DU RHUMATISME NOUEUX

Le type que nous venons de décrire, et dans lequel domine la flexion, esl te plus fréquent. Il nous faut noter que toutes les articulations de la main ne sont point également prises. L'index, le médius et Tannuiaire sont souvent le siège des modifications les plus accusées, tandis que le petit doigt et le pouce paraissent quelquefois presque indemnes de toute altération.

Il est un autre type, dit d'extension^ où la phalange et la phalangette sont étendues, tandis que la phatangine seule est fléchie ; dans ces cas, la saillie des têtes des métacarpiens a lieu du côté de la face palmaire de la main.

Enfin dans plusieurs observations et, pour s'en convaincre il suffit de jeter les yeux sur les planches qui se trouvent dans la thèse inaugurale de M. Charcot, les doigts présentent l'aspect de griffes. Dans d'autres cas, il existe des déformations telles, qu'elles échappent à toute description méthodique. Il nous faut cependant remarquer que parfois les doigts sont tout entiers dans l'extension et un peu écartés les uns des autres ; c'est surtout dans cette variété que les doigts sont moniliformes.

Si le pouce parait souvent respecté par la maladie et conserve la plupart de ses mouvements, il n'en est pas de même du gros orteil qui, au contraire, présente les modifications de rapports les plus accusées; l'articulation métatarso-phalangienue offre une saillie considérable, surtout marquée en dedans, et le gros orteil, porté au-dessus ou au-dessous de l'orteil voisin, est dans Textension ou la flexion forcée. Les autres doigts du pied peuvent présenter des altérations ana]og[ues à celles de la main, mais eu général elles y sont beaucoup moins marquées.

Nous devons maintenant passer en revue les altérations des grandes articulations. Le plus souvent l'avant-bras est dans la demi-flexion ainsi que la jambe; cette position, une fois acquise, est persistante; les hanches et les épaules conseneut presque toujours un certain degré de mobilité. Notez, messieurs, que les membres supérieurs peuvent être seuls envahis par la maladie, et que les malades conservent alors l'usage des membres inférieurs; mais, par contre, il n'est pas rare de voir les articulations de la colonne vertébrale ankylosées dans différentes régions, et alors les malades ne peuvent ni fléchir ni tourner la tête, et lorsque la région dorso-lombaire est envahie, ils sont souvent courbés en a\aiit et ne peuvent se redresser. Enfin rarticnlation temporo-maxillaire peut être le siège du rhumatisme chronique d'emblée, ainsi que M. Charcot l'a constaté sur six malades de la Salpêtrière.

J'ai déjà insisté sur les douleurs articulaires dont la forme, l'acuité et le mode de retour peuvent varier pour chaque malade. Ces douleurs sont dœi aux altérations de la synoviale, des cartilages et des épiphyses.

De plus, il existe quelquefois des douleurs dans la continuité des membres; elles sont spasmodiques, elles ont lieu principalement au moment des crim articulaires, et les malades savent très-bien les distinguer des douleurs qui accompagnent la fatigue mosculalre; ils les comparent à des crampes. Elles ont pour siège les imisdss de k jiiahii 4t h. tfisse- da^tos «i dt Vvimr bras. QneUe est kmt rv

D(J RHOMATISIIE NOUEUX.

Vous avez remarqué, messieurs, que les malades savent donner aux membres douloureux des positions qui diminuent la douleur. Ainsi, dans l'inflammation dite psoîtis, les malades se couchent sur le côté correspondant au muscle affecté, puis la cuisse est en demi-flexion sur le bassin. De cette manière, le muscle psoas se trouve dans le relâchement, et ses fibres enflammées ne sont point tiraillées; mais pour que celte flexion fût produite, il a fallu que les muscles^. fléchisseui*s de la cuisse sur le bassin, aient été mis en contraction, ou bien que le malade, laissant la cuisse immobile, ait fait descendre le bassin de façon que la cuisse fût légèrement fléchie. De même, dans le torticolis musculaire, lorsque le trapèze est affecté de rhumatisme, on voit le muscle sterno-mastoîdien entrer en contraction pour éviter les tiraillements du muscle malade. Ainsi, encore dans le lombago, pour -éviter aux muscles sacrolombaires d'être tiraillés par le poids du tronc, les muscles obliques et droits de l'abdomen se contractent et tiennent le tronc immobile ou légèrement fléchi en avant.

Les muscles sains viennent donc eu aide aux muscles malades pour éviter à ces derniers les tiraillements qui pourraient rappeler et exaspérer leur douleur. De même, lorsque les articulations sont douloureuses, les muscles entrent en action poor diminuer la douleur et maintenir l'articulation dans Timmobilité.

Ces faits ont été plusieurs fois remarqués ; aussi, lorsque Ton voulut se rendre compte des douleurs musculaires dans le rhumatisme noueux, on pensa que les muscles, contracturés depuis un temps variable pour soulager les articulations, étaient devenus eux-mêmes douloureux par fatigue. Cette interprétation se présentait naturellement à l'esprit, mais elle ne pouvait subsister devant l'analyse des faits, car les rétractions des muscles se montrent parfois avant que les jointures soient profondément affectées, et il n'est pas rare de voir ces rétractions augmenter à une époque où, depuis longtemps, jointures ont cessé d'être douloureuses.

La contraction musculaire, dans ces cas, est donc indépendante de l'arthrite rhumatoïde chronique; elle n'en est point la conséquence, et, dans les circonstances où les douleurs musculaires et articulaires semblent marcher d'une manière parallèle, nous serions au contraire disposé à penser que la douleur articulaire est quelquefois augmentée par la contraction spasmodique des muscles.

Mais quelle est la cause, la nature de ces douleurs musculaires, bientôt suivies de rétraction persistante? Puisqu'il n'est pas possible de les considérer comme une conséquence de l'arthrite, il nous paraît plus rationnel de les con* sidérer comme une manifesution de l'état morbide général, — manifestation qui peut manquer, — mais qui quelquefois est un phénomène prédominant de la maladie.

L'anatomie pathologique, à la vérité, ne nous a encore dévoilé aucune lésion éa 8;y8tème nerveux central ou périphérique dans le rhumatisme noueux ; mais km une maladie où l'élément douleur joue un rôle si imporUut, en dehors TiocssKAU, 2* édil. — m.

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même de» anicofaitioQs affectées, n'est-il pas permis d*émeUre l'bypotbèseque le système nerveux périphérique est lésé d*u«)e façon telle que la conlractore en serait la conséquence? Déjà en 1853 M. Cbarcot avait, sous toutes résterves, hasardé Thypothèse d'une action réflexe faisant la contraction, mais dans Tespèce il supposait que le point excito*hioieur était dans les articolatîoos nialades. Celte hypothèse doit au nnoins être rejeiée dans les cas où la douleur musculaire précède la lésion articulaire ou persiste lorsque Tarticulation n'est plus douloureuse.

Quoi qu'il en soit, je crois que la douleur musculaire, bientôt suivie de rétraction persistante, indépendante de la lésion articulaire, doit être considérée comme une manifestation de la maladie. De plus, cette manifestation a son siège probable dans les troncs nerveux qui desservent un même ordre de muscles, ou dans les ramifications nerveuses de chacun des muscles contractnrés. Plus tard, lorsque je discuterai avec vous la nature de U maladie dite rhumatisme noueux, nous verrons si cette manifestation nerveuse, ainsi que Tarthrite, est de nature rhumatismale.

Revenons, messieurs, ^ la partie vraiment clinique de notre conférence. Lorsque la maladie est bien conBrmée, c'est-à-dire lorsque, après plusieurs mois d'invasion , h fluxion s'est jetée , à plusieurs reprises, sur un grand nombre d'articulations, il est très-rare de voir la maladie rétrocéder. Au contraire, sa marcbe est en général progressive; de nouvelles articulations sont envahies, et les déformations deviennent de plus en plus accusées. Les jointures sont ankylosées, et, si l'on cherche à leur imprimer des mouvements, la main perçoit de nombreux craquements, qui sont dus à la déchirure des parties ûbreoses et au frottement des surfaces osseuses ou cartilagineuses érodées. Les mouvcnnents imprimés aux articulations sont toujours très-douloureux, et, lorsque la chirurgie est intervenue pour rompre ces ankyloses, ces manœuvres ont toujours été sans aucun résultat avantageux.

Il nous faut remarquer cependant que, sous Tinfluence d'un traitement général, il arrive quelquefois, non -seulement que la maladie cesse de faire des progrès, mab encore que l'arthrite peut être modifiée de telle sorte, qu'à l'examen anatomiqoe on ne constate plus que de faibles lésions articulaires. Tel était le cas du vannier dont je vous ai parlé tout à Tlieure.

Quoi qu'il en soit, lorsque les principales articulations des membres supé* rieurs et inférieurs ont été le siège de la maladie, il y a impossibilité presque absolue de se mou\oir, et les malades, désormais infirmes, sont condamnés i rester couchés ou ne peuvent être que posés dans des fauteuils.

Le rhumatisme noueux ne porte point seulement ses manifestations sur les J(Mntures et les muscles ; dans le cours de la maladie, on a observé des douleurs sciatiques, de durée et d'intensité variables. De plus, il nous reste à étudier tout un ordre de lésibns sur lesquelles l'attention a été appelée seulement dans tes dernières années. En général, avon»-nous dit, le rhumatisme noueux n'a point d'aetioB sttr le cœur; à la vérité, on n'observe guère, cbes ces rhuma-

ou RHUliATiSMS MO(J£UX«

UsaDls» de lésions vaWulaires ; cependant raascullation a permis de constater quelquefois des bruits de souille durs» râpeux qui paraissaient avoir leur siège sur les valvules milrale et aortique. De plus» les autopsies ont démontré que le péricarde pouvait être le siège de lésions inflammatoires trè»-étendoes. Dernièrement» M. Cornil lisait» ^ la Société de biologie (1)» les observations de deux malades qui» dans les salles du docteur Gbarcot» à la Salpétrière, présentèrent les signes de la péricardite aiguë ; l'examen anatomique a fait voir que ces malades avaient succombé ^ cette complication ultime de la diathèse rhumatismale.

Déjà Landré-Beauvais et Pinel avaient constaté des complications du côté do poumon ; lenrs malades, observées aussi à la Salpètrière, avaient succombé à cet état ataxo-adynamique si fréquent dans les pneumonies des vieillards. Mais si ces complications pulmonaires pouvaient être considérées comme des maladies indépendantes de la diatbèse rhumatismale, il nous semble qu'il ne peut plus en être de même des complications pleurétiques, surtout quand la pleurésie avec épanchement se montre en même temps que la péricardite» et que, comme cette dernière» elle réunit tous les caractères d'une phlegmasie aiguë.

Enfin» et c'est encore au mémoire de M. Cornil que nous empruntons ce renseignement clinique, souvent dans les dernières années de la vie les ma* lades affectés de rhumatisme noueux deviennent albuminuriques. Il est vrai que souvent l'albuminurie n'est alors qu'un symptôme d'une phlegmasie chronique de la vessie, des bassinets et des reins; toutefois, dans quelques faits, il a été démontré par l'auiopsie qu'il existait des altérations rénales caractéristiques de la maladie de Bright

Désormais vous devrez donc rectiercher avec soin chez les malades affectés du rhumatisme noueux s'il ne sun ient point quelques complications do côté du cceur» de la plèvre ei des reins, complications qui pourraient être rapportées à la diathèse rhumatismale.

Vous savez, messieurs, qu'il n'est point rare d'observer, dans le cas de rbunuitisiue articulaire aigu» des accidents cérébraux qui ont été décrits sous le nom générique de rhumatisme cérébral Dans nos précédentes conférences» je vous ai longuement entretenus de cette localisation du rhumatisme sur l'en* cépbale; il est bien rare d'observer semblable complication dans le rhumatisme noueux; cependant je dois vous rappeler que M. le docteur Vidal a relaté dans sa ibèse inaugurale l'observation d'un homme flgé de soixante-trefate ans qui, après avoir offert pendant plusieurs années tous les symptômes du rhumatisme noueux» a succombé ï des accidents encéphaliques.

Lorsqu'il ne sunient point de complication, le rhumatisme noueux ne compromet point immédiatement la vie. Le malade qui le premier éveilla l'attentention de Haygarth et lui suggéra son travail sur les nodasiiéê de$ Joiniitre$t avait quatre-vingt-treize ans. S vous entrez dans les dortoirs et l'infirmerie de

(I) CmmpUi rmuk» dêt HÊticm et mémoérm éê la BoeiéU de Mofk.

DU RRUIf ATISME NOUEUX.

la Salpétrière, tous verrez grand nombre de Tieilles femmes qoî, depuis phsieurs années, sont affectées du rhumatisme noueux. Ces dernières sont plutAr des infirmes que des malades, c'esl-à-dire que le rhumatisme nonenx a lait chez elles des lésions incurables, mais il. n*est plus en action. Cependant l'immobilité à laquelle elles sont condamnées les met dans des conditions hygiéniques défavorables. Elles restent presque toujours couchées ou assises dans un fauteuil, l'appétit s'affaiblit, la nutrition se fait mal, et elles deviennent plus aptes à contracter les maladies de la vieillesse. Enfin, chez celles dont le rhumatisme chronique a été précédé d'attaques de rhumatisme subaigu, il n'est pas rare de voir apparaître de nouveau les douleurs articulaires avec fièvre ; elles peuvent alors présenter les complications aiguës do côté du cœur.

Il est une autre altération organique qui termine la vie des malades affeclé!$ de rhumatisme noueux, c'est la phthisie pulmonaire. Kappelez-vous, messieurs, robâervation du vannier, qui depuis plusieurs années souffrait à peine de sou rhumatisme noueux et est mort après nous avoir présenté tous les signes d'une phthisie pulmonaire assez rapide dans sa marche. Déjà grand nombre d'observateurs ont constaté la luberculisation pulmonaire chez ces rhumatisants. Je ne prétends point, messieurs, que la phthisie soit nécessairement une tnanifestalion de la diathèse qui fait le rhumatisme noueux, bien qu'il existe une phthisie rhumatismale; mais je voulais appeler votre attention sur cette funeste complication, qui peut bien tenir en partie à Timmobilité et à l'état forcément sédentaire.

L'étude des lésions anatomiques articulaires a été faite avec grand soin. Les jointures malades présentent des traces nombreuses d'une inflammation chronique. Elles sont déformées, et la déformation, avons-nous dit, est due à des altérations du tissu osseux , du tissu synovial et du tissu cellulaire périarticu* laire.

Les épiphyses articulaires sont épaissies, elles offrent une exagération dans leur forme primitive et, de plus, des productions nouvelles de tissu osseux, sous forme de stalactites. Le plus souvent ces productions ont pour siège la ligne d'insertion périphérique du cartilage. Dans l'intérieur de l'articulation, on constate quelquefois des soudures osseuses qui unissent les surfaces opposées.

Les cartilages présentent des altérations variées; ils sont amincis, érodés par place, ou bien ils présentent l'altération velvétique. Cette dernière altération consiste en une dissociation des éléments du cartilage telle qu'il prend l'aspect d'un velours d'Ulrecht; puis la raréfaction de la substance cartilagineuse peut être assez grande pour que, par place, il existe de véritables ulcérations cartilagineuses au fond desquelles on aperçoit le tissu osseux.

Le plus souvent, en môme temps que les épiphyses sont épaissies, leur tissu spongieux est très-raréfié; il présente de larges mailles remplies de graisse, et le scalpel coupe facilement ce tissu raréfié. La synoviale est, de

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tODic» les iNU-tîes coDsiituanies de rarticulaiion, celle qui présenie les altéra* lioDf les plus iméressantes, altératioos qui témoigoent d'un travail phlegmasique très-manifeste. Une injection vasculaire, quelquefois très-riche, occupe les franges de la synoviale, laquelle peut offrir des prolongements mor* bides qui vont d*une surface articulaire à l'autre. Ces prolongements sont l'origine des fibres celluleuses que Ton observe souvent dans les articulations, et, coaime elles peuvent devenir le siège de productions cartilagineuses et caU caires, elles rendent compte de la présence des corps étrangère intra-articulaires que l'on rencontre parfois dans le rhumatisme noueux. Mais (ait bien digne d'être remarqué, c'est que jamais on ne constate la présence du pus dans ces articulations, il est même rare d'y rencontrer de la synovie en excès. Aussi a-t-on désigné cette variété d'arthrite sous le nom d'arthrite sèche.

En vous décrivant la forme des nodosités articulaires, je vous ai dit que tontes ces nodosités n'étaient point de nature osseuse et que les tissus mous avaient leur part dans ces déformations. L'examen anatomique démontre, en effet, que le tissu cellulaire qui double la synoviale peut quelquefois atteindre un développement considérable. Nous avons vu que, sous l'influence du traitement, ces déformations ûbro-cellulaires pouvaient disparaître; cependant riiyperplasie aura été quelquefois si considérable, qu'il restera toujours une ootable déformation. De plus, ces épaississementsdu tissu cellulaire, en contractant des adhérences avec les parties ambiantes, deviennent la catise d'an-< kyloses fibreuses, si bien que les ligaments étant détruits par le bistouri, l'articulation conserve sa position anomale.

lAis ligaments articulaires sont ordinairement respectés par le travail phlegniasique, et jamais, dans leur épaisseur non plus que dans le tissu cellulaire péri-articulaire, on ne rencontre de productions d'urate de soude. Jamais, dans le rhumatisme noueux, il n'existe de topbus extraarticulairc, ni de dépôt d'acide urique dans la cavité des articulations.

Les muscJes, avons-nous dit, sont quelquefois rétraaés, et leurs tendons se prosentent alors sous forme de cordes qui concourent à maintenir les articu* lations dans leurs positions anomales. L'immobilité à laquelle sont condamnés beaucoup de rhumatisants rend compte de la dégénérescence graisseuse que Ion observe quelquefois dans les faisceaux musculaires.

Telles sont, messieurs, les principales lésions qui existent dans le rbuma* lisine noueux; il nous faut cependant remarquer que dans certains cas le rhumatisme noueux ne laisse guère d'altération caractéristique spéciale daus les articulations; c'est-à-dire que la synoviale et les cartilages ne présentent plus les lésions que nous avons mentionnées. Il ne i*este alors que des déformations articulaires acquises, des luxations incomplètes et des nodosités épiphysaîres. Il est probable qu'alors il y a, depuis longtemps, silence de la diaihèse et qu'une nutrition meilleure est venue réparer les altérations cartilagineuses et synoviales.

Je serai bref sur les autres lésions anaiomiqiies du rhumatisme noueux ;