DU RHUIIATISMB ARTICULAIRE AIGU

Il est presque impossible eu effet de déterminer la part bien distincte qui revient à la fibrine moléculaire et aux productions de Tulcératlon dans les phénomènes d'intoxication que nous aurons à étudier. Nous sa?oiis qu'on a avancé, à l'appui de ces distinctions, qne la fibrine était dissoute par les alcalis et les acides, tandis que les cellules de tissu conjonctif et les productions plasmatiqucs nouvelles résistaient à l'action de ces réactifs. On voulait établir, avec de telles distinctions, qu'il existait une grande différence entre les phénomènes de l'embolie capillaire fibrineuse et ceux qui étaient dus à l'infection du sang par un produit organique autre que la fibrine. Mab cette distinction ne peut être sérieusement prise en considération dans l'état actuel de la science, car lors même que toujours le microscope serait venu confirmer le résultat quelquefois douteux ou au moins très-incomplet de l'analyse chimique, il n'en reste pas moins constant aujourd'hui que de fines concrétions moléculaires de fibrine, emportées des valvules cardiaques par le courant sanguin , ont donné naissance à des pl^énomènes d'intoxication typhoïde. De plus, dans les observations que l'on cite à l'appui de l'intoxication par endocardite ulcéreuse, vous retrouverez des infarctus viscéraux, qui sont dus à des embolies fibrineuses de volume variable. Pour être convaincu de la valeur de cette remarque, il suffit de lire les observations auxquelles M. Gharcot fait allusion dans son mémoire, et la très-remarquable observation du docteur Ghalvet qui a été consignée dans le travail de M. Lancereaux.

Nous aurons du reste occasion de revenir sur ces faits. Toutefois il nous paraît impossible de ne pas admettre que la fibrine donne lieu, dans quelques circonstances, à des phénomènes d'intoxication. Kirkes, nous le répétons, a été un des premiers à établir ce fait. M. Bouillaud, avons-nous dit, avait appelé l'attention sur l'endocardite gangréneuse et sur ses conséquences, mais il nous faut arriver jusqu'à ces dernières années pour trouver des descriptions complètes de l'endocardite ulcéreuse. — Virchow, Bamberger et Freidrdch ont pris part à cette importante découverte. En France, MM. Gharcot et Vulpian (1) ont publié, en 1861 , un mémoire qui a vulgarisé les idées des auteurs allemands, et depuis, plusieurs observations d'endocardite ulcéreuse ont été recueillies dans les hôpitaux de Paris. Déjà, dans la même année» MM. Gharcot et Vulpian avaient démontré la vascularisation inflammatoire des valvules aorliques et fait entrevoir toutes 4es conséquences du travail inflammatoire de ces valvules.

L'ulcération valvulaire peut cependant être produite sans travail inflammatoire appréciable, elle reconnaît donc divers processus de formation. En effet, et c'est le cas le plus communément observé, on ne constate point d'hypé^ rémie des valvules ; il existe seulement une perte de substance d'étendue variable, plus ou moins profonde, tomenleuse, dont les bords sont quelque-

(1) Sote sur l'endocardite ulcéreuse aiguë à forme typhoïde, {Mémoires de Société de biologie, année 1861. Paris, 1862, p. 205.)

ET DE l'endocardite ULCÉREUSE.

fois irréguliers, libres ou couverts de végétations fibrineuses. — Au fond de l'ulcération existent des productions plasmatiqucs nouvelles . des corpuscules pyoîdes, granuleux, des cellules de tissu coujonctif. — La valvule peut être perforée, d'autres fois l'ulcération gagne le bord libre de ces valvules dont les bords sont déchiquetés, avec de petits prolongements fibrillaires ou lamellaires.

Ces ulcérations ont pour siège, le plus souvent, les valvules mitrale et aortique ; les valvules tricuspide et pulmonaires peuvent cependant subir la même altération.

Dans les cas où les valvules du cœur gauche fourniront un exsudât purulent abondant, on comprend qu'elles puissent donner naissance à Tinfection purulente ; dans les cas, au contraire, où l'exsudat sera seulement composé de tissu coujonctif, de molécules graisseuses et fibrineuses, elles seront la source d'embolies capillaires et d'infection putride. Lorsque la valvule est le siège d'une hypérémie vascuiaire, il est permis, pour se rendre compte du processus morbide, d'admettre que le travail inflammatoire a été la cause de l'ulcération ; mais dans les cas où il n'y a point d'injection capillaire appréciable, il faut supposer que la valvule était le siège de quelque athérome ramolli dont la poche s'est rompue, ou bien qu'il s'est fait dans le tissu valvulaire une altération de nutrition analogue à la gangrène. Quoi qu'il en soit, au niveau même de l'ulcération ou autour de l'ulcération, on constate presque toujours de petites granulations fibrineuses isolées ou agglomérées.

11 était nécessaire, messieurs, de vous décrire la lésion anatomique avant de vous dire les symptômes qui permettent de supposer l'existence de l'ulcération valvulaire. Le plus souvent, dans le cours d'une affection rhumatismale a%uë, quelquefois dans les derniers mois de la grossesse ou quelques semaines après l'accouchement, d'autres fois à la suite d'un état cachectique, d'une affection cardiaque de date ancienne ou récente; ènfin, dans des circonstances qui ne se rattachent à aucun état morbide bien déterminé, les malades accusent un malaise général avec douleurs articulaires et courbature qui ont été précédées d'un frisson unique. Dès les premiers jours, il y a perte de l'appétit, quelquefois des envies de vomir avec douleur épigastrique. On observe même de la diarrhée et du ballonnement du ventre. La prostration du malade et les symptômes abdominaux autorisent le diagnostic d'une fièvre typhoïde au début.

D'autres fois, après quelques jours de malaise, les malades sont pris tout à coup de frisson, ils ont des vomissements fréquents, incoercibles, et une diarrhée abondante. Dans une obserAtion on a noté l'existence de crampes, le refroidissement des membres, l'altération des traits ; la voix était éteinte. De même que dans certaines cholérines on constate une période de réaction, les troubles gastro-intestinaux peuvent alors disparaître, puis il survient des symptômes cérébraux, le malade tombe dans le coma, et la mort arrive huit, dix ou quinze jours après le début des accidents.

Dans plusieurs observations on fait mention de l'existence d'un ictère plus

Mi

m vsmmsm àntçxaum aiw

OQ moiiB foncé ifà aartenaît dam le coinr& de It aalHUB. Akm iip|Mr>rhl h tokiration klérk|M ée b pein des syoïptôiiMB typhaidead» dfibol^ wank été conAik à nippeser TexifiteBce d'w idère 9r»?e. Cette m^f^^màlom Ml d'antaDt pins adukakle qne Ton avait ronaifiaé rar la nénit siaiadeiH oMchka al des acchynieMS asseï étendues.

Si nous résumons une description syniptomatique encore fort incomplèli^ noos coMtatoBft que dans des drooastaiices variées les malades oat été pris de malaîBe, pws de tranbtes générain qui rappeUen les aymptflmeft mm intoxication, frisson au début, unique ou se répétant d'une façon inéfdttae^ pmtralioe, abatfeeneat des forées, troubles des fonctioBsintestiMles el hépatîqoes. Vb leè ensenUede symptômes peurr»« donc, au début de le nnetaiye, tÂe pensée à une fièvre typhoïde de forme adynanîque, k une cheUrine ea à m ictère gr«v&

Mais sr l*en a seii de porter son atteetfon sur le cœur» on recQMeilrm dès le premier examen, foe cet eegane présente des modiûcatÎQBAdans ki rhythme de ses battements eC dans rintensilé de ses bruits^ faite qoi ne senl peint ea rapport avec ce que Ton coostale ordinairement dans les obserratîeiiftde fièm typhoïde, de cbeftérine et d'ictère grave. En effet, le pvemier ois le seoand bruit normal sera remplacé par un bruit de soofiDet qui ne peut être rapporté qu'il l'exislcnoe d'une lésion vaholaire. Les autopsies eat détaentré que l'endocardite nicéreuae pouvait déterminer des lésions sur la* vahFuha mknle et ks valvules aortiques, elles ont aussi mis hors de oonteslatieia qw ces ftéaieni pouvaient denuer lien h un fétrédsseroent et h une jnsnfcanrf des mènes orifices.

De plus, il peut ae faire que les dépôt» fihrineni qui reconvrem: ea entou* rent les ulcévationsvahrutoires soient disposés de teUe aorte qm- les krujn disparaissent passagèrement, ou que l'un des deux bruits morbides persiOc seul.

Quoi qif'il en soit, f examen du ccnir, fait chaque jeuraveeratteniîon nécessaire, ne bissera bientôt aucun doute sur l'existence d'une lésion cardiaque, partant il fiudra rechercher quelle part cette lésion peut avoir dans ha production des phénomènes focawx et généraux observés.

Les symptômes typhoïdes trouveront alors leur raison d'être dans, «ne infectien générale produite par le mélange avec le sang de matières organiques détachées des valvules ulcécéesi €es matières organiques agiront encore à la façon de corps oblitérants du système artériel ; elles détermineront des obstructions vascu4atres et des infarctus viseérauif dans la rate et dans les reins, on bien de petites obittéraiions eapilbires et de petites hémerrhagies iftlerstiiieiles cutanées ou muqueuses, au centre desquelles ea retrouvera de la» fibrine jianâtre; Enfin il est probable que ces détritus organiques, agbsant alors à la fiçw des corps étrangers, pourront déterminer de petits abeès miJîaîres.

Les abcès rnélastatiques de rinfecrîon pumleMe eut des organes #éitciipa; peut-être de nouvelles ebservatfons démentrerone-eHes que tes eiwhoiies capil-

ET DB E*CR00CA1IDtTE ULGtneSE.

Mres se prodoirmit le plus souveit daoB des parenchymes détemînéi. On sah déjà que les infarctus sont sarloiil commoi» dans la rate, pois dans le rein, et que ce n*est qu'exceptionnrilenient qa'oa en a rencontré dans le foie, Oite rareté de rinferctos do foie tient-eMe an mode d'origine de Tartère hépatique au tronc cœliaque. Cela est possible ; toutefois, si les végétatioMi fibrineases d'un certain yolume n*ont point de tendance à s'engager dans l'artère hépatique, il nVn saurait être de même des détritus vaKulaires, rooléc»laires, qui, suspendus dans le sang, peufent circuler arec la même facilité que les globules roug<rs ; ainsi peut-on se rendre compte des troubles apportés dans la fonction du foie par le passage d'un sang vicié à travers l'organe hépatique el de rictère observé en pareille circonstance.

Les ecchymoses multiples que Ton constate sur la membrane muqueuse gastro-intestinale, sur celle des voies aériennes, en même temps que dans le parenchyme pulmonaire et sur les plèvres, peuvent encore expliquer en grande partie les différents troubles observés du côté de ces appareils.

Notez encore, messieurs, que dans quelques observations d'endocardite ulcéreuse, on a trouvé des embolies dans les artères cérébrales^ qui avaient eu pour conséquence des paralysies hémiplégiques.

Ne résulte-t-il pas de cet ensemble de faits anatomiques et cliniques, que dans les cas où il existera des signes d'oblitération subite des artères, des ecchymoses, de Tictère et les symptômes d'une infection du sang, il faudra rediercher avec grand soin si le cœur ne présente point quelque altération ▼alrulaire.

Je regrette de n'avoir point recueilli dans mon service de clinique des feiîts que je puisse rapporter ici à l'appui des considérations qui précèdent, mais je ▼eux, pom- combler cette lacune, vous donner les détaib principaux de Tobservation qui a fait le sujet du mémoire de MM. Charcot et Yulpîan (1), pois d'une observation que le docteur Chalvet (2) a recueillie pendant son internat, dans le service de M. Matice, à l'hôpital Saint-Ântoine.

Le fiiit d'endocardite ulcéreuse que nous devons à MM. Charcot et Yulpian a été observé à l'Hôlel-Dieu dans le service de M. le profMBeur Rostan. n offre cette particularité remarquable que la lésion valvulaire avait pour siège le cœur droit, et que cette lésion a donné lieu à des altérations locales, limitées au poumon, et à des symptômes généraux typhoïdes.

Voici le résumé de cette observation :

Un homme de trente ans, plombier, ayant toujours joui d'une santé parfaite, est pris tout à coup, après une fatigue excessive, d*nn frisson très-fort, de oCphahlgie et de vives douleurs lombaires. Cinq jours après, il demande son

(1) Note sur l'endocardite ulcéreuse aigûe à forme typhoïde, {Mémoires de la Société de biologie, année 1861. Paris^ 1862.)

(2) Lancereaux. Recherches pour servir à Vhistoire de Veiidocardite suppurée et de fm^arditc ulcérrttse. (Mémoires de la Société de biologie, année 186Î. Paris, 1M3.>

kW DU BHUMATISME ▲RTICOLAIRE AIGU

entrée à TRôtel-Dieu et Ton consute la plupart des symptômes d'une fièrre typhoïde : la fiè?re était ?ive, la langue couverte d'un enduit sabnrral» l'abattement était extrême, il y avait de la céphalalgie et un p^ de toux. Notez qoe ce malade avait récemment soigné sa femme qui elle-même était affectée de fièvre typhoïde.

Le septième et le huitième jour de la maladie, mêmes symptômes, de pfais on constate une tache rosée lenticulaire sur Tabdomen, il existe une tyropanite très-prononcée. La langue est sèche et fendillée, la bouche pâteuse; h soif est continuelle et les vomissements fréquents. Le pouls est plein, fréquent, n existe un bruit de souffle à la région moyenne du cœur, perçu entre ks deux bruits normaux, et qui diffère du bruit de souffle qui avait été perçu à h base le jour de l'entrée du malade. La respiration est difficile, il y a des rllei crépitants dans les deux poumons.

Le neuvième jour, mêmes symptômes typhoïdes que les jours précédents, de plus impossibilité d*uriner. L'urine obtenue par le cathétérisme ne contient point d'albumine, comme cela avait eu lieu le cinquième jour de la maladie. Il n'y a point de cours de ventre analogue à celui qu'on observe ordinairement dans la doibiénentérie. On est frappé du grand développement des vetnei sous-cutanées des membres supérieurs. Le pouls est toujours fréquent, pleîii, bondissant; bruit de souffle cardiaque aux deux temps.

Le dixième jour, même stupeur, pâleur du visage; sueur sur tous les points de la peau. Pas de douleurs thoraciques ou précordiales. Le pouk veineux cependant est irès-marqué dans les jugulaires, et les veines des membres inférieur et supérieur sont très-gonflées. Le pouls conserve sa fréquence et l'amplitude des jours précédents ; l'auscultation du cœur ne laisse alors aucun doute sur l'existence d'une grave lésion valvulaire. Le douzième jour, alternatives de repos et d'agitation avec un peu de délire. Les garderobes sont liquides et abondantes. Le visage est pâle et exprime la stupeur. Sueurs toujours abondantes.

Râles sous-crépitants et vibrants dans toute Tétendue des poumons en arrière, sans souffle et sans matité.

Le ventre reste ballonné, pas de taches rosées lenticulaires , point de douleurs abdominales à la pression.

Les jointures ne présentent aucune altération.

L'urine obtenue par le cathétérisme ne renferme point d'albumine.

Le douzième jour, le malade a eu plusieurs garderobes liquides. Il a déliré une grande partie de la nuit. Le visage est très-abattu Les réponses sont lentes, mais nettes. Le malade dit qu'iV se trouve très-bien. Le pouls est plus faiUc. L'ausculution fournit toujours les mômes signes du côté du cœur et des poumons. La mort a lieu le soir du treizième jour et n'est point précédée de convulsions. Le malade a conservé sa connaissance jusqu'aux derniers moments.

Quelles conclusions convient-il de tirer de cet exposé clinique? Un honmiet

£T DE l'endocardite ULCÉREUSE.

sans se dissoudre sous l'influence des acides et résistaient à Taclion des alcalis.

Voilà, messieurs, les doux observations dont je voulais vous exposer les principaux détails. Elles sont de nature 5 fixer dans votre esprit les altérations de l'endocardite ulcéreuse, et elles vous montrent en même temps comment se fait l'infection du sang en semblable circonstance. De tels faits doivent donc être ajoutés à la classe des septicémies, et lorsque des malades présenteront à votre observation des symptômes typhoïdes que vous ne pourrez rattacher à une dothiénentérie, à une fièvre infectieuse bien déterminée ou à l'ictère grave, vous devrez rechercher avec soin si le cœur ne présente point quelque lésion valvulaire qui pourrait vous fournir la raison de ces symptômes typhoïdes.

Rappelez-vous que ces symptômes peuvent s'observer en dehors de toute manifestation rhumatismale, et votre attention, désormais éveillée sur cette étiologie organique spéciale des infections du sang, vous permettra de soupçonner qu'une altération valvulaire du cœur est quelquefois la source de symptômes qui n'avaient pas encore reçu d'inteiprétation satisfaisante.

WJÊPnm PALUflEES»

LXXXni.— FIÈVRES PALUSTRES (HÉVRES INTERMITTENTES).

miei sont 1* manilèf tatlon d*ime diathèse. — CSaiiset qui «119» drent œlle^. — Gaeheade palmtre. — lâésioiiB ovganiquea (eegorfe menta de la rate et du foie). ~ I^es lésionB sont la conaéqtieiioe et non la cause des accidents. — Fièvres intermittentes régulières, '^lieun troif stades. — Ijcuts différents types. — La fièvre palustre peut être eon* tinue au début. ~ Ne pas confondre avec celle-ci les fièvres eoih tinues et les pyrexies débtrtant par dee accidents intonittents dans lee pays marécageux.

Messieurs,

Il est entré en 1858 dans notre salle Sainte-Agnès, trois individus affectés de fièvre interiniltenie qu'ils ont contractée, Tun en Grimée, les deux autres en Afrique. De retour en France et installés à Paris en 1857, c'est seulement six mois après, en 1858, que ces individus ont été repris d'accidents dont un traitement régulier, auquel ils avaient été soumis sur les lieux mêmes où ils étaient tombés malades, semblait les avoir complètement débarrassés.

Celte réapparition des accès de fièvre palustre chez des sujets soustraits depuis assez longtemps déjà aux influences qui les avaient d'abord occasion* nés, est un fait que vous observerez fréquemment. Quelque commun qo'U soit, il n'en est pas moins digne de l'attention des médecins, car s'il a son importance au point de vue de la nosologie, il en a une plus grande encore au point de vue de la thérapeutique.

Il faut bien se garder, en effet, de confondre ces retours plus ou moins éloignés, plus ou moins périodiques, de phénomènes morbides relevant d'une cause unique, persistante, d'un état dialbésique de l'organisme, avec les récidives des phlegmasies et des pyréxies.

Un individu, par exemple, prend pour la seconde ou la troisième fois, à plusieurs années, plusieurs mois, plusieurs semaines de distance, une péripneumonie franchement inflammatoire ; ce ne seront pas, à ces différentes fois, de nouvelles manifestations d'une seule et unique maladie, ce sera diaqne fois une nouvelle maladie en tout semblable à la première, quant à son siège, quant à sa nature, parcourant comme elle toutes ses périodes, accomplissant mo tenore son entière évolution. En admettant une prédisposition particulière du sujet à prendre des phlegmasies pulmonaires, il a fallu, chaque fois, pour que celles-ci survinssent, une nouvelle intervention de la même cause ou d'une cause analogue, dont les effets s'épuiseront complètement dans une

PIÈTEES PALCSTBtt. 415

série d*act» inoriMdes non iotenrompue, josqu'ao reloor à h saolft fcè oa JBiSP'^ fa tcfmiaabon parla mort.

Il b'cb est plus ainsi des maladies diathésiqaes, aiec lesquelles la Cène jatastre a lue telle analogie, qo*il me paraît difficile de ne pas la ranger Han« ccuedane.

Un indifidn a, à une certaine époque, une attaque de goatte; quelques mis plus tard, fl en a ime seconde, puis une troisième; cbacnne de œs aita* ques ne sera pas une maladie nouTelle, te sera une nonreUe manifestation de hmimt maladie, dont la cause, qui n'est jamais complètement épuisée, pour iMâemeniée silencieuse pendant un temps plus ou moins long, n'en existait pu moins en puissance dans l'économie, tu fo$se^ pour me servir d'ime eipression de l'ancienne médecine. Que, dans quelques ciroonstancesi une canse occasionnelle devienne le point de départ des accidents, rinterrention de celte cause n'est plus absolument nécessaire ici, comme elle l'était dans le cas de la péripneumouie dont nous pariions tout à l'heure.

I>e même pour la vérole. Quel que soit l'espace de temps qui s'est écoulé entre ks difiërenles apparitions des accidents qui la caractérisent, ces accidents serait toujours subordonnés à une seule et même cause.

De même, enfin, pour la ûè?re palustre.

àSBurémenl, il ne fiendra à l'idée de personne que les accès périodiques d'ane fièvre intermittente quotidienne, tierce, quarte, constituent autant de naladiesi part. 11 est évident pour tout le monde que c'est toujours la même SMladie dont les manifestations sont séparées par des intervalles plus ou moins longs, pendant lesquels la cause morbifique restant latente, l'économie a paru reprendre le parlait équilibre de la santé. Mais ce qu'on n'accepte pas aussi g&néralement, ce que do moins on ne dit pas assez, c'est que les périod» de repos peuvent être extrêmement prolongées^ Je ne parle pas des cas de prétendues fièvres intermittentes mensuelles ou même annuelles, dont des aotenn reoommandables, et Sckenck, entre autres, ont rassemblé des obser^ rations, je fais seulement allusion aux cas analogues à ceux dont nos trois naïades de la salle Sainte-Âgnès nous offrent en ce moment des exemples.

Vous voyei chez eux que, aprcs un intervalle de six mois, durant lequel os individus étaient restés parfaitement bien portants, les accidents fébriles iatttinittents qu'ils avaient une première fob éprouvés, et dont ils avaient été en apparence entièrement guéris, se sont de nouveau reproduits sans cause iKlerminante appréciable. C'était donc bien la même fièvre qui les reprenait, et celte fois, comme la première, sous l'influence de Tinfection dont le germe tfavaîA pas été complètement détruit

HosHWulement ce germe de la fièvre paluitre peut demeurer silencieux pmdiiH des naois, des années, après s'être manifesté une première fois, mais encore il arrive que des individus qui auront contrabté ce germe dans des piys oà les fièvres iuternûitentes sont endémiques, n'éprouvent les premiers ffa^plAmes apparents de l'intoxication palustre que longtemps après, et alors

nÈVRES PALUSTRES.

qu*ils habitent des pays où ces fièvrès ne régnent pas habitaellenient. Les faits de ce genre ne sont pas rares, et naguère vons pouviez en observer deux qui se sont présentés presque simultanément dans cet hôpital : Fun chez un jeune enfant qui entrait au mois de juillet dans notre salle Saint-Bernard, avec des ûèvres intermittentes dont il avait évidemment contracté le germe en Bourgogne, où il avait été élevé et d*où il avait été ramené ici depuis plus de six mois. Cet enfant, qui, avec une hypertrophie notable de la rate» une teinte jaune-paille de la peau, offrait tous les caractères de la cachexie palustre, n*avait, nous affirmait sa mère, jamais eu d'accès de fièvre avant son arrivée à Paris. L'autre malade était un homme que quelques-uns d'entre TOUS auront pu voir dans le ser>ice dirigé alors par mon collègue et ami M. Delpech. Cet homme était arrivé d'Afrique déjà depuis un certain temps. L'augmentation du volume de sa rate, son teint jaune-paille témoignaient également d'une cachexie palustre profonde; il venait en effet se faire traiter à l'hôpital d'une fièvre intermittente dont il était tourmenté, mais il affirmait que cette fièvre avait débuté très-peu de jours auparavant, et qu'en Algérie, où il en avait puisé le germe, il n'en avait jamais eu le plus petit accès.

Messieurs, dans ce que je viens de vous dire, vous saisissez déjà l'analogie que je vous signalais entre la fièvre palustre et les maladies diatbésiques, puisque ici, comme dans toute diathèse, vous retrouverez une cause morbifique qui peut rester silencieuse pendant un temps plus ou moins long dans l'organisme qu'elle affecte; cette analogie ressortira bien davantage encore de ce que j'aurai à vous exposer de la diversité des manifestations de cette cause morbifique.

Rappelez-vous en effet la définition que je vous ai donnée d'une diathèse. C'est un état spécial, une disposition particulière de l'économie, héréditaire ou acquise , mais essentiellement , invariablement chronique, en vertu de laquelle se produisent, sous des expressions identiques au fond, variables et mobiles quant à la forme, des troubles morbides en général assez franchement caractérisés.

Or, ces troubles variables et mobiles quant à leur forme, mais reposant sur un fond commun, dépendants d'une seule et même cause, se retrouvent dans la maladie dont il est maintenant question. Si cette maladie se traduit le plus ordinairement par des accidents fébriles intermittents et périodiques, si c'est là sa manière d'être, tellement la plus habituelle que l'épithète d'tVi/ermt/tente ajoutée au nom de fièvre suffit pour en définir l'espèce noaologique, dans un très-grand nombre de circonstances elle prend d'autres allures ; la diathèse, l'infection palustre revêt des formes essentiellement différentes de celles qu'elle revêt, il faut le dire, le plus halHtuelleroent, et sous cette variété de formes le médecin doit savoir la reconnaître afin de pouvoir la combattre.

Le nom même de diathèse palustre indique if ses qoeiie €rt li MMré di cette diathèse. Elle reconnaît en effet poor caoBt «Âidlifiyll^rfkW A*

FIÈVRES PALUSTRES. Uil

des lieux infectés par le miasme palustre. Chose remarquable, que je vous signale en passant, ce miasme palustre parait n*étre un poison que pour l'homme. Tandis qu'il est peu d'individus de l'espèce humaine qui s'exposent impunément à sou influence, les animaux, si nous en jugeons, du moins, d'après ce que nous sommes à même d'observer sur les animaux domestiques, y semblent absolument réfractaires.

De ce que les affections palustres ne sont nulle part plus frécjuentes que dans les pays chauds, bas et humides, n'en concluez pas que c'est l'humidité qui les engendre. L'humidité n'agit qu'autant que l'eau qui couvre une étendue de terrain plus ou moins considérable, ou dont le sol est imprégné» s'évapore sous l'influence de certaines conditions atmosphériques, cette évaporation entraînant alors le développement des émanations telluriques qui constituent peut-être ce que nous appelons le miasme palustre.

L'humidité seule est si peu cause des fièvres intermittentes, qu'on peut, sans grand inconvénient, rester dans les localités marécageuses, pendant la saison froide, pendant iasaison des pluies, tant que les terrains sont submergés. Mais lorsque ces terrains se dessèchent, ou bien s'ils viennent, par l'action de la chaleur du jour, à se découvrir en partie, il y a danger. Qu*il s'agisse alors d*un marais proprement dit, d'une rivière ou d'un ruisseau dont les lits sont peu profonds et qui débordent facilement, qu'il s'agisse de prairies inondées, les miasmes palustres se développent et infectent ceux qui s'exposent à leurs émanations.

Bien plus, dans les pays même secs et arides, de grands mouvements de terres qui n'ont pas été remuées depuis longtemps vont amener les mêmes résultats.

Il en est ainsi dans les pays de grande culture, sur le plateau élevé de la Beauce par exemple, où l'on manque habituellement d'eau, et ,où cependant on observe de nombreux cas de fièvres intermittentes.

Les affections palustres qui ont si cruellement sévi sur notre armée, pendant la guerre d'Orient, n'ont pas eu d'autre origine que ces grands bouleversements de terrains nécessités par les travaux du siège devant Sébastopol.

Ici même h Paris, où les fièvres intermittentes sont aujourd'hui des maladies si rares, que nous les connaissons à peine, on les a vues survenir à différentes reprises dans des circonstances analogues. Ainsi, lorsqu'en 1811 on creusa le canal Saint-Martin, une véritable épidémie de fièvres intermittentes sévit sur les quartiers du Temple, de la Yillette et de Pantin. En 18A0, une épidémie semblable régna quand on éleva les fortifications qui entourent la capitale. Les fouilles opérées, dans ces dernières années, pour le percement des rues et des boulevards nouveaux, pour l'établissement des égouts et des conduites du gaz d'éclairage, ont ramené ces affections palustres en grand nombre, et plus d'un médecin a été surpris par des cas de fièvres pernicieuses qu'il était peu habitué à rencontrer dans sa pratique.

Oisons toutefois que ces maladies palustres survenant accidentellement ainsi éns les pays qui en soat iabiuieUemeni exempts, sont, en général, beaucoup raoBÊÊmàn, i^ édu ni. 27

FIÈVRES PALUSTRES

moins graves que celles qui régnent d'une façon permanente et endémique dans les localités où les mauvaises conditions d'humidité et de température se trouvent réunies. C'est là qu'on observe toutes ces différentes manifestations de la diatbèse, depuis les ûèvres intermittentes qui en constituent comme Texpression la plus simple, jusqu'à ces accidents dont la continuité semble correspondre au plus haut degré de l'action pathogénique du miasme infcdieiix.

La fâcheuse influence de ces locahlés insalubres s'étend quelquefois assez loin d'elles, les courants atmosphériques transportant à des distances souvent wez éloignées les effluves marécageux. Vous connaissez tous ce fait rapporté par Lancisi et consigné dans vos ouvrages classiques. Trente personnes de Rome se promenaient vers Tembonchure du Tibre, le vent vint tout à coup ï souffler sur des marais dontHl leur apporta les émanations ; vingt-nenf d'entre elles furent atteintes de fièvres intermittentes. Les exemples analogues de la dispersion lointaine des miasmes palustres sont assez communs dans les pays qui, tels que notre Sologne^ notre Bourbonnais et notre Bresse, sont des foyers permanents de la maladie dont nous parlons.

S'il suffit souvent à un étranger de traverser un pays marécageux pour y prendre des fièvres intermittentes, combien plus y seront exposés les individus qui séjournent dans' ces contrées. La diathèse s'impose d*autant plus énergiquement, et, permettez-moi cette expression, elle s'enracine d'autant pins profondément chez eux, qu'ils vivent d'ailleurs dans des conditions hygiéniques plus déplorables.

Cette diathèse palustre ne se traduit pas toujours d'abord par les accidents fébriles ; dans un très-grand nombre des cas peut-être, — je parie de ce qui arrive chez les individus vivant depuis un temps plus ou moins long dans les pays où les fièvres palustres sont endémiques, — elle s'annonce par one modification plus ou moins profonde éprouvée par l'organisme, caractérisée par un ensemble de phénomènes morbides qui n'échappent point à l'observateor.

C'est une décoloration des téguments correspondant à une altération particulière du sang ; ce n'est pas seulement la pâleur que nous trouvons chez les individus épuisés par des pertes de sang, ce n'est pas non plus la couleur verdâtre des clilorotiques, c'est une teinte d'un jaune bistre plus ou moins foncé.

Ce teint cachectique spécial, lorsqu'il est très-prononcé, coïncide en général avec des engorgements du foie et surtout de la rate, laquelle prend un volume plus ou moins considérable, facile à mesurer par la percussion et par la palpation ; son augmentation de volume peut êira telle, qu'elle fasse une saillie plos ou moins prononcée à travers les parois du ventre, dont elle est susceptible de remplir, pour ainsi dire, la presque totalité, s'étendant à droite au delà de la ligne médiane, descendant jusque dans la fosse iliaque gauche, remontant dans la cavité de la poitrine en refoulant le diaphragme au point degêner la respiration, et contribuant pour sa part, par la cx)tnpression qu'elle exerce sur les vaisseaux, à la production des épanchements séreux que je vous signalerai comme une complication fréquente de ce déplorable état général.

nÈVRES PALUSTRES*

Il n'est pas rare, ainsi que j'ai eu occasion de l'observer en Sologne, de voir des enfants naître avec ces en^gements viscéraux et cette teinte cachectique des téguments qui témoignaient que, dans le sein de leurs mères, ils ifaient subi la funeste influence du milieu dans lequel celles-ci vivaient.

Le plus souvent, cependant, les individus, avant d'arriver à cet état de cachexie profonde, ont éprouvé les accidents aigus de l'infection palustre, accidents aigus fébriles qui, suivant l'intensité de la cause qui les avait provo* qoés, ont pu affecter, soit les types intermittents que nous sommes habitués à considérer comme l'expression vraiment caractéristique de l'empoisonueniCBt miasmatique, soit le type rémittent, soit même le type franchement contiiio» clairement indiqué par Us anciens, Lancisi, Morton en particulier, et que noui devons à nos savants confrères de l'armée, MM. Boudin (i), La?eran, Maillot (2), etc. , de nous avoir fait de nouveau connaître.

C'est lorsque ces fièvres palustres ont duré pendant un assez long lempSi alors mémo que les malades ont quitté le pays où ils les avaient prises, que l'anémie qui en est la conséquence augmente, et que la cachexie se prononce de plus en plus. Alors aussi surviennent ks épanchements séreux que je mentionnais ii y a un instant, œdème des extrémités, anasarque généi^ale, hydro?pisîesdu péritoine et de la plèvre, oedème des poumons, qui dépendent de l'altération du sang, et qui, l'ascite du moins et l'cBdèoie des extrémités inlâerieures, reconnaissent en partie pour cause déterminante, ainsi que je viens de le dire, la ^e apportée à la circulation dans la veine porte et dans la veine cave par le foie et la rate augmentés de volume.

Quand nous parlerons des fièvres pernicieuses, nous verrrons que ce der<nier organe est quelquefois le siège de désordres très-graves, d'hémorrhagies analogues à celles qui se font dans l'encéphale, de ramollisscmenis plus ou moins étendus, de ruptures plus ou moins considérables qui entraînent des accidents proniptcmcnt mortels.

Tous les auteurs qui ont écrit sur les fièvres intermittentes onc signalé cette cachexie et les eogorgenàents viscéraux de l'abdomen qui l'accompagnent. Van Swioten, rappelant ce que ses prédécesseurs avaient dit à œ sufet, ajoute que, dans quelques cas, la dilatation et l'engouement du côlon, dans ses portions avoisinant la rate, peuvent faire croire à une tumôbclMMi de ce viscère.

Vous savez, messieurs, le rôle que, dans ce dernier temps, on a voulu bâte jouer à cette hypertrophie de la rate ; vous savez que certains médecinSt s'em<parant d'une idée émise par M. le docteur Audo^d et développée par lui dansdifiérents mémoires (3), ont voulu que la congestion de la rate fût la canse

(1) Traité des fièt}res intermittentes, rémiUentes et continues. Paris, 48d2.

(2) Traité des fièvres ou irritations cérébro-spinales intermittentes. Pans, 1888. <3) J[>es congestions sanguimf de la rate, ou des ob^tsnctùme tangmtes .de ce viscère.

Paris, 1818.

VI^RÏS PALtJ9Tllfi&

qui prennent en quelques cas nne teinte légèrement Ueuâtre, témoignent de la perturbation sur? enue dans la circulation des Vaisseant capillaires, de mfiitie que la petitesse, la faiblesse, la fréquence et Tirrégularité du pouls téroo^neot de l'embarras de la circulation artérielle.

L*anxiété est grande, l'oppression mnrqnée, la soif vive, la langue restant humide, quelquefois bleuâtre; il y a perte absolue de l'appétit, et ce grand état de malaise se complique assez souvent de tromissements qui Tiennent encore l'augmenter. L'urine, peu abondante, est pâle et aqueuse.

Ces phénomènes durent pendant nne heure ou deux, rarement trois ou quatre, et jamais au delà, à moins qu'il ne s'agisse d'une fièvre intermittente ilgide, auquel cas ce n'est pas à une fièvre intermittente légitime, la seule dont il est ici question, qu'on a affaire, mais à une de ces formes de la fièvre ponicieose dont nous aurons à nous occuper.

Ces frissons devenant de plus en plus fugaces et alternant avec des bouSées de chaleur, le stade de chaud commence.

Li chaleur, d'abord faible, augmente progressivement d'intensité, et devient Icre, mordicante, extrêmement pénible; les malades cherchent dans leur lit une position où ils puissent trouver un peu de fraîcheur.

Cette chaleur, dont le degré est loin d'ailleurs d'être toujours en rapport avec celui du frisson qui l'a précédée, est souvent aussi beaucoup moins considérable, en réalité, qu'elle ne paraît être au dire des malades. Les recherches modernes ont démontré en effet que la température du corps, constatée avec le thermomètre, n'était pas, dans bien des cas, de plus d'un degré supérieure à ee qu'elle était dans la période de froid. Cependant, au toucher, la pean ert sèche et chaude; la face est rouge et animée, les yeux brillants et quelquefois très-sensibles à la lumière.

Le pouls se détend sans diminuer de fréquence, il prend plus de largetir et de force. La respiration est moins anxieuse, plus grande, plus fréquente. La céphalalgie, qui avait annoncé le début, augmente au lieu de diminuer, et en quelques circonstances il survient un peu de délire.

L'anorexie, la soif, persistent; l'urine se colore plus ou moins.

La durée moyenne de ce stade est de une à deux heures, et même, cbei certains malades, la moiteur commence dès que le frisson cesse.

A leur tour ces symptômes se modèrent, et le stade de sueur s'annonce quelquefois par une sensation générale de bien-être relatif. La pean s'ouvre, s'humecte peu à peu et se couvre bientôt d'une sueur abondante.

Chex certains sujets, des vomissements, un léger flux dîarrfaétque, semblent indiquer qu'une émouction analogue se fait du côté des téguments internes.

L'urine, rouge au moment de la miction, laisse déposer au fond du vase, en se refroidissant, un sédiment couleur de brique pilée. Ce dépôt sédimenteax, que l'on considérait comme un phénomène obligé de tout accès de fièvre intermittente, ne sé fait pas constamment ; on bien l'urine est épaisse, d'un

FlfeVBBS PALUSTRES.

biaac jamAtre, jameoteuse, ou bien elle ne présente qu'on léger énéorème ; 00 bien enfin elle diffère peu de Turine normale.

la cessatkm de U fièvre se traduit aussi par la diminution dans la fréquence éa péris, qui oonsenre de Tampleur.

D'ordinaire, an moment où le calme est rétabli, le malade s'endort; ce Mmneil réparateur arrive quelquefois même en même temps que U sueur.

AÎBsî se termine l'accès de fièvre intermittente légitime, auquel va succéder une période de repos, la période apyrétique, qui, suivant les espèces de lèvres, se prolongera pendant plus ou moins longtemps.

Quand cette apyrexie est de longue durée, le malade ne garde pour ainsi dire aocm souvenir de l'accès passé, à ce point qu'il peut se croire revenu tout à Iril à la sanlé ; mais quand cet intervalle de repos est court, ou bien lorsque les accès se répètent depuis un assez long temps, ce repos n'est jamais absolu- BMaC complet Un malaise général, un sentiment de fatigue indéfinissable, un peo de lourdeur de tète, un certain degré d'anorexie coïncidant avec un état sabarral de la langue, avec de la soif, de l'irrégularité dans les excrétkMis alvioes, indiquent que les fonctions n'ont pas repris leur entière activité.

Le gonflement du foie et surtout celui de la rate, ehei ceux qui sont depuis m osrtain temps affeaés de ces fièvres, constitue un phénomène d'une grande ^gnificatkm.

C'est cet intervalle de repos, c'est cette période apyrétique qui, suivant sa kHiRMur, caractérise les différents types que la fièvre intermittente peut retêtir.

Tous savez, messieurs, quels sont ces types. La fièvre intermittente quoHdieime est celle dont les accès, à peu près égaux, reviennent tous les jours, à peo près exactement à la même heure.

Ici je dois appeler votre attention sur un fait dont l'importance est considéraUe.

Dans les fièvres intermittentes palustres, c'est en général dans la matinée, m tout an moins vers le milieu du jour, que l'accès commence ; tandis que c'est vers le soir que surviennent les accès paiement quotidiens de certaines fièvres intermittentes symptomatiqnes, comme, par exeinple, celles qui accompagoent si finéquemment la phthisie tuberculeuse ou bien le début de certaines pyrexies.

La fièvre tierce est constituée par des accès revenant toos les deux jours, c'csi-à-dire le troisième jour, en comptant celui où le premier accès s'est

La fièvre qtuirte revient tous les trois jours, c'est-à-dire ht quatrième jov, m «sniptant celui pendant lequel a eu lieu l'accès précédent.

fckUpcsMbmment de ces types qui se naontrent le plos communément, en • dlé k fièvre quintane, sextane^ septane^ odune, nmume. Dans le coonde M isagne pratique, je n'en ai jamais va.

Mab les principaux types quotidien, tierce et quarte présenifent de bms-

FIÈVRES PALUSTRES

breuses variétés, que Ton désigne sous le nom de fihreê dmtUéei et de

fièvres redoublées.

Les premières, beaucoup plus rares que les secondes, sont celles dans lesquelles deux accès ont lieu, chaque jour dans la quotidienne, tons les deux jours dans la tierce doublée, tous les trois jours dans la quarte doublée.

Dans les fièvres redoublées, c'est-à-dire la double-tierce et la double-quarte^ il y a pour la double-tierce un accès tous les jours, pour la double-quarte deux jours d'accès, puis un jour d'apyrexie.

Enfin la fièvre intermittente triple-quarte est caractérisée par des accès revenant tous les jours.

Vous vous demandez sans doute, messieurs, quelle différence il existe entre les fièvres quotidiennes et les fièvres double-tierce et triple-quarte, puisque dans les unes comme dans les autres il y a un accès chaque jour. Il y a cette différence que dans les quotidiennes tous les accès sont \ peu près identiquement semblables; mais, dans la double-tierce, Taccès du trobièroe jour ressemble, quant à sa forme, à son intensité, quant \ la durée et aussi à Tbeure de son apparition, à celui du premier, l'accès du quatrième jour ressemble ï celui du second ; dans la triple-quarte, l'accès du quatrième jour ressemble à celui du premier, l'accès du cinquième jour ressemble à celui do second, l'accès du sixième jour ressemble à celui du troisième. Je suppose, par exemple, une douLle-tierce dont l'accès du premier jour a commencé ven midi et a duré huit heures, tandis que l'accès du second jour a commencé seulement deux heures plus tard et n'en a duré que sept; l'accès du titusième jour, comme celui du premier, commencera également \ midi pour ne finir qu'à huit heures, tandis que l'accès du quatrième jour commencera seulement à deux heures et ne sera terminé qu'à neuf, comme celui do secoad jour.

Une remarque dont vous comprendrez toute la portée lorsqu'il s'agira de traiter une fièvre intermittente, c'est que plus elle s'éloigne du type quotidien, plus opiniâtre aussi est la maladie. Il suit de là que la fièvre quarte est, de toutes, celle qui dure le plus longtemps ; et le quartana te teneat, cette imprécation latine dont il ne serait pas difficile de trouver des équivalents eo français, semblerait prouver que, dans l'antiquité, cette observation n'avait pas plus échappé au vulgaire qu'aux médecins.

Il en résulterait aussi que la fièvre quotidienne serait, de toutes, la moins tenace; le fait est vrai. Le plus ordinairement, la fièvre quotidienne se guérit assez vite sans l'intervention du médecin. Cela tient à ce que la fièvre quotidienne est rarement d'origine palustre ; on l'observe en effet partout, en toute saison, au début de certaines pyrexies. Dans les pays où règne endémiquement la fièvre intermittente, la plupart des maladies prennent à leor début le type quotidien. Je dois ajouter pourtant qu'il n'est pas rare de voir la fièvre palustre légitime prendre ce type chez les individus jeunes qu'elle frappe pour la première fois; mais dans ce cas elle devient, d'habitude, rapidement double-

P1ÈVR£S PALUSTRES.

tierce, pois tierce fraoche, et désormais elle suit les allures de la fièvre palustre ordinaire.

Le type semble bleu plus tenir à la nature du miasme, et pour mieux dire à la localité qu'il infecte, qu'à des conditions inhérentes à l'individu qui en sobit les atteintes.

Tours et Saumur, situés l'un et l'autre sur la rive gauche de la Loire, me paraissent présenter les mêmes conditions climatériques et telluriques. Cependant à Tours on n'observe guère que des fièvres tierces, et les quelques cas de fièvre quarte que j'y ai rencontrés étaient chez des individus venus soit de Sanmur, soit de Rochefort, soit d'autres endroits où ils l'avaient contractée.

Un des faits qui m'a le plus frappé à ce sujet est le suivant Quatorze soldats casemés à Saumur viennent à Tours ^déposer devant un conseil de guerre. Ils étaient depuis dix jours à peine dans cette dernière ville, que neuf d'entre eox sont forcés d'entrer à l'hôpital, pris de fièvre quarte dont ils avaient évidemment contracté le germe à Saumur, puisque alors toutes les fièvres que noos observions chez les habitants de Tours et des environs revêtaieut le type tierce.

Telle que je vous l'ai décrite avec ces accès revenant à intervalles à peu près exactement les mémes^ la fièvre intermittente est dite réglée. On l'appelle retardantSy quand ces intervalles d'apyrexie s'allongent; anticipante ^ quand au contraire les accès se rapprochent les uns des autres.

A propos des fièvres intermittentes anomales, je vous dirai que les accès peuvent êire subintrants, et par là on entend qu'ils se succèdent en empiétant les uns sur les autres, de telle sorte que l'un n'est pas encore passé que le suivant a déjà commencé. .

Assurément, messieurs, le diagnostic d'une fièvre intermittente est chose fidie, mais personne, même parmi les plus expérimentés et les plus habiles, n*a la prétention de posséder cette sûreté de jugement que Galien exigeait du médecin, lorsqu'il voulait que du premier accès il sût en distinguer l'espèce, et dire si la fièvre serait tierce ou quarte : < Tertianam quidem a qmrtana fia, primo statim die, nescit distinguerez neque omnino medicus est. » Qudque soin que Galien ait pris à rassembler les signes différentiels qui doi^ vent, suivant lui, nous guider, la valeur de ces signes est trop contestable pour qu'on puisse faire sur elle aucun fondement. Non-seulement il faut attendre pour savoir à quel type on aura affaire que plusieurs accès aient eu Beo, mais encore il faut attendre aussi pour savoir si c'est véritablement une fièvre intermittente qui commence.

Bien souvent, en effet, ainsi que je vous le disais tout à l'heure, et cela s'obaerve surtout dans les pays où les fièvres palustres sont endémiques, des pyrexies continues de leur nature, et qui bientôt revêtiront le type qui leur est propre, débuteront par des accès intermittents.

J'ai déjà appelé votre attention sur ce point dans nos conférences sur

PIÈVBES PALUSTRES.

le sont encore davantage dans les latitudes équatoriales de l'anden et da noa- Teau monde.

On appelle pernicieuses les fièvres intermittentes qui» par la perturbatioB apportée dans l'économie, mettent en peu de jours et même en peu d'heures la vie du malade dans un très-grand péril.

Cés accidents pernicieux de la fièvre intermittente palustre» ou bien sont l'exagération d'un des phénomènes habituels de la maladie : exagération des phénomènes qui constituent le frisson dans ce qu'on appelle la fièvre olgide, exagération de la réaction fébrile dans la fièvre arderUe^ exagération de la sueur dans la fièvre sudorale; ou bien ce sont des complications de troubles fonaionnels frappant des organes essentiels à la vie. Ce dernier genre de lièvres pernicieuses avait reçu de nos prédécesseurs, de Torti, de Borsieri entre autres, l'épithète de comitatœ.

Pour le dire tout de suite, et n'y plus revenir, c'est moins do trouble jeté dads l'ensemble de l'organisme par l'affection de tel ou tel organe que de h nature même de la maladie que dépend la pemiciosite. Ce qui constitue celleci, ce n'est pas l'intensité des troubles fonctionnels de tel ou tel appareil en particulier, mais c'est Timminence insidieuse d'une, dissolution prochaine, c'est la malignité, malignité vraie, primitive, protopathiqoe, dans on gnnd nombi*e, sinon dans la plupart des cas, c'est-ù-dire se déclarant d'emblée au début de la maladie. Il en est si bien ainsi, que le danger est loin d'être ea rapport avec l'importance de l'organe plus spécialement frappé, comme le prouvent les ûèvres pernicieuses cardialgique, dysentérique, comme le proovent plus encore les fièvres pernicieuses algide, ardente, sudorale, que noos nommions tout à l'heure, et qui paraissent ne s'attaquer à aucun organe en particulier.

La ûèvre intermittente pernicieuse revêt d'ailleurs les formes les plos diverses, caractérisées, je le répète, soit par rexap;ération d'un des phénomènes habituels de la maladie, soit par des complications de troubles fonctionnels affectant divers appareils de l'économie.

De ces formes^ les ûèvres nlgides et sudorales sont peut-être les plus communes.

Dans la ûèvre algide, le froid dure depuis le début jusqu'à la fin de l'accès. Il commence d'abord par un frisson beaucoup plus violent que d'ordinaire, et qui augmente rapidement d'intensité ; il dure plusieurs heures, puis la tempé^ rature du corps s'abaisse réellement et notablement, la langue elle-même se glace, et quand on pince la peau, celle-ci conserve le pli qu'on lui a fait, comme nous voyons cela se produire dans la période algide du choléra-morbus. La soif est vive, l'anxiété extrême ; la face a une expression cadavérique, codaveris imaginem refert, dit Borsieri ; le pouls ne s'élève pas, et si les accidents cessent, le malade ne se réchauffe que peu à peu.

Dans la ûèvre sudorale, la diaphoretica des anciens, la sueur arrive un peu plus tôt qu'elle ne le fait d'ordinaire, et prenant promptcment des proportions

PIÈTRES PALUSTRES

considérables, elle inonde la surface du corps. Cette sueur froide coïncide avec on pools rapide, petit et débile, une respiration fréquente et pénible. Les Ugts restent comme macérés; le Tisage prend une teinte livide; et le refroidissement est tel, qu'on est obligé de réchauffer le malade, qui peut succomber dans le premier accès. S'il en sort, la fatigue physique et intellectuelle est extrême.

Qoanl aax formes de la ûèvre pernicieuse que les anciens désignaient sous k nom de comitatœ^ nous aurons, suivant que les appareils nerveux, circnbloire, respiratoire ou digestif, seront plus spécialement mis en cause, la comateuse ou soporeuse, apoplectiforme ou léthargique; la délirante; la con- TubÎTe, tétanique ou épileptique; la syncopale; la cardialgiquc ; Thémorrhagique, pétéchiale et scorbutique; la péripneumonique et la pleurétique; la ga^ralgique, Thématémésique, la cholériforme cl la dysentérique.

Ces différentes épitbètes indiquent suffisamment la nature même des accidents qui caractérisent ces diverses formes.

Dans la fièvre pernicieuse comateuse, le phénomène qui frappe Tobservateor est une somnolence qui, se manifestant soit au début du stade de frisson, soit avec le stade de chaud, va en augmentant progessivement dans cette seconde période, au commencement du stade de sueur, et arrive jusqu'à la stupeur la plus profonde, jusqu'au carus. Si Ton cherche à en tirer les malades par les excitants, ils ouvrent un instant les yeux, qu'ils referment aussitôt en poussant des gémissements plaintifs, comme les individus qu'on éveille au milieu du premier sommeil. Dans certains cas, c'est un véritable sommeil léthargique; dans d'autres, c'est une stupeur apoplectiforme à laquelle on peut se méprendre, si l'on ne tient pas compte de l'intensité du mouvement fébrile, de la chaleur de la peau et de l'accélération du pouls, si l'on ne tient pas compte de la durée du frisson du début, phénomènes dont la violence n'est guère en rapport avec ce que l'on observe dans une véritable attaque d'apoplexie. Ces accidents comateux se dissipent peu à peu à mesure que l'accès de fièvre se termine lui-même après avoir duré plus ou moins longtemps, boit, dix, douze, quinze, vingt -quatre heures. Les malades reprennent alors la connaissance des choses extérieures, étonnés de ce qui lenr est arrivé et dont ils n'ont gardé aucun souvenir. Tout en conservant quelquefois un peu de tendance au sommeil, ils semblent complètement revenus à la santé, jusqu'au moment oû un nouvel accès, dont le retour sera plus ou moins éloigné, suivant que la fièvre sera quarte, tierce ou quotidienne, ramènera de nouveau les accidents.

La délirante est caractérisée par un délire qui, souvent annoncé par des hallocinations, arrive également au début du frisson, pour augmenter d'intensité avec la période de chaleur et cesser quand finit le stade de sueur.

Les convulsions dans la fihcre pernicieuse conmtlsive sont ordinairement tout k la fois toniques et cloniques, épileptiformes, mais elles peuvent être aussi, quoique plus rarement, exclusivement toniques, tétaniforroes.

HÊTRES PALISTRES.

dsns lequel ils se manifestent, ils suivent la marche que je vous ai indiquée, à savoir que, débutant avec le stade de froid, augmentant dans le stade de chaud et au commencement du stade de sueur, ils décroissent à mesure que Taccès lui-même finit II im|)orte d'être bien prévenu qu'il en e$t ainsi; car », méconnaissant la nature des phénomènes en présence desquels il se trouve, le médecin s'empresse, pour combattre les accidents comateux, les convulsions ou le délire, par exemple, d'intervenir par les saignées, générales ou locales, par tout autre moyen tout au moins inutile, sinon périlleux, du moment que le calme renaîtra, il s'attribuera un heureux résultat que sa malencontreuse intervention n'a pu empêcher, et, tandis qu'il se félicitera de son succès, le malade pourra bien être emporté dans un nouvel accès dont une médication convenable aurait probablement prévenu le retour.

Il importe d'autant plus de ne pas se tromper, que les accès de fièvre pernicieuse ne sont plus séparés les uns des autres par des intervalles aussi longs qu'ils le sont dans la fièvre intermittente régulière.

Outre que chacun se prolonge au delà de sa durée habituelle, ils sont anticipants ou subintrants. Anticipants, quand, par exemple, un premier accès ayant commencé à midi, l'accès suivant commence six heures plus tôt ; subintrants, quand le premier accès n'étant pas encore terminé, le second a d$ commencé, ces accès s'imbriquant de telle sorte que le malade n'a pas le temps de se remettre de l'assaut qu'il a eu à supporter au moment où il en a un second à soutenir. Par ce fait seul, les fièvres intermittentes anticipantes, et, à plus forte raison, les mbintrantes, en dehors même de tout piiénomène morbide qui les complique, réclament une intervention médicale active. Aussi, si dans les fièvres intermittentes régulières on peut, on doit même, suivant le précepte des anciens, attendre que plusieurs accès aient eu lien; défiez-vous de celles dont les stades se prolongent trop longtemps. Alors même que ces stades n'ont offert que cela d'insolite, empressez-vous d'agir, dépêchez-vous surtout si vous voyez survenir quelques troubles du côté des grands appareils, le danger est imminent, il n'y a pas de temps à perdre.

A propos des fièvres intermittentes pernicieuses, je ne peux passer soos silence une théorie pathogénique de ces fièvres émise en Allemagne par des hommes dont j'estime infiniment le caractère et les travaux. Dans cette théorie on attribue les accidents pernicieux à une pigmentation des organes, oo mieux à des embolies pigmentaires. Pour ceux d'entre vous qui ne seraient pas au courant de ces idées, je crois utile d'entrer dans quelques détails.

Chez les individus qui, soumis à l'influence du miasme palustre, succombent au milieu des accès d'une fièvre grave, intermittente, rémittente ou continue, on découvre souvent ceruines lésions du foie, qui présente une teinte gris d'acier ou noirâtre, parfois chocolat. Ce changement de coloration est dû à un amas de matières pigmentaires dans l'appareil vasculaire de l'organe: c*esl là le foie pigmenté.

La rate présente absolument les mêmes lésions; elle est d'une teinte

FlfeVRES PALUSTRES.

sombre on d'oo noir bleuâtre; cette couleur est unifomie ou disséminée par taches. Eafin dans son intérieur on trouve, en quantité plus grande encore, les mêmes matières pigmenlaires que dans le foie.

Od troufeconstammcnt aussi du pigment noir dans les capillaires du poumon.

On en trouve également dans le cerveau, oû il est plus facile encore à déoHiTrlr, parce qu*il tranche sur la couleur blanche de Torgane. La substance corticale prend alors la teinte du chocolat ou du graphite, tandis que la sub* stance médullaire n'est nullement modifiée ou ne Test que dans des cas où la p^mcntation est considérable. Au microscope, on peut voir les capillaires pleîos de granules et de particules noirs, tantôt uniformément répartis, tantôt accnmulés en masses.

Qu'est-ce donc que ce pigment 7 Quel est son mode de formation dans Torganisme?

Le pigment est une matière d'un noir foncé ou d'une couleur brune, ocreose, ou, par exception^ d'un jaune rouge. Il est constitué en grande partie par des granules auxquels s'ajoutent un petit nombre de véritables cellules pigmentaires, à l'intérieur desquelles se voient des grains noirs plus ou moins ■ombreux. Les granules pigmentaires sont amorphes; mais les ag^mérats qu'ils forment sont tantôt irréguliers et tantôt cylindriques, parce qu'ils so sont moulés dans l'intérieur des vaisseaux.

Le pigment résulte de la transformation de l'hématine, et cette transformation peut s'opérer partout, en dehors même du système vasculaire. Je vous prie de vous rappeler ce fait. C'est-à-dire que cette métamorphose est un phénomène purement physique, absolument indépendant des lois de la vie.

Voilà le fait ; voici maintenant la théorie :

Le pigment se fabrique dans la rate, qui décompose les globules sanguins et transforme leur hémaline en pigment Le pigment ainsi formé passe dans la veine porte, puis dans le foie, dans la veine cave et le cœur, d'où il est entraîné dans la circulation générale. Nous voici ramenés à la doctrine antique de l'atrabîle, mais à une doctrine plus scientiûque et armée de toutes pièces.

La fièvre intermittente détermine une hypérémie de la rate ; sous l'influence de cette hypérémie la rate fabrique une plus grande quantité de pigment « En effet, dit Frerichs, dans l'état normal, le sang passant tout à coup de capillaires étroits dans de larges cavernes veineuses, il s'écoule avec lenteur et parfois stagne en certains points; alors se forment des conglomérats de corpuscules sanguins qui peu à peu se métamorphosent en pigment. Dans les bypérémies qui se produisent dans la rate à la suite des fièvres intermittentes, ces stagnations sont exirémeineni marquées, et il en résulte la formation de mmei de pigment » (i).

Aussi l'avis de Frerichs est-il « que le pigment se développe aux dépens du sang qui séjourne dans les sinus veineux ; les cellules en fuseau et en massue

(i) Trniic pratique de malaiHea du /oie, par Tli. Frerichs, IraUuil de ralltiniuiid par L. Dumcnil cl J. Pella^t. Pan!>, 1862.

TIlOL>SEAr, 2« iHlil. — III. ^l'^

FJËVR£S PALUSTRES.

dfi ce piglueut iK>ut fonnéos \m répithéliaiD de la paroi ioterue des sinus, imbibé d'hématine décomposée ; les cellules globuleuses sont des corpuKules blancs du sang chargés de molécules de matière colorante; les amas pigmeiitaires sont des fragments détachés de concrétion • (1). J'ai cité texlaeUement afîo d*ôtre sûr de bien vous exposer la théorie allemande.

Cette destruction plus con»idérabic de globules sanguins par la rate aurait pour premier eiïet direct et nécessaire l'appauvrissement du sang, eC ainsi s'expliquerait l'anémie, si habituelle ù la suite des ûèvres palustres.

Quant à la production exagérée du pigment, elle entraînerait une série de conséquences organiques et fonctionnelles, par suite do ces deux phénomènes tout mécaniques : Vencowùrefnent d*nne partie des capillaires et le barrage de la circulation. Frerichs admet, en effet, que des masses de pigment s'arrêtent dans les capillaires des organes et y constituent des espèces d'embolies.

Cet encombrement doit se produire et se produit d'abord dans les capillaires du foie, qui est le premier organe placé sur le trajet do sang qui revient de la rate. L'oblitération d'une partie des capillaires hépatiques et la stase du sang qui en résulte produisent un troublé de l'hématose, puisque le foie est on organe d'hématopoièse, et Frerichs ne serait pas éloigné de croire que les hémorrhagies gastro-intestinales, les diarrhées profuses, les vomissements, etc, sont les conséquences ultérieures des troubles fonctionnels du foie.

Cependant une partie du pigment traverse cet organe, passe dans le cœur droit, et arrive dans les poumons oà elle devrait créer des encombrements pigtnentairesi mais il parait que là cette matière malfaisante ne prodoit pas de fâcheux effets, car Frerichs fait observer que les autopsies ne permettent pas de rapporter la dyspnée ni les autres troubles des fonctions respiratoires li une obstruction des capillaires du poumon par le pigment. Or, vous savex que de tous les organes les capillaires du poumon sont les plus pétits. On ne cotuprend donc pas pourquoi le pigment qui a pu traverser les capillaires da foie, qui ont un diamètre plus considérable, ne s'arrêterait pas dans ceux du ponmou, dont le diamètre est moindre ; mais ce n'est pas là la seule inconséquence de ce système iatro-mécanicien.

Voilà donc que malgré l'invraisemblance, le pigment traverse le poumoa, arrive dans le cœur gauche et est lancé de là dans tout le reste de Torganisine ! il eu résulte cet état dont vous avez entendu parler, la méianémie, qui explique la coloration spéciale du visage dans la cachexie palustre, hkn il devrait y avoir partout embolie pigmentaire. Cependant ce sont le cerveau et les reins qui jouissent à peu près seuls du fâcheux privilège de l'embolie

« Dans les capillaires les plus fins du cerveau, dit Frerichs, principalement dans ceux de la substance corticale, s'amassent de nombreuses particules de pigment qui ont traversé, sam y être retenues^ les vaisseaux du foie et du poumon, n II y a souvent, • par suite de ces troubles mécaniques de la circo' lation, des déchirures vasculaircs et des apoplexies capillaires nombreuses. °

(l) Op. rih, p. 273.

riËYBËS PALUSTRES.

Quaut aii& troubles fouctionnels, « ce sont la céphalalgie et le vertige, ou bien le délirct et plus souvent encore le coma, parfois enGn des convulsions et des paralysies. •

Le trouble fouaiounel du côlé des reins est Talbuminurie.

A cette théorie des Gévres intcrroîltcntcs pernicieuses par embolie ou barrage, les objections se pré&entent en foule. Toute embolie suppose nécessairement un agrégat trop volumineux pour traverser les capillaires des organes et cil particulier du cerveau. Mais ranalomic démontre que les capillaires du poumon sont avec ceux du cerveau les plus petits de Torganisme, il s*ensuit que Tagrégat pigmeniaire a dû éprouver au préalable une impossibilité matérielle à traverser les capillaires du poumon, de sorte que Ton ne peut échap* pcr à ce dilemme : Ou le pigment n*a pas franchi les capillaires du poumon, et il y a embolie pulmonaire, tout ce qui a traversé le foie s*ariélant dans les capillaires du poumon ; or, c'est ce qui n*esi pas. Ou le pigment a pu franchir les capillaires du poumon, et alors il doit pouvoir traverser les capillaires de tous les organes, puisque ces capillaires sont égaux ou plus volumineux que ceux du poumon; or, c'est ce qui n*est pas davantage. .

Cependant on ne peut nier Texistence de la couleur pigmentée des organes ni la présence de masses de pigment dans leurs capillaires. Un fait ne se nie pas ; mais il est de ce fait une explication toute naturelle,.c'est que le pigment s'est formé sur place et qu'il est un effet au lieu d*être une cause. Ainsi Frerlcbs admet lui-môme que le pigment peut se produire partout et même en dehors des capillaires. La pigmentation, phénomène d'ordre physique, est donc simplement due h la destruction sur place d'un certain nombre de globules, par stase du sang dans les vai*<scaux. Cette stase est elle-même un résultat de congestions viscérales répétées, congestions passives et dont l'intensité est proportionnée h celle de la fièvre. La coloration noirâtre des organes et en particulier des centres nerveux avait été notée par le^ auteurs qui ont étudié les fièvres pernicieuses; mais cette coloration, ils l'avaient attribuée aux congestions liées 5 l'existence même des accès. Peut être u'était-il pas besoin d'invoquer ici une embolie physiquement inadmissible.

Il est encore à cetie théorie une objection toute clinique, c'est le fait même do V intermittence, qui ne se comprend pas avec une lésion permanente. En effet, si la pigmentaticm est due à une embolie , elle doit nécessairement persister, autrement elle ne serait pas une embolie £i dans ce cas pourquoi n'y a t-il pas des accidents permanents comme la lésion?

Il est enfin une objection thérapeutique, c'est l'action toute-puissante des préparations de quinquina, qui ne s'explique absolument pas dans la théorie pigmentaire. Comment comprendre en effet que le sulfate de quinine puisse conjurer, comme il le fait, les accidents pernicieux, si la cause prochaine de ces accidents était un barrage des vaisseaux du cerveau, contre lequel le quinquina est absolument sans pouvoir?

Ainsi, suivant moi, le pigment trouvé dans les vaisseaux s'est formé sur place et par le fait de congestions violentes et répétées.

FIÈVRES PALUSTRES

Eu résumé, et \yo\jr conclure, j'admets que la fièvre intenuittetite pemicieuse est une maladie générale, produisant des congestions viscérales muU tiples, avec prédominance vers les centres nerveux.

De ces congestions résulte, au point de vue organique, tantôt une altération sur place des globules sanguins, ou pigmentisation, tantôt une héimirrhtgie interstitielle; et il en résulte, au point de vue dynamique, des troubles fonctionnels plus ou moins graves.

J'ajoute, pour terminer, qu'il peut y avoir pigmentation du ceneau sans accidents pernicieux et accidents pernicieux sans pigmentation. Frerichs lui-même en convient avec une bonne foi scientifique qu'on ne saurait louer trop hautement. « Si, dit-il, on compare les données microscopiques avec les symptômes observés pendant la vie, on trouve d'un côté des cas où, en dépit de la coloration obscure du cerveau, il ne s'est produit aucun trouble cérébral, et d'un autre côté des cas oû des désordres cérébraux existaient en l'absence de toute pigmentisation de l'organe. Il en était ainsi six fois sur vingt-six cas de fièvre intermittente céphalique que j'ai observés. I^ncisi, Sénac, Bailty(l], Maillot f2) et Haspel (3) ont fait la même observation. On ne peut donc douter que les accidents cérébraux précédemment décrits ne puissent se produire avec la fièvre intermittente sans quil y ait mélanémie, et, qu'en dehors de celle-ci, il- n'existe d*atUres causes pouvant provoquer ces accidents pernicieux (U). »

Messieurs, dans toutes les formes que revêtent les fièvres pernicieuses nous retrouvons tantôt séparés, tantôt réunis les trois éléments, douleur, fluxion et flux, qui caractérisent les fièvres dites larvées dont j'ai maintenant à vous entretenir.

Les fièvres pernicieuses, du reste, celles du moins que nous désignons avec les auteurs des siècles passés par l'épithète de comitatœ, ne sont rien autre chose que des fièvres lancées.

Vous savez ce que Ton entend par une maladie larvée, qu'il ne faut pas confondre avec une maladie latente.

Une maladie latente se cache réellement; si c'est, par exemple, une pleurésie, elle ne se révèle par aucim symptôme extérieur. L'individu qui en est atteint n'a éprouvé aucun des phénomènes qui accompagnent d'ordinaire l'inflammation de la plèvre; il n'a eu ni point de côté, ni toux, ni gêne de la respiration, et lorsque le médecin vient à découvrir l'existence de l'aiïection. c'est seulement au moyen des signes ph^'siques que la percussion et l'auscultalion lui fournissenL

Une maladie larvée, loin de se cacher, se manifeste hautement; mais pour se manifester, elle emprunte le masque {induit larvam) d'autres maladies qui

(1) TroHé aKnfornko-pathologique des fièvrea intcrmitienics simples et pcruicieusa. Paris, 1825.

(2) Traité des fièvres ou irritations c*iré Oro-spinales intei mittcntes. Paris, 183G.

(3) Maladies de VAlfjêric, Paris, 1850.

(4) Op. eit., p. 279.

PiÈVRES PALUSTRES.

n'onl avec elle aucune analogie ou qui n'ont que des analogies irès-éloignées.

Ainsi la fièvre pernicieuse, comme je vous Tai dit, simule tantôt, dans sa forme délirante, la fièvre cérébrale; taniOt l'apoplexie ou l'épiiepsic; tantôt la pneumonie ou la pleurésie ; tantôt le choléra ou la dysenterie, etc. Toutefois, en empruntant à ces maladies quelques-uns de leurs principaux phénomènes^ elle en conserve d'autres auxquels on peut la reconnaître ; de plus, les premiers eux-mêmes manquent de plusieurs des caractères essentiels qui appar- Uennent exclusivement aux affections dont les noms, faute de mieux, nous servent à désigner les diverses espèces de fièvres pernicieuses.

Je m'explique. La pernicieuse épileptiforme emprunte h l'épilepsie ses accidents convulsifs, mais ces accidents diffèrent quant à leur marche et à leur terminaison de ceux de l'épilepsie. Dans la pernicieuse pneumonique, les accidents tlioraciqucs, les râles crépitants, l'expectoration sanglante rappellent ce que l'on observe dans certaines formes du catarrhe péripneumonique; mais à ne tenir compte que de l'aspect même des crachats, vous trouvez déjà de notables différences. La pernicieuse dysentérique a bien avec la dysenterie ce caractère commun des selles sanglantes, mais le lénesme, les excrétions glaireuses, d'une si grande valeur dans un cas, manquent dans l'autre. Eo observant ensuite la marche, les allures du mal, on ne conserve plus de doute sur sa nature.

Si la plupart des fièvres pernicieuses sont en même temps des fièvres larvées, il ne s'ensuit pas que les lièvres larvées soient nécessairement pernicieuses ; ainsi, la diathèse palustre se masque ordinairement sous la forme de névraU gies et de certaines névrosei>\

Une femme couchée au n° 17 de notre salle Saint-Bernard vous en offre aujourd'hui un des types les plus communs.

Cette malade, qui est âgée de vingt-six ans, vous raconte qu'il y a environ quatre ans, six mois après la naissance de son premier enfant qu'elle allaitait, elle fut prise d'une névralgie faciale, affectant plus particulièrement l'œil, qui, .'i chaque crise de douleur, devenait le siège d'une congestion très-vive, et laissait couler d'abondantes larmes. Ces accidents revenaient régulièrement tous les trois jours; ils étaient annoncés par des frissons, pendant lesquels survenait la douleur, qui augmentait dans la période de chaud, pour diminuer dans la période de sueur, et cesser complètement au bout de quelques heures. Cette première attaque de névralgie intermittente résista pendant plusieurs mois an traitement énergique qu'on lui opposa ; la malade finit par en guérir.

Il y a trois mois, les mêmes accidents se sont reproduits dans des circonstances analogues, c'est-à-dire après un accouchement et pendant l'allaitement; avec cette différence qu'au lieu d'être sous-orbitaire comme la première fois, U névralgie était et est occipitale.

Si dans ce cas nous ne trouvons aujourd'hui que l'élément douleur, dans la première attaque les trois éléments, douleur, fluxion et flux, qui caractérisent, comme je vous l'ai dit, la fièvre larvée, étaient très-manifestes.

la douleur siégeait dans une des branches de la cinquième paire; la

PlfeVRES PALUSTRES.

fluxion, occupant la membrane muqueuse de Tceil, arrivait an degré de la congestion, congestion qui, dans quelques circonstances, peut être assez violente pour simuler une ophtbalmie graie; le flux, c'était Tabondante sécrétion de larmes.

Les nerfs de la cinquième paire sont le lieu d'élection le plus ordinaire de ces fièvres larvées. La névralgie revient à des intervalles réguliers et prend les différents types de la fièvre intermittente, quotidienne, tierce, doubletierce, quarte, double-quarte et triple-quarte. La névralgie se règle de cette façon, quel que soit son siège, qu'elle occupe le nerf sciatique, que ce soit une gastralgie ou une cntéralgie.

Il en est de même de certaines névroses, qui constituent, ainsi que je vous le disais tout à Thcure, des formes de la fièvre larvée.

Parmi ces névroses, je vous citerai la toux spasmodique^ qui, chez les individus qui se sont exposés à l'affection palustre, revient d'une façon paroxystique tous les jours à la même heure, tous les deux jours, tous les trois jours, sans être accom|)agnée d'expectoration, d'ancun autre phénomène morbide du côté de la poitrine, et qui cède men'eilleusement anx médications h l'aide desquelles nous venons généralement à bout des accidents analogues.

Je vous citerai une espèce A*ûs(hme revenant également h des périodes régulières et obéissant aux mêmes indications thérapeutiques.

Je vous citerai certaines migraines, certains hoquets, auxquels les mêmes remarques sont applicables.

Il est enfin des insomnies qui, revenant toutes les deux ou trois nuits, sans fièvre, sans frisson antécédent, sans sueurs, sont évidemment de même nature et se guérissent par les mêmes moyens.

J'en dirai autant des flux périodiques, qui ont lieu soit du côté des fosses nasales, soit du côté de Tutérus, soit du côté de l'intestin, flux périodiques qui tantôt seulement muquevx , mais quelquefois aussi sanglants, et plus on moins abondants, ne sont accompagnés d'aucun autre accident, et cèdent encore à la médication qui convient dans les fièvres palustres.

Il vous deviendra maintenant plus facile, messieurs, de comprendre le mécanisme des fièvres larvées pernicieuses. Vous venez de voir, dans la névralgie intermittente, la douleur, la fluxion, le flux. Transportez ces phénomènes sur un autre appareil nerveux, sur les nerfs ganglionnaires ou sur les nerfs mixtes, comme le pneumogastrique par exemple, et vous souvenant des belles expériences de M. Claude Bernard (1), vous comprendrez tout de suite combien de perturbations les modifications morbides de ces nerfs pourront faire naître dans les fonctions des appareils. Supposez, dans le poumon, dans l'intestin, les mêmes phénomènes que ceux que tous venez d'observer dans l'œil, et tout de suite vous allez comprendre la dyspnée, les râles crépitints, l'expectoration, et ailleurs les donleprs Intestfpalet, fag ûàt êssuuêAê ii^ la membrane muqueuse gastro-ii|test''**^

(1 ) //vow* mr la noiofàiV

FlfeVUBS PALUSTRES.

téfrMom, TraRiporCez dans le cenretu, dans la moelle, Téiément doiilourem et loxioBnaire qoefom aviez tout à l'heure dans le nerf aus-orbluire, et voyez si vous n'aurez pas dos phénomènes nerveux tenant soit h l'élément douleur lui^in^iDe, soit i Télément fluxionnaire, phénomènes nerveux traduits par du délire, des convulsions, de la stupeur, du coma, etc., etc.

Ainsi s'expliquent, avec une certaine facilité, les accidents si divereifiés des fièvres larvées simples ou pernicieuses; ainsi se conArme cette opinion déjà soalenne par d'antres que moi, et à laquelle je me range complètement, [i savoir, que les fièvres intermittentes, sous quelque forme qu'elles se traduisent, doivent être rangées dans la classe des névroses.

Voyez en effet, messieurs, combien de motifs nous avons pour adopter cette opinion. La soudaineté de l'invasion de la maladie, sa rapide disparition ; la ?ébémencedes symptômes qui la caractérisent, et en même ternps la fugacité de ces mêmes symptômes; les désordres terribles qui surviennent dans toute l'économie, désordres qui, dans les fièvres pernicieuses, ne peuvent se répéter sans que la vie soit mise en grand péril s et en même temps la sécurité trom- |)euse que va nous donner celte fièvre, dans l'intervalle des accès les pins formidables; et puis la facilité singulière avec laquelle nous nous rendons maîtres d'une maladie dont les formes étaient si effrayantes : tout celp, messieurs, ne dépose-t-il pas en faveur de l'idée d'une névrose. Et puis quand nous voyons la fièvre larvée la plus commune se traduire par des névralgies ; quand nous voyons les fièvres larvées pernicieuses accompagnées le plus souvent de ce que les plus incrédules regardent forcément comme des accidents nerveux ; lorsque, dans ces mêmes fièvres pernicieuses, il est si facile de se rendre compte des accidents par le trouble apporté soit dans les mas.<;e8 nerveuses, soit dans les nerfs ganglionnaires, on se trouve conduit, malgré soi, ^ faire de toutes les fièvres intermittentes des névroses h manifestations variées.

De ce qu'une névralgie est iutcrmiliente, il n'en faut pas conclure que ce soit nécessairement une fièvre larvée. En été, par exemple, vous verrez assez souvent des névralgies violentes, apparaissant chaque matin pour disparaître chaque soir, et se reproduisant ainsi pendant six, sept, huit jours de suite. Cette névralgie solaire s'observe dans les pays les plus salubres, en dehors do toute influence des miasmes marécageux.

Si l'intermittence est le caractère prédominant de la fièvre larvée, il imporîe aussi, pour établir un diagnostic, de s'enquérir des antécédents du malade qui en est affecté. 1 rès^commune là où les fièvres palustres sont endémiques, elle est rare partout ailleurs, et ici en particulier nous avons bien peu souvent occasion de l'observer, à moins que ce ne soit chaj. des individus qui qnt habité depuis plus ou moins longtemps des pays marécageux, que ces individus aient eu autrefois ou non des fièvres intermittentes régulières.

fait dti séjour, à une époque antérieure plus ou moins rapprochée du début des accidents, dans un pays marécageux, donne donc àd^k pour le diagnostic des présomptions qui se changent en presque certitude, si l'engorgement de la rate, la teinte particulière de la peau, viennent témoigner d'une

/l/lO FJËVRES PALUSTRES.

cachexie plus ou moins profonde. Le doute n*esl pins possible sar la nitore du mal, quand c«Iui-ci cède bien franchement au traicement des affectious palustres.

I 8.— ^nndtement : par le quinquina (méthodes romaine, anglaise, française) ; — par Tarsenic, médication du docteur Boudin.

11 me reste è présent, messieurs, à vous parler du traiienient.

Je n*ai pas besoin de vous dire que le quinquina et ses dérivés, la quinine et le sulfate de quinine, en sont la base. Il n'est personne qui ne sache que les fièvres intermittentes se coupent à l'aide de ces précieux médicaments. Mais ce que tout le monde ne sait pas, ce que même un grand nombre de médecins semblent ignorer^ c'est que couper la fièvre n'est pas synonyme de la guérir.

Pour obtenir du quinquina tous les effets qu'on en doit attendre, il faut Fadministrer avec méthode.

La meilleure, à mon avis, est celle que l'on pourrait appeler la méthode frcm» cuise préconisée par Brctouneau, méthode que j'ai essayé de perfectionner et qui est une heureuse combinaison des méthodes de Torti et de Sydenham.

La méthode de Torti, dite aussi méthode romaine^ parce que ce fut celle adoptée la première par les jésuites de Rome, qui la tenaient de leurs confrères de Lima, la méthode de Torti consiste à donner le quinquina immédiatement avant l'accès et à le donner à fortes doses en une seule fois.

Cette méthode a des inconvénients que Sydenham avait parfaitement indiqués. D'une part, lorsqu'on donne le quinquina immédiatement avant le paroxysme, il est souvent vomi; et cet inconvénient avait été reconnu par Torti lui-môme qui, pour cette raison, consentait ^ donner quelquefois le quinquina après l'accès. D'autre part, ainsi que cela a été de nouveau confirmé par les expériences de Bretonneau, Taccès qu'on prétend empêcher est au con* traire ordinairement plus violent et plus douloureux pour le malade.

Afin d'éviter ces inconvénients, Sydenham, Morton, fiaisaient prendre le médicament le plus loin possible de l'accès à venir, en commençant par cousécfuent immédiatement après celui qui finissait.

Sydenham formulait ainsi :

^ Poudre de quinquina une onee-

Sirop (le rose et d'œillet q. s.

Pour faire un électuaire que l'on divisait en dooaelUI, I pfCiidt«4tl en quatre heures, à partir de la fin de l'accès. ^ Ou bien il prescrivait un vin composé de :

Poudre de quinquina , une (

mélangée dans :

Vin rnupe onlinairc dem F

dont le malade prenait de huit à neuf cnilleréesii

FIÈVRES PALUSTRES

adopta donc, quant à la dose, la méthode romaine ; quant au mode d*admiiiistraiion, il adopta la méthode de Sydenham, c'est-à-dire qu*ii administra le fébrifuge immédiatement après Taccès, et qu'il le donna de nouveau, Umjonn à la même dose, à des intervalles plus ou moins éloignés et pendant un temps assez long, suivant le précepte de Sydenliam. La méthode de firetonneau, on méthode française, esfdonc la suivante: £Ue consiste à donner 8 grammes de poudre de quinquina jaune oo 1 gramme (20 grains) de sulfate de quinine en une seule dose ou en deox doses, à des intervalles très-rapprocliés, le plus loin possible de l'accès à venir, c'est-à-dire immédiatement après l'accès passé. Après cinq jours de repos oo prescrit la même dose du médicament; puis de huit jours en huit jours cette dose est ainsi donnée pendant un mois.

Lorsque la fièvre dure depuis très-longtemps, on continue la médicatioa plus longtemps aussi, en élevant, si besoin est, les doses dès le début du Unitement. Le quinquina est pris à partir du second mois du traitement, à des intervalles successifs de dix, quinze, vingt, vingt-cinq, trente joura, et de cette façon on prévient sûrement les rechutes, ce qu'on n'obtient pas, à beaucoup près avec la même certitude, en s'en tenant rigoureusement à la méthode de Sydenbam.

Pendant trois années que j'ai passées à l'hôpital de Tours, suivant la clinique de Bretonneau, je n'ai vu qu'une fois celte méthode ne pas guérir la fièvre intermittente; cependant, depuis que je suis placé à la tête d'un senioe d'hôpital à Paris, il m'est arrivé assez souvent, tout en adoptant exactement les formules de mon illustre maître, de ne pas couper des fièvres intermittentes d'ailleurs parfaitement légitimes. Le premier accès qui suivait l'administratiOQ du quinquina était reculé, singulièrement atténué et quelquefois même supprimé, mais le second ou tout au moins le troisième reparaissait plus on rooiiis modifié; c'était là un inconvénient assez grave. J'y ai paré par la méthode que je vais vous indiquer.

Immédiatement après l'accès, je fais prendre 8 grammes de quinquina calisaya, ou 1 gramme de bon sulfate de quinine en une ou deux doses dans un intervalle de une ou deux heures. Je laisse le malade se reposer un jour, et le troisième je donne la même dose de médicament, toujours en une seule prise ou en deux presque coup sur coup. Puis je laisse trois jours d'intervalle ; quatre, cinq, six, sept, enfin huit, et pendant un mois ou deux ejicore je reviens tous les huit jours à la même médication, en ne diminuant jmaU la dose; j'ajoute, et ceci est important, que le médicament doit toujours être donné au moment des repas.

La méthode de firetonneau, la mienne, ne sont, en définitive, que des modifications de la méthode de Sydenbam.

Mais, messieurs, vous avez vu quelquefois échouer dans nos salles ce traitement dont je proclamais tout à l'heure l'infaiUibilité.

Vous vous rappelez ces jeunes hommes qui revenaient en France et reo-

FIÈVRES PALUSTHES.

traient dans la vie civile, après avoir fait les campagnes de Gnmée^ d'Afrique et d'Italie, et qui étaient admis dans nos salles avec une cachexie profonde, un engorgement énorme de la rate, l'inGItration des extrémités, et qui se refusaient à prendre des préparations de quinquina, parce que, disaieut-ib» le quinquina leur faisait mal et ne les guérissait pas. Bien souvent j*ai fixé votre attention sur ces malades, et je vous ai appelés à constater Theureuse influence de la médication qu j'allais instituer. C'est dans ces circonstances que les doses sydenhamienncs doivent être libéralement conseillées; c'est dans ces cas que le quinquina en poudre reprend son antique supériorité et laisse bien loin derrière lui le sulfate de quinine; c'est dans ces cas que notre méthode, scrupuleusement suivie, et aidée de l'emploi des martiaux, rend des services tellement évidents, qu'elle frappe et convertit les phis incrédules.

Vous m'avez vu. agir encore tout récemment chez un homme couché au n*" 9 de la salle Sainte- Agnès. J'ai débuté par un vomitif et par la décoction de quinquina purgative dont j'aurai à vous parler tout à Thenre, et le lendemain» entre les deux accès, je lui ai fait prendre les 30 grammes de l'électuaire de Sydenham dont je vous ai donné la formule, en ayant soin de faire prendre, avec chaque petite dose, une goutte de laudanum, afin de prévenir le vomissement et surtout la diarrhée. Je suis revenu à la même dose d'abord après un jour, puis après trois, quatre, cinq, six, huit jours d'intervalle, en prescrivant toujoui-s 30 grammes de quinquina, en même temps que, à chaque repas, je donnais une cueiilerée à bouche de sirop de citrate de fer ammoniacal. Vous avez constaté que, pendant les six semaines que le malade est resté à l'hôpital, il n'avait pas eu le plus léger ressentiment de sa fièvre; que le volume de la rate avait rapidement diminué, que le teint s'était coloré, que les fonctions digestives s'étaient promptement rétablies ; et que cet homme si profondément découragé, si défiant à l'endroit de l'eflRcacité des préparations de quinquina, avait obtenu rapidement sa guérisou, qu'il devait à la méthode de traitement autant et plus peut-être qu^au remède lui-même.

Je dois vous faire ici, messieurs, une importante remarque qui fera mieux ressortir encore l'excellence des méthodes que je vous enseigne : c'est que, si, après l'administration la mieux entendue du quinquina, on cesse brusquement, au bout de quelques jours, de donner le remède, la fièvre revient, et alors il faut recommencer sur de nouveaux frais exactement de la même manière qu'au début du traitement.

avantages des méthodes dont je parle sont d'abord d'être certainement plus curatives que les autres ; c'est ensuite d'être exemptes de quelques graves inconvénients sur lesquels je dois appeler votre attention.

Lorsque, par d'autres méthodes, on donne tous les jours une dose faible de quinquina ou de sulfate de quinine, la fièvre est modifiée et guérie quelquefois, mais plus difTicilement et moins sûrement ; 11 survient bientôt de vives douleurs d*estoniac, sous (luclquc forme qu'on clierche alors à administrer le remède. Si donc la fièvre reparaît, on ne peut plus la guérir. Mais si de fortes dom

FlbVBKS PALUSTBES.

suiit renouvelées chaque jour et continuées pendant longtemps , outre ka douleurs d^estomac, il se manifeste une espèce de fièvre particulière, indiquée par Brelonneau, et qui aiïectc un type intermittent quand le quinquina est donné d'une manière intermittente. Cette fièvre est une espèce de cercle vicieux dans lequel tournent très-souvent des médecins inexpérimentés : ignorants de l'action de quinquina, ils redoublent les doses du médicanjenl, Gt jettent le malade dans un état qui peut être fort grave.

Un autre inconvénient, c'est celui qui résulte de V accoutumance^ s'il m'est |)ermis de me servir de cette vieille expression. Les malades, à force de |)rcndre du quinquina, finissent par être insensibles à son action, et la fièvre se renouvelle malgré les doses que l'on donne chaque jour.

Vous comprenez que les méthodes de Sydenham, de firelonnoau, que la nnenne, n'ont pas ces inconvénients.

Si les accidents que je vous signalais tout à l'heure sont imputables au quinquina, il n'en est plus ainsi de l'engorgement de la rate, des hydropisies consécutives, que, dans les premiers temps de la découverte de l'écorcc da Pérou, on mettait sur son compte. Bien que celte vieille querelle ait été renouvelée à notre époque par quelques médecins, le prorès est aujourd'hui définitivement jugé, et l'on est d'accord pour reconnaître que ce inerveilleox remède n'est pour rien dans la production des lésions organiques qui sont le résultat de l'intoxic ation profonde éprouvée par l'économie.

Ce n'est pourtant pas que je croie à ces merveilleuses et soudaines vertus du sulfate de quinine, qui, suivant certaines ixrrsonnes, réduit en quelques minutes le volume de la rate. Je vous ai montré une jeune femme atteinte de fièvre palustre c<nitractée à la Guadeloupe, dont la rate était énorme, et dont les parois abdominales étaient si amincies, que l'on sentait tous les contours do viscère engorgé. C'était un cas précieux pour expérimenter l'action soudaine des préparations de quinquina; il n'y avait pas ici à user de ces artifices de percussion qui ne trompent que les commençants. Or, chez elle, non-seulenient la rate ne diminuait pas instantanément sous l'influence du médicament, mais encore elle augmentait de volume pendant les douze premières heures, mais diminuait rapidement les jours suivants. Vous avez tous pu conr^tater ce fait.

Quelles sont les voies d'introduction du quinquina?

Le plus ordinairement c'est par la bouche que le médicament est administre, mais il est des circonstances où cette voie d'introduction doit être abandoniiéo.

Il est des malades qui répugnent absolument à le prendre, quelque solo que l'on ait d'en masquer l'amertume ; d'autres, dont l'estomac ne peut ie supposer, le vomissent aussitôt qu'il est ingéré. Cela s'applique surtout auN enfants en bas âge. Cela s'applique encore aux cas dans lesquels les préparations quiniqucs administrées depuis longtemps en potions et en poudres, ooi causé une gastrite ou une gastralgie violente. Knfin, dans certaines rièvrr> pernicieuses, — je vous dirai tout ^ l'heure combien il importe alors d'agir

FJiiVAS& PALUSTBfiS.

proroptenieot el avec le plus de cbaocn de succès possibles, — dsus ceriaiucs fièfrei pemicieoses, Is cardialgiquc, la cholorique, les Yomissemenis qui caractérisent la maladie ne permettent quelquefois pas que Ton administre la plus petite dose de quinquina ou de sulfate de quinine.

li font bien alors se décider b les donner par une autre voie, et c'est d'abord par le rectum qu'on l'introduit avec le plus de facilité, les doses que l'on donne en lavement doivent être un \)eu moindm que celles que Ton peut pfescrire en potions, et cela parce que l'absorption se fait plus vite et mieux dans le gros intestin que dans l'estomac. Si le rectum retient mal le quinquina, il Irat en renouveler les doses de manière 5 en faire absorber autant qu'il est néceaaaire.

Si l'intestin finit par trop s'irriter, il faut alors recourir à la méthode cndermique.

Le procédé le plus simple qui ait été conseillé, est celui qui consiste à em«> ployer les cataplasmes vineux de poudre de quinquina. Ces cataplasmes doivent être très-larges et sont maintenus sur le ventre pendant huit ou dit heures. Je n'oserais compter sur leur efficacité.

Poar rendre plus active l'absorption cutanée, M. J^mbcrt a proposé d'agir sur la peau dépouillée de son épidcrmc. Le quinquina en substance ne peut goère être administré par cette voie ; mais il n'en est pas de même du sulfate de quinine, qui, appliqué sur le derme dénudé, peut, dit-on, guérir quelque* ibis la fièvre intermittente avec autant de certitude que lorsqu'il est donné, par la bouche ou par le rectum. Il est alors des précautions à prendre. J^s eipéfiences de M. Briquet nous ont appris que sons forme de dissolution le solfate de quinine déposé sur la plaie du vésicatoire ne déterminait qu'un picoCement très-léger et un peu d'irritation locale^ tandis que ce même sel, à l'état pulvérulent, occasionne une cuisson vive, une douleur plus ou moins iatesse, et que même, si cette poudre est appliquée plusieurs jours de suite, die peut agir comme caustique, donner lieu à une eschare et par suite à une ulcération, ainsi que moi-même je l'avais dit depuis longtemps dans mon TrùUé de thérapeutique.

An début du traitement, et surtout dans les fièvres intermittentes vernnies et automnales, j'ai l'habitude de donner généralement un émétique au malade, et soovent même une médecine purgative au quinquina ainsi formulée :

y l^wcc (le quinquina jaune. ... 15 grammes.

Faites bouillir dans :

Eau 3U0 gianinies

pour réduire I 230 grammes environ, et faites dissoudre :

Sulfate (le soude 25 grammes.

Pour une médecine k prendre en deux fois, à une demi-heure d'iutervallc.

PliSVaES PALUSTAKS.

Je fiens de vous eiposet* très au long, mesBieun, la médiode régolière de IraitemeDt des fièvres intermittentes légitimes, fl me reste à vous dire ce qu*il importe de foire pour combattre les fiiwres pernicieuses,

C*est à Morlon que nous devons d'avoir formulé l'heureuse influence dn quinquina dans ces fièvres. Toutefois, Norton n'indiqua pas de métiiode à l'aide de laquelle on pût en triompher presque toujours, et ce fut Torti qui fixa le premier des règles sûres pour le traitement de ces fièvres redoutables. Abandonnant la méthode de Morton, qui consistait à donner le quinquina à la dose de U grammes (un gros) toutes les trois ou quatre heures, méthode vicieuse en tous points, à moins qu'on n'ait à traiter une quarte pernicieuse qui laisse une longue apyrcxie, Torti fit comprendre que, dans les pernicieuses subintrantes ou seulement rémittentes, comme il arrive souvent, il fallait gagner de vitesse l'accès qui allait venir, et pour cela donner le quinquina à doses triples ou quadruples de celles qu'on administrait dans les fièvres inlo-mitlentes simples.

Il faisait donc prendre au malade d'un seul coup 4 à 6 gros (1 5 à 24 grammes) de quinquina, en recommandant spécialement que le médicament fût administré le plus loin possible du prochain accès. Il le donnait, non pas au moment de l'intermission, car une intermission complète n'a souvent pas lieu dans les fièvres pernicieuses, mais à l'époque où les accidents du paroxysme précédent commençaient à diminuer un peu ; en im mot, au début de la période de rémission.

Cette méthode, infiniment supérieure à celle de Mortouj n'est pourtant pas elle-même exempte de reproches. On ne peut se dissimuler que^ dans les fièvres tierces, pernicieuses, subintrantes^ l'intervalle entre la rémission de racc(*s qui précède et le début de celui qui suit, ne soit souvent trop court pour permettre au quinquina d'être absorbé et d'agir utilement.

firclonneau, pénétré de la gravité de cette objection, modifia encore la méthode de Torti dans le traitement des fièvres pernicieuses, comme il l'avait modifiée dans le traitement des fièvres intermittentes simples. Il prescrivit de commencer l'administration du quinquina même au milieu du paroxysme et dès qu'on en a constaté les caractères pernicieux. De cette manière, on se ménage au moins vingt-quatre ou trente-six heures avant le début de Vècds suivant, et Fou arrive toujours à temps pour le prévenir. En donnant ainsi le quinquina pendant l'accès, il n'y a pas à redouter d'augmenter l'intensité de cet accès, car le médicament n'agit que quelques heures après avoir été administré, et par conséquent à Tlieurc où la rémission va commencer. Gomme on a devant soi un es))ace de temi>s relativement assez long, on n'est plus forcé de donner du premier coup une dose aussi forte que celle de Torti. Aussi Drctonneau conseillait pour la première dose 12 grammes (3 gros), il faisait répéter cette quantité toutes les trois heures, jusqu'à ce que le malade eût ingéré 35 grammes (9 gros) de poudi*e de quinquina.

Cette méthode est assurément supérieure à celle de Torti ; mais tout eu

FIÈVRES PALUSTRES. /^^9

Fadopunt pour ce qui regarde te moment où le médicament doit être administré, nous pensons qu'ici le sulfate de quinine est de beaucoup préférable ao quinquina. Dans une maladie, en effet, où les accidents les plus terribles sont imminents, et où c'est souvent une question de vie ou de mort de ne pas se laisser gagner par eux, il faut mettre, le plus promptement possible, Téconomie en état de soutenir le choc et de lui résister. Or, le quinquina, je vous l'ai dit, cède toujours trop lentement ses principes actifs, il est trop lentement assimilé; tandis que le sulfate de quinine et, plus spécialement, le bisulfate sont rapidement absorbés.

En présence d'un cas de ûèvre intermittente pernicieuse, hâtez-vous donc d'administrer au malade, pendant l'accès même, une dose considérable de ce sel, 2 ou *3 grammes par exemple, soit en potion, soit en lavement, si la potion ne peut pas être supportée; alors même que les accidents seraient enrayés, donnez encore la même dose cinq ou six jours de suite.

Du moment que le danger est tout à fait passé, il n'est plus nécessaire de continuer le médicament à des doses aussi élevées. Il faut alors, en reprenant la médication des fièvres intermittentes simples, suivant la méthode que je vous ai indiquée, donner le quinquina de préférence au sulfate de quinine, pendant un ou deux mois : 8 grammes le malin, tous les huit jours.

Les fièvres larvées simples (je parle de ces névralgies et de ces névroses sans lesquelles se masque la ûèvre palustre), les ûèvres larvées réclament un traitement spécial, en ce sens que la maladie, étant sortie de ses voies ordinaires, est plus difficile à atteindre. Si les indications sont ici les mêmes que dans les Gèvres intermittentes ordinaires eu égard à la médication à employer, cette médication doit être encore plus active et surtout plus longtemps prolongée. Ainsi les doses de quinquina ou de sulfate de quinine qui seront administrées immédiatement après l'accès, devront être plus fortes que s'il s'agissait de couper un accès de ûèvre régulière; il faudra souvent les continuer cinq ou six jours de suite, avant de venir à bout des accidents. Ceux-ci guéris, il faudra insister longtemps sur l'emploi des mêmes moyens, toujours selon les règles qne je vous ai formulées.

Je ne vous ai parlé que du quinquina et du sulfate de quinine, il est cependant d'autres substances, toutes d'ailleurs dérivant comme celui-ci du quinquina, qui méritent. Tune surtout, une mention spéciale. Ces substances sont: la einchonine et ses sels, notamment le sulfate de cinchonine, qui jouissent, i n'en pas douter, des propriétés fébrifuges des préparations de quinine, mais i un degré très-inférieur, de telle sorte que, pour arriver aux mêmes résultats, Il est nécessaire d'en donner des doses deux fois plus considérables; c'est enfin le quinium, ou extrait alcoolique de quinquina à la chaux (1), médicament récemment introduit dans la matière médicale par mi. Delondre et La-

(1) Voy. Bulletin de V Académie de médecine. Pari?, 1857, t. XXII, p. 1008. TEOCSSEAC, 2« édil. — lU. 29

(i50 FIÈVBfiS PALOSTBBS.

barraqae, et qui diffère peu de la quinine brute sur laqadle je doit arrêter un instant votre attention.

Le quinine brute^ tout aussi fébrifuge que le sulfate de quininet a sur celui-ci certains avantages qu*ii importe de vous faire connaître.

Son insipidité la rend très-précieuse dans la thérapeutique des enfants, car on peut leur administrer ce médicament avec la plus grande facilité et sans qu'ils s*en aperçoivent, tandis que Tamertuflie du suUate de quiniae est impossible à déguiser. De consistance résineuse, elle se ramollit à la chaleur des doigts, de manière qu'on peut la réduire en petites pilules d'une ténuité extrême, faciles à faire avaler dans le potage on dans des confitorea. Elle se donne d'ailleurs aux mêmes doses que le sulfate de quinine.

Je ne vous ai rien dit des succédanés du quinquina; je n'en dirais rien encore si je n'avais qu'à vous citer ces prétendus spécifiques, teb que la salicine, l'olivier, l'alkékenge, le sel marin, etc., qui ne méritent pas qn*oo s'y arrête; mais il n'en est plus ainsi de Y arsenic^ qui, depuis longtemps déjà, employé dans le traitement des fièvres intermittentes, a été remis en honneur par notre honorable confrère de l'armée, M. le docteur J. Ch. M» Boudin (1), dont les succès ont été confirmés par ceux d'un grand nombre de praticiens, qui se sont empressés de les publier dans la presse médicale.

Ceux d'entre vous qui voudront avoir une idée de l'historique de ceUe médication pourront lire le chapitre que nous avons consacré à ce svjet* mon ami M. le docteur Pidoux et moi, dans notre Traité de thérapeutique (2); je me bornerai à vous rappeler les règles que M. Boudin a précisées ponr l'administration du médicament qu'il préconise.

Ces règles peuvent se résumer ainsi :

Au début du traitement, prescrire un émétique(ipécacuanha, 1 gramme; tartre stibié, 10 centigrammes) pour combattre l'embarras gastrique concomitant, la suppression ou la diminution de l'appétit.

Donner Tacide arsénieux à doses fractionnées, c'est-à-dire en plusieurs prises, dont la dernière doit être administrée au moins deux heures avant le moment présumé de l'accès. Proportionner la dose au génie spécial des fièvres, génie variable selon les lieux, les saisons, les individus.

Cette dose est d'un milligramme ou d'un demi-milligramme d'acide arsénieux, c'est-à-dire 1 gramme ou un demi-gramme de la solution suivante :

'Jffi Acide arsénieux 1 gramme.

Eau distillée 1000 grammes [(1 litre).

Faites bouillir pendant un quart d'heure, précaution indispensable. . 50 grammes de ceue solution représentent par conséquent 5 centigramme

(1) Traité des fièvres intermit., rémit. et continues des pays chauds et descontréei marécageuses, et de leur traitement par les préparations arsenicales, Paris, i842.

(2) Tome II, p. 30<> et suiT. de hi septième édition.

PALUSTRbS. ^54

4*adde areéoieux. Pour la faire prendre au malade, on étend^la quantité qu'on en Teut donner dans parties égales devin, d'infusion de café, ou tout simple^ ment d-ean commune.

Le médicament doit être administré aussi bien pendant le jour d'apyreiîe que dans, les jours d'accès; et la médication doit être continuée pendant un 4emps proportionné à llancienneié de la maladie ainsi, qu'à son caractère plus ou moins rebelle aux traitements antérieurs.

Dans les fièvres de première invasion, le continuer au moins pendant boit jours après Tentière cessation des accès. Contre les fièvres anciennes et rebelles, ouest souvent obligé de prolonger l'usage de l'acide aniénieux peu*dant trente, quarante, cinquante jours et même davantage.

LaK^rance, très^variable suivant les individus, varie beaucoup aussi ches un même individu, diminuant pour se rétablir ensuite. Tel malade qui, au début du. traitement, supportait parfaitement 5 centigrammes d'aoidë arséiiîeux,.ne peut plus tolérer cette dose deux ou trois jours après, quand Taccèb est coupé. Cette intolérance se manifeste par des nausées, de la céphalalgie, de la diminution de l'appétit ; à un plus haut degré, par des vomissements et de la diarrhée.

H faut suivre attentivement ces oscillations de façon à abaisser les dôses quand la tolérance diminue elle-même ; et il arrive souvent que Ton est forcé de donner le médicament par le rectum, voie par laquelle on supporte 5, 10 et même 20 centigrammes d'acide arsénieux, alors qu'on ne pouvait supporter 1 centigramme ingéré dans l'estomac.

Il est très-difficile, en raison même de ce que je viens de vous dire des idiosyncrasies, de déterminer par avance les doses nécessaires pour venir i bout des accidents. M. Boudin a souvent réussi à couper la fièvre avec un seul milligramme ; dans d'autres circonstances il a dû élever la dose à 5 centigrammes et au delà dans les vingt-quatre heures.

Une des conditions essentielles de ce traitement est de tenir les malades à nue alimentation substantielle aussi abondante que possible, et n'ayant d'autre limite que l'appétit et la faculté de digérer.

Le traitement de M. Boudin ne consiste nullement, vous le voyez, dans 4a substitution des préparations arsenicales au quinquina, mais bien dans une médication complexe dans laquelle l'arsenic, qui va opposer à la diathèse palustre une diathèse arsenicale, est secondé par deux puissants moyens : les vomitifs destinés à combattre l'embarras gastrique et hâter le retour de l'appétit ; un régime alimentaire qui abrégera la convalescence, combattra h tendance aux récidives, et préviendra les accidents consécutifs multipieê qui semblent se lier à l' appauvrissement du sang.

Dans le traitement par le quinquina, ces accidents sont combattus par ce médicament dont on alterne l'administration avec celle des préparations ferru* gineuses. C'est dans ces cas de cachexie palustre que certaines eaux mméraletf Fougues, en particulier, sont d'un utile secours.

FIËVRES PALUSTRES.

Sous l'influence du traileraeni par l*arsenîc, comme sous Tinfluence des médications que je viens de rappeler (ferrugineux, quinquina, eaux alcalines ferrugineuses), les engorgements viscéraux, les engorgements de la rate, disparaissent. De plus, l'expérience a démontré à M. Boudin que les récidives étaient beaucoup plus rares chez les malades soumis à sa médicatioD que chez ceux qui avaient été traités par le sulfate de quinine. Resterait à savoir si cette dernière médication, dans les cas que M. Boudin a pris pour terme de comparaison, avait été suivie avec la bonne méthode que je vous ai enseignée.

L'arsenic serait même, comme le quinquina, un excellent prophylactique. M. Boudin propose de le donner à ce titre à très-faibles doses : par exemple, 1 milligramme par jour.

En ûnlssant, messieurs, je vous rappellerai que, dans ces derniers temps, les alcooliques ont été présentés par M. le docteur J. Guyon comme de très-bons succédanés du quinquina. Je ne saurais me prononcer ici sur la valeur de cette médication, que je n'ai jamais eu l'occasion d'expérimenter. Je vous dirai toutefois qu'un de mes collègues dans les hôpitaux, M. Hérard, médecin de l'hôpital Lariboisière, m'a dit en avoir obtenu de merveilleux effets, notamment chez un homme atteint de fièvres d'Afrique. Un verre de rhum pur, administré au début de l'accès, calme immédiatement le frisson et coupe court aux accidents. Toutefois, chez une femme qui avait contracté les fièvres intermittentes dans un de nos départements où elles sont endémiques, la même expérience n'a pas réussi aussi complètement.

BAGHITIS.