LXXX. — GOUTTE

1 1. — Ooniidérationfl préliminaires. — Le mot goutte bien préférable & tons ceux que Ton voudrait proposer pour le remplacer. — Goutte aicrnë, régulière. — Phénomènes prémonitoires.— Troubles digestifs; troubles nerveux; troubles de l'appareil urinaire. - Affections catar- Tbales : uréthrale, oculaire. — Artbritis, sa marche, son aspect, etc. — Goutte aiguë à forme de petits paroxysmes se succédant ou s'enchaînant les uns aux autres. — L'accès peut survenir sous l'influence d'une cause occasionnelle appréciable.

Messieurs,

Lorsqu'à la demande de plusieurs d'entre vous, je me proposai de consacrer quelques-unes de nos conférences cliniques à l'histoire de la goutte, je croyais connaître assez le sujet pour le traiter convenablement. Mais, lorsque, pour fous l'exposer, je me mis à y réfléchir ; lorsque je cherchai à coordonner les bits nombreux de ma pratique, à compléter les résultats de mon expérience par la lecture des auteurs, je vis combien peu j'étais en demeure de répondre ï ce que vous attendiez de moi. Je ne reculerai pourtant pas devant la tâche que vous m'avez imposée. J'essayerai de vons dire de mon mieux comment je comprends la maladie dont j'ai à vous entretenir, l'idée que je me fais de sa nature, les allures qu'elle peut prendre ; je vous indiquerai quelle est, à mon avis, la conduite que nous devons tenir vis-à-vis des individus qui en sont aflectés.

Quand on a médité le Traité de la goutte de Sydenham, merveilleuse monographie tout à la fois si courte et si complète; quand on a parcouru les observations de Musgrave sur la goutte anomale, recueil, selon moi, beaucoup trop vanté, où la goutte et le rhumatisme sont souvent pris l'un pour l'autre; quand ou a lu Scudamore (1) ; quand enfin, pour ne citer que les plus importants ouvrages de nos devanciers, on connaît les Commentaires de Yan Swieten aux Aphorismes de Boerhaave, on est à peu près en mesure, en s'aidant de ses propres souvenirs, de posséder quelques notions sur la maladie dont nous alloDS parler. Et maintenant, si pour mettre ses idées plus en harmonie avec l'état actuel de nos connaissances, on lit les travaux contemporains; si l'on jette les yeux sur l'ouvrage du docteur Garrod(2), qui, pour le dire en passant, me semble bien au-dessous de sa réputation ; si Ton feuillette ces innombrables mémoires publiés sur la matière, et entre autres une excellente thèse

(1) Traité sur la natare et le traitement de la goutte et du rhumatisme, traduit de rsnglais. Paris, 1819.

(2) The nature and treatment of gout and rheumatic gout. London, 1808.

GOtrTTE.

souteDoe devant notre Facnlté par M. le docteur Galtier-Boissière (1), on reste GonTaincu que, malgré les prétentions de la médecine moderne, nous ne sommes pas plus avancés aujourd'hui qu*au temps de Sydenham, non-seolement eu égard au traitement de la goutte, mais encore eu égard à l'observation des phénomènes qui la caractérisent et à sa nature intime.

Traduisez, dans ce qu'on appelle un langage plus scientifique, l'œuvre de rnippocrale anglais, et vous serez surpris, en admirant la description que ce grand homme nous a tracée de la goutte, do peu qu'il a laissé à faire après IuL Tourmenté lui-même, pendant de longues années, par les douleurs d'one goutte franche, il n'a parlé que de la goutte normale aiguë ou chronique, mab il en a parlé en maître, et l'on ne saurait presque rien ajouter à ce qu'il a dit

Quant à la goutte anomale, ce n'est pas dans les traités spéciaux que vous trouverez les matériaux de son histoire. Vous les trouverez épars dans des livres, où, s'il est question de la goutte, il n'en est question que très-incidemment; et le plus souvent vous découvrirez cachés sous des dénominations très-différentes des phénomènes qui relèvent d'elle incontestablement : c'est ainsi que beaucoup de métastases prétendues rhumatismales ne sont rieo autre chose que des métastases goutteuses méconnues.

Cette goutte anomale, plus fréquente qu'on ne le croit, revêt des aspects si divers, la goutte normale elle-même s'écarte si souvent du type que la nosologie lui a créé, que prétendre connaître parfaitement la goutte serait étrangement s'abuser.

En vous montrant ainsi les difficultés de la question, je confesse d'avance mon impuissance, et je prévois les desiderata que l'on pourra avoir à me reprocher.

Pour bien nous entendre sur le sens que j'attache à certains mots, à certaines vues théoriques qui reviendront fréquemment dans le cours de €«• leçons ; pour que vous puissiez comprendre la façon dont je comprends moimême la goutte nonnale et surtout la goutte anomale, les idées de spécificKé et de diathèse doivent être bien définies dans votre esprit ^

Nous voici encore une fois ramenés à cette grande question de la spécifiate sur laquelle j'insiste à chaque instant, parce qu'à chaque insuni aussi noua voyons jouer son rôle au lit du malade. Ce rôle, que V*co\^ *^ Tcwirm, l'organe de Bretonneau, son |^us illustre représenunl, ^ nw» pleîïiefnqat ^ lumière, n'est plus à cette heure contesté par personne « Qoî ipoawaiUe quand la spécificité Intervient dans presque toutes les ^jQedâo^* que les plus similaires en apparence diflèrent en rèalVVi^v* immMim mmàmi quand, dius k» mihidfcs ^^^(jfei ^

Jésions uMlDmîqfies, par la man^ d'être rr^^^ ^'an^j^ ^

iiitîif f'f airtsttf.

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nels, par la nature des accidents concomitants? Toujours à côté des caractères communs à plusieurs espèces morbides, il en est d'autres qui appartiennent exclusivement à chacune d'elles et servent à les distinguer.

Nous en avons un remarquable exemple dans le sujet même qui va nous occuper.

Assurément entre Tarthrite goutteuse et Tarthrite rhumatismale, l'analogie est grande, à ne tenir compte que des caractères généraux de Tlnflammation. Mais déjà dans cette inflammation môme, si Ton considère le siège qu'elle affecte de préférence dans l'une et dans l'autre des deux maladies, son mode d'apparition, accidentelle dans le rhumatisme, périodique dans la goutte, la production des tophus qui suit l'attaque de goutte et n'arrive jamais dans le rhumatisme ; si Ton considère surtout le mode d'évolution de cette inflammation, on saisit de notables différences. Ces différences sont plus évidentes encore lorsqu'on étudie les symptômes généraux qui précèdent, accompagnent ou suivent les manifestations locales articulaires. Dans la goutte, ce sont des troubles nerveux qui semblent des phénomènes pour ainsi dire obligés de l'accès et qui manquent dans le rhumatisme. Ils sont de telle nature que, avec une seule articulation prise, et prise à un moindre degré que ne le seraient plusieurs jointures envahies par le rhumatisme, le goutteux supporte moins bien son mal, et, permettez-moi celte expression, fléchit bien plus sous le poids de sa maladie que ne le fait le rhumatisant

Dans les complications, ou plutôt dans les manifestations locales autres que l'arthrite, ces différences spécifiques existent aussi. Ainsi dans la goutte vous verrez survenir, du côté des organes de la sécrétion urinaire, des accidents qui ne se rencontreront pas dans le rhumatisme; de même vous verrez celui-d frapper très-souvent le cœur, qui est généralement respecté par celle-là.

En définitive, messieurs, qu'il s'agisse des manifestations locales, qu'il s'agisse des symptômes généraux de la maladie, partout la spécificité se grave en caractères indélébiles. lorsque nous ne la voyons pas, au premier coup d'oeil, imprimée dans les phénomènes les plus extérieurs, nous ne manquons pas de la trouver^ si nous voulons bien nous donner la peine de la chercher. Ixirsqae, en me cachant tout le reste et sans me donner plus d'explications, on me présente une articulation, le cou-de-pied par exemple, d'un indifido affecté d'arthrite, sans doute, à cette simple vue, il me sera dfflc&e de dire, dans bien des cas, si c'est à la goutte ou au rhumatisme que fai alMre, Mais, je vous le demande, a-t-on le droit d'être plus exigeant pour IJtlqae pour le naturaliste? Or, quel est le botaniste, parmi les plus habiles «i voyant seulement deux feuilles appartenant à des espèces végé- VHtMitaBiBeDr voisines, nommerait du premier coup la plante sur laquelle Ij*"*** « prise? Pour se prononcer, il aurait besoin de voir le WliBi/ 0D continiiaDt la comparaison, moi aussi j'ai besoin de voir le j'apprends que celte affection articulaire a été suivie de '^imiDctjoiis topbacées ; si le malade me raconte avoir éprouvé

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les accidents qui caractérisent la gravelle ; si, même, je comiais parfûtemeiit le mode d'évolution de Taffection locale, mon diagnostic est assuré.

Il n*en est pas de la goutte autrement que des autres espèces morbides. Souvent, pour découvrir la spécificité, la première vue ne suffit pas, et il uoqs faut descendre dans Tiniimité des phénomènes.

Un malade est pris subitement de troubles plus ou moins sérieux, soit du côté du poumon, soit du côté des intestins, soit du côté du cerveau ; ces accidents, brusquement survenus, ont affecté une marche singulière, et vous ne savez à quoi les rattacher, mais vous apprenez que ce malade est né de parents goutteux, ou de parents sujets à des accès d'asthme ou de migraine. Alors déjà vous soupçonnez la diathèse dont les affeaions viscérales apparaissent comme une manifestation ; puis si cet individu, rensontant dans ses sou* venirs, vous dit qu*il a eu des attaques de goutte, que la dernière a été brusquement supprimée, vos soupçons se changent en certitude.

Je ne m'étendrai pas davantage sur cette question de la spécificité que j'ai, ce me semble, assez longuement développée dans d'autres circonstances: j'arrive à la diathèse, point non moins capital dans le sujet qui nous occupe et qui se lie si étroitement à celui que nous venons de rappeler.

Le mot diathèse a été compris dans des sens bien différents. Je vous ai déjà dit plusieurs fois ce que j'entendais par là. Sans torturer mon esprit pour en chercher une définition nouvelle, je prendrai celle qu'en donne le vocabulaire le plus complet que nous possédions, je veux parler du Dieiiannaire de médecine de Nysten, refondu par MM. Littré et Ch. Robin (1).

« La diathèse (èicûtctç) est une disposition générale en vertu de laquelle su individu est atteint de plusieurs affections locales de mémo nature • Cette défi» nition, recomoandable par sa brièveté, répond parbitemeot k Vidée que jt me fais de l'objet défini.

Sous l'inAueoce d'une cause spéciale, un individu, à l'occasion d'une plaie acddenteile ou d'une blessure produite par une opération chirurgicale, iabriqpie du pus qui s'accumule sous forme d'abcès dans diflérents points du corps; nom dirons que cet individu est sous l'empire de ta diaUète pwrulenitp «Dteodant par là qu'il présente une disposition spéciale en venu 4e laqnetts M est atteint d'affections multiples du même genre.

Qu'un autre prenne la vérole : la disposition spéciale engendrée par l'în» iroduction du virus syphilitique dans l'organisme se manifeste par des 'frrm trèii*diveiies affectant différents tissus ; mais ces léims, quelque dit emi qn'eUes soient en apparence, relevant toutes de ta même cauM, sool loolci^ en réalité, du même genre. Pour ta scrofule, pour le cancer, pour looiiss les affections dépendant d'une dtatlièse, que cetie diathèse «oit aignê ou dMiMuqat» les choses se passent de la même taçou. Toujours les localisations mwtiâmm sont que les maoifcstatioiis d'une disposition géuérale iioi les dmniae. Hais

(i) Dousième édition. Parii^ p. A44«

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ime diflfeiiité semble surgir. Il s*en fiiut de beaucoup que la diapoaicioii géné^ raie frappe oonsUmment les mêmes organes, les mêmes tissus, hs mêmes éléments anatomiques. La spécialité de ces organes, de ces tissus, de ces éléments, donne aux affections dont ils sont atteints des apparences très-différentes. Pour le médecin aux yeux de qui la maladie est tonte dans la locali-^ sation, ces diflérenoes d*aspect constituent autant d'espèces morbides, tandis que pour celui qui juge que la maladie consiste beaucoup plus dans l'ensemble des phénomènes généraux, dans leur évolution, dans leur marche, et c'est là, grâce an ciel I où conduit la saine observation, ces affections d'aspect différent ne constituent que des expressions multiples d'une même espèce morbide. Ainsi, pour le vrai médecin, l'exostose, l'alopécie, le psoriasis, la roséole, le bubon et le chancre sont toujours la vérole s'habilbni de diverses façons.

J'ai pris pour exemple la syphilis, parce que personne n'oserait élever la voix pour contredire un fait aujourd'hui aussi incontesté ; parce qu'il n'est personne qui, sons les formes variées à l'iafini que la vérole est susceptible de revêtir, pourrait la méconnaître. J'ai parlé des maiîifestations les plus communes de cette maladie ; sous combien d'autres encore, dont nous ne savons pas toujours apprécier du premier coup la nature, ne se cache-t-elle pas ? Que d'accidents nerveux sont sous sa dépendance, qui apparaissent comme ses seules expressions phénoménales, et qui restent inexplicables jusqu'au jour où les caractères les plus grossiers de la diathèse qui les a produits viennent nous donner la clef du diagnostic.

Ce que je dis de la vérole s'applique è un grand nombre d'autres maladies, Il la goutte en particulier, dont les manifestations varient à l'infini et que vous lurex à reconnatore sons les différents masques dont elle se couvre soovenl.

Mais un point sur lequel je veux insister, c'est que si la disposition diathésiqne a le plus souvent des affinités électives avec un certain nombre d'organes : le rhumatisme pour les grosses articulations, la goutte pour les petites, et pour certaines plus particulièrement; dans bien des circonstances ces affinités électives semblent disparaître, et la diathèse a des localisations raattendues.

n éuit mile d'appeler voire attention sur ces grands faits de pathologie générale avant de commencer l'histoire de la maladie qui doit faire l'objet de ces ooalérences.

La gmtiie, mot admirable, parce que, qoel que soit le sens que lui aient prittiittveinent attribué ceax qui l'ont inventé, il n'en a plus d'autre aujourd'hui qw cdui de la chose à laquelle on l'applique. Combien de fois ne vous ai-je pas fiûc mnarquer la valeur de ces mots, qtii, dégagés, ^ cette heure, de Me prétention sctentifique, conviennent uni et Mi definitot Ces mots fmate^ vérole^ variole, coqueluehey sont d'autant meilleurs qu'ils ont moins de ■grtftratien nosologiqne. Ib sont parfaits, précisément parce qu'ils n'in^plîqneat aucun sens doctrinal, parce qu'ils trouvent leur place dans toutes les Mnnftclatores, sans consacrer un article de foi pathologique; ils résistent è toofies Ifli théories, chaonn s'en contente et les comprend beaucoup mieux que tous les mots barbares, grecs ou latins, qu'on voudrait leur substituer. Le

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mot goutte est donc le meilleur que nous puissions employer; il est de beaucoup préférable à celui de podagre {podagra ), mis en honneur par les auteurs qui ont écrit en latin, et qui a le tort de signifier douleur de pied, de ne renfermer ainsi qu'une partie de la chose qu'il dénomme, et d'avoir dès brs pour compléments obligés les mots de chiragre [chiragra)^ d*ischiagr€ {ischiagra )f etc. , qui désignent les douleurs des mains, des articulations de la hanche, etc. Il est préférable, pour les mêmes raisons, à celui à'arlhritis, lequel, bien que comprenant une acception plus générale, a encore riuconvé* nient d'exprimer seulement la manifestation locale du mal sur les jointures, et de laisser de côté toutes celles qui ont lieu si fréquemmént ailleurs. J'entre à présent dans mon sujet.

Selon qu'elle frappe les articulations, en revêtant un caractère franchement inflammatoire, aigu ou chronique ; selon qu'elle se traduit par d'autres affections occupant certains viscères, ou que son siège est difficile à préciser, la goutte est dite régulière ou irrégulière.

La goutte régulière^ c'est elle que les auteurs ont eu spécialement en vne dans ce qu'ils ont décrit sous le nom de podagra, parce qu'en effet les join* tures du pied sont celles qui sont le plus ordinairement prises, surtout lors des premières attaques.

C'est aussi la podagre, ou pour mieux dire l'arthritis goutteuse (et par U je comprends toutes les manifestations articulaires), que nous devons d'abord étudier. N'oubliez pas toutefois que, bien que cette localisation inflammatoire sur les articulations caractérise plus particulièrement la goutte, il n'en faut pas moins tenir grand compte d'un ensemble de phénomènes généraux précursears ou concomitants qui impriment à la nudadie qu'on a sous les yeux le cachet de sa spécificité.

Les symptômes prémonitoires de l'attaque de goutte, indiqués par Sydenbam. Van Swieten, Scudamore, par tous ceux enfin qui ont scrupuleusement observé les malades, ont été l'objet d'une attention toute particulière de la part de AL le docteur Galtier-fioissière, qui, dans sa thèse inaugurale à laquelle je faisais allusion en commençant, a largement développé le tableau qu'on ea avait fait.

Ce sont, do côté de Vappareil digestif, des accidents dyspeptiques consistant en des troubles gastriques qui, sans être graves, n'eu sont pas moins babituellement très-prononcés. L'appétit, diminué, irrégulier, présente des bizarreries qui ne sont pas ordinaires au malade. Celui-ci, par exemple, recherchera de préférence les aliments stimulants, les mets fortement épicés, les acides, comme s'il éprouvait le besoin de stimuler les fonctions de son estomac devenu paresseux. Après le repas, il se plaindra de douleurs gastralgiques, de pesanteurs, d'un sentiment de plénitude dans la région stomacale; il aura des flatuosités accompagnées de renvois de matières pituiteuses, d'éroctatlons nidoreuses emportant quelquefois avec elles un goût d'œufe pourris.

£n quelques cas, il accusera un eudolorissement au niveau de l'hypocboodre

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droit, et le médecin constatera une légère tuméfaction du foie. Cet accident, noté par Scudamore, lequel prétend que l'aiTectiou hépatique peut aller ju8qu*k un changement matériel dans la structure de la glande, noté aussi par Porul et par AL Galtier-Boissière, cet accident est peut-être en partie cause des (ronUcs dyspeptiques dont il vient d*être question.

Mais parmi les phénomènes prémonitoires de l'attaque de goutte, ce sont fes troubles nerveux qui sont le plus prononcés. Le goutteux, à cette période du début de son attaque, se plaint de pesanteur de tête, d'inaptitude à toute espèce de travail intellectuel; les modifications dans l'état cérébral se traduisent principalement par une excitabilité nerveuse portée souvent au plus haut degré, aussi bien dans la goutte régulière que dans la goutte irrégulière, tout en n'étant jamais plus prononcée que dans cette dernière forme. Cette excitabilité nerveuse se manifeste par les phénomènes les plus variables suivant les individus. C'est un sentiment de malaise indéfinissable, d'inquiétude morale; ce sont des changements singuliers survenus dans le caractère. Sif chez quelques-uns on observe une exaltation de leurs quaUtés brillantes, il est loin d'en être toujours ainsi. Le plus ordinairement, le goutteux devient morose, d'une susceptibilité, d'une irascibilité qui souvent n'étaient pas dans ses habitudes. C'est tellement là le fait le plus commun , que cette disposition Ckheu2»e à la morosité, à l'irascibilité, est passée comme un proverbe parmi les auteurs qui se sont occupés de la goutte. Cette disposition est parfois tellement exagérée, elle est quelquefois si constante chez certains individus, que, non-» seulement ces individus savent par expérience qu'ils vont avoir un accès, parce que depuis quelques jours leur humeur s'aigrit sans raison, nuiis encore que ceux qui les entourent peuvent prévoir, d'après l'apparition de ces phénomènes moraux, l'imminence de l'attaque, de la même façon que chez quelques femmes la crise caïaméniale s'annonce par des changements dans l'état moral

Cependant, du côté de V appareil urinaire, quelque chose de particulier Tient quelquefois se prononcer. Les urines prennent une coloration plus ronge que d'habitude, et laissent déposer au fond du vase qui les reçoit des quantités plus ou moins abondantes d'un sable fin, d'un rose vif, ressemblant à de la brique pilée. Le passage dexes urines à travers l'urèthre détermine de la douleur, une sensation de chaleur, quelquefois des cuissons vives, et même il n'est pas rare que cette irritation réelle de la membrane muqueuse oréthrale soit la cause d'un écoulement blennorrhagique.

La blennorrhée goutteuse est un accident qui s'observe surtout dans la gDotte anomale, où il est alors le plus souvent indépendant de l'émission d'arincs chargées de sable; mais, je le répète, il est assez commun de la voir •orvenir au début de la goutte la plus franche. Accompagnée de douleurs plus oo moins aiguës, cette blennorrhagie cède d'ailleurs d'elle-même et assez promptement Le médecin doit être prévenu du fait, pour que, lorsqu'il l'observe, il puisse calmer les inquiétudes du malade et donner k l'accident sa véritable signification.

Tior88BAU, 2* édit. — m. 21

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cher lounlement sur le parqtiet de la chambre, It plos forte raison de toocker la couche sur laquelle il est étendu, sous peine d'exa^rer ses souffrances.

Il faut avoir assisté à ce pénible spectacle pour pouvoir se faire une idée da mal que cause un accès de goutte aiguë : et quand on sait ce que doit souffrir celui qui en est atteint, on se prend à être indulgent pour un malheureux qui, dans son désespoir, réclame le secours de tout ce qui lui promet la Gn pnh chaîne de ses douleurs. Bien que votre conscience vous défende de lui prescrire ces remèdes énergiques qui, s'ils arrêtent court les acdès de goutte, ont aussi de funestes conséquences pour Tavenir, vous comprenez la trop légitime impatience des malades ; vous comprenez que beaucoup aiment mieux courir les chances fôchcuses dont vous les menacez que de supporter plus longtemps les atroces douleurs du présent.

Pourtant ces atroces douleurs finissent par se calmer d'elles-mêmes. Quand la goutte est franchement aiguë, elles diminuent vers le matin, svb goliicmtu, dit Sydenham, en même temps que cèdent aussi la fièvre locale et les frissons qui les accompagnaient Une légère transpiration s'établit, et le malade peut enfin goûter un instant de sommeil. A son réveil, ses douleurs sont beaucoup moindres, et il s'aperçoit que la place qu'elles occupaient est rouge et tuméfiée. La journée se passe généralement sans de trop vives souffrances; mais, vers le soir, celles-ci reprennent une intensité nouvelle ; puis la nuit elles reviennent aussi violentes que la nuit précédente, pour se calmer encore vers le matin, s'engourdir pendant le jour, reprendre leur même acuité le soir, et ainsi pendant quatre, cinq, six, sept, huit nychthémèros.

Enfin la crise touche à son terme. La douleur s'atténue peu à peu et ne consiste bientôt plus qu'en un engourdissement pénible qui (je ne parle ici que de ce qui se passe dans les premières attaques) persiste pendant huit ou dix jours encore chez les individus qui sont arrivés au delà de la cinquantième année de la vie, moins longtemps chez les individus plus jeunes.

Indépendamment de la douleur articulaire dont je viens d'essayer de vons donner une idée, certains malades accusent des sensations étranges qui l'accompagnent assez souvent. Les uns vous disent qu'il leur semble qu'im filet d'eau dégourdie {aquœ tantum non frigidœ) coule le long du membre correspondant au pied envahi par la goutte; les autres au contraire, et c'est là ce que vous entendrez le plus communément, disent que c'est de l'eau, de 'l'huile bouillante, du plomb fondu qui leur coule ainsi, il en est au contraire qui se plaignent d'une sensation de froid glacial. « Aulcuns malades, c'est Ambroise Paré qui parle, se disent breiilés; d'autres disent sentir une froidure glacée. »

Décrivons maintenant l'aspect des parties aflectées.

Supposons pris le gros orteil, qui, je vous le répète, est d'ordinaire le si^ de prédilection d'une première attaque. Les veines sous- cutanées de la région et des régions avoisinantes sont notablement tuméfiées, comme nous le voyons

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dans qudipiM' cas de rhamatisme articolaire. S*il exisle ce poiot de rcfisemblaoce entre les deux maladies, il y a aussi cette différence que dans la goutte, la tuméfiaction des veines, qui occupe non-seulement le pied, mais les parties voisiiies eo s'étendant jusqu'à la jambe, précède les autres s^mplômes delà phlegmasie articulaire : et si, dans le rhumatisme comme dans la goutte, il y a un gonflement plus ou moins considérable des parties avec rougeur vif e de la peau, cette rougeur a dans la goutte une apparence particulière bien diCKrente de ce qu'elle est dans le rhumatisme. C'est un rouge*pivoine ; la peau est luisante et rappelle l'aspect de la pelure d'oignon ; c'est quelque chose d'analogue à ce que nous observons pour un abcès qui vient faire saillie sous le tégument externe en l'amincissant.

Essayez de toucher cet orteil, passez même légèrement le doigt sur lui, vous provoquerez une atroce douleur qui s'étend au delà de l'articulatioQ malade et retentit jusqu'au cou-de-pied. La rougeur ne se limite pas davantage an point douloureux, elle s'étale en se fondant graduellement dans une certaine étendue : là où elle se voit, et au delà aussi, on constate l'existence d'un gcmflement cedémateux, qui garde assez longtemps la marque des pressions qu'on a exercées sur la peau.

Cette rougeur, arrivée à son summum d'intensité après vingt-quatre ou trente heures, diminue, ou du moins est remplacée par une teinte violacée, à mesure que la douleur diminue elle-même. L'oedème, au contraire, augmente encore pendant quatre, cinq et six jours, et lorsque enOn il a disparu, et que l'accès est complètement fini, l'articulation conserve de la roideur. Ja marche est gênée, d'autai4 plus qu'à cette roideur s'ajoutent la faiblesse et oae perversion de la sensibilité cutanée. Au sortir de son attaque, le goutteux dit qu'il a le pied mou, et suivant son expression favorite, le pied de coton, c'est-à-dire qu'avec les chaussures les plus larges, et posant sur le sol le plus oni, il a la marche incertaine et ne sent pas son point d'appui. L'articulation ne retrouve sa flexibilité, sa souplesse, qu'après dix, quinze^ vingt jours et même davantage.

Messieurs, dans cet exposé rapide que je viens de vous faire des symptômes de la goutte aiguë, j'ai eu en vue ce qui se passe dans une attaque survenant pour la première fois chez un homme jeune et robuste.

A la fin de cette attaque et lorsque la douleur a cédé, les parties affectées sont le siège d'une transpiration qui s'établit sans qu'il soit besoin de la solliciter. Quelques jours après, la peau de ces mêmes régions présente une légère desquamation, et ordinairement aussi, je dirais presque invariablement, elle est le siège d'une démangeaison, singulier phénomène que vous n'observez pas après les attaques de rhumatisme.

Il est rare que, lors d'un premier accès de goutte, il y ait plus d'une jointure de prise ; cependant chez les individus qu'on pourrait appeler de race goutteuse, les deux gros orteils peuvent être affectés à quelques jours d'intervalle oo presque en même temps. L'attaque alors a été eo général annoncée

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Il MmUe qa*alon, pour parler oomine les andens, il semble que k matière roorbiBque n*éuit pas suffisamment préparée pour produire du premier coup tous ses eiïels.

Cepeodaou messieurs, cette règle est loin d*être absolue ; elle comporte de nombreuses exceptions, et une première attaque, même une première aiuqne survenue accidentellement, peut non-seulement durer longtemps, mais encore laisser après elle des traces aussi profondes qu*en laisse la goutte dont les accès se sont fréquemment répétés. Je connais un médecin, né de parents goutteux, dont la première atteinte du mal fut occasionnée par une entorse qu'il se donna dans le genou ; cette articulation ne se rétablit jamais complètement, et il s'en est suivi une claudication très-prononcée qui persiste encore aujoordlini. Des faits analogues sont assez communs pour que, s*ils ne constituent pas la règle, il soit bon d'être prévenu de leur possibilité.

I a. — Gtoutte chronique régrulière. — DéformationB artioalairea eoaaécutives aux attaques. — Des tophus ; ils ne se rencontrent dans aucune autre maladie que la goutte. — ComplicationB d'aflèctionB viscérales, bieii différentes de celles qui constituent la goutte anomale ou la goutto larvée.

Messieurs, ce que je vous ai dit de la goutte aiguë à paroxysmes socoessifii me conduit à vous parier de la goutte chronique en laquelle elle dégénère bien souvent

Cette goutte chronique peut être régulière, elle peut être irrégulière o« anomale.

La goutte chnmique régulière s'observe d'ordinaire chez l'homme dans l'âge de retour. C'est aussi la forme qu'elle prend chez les femmes, qui bM d'ailleurs beaucoup moins sujettes que les individus de l'autre sexe à la maladie que nous étudions. Chez les hommes elle ne se montre, en général, que passé la cinquantième année. Toutefois il n*est pas rare de la voir frapper de jeunes sujets de trente à quarante ans ; mais c*est qu'alors ces sujets ont été tourmentés de bonne heure, vers l'âge de vingt à vingt-cinq ans, quelquefois plus tôt, par la goutte aiguè dont les attaques se sont fréquemment répétées. Cette goutte aiguè, le plus souvent pour ne pas dire toujours, transmise hérédiuiremeut, a d'autant plus de chances de passer à Tétat chronique qu'elle aura été plus tracassée, qu'on n'aura pas attendu pour combattre à outrance ses manifestations que celles-ci aient accompli à peu près complètement leur évolution ; que, dans les premiers accès, on aura lutté contre le mal de façon à faire avorter ses crises ; qu'enfin, après avoir eu l'imprudence d'intervenir d'une façon intempestive, on aura négligé de soumettre le goutteux à un régime convenable, qui pût compenser les inconvénients de ce traitement perturbateur.

La goutte chronique régulière ressemble, quant à la fréquence des retours de ses accès, à la goutte aiguë à paroxysmes soccessifo, avec cette ditKmœ

QWTTfi. Mit

capitale que ses accès sont plus longs, et que, dans les intenralles, ils ne laissent jamais les malades complètement libres. Au lieu de durer quatre, clnq« six jours, chacun d'eux en durera quinze, vingt, trente. De plus, quatre, cinq, six articulations seront toujours prises ensemble, ou si elles ne le sont que successivement, ce sera à des intervalles de temps irès-rapprochés, de telle sorte qu'une jointure ne sera point encore dégagée, qu'une autre sera envahie, puis une troisième et d'autres après celle-ci. Ces manifestations inflammatoires amènent des engorgements des parties affectées , qui persistent avec une désespérante opiniâtreté. Les pieds, les articulations tibio-tarsiennes, les poignets, les coudes, restent tuméfiés^ et cette tuméfaction cedémateuse, qui gagne souvent bien au delà des jointures, simule la tumeur blanche (tumorem subalbum concitmtes\ La comparaison est d'autant plus acceptable que les extrémités osseuses qui constituent les articulations sont elles-mêmes malades, que leur périoste a été touché, qu*il y a une véritable arthrite sèche (je vous ai dit que la sécrétion synoviale était ordinairement diminuée); qu'enfin, le gonflement qui résulte de cette ostéite et de cette périostéite se complique de la production des matières lophacées dont j'aurai à vous entretenir.

Ces désordres articulaires ne disparaissent jamais complètement; il en résulte que les articulations ne récupèrent pas leur souplesse première. Tandis que dans la goutte aiguë, les malades reprennent, une fois l'attaque passée, l'entière liberté de leurs mouvements, dans la goutte chronique ces mouvements sont plus ou moins gênés ; il se fait de fausses aukyloses plus ou moins prononcées, conséquence tout à la fois et de l'inflammation des parties et de la mauvaise position dans laquelle elles ont été maintenues pendant longtemps. La marche est pénible , quelquefois tout à fait impossible ; et celte impossibilité dépend non-seulement des lésions dont les membres sont le siège» mais encore de la faiblesse générale, car la santé reste sensiblement altérée, alors même qu'il n'y a pas eu de ces troubles viscéraux nettement prononcés qui, à un moment donné, deviennent souvent des épiphénomènes de la maladie.

Cey troubles viscéraux qui surviennent plus ou moins vite suivant les individus, consistent en des palpitations de cœur, en de l'oppression, phénomènes quelquefois purement nerveux, mais d'autres fois aussi liés à l'existence de lésions organiques du cœur ou des gros vaisseaux; ces troubles viscéraux consistent encore en des affections catarrhales pulmonaires ou intestinales, celles-ci se traduisent par des diarrhées, et en quelques cas par des flux dysentériques. Vous comprenez, messieurs, que sous l'influence de cette perturbation éprouvée par les fonctions digcstives et pulmonaires, des désordres des fonaions plastiques ne tarderont pas à se montrer, et que ces désordres entraîneront la débilité, ramaigrissement, qu'augmentent les douleurs névralgiques habituelles s'exaspérant sous l'influence des variations atmosphériques. Aussi les malheureux atteints de cette forme cruelle de la goutte arriveront-ils rapidement à une sénilité anticipée.

Ua GOUTTE;

paiticiilier. Les doigU, (orsqoe ce sont lears aniculatîou qui «NSt le siéiefa

concrétions, les doigts se déjetteut, se raccourcissent, se nou«il nrrégnlîènoaenL Cela ne ressemble en rien à ce que nous obsenrons dans le rbamMisaie, qui laisse souvent après lui des gonflements, mais des gonflements asm régoliers ; les jointures malades présentent la forme de fuseau. 11 n'est point question ici de cette espèce de rhumatisme qu*on a appelé noueux ^ dont one malade de notre salle Saint-Bernard, et un individu qui a longtemps rempli le service d'infirmier dans notre salle Sainte- Agnès tous ont offert de remarquables exemples.

Celte existence des toplius dans la goutte est quelque chose de trop particulier pour pouvoir échapper à Tobservation, même la plus saperfidelie; aussi n*est-il aucun auteur qui ne Fait signalée comme un des traits les plus caractéristiques de la maladie.

Lorsque l'occasion se présente de faire Tautopsiedes goutteux, ainsi qu'elle s'est présentée deux fois à nous, et notamment il y a trois ans, diex un iadi- Tidu qui succombait dans le service de la clinique aux accidents de la goutte larvée, on trouve, en ouvrant les jointures affectées, les surfaces articulaires couvertes de plaques, de couches plus ou moins larges, plus ou moins unifarmément répandues, d'une substance blanchâtre, crayeuse, qui pénètre quelquefois dans l'épaisseur même des cartilages. Généralement les ariicnlatioiii sont sèches, et celte absence de synovie explique la roideur de ces articulations pendant la vie. Il est des cas cependant où il y a, non plus dinunutioo, mais exagération de la sécrétion du liquide s}'novial, et cette exagération peut être poussée au point de produire de véritables hydarthroses.

Je vous ai dit la composition chimique de ces dépôts calcahres, qui ne sont jamais plus prononcés qu'en dehors des jointures.

Le plus souvent les lophus sont d'un petit volume, mais il est loin d'être rare qu'ils en acquièrent un consiflérable. On en voit de la grosseur d'une noix, d'un œuf de pigeon, et même d'un petit œuf de poule. Ils peuvent rester indépendants de la peau, qui glisse librement sur les tumeurs qu'ils forment et qui la soulèvent ; souvent aussi leur présence finit par irriter le tournent qui les recouvre, La peau prend alors peu à peu une teinte rouge violacé, elle s'amincit, s'ulcère, et au fond de cette ulcération, habituellement indolente et fongueuse, on aperçoit à découvert les dépôts calcaires qui se détachent facilement avec la pointe d'un instrument. Comme il s'en reproduit incessamment au fur et à mesure qu'on les enlève, on en recueille^ en quelques cas, des quantités assez notables. Sans vouloir accepter ces exagérations poétiques qui nous représentent un certain Babylas et un certain Acragas ensevelis de leur vivant dans la craie dont ils sécrétaient des masses si effrayantes, qu'on aurait pu, dit on, en construire leur tombeau, il est de fait que des goutteux rendent ainsi jusqu'à 100, 200 et ZOO grammes de matières calcaires.

Il arrive un moment où, ces productions tophacées étant ou non évacuées, l'ulcération qui les a fournies se déterge sans avoir jamais causé une grande

rappanUott ; puis fai plaie se ferme, laissant k sa place une petite cicatrice qui, plus tard, lors d*eoe noufelle attaque de goutte, se ron\rira pour se fermer et se rouvrir encore. Lorsque les accès se succèdent à des intervalles trèsrapprochés et très-fréquemment, la matière tophacée finit par s*accumoler autour des articulations, par les envahir toutes, ainsi que cela était arrivé chez ce Gordiusqui composa sur lui-même cette plaisante épiiaphe :

Komine rcquc duplex ut nodus Gordius euem.

Ces dépôts calcaires ne se font pas seulement autour des articulations. J*ai coonu un individu chez qui ils garnissaient Textrémité des doigts ; chez un autre, toute la surface de la peau de la paume de la main et de la plante des pieds était couverte de plaques crétacées semblables à ces concrétions athéromateuses que nous rencontrons quelquefois sur la tunique interne des artères^ Une dame d*une soixantaine d*années avait les plis de la paume des deux mains marqués de raies blanches comme les mains d'un individu qui aurait longtemps gâché du plâtre.

Il est assez étrange que les tophus occupent très-souvent le bord de l'oreille; on peut dire même que, chez certaines personnes, déjà on peut les observer avant que la goutte se soit nettement manifestée, fis deviennent alors un signa disiinctif entre le rhumatisme et la goutte. J'en ai vu très-souvent sur le lobule de l'oreille, ainsi que l'avait noté Plater, qui raconte avoir donné des soins à on malade dont tout le corps était parsemé de dépôts analogues, et qui en avait jusque sur les paupières : c Ex Mo corpare^ per poros, adeô ut etiam palpebrœ nculorum non exemptœ fuerint^ ejus modi materia gypsœa^ circû poros cutis mox in tophos mutata^ prodisset, » L'auteur d'un traité de la goutte, publié à Paris en 1753, Léger, rapporte avoir rencontré des concrétions de ce genre dans les poumons.

Bien que je n'aie aucun fait d'observation nécroscopiquei l'appui, ne pour* rait-on pas se demander si certaines lésions vasculaires graves, des anévrysmes par exemple, ne reconnaîtraient pas pour cause première des concrétions analogues qui se seraient faites sur la tunique interne des artères? Ne pour* rait-on pas attribuer à ces concrétions goutteuses qui se produiraient dans les vaisseaux artériels de l'encéphale, certains accidents cérébraux, les vertiges, les symptômes de ramollissement, qu'on a signalés chez des goutteux?

Les médecins qui n'ont jamais suivi ces tophus dans leur évolution croient que c'est pendant l'accès de goutte qu'ils se forment II n'en est rien ; c'est dans l'intervalle des attaques que vous les verrez apparaître, à moins que ces attaques n'aient duré longtemps et qu'elles ne se soient répétées coup sur coup, de façon à se confondre les unes avec les autres, auxquels cas le travail de sécrétion qui a commencé dans l'accès précédent se continue pendant cdui qui suit.

Cependant si les tophos se montrent ordmahrement après des accès de goutte articolairet il est des cas, je vous Tai dit plus haut, oû la sécrétion de

GOUTTE

ment a?ec le malaise qui en annonçait le retoar. Il arrif ait d'ailleim ici ce qn arrive chez tous ceux qui sont sous l'empire d*une diathèse à maaifestatioos périodiques, aux goutienx, aux hémorrboldaires, que leurs crises, soDTeot précédées d*un état de malaise indéGnissable, soulagent an point de paraître, en vérité, des maux nécessaires.

Mon major s*étail installé pour la belle saison à FontaineUeao, où il m'avait engagé à venir le voir et à passer avec lui quelques jours de temps en temps. Un malin, il me Gl réveiller pour me montrer son pied dont il souffrait cruellement. Une tuméfaction avec rougeur considérable des parties me disait assa que j*étais en présence d*on accès de goutte aiguë bien franc. Je ne aie doutais pas alors de ce qu'était la goutte régulière, j'ignorais combien ses manifestations demandent à être respectées ; je ne savais pas davantage que la gouue et la migraine sont sœurs. Malgré les principes que j'avais reçus dans ma première éducation médicale, je subissais, comme beaucoup d'autres. Tinfluence des doctrines de Broussais alors en pleine vigueur, et je vis U l'indication d'intervenir avec la médication antipblogistique pour éteindre cette violente inflammation ; des sangsues furent en conséquence appliquées sur la partie affectée, qui fut ensuite recouverte de cataplasmes arrosés de laudanum. L'inflammation céda, à la grande joie du malade, à la grande satisliKtion du médecin. Je n'eus bientôt que trop i me repentir de mon impmdeote intervention. A partir de ce moment, mon malheureux ami perdit sa belle santé d'autrefois. Une seconde attaque fut une attaque de goutte chronique, irrégulière, molle et atonique. Non-seulement la santé générale était altérée, mais encore il y eut sur le moral, sur l'intelligence, nu déplorable retentissement. Le major perdit sa vivacité d'esprit, sa gaieté habituelle ; il devint lourd, maussade, ennuyeux. Enfin, il eut une première attaque d'apoplexie, et deux ans après il fut emporté dans une seconde attaque.

Voilà donc, messieurs, une manière d'être de la goutte larvée, la migraine, la migraine périodique, précédée de malaises, accompagnée de vomissements, qui, avec la douleur de tête, la caractérisent, et qui ne dure généralement que quelques heures. Récamier appelait toujours sur elle l'attention de ses auditeurs ; bien d'autres avant lui avalent indiqué la nature de cette singulière névrose. Elle est si bien, en un grand nombre de cas, une manifestation de la diathèse goutteuse, que goutte articulaire et migraine s'observent chez le même individu, l'une cédant quand l'autre apparaît ; et que souvent aussi c'est la seule expression de la prédisposition héréditaire chez des sujets nés de parents franchement goutteux.

De ces migraines périodiques nous pouvons rapprocher certains accidents cérébraux sunenant d'une manière passagère, mais à des intervalles plus ou moins courts, accidents qui ont été rangés à bon droit par Musgrave, ^epfer, Van Swieten, par tous ceux qui se sont occupés de la question, parmi les phénomènes produits par la goutte irrégulière larvée.

Tantôt ce sont des vertiges, comme chez cet homme dont parle le conunen-

Gourriù

tateur de fiociliaave, qui peudanl deux ans était pris de ces accidents toutes les fois qu*il essayait de se tenir debout. Les plus habiles pralîdens avaient eu vain essayé de le guérir. Tout à coup il eut une attaque de goutte^ dont jusque-là il n*avait ressenti aucune atteinte, et dès lors il se trouva délivré de ces pénibles vertiges.

Tantôt ce sont des troubles sensoriaux. Un goutteux se plaignait de sa vue, ses yeux lui semblaient couverts d*un flocon de neige ; ces sensations disparurent après un accès de goutte qui frappa le pied.

Hippocrate avait dit, magni morbi, et il entendait par là Tépilepsie : « Magni viorbi in vehementia existeniis solutio coxamm dolor, » Van Swieten raconte le fait d*un individu auquel il donna des soins, qui éprouvait de violentes douleurs abdominales avec délire et tremblement universel ; plus tard cet individu eut un accès d*épilepsie. Un jour il fut atteint d*uue violente douleur de goutte dans le gros orteil ; 5 partir de ce moment, il eut deux fois par an dee attaques de goutte régulière, et depuis lors il ne fut plus tourmenté |)ar les accidents neneux qu*il avait éprouvés auparavant.

Dans nos conférences sur Vangine de poitrine^ j'ai eu grand soin de vous indiquer que cette névrose pouvait être l'expression de la diathèse goutteuse. Je vous ai cité à ce propos (I) l'observation d'un malade que j'avais vu récemment dans mon cabinet. Il ne vous sera pas d'ailleurs difficile, en consultant les auteurs, de rassembler des faits analogues à celui-ci et à eux qu'un médecin anglais, AV. Butter, a décrits sous le nom de diophragmatic gout.

Musgrave, Stoll, ont parlé de la cardiûlgie goutteuse, Hoffmaun a noté les vomissements spasmodiques de même nature. Enfm certains états vaporeux que l'on confond avec des accidents hypocbondriaques ou hystériques^ sont quelquefois jugés par des attaques de goutte articulaire.

De toutes ces névroses bizarres, manifestations larvées de la goutte, la plus c(»mmune est assurément Vasthme nerveux. J'ai insisté sur ce point dans une leçon consacrée spécialement h cette maladie (2), j'y reviens encore.

Pour ne parler ici que des faits de ma propre pratique, je vous rapporterai celui-ci. J'ai connu le frère d'un pharmacien, qui porte un nom célèbre dans les annales de l'École de droit de Paris, chez lequel des attaques d'asthme alternaient d'une façon périodique avec des attaques de goutte articulaire. Les accidents thoraciques se répétaient pendant deux e! trois mois sans que rien survînt du côté des jointures; puis lorsque celles-ci se prenaient, les attaques d'asthme ne se produisaient plus.

Le même malade éprouvait aussi des accès coliques néphrétiques^ et rendait dans ses urines soit des quantités assez notables de sable fin, soit des graviers assez volumineux, et alors il n'avait ni goutte ni asthme.

La gravelle, en effet, comme l'asthme, comme la migraine, comme les

(1; Tome H, p. 440.

(2) Tome II, p. 593.

THorssEAi', 2* édil. — ni.

S38 GOOTTE.

autres névroses.qae je toqs ai indiquées, j'ajouterai comme les hémorrho!de$, est une manière d'être de la goutte larvée.

II en est de même de certaines affections cutanées, et en particulier de certaines formes d'eczéma et de lichen chronique. La nature goutteuse de ces dermatoses, longtemps acceptée par nos devanciers, l'est encore aujourd'hui par les praticiens les plus recommaudables, parmi lesquels il me suffira de nommer M. le docteur Bazin, l'un de vos maîtres à l'hôpital Saint-Louis. Pour moi, je n'hésite pas un instant & admettre cette transformation de la gouue dont j'ai vu de si nombreux exemples. Entre autres, j'ai parmi mes amis un homme qui occupe un rang élevé dans la critique littéraire, et qui, sujet depuis longues années à des attaques de goutte régulière, en est exempt quand il est pris d'éruptions cutanées.

Messieurs, ces manifestations irrégutiëres de la goutte peuvent, chez des individus issus de parents goutteux, constituer la seule expression de la diathèse qui leur a été transmise par leurs ascendants; elles peuvent précéder toute manifesution régulière; elles peuvent alterner avec elles, leur succéder, et, dans ce dernier cas, constituer une manière d'être de la goutte anomale dont il me reste à vous entretenir.

Dans la goutte anomale, que Ton appelle aussi goutte viscérale^ les accidents qui, dans la goutte régulière aiguë ou chronique, occupaient un rang secondaire, deviennent excessivement prédominants sur les manifestations articulaires, et souvent même constituent les seuls phénomènes de la maladie. Si, dans quelques circonstances, on observe encore des troubles fonctionnels plus ou moins sérient, indépendants de toute lésion anatomique appréciable, le plus ordinairement ces troubles se lient à l'existence d'affections organiques plus ou moins profondes. En général, cette goutte viscérale est une transformation de la goutte régulière aiguè ou chronique dont les manifesUtions articulaires ont été combattues par des moyens perturbateurs d'une trop violente énergie ôu trop longtemps continués.

Parmi ces accidents de la goutte anomale, la néphrite albumincusc, et, d*une manière plus précise, la maladie de Bright, tiennent le premier rang. Le fait, qui n'avait point échappé à l'observation de Bright lui-même, a été confirmé par le docteur Garrod, et avant lui par M. Rayer (1). Combien de fois, appelé avec l'éminent médecin que je viens de nommer auprès de malades affectés d'albuminurie, n'avons-uous pas retrouvé la goutte cachée derrière l'affection des reins! Combien de fois n'avons-nous pas constate que celle-ci, qu'il y ait eu ou non des coliques néphrétiques, de la gravelle, n'avait pas d'autre point de départ I

Une forme presque aussi fréquente de la goutte viscérale est le catarrhe pulmonaire, par lequel un grand nombre de vieux goutteux terminent leur

(1) Traité da maladies (fey reins et des aitéralions de la séttétion urinain'. Paris, 1839.

GOUTTÉ.

existence. Ce catarrhe donne lieu à un travail congestif habituel de Tappareil respiratoire, travail congestif qui se traduit à Tauscultation par des râles souscrépitants fins, par les signes d'une bronchite chronique qu'il n'est pas rare de voir se compliquer d'épanchements pleuraux survenant d'une manière latente.

Bien que la goutte n'aflecte pas le cœur à la façon du rhumatisme articulaire aigu, cependant les affections cardiaques, les maladies des gros vais^ seauXf se rencontrent assez fréquemment encore chez les goutteux. Pour le cœur, ce n'est plus, comme dans le rhumatisme, l'endocarde qui est le premier touché, c'est le tissu môme de l'organe; c'est, en quelques cas aussi, le péricarde, dans la cavité duquel se font des épanchemenls chroniques. Pour les gros vaisseaux, on a noté des dilatations anévrysmales, et je vous ai dit, en vous parlant des tophus, comment ces concrétions, en se déposant sur la tunique inicrnc des artères, pouvaient, jusqu'à un certain point, rendre compte de la production de ces lésions vasculaires graves.

Le foie qui, dans la goutte régulière, se prend si habituellement, est encore plus souvent aiïecté dans la goutte anomale. Celte hépatite chronique goutteuse, noiée parBagiivi, Stoll, Scudamore, etc., est caractérisée parde^ douleurs dans rhypochondre droit, par l'augmentation ou par la diminution du volume de la glande appréciables à la palpalion et à la percussion, par l'ictère, tout au moins par la teinte subictérique des téguments. A l'autopsie, on trouve souvent la substance de l'organe d'une dureté excessive, granuleuse, comme ci rrhosée, et, au dire de I.ieutaud, chargée de concrétions calcaires. Ces concrétions se retrouvent d'ailleurs quelquefois aussi dans les poumons, où elles se moulent sur les bronches et forment des arborisations crétacées semblables à celles dont je vous ai montré ici un spécimen.

£n vous parlant des tophus, j'ai fait allusion à un malade qui succombait, il y a trois ans, dans nos salles à des accidents se rattachant bien évidemment k la goutte viscérale.

L'histoire de ce malade trouve ici sa place, et elle mérite d'autant plus de \ous être rapportée que nous avons bien rarement occasion de voir des goûtteux dans nos hôpitaux.

Le sujet était un employé âgé de quarante-neuf ans, qui entrait à l'Hdtel- Dieu le 7 octobre 1858. Nous le trouvions dans un état de faiblesse et d'abattement considérables. Bien que ses facultés intellectuelles parussent très-nettes, son extrême fatigue l'empêchait de soutenir un long interrogatoire. La teinte pale générale de sa peau donnait à penser que cet homme avait éprouvé des perles de sang abondantes; en le questionnant, on apprenait quft, quelques jours auparavant, il avait eu une hémorrhagie par Tanus; mais ce flux, dont il évaluait la quantité à 250 ou 300 grammes^ ne suffisait pas pour rendre compte de la coloration anémique jaune-paille des téguments.

Il racontait qu'il avait toujours été d'une parfaite santé jusqu'en 1855, époque où il ressentit une première attaque de goutte articulaire qui avait simultanément frappé les pieds et les genoux. Les articulations métatarso-^ha.-

GOCUX.

langiennes des deux gros orteils avaient été d*abord prises. Celle attaque, fliint les accès, caractérisés par la douleur, le gonflemcni et la rougeur, u*eurcni jamais qu*nne médiocre inlensité, dura quinze mois, et n*eut pas un notable retentissement sur la santé générale. Elle avait d'ailleurs été annoncée par des changements dans le caractère du malade, qui, d*après son propre aveu^ était devenu susceptible, inquiet, excitable. Cet état de malaise moral, qui était accompagné d'étourdissements, de vertiges, d*insomnie complète ou d'un sommeil troublé par des rêves pénibles, persista pendant deux ans, et cessa dès que la goutte eut fait explosion du côté des articulations.

Cette première attaque finie, tout parut rentrer dans l'ordre ; mais, après un certain temps, le malade éprouva de nouveau un sentiment de fatigue cérébrale, des douleurs vagues dans le tronc et dans les membres; sans qu'il se déclarât de francs accès de goutte articulaire, les jointures étaient endolories. Pour remédier à ces accidents, il eut recours aux bains sulfureux. C'est à la suite de cette médication qu'il tomba dans l'état grave qui le forçait d'entrer dans nos salles.

Je vous ai rappelé la faiblesse de corps et d'esprit où nous le trouvions, la décoloration profonde de sa peau. Notre attention fut également frappée de la gène qu'il paraissait avoir 5 respirer. En examinant sa i>oitrine, nous constations, du côté gauche, l'existence d'un épanchement pleural con<:idérable, remplissant la cavité thoracique jusqu'au niveau du milieu de la fosse sousépineuse de l'omoplate. Dans cette étendue, on avait, à la percussion, une matité absolue, et à l'auscultation, un bruit de souffle avec retentissement égophonique de la voix. Le mouvement fébrile était très-modéré.

Le lendemain au soir, suninrent des accidents nerveux qui avaient augmenté le surlendemain. A notre visite du matin, nous trouvions le malade avec du sobdelirium, dont on le tirait en lui parlant; il répondait à nos questions, mais comme un individu accablé de fatigue. Nous observions de petites convulsions partielles qui occupaient surtout les mains et aussi les muscles de l'œil, dont le globe se portait alteniativement, par des mouvements rapides^ d'un angle h l'autre de l'orbite.

Le soir, le subdelirium et les convulsions avaient diminué, l'assoupissement persistait; le malade, pourtant, répondait encore aux questions qu'on lui adressait. Il mourut dans la nuit, s'éteignant, pour ainsi dire, sans que de nouveaux accidents fussent survenus, et ayant conservé jusqu'au bout la plénitude de ses facultés intellectuelles.

Nous fîmes l'autopsie trente-six heures environ après la mort, le 11 octobre au matin. Je dois noter que la décomposition du corps était fort avancée, ce qui expliquerait certaines particularités anatomiqoes dont nous allons parler, notamment le ramollissement des tissus, la coloration de la surface interne des vaisseaux.

La cavité crânienne ne renfermait qu'une quantité à peine notable de sérosité. La masse encéphalique présentait sur toute la surface, principalement à

GoirrrE«

la base du cerveau, une teînie opaline marbrée due à l'inAltration des méninges qui adhéraient au parenchyme, infiltratiou nulle part plus prononcée cp'an niveau de la scissure de Syivius. La substance cérébrale était généralement plus molle qu'elle ne Test d'ordinaire, à ce point qu'en plaçant l'encéphale sur sa face inférieure^ ses deux lobes s'écartaient Tun de l'autre en déchirant le corps calleux. Cependant un filet d'eau, tombant sur cette substance ramollie, n'en entraînait aucun fragment. Les cavités ventriculaires ne contenaient pas de liquide.

Ce ramollissement se retrouvait dans d'autres organes. Ainsi le cœur qui, pendant la vie, n'avait présenté aucun trouble, aucun signe d'altération et dont le volume était normal, le cœur était mou. La seule particularité que nous eûmes, en outre, à noter, était une coloration d'un rouge vineux à la surface de l'aorte, dont la surface interne était peut-être un peu moins lisse qu'elle ne l'est normalement.

La plèvre gauche contenait un litre de sérosité sanglante. Le poumon du côté correspondant était refoulé le long de la colonne vertébrale ; son tusa, rouge lie de vin, était flasque et ressemblait à de la chair musculaire qui aurait subi un commencement de putréfaction.

Les reins étaient noirâtres. Dans l'un d'eux, nous rencontrâmes un petit gravier engagé dans un des calices ; ce petit gravier avait la grosseur d'un gpin de cbènevis. D'autres, plus petits, étaient tombés dans la vessie.

En ouvrant les articulations tarso-métatarsiennes et roétatarso-phalangiennes des gros orteils, en ouvrant le genou gauche, nous trouvâmes les surfaces articulaires couvertes d'une couche blanchâtre comparable à une couche de blanc de zinc écaillé. Un semblable dépôt existait sur les cartilages interarticulaires de l'articulation fémoro-tibiale, sur les ligaments de toutes les jointures que nous examinâmes, et le long des gaines tendineuses du pied gauche. £n un point, il était en masse assez considérable pour constituer un topbus du volume d'un pois. Ces concrétions étaient composées d'acide urique pur.

Le fait suivant, qui peut jusqu'à un certain point être rapproché de celui-ci» vous donnera une idée de la perturbation dans laquelle l'organisme peut être jeté par la goutte anomale :

Dn homme d'une quarantaine d'années, vigoureusement constitué, mais né d'un père goutteux, avait été lui-même sujet, depuis l'âge de vingt-cinq ans, à des attaques de goutte aiguë franchement régulière. Ami du plaisir et ne pouvant supporter aucune contrainte qui l'empêchât de s'y livrer, il avait recours aux pilules de Lartigue ou au sirop de Boubée toutes les fois que ses accès arrivaient. Ces remèdes ne manquaient jamais i*eflet que le malade en attendait. Dès qu'il se sentait pris, il usait de ses antigoutteux, et comme ses attaques survenaient le soir^ au moment où il se mettait au lit, le lendemain, ses pieds étaient assez dégagés pour qu'il pût chausser des chaussures fines et aller dans le monde. Peu soucieux des avis qu'on lui donnait, il se riait des tristes prédictions qu'on lui faisait» et il continuait d'abuser de ses funestes

iUt GOUTTE.

drogoM. Les attaques de gooUe, assez éloignées les upes des autres dans le principe et limitées aux orteils, ne urdèrent pas à se répéter à des intervalles plus rapprochés ; les genoux, les mains se prirent à leur tour. Les articulations s'entouraient de tophns qui, dans les premiers temps, se résorbant assez facilement, rendaient aux jointures leur entière liberté; puis ces concrétions topbacées devinrent plus considérables, plus persistantes; au niveau de qudquâhunés, la peau s'ulcéra ; ces ulcérations se cicatrisaient pour se former de nouveau. Les crises perdirent de leur acuité, tout en cédant moins promptement aux médicaments qui, d*abord, en avaient si merveilleusement triomphé. A TéCat aigu succédait l'état sobaigu, et, au Iwut de quelques années, une goptte chronique, molle, atonique, avait remplacé la goutte franche. Il arriva on moment où le malade fut forcé de garder la chambre pendant plusieurs mois, et même de rester dans son fauteuil. Les douleurs dont il était tour** menté, moins bien localisées, mais qu'il ne pouvait et ne voulait pas endurer, le faisaient recourir k l'opium, dont il éleva rai)idement les doses. Dans les dernières années de sa triste vie, ce malheureux homme devint tout à fait impotent. Son caractère, naturellement entier, s'était aigri encore davantage et le rendait insupportable à ceux qui l'entouraient ; sans que rien semblât les provoquer, il entrait dans de véritables accès de fureur. H tomba cnsnitc dans an état voisin de la démence. Impuissant h se servir lui-même, il fallait le lever, l'habiller, pour l'asseoir sur un siège qu'il ne quittait plus de la Journée. Courbé sur lui-même, bien différent de ce qu'il était autrefois ious le rapport des soins de sa personne, il rappelait les gâteux que nous voyons dans les hospices d'aliénés. Toutefois, au milieu de cet état d'abrutissement, il n'y avait rien de déûni comme phénomènes propres à l'aUénation mentale. Tel fut le sentiment d'un médecin des plus aptes k juger semblable question et qui fut consulté à ce sujet. Rien ne ressembla à du délire, et quand on faisait sortir le malade de sa torpeur, il répondait toujours nettement aux questions qu'on lui adressait. Il n'y avait pas non plus de symptômes de paralysie. Les appareils de la vie organique exécutaient leurs fonctions sans trouble notable. La circulation ne parut jamais embarrassée, la respiration se faisait régulièrement ; l'appétit était conservé et les digestions restaient parfaites.

Enfin, il devint impossible an malade de quitter son lit ; son état de torpeur augmenta de jour en jour, et il s'éteignit, em|)orté par des accidents comatenx.

Messieurs, dans ce qui précède, j'ai eu en vue les cas où les affections organiques, où les troubles fonctionnels de la goutte anomale s'établissent lentement, graduellement, si je puis ainsi dire. Il en est d'autres où ces accidents morbides surviennent brusquement, et constituent alors ce que les anciens connaissaient sous le nom de goutte remontée, de métastase goutteuse.

Ces métastases, dont quelques médecins cherchent en vain à contester l'existence, se produisent généralement sous Tinfluence d'une cause |)ertiirhatrice qui a fait taire d'une façon intempestive les manifestations régulières de la gontte normale. Elles ont lieu tantôt vers un appareil, tantôt vers un autre,

ei leur gra?ité, rni rapport a?ec rimportanea de Torgaae qu'elles frappem, avec l'imenaité de raflection qu'elles ont déterminée, peut être telle que la mort en soit la conséquence plus ou moins rapide. « Jta incredibile qyoi morios créai mater ia podagrica, Mwpe êubità lethahs », dit Boerhaave.

Ce sont des accidenis tboraciques, des pneumonies, ou plutôt des catarrhes péripneumoniques, des pleurésies suraiguds avec épancheroent; ce sont des troubles gasiro-intestioaux, douleurs gastralgiques, vomissements, flux coh liaques s*exagérant, en certains cas, au point de simuler de vériubles diarrhées cilolériformes ; ce sont des ictères; ce sont des accidents cérébraux, des phé» nouièoes vertigineux ou lipothymiques, ceux-ci qnelqoefiMs portés jusqu'à la syncope et k la syncope mortelle ; des phénomènes apoplectifomies, ainsi que j'en voyais récemment un exemple avec mon bonoroble confrère M. le docteur Cliaillou ; comme il y a quelques jours à peine, mon ami M. le docteur Demarquay m'en racontait un autre dont il venait d'être témoin.

C'était chez un individu qui. pris 'd'un accès de goutte régulière et trèsaign£ au pied, s'étaii imaginé, pour calmer ses întoléraUes souffraoces, de couvrir de compresses d'eau firoide hi partie affectée. Les douleurs cédèrent presque instantanément, mais, peu d'heures après, on envoyait chercher eo toute iilte U, Demarquay, qui trouvait le malade dans qn éui de demi-stupeur apoplectique. 6a parole était embarrassée et il bredouillait les quelques mots qu'il essayait de prononcer. Des sinapismes appliqués sur les pieds ramenèrent beureuseroeot la fluxion articulaire qui aurait dû être respectée, et les phénomènes cérébraux cessèrent presque aussitôt

Cette goutte VMeéralc semble être le résultat d'une sorte de flusioo imperfaite analogue à celle qui se fait du côté des articulations. L'importance dia orgaocs vers lesquels elle s'opère ta rend bien autrement sérieuse que la goutte arlicutaire. L'intensité des phénomènes qui ta caractérisent est d'ailleurs, en général, proportionnée à Tintensité des manifestations artieulairts qui, l'ayant précédée, se sont éteintes prématurément, et k la rapidité avec laqueUe ces manifestations articulaires ont disparu sous l'influence d'une cause ou d'une autre.

î 4. — Parallèle entre la goutte et le vlnimatieme. lie rhumatieaie avtioulaire, le rhamatwme obrooiqne, le rbnmtieme noueuXr — Jf atur9 4o U ffoutte,

Messieurs, nous voici maintenant arrivés à l'un des points les plus difliciles du sujet qi)i oous occupe : b goutte et le rhumatisme sont -ils la mèm^ maladie?

Pour quelques médecins la question se résout affirmativement La goutte ly rhumatisme ne sont que des manières d'être différentes de la même roal»idie. Cette opinion, défendue parkas praticiens les plus recommandables, était celle de mon vénérable prédécesseur daps celle chdire de clinique» le profea-

GOCTTK.

sear Ghomef. Pour M. Pidoux (1), rhomatisme et goutie ont une radoe commune, et forment deux enibranchenients du même tronc, ce sont les deux grandes manifestations de ce que les anciens appelaient Vartkrithme^ mot qui, malgré les efforts qu'on a fait pour Ten exclure, est resté dans la science depuis Tantiquité, et c*est à tort, dit-il, qu*on veut les étudier comme deux espèces différentes. Le rhumatisme articulaire aigu lui-même n*est rien autre chose qu'une expression de la diathèse arthritique. Bien plus, suivant mon très-cher collègue de l'hôpital de Lariboisière, il peut être donné pour type nosologique de la maladie, car « il réunit dans un tableau presque synoptique, sous des traits vifs et saillants, tons les symptômes, toutes les déterminations locales, et comme une ébauche aiguë de toutes les variétés d'affections que peut présenter isolées le rhumatisme à forme chronique dans le cours de sa longue évolution et le déroulement de toutes ses puissances. »

Que la goutte et le rhumatisme chronique aient entre eux de grands points de ressemblance à côté de différences plus grandes encore, je l'accepte et j'aurai à vous le répéter tout à l'heure ; mais entre la goutte articulaire, la podagre, et ce que nous appelons le rhumatisme articulaire aigu, il n'y a plus que des analogies très-éloignées, à ne tenir même compte déjà que de l'affection inflammatoire locale, où cependant ces analogies paraissent le plus frappantes.

Dans la gooite, je parle de ce qui arrive dans une première attaque, ce sont les petites articulations qui sont prises : le plus ordinairement, sept fois sur dix, cette localisation est plus précise, c'est le gros orteil qui seul est envahi. Dans des attaques ultérieures, et dans certaines conditions que je vous ai indiquées, d'autres jointures sont affectées, et les grosses ne sont plus alors respectées.

Dans le rhumatisme articulaire aigu, il est rare que, dès la première attaque, le mal n'envahisse pas plusieurs articulations, sinon d'emblée, du moins successivement, et les grosses articulations sont les premières malades.

L'attaque de goutte franchement déclarée, les symptômes généraux qui Tout annoncée cèdent d'habitude complètement. Le mouvement fébrile qui accompagne l'inflammation articulaire, bien que s'exaspérant vers le soir, au moment du paroxysme quotidien, ne dure qu'un, deux ou trois jours, sept ou huit au plus, et il n'est jamais aussi prononcé que dans le rhumatisme.

Celui-ci est annoncé, et accompagné pendant toute sa durée, par une fièvre inflammatoire violente qui persiste vingt, trente jours, quelquefois davantage ; et qui est en rapport avec l'intensité des accidents locaux, lesquels présentent encore cette différence avec les accidents locaux de la goutte, que, tandis que la goutte donne des douleurs exquises lors même que le patient conserve l'immobilité la plus absolue, dans le rhumatisme articulaire il n'y a ordinairement pas de douleurs quand le malade reste immobile.

(1) Pidoux, Qu'est-ce que le rhumatisme? {Annales de la Société dT hydrologie médicale de Paris, tome VII, 1860-1864.)

GOcrrE.

ÏJL fiërre, je le répète, dans Tattaque de la goutte, ne dure pas au delà de quelques jours ; elle est bien autrement longue dans Tattaque de rhumatisme. Heureux celui chez lequel elle cesse après trois ou quatre semaines, sans lui avoir laissé, pendant tout son cours, un seul instant de répil.

Dans le rhumatisme, quelque graves, quelque prolongés qu'aient été ses accès, vous ne verrez jamais survenir les concrétions tophacées qui constituent un caractère pathognomouique de la goutte dont les attaques se sont fréquemment répétées.

Tandis que, son attaque passée, le goutteux reprend immédiatement la plé* nitude de sa santé, sauf qu'il lui reste un peu de faiblesse dans les membres qui ont été affectés, le rhumatisant est loin de se remettre aussi promptement, même après une attaque assez modérée. Et alors qu*il n*a pas été débilité par un traitement antipblogistique trop énei^ique, sa convalescence est lente et marquée par un état anémique qui ne disparaît qu'à la longue.

Tandis qu'un premier accès de goutte sera généralement, pour ne pas dire toujours, suivi d'autres qui reviendront dans un temps plus ou moins rapproché, une attaque de rhumatisme articulaire aigu n'implique pas la même fatalité de retour.

Un des caractères différentiels les plus frappants entre la goutte et le rkwnialisme aigu, est assurément cette remarquable coïncidence des affections cardiaques, cortège presque obligé de celui-ci, et qui ne se montrent que tard, quand elles se montrent, dans celle-là. Et encore, si chez les vieux goutteux le cceur est pris, il ne l'est |>as de la même façon que dans le rhumatisme. Ici, dès la première attaque, la maladie a frappé les tissus séreux de l'organe centrai de la circulation, l'endocarde bien plus souvent que le péricarde; dans la goutte^ c'est le tissu musculaire lui-même qui est directement touché.

Relativement à l'appareil pulmonaire^ dans la goutte c'est plutôt le poumon qui est le siège des complications, dans le rhumatisme c'est plutôt la plèvre.

Enfin, si dans le rhumatisme les urines sont chargées d'acide urique^ la gravelle appartient exclusivement à la goutte, ce qui ne veut pas dire qu'un individu qui aura été atteint de rhumatisme articulaire aigu sera pour cela à l'abri pour toujours de la gravelle et de la colique néphrétique.

Si, abandonnant à présent les symptômes des deux maladies, leur mode d'évolution, leur durée, leurs complications, nous cherchons dans les conditions étiologiques les différences qui séparent la goutte et le rhumatisme articulaire aigu, nous serons saisis de ces dissemblances.

Le rhumatisme articulaire n'attaque guère les individus qui ont passé l'âge mûr, et c'est dans l'adolescence, dans la jeunesse et dans l'âge viril qu'on l'observe le plus souvent. Il n'est pas rare non plus de le rencontrer chez des enfants, en dehors même des cas où il survient dans la scarlatine, dont il est, je vous l'ai dit, un des épiphénomènes. La goutte, au contraire, bien qu'on en ait cité des cas chez des jeunes sujets, bien que j'en aie vu moi-même un exemple chez un enfant de six ans, le petit Moldo-Valaque dont je vous ai

%h9 GODTTB.

parlé dans w cooféreoces sur l'astbme, la gontle, maladif de k VlriSH et de la vieillesse, ne se déclare guère avant trente oo quarante ans.

Si le rhumatisme articulaire aigu frappe indifféremment les bommei et la femmes, — réserves faites de ce que celles-ci s'ciposant moins que ceox-lï aux causes occasionnelles de la maladie, y sont aussi un peu moina sojeltea, — U goutle semble Tapanage presque exclusif du sei^c masculin. Ce que Ton prend chez ceruines femmes pour de la goutta est le rhumatisme noueux, beaucoup plus commun chez elles que chez les hommes, et qui, tout en ayant avec la goutta de nombreuses analogies, en diffère cependant ^ beaucoup d*égards,

{«'hérédité joue un grand rôle dans Tbistoire de la goutte; elle occupe une place très-contestable dans Thistoire du rhumatisme articulaire aigu. Ici ks causes occasionnelles, et parmi ces causes, Taction do froid, principalemeet du froid humide, ont une influence capitale. Dans la goutte, la dîathèse, li prédisposition organique est tout ; les causes occasionnelles tieqneut un nmg secondaire, et le plus ordinairement elles n'entrent pour rien dans les premières manifestations de la maladie. Ce n'est que lorsque Tindividu a d^à essufé plusieurs attaques, qu'une violence extérieure, qu'un trouble de le digeaCîûD, qu'une émotiop naorale peuvent devenir le point de départ 4*upe nouvelle mjuiifestation.

Ce que nous disons de l'influence des c#use^ occasionnelles dans la prodnc* tion des deu( maladies, influence positive dans Tune, nulle ou à peu près nulle dans l'autre, nous explique comment le rhumatisme articulaire eigu se rett"* contre bien plus souvent dans les classes pauvres, dans celles du moins que leurs professions exposent sans défense aux changements brusques de tempiv rature, aux intempéries des saisons, que phe^ les gens qui peuvent vivre dam de bonnes conditions hygiéniques.

U goutte est surtout la maladie des riches, ses maoifesutions n'étant jamais plus fréquentes que chez ceux dont la vie est oisive, chez qui les escès de table, des plaisirs de l'amour ou du travail intellectuel favorisent le dévelopf pement de la diathèse. « Divites plurei interemii quam paupereg^ plurtf sQpientes quam faiuos dit Sydenhara, qui horriblement goutteux se donnait t lui-même cette pliilosophique consolation.

Kn déûniiive, il y a cette différence capitale entre la goutte et le rhnnia<* tisme articulaire aigu, que la goutte est une maladie diatbésiqoe chronique, que le rhumatisme est une maladie accidentelle, une sorte de fièvre, se jugeant $pont€ êua, et qui, une fois guérie, laisse après elle, non plus la maladie ellemême, mais seulement les reliquats de la maladie, des affections organiques du cœur qui sont la conséquence de l'inflammation qui a touché les inem* branes séreuses de cet organe. Si elle revient, c'est encore acoidenlellenient et non plus par le fait d'une diathèse en puissance, comme le fait la goutte. Aux exemples que l'on a cités de sa transformation en cette dernière, je pourrais opposer les résultats de ma longue expérience qui ne m'a jamais bit voir de

GOUTTS. Zm

semblables transformations. Ce que je sais, c'est qu'un goutteux peut prendre, comme tout autre individu, du rhumatisme articulaire, et qu'il distinguo parfaitement , dans ces cas , les accidents qu'il éprouve des attaques de goutte qu'il a antérieurement subies.

J'ai parlé du rhumatisme articulaire aigu, et son diagnostic avec la gouUe articulaire me paraît des plus simples. 11 n'en est plus ainsi du rhumatimie chronique^ maladie essentiellement diatbésique, se transmettant par voie d'hérédité, pouvant aussi, comme la goutte d'ailleurs, être acquise par l'individu, et susceptible de revêtir des manifestations très-diiïéreuics les unes des autres.

Si dans ses types nettement définis le rhumatisme chronique présente avec la goutte des caractères distinctifs assez fortement tranchés, il est des cas, et cen cas sont nombreux, il faut l'avouer, où il présente avec la goutte chronique des analogies tellement grandes, qu'il est presque impossible d établir entre ces deu)^ maladies une distinction absolue. Il n'est pas question des cas dans lesquels les deux diathèses se confondent chez un même individu, . car si alun» le malade sait encore vous dire ce qui appartient à son rhumatisme et ce qui appartient à sa goutte, le médecin ne saurait saisir la distinction des phéno • mènes propres ^ l'une et è l'autre. Les analogies auxquelles je fais allusion sont d'autant plus grandes, que non-seulement les deux diathèses se confondent chez un même individu, mais qu'elles se confondent dans l'hérédité : j'entends par là qu'un individu goutteux peut engendrer un rhumatisant, et réciproquement. Il est évident qu'elles ont entre elles un lien étroit de parenté : rheumaiiimuê agmius podagrœ, disaient les anciens; mais cette parenté n'implique pas l'identité, Qu'elles soient sœurs d'une même mère, le fait est pro-* baÛe ; que, selon la comparaison de M. Pidoux, « sorties d'une même racine, ellei forment deux embranchements du même tronc, il n'eu est pas moins vrai, comme le dit aussi mou lionorable collègue, que malgré leurs traits common» et leurs entrelacements fréquents, elles ont chacune une manière d'être particulière ». £lles méritent donc chacune d'être étudiées ) part, tout en les rapprocbant l'une de l'autre dans le cadre nosologique, aussi près qu'elles k mut dans la clinique.

J'espère, messieurs, pouvoir un jour faire pour le rhumatisme chronique 60 qut je fats aujourd'hui pour la goutte, quelque incomplète, quelque imparfaite que soit l'étude que j'ai entreprise dans cette série de leçons. Pour le mooieDt, je me bornerai à vous ébaucher très-rapidement les principaux traits qui me paraissent établir la ligne de démarcation entre les deux maladies.

La mobilité est le caractère primordial du rhumatisme; d'emblée ce carac*> \èrt se présente, tandis que dans la gootte la mobilité n'arrive qu'alors que la maladie est invétérée, qu'après que des attaques d'abord franchement localims se sont répétées un grand nombre de fois, ou que les manifestations régnlières ont été troublées dans leur marche. La goutte est, il est vrai, en quelques cas, vague de sa nature, mais ceUe goutte vague primitive est très-rare.

C'est seulement dans la foutte chronique atonique que tous verrez les

us GOUTTE. I

malades être irèS'baroméirHjucs, selon Texpression consacrée, c*C8t-i-din V sensibles aux variations atmosphériques. Dans le rbumatisoie, cette seoAî- ■ lité singulière est un fait constant dès le début, et même bien aiant I autre manifesUtion caractéristique de la diathèse. Elle est telle, chez qQelqMi I rhumatisants, qu'ils sont avertis longtemps à Tavance, et par longtemps j'en- 1 tends un, deux, trois jours, des changements qui vont s'opérer dans ratmoiphèrc, aux douleurs, au malaise qu'ils éprouvent, et dont nulle antre eam \ occasionnelle ne peut expliquer le retour. Ce sont les malades qui toos diMt qu1ls sentent la pluie, la neige, alors que le beau temps vous paraît dnrdife

Ces douleurs rhumatismales occupent les masses musculaires et n'épM^ gnent aucun point de la surface du corps. Quelquefois plus spécialement knlisées sur telle ou telle autre partie qu'elles reviennent habituellement afsoter, le plus souvent elles quittent la place où elles s'étaient montrées poor m développer dans une autre, qu'elles quitteront à son tour pour se poriff ailleurs. Aussi variables dans leur manière d'être que dans leur siège, dki sont aiguës ou obtuses, térébrantes ou concassantes, superficielles oo profondes. Tantôt le malade éprouve une sensation de chaleur et même de bitlure, de pincement ou de tiraillement. D'autres fois, c'est quelque chose de mal défini, un malaise indescriptible; on bien ce sont, au contraire, dci névralgies parfaitement localisées sur le trajet de tel ou tel rameau uerveox, do tel ou tel système de nerfs, bémicrânie, névralgies faciales, intercostales, brachiales, sciatiques, celles-ci de toutes les plus communes. Les né? ralgia peuvent aiïecter les différents appareils organiques, constituant alors des gvtralgies, des entéralgies horriblement douloureuses, accompagnées parfois de sécrétions gastriques et intestinales. Les premières donnent lieu à des Tomisie- | ments quelquefois très-abondants, les secondes à la diarrhée ; à des hépatalgîet, \ des névralgies lombaires simulant les coliques hépatiques ou néphrétiques.

Tandis que les manifestations de la goutte franche ont une durée asseï lûmtée, tandis que cette durée est encore jusqu'à un certain point assex comte dans la goutte chronique, il n'en est plus ainsi des douleurs rhuoiatismaks; tandis que dans la goutte aiguë, l'attaque une fois terminée, l'individu reprend sa bonne santé habituelle, tandis que, dans la goutte chronique, il a encore des moments de trêve dans l'intervalle de ses accès, quelque longs qu'ils aient été, sauf, bien entendu, les cas où la maladie laisse après elle les infirmités que je vous ai signalées, le rhumatisme chronique ne tient jamais tout ï fait quitte celui dont il a fait sa proie, en ce sens que les causes occasionnelles réveilleront la diathèse, que ces causes occasionnelles, qui, dans la gouue franche, aiguë ou chronique, ont relativement peu d'influence, se présenteront ici fréquemment.

Messieurs, il y a quelques instants, je vous nommais le rhumatisme noueux, que l'on a encore désigné sous les noms de goutte asthénique primitive^ de r/iumadsme goutteux, dénominations impropres, à mon avis, car il s'agit d'une affection rhumatismale, et non d'une affection goutteuse. Les noms

Gourri-.

â*4KriAriie rhumatismale chronique^ de rhumatisme articulaire chronique primitifs lui conviendraient mieux, si celui de rhumatisme noueux n*avail pif Bor eox Tairantage d'indiquer tout à la fois, et la nature de la maladie, et k iorme spéciale de la lésion des jointures qui la caractérisent.

Dans notre prochaine conférence, je vous exposerai quelques observations li'riiaauitisme noueux, et, en vous parlant de cette dernière maladie, j*aurai iHn dMnsîster sur les différences qui la séparent de la goutte.

Occupons-nous maintenant de la nature de la goutte.

Aux théories humorales et solidistes des anciens, la chimie devait néces- ■kement substituer la sienne. Les analyses ayant démontré dans le sang des IDUtteux, et dans d'autres parties de leur organisme, l'existence de l'acide ■rique en excès ou détourné de ses voies naturelles d'élimination, on s'em-

CI81 d'en conclure que la maladie consistait en un défaut d'équilibre entre alcalis et les acides contenus dans le sang et dans les diverses humeurs de TlficoDomie. Dès lors, les uns, avec Cajetan-Taconi et Marie de Saint-Ursin (1), ■bnirent une goutte alcaline; les autres, en plus grand nombre, avec Forbes, firkinson (2), admirent une goutte acide; l'acide urique constituant pour ces derniers la matière morbifique, le principe goutteux par excellence, ils ne fuyaient dans les attaques de goutte rien autre chose que les conséquences des eflbrts de la nature pour éliminer cet excès d'acide.

La science moderne a développé cette théorie. L'oxydation des matériaux dotioés à la nutrition est, dit-elle, l'acte fondamental de la vie. Elle est produite par l'absorption de l'oxygène qui, pénétrant à travers les voies respiramires, circule dans le sang. La combustion des substances azotées, résultat de cette absorption de l'oxygène, métamorphose les matières nutritives de bçon à les rendre en partie assimilables, en partie non assimilables, ces dernières destinées à être éliminées par les divers émonctoires. Pour que la nutrition s'accomplisse régulièrement, le travail de combustion doit être aussi coni|det que possible. Or, de toutes les substances alimentaires, les matières notées albuminofdes sont celles qui, en raison de leur moindre affinité pour ruxygène, sont le plus difficilement oxydées, ou brûlées, ce qui revient au même. Le dernier terme de cette oxydation des matières azotées est l'urée, qui est soluble et peut être rejetée en dehors par les urines et par la respiration pulmonaire. Quand cette oxydation est incomplète, c'est de l'acide urique, ce sont des urates qui se produisent. Si cet acide urique et les urates se sont produits en excès, de telle sorte qu'ils ne soient pas entièrement éliminés par les mes qui leur sont ouvertes, ils vont s'accumuler dans différents points de l'organisme, et par leur présence, troubler les fonctions des différents appareils où ib se sont portés.

(1) Étiologie et thérapeutique de Varthrétut et du calcul^ ou opinion nouvelle sur lu cause, la nature et le traitement de la goutte et de la pierre. Paris^ 1816.

(2) Observations on the Nature and Cure of the Gout^ on thc Nodes of thc Jointe nmf on Diet in Oout^ rheumatism and grnvfl.

GOUTTE

Voilà ce qui conslilue la diathèse urique, et comme cette diathèse uriqae existe chez les goutteux, diathèse urique et diathèse goutteuse sont seule et même chose pour les iatrochimistes.

Le poiut de départ de leur théorie repose, il faut le dire, sur un fait iuoonlestable, que je vous signalais tout à Theure : la présence dans le sang àm goutteux et dans d'autres parties de leur organisme de Tacide urique et des urates en excès. Mais pour qu*il fût permis de conclure^ comme le font les chimistes, que cet excès d'adde urique et d'urates est bien réelleiuent le materies morbi, il faudrait aussi que la diathèse urique ne se retrouvât que chez les goutteux et chez eux seuls.

Or, déjà, dans Fétat de santé le plus parfait et chez des individus non goutteux, l'acide urique — c est le docteur Garrod lui*même qui Ta démontré — peut exister dans le sang en quantités variables, suivant le temps qui s'est écoulé depuis le dernier repas. A l'état pathologique, l'acide urique et les urates se retrouvent dans d'autres maladies que la goutte. Je ne citerai pas le rhumatisme articulaire aigu, puis(|ue pour quelques médecins c'est une forme de la goutte; mais je citerai les ûèvres intermittentes, où l'on a constaté l'exis* tcnce de la diathèse urique, quand on avait le soin de faire des analyses sur du sang recueilli dans le premier stade de la fièvre. On l'observe aussi au ptos haut degré chez un individu soumis à une diète prolongée.

Ces résultats de l'analyse chimique ne sauraient donc permettre d'accepur l'identité qu'on a voulu établir entre la diathèse goutteuse et la diathèse urique, puisque celle-ci est une diathèse commune à différentes maladies qui n'ont outre elles que ce point de communauté. 11 arrive ici ce qui arrive pour ce qu'on pourrait appeler les diathèses de fibriualion et de défiùrimUiotu ToulSi les maladies dites inflammatoires ne sont-elles pas caractérisées cliimiquemeat par un ixcès dans la proportion de fibrine contenue dans le sang* taudis que d'autres maladies, les pyrexies par exen)ple, telles que les fièvres éruptivcs» sont au contraire caractérisées par une diminution dans la proportiou de cette fibrine. Bieu qu'elles présentent ce caractère conrmuu, elles n'eu restent paP ïimn% essentiellement différentes. u'est ni l'excès ni la diminution de h fibrine, mais c'est la cause spécifique <|ui domine cette altération du sang comme elle domine les autres phénomènes morbides, qui les constitua ce qu'elles souL

De même pour la goutte, la production de l'acide urique et dos urates CB excès est un phénomène pathologique inhérent à la maladie comme tous ks auires) et comme tous ces autres il est dominé par une cause spécifique, que

nous ne connaissons que par ses effets, cl que nous appelons la diathm

fjuuiteuse.

L'idée de celte diathèse, de celte prédiitposition organique est si bien nécessaire, c|ue sans elle nous serions arrêtés dès le premier pas que nous ferions dans l'étude de la goutte.

Admettons, )X)ur un instant, que la présence de l'acide urique est la cause

GOUTTE

essentielle de la maladie ; comment expliquer alors que sur cenl individus placés dans les mêmes conditions hygiéniques, vivant absolument de la même manière, se nourrissant des mêmes aliments, un seul aura la goutte ? Comment ce genre de vie, ce mode d'alimentation favorable à la production exagérée de Tacide urique et des urates et à leur accumulation dans certaines parties de Toi^anisme, n'auraient-ils pas amené cette diathèse urique chez quatre-vingtdix-neuf d'entre eux, tandis qu'ils l'auront amenée chez le centième 7 Comment expliquer qu'ài côté d'individus menant une vie oisive, adonnés aux plaisirs de la table, péchant contre toutes les lois de l'hygiène et dont pas un ne sera goutteux, on en verra d'autres le devenir horriblement, bien qu'ils aient constamment eu une existence des plu» actives et qu'ils aient toujours gardé la plus grande sobriété ? Où chercher la raison de ces différences, si ce n'est, je le répète» dans une idiosyncrasie, dans une prédisposition organique individuelle et toute particulière ? C'est cette prédisposition que nous appelons la dialhèse goutteuse.

La théorie mise en avant par mou savant collègue M. le professeur Ch. Ro^ bin, est encore une théorie chimique.

t Lorsque, dit-il, on considère les tissus fibreux de l'économie, on voit que^ dans l'acte de la nutrition, ils s'assimilent les substances albuminoïdes qui vont se changer en géliièe, partie constituante de ces tissus ; dans l'acte de la désaasimiiation» cette géline se dédouble en principes cristallisables, au nombf^ desquels prédominent les urates et l'acide urique. Or^ si, par une cause ou par une autre, ce mouvement de désassimilation s'exagère, il en résulte une pro*> ductioo plus abondante de cet acide et de ces sels qui saturent le sang et entraloflut un état pathologique répondant à ce que le docteur Garrod a désigné soua le nom de diathèie urique*

• La formation des tophus s'explique par une désassimilation s'opérant trop rapidement, et par la traussudation exosmotique des urates qui en est la conséquence, et qui, à son tour, a pour résultat le dépôt dans l'épaisseur du tissa cutané, principalement au niveau des articulations où le tissu fibreux prédomine, de ces matières crayeuses, dépôt qui se fera là absolument comme, dans certaines maladies, on voit se faire des dépôts de matières plastiques dans diOérents tissus. »

Pourquoi donc, si les vues de M. Robin sont justes, pourquoi ne rencontre- Won jamais de dépôts topbacés dans les tissus essentiellement fibreux, comme le périostaei la dure- mère 7 CeUe prédilection des tophus pour le^ articulations est déjà un fait remarquable, qui doit donner beaucoup à réfléchir au méds^ du et dont l'explication nous échappe.

Ces théories chimiques se trouvent d'ailleurs, bien que présentées eu d'autres termes, dans la théorie de Sydenham lorsqu'il parle de l'existence d'une matière morbifique résultant des coctions qui se sont opérées imparfaitement tant dans les premières voies que dans les secondes, iians doute Sydeaham ne nomme pas cette matière nKHrbifique ; il n'est question pour lui, ni de l'acide

352 GOUTTE

uriquc, ni des uratw qu'il ne connaissait pas, mais il fait jouer à son morbi seminium le rôle que la chimie attribue aujourd'hui à ces produits qu'elle a découverte : et à tout prendre, la théorie du grand médecin anglais est beaucoup plus médicale que les théories des chimistes modernes.

8 5. — Traitement de la goutte.

Messieurs, faut-il traiter la goutte? J'entends par là, faut-il intervenir activement pendant les accès? Assurément cette question semblerait bien singulière, sinon très-impertinente an malheureux goutteux : elle paraîtra tout aussi étrange à un grand nombre de médecins qui ne comprendront pas que l'hési* tation soit possible lorsqu'il s'agit des horribles souffrances dont j'ai cherché à vous esquisser le tableau. Quelque grand que soit mon désir de soulager les malades qui m'appellent à leur secours, je me demande encore cependant : faut-il traiter la goutte ?

Faut-il traiter la goutte aiguë et faire taire ses manifestations articulaires si cruellement douloureuses? Faut-il traiter la goutte chronique? Faut-il traiter la goutte larvée, la goutte anomale, la goutte remontée ?

Sydenham, dontM'autorité, en pareille matière, est immense à plus d*un titre, puisque, indépendamment de l'expérience qu'il avait été à même d'acquérir comme éminent praticien, il n'avait eu que trop occasion d'étudier sur lui-même le mal dont il était tourmenté, et de juger des bons et des mauvais effets des diverses médications qu'il avait employées, Sydenham répond négativement, i*elativement du moins à la goutte normale.

Les idées qu'il s'est formées sur la nature de la maladie s'accordent avec les résultats de son observation pour lui démontrer la nécessité de son abstention préméditée. Le goutteux, pour lui, est une sorte de machine chargée qui doit se dégager au dehors par quelque soupape de sûreté, sous peine de faire explosion au dedans. Il arrive, dans la goutte, ce qui arrive dans les ûèvres éniptives^dont les manifestations cutanées doivent être religieusement respectées. Si la matière morbifique ne trouve pas une issue par les voies extérieures, l'excès des principes récrémentitiels se porte sur les viscères internes et cause des désordres bien autrement sérieux que les accidents dont on a troublé la marche naturelle et salutaire. Aussi rcpousse-t-il, en principe, l'emplm de tous les moyens topiques, qui nuisent souvent et ne sont jamais utiles ; et conseille-t-il les médications qui, en agissant sur l'ensemble de l'économie, soot propres à favoriser la coction, l'émonction de la matière morbifique et à défendre l'organisme dans la lutte qu'il a à soutenir.

Quant aux remèdes prétendus spécifiques, dont le nombre, déjà considérable du temps du poêle Lucien qui les énumérait dans son plaisant poème la Trogopodagra, avait singulièrement augmenté à l'époque de Sydenham, comme il augmente encore de nos jours, où ils se multiplient avec un luxe incroyable à la quatrième page des journaux politiques, et chose plus triste

(H)UTTE.

encore ! dans nos journaux de médecine ; quant à ces déplorables drogues, Sydenhain s*éléve éncrgiquement conlre elles. « Sane dolendum est^ s'écrie-t-il, medicinam [artem nobihmmam) hujus modi nugis quee, sive ab inscitia^ sioe apravitate scriptorum, credulis objicinntur^ usque adeo deturpari. »

Sans accepter les idées théoriques de Sydenham, sans même avoir pu me faire une opinion satisfaisante sur la nature de la goutte, mon expérience personnelle m'a amené à tenir à Fégard des malades une conduite aussi réservée que la sienne. Depuis plus de trente ans, j'ai suivi un nombre considérable de goutteux. Au début de ma pratique j*ai tenté, comme beaucoup d'autres, de lutter contre le mal ; aujourd'hui, je reste les bras croisés; je ne fais rien, absolument rien, contre les attaques de goutte aiguë, alors surtout qu'elles prennent un individu dans la force de l'âge. £n plus d'une occasion j'ai eu à me repentir d'être sorti de cette inaction, et j'ai compris combien une thérapeutique active pouvait être périlleuse. Quand, fort de ma conviction, j'ai abandonné le mal à lui-même ; quand le malade avait pu se résigner à souffrir, j'ai toujours vu que, la crise passée, il en sortait dans des conditions meilleures, et que, par quelque souffrance, il avait acheté une série de bons mois de santé parfaite. Quand, au contraire, j'enrayais les accès, et cela est malheureusement trop facile, si j'évitais les dangers de la goutte déplacée, je courais grand rique de voir les accès revenir à des intervalles plus rapprochés, et de changer une goutte franche et passagère en une goutte froide, atonique et persistante. J'ai senti toute la vérité de cet aphorisme de Sydenham ; « Hoc in morbo dolor amarissimum est naturœ pharmacum^ qui quo ve/iementior est €0 citius prœterlabitur paroxysmus, atque insuper et longior erit intermissio et magis pet'fecta; et vice versa, » Aussi je me garde bien, à présent, de chercher à étouffer ces douleurs que je regarde comme si favorables aux goutteux ; et, dans la goutte atonique, je fais des vœux pour le retour de ces accès aigus, retour bien difficile d'ailleurs à provoquer artiûciellement.

Mais dans cette forme de goutte aiguë que j'ai appelée à chaîne de paroxysmes, où, après quatre, cinq, six jours de souffrances, de nouvelles douleurs surviennent, l'attaque durant ainsi deux, trois et quatre mois, il est bien difficile de refuser tout secours au malheureux qui les implore. Cela est bien difficile, surtout pour le médecin qui a'a pas sur son malade l'autorité suffisante pour le convaincre de l'utilité de cet amer remède. On est alors obligé de céder, de peur que les patients, désespérés, n'aient recours à ces antigoutteux qui, pris sans mesure et sans contrôle sérieux, couperaient l'accès en engageant l'avenir.

Dans ces circonstances, je me fais un devoir d'intervenir, et, pour prévenir de plus grands maux, pour ne pas laisser mon malade aux mains des empiriques ignorants et sans conscience^ j'agis de façon à modérer la douleur, à la rendre supportable, sans l'éteindre complètement. J'administre avec le plus de prudence et de méthode possible les médicaments que je juge les plus utiles et les moins susceptibles de nuire.

TROissEAr, 2« cdil. — ili. 23

(iODTTE.

Ces craintes que je vous exprime ici sur les dangers des remèdes appliqués au traitement des attaques de goutte paraîtront sans doute exagérées à quelques personnes. Je sais qu*en eflet il est un certain nombre de goutteux qui ont impunément enrayé leurs accès, et cela a été pour d'autres un encouragement. Mais ces heureuses exceptions infirment-elles la règle plus générale?

De ce qn*une jeune femme ou une jeune fille ont pu, sans grand préjudice, supprimer brusquement le flux menstruel, les engagerons-nous à tenter de nouveau la chance? De ce que, chez un homme jeune, un écoulement hémorrhoïdal habituel a été subitement interrompu sans que la santé générale eo ait éprouvé d'autres troubles que quelques vertiges, de la céphalalgie, en conclurons-nous que la suspension d'une pareille crise, dont un homme dans la vigueur de l'âge a eu raison, n'aura pas plus d'inconvénients si elle se fait chez un vieillard? Non, à coup sûr. Il n'est pas de médecin qui voudrait, de parti pris, conseiller de pareilles expériences. Il n'est pas de médecin qui ne sache que ces fonctions supplémentaires, constituées par des flux habituels, ont leur raison d'être, et qu'on ne peut changer, sans ménagement, ces habitudes acquises.

Respectez de même les manifestations extérieures de la goutte, respectez les douleurs articulaires, respectez-les surtout chez les individus avancés dans la vie ; chez les jeunes gens, les attaquer est moins périlleux, à la condition d'agir avec une extrême prudence, en mesurant vos moyens d'action aux forces du malade, à la facilité des émonctions naturelles ou accidentelles. Il est des sujets dont les malaises, les indispositions et même certaines maladies se jugent spontanément, soit par des sueurs, soit par une diarrhée, soit par les urines. Conduisez dès lors vos médications dans la direction que la nature vous indique.

Quand la goutte est viscérale, l'abstention n'est plus permise, puisque rien de pire ne peut arriver; c'est alors qu'il importe de rappeler les manifestations de la maladie vers les articulations : ce qui mallieureusement, je le répète, n'est pas aussi facile qu'on le voudrait; c'est alors qu'on peut donner les pré-, tendus antigoutteux.

Si nous devons nous imposer comme une loi de respecter les manifestations articulaires de la goutte, ce n'est pas que les moyens nous fassent défaut.

De tous ceux qui ont été préconisés, celui qui agit le plus efficacement est le colchique. Sur ce |)oint, il n'y a pas de doute possible, car ses vertus ont été depuis longtemps reconnues ; Avicenne l'avait surnommé theriaca articu» lorum{\), et Aélius disait : o Hcrmodactylon confestim minuit doiores, • Son hermodact>lon, ainsi que l'a démontré M. J.-E. Planchon (2), n'est rien autre chose que le Colchicum variegatvm^ qui ne diffère pas, quant à ses propriétés, du colchique d'automne [Colchicum autumnale). C'est celui ci qui

(1) Lib. Uy cap. ccati> pagtf SA7.

(2) Des hermodactet au paini dê

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est la base de la plupart de ces remèdes prétendus autigoutteux dont on a fait un déplorable abus, depuis Teau médicinale de Husson, le spécifique de Reynold, Tanligoulteux de Want, etc., jusqu'à ces trop fameuses pilules de Lartigue qui ont causé de si grands maux. C'est vraisemblablement à la vénitrine, qui en est le principe actif, que le colchique emprunte ses propriétés sédatives et contro-siimulantes. Aussi la vératrine et les plantes comme la cévadille et Tellébore blanc, qui en contiennent des proportions plus considé* rables, le remplacent-elles dans d'autres arcanes, tels que la drogue deLaville.

Les préparations de colchique les plus habituellement prescrites sont Textrait et la teinture de semences que Ton donne, l'une à la dose de cinq, six à huit gouttes, répétée deux à trois fois par jour; l'autre à la dose de 20, 25 et 50 centigrammes. 1/usage en est continué pendant deux, trois et quatre jours. Il en est de même du vin de colchique, qui est administré à doses plus fortes (de 5 à 25 grammes). C'est la teinture de semences qui entre dans la plupart des liqueurs que le charlatanisme décore de divers noms.

Quand il m'arrive, et je vous dirai tout à l'heure dans quelles conditions je le fais, quand il m'arrive de prescrire le colchique, j'emploie les pilules suivantes^ dont M. le docteur Becquerel a donné la formule :

y Sulfate de quinine li%50

Extrait de digitale 25 centigrammes.

Extrait de semences de colchique. 50 centigrammes. M. s. a. Pour une masse pilulaire que Ton divisera en dix pilules.

Le malade en prend de deux à trois dans le courant de vingt«quatre heoreit pendant trois, quatre et cinq jours de suite.

Ces pilules diffèrent bien peu d'ailleurs de celles dont M. le docteur Debout, dans son Bulletin de thérapeutique pour le mois de février 1857, antérieurement à M. Becquerel, avait signalé les bons effets contre les accès de migraÛM goutteuse, et qui sont ainsi composées :

^ Extrait de colchique 3 grammes. ^

Sulfate de quinine 3 grammes.

Poudre de digitale lgr,50

M. s. a. et divisez en pilules n^ 30, dont une doit être prise chaque soir«

Sous l'influence de ces médicaments, j*ai vu la dboleur des accès de gontte cesser dans l'espace de sept ou huit heures.

Le colchique, la vératrine, ne sont pas les seuls remèdes capables de faire taire ainsi le mal. Tous les grands moyens perturbateurs, la saignée, les purgatifs, les purgatifs drastiques surtout^ la coloquinte, entre autres, qui entre dans la confection de certains spécifiques, ont cela de commun avec eux. Toutefois, tandis que ces moyens perturbateurs produisent des effets qui nous rendent compte^ jusqu'à on certain point, de leur action, le colchique et ses flttcoédinés n'amènent le plus souvent ni diarrhée notable, ni sueurs profoses.

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ni flux eiagéré d'urines, et la periarbation qu'ils causent semble se passer profondément dans le système nerveux.

Mais rénergie même de ces remèdes commande aux médecins la plus grande prudence dans leur administration ; sous peine de provoquer la rétrocession de la goutte sur les viscères, on de convertir la goutte aiguë en goutte chronique; il faut commencer par des doses faibles, de façon à modérer, non à enlever complètement et brusquement la douleur. Pour ma part, je n'y ai jamais recours au début de Tattaque, j'attends qu'elle ait duré quelques joun et qu'elle tire à sa ûn. En agissant ainsi, ou tempère, sans faire courir grand risque au malade, les accidents présents, et l'on peut espérer modifier ceux à venir.

Je le répète, mieux vaut souvent ne rien faire et avoir présent à l'esprit ce que je vous disais il y a un instant, que les attaques de goutte sont d'autant plus éloignées les unes des autres que celles qui les ont précédées auront duré un certain temps. Rappelez-vous ce que Lucien fait dire à son héros du Tragopodagra :

Irriuiutibus me Soleo occurrere multo iracuiiilior.

lis \cro qui cogitant nihil adversum uiilii Bcnignain adhibco mentcm, facilisque fio.

Je ne vous ai rien dit, messieurs, des remèdes topiques que tous les médecins s'accordent ù proscrire formellement II est, cependant, une médication locale qui m'a rendu de réels services et dont j'ai à vous entretenir. Cette médication trouve, il est vrai, son indication non pendant les accès, bien qu'olie soit encore utile et sans danger à la fin des crises, mais dans l'intervalle de» accès pour en prévenir le retour. Je veux parler des fumigations de tabac.

Tous les huit jours, à partir du moment où l'attaque est passée, le malade expose l«s articulations qui ont été prises à la fumée de feuilles de tabac brûlées sur un réchaud. La chaleur doit être vive. De plus, cette fumée est reçue dans de gros bas ou dans des couvertures de laine dont on enveloppe les parties affectées.

Il m'a semblé que Tefficacité d'un pareil moyen pouvait ainsi s'expliquer. L'expérience a démontré que des causes susceptibles d'éveiller les douleurs dans une partie du corps n'agissaient nulle part plus vigoureusement que sur celles qui ont été le siège de la goutte. Par exemple, une chaussure trop étroite suffira souvent pour provoquer le retour d'une attaque qui a eu lieu depuis peu de temps, et j'ajouterai, en passant, que ce fait peut être quelquefois mis à profit pour rappeler au pied des douleurs de la goutte quand ces douleurs ayant trop brusquement cessé, le goutteux éprouve des accidents, des troubles viscéraux qu'il importe de faire cesser. On conçoit dès lors comment une médication stupéfiante de la nature de celle que j'indique pourra prévenir le retour des accès, en diminuant la susceptibilité des parties.

A supposer, messieurs, ce que je conteste, qu'il n'y eût jamais de danger k combattre les manifestations francliement articulaires de la goutte» éteindre

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sur place ces manifestations n'est pas guérir la goottc, pas plus qu'on ne guérit la vérole en faisant disparatlre, par des moyens topiques, les éruptions syphilitiqueF. Sans doute, c'est avoir beaucoup fait que de rendre ces manifestations extérieures plus rares et moins aigués ; mais, comme l'écrivait Cullen, « la goutte, qui est une maladie de toute l'habitude du corps, et qui très-souvent dépend d'une conformation originelle, ne peut guérir par des médicaments dont les effets sont trés-passagers La diathèse persiste à tel point que, sans s'exposer à d'autres influences hygiéniques que le reste des hommes, le goutteux reprendra des accès de goutte. Guérir la goutte, c'est détruire la diathèse. C'est Ui aussi ce qu'on a prétendu faire à l'aide de certains médicaments.

Dans le siècle dernier, des médecins, frappés de l'affinité qui existe entre la gravelle et la goutte, imaginèrent de donner aux goutteux, ce qu'on appelait les iessives lithontriptiques, solutions alcalines, telles que l'alkahest de Glauber, faites avec le carbonate de chaux, de soude, etc., qui paraissaient être si avantageux aux individus atteints de gravelle, de coliques néphrétiques.

Cette médication alcaline, bientôt abandonnée par ceux mêmes qui l'avaient le plus vantée, a été remise en honneur, de notre temps, par les défenseurs de la théorie chimique de la diathèse unique.

Je ne vous apprendrai rien que vous ne sachiez, en vous rappelant tout ce qui a été dit â ce sujet, relativement à l'emploi des eaux minérales alcalines dans le traitement de la goutte. Vous savez que si les eaux de Carisbad, de Vichy, de \ù\Sy etc. , ont eu leurs ardents défenseurs, elles ont été aussi rigoureusement proscrites par des hommes du plus grand mérite, à qui leur expérience en avait démontré les dangers.

Pour moi, messieurs, je ne connais pas de médication plus périlleuse que celle de ces eaux , administrées sans réserve, sans discernement, sans tenir compte des conditions individuelles de santé, de la forme de la goutte, sans faire attention si Faccès passé l'est déjà depuis assez longtemps, s'il n'y a pas imminence d*une nouvelle attaque. Il n'est pas d'année que je n'aie à constater leurs fâcheux résultats.

Est-ce à dire pour cela que je proscrive absolument leur emploi? Non, assurément, et je crois, avec M. Dorand-Fardel (1) à leur action bienfaisante, niais dans une mesure excessivement restreinte.

En règle générale, les eaux alcalines ne doivent être jamais prises plus de dix à douze jours de suite, et en très-petite quantité à la fois. Il est bon de n'y revenir que tous les mois, pendant le temps que je viens de fixer. £n en continuant plus longtemps, et presque constamment l'usage, en eu prenant été doses énormes, comme on n'a pas craint de le conseiller, c'est exposer les malades à changer une goutte franche en goutte chronique, vague, viscérale.

Permettez-moi de vous rapporter, à ce propos, Topinion d'un homme fort compétent en pareille matière.

^1) Dictionnaire général des cnuj' mitièrah-^ et d'hydrologie médira fe, 1860.

• Avant de se hasarder à prescrire les eaux de Vichy on tocrti dtiit rteter* vaUe dea accès de la goutte» il serait bien important, disait Prunelle, de s*iBformer de tout ce qui s'est passé depuis le dernier accès et de savoir jusqu'à quel point les sueurs et les urines ont pu, dans ces accès, être considérées comme critiques. Car, bien évidemment, si la crise goutteuse a été împarfiiîte, l'élaboration qui en prépare une plus complète peut-être, ne doit pas être interrompue. Cette interruption suffit pour changer te mode d'action du médicament et commencer la métasyucrise. Si les résultats de celle-ci sont, ainà qu'il arrive si souvent, la suppression de la goutte articulaire, tous les médecins observateurs s'accorderont à considérer cette suppression comme fâcheuse et comme susceptible d'occasionner quelquefois les plus grands dangers. C'est pour celte raison que les eaux de Vichy étant des moyens perturbateurs violents, il faut redouter leur emploi dans l'intervalle des accès de goutte articulaire. »

Dans la goutte articulaire, quelle que fût sa forme aiguë ou chronique, le célèbre médecin de Vicliy défendait les bains, non -seulement les bains d'eau minérale, mais encore les bains d'eau douce. Il se bornait à prescrire l'eau en boisson à doses modérées, pour combattre les manifestations de la diatfaèse qui pouvaient survenir du côté du tube digestif et du côté des voies urinaires.

La pratique de Prunelle est aujourd'hui, comme depuis longtemps déjà, celle de M. le docteur Durand-Fardel, qui se borne à prescrire l'eau en boisson à doses modérées, de façon à ne pas fatiguer l'appareil intestinal et d'éviter d'a|)peler vers les organes de la digestion les manifestations goutteuses. Cependant, si dans la goutte aiguë M. Durand-Fardel recommande de s'abstenir des bains qui, en agissant trop énergiquement sur l'ensemble du système, pourraient enrayer les manifestations articulaires et déterminer des métastases d'autant plus dangereuses qu'on ne saurait diriger l'action du médicament, dans la goutte chronique il en conseille l'usage, à la condition que les malades soient surveillés attentivement.

En conseillant ainsi les eaux dont il sait diriger si habilement l'administration, M. Durand-Fardel combat les explications que les chimistes ont prétendu donner de leur salutaire action. Les eaux de Vichy, pas plus que celles de Vais, de Carisbad, de Pougues, qui trouvent en certains cas, très-limités, il est vrai, leur indication, n'agissent pas en neutralisant, au moyen de leurs principes alcalins, l'acide urique qui, suivant les chimistes , serait la cause de tous les accidents. £n supposant que les choses se passassent dans l'économie de la même façon que dans un vase à expérience, il en résulterait que le sang et les produits de sécrétion, au lieu de contenir de l'acide urique, contiendraient des urates, et l'on n'aurait guère gagné au changement, puisque, c'est le docteur Garrod lui-même qui le dit, c'est justement sous forme d'urates de soude que l'acide urique se présente chez les goutteux.

Les eaux alcalines agissent donc, non point sur l'acide urique, qui est le résultat et non la cause de la maladie, mais sur la diathèse elle-même, ou du

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moins €■ eombitUDt les diflérents éuu paibologiqiies qu'elle amène, c'est- ^-dire les aliératioDs de la digestion, de la sécrétion urioaire, de la perspiratîon coianée. Elles agissent, enfin, en régolarisant les grandes fonctions qui oonstitaent Fade capital de la nutrition.

Au même titre les eaux de Plombières, de Contréxe? ille, dont la minéralisation, ^ en juger d'après les résuluts de l'analyse chimique, est très-iaible, sont également utiles à certains goutteux, en les mettant dans de meilleures conditions d'assimilation.

An même titre aossi les préparations de quinquina, qui faisaient la base des remèdes de Held et de Giannini, les préparations amères de noix Tomique. de qnassia amara, la teinture de galac du Codex ou son analogue le ratafia des Caraïbes, sont formellement indiquées lorsqu'il ûiut rendre à l'organisme, et principalement aux fonctions digestifes, le ton qu'ils ont perdo. C'est donc surtout dans le traitement de la goutte dut)nique que ces médicaments trouTeront leur place.

à cette forme de goutte, certaines eaux minérales conviennent également Quand les malades présentent tous les symptômes de l'anémie, quand l'asthénie semble prédominer, les eaux ferrugineuses, Spa, Pyrmont, etc., et mieux encore, alors surtout que la goutte est plus ? iscérale qu'articulaire, les eaux chlorurées sodiques, lillesbaden, Kissingen, Kreuznach, Hombourg.

Aux individus névropathiqoes l?^ilbad, Néris, Luxeuil, sont plus salutaires, tandis que, lorsqu'il s'agit de combattre non plus la goutte elle-même, mais les lésions qu'elle a entraînées à sa suite, comme les engorgements arUculaires, les eaux chlorurées sodiques, certaines eaux sulfureuses, Aix en Savoie, les sources douces de Bagnères-de-Luchon, les sources douces de Cauterets, Schinznach (en Suisse) doivent être préférées. J'ai constaté en plus d'une occasion les heureux eiïeis des eaux d'Aix en Savoie en particulier. Mais je me hâte d'ajouter que ces eaux n'auront d'efiBcacité, et que leur administration ne sera exempte de danger, qu'autant que la goutte sera depuis longtemps silencieuse. Dans la goutte atonique, et à plus forte raison dans la goutte régulière, leur usage intempestif ramènerait des accidents qui pourraient se produire dn côté des viscères, et celte goutte viscérale provoquée pourrait avoir les plus déplorables conséquences.

Les eaux chlorurées sodiques, les eaux sulfatées, sulfureuses faibles, les eaux telles que celles de Néris, Wilbad, Luxeuil^ sont encore indiquées dans les cas où la goutte se complique de rhumatisme.

J'en dirai autant de l'hydrothérapie. Elle aussi, quand elle est faite méthodiquement, agit puissamment pour modifier les accidents consécutifs de la goutte. En réveillant les fonctions cutanées et celles de l'appareil urinaire, et en ouvrant tous les émonctoires, en stimulant tout le système, elle augmente les facultés peptiques.

Messieurs, tous ces différents moyens de traitement ne constituent en aucune façon des remèdes spécifiques ; nous ne sommes pas plus avancés à ce sujet

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que Sydenham, lorsqu'il dit : « Therapeia raoicaus ei usque çuaque perfeeia, qm quis ttiam a diatliesi ad hune morbum forci Uberatui^ adhuc in Demacriti puteo iatet, atque in naturœ sinu reconditur; nescioquandoyout a quitus in lucem exirahendo. » Mais si nous ne pouvons p9S espérer détruire radicalement la diathèse, du moins devons-nous chercher à en atténuer les effets ; or, de Tavis de tous les grands praticiens, c*est dans le régime que nous trouverons les moyens d'arriver à ce résultat.

Les règles posées par Sydenham sont encore celles que nous avons à suivre aujourd'hui ; je ne saurais donc mieux faire que de vous donner le résumé des longs paragraphes qu'il consacre à cet objet.

Il est essentiel d'observer une grande sobriété et de ne pas prendre d'aliments de difiBcile digestion ; mais il est aussi essentiel d'éviter une trop grande abstinence, qui entraîne la débilité.

Quant à la nature des aliments, il faut consulter le goût ou plutôt les aptitudes digestives du malade, et il importe que les heures des repas soient rigoureusement réglées. Quant aux boissons, si le vin est nuisible, l'usage exclusif de l'eau l'est encore davantage. Entre l'abus de l'un et de l'autre, il y a une limite, ei, à ce propos, Sydenham recommandait la bière légère que l'on fabriquait à Londres, et permettait les vins d'Ëspagne de préférence aui vin de France et du Rhin.

Les excès de toute sorte étant nuisible aux goutteux, ceux-ci doivent s'abstenir des plaisirs immodérés de l'amour, des veilles prolongées ; mais ils doivent ^ussi ne pas rester trop longtemps au lit, et se faire une loi de se coucher de bonne heure pour se lever de grand matin.

Si les fatigues sont nuisibles, un exercice modéré est des plus salutaires et le meilleur moyen de faciliter les fonctions nutritives. Cet exercice doit être régulier, et celui que l'on peut prendre à la campagne est de beaucoup préférable à celui des villes où l'air est étouffé et rempli de vapeurs nuisibles. Chaque jour le goutteux doit faire une promenade à pied, ou bien à cheval, ce qui, suivant Sydenham, est meilleur encore. A leur défaut, il doit se promener en voiture. Cet exercice est surtout indispensable pour les vieillards.

Mais, bien que ces règles religieusement observées modifient favorablement la constitution des goutteux, bien qu'elles rendent leurs accès plus rares et qu'elles mettent l'économie en demeure de mieux résister à leurs effels, Sydenham est loin de promettre la guérison.

cf Quamvis hujusmodi regulae tam diaetam quam caeterum regimen spec- » tantes, si ab homiue podagrs obnoxio religiose observentur, eum ab enor- » mioribus morbi insultibus praeservare queant, atque islam sanguine et n partibus solidis firmitatem conciliare, quœ ab illa malorum iliade, unde mor- » bus non solum supra humanae polentiae vires, sed et funestus tandem reddi- » tur, eumdem immunem praestare possit ; non tamen efficient ut non post » quaedam intervalla, maxime exeunte hyerae, podagra quandoque sen- » tiaiur. »