dans un grand nombre de cas, c'est en effet un liquide purulent qui trouve son origine dans une inflammation qui a envahi le kyste ; dans d'autres cas, ce liquide n'a du pus que l'apparence, et est formé par de la sérosité tenant en suspension une matière sébacée.

2hS KYSTES HYDATIQUES DU FOIB.

Cette matière sébacée, que l'on a comparée aussi à la matière tuberco* leuse, se dépose par couches sur la face interne du kyste, quand Thydatide renfermée dans celui-ci est solitaire, ou quand, étant multiple, ses parois sont appliquées sans interposition de liquide aux parois de la poche elle-même; Elle finit par s*accumuler en quantité notable, enveloppant complètement rhydatide, ou la refoulant vers un des côtés du kyste. Progressivement, elle s'épaissit, se concrète et prend l'aspect du mastic des vitriers, quelquefois de la craie. Les hydatides, alors réduites à quelques lambeaux membraneux, finissent par disparaître ; les échinocoques qui sont détruits depuis longtemps, ne sont plus représentés que par leurs crochets.

Ces tumeurs hydatiques ainsi transformées étaient, continue M. le docteur Davaiiie, appelées autrefois athéromateuses. L'état puriforme ou de tubercule n'est probablement, suivant le même auteur, qu'un degré moins avancé de la transformation athéromateuse dont l'élat crétacé serait le dernier, de telle sorte que, dans des cas d'hydatides multiples, on peut suivre, sur le même individu, les différentes phases de cette transformation.

Messieurs, je vous rappelais, il y a un instant, ce fait admis par tous les observateurs que, de tous les organes de l'économie, le foie était celui que les hydatides semblaient choisir pour lieu de prédilection. C'est aussi plus parti* culièrement des kysta hydatiques du foie que je veux vous entretenir. Dans une de nos conférences (1), je vous ai parlé des hydatides du poumou, à propos d'un jeune malade de la salle Sainte-Agnès.

Si, dans le foie lui-même, on étudie comparativement la place que ces kystes occupent de préférence, on voit que c'est plus ordinairement dans le lobe droit que dans le gauche, plus souvent vers la partie convexe de l'organe que vers la partie concave.

Quelquefois il n'en existe qu'un seul ; assez souvent on en rencontre deux, trois et davantage, mais il rare qu'il y en ait plus de cinq ou six.

Ces kystes se développent avec une grande lenteur, et comme souvent ils n'entraînent aucun trouble dans les fonctions, avant d'avoir acquis un certain volume, il n'est pas rare que l'affection, qui ne s'était manifestée en aucune façon pendant la vie, ne soit découverte qu'accidenlelleroent après la naort, chez des individus qui avaient succombé à des maladies très-différentes.

Ils peuvent ainsi mettre deux, trois, quatre, six, huit, quinze, vingt ans et même trente à se développer ; et alors même qu'ils sont devenus très-volumineux, ils peuvent ne révéler leur présence que par un sentiment de gêne, de pesanteur, de distension, que le malade éprouve dans le côté droit, plutôt que par de véritables douleurs.

Notre malade de la salle Sainte-Agnès nous racontait qu'il avait pu faire la campagne si rude de Crimée, travailler comme ses compagnons aux teiTassemcnts des tranchées, prendre |>art à toutes les batailles livrées sous Sébasto*

(1) Clinique médicnk, XXXI, t. I, p. 707 à 720.

KT8TES HTDATIQUES DU POIK. 2&9

pol, sans afoir jamais quitté les rangs pour entrer à rhôpilal. Gela suppose que, s*il ressentait une douleur obtuse dans son côté droit, assez notablement tuméfié déjà pour que ses vêtements exerçassent en ce point une constriction pénible» cette douleur» qui augmentait après les fatigues, n'arriva jamais à un très-haut degré.

Ces sensations douloureuses occupent donc Thypochondre droit, l'épigastre, et souvent se font sentir dans l*épaule droite.

Tant que les accidents se bornent à des symptômes aussi peu caractéristiques, le diagnostic des kystes du foie est, vous le comprenez, très-difiBcile, sinon complètement impossible. Mais, lorsque le kyste, devenu volumineux, vient faire saillie du côté des parois abdominales, la tumeur qu'il forme présente dans son aspect, dans son développement, dans les phénomènes concomitants, des éléments suflBsants pour que, le plus souvent, sa nature n'échappe point à l'observateur attentit

Survenue lentement, sans occasionner, à proprement parler, de douleurs, sans être accompagnée de réaction fébrile, de troubles dans la santé générale, cette tumeur est ordinairement globuleuse et soulève uniformément les parois costales et abdominales au-dessous desquelles elle est placée; à la percussion, elle donne un son mat; au doigt qui la presse, elle offre une résistance élastique, et l'on sent qu'elle est le siège d'une fluctuation profonde, obscure quelquefois, il est vrai, et très-diflBcile à percevoir. En quelques cas aussi, il se produit dans la tumeur une sorte de frémissement particulier que l'on a désigné sous le nom de frémissement hydatique. Signalé pour la première fois par M. le docteur Briançon (de Tournon), dans sa thèse inaugurale, soutenue \ Paris le 26 août 1828, et intitulée : Essai sur le diagnostic et le traitement des acéphalocystes, ce signe est d'une grande valeur et peut être considéré comme pathc^nomonique quand il existe. Malheureusement, il manque le plus souvent, quelque soin que l'on mette à le rechercher; souvent aussi, après l'avoir perçu à un certain moment, il ne se reproduit plus. M. Briançon avait émis cette opinion que l'intensité du frémissement hydatique était en rapport avec la quantité des acéphalocystes et du liquide contenu dans le kyste ; que ce phénomène était d'autant plus sensible que ce liquide était plus abondant, et que les hydatides étaient nombreuses. En réalité, nous ne connaissons pas bien la raison de sa production, mais toujours est-il qu'il peut se manifester dans les cas où il n'existe qu'une hydatide solitaire, ainsi que l'avait constaté M. le professeur Jobert dans une tumeur de la région deltoidienne.

J'ai dit que les kystes hydatiques du foie se développaient lentement et pou- Taieut rester quelquefois dans l'organe qu'ils occupent, sans entraîner aucun trouble dans l'économie. Vous en trouverez des exemples rapportés dans le livre de U. le docteur Davaine, mais ce sont là] des faits exceptionnels, et quelque kote que soit la marche de cette affection comparativement avec celle d'autres maladies chroniques, elle est en réalité encore assez rapide, puisque l'on

compte que le maximum de sa durée ne dépasse guère quatre ou cinq ans.