KYSTES UYOATIQUES DU FOIE

n Une de ces perforations 8*ouvre au-dessous du diaphragme^ ei il en résulte l'existence d'une cavité accidentelle située entre la face convexe du foie et la face inférieure du diaphragme, et circonscrite à la périphérie par des adhérences entre le foie et le diaphragme.

)) 2" La deuxième perforation, dont Torifice peut admettre i*index, communique avec le conduit hépatique, et par ce dernier débouche dans le canal cholédoque t lequel est très-dilaté et contient trois petites hydatides ratatinées et exactement moulées sur le conduit qu'elles oblitèrent.

» 3** La troisième perforation s'ouvre dans la cavité de la plèvre^ à travers une perforation du diaphragme : elle présente un orifice inférieur capable d'admettre le petit doigt, et un orifice supérieur disposé en forme de fente allongée.

x> Dans le lobe gauche se trouvent quatre abcès dont le plus volumineux a la grosseur d'une noix. Ils contiennent une matière d'aspect purulent et demiconcrète qui, examinée au microscope, se trouve être composée de globules purulents et de fibrine granuleuse.

» Les hydatides contenues dans le canal cholédoque étaient placées au point de confluence du conduit hépatique et du conduit cystiquc ; il en résulte que celui-ci est très-dilaté. Quant à la vésicule de la bile, elle a plus que triplé de volume et contient un liquide biliaire d'un vert très-foncé et de consistance oléagineuse. Cette vésicule ne renferme pas d'hydatides.

» Il y a dans la cavité de la plèvre près de deux litres de liquide purulent contenant des hydatides et en tout semblable à celui qui a été extrait par la paracentèse. Evidemment le trocart a pénétré dans la cavité de la plèvre et non pas dans celle du kyste ; la distance qui existe entre le kyste et la plaie faite à la poitrine par l'instrument démontre qu'il était matériellement impossible d'atteindre le kyste du foie avec la pointe du trocart. D'ailleurs la face diapbragmatique de la plèvre, ainsi que la base du poumon, sont tapissées par des fausses membranes tomenteuses, épaisses, formées de couches superposées, mais qui se laissent facilement déchirer et sont de date évidemment assez récente. Elles tapissent le poumon dans presque toute son étendue jusqu'au niveau delà fosse sous-épineuse en diminuant graduellement d'épaisseur.

» La rate est très-volumineuse, mais ne contient pas d'hydatides.

» Il n'y a rien à noter dans les autres organes. »

fiL Peter fait suivre cette observation de réflexions que je veux aussi vous lire, et auxquelles je donne toute mou approbation.

ft II est évident, dit-il, que cette malade a éprouvé, il y a trois ans, une première attaque de colique hépatique; qu'au début des accidents, qui devaient se terminer par la mort, elle a encore souffert de véritables attaques de colique hépatique; il n'est pas moins évident que c'est au passage successif des hydatides par les voies biliaires que ces attaques de colique se sont produites. Ainsi la communication du kyste avec les voies biliaires eut pour première conséquence de produire des attaques de colique hépatique, ce qui.

KTSTtS RTDATIQUES DU FOIE,

sans être absoloment rare, est loin d'être fréqueot (1) ; roais ces oonaéqaences 0e forent pas les seules. En effet :

» De ce qae le kyste commaniqaait arec le condoit hépatique et par celui-ci avec le canal cholédoque, il s'enaaiTait que le kyste arait avec l'in* teatln grMe nne communication indirecte ; en conséquence, les hydatides pouvaient se frayer nne issne à travers l'intestin, et ce pouvait être un mode d*évacnatk)n et, par suite, de gnérison du kyste (2).

» 2"" De ce que les voies biliaires étaient en communication permanente avec le kyste, il pouvait en résulter et il en était résulté une double conséquence, par rapport aux hydatides et par rapport au kyste qui les contenait :

» Par rapport aui hydatides, car celles-ci furent tuées, ainsi qu'il arrive habituellement (3).

• Par rapport an kyste, la conséquence fut l'inflammation de ses parois (A), inSamroalion qui devint suppurative et transforma le kyste en un vaste foyer purulent. C'est par suite de cette inflammation lente, sourde, mais continue néanmoins, et dont le début remontait vraisemblablement k l'époque des premiers accidents, que des adhérences s'établirent entre la face convexe du foie et le diaphragme par péritonite partielle ; c'est par suite de cette même inflammation que le kyste se rompit successivement:

» i* Au-dessous du diaphragme, sans que le liquide purulent se répandît dans la cavité du péritohie, puisque des adhérences rattachaient le diaphragme h la face convexe du foie;

» 2*" A travers le diaphragme dans la plèvre, par perforation successive des parois du kyste, du péritoine diaphragmatiqne, du diaphragme lui-même, et enfin de la plèvre diaphragmatiqne.

» Ainsi, le kyste s'était ouvert primitivement dans les voies biliaires, pendant la vie des hydatides, par le fait de l'accroissement de volume de celles-ci et pour le besoin de leur habitation ; et il s'était ouvert consécutivement audessous du diaphragme et plus tard dans la plèvre, par suite d'un travail de phlegmasie ulcéreuse, dont l'introduction de la bile dans son intérieur avait été la cause première.

0 Ce n'est pas tout. Par suite de la communication du kyste hydatique avec l'intestin, les gaz intestinaux pouvaient pénétrer dans l'intérieur de ce kyste, et ainsi se trouve expliquée la fétidité presque stercorale du liquide qui s*écoula par la ponction de la poitrine. Cette fétidité fit immédiatement dire à

(1) Frericbs mentionne le fait en ces termes : « On observe alors des symptômes analogues à ceux qui accompagnent le passage des calculs biliaires à travers le canal cholédoque. » (Voy. Traité pratique des maladies du foie, Paris, 1862, p. 519.)

(2) Prerichs admet ce mode de guérison, op. ciï., p. 508.)

(3) Voy. Davaine, Traité des entozoaires, p. 478, et Frerichs, op. cit., p. 508.

(à) M. Cruveilhicr, G. Budd, sont d'avis que Tintroduction de la bile dans le kyste est pour fehri-ci nne catise d'inflammation. M. Davafne ne se prononce pas.

KT8TES HYOATIQUtS DU fOUL

M. TroatfeeiQ que Tan anit affidre à on kysia du foie roropa dans la plèfre. Il aurait dû ajouter, dit-il plus tard, que ce kyste communiquait avec l'intealin. C'est % fait observer M. Trousseau, un signe presque patbognomoDlqoe, et dont on de? ra tenir grand compte à Tavenir*

» On sak en eflet, depuis les observations de M. Velpeau, que le contenu de toutes les collections purulentes situées dans le voisim^ du canal digestif (Hreod Todeur stercorale; ï plus forte raison, cette odeur eiistera-t-^le lorsque le kyste communiquera par un canal accidentel et permanent arec le tube digestif.

» Il est à remarquer que, malgré la permanence de la lésion hépatique, celte malade eut néanmoins des accidents périodiquiê et vespérim^ e| qu'enfin elle eut des épistaxis; or, toUK ces phénomènes ont étérignalés par M. Monner^ dans les affections du foie. »

Messieurs, je vous ai esquissé k grands traits l'histoire des kystes hydatiqoes du foie; Je TOUS ai dit les symptômes auxquels on pouvait reconnattrt leur présence, les accidents qu'ils pouvaient entraîner; je vous ai dit les difficultés que présentait souvent leur diagnostic, dont, en bien des drconstaiices, nous ne pouvons acquérir la certitude absolue qu'alors que par une ponction eacplo* rairiee nous avons donné issue k un liquide offrant des caractères spédaut, ei mieux encore k des hydatides ou k des débris d'hydatides ; j'anire maintenant au point de la question le plus important pour le médecin. Quels sont les moyens de traitement k opposer k raffiection hydatiqoe du foie?

Si les agents thérapeutiques dits médicaui sont indiqués pour combattre les complications qui peuvent survenir, si les applications narcotiques, les cataplasmes, les onctions opiacées et belladonées sur la région affectée, peuvent être opposés aux douleurs très-violentes, aux phénomènes inflammatoires qui se sont manifestés, la médecine est absolument impuissante, non*seulement pour guérir le mal, mais encore pour en retarder les progrès. Id la chirurgie peut seule être d'un utile secours.

Je vous ai dit la marche de l'affection, qui va croissant plus ou moins rapidement jusqu'au jour où la tumeur atteint un tel degré de dévdoppement, qu'elle finit par se rompre. Que si dans quelques cas cette rupture a lieu, soit du côté de la peau, soit du côté du tube digestif, soit du côté des bronches, et que la guérison spontanée en soit la conséquence, ces cas heureux sont trop exceptionnels pour que nous puissions compter sur eux. Aussi le médecin, en présence d'un kyste hydatique du foie, doit^il toujours porter un pronostic grave , et se préparer toujours k intervenir activement par les moyens que ta chirurgie met entre ses mains, bien qu'il sache que malheureusement son intervention fera courir au malade des dangers sérieux, et que, trop sou- Tent encore, il va provoquer des accidents qui amèneront la mort dans un temps plus rapproché peut-être qu'elle ne serait survenue si les choses avaient été abandonnées à elles-mêmes. 11 se voit pourtant forcé d'agir, parce qu'en définitive son intervention , quelque nombreuses qu'en soient les chances

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défavorables, lui donne aussi des probabilités de guérison radicale plus grandes que s'il s* en rapportait aux seuls eiïortii de la nature.

Le but que le médecin se propose est donc d'évacuer le kyste hydalique, de s'opposer à ce qu'il se iorme de nouveau» de chercher par conséquent à détruire les vers vésiculaires, qui par leur accroissement et leur multiplication sont la cause du développement de la tumeur. Ces vers détruits, la poche qui les renferme, revient sur elle-même et finit par disparaître.

Pour atteindre ce but, plusieurs modes de traitemeni s'offrent à son esprit. En premier lieu, la ponction simple.

Cette ponction doit se faire dans le point où la tumeur hydatique est le plus saillante. Cependant, en règle générale, on choisira la région hypochondriaque» et voici pourquoi. Dans celte région, l'instrument n'ayant à traverser que des parois abdominales peu épaisses, l'opération sera plus facile. De plus, on aura moins d'accidents à redouter, puisque le péritoine seul sera intéressé, tandis qu'en prenant pour précepte unique d'agir sur la partie la plus saillante de la tumeur, on aurait à redouter d'intéresser plusieurs organes très-importants. Je m'explique. Chez notre malade de la salle Sainte-Agnès, le kyste hydatique faisait saillie dans un espace intercostal. Or, dans des cas analogues, le trocart doit traverser la peau, le feuillet pariétal de la plèvre, le diaphragme, le péri* toine. Oo a donc à redouter tout à la fois et la péritonite et la pleurésie consécutives.

La ponction simple, avec un trocart fin, est celle que l'on fait k titre de ponction exploratrice. £lle seule peut suffire pour amener la guérison définitive de l'affection, mais elle peut aussi devenir le point de départ d'accidents mortels. Quoique le fait soit exceptionnel, il s'est présenté ; après une ponclk>n exploratrice est survenue une péritonite, qui a enlevé le malade en quelques heures. Dans son Mémoire sur la ponction avec le trocart capillaire^ oppli' guéeau traitement des kystes hydatiques du foie (1), M. le docteur Moissenet, mon collègue à l'hôpital Lariboisièrc, en a cité un exemple que vous ne devez pas perdre de vue. Aussi, quand, dans votre pratique, vous serez appelés à faire cette ponction exploratrice, mettez-vous à couvert des éventualités ; tout en rassurant les familles sur l'innocuité de cette opération, prévenez^ les des conséquences qu'elle peut avoir quelquefois.

M. le docteur Boinet (2) a formulé certaines règles à l'aide desqudles, dit-il» on éviterait toujours l'introduciiou du liquide dans k cavité abdominale, fan traduction du liquide qui est la cause ordinaire de ces péritottiies prompte meH mortelles. Il faut avoir soin, dit-il» lontqii'oa rt'Uriîla canuie du trocart,^ refouler avec les doigts la paroi abdomiiidi J le plus possible qu'il n'y ail iuoua i compression doit g|re continiiéf i

(2) TraUemmtdÊ» hmi^t n ponciionx gm)MfVNt^\