DU RHUMATISME NOUEUX

ment, comme le fait remarquer Synedham, de mener ane vie trè»-acthe. Les oondilions qui font le rhumatisme noueux sont tout autres, et cette maladie n'affecte guère que les gens affaiblis par quelque cause que ce soit. De plus, les déformations articulaires de la goutte sont extraarticulaires et caractérisées par des tophus d'urates de soude, en même temps que leurs urines sont souvent chargées d'acide urique. Or, nous avons cherché avec le plus grand soin, mais bien inutilement, les concrétions tophacées chez nutre malade de la salle Sainte-Agnès ; les nodosités, je le répète ici, qui étaient si considérables, étaient exclusivement constituées par la saillie des têtes articulaires, beaucoup moins tuméfiées qu'on n'aurait pu le croire à l'aspect extérieur des nodosités. Enfin, dans le rhumatisme noueux le sérum du sang ne contient point d'acide urique. Le rhumatisme noueux n'est donc point la goutte; cependant il peut arriver que, après la ménopause, la femme, qui preud alors quelquefois certains caractères extérieurs du mâle, présente les manifestation^i goutteuses. Ces remarques ont conservé encore aujourd'hui toute leur valeur, aussi le rhumatisme noueux ne saurait être confondu avec la goutte, trop de caractères morbides les séparent.

En est-il de même du rhumatisme, et les nodosités articulaires ne peuventelles être une conséquence de la diathèse rhumatismale? A une autre époque, vous ai>je dit, je n'avais pas hésité à me prononcer pour la négative. En effet, il était généralement accepté, et moi-même j'avais reconnu que le rhumatisme noueux n'était point une affection fébrile, que jamais les malades ne présentaient de manifestations rhumatismales sur le cœur, sur la plèvre, ni de métastases sur le cerveau, sur l'estomac et l'intestin; et, pour moi, comme pour tous, le rhumatisme goutteux n était ni la goutte ni le rhumatisme. Je n'étais pas plus disposé que Garrod et Fuller à en faire une maladie hybride dépendant de la goutte et du rhumatisme. De môme encore que Garrod et Fuller, s'il ne m'était pas possible de dire ce qu'était le rhumatisme goutteux, je savais au moins ce qu'il n'était pas. L'expérience clinique m'avait de plus appris que « les circonstances dans lesquelles se montrait le rhumatisme gout- » teux, l'extrême ténacité de ses symptômes, l'altération particulière des join- > tures et la classe des remèdes qui combattaient celte maladie avec le plus de » succès, tout semblait indiquer qu'elle était intimement liée à quelque allé- » ration constitutionnelle particulière (i). »

Ces conclusions pourraient encore être soutenues ; cependant la fièvre que l'on observe dans quelques cas de rhumatisme noueux, Tacuité des douleurs et la généralisation de la maladie sur toutes les jointures de la main et du poignet ; cette forme aiguë du début à laquelle on ass^iste quelquefois et qui se termine par la forme chronique ; les manifestations aiguifs qui ont lieu sur le coeur et la plèvre, dans le cours de la forme chronique, ne viennent-ils pas déposer en faveur de la diathèse rhumatismale, laquelle, à différentes époques

(f) On rhetmmiisnii rhtnmnUc gout ^ nml sdatim, 3* niition, 1860, p. 345,

DU RHUMiiTI3liB NOUEUX.

de la vie» se révélerait par des altérations qui toujours ont pour siégo le tissu fibrO'Séreux des articulations,, du cœur et des plèvres. De plus, on a noté quelquefois lors des paroxysmes, des troubles cérébraux, des troubles du côté de Testomac et de l'intestin qui semblaient alterner avec les douleurs articulaires. Enfin, si Ton analyse les antécédents morbides, on retrouve quelquefois dans les ascendants des manifestations qui relèvent de la diathèsc rlinmatisniale, et chez les malades eux-mêmes on constate des troubles morbides antérieurs qui se rapportent à un état diathésique, ainsi les migraines, les eczémas^ les maladies d'yeux, les érysipèles à répétition qui, suivant quelques médecins, et suivant M. Bazin en particulier, peuvent être, dans bon nombre de cas, rattachés à la diathèse rhumatismale (1). De plus encore, les douleurs et les rétractions musculaires observées dans le rhumatisme noueux ne sont-elles pas le résultat de la cause morbide, rhumatisme, qui porte sur les mnsdes et les nerfs en même temps que sur les articulations sou action pathogénique?

Je ne crois pas cependant qu'il soit permis aujourd'hui de poser des con* clusions nettes et précises; mais j'ai voulu, et c'était mon devoir comme professeur, vous ex|)oser les faits et les arguments qui semblent être appelés ^ modifier l'opinion de plusieurs cliniciens sur la nature du rhumatisme noueux.

La discussion dans laquelle je viens d'entrer me dispense d*insisler Iongnement sur le diagnostic du rhumatisme noueux. Il n'est pas possible de confondre cette maladie avec la goutte ; des caractères dilîérenliels considérables existent, et ils sont déjà très-marqués lorsqu'on s'en lient à comparer entre elles les aiïections locales qui caractérisent les deux maladies. Les déformations articulaires du rhumatisme noueux ne ressemblent en rien à celles de la goutte. Dans le rhumatisme elles sont produites non plus par des concrétions tophacées , mais par la saillie des têtes osseuses, augmentées de volume, incrustées d'ostéophytes et formant des saillies irrégulières et anguleuses ; elles sont dues en outre aux rétractions de certains muscles, à l'atrophie de leurs antagonistes. Les jointures, dont les surfaces ont perdu leurs rapports normaux, incomplètement luxées, deviennent immobiles dans la position vicieuse qu'elles ont prise, et si Ton peut espérer arrêter le progrès de ces ankyloses, on ne saurait réduire celles qui sont déjà faites. L'aspect des doigts renversés sur leur côté externe, rejetés en arrière, et présentant la forme de siliques de radis^ ne ressemble pas à celui des doigts des goutteux.

Dans le rhumatisme noueux, ce ne sont plus les extrémités inférieures, les pieds, qui sont, comme dans la goutte, les premiers affectés. Vous avez vu chez nos deux malades que, si les genoux avaient été frappés d'abord, les pieds ne l'avaient été que bien après les mains. C'est |Nir celles-ci que le mal

(1) Mémoire de M. Cornil. {Comptes rendwde,s séancex et mhnoU*es de la Société (As kfotogfe,im.'

DU BHUllATISm IfODEUX.

débute le plus oràinairemeDL Tandis que daos la goutte toutes les jointures ne sont pas d'habitude également malades à la fois, dans le rhumatisme toutes se prennent successivement, et restent prises sans en excepter les articuiatiooe des vertèbres et celles des mâchoires.

Insidieux dans son début, le rhumatisme noueux s'annonce par des douleurs biens moins violentes qu'incessantes (vous savez combien il en est autr^ ment dans la goutte) ; une fois développé, il a une marche continue marquée par des exacerbations fréquentes.

 l'inverse de la goutte, il est beaucoup plus commun chez les femmes que chez les hommes. Comme le rhumatisme articulaire aigu, les causes occasionnelles, le froid, le froid humide surtout, ont la plus grande influence sur son développement La part qui revient à l'hérédité est fort douteuse.

Enfin, un fait de grande valeur, c'est que dans le rhumatisme noueux nous ne retrouvons aucun des caractères de la diathèse urique qui se lie presque toujours^ l'existence de la goutte, diathèse urique qu1l faut bien se garder de confondre, ainsi qu'on l'a fait avec la diathèse goutteuse.

Ce que je vous ai dit, messieurs, de la ténacité des symptômes, de paroxysmes de la maladie, de sa marche progressive, des déformations articulaires et des contractures persistantes, prouve assez que la médecine est res* tée souvent impuissante à l'égard du rhumatisme noueux. Cependant l'bygiène et diverses médications pourront enrayer quelquefois la marche de la maladie, éloigner les paroxysmes et conjurer l'envahissement d'autres articn* lations. Un traitement général, profondément modificateur, peut seul atteindre ce but

Il y a trente ans, lorsque je remplaçais M. le professeur Récamier à l'Hôtel- Dieu, il était entré dans son service un jeune garçon à l'observation duquel j*ai déjà fait allusion en traitant de Tétioiogie du rhumatisme noueux. — Ce jeune garçon, à la suite d'une blennorrhagie, avait été pris de douleurs dans la plupart des articulations, et peu à peu les jointures des membres étaient devenues rigides et déformées. A cette époque, on était beaucoup plus disposé qu'aujourd'hui à croire que la blennorrhagie pouvait être l'origine de la syphilis; aussi, pensant devoir accorder une part étiologique à la vérole dans les altérations des jointures, je soumis le malade à un traitement antisyphilitique. — Des bains de sublimé furent prescrits trois fois par semaine et, à notre grande satisfaction, les douleurs articulaires devinrent moins aiguës, moins fréquentes, et disparurent complètement. Si bien que les jointures recouvrèrent la liberté de leurs mouvements et qu'il n'y eut plus de déformation appréciable. Il est vrai que chez ce jeune homme la maladie était au début et que les déformations avaient principalement pour siège les parties molles des articulations.

Je n'hésitai donc pas à prescrire les mêmes bains dans de nouveaux cas de rhumatisme, mais, je dois l'avouer, ce ne fut pas toujours avec le même sucrrs. Quoi qu'il rn soit, les bains de sublimé, même en dehors de toute

MJ MUMATISIIB ffOUmUX.

diathèM syphilitique, m'ont rendu de très-grands senioes, et j*ai continué de les prescrire, sauf à en cesser remploi lorsqu'ils ne paraissent pas agir d^ine façon satisfaisante. — Vous avez vu les sert ices qu'ils ont rendus à la malade du n* 3 de la salle Saint- Bernard. —Les préparations mercurielles, par leur action sur le système osseux, pourront même être administrées à l'intérieur, ï la condition d'avoir recours en même temps à des médicaments stomachiques et avant tous autres à la poudre de quinquina. — Les préparations de colchique ont toujours eu des résultats fâcheux, parce que devant être continuées longtemps, elles ne tardaient pas à déterminer des troubles de reslomac et de l'intestin. Elles sont aujourd'hui complètement abandonnées clans le traitement du rhumatisme noueux.

Ayant remarqué que la plupart des eaux minérales qui agissent favorablement dans le rhumatisme contenaient une certaine quantité d'arsenic. 11. Gué* neaii de Mussy, dans ces dernières années, a proposé de remplacer les bains le sublimé par des bains composés avec le sous-carbonate de soude et l'anéoiate de soude. Ce mode de traitement a été, de la part de mon collègue lans les hôpitaux, le sujet d'un mémoire Si l'Académie de médecine. Chez les malades dont le rhumatisme noueux est encore à Tétat aigu, les luiins com- [NMés de sous-carbonate de soude, à la dose de 100 grammes, etd'arséniate de soude, à la dose de 1 gramme, déterminent des effets d'excitation qui en coutr'indiquent quelquefois l'emploi. — Dans ces cas, M. Guéneau de Mussy emploie l'arséniate de soude seul, à la dose de 1 à 3 grammes dans un bain simple m dans un bain gélatineux. — Rarement les bains d'arséniate de soude ont déterminé des phénomènes légers d'intoxication, et cette médication peut être suivie pendant plusieurs mois sans déterminer aucun accident sérieux.

Nous n'avons point négligé de recourir aux bains arsénicaux, et cependant il nous a fallu les cesser, parce qu'ils ne paraissaient point amener d'amélioration notable dans l'état des jointures.

Lorsque vous voudrez prescrire Tai-senic à l'intérieur, ayez les doses bien présentes à l'esprit et formulez de telle sorte qu'une erreur de la part des malades ne puisse jamais être une cause de mort. Prescrivez, comme je le fais depuis longues années, 5 centigrammes d'arséniate de soude pour 120 grammes feau, faites prendre malin et soir une cuillerée à café de cette mixture, et n'élevez les doses que le jour où vous serez certains de la tolérance de l'estomac. ^ TOUS préférez la forme pilulaire, vous ordonnerez l'acide arsénieux à la dose le 2 milligrammes par pilule et les malades pourront en prendre /i, 5 et 6 par our. Ces médicaments doivent Hre pris au moment des repas, c'est le moyen l'en assurer l'absorption plus rapide et de ne point irriter l'estomac.

Il n'est point, messieurs, contre le rhumatisme noueux de médicament |)écirique. Chaque malade réclame presque un médicament spécial, et cela ient probablement à ce que le rhumatisme noueux dans ses manifestations ^st intimement lié à un état diathésique individuel, lequel état individuel -écUmera, soit les préparations mercurielles, soit les préparations arsénicales,

sso

DU RHUIIATISIIE NOUEUX.

8oii seulement les toniques, que vous tes empruntiez an légime alimentaire ou à la pharmaceutique.

Cependant il est un médicament qui, bien qu'il ne puisse non plus être considéré comme un spécifique, paraît agir avec plus de constance qu*aucuD autre sur les nodosités articulaires ; je veux parler de Tiode.

Mon ami et savant collègue dans les bôpiuux, M. Lasègue, alors qu'il était mon chef de clinique^ en 1852, eut l'idée d'employer l'iode. « Il avait, A disait-il, obtenu de ce médicament des effets avantageux dans des formes » moins rebelles de gonflements osseux réputés de nature rhumatismale. »

Pour M. Lasègue, le rhumatisme noueux n'était donc qu'une espèce dans le genre rhumatisme, et l'iode fut donné avec un succès complet à un malade, qui était affecté de rhumatisme noueux. « Cet homme, couché au n* 11 de la

• salle Sainte-Agnès, avait toutes les articulations des pieds et des mains défor-

• mées, les poignets, les coudes, les épaules étaient atteints dans une moindre » proportion ; les genoux étaient gonflés et douloureux, les articulations des » vertèbres cervicales n'avaient même pas été épargnées. Le malade était dans » l'impossibilité presque absolue de quitter son lit. Il fut soumis pour tout « traitement à l'administration de la teinture d'iode; plus tard on ajouta, à » titre de calmant et de résolvant auxiliaire, les cataplasmes secs de sabie » chaud. Au bout de quelques semaines, l'affection fut enrayée dans son pro- »grès; après un mois, quelques jointures étaient redevenucs mobiles; le » progrès fut lent et constant, et, à la suite de quatre mois de traitement par

• l'iode, le malade était en état de solliciter une place d'inûnnier dans l'bôpiul

• et d'eu remplir les pénibles fonctions. »

Cette citation, que j'emprunte au mémoire que M. Lasègue a publié sur ce sujet (1), ne doit laisser aucun doute sur la valeur thérapeutique de l'iode dans le cas de rhumatisme noueux. — Ajoutez que depuis 1852 M. lasègue et moi-même avons souvent eu recours au même médicatnent et avec des avantages marqués pour les malades.

La malade, couchée au n® 3 de la salle Saint-Beruard, est un nouvel exemple de guérison 5 ajouter à ceux déjà relatés. V ous devrez donc, messieurs, avoir recours à la teinture d'iode, et souvent vous aurez à vous applaudir de son administration. Mais pour que le médicament ait chance d*agir, il faut savoir le manier et se souvenir que toute maladie chronique exige un traitement de longue durée. — Chaque jour, au repas du matin et du soir, vous commencerez par prescrire 10 gouttes de teinture d'iode dans un peu d'eau sucrée ou dans du vin d'Espagne, comme le conseille M. Lasègue. Vous pourrez progressivement en augmenter la dose jusqu'à 1 , 2, 3, ^ , 5 et 6 grammes par jour, sans aucun inconvénient pour l'estomac, et, qui plus est, vous serez fort étonnés de constater que la digestion stomacale se fera avec une activité remarquable. Comment agit la teinture d'iode sur le rhumatisme

[{) Archivefi f/ént^rn/es de médecine, août 1856.

DU EHUMATISIfE NOU£0X.

noueux 1 nous ne pouvons croire qu'elle ait une acliou spécifique, puisqu'elle ne réussit point également chez tous les malades; aussi sommes-nous disposé à penser que son action est complexe, c'est-à-dire qu'elle agit sur la nutrition générale en facilitant la digestion stomacale et qu'elle exerce peut-être ainsi une action indirecte, chez certains malades, sur les engorgements articulaires.

Nous avons donc à notre disposition un certain nombre de médicaments, modlGcateurs généraux de l'organisme, qui pourront rendre de grands services dans le rhumatisme noueux; mais de plus, pour faciliter la résolution de b fluxion inflammatoire articulaire et calmer les douleurs stomacales, il est bon d'employer les bains ou les douches de sable chaud. C'est là un moyen résolutif et calmant d'une puissance considérable, à la condition de savoir en ordonner l'emploi. Il faut plonger les parties affectées dans du sable chaud ou laisser tomber sur elles du sable à une aussi haute température que possible. Les malades accusent alors uue sensation de brûlure très-pénible ; cependant vous |x>urrez toujours mesurer, à l'aide du thertnomètre, le degré de chaleur toléré par chaque malade. Cette température peut être de 60 à 70 degrés centigrades.— Les douches ou les bains locaux de sable chaud doivent être employés deux à trois fois par jour et pendant une ou deux heures. Il est important que le sable soit maintenu au même degré de température, condition facile à obtenir, parce que le sable ne se refroidit que lentement et qu'il est toujours possible de le remplacer, lorsqu'il commence à se refroidir. En se conformant à cette règle dans l'usage du sable chaud, les malades éprouvent bientôt un sooiagement notable, et il est facile de constater une diminution rapide dans les engorgements articulaires.

DU RSOIIATISME ARTJCULAIRB AIGU

LXXXn. — DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU ET DE L'ENDOCARDITE ULCÉREUSE.

Très-grande fréquence du rhumatisme articulaire BïgVL. — Maladie diathésique. — Affectant surtout le tissu fibrosireux. — Rhumatisme des grandes et des petites articulations. Rhumatisme viscéral primitif OU secondaire. Rhumatisme du coeur, origine des maladies organiques de cet organe. — Rhumatisme des plèvres, du poumon, des enveloppes cérébrales, médullaires.— Métastases rhumatismales.

— Point de traitement spécifique du rhumatisme articulaire aigu. — >

— Endocardite ulcéreuse rhumatismale. — Endocardite ulcéreuse indé^ pendante de la diathèse rhumatismale. — Endocardite aihéromateuse. — Infarctus viscéraux. — Embolie capillaire. — Altération du sang consécutive à l'endocardite ulcéreuse. — Symptômes typhoïdes.

Messieurs,

Déjà nous nous sommes occupés de la goutte, du rhumatisme noueux, et, au commencement de cette année, j*ai consacré plusieurs conférences à Tétude clinique du rhumatisme cérébral. Aujourd'hui je veux vous entretenir du rhumatisme articulaire aigu, non pas que mon intention soit de vous donner une description complète et méthodique de cette maladie ; mais je désire vous faire remarquer que cette aiïecliou, au lit du malade, ne se montre pas toujours avec le cortège de symptômes et les complications que vous trouverez exposés dans les livres de pathologie. Puis à la ûn de cette conférence j'appellerai votre attention sur une complication, nouvêllemeut décrite, du rhumatisme articulaire et à laquelle on a donné le nom d'endocardite ulcéreuse, Notons cependant, dès ce moment, que cette altération de l'endocarde peut être observée en dehors de toute manifestation rhumatismale.

Il n'est guère de mois dans Tannée où vous ne puissiez étudier l'arthrite rhumatismale dans nos salles de clinique. L'action du froid, surtout lorsque la surface du corps est couverte de sueur, est une cause déterminante trèsfréquente de la diathèse rhumatismale. A Thôpital, lorsque vous interrogerez nos malades, ils vous répondront presque tous qu'ils ont été saisis par le froid, soit pendant ieurs«durs labeurs, soit au moment où ils venaient de cesser de travailler. Les uns vous feront remarquer qu'ils ont éié exposés à un courant d'air et qu'ils ont senti le froid envelopper to^t leur corps. Los autres vous diront qu'ils ont senti l'action du froid en passant d'un milieu chaud dans un milieu froid et humide. Puis, le soir mOme, dans la nuit, ou le lendemain, ces malades ont été pris de frisson, suivi d'une vive chaleur et d'une transpiration abondante, en n)éme temps qu'une ou plusieurs de leurs articulations

BT DE D'ENOOCARDITë ULGÉHEUSE. 383

éuient devenues douloureases. A partir de ce moment, une fièvre vive, presque toujours accompagnée de sueur, ne*les a plus abandonnés.

La fièvre dans l'arthrite rhumatismale est continue et n'offre guère de paroxysmes; le pouls est fréquent, large et résistant. La sueur est toujours abondante, et lorsque vous découvrez les malades, vous voyez le fluide sudorai répandu en gouttelettes sur presque toute la surface du corps. Cette transpiration a une odeur spéciale, qu'on ne rencontre guère dans d'autre^ maladies fébriles. Vous serez frappés aussi de la biancbeur de la surface du corps, la figure elle-même est souvent d'un blanc mat, et cette pâleur générale iiiit contraste avec la «chaleur vive de la peau.

Les malades ont perdu l'appétit, leur langue est blanche, mais peu sabnrraie ; ils n'ont point d'envie de vomir, la constipation est la règle en pareille circonstance et les malades ne se plaignent à vous que des douleurs qu'ils éprouvent dans leurs jointures. Aussi les voyez-vous immobiles dans leur lit, dans le décubitus dorsal, ils craignent par le moindre mouvement de réveiller les douleurs aiguès de leurs articulations. Souvent la douleur se montre d'abord sur les genoux et les cou-de-pleds ; puis, en quelques heures ou en trois ou quatre jours, on voit grand nombre d'articulations être envahies par la fluxion rhumatismale. Quelquefois la douleur dans son mode d'invasion des articulations a une marche ascendante, c'est-à-dire qu'elle monte des cou^dc'^ pieds aux genoux et aux hanches, ou des poignets vers les coudes et les épaules* ïl n'est pas rare de voir la maladie porter d'abord ses manifestations sur un seul côté du corps, pour envahir ensuite successivement et dans le même ordre les articulations de l'autre moitié du corps.

Cette marche de la maladie ne nous a jamais paru avoir une importance Bolable sur la dorée et la terminaison de la maladie; mais il n'en est plus de même lorsque le rhumatisme se porte d*emblée sur les grandes articulations* sur le poignet, le cou-de-pied et en même temps sur les petites articulations de la main et du pied. Lorsque ces dernières articulations sont envahies par le rhumatisme aigu, et cela surtout au début de la maladie, on peut affirmer, presque à coup sûr, que le rhumatisme articulaire sera «le longue durée et partant que la maladie aura une gravité relativement plus grande que dans ki autres formes du rhumatisme articulaire. En effets ces manifestations sur les mains et les pieds témoignent d'une puissance plus grande de la maladie, qui, au contraire, dans les cas moins graves, reste ordinairement limitée aux grandes articulations.

Dans le rhumatisme articulaire aigu , toutes les articulations grandes et petites peuvent être successivement atteintes. Les articulations de la clavicule avec le sternum et l'acromion, les artiiiulations de la mâchoire et celles de la colonne vertébrale peuvent être le siège de la douleur rhumatismale.

Le rhumatisme a donc une prédilection spéciale pout* les jointures, mâis en général ce sont les grandes articulations qui sont le plus souvent envahies; Plusieurs fois, mtosiettrs, je voua ai fait remarquer les ciractères de Tarf briie

38& Dli BHUMATlSlf£ AATlGULàlftE AiGU

rhumatismale. Au lit des malades, nous avons constaté que les arlicufaitMMis aiïcctécs étaient tuméfiées et douloureuses. La tuméfaction porte sarles tissus qui entourent Tarticolalion ; mais elle est due surtout à l'épancberoent intraarticuiaire. On ne peut appliquer la main sur la jointure, ou imprimer qoelqae mouvement aux surlaces articulaires sans déterminer de très-vives doulears.^ La main doucement appliquée sur les jointures malades constate une élévation de température très-notable. Rarement, autonr des grandes ariicolatioDS vous remarquerez de la rougeur, comme cela s'observe dans les arthrites d*aotre nature. Il existe dans le rhumatisme une fluxion blanche des tissus superficiels ; cependant lorsque le poignet et la main, ainsi que le cou-de-pîed et les petites articulations du pied, sont envahis par le rhumatisme, la fluxion est rosée. Sur le trajet des nombreuses gaines tendineuses du poignet ou du cou-de-pied, on voit se dessiner des traînées rougeâtres qui témoignent de la part prise par les gaines tendineuses ^ la fluxion rhumatismale. Dans ces cas, le poignet et la main sont déformés; tous les doigts, immobiles, sont gonflés, écartés les uns des autres et ont la forme de gros fuseaux. La face dorsale de la main est arrondie ; il y a là un véritable cedème aigu, et la main se continue sans ligne de démarcation avec l'avant-bras. Mêmes remarques peuvent être faites pour le pied, lo2*squ*il est envahi parle rhumatisme en même temps que l'articulation tibio-tarsieune.

Lorsque la main et le pied sont le siège de la fluxion rhumatismale, la maladie peut y rester longtemps fixée, et l'on doit a*aindre alors que la tuméfaction articulaire ne devienne Toccasion d'une tumeur blanche. Cette grave complication ne s'observe guère que chez les scrofuleux ou les tuberculeux. — Mais il est beaucoup plus fréquent de voir les petites articulations conserver une roideur très-grande, qui ne peut disparaître qu'en imprimaoi chaque jour et plusieurs fois par jour de petits mouvements de flexion et d'extension aux doigts enroidis.

Lorsque les grandes jointures ont été seules le siège du rhumatisme, on constate ordinairement que la fluxion n'y persiste que quelques jours* trois, quatre à sept jours. Souvent la douleur, la fluxion et i'épancbement disparaissent d'un jour à l'autre, mais alors d'autres articulations sont prises. La matière rhumatismale, suivant l'expression de Van Swieten, a une grande tendance à la migration , et il n'est pas rare de la voir envahir derechef des articulations qu'elle avait abandonnées, comme si» pour éteindre son action, il lui fallait se jeter successivement sur un plus ou moins gran4 nombre d'articulations ou plusieurs fois sur les mêmes.

Le rhumatisme, en frappant les articulations, ne s'adresse guèi*e qu'au tissa fibro-séreux, ainsi que le prouvent les examens nécroscopiques; encore ne laisse-t-il le plus souvent d'autre trace anatomique de son passage que i'épancbement synovial. Il résulte de cette tendance constante du rhumatisme à se porter sur le tissu fibro-séreux des articulations, que le rhumatisme peut quelquefois, primitivement ou secondairement, se porter sur le tisso fibro-

ET DE L*EIfOOG\ROITE ULCÊBEIISE. 385

férenx d'autres oi^anes, et cette prédilection de la maladie pour ce tissu nous rend compte de ce qoe l'on appelle les métastases rhumatismales.

Plus tard nous reviendrons sur ces prétendues complications du rhumatnroe. Mais d'abord je veux faire quelques remarques cliniques au sujet des oianifestations rhumatismales sur le système vasculaire sanguin.

Vous connaissez, messieurs, les travatix importants de MM. Bertin et Booillaod sur l'endocardite et la péricardite rhumatismales. Dans son Traité des maladies du cœur et dans son Traité du rhumatisme articulaire^ mon savant collègue à la Faculté s'est attaché à démontrer la loi de coïncidence des inflammations du cœur avec le rhumatisme articulaire. Pour le célèbre professeur de la Charité, dans le rhumatisme articulaire aigu, violent, généralisé, la coïncidence d'une endocardite, d'une péricardite ou d'une endopéricardite, est la règle^ la /oi, et la non-coïncidence, l'exception. — Personne plus que mol, messieurs, n'est disposé à rendre justice aux travaux si considérables de M. le professeur Bouillaud , cependant il me faut avouer ici que l'étude attentive du cœur, dans un certain nombre de rhumatismes articulaires aigus, ne m'a pas permis de constater toujours les symptômes de lendocardite, de It péricardite ou de l'endopéricardite. Plusieurs fois en effet, chez les rhumatisants qui avaient une fièvre vive, et dont plusieurs articulations étaient tuméfiées et douloureuses, il m'a été impossible par la percussion de constater la matité de l'épanchement, ni à l'auscultation les frottements superficiels de l'inflammation du péricarde. Même remarque doit être faite au sujet des symptômes de l'endocardite, car, dans bon nombre de rhumatismes aigus et muhiarticulaires, je n'ai pu entendre les bruits de soufflet à la pointe du cœur; plus souvent, à la vérité, j'entendais un bruit de souffle à la base, mais ce souQIe était doux; il se prolongeait avec le même caractère de douceur dans les vaisseaux du cou ; de plus, les rhumatisants, vous le savez, sont tous profondément anémiques, et je ne pouvais me défendre de rattacher le bruit du souffle à l'anémie des malades. Je crois donc que la loi posée par M. Bouillaud, au sujet de la coïncidence des lésions cardiaques aiguës, n'est point aussi absolue que l'a prétendu mon savant collègue; mais je me liâte d'ajouter que dans grand nombre de cas, j'ai été assez heureux pour reconnaître toute la vérité de la loi de coïncidence qu'il a si bien établie.

Quoiqu'il en soit, messieurs, vous devrez toujours rechercher avec le plus grand soin les symptômes cardiaques, qui caractérisent les lésions aiguës du cœur dans le rhumatisme articulaire aigu, et souvent, je le répète, vous aurez Toccasion de confirmer par votre observation la loi de coïncidence posée par M. Bouillaud ; n'oubliez pas toutefois que cette coïncidence peut manquer dans le rhumatisme polyarthrique aigu.

La diathèse rhumatismale porte ses manifestations sur le tissu fibro-séreux du cœur au même titre que sur le tissu fibro-séreux articulaire. Et, de même que toutes les articulations ne sont point envahies par le rhumatisme, il peut se faire que dans un certain nombre de cas le cœur reste indemne. U serait TROUSSEAU, 2* édit. « m. 25

586 DC BBimunSIIB AftTIGULAIBE AIGU

iatéressaot d'étadier la part que peavent avoir les profesBÎons dans le siège des

inanifesialions rhumaUsmales ; et, s'il était permis, par un exaraeo comparalîl, d'établir que les professîoas qai entraînent une plus grande fatigue de certaines articulations, sont celles aussi où les mêmes articulations sont le plus sonieot affectées de rhumatisme, ne serait-on pas autorisé à leur accorder une étiokgie déterminante locale ? Même remarque pourrait peut-être être faite pour Torgane centrai de la circulation qni n'est point ég^ement itnpressioanable chez tous les rhumatisants. Qni ne sait que chez des hommes bien portants les émotions morales, les fatigues vont au cœur, taudis que chez d'autres le cœur reste à l'abri de toutes les causes morales et physiques; chez les premiers h diathèse rhumatismale pourra pour ainsi dire frapper le cœur de préiérence. A l'appui de ces considérations générales sur les localisatioiis de la diathèse rhumatismale aigné, je dois vous rappeler que dans nos conférences snr le rhumatisme cérébral, j'ai pris soin de vous démontrer que le rhumatisme portait ses manifestations sur les enveloppes du cerveau* surtout chez les hommes dont l'encéphale avait été antérieurement le siège de fluxioitt de causes variées. Dans les antécédents de nos malades, il nous avait été possible en effet de faire la part étiologique des fatigues intelleauelles, des cbi^ns, des excès alcooliques on de certaines dispositions mentales antérieures qui témoignaient déjà d'une altération de l'organe de la pensée. Deux de nos malades avaient antérieurement donné des preuves d'aliénation mentale, un autre se livrait à l'abus des liqueurs alcooliques. De même certains mabdes à idiosyncrasie cardiaque congénitale ou acquise, seront plus que d'autres disposés k l'endocardite et à la péricardite.

Toutefois, messieurs, ces remarques doivent être faites avec réserve, et quelque confirmation que puisse un jour leur donner votre observation, n'oubliez pas que le rhumatisme frappe souvent le cœur et est souvent pour cet organe la cause première de ces lésions organiques auxquelles ou donnait autrefois la dénomination complexe d'anévrjsme du cœur, et dont nous désignons aujourd'hui les variétés par les noms de rétrécissement et d'insuflfisance des orifices cardiaques.

Certes, les lésions valvulaires du cœur ont souvent pour cause première im rhumatisme articulaire aigu ; cependant la clinique vous apprendra encore qu'il peut exister des lésions des orifices mitral et aortiquc, sans qu'il soit possible de retrouver dans les antécédents des malades aucune manifestation articulaire de la diathèse rhumatismale. On peut affirmer que le rhumatisme fût souvent les maladies du cœur, mais il faut reconnaître aussi qu'il est des lésions cardiaques qui reconnaissent toute autre cause. £t pour n'en citer qu'une, l'intoxication alcoolique, qui détermine des altérations de nutrition si remarquables dans les enveloppes fibro-sércusesdu foie et du cerveau, réclame certainement i^a part dans l'étiologie des affections organiques du cœur. Cette èttologie, du reste, est déjà prouvée par la coïncidence si fréquente des lésioiK du cœur et de la cirrhose chez les buveurs d'alcool.

Cr DE L'cmXMIAftDlTE ULCfMBDSI.

€oiDineiit donc agit le rhuAMtisaie aigo sm* le ooenrî Le périorirdeM Wt membrane ûhr-osérease qai enveloppe le c:œiir 4e tomes parts et Tisele àH organes voisins. Il se compose de demc portâoos; l\ine, pariétale, libre, Hijpi OMBStitae la poche péricardiaque ; l'antre, presque esctesifenient séreose, dite râcérale, parce qu'elle recouvre le cœur, est étraHenient unie à la surfÉeedk cet organe. Le feuillet séreux des portions pariétale et viscérale est compcPil de cellules épithéliales qui reposent sur du tissu conjonciir. La couche épHM^ liaie est privée de vaisseaux «t est entretenue aux 4épens des înfihratioiis du lilasma fourni par les vaisseaux plus profondément situés. Lorsqu'il y a fluxMi rbomatismale sur le cœur, desfnodificatioasde nutrition devîennentinanifesMfe. Les vaisseaux capillaires qui rampent dans le tissu conjonctif deviennent pMi ■ombreux, et le plasma, qu'ils laissent transsuder à travers leurs paroh, ne femmît plus des cellules épithéliales normales, le tissu eonjonctif s'inAltite d'éléments nouveaux et de graisse. Alors la surface séreuse perd son poli MMtvel, la membrane elle-même s'épaissit et il se dépose à la surfece desprddOllB nouveaux, des pseudo-membranes qui revêtent des formes variées et pouirtwt présenter tous les caractères des néomembranes. La membrane qui tapisse les cavités du cceur est, de même que le péricarde, composée de tissu conj(NNtif«t de tissu séreux ; la fluxion rhumatismale y détermine des lésions anafogM aux lésions dn péricarde. Toutefois les modifications de nutrition, provoquées par le rhumatisme, sont surtout remarquables sur les replis de l'endoonde qui constituent les valvules aortiqne et mitrale. Non-seulement ta séreuM^e ces valves perd son poh, mais elle devient souvent le siège de dépôts flbrineux et de cellules conjonctives qui affectent l'aspect de granulations épaMs ou réunies, mûriformes. D'autres fois, les valvules épaissies deviennent le siège de dépôts calcaires. Ces dépôts, ainsi que le montre l'analyse chimique, sont composés de carbonates de chaux et de soude. Ces transformations du tiasii organique primitif sont la conséquence de la modification du plasma, et Vm trouve, vous le savez, des transformations analogues dans les plèvres et sur le feuillet séreux de la dur^-mère.

Les valvules, lorsqu'elles sont ainsi altérées, présentent des déformatloNB qui rétrécissent les orifices cardiaques et empêchent le jeu normal de leuis valves. Il est d'autres lésions des valvules caractérisées par des athéromes ou par une injection vascolaire dont la conséquence peut être un vériuble travail nicératif. Nous reviendrons sur ces ulcérations de l'endocarde k la fin de cette conférence.

Lorsque les articulations ont été le siège de la fluxion rhumatismale, eltas peuvent recouvrer, après un temps variable, l'intégrité de leurs fonctions; il n'en est plus de même pour l'endocarde : les lésions, quelque légères qn'elh» aient été, sont indélébiles, et la lésion fera le phis souvent de contimaels progrès. Il convient cependant de faire remarquer que ces progrès peuvent être très-lents et n'entraînent pas nécessairement et immédiatement de grands troubles de la fsncijon cardiaque. Les vahei épaissies peuvent en efltot tMaur-