LXXXI. DU RHUMATISME NOUEUX, DIT, A TORT. RHUMATISME GOUTTEUX

Cette maladie est très-rare chea les hommes. — Plus commune chea les femmes. — Maladie ordinairement chronique d'emblée. — Quelque' fois Bubaigpië au début. — Bile est une manifestation de la diathète rAimia/i^maiip.- Douleurs et rétractions musculaires.— Cœur très-rarement affecté.- Cependant des complications rhumatismales ont été observées sur le cœur, les plèvres, le poumon, le cerveau et les reins. — Maladie essentiellement chronique par sa durée. — Traitée avec succès par divers médicaments.— lia teinture d'iode, donnée à linté-» rieur, doit ôtre préférée.

Messieurs,

Le rhumatisme noueux est une maladie que vous observerez rarement dans les salles de la clinique, au^i ne dois-je pas négliger de tous entretenir aujourd'hui de cette affection, puisque, dans les salles Saint-Bernard et Sainte^ Agnès, vous pouvez sur deux de nos malades en étudier les principaux caractères. Je me hâte d'ajouter qu'à l'hôpital vous assisterez rarement au début de la maladie, et, dans les asiles d'incurables, à la Salpétrière et à Bicétre, vous ne pourrez encore étudier la maladie que dans sa période d'état, lorsque, déjà depuis plusieurs années, la maladie a pris droit de domicile et est devenue tout à fait incurable.

Au n"" 3 de la salle Saint-Bernard se trouve une malade de quarante ans, qui se plaint de douleurs articulaires dans les doigts, les poignets, les coudes et les genoux. Les articulations douloureuses sont tuméfiées ; mais la peau qui les recouvre a conservé sa couleur normale, et la main appliquée sur les parties malades n'y perçoit point de notable élévation de température. Ce qui frappe surtout, c'est la déformation des jointures affectées. La malade, du reste, est sans fièvre et a conservé de l'appétit, cependant elle est pâle, très-affaiblie. Elle nous apprend que les douleurs ayant successivement envahi la plupart des articulations de la main, il lui a été bientôt impossible de continuer son métier de couturière. La menstruation se fait encore avec régularité ; jamais, dans sa famille, cette malade n'a connu de goutteux ni de rhumatisants.

Autrefois cette femme était bien portante; il y a huit ans cependant elle fut prise de scarlatine, et les jointures des mains et des poignets furent envahies par le rhutnatisme scarlatin, qui ne dura que quelques jours.

Nous devons encore noter, dans les antécédents de cette malade, le retour périodique de migraines avec vomissements, qui chaque fois la jetaient dans un abattement considérable. La migraine, vous le savez, est une maladie diatliésique qni se rencontre souvent chez les membres d'une même famille;

DU KHOM AUSMI nodeiix.

elle ge montre dans la jeunesse, dans la période moyenne de la TÎe ; pais à Tige de quarante à cinquante ans les accès de migraine, devenus plus rares, dbparaissent complètement à la grande satisfaction des malades ; mais souTent d*autres manifestations morbides deviennent évidentes.

Chez notre malade de la salle Saint-Bernard, les migraines se sont montrées avec leur intensité habituelle jusqu'à l'âge de trente-huit ans; depuis deux ans, elles sont devenues plus rares, moins douloureuses, et c'est à partir de cette époque que se sont manifestées les premières atteintes d*ane maladie nouvelle : les deux genoux sont devenus le siège de douleurs d'abord passagères, les genoux semblaient rouillés ; cependant à la fin de la joamée h douleur disparaissait, et le jeu des articulations se faisait avec plus de bdlité. Toutefois les souffrances devinrent peu à peu plus tenaces, puis rembarras des jointures alla en augmentanL En même temps, la douleur envahit lesdenx poignets, sans abandonner les genoux ; les douleurs revenaient par accès, et chaque fois quelque nouvelle articulation se prenait. D'abord les articulations métacarpo-phalangiennes, puis celle des phalanges entre elles ; enBo après cinq â six mois, les épaules, les coudes, les articulations tibio-tarsiennes et plusieurs articulations des orteils furent envahies par la douleur, à ce point que la malade ne pouvait plus reporter, chez ceux qui la faisaient travailler, les grossiers ouvrages que ses doigts malhabiles avaient confectionnés à grande peine.

Depuis trois mois, cette malade était réduite à garder le lit, elle ne pouvait plus se mouvoir. Aujourd'hui, bien que le traitement ail sensiblement modifié l'état de ses jointures, vous pouvez encore constater ces déformations bizarres qui font ressembler ses doigts à des siliques. Les genoux sont gonflés, il y a dans les hanches une grande roideur, ainsi que dans les coudes et les épaules; les déformations les plus importantes ont pour siège les articulations des poignets. Ces articulations, très-douloureuses, lorsqu'on veut leur imprimer quelque mouvement, présentent des bosselures molles, empâtées sans rougeur ; le poignet droit, sur sa face dorsale^ présente une bosselure de la grosseur d'un œuf de poule.

Cette tumeur semble composée de tissu fibreux^ à larges mailles, remplies elles-mêmes d'une substance semi-liquide. La pression sur la tumeur n'est pas très-douloureuse ; du reste si elle en modifie un peu la forme, elle n'en change en rien le volume ; il est donc probable que le liquide contenu dans la tumeur ne communique point directement avec les gaines tendineuses du poignet, non plus qu'avec l'articulation radio-carpienne, ou bien que le liquide est trop visqueux, trop épais pour être facilement déplacé. Peut-être cette tumeur a-l-elle pour siège le tissu cellulaire qui double la synoviale articulaire et acquiert quelquefois, dans des circonstances analogues, une épaisseur considérable. Disons immédiatement que, sous Tinfluence du traitement général et après l'application de bains locaux de sable chaud , celte tuméfaction si considérable a prei^quc complètement disparu.

DU BHUMATISMI NOUEUX.

Ne croyez pas, mesieun, que les nooûres acticuiaires da rhamattome goutteux soient toujours de nature cellulo-fibreuse ; il en est d*autres, de nature osàeuse, qui sout dues à la tuméfaction des têtes osseuses, tumébctkm qui peut être telle que les rapports des surfaces articulaires n'existent plus et qu'il y a des luxations presque complètes. Chez notre malade, les articulations phalingiennes présentaient des tuméfactions osseuses peu marquées k la férîté, mais qui toutefois contribuaient à donner aux doigts cet aspect de sHiqne auquel Sydenbam avait déjà fait allusion en traitant du rhumatime ekronique.

Notre malade, percluse par la douleur des jointures, présentait une coloration anémique très -accusée, les muscles étaient émaciés par Tinaction. II n'existait point de rétractions musculaires, jamais la malade n'avait eu de crampes dans les membres; et le cœur, observé plusieurs fois avec grand soin, ne nous a jamais présenté de modiGcations dans le rhythme de ses battements, non plus que dans le timbre de ses bruits. Il est de règle, en effet, que le rhumatisme noueux ne touche point le cœur.

Je vous ai déjà dit que l'état de cette malade avait été grandement amélioré pif le traitement auquel nous l'avons soumise ; en effets les articulations ont recouvré quelques-uns de leurs mouvements, les nouûres ont perdu beaucoup de leur volume et de leur sensibilité. La santé générale est devenue meilleure, une bonne alimentation a fait disparaître l'anémie, et cette malade pourra bientôt sortir de l'hôpital, reprendre en partie ses occupations ; mais tôt ou tard de nouvelles douleurs se manifesteront, et, quoi qu'on fasse, il est à craindre que les améliorations obtenues ne soient que passagères.

Le rhumatisme noueux, surtout fréquent chez les femmes, se rencontre quelquefois chez les hommes. Salle Sainte-Agnès, vous avez certainement re< marqué un malade qui, tant bien que mal, remplit les fonctions d'infirmier auxiliaire. Pour gagner son droit de séjour dans l'hôpital, il aide les gens do service, et vous le voyez, avec une démarche singulière, aller de lit en lit près des autres malades. Il y a sept ans qu'il est entré à l'hôpital, il était vannier, gagnait très-bien sa vie et nous a dit n'avoir jamais fait d'excès. Dans sa fomille,. il ne comptait point de goutteux, ni de rhumatisants. Peu à peu les genoux, les pieds, les épaules, puis les poignets, enfin les mains furent le siège de douleurs qui duraient quelques jours et revenaient par accès. Les articulations bientôt se tuméfièrent, se déformèrent, et le malade fut obligé de garder le lit Lorsqu'il entra dans notre salle Sainte-Agnès, il était courbé en deux, il y avait sept mois qu'il ne s'était levé de son Ht.

Les articulations de la colonne vertébrale, dans les régions dorsale et lombaire, paraissaient soudées, les articulations coxo-fémorales étaient rigides. Avant de prendre le lit, ce malade, sur le conseil de beaucoup de médecins, était allé à "Wiesbaden, à Aix-la-Chapelle, à Bourbonne. Son séjour, dans ces différentes stations, n'avait fait que procurer un soulagement passager, et le rhumatisme avait continué à tenir la plupart des articulations.

DU RHUlf ATISMI NOUEUX.

Pendant trois ans, nous avons soumis ce malade à un traitement complexe par la teinture d*iode à haute dose, les bains de vapeur, les bains sulfureoi, les bains de sublimé et l'application de sachets de sable chaud sur la plupart des articulatious. L'affection parut enrayée au bout de ce temps^ et le malade pouvait sortir de son lit.

Il souffre bien encore quelquefois, surtout lors des changements de temps; mais la douleur est devenue supportable, à la condition de ne point exiger de ce malade des efforts qui irritent ses jointures. Le mal était seulement enrayé, en effet, la colonne vertébrale est toujours restée roide, les hanches et les genoux n*out point recouvré Tamplitude de leurs mouvements, les articulations tibiotantiennes et celles des orteils sont presque entièrement immobiles, aussi le malade marche-t-il en décrivant avec chaque jambe des arcs de cercle, il ne peut courir, il marche à la façon des canards. Les mouvements des épaules et des coudes sont partiellement conservés, ainsi que ceux des poignets; mais les phalanges digitales sont soudées entre elles, les doigts à demi fléchis ei incapables de tout mouvement précis.

Quoique nous fassions encore, jamais ce malade ne guérira complètement ; les nouûres osseuses et les subluxations ne disparaîtront jamais ; c*est beaucoup d'avoir obtenu que les douleurs aient à peu près complètement cessé. L'état général restera toujours relativement mauvais, et les conditions hj'giéniques dans lesquelles il se trouve, par son séjour prolongé à l'hôpital, le disposeront à contracter tôt ou tard de nouvelles attaques de sou rhumatisme.

Lorsque je vous exposais les principaux détails de l'observation de ce uialade, j'étais loin de prévoir que bientôt il devait mourir. Dans l'hiver de 1863, ce malade se plaignit de douleurs dans la poitrine, il conserva de la bronchite pendant plusieurs mois, et, lorsqu*il nous demanda de l'examiner, nous codstations l'existence d'une tuberculisation pulmonaire déjà avancée à laquelle il succomba.

A lautopsie nous trouvâmes des lésions beaucoup moins gi*aves que nous ne Teussions cru. Ainsi les articulations n'étaient pas luxées, à proprement parler, il y avait seulement flexion forcée de quelques-unes d'entre elles, et relâchement avec amincissement des ligaments dans le sens de l'extension par suite du tiraillement qu'ils subissaient depuis longtemps. Les cartilages articulaires étaient érodés, usés, au niveau des points où la pression des surfaces articulaires avait été la plus forte et la plus prolongée. EnQn les tètes osseuses étaient en partie déformées par la production d'ostéophytes, grenus, très-peu volumineux, au pourtour des points où les cartilages avaient disparu. A ce niveau, il y avait d'autres points où la substance osseuse éuit rarc- Oée, amincie, friable et se laissait couper au couteau. 11 y avait évidemment eu là un u avail de phlegmasie chronique. Les nodosités des jointures étaient dues à la forte saillie des têtes osseuses en partie déplacées, mais non pas, commeon l'aurait cru pendant la vie, à la tuméfaction des os; car, je le répèle,

ou BHUMAmiiE NOUEUX. 365

H n'y avait que de très-petits ostéophytes, grenas, à peine saillants à la surface de l'os.

Il convient encore de vous rappeler l'observation de cette femme qui était coochée au dernier lit de la salle Saint-Bernard, et qui vous a présenté les symptômes de début du rhumatisme noueux. Cette malade, âgée de quarantecinq ans, mal réglée depuis plusieurs mois et ayant vécu dans des conditions hygiéniques favorables jusqu'au jour de son entrée à l'Hôtel-Dieu, avait été prise, après s'être refroidie, de douleurs dans les genoux et dans la hanche du côté droit Elle avait pu cependant continuer sa profession de dame de magasin dans un établissement de nouveautés ; toutefois les douleurs devinrent plus vives, plus continues, et bientôt les poignets et les articulations du coude furent envahis par des douleurs. Elle demandait alors son entrée à l'Hôtel- Diea; nous constations un engorgement notable des genoux et des poignets, tout mouvement réveillait de vives douleurs en ces parties, ainsi que dans la hanche droite. Chaque soir, pendant une quinzaine de jours, il y avait exacerbalion desdooleurs en même temps qu'un léger mouvement fébrile.

La malade était pâle, anémique, il y avait peu d'appétiu Le cœur présentait on bruit de souffle, doux à la base, qui se prolongeait dans les vaisseaux du cou, mais il n'y avait point de signes de lésion organique des valvules.

La malade fut soumise au traitement par la teinture d'iode, et bientôt l'on put observer une notable amélioration dans l'état local et dans l'état général.

Chez ces trois malades, vous avez vu l'affection débuter par des douleurs soudaines dans de grandes articulations, douleurs qui, après un temps variable, étaient accompagnées de l'engorgement, de l'empâtement de ces mêmes articulations. Puis la maladie se manifestant par accès, par paroxysmes, les jointures primitivement envahies devenaient le siège de douleurs et d'engorgements plus marqués, en même temps que d'autres jointures, grandes et petites, étaient envahies par la douleur. Puis, la douleur et les modiûcations de rapport des surfaces articulaires rendaient tout mouvement impossible, et les malades étaient alors condamnés à l'immobilité des membres affectés.

Dès le début, les malades pâlissent et s'affaiblissent, cependant chaque accès est à peine marqué par une légère accélération du pouls, l'appétit est conservé. Nous n'avons jamais négligé d'examiner le cœur, et jamais nous n'avons constaté de lésion organique ; c'est là un fait important à noter et qui a été généralement constaté.

L'affection a une marche essentiellement chronique, progressivement envahissante, et, quoi qu'on fasse, si on n'intervient pas dès les premières atuques, elle condamnera tôt ou tard les malades à une impotence presque absolue.

Les observations que je viens de vous exposer, ne sont certes pas suffisantes pour vous fournir une connaissance complète de la maladie dite rAti-

DU RHUMATIftMB NOUEUX.

matisme noueux ^ aosii devrai-je, pour vous donner une descrîplkm générale du rlnimalisnie noueux, mettre à contribution les travaux qui ont été fNibliés depuis le commencement de ce siècle sur le même sujet.

£n commençant cette conférence, je vous disais que vous obserreries rare* ment cette maladie dans les hôpitaux, parce que le rhumatisme ooaeux étant reconnu incurable, on dirige immédiatement les malades sur les asiles spé* ciaux. J'ajoute que cette maladie est rare, die sévit beaucoup plus sonveot sur les femmes, surtout à Tâge de la ménopause; cependant on Tobserve cbex des jeunes ûUes, lors de l'établissement de la menstruation et chez les jeonei femmes dans le cours de la grossesse. Depuis plus de trente ans que mon attention est éveillée sur cette maladie, je ne l'ai encore observée qu'une seule idis sur un jeune garçon de seize à dix-sept anSé

Sydenham, qui s'était beaucoup occupé des maladies goutteuses et thunU' tismales, avait fort bien remarqué qu'il est une façon de rhumatisme chronique, apyrétique, laquelle diffère essentiellement de la goutte, bien qu'elle revienne, comme la goutte, par accès et puisse durer toute la vie. Sydenham ajoute : « Il arrive aussi quelquefois que les douleurs, après avoir duré loDg- » temps et s'éurefait sentir cruellement, cessent enûn d'elles-mêmes. Touts- 9 fois les articulations affectées demeurent entièrement privées de mouvemeoL « Les jointures des doigts sont, pour ainsi dire, renversées, et il y a, comme » dans la goutte, des nodosUés, surtout au côté interne des doigts. Du reste, 9 l'appétit est bon et le malade se porte bien d'ailleurs (1). »

Je tenais à vous montrer, ainsi que l'a déjà établi mon savant ami M. Lasèguç, que Sydenham avait parfaitement reconnu que cette variété de rhumatisme chronique, avec déformation et douleurs articulaires, devait être différenciée de la maladie goutteuse. Aussi cst-il fâcheux que Garrod et Fuiler (2), en Angleterre, et M. Trastour, en France, aient conservé à la maladie que nous étudions le nom de rhumatisme goutteux (3). Il est juste cependant de faire remarquer que Garrod, dans la dernière édition de son Traité de la goutte^ propose de remplacer la dénomination de rhumatisme goutteux par celle à'arthrite rhumatoïde.

Mon intention, messieurs, ne saurait être de faire avec vous une revue rétro* spective de tous les ouvrages qui ont été composés sur le rhumatisme noueux t les nodosités des jointures^ la goutte molle asthénique et le rhumatisme chronique primitif; qu'il vous suffise de savoir que Fuller, Garrod^ puis MM. Lasègue, Charcot (6), Trastour et Plaisance nous ont fourni sur la question les meilleurs documents historiques et les notions les plus précieuses sur

(1) Sydenham opéra wnnia {Sudenh. Soc., édit. iSH, p. 260) et Sydenham, indue' tion de Jault, 1816^ tome I, page 422.

(2) Garrod, Nature and treaiement ofgout and rheumatic gout, 2' edit. 1863.

(3) Trastour^ thèse inaugurale, 1853, Du rhumatisme goutteux. (d) Qiarcot, thèse inaugurale, 1853.

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les symptômes, l'anatomie pathologique elle traitement du rhumatisme uoueux.

Garrod et Fuller admettent qu'il existe une forme aiguë de rhumatisme goutteux, k début fébrile intense avec inflammation aigué de plusieurs articubtions. Mais cette forme ne tarde pas à revêtir la forme chronique à une époque ultérieure ; et plus tard apparaissent les déformations spéciales au rhumatisme goutteux.

Le plus souvent, il est vrai, la maladie se montre d'emblée sous forme chronique. Cependant, si vous interrogez les malades avec soin, vous apprendrez qa*l une époqne antérieure, ils ont présenté les symptômes du rhumatisme articulaire subaigu ou aigu ; d'autrefois ils se rappelleront que, plus jeunes, ils ont éprouvé des douleurs musculaires, de la pleurodynie, du lombago. Quelques femmes vous diront avoir longtemps souffert de migraines périodiques.

Ces antécédents sont Importants à constater, parce qu'ils établissent que le rhumatisme noueux peut se montrer chez des malades qui, antérieurement, ont eu diverses manifestations de la diathèse rhumatismale.

Les douleurs du rhumatisme noueux ont le plus souvent pour siège les genoux, les poignets et les doigts. Au début de la maladie, les jointures, pendant un jour ou deux seulement, resteront douloureuses et tuméfiées; puis quinze jours, trois semaines ou cinq à six mois après, de nouvelles douleurs se manifesteront. Tous pourrez constater alors qu'il n'y a plus seulement engorgement des parties molles, mais gonflement des épiphyses. Les os, à cette période de ia maladie, ont subi une modification spéciale dans leur nutrition, laquelle a pour conséquence le gonflement et la raréfaction du tissu osseux épiphysaire.

Dans les grandes articulations, cette tuméfaction osseuse est très-marquée et distincte de la tuméfaction qui porte sur les parties molles des jointures. Souvent la synoviale est distendue par l'hydarihrose et ses parois épaissies semblent jeter des prolongements en dehors de Tarticulationi comme vous avez pu le constater sur la partie externe du poignet de la malade qui était couchée au n^ 3 de la salle Saint-Bernard. Ces paquets synoviaux s'observent aussi sur les parties latérales des genoux ; mais, an bout d'un temps variablei ces nodosités molles, p&teuses, disparaissent par résorption, et il ne reste plus que les nodosités épiphysaires.

Les déformations articulaires sont surtout remarquables à la main et au poignet ! les doigts présentent des saillies au niveau des articulations métacarpo-phalangiennes; les premières phalanges sont dans la flexion, ce qui retid plus saillantes encore les têtes des métacarpiens. La phalangine est dans l'ex* tension, et la phalangette, comme la phalange, est dans la flexion. De cette position des métacarpiens et des phalanges entre elles, il résulte une forme bizarre de la main qui se traduit par des lignes brisées et des saillies alternativement opposées. L'articulation métacarpo-phalangienne proémine sur le dos de la main, taudis que l'articulation de la phalange avec la phalangine fait saillie du côté de la face palmaire. La main tout entière est le plus souvent dans une demi-flexion et inclinée, en même temps, sur le bord cobitaL