LXXXIV. — RACHITIS
{ i . — - Historique. — Age auquel le rachitis se montre le plus ordinairement. — Aspect général du malade. —lia disproportion entre le volume de la tète et la petitesse de la taille ne doit pas être confondue avec ce qui se voit ches les hydrocéphales. — Déformations rachitiques. ~ Ordre de succession dans lequel elles se produisent.— Mécanisme de leur production.— Fractures. — Anatomie et physiologie pathologique des lésions osseuses.— Trois périodes : période de fluxion et d'épanchement ; période de ramollissement et de transformation ; période de reconstitution et de consolidation.— Une qua^ trième période, celle de consomption; elle peut remplacer la troisième.
Messieurs,
Vers le milieu du xvii' siècle, en 1630, les tables mortuaires de FAngleterre ûrent mention, pour la première fois, d'une maladie dont les plus anciens habitants et les plus vieux praticiens du pays ne se souvenaient pas d'avoir vu jusque-là d'exemples. On l'appelait dans le peuple ihe rickets, mot vraisemblablement dérivé de celui de riquets^ par lequel on désignait dans notre idiome normand de cette époque les individus bossus et mal conformés.
Les faits se présentèrent tout de suite en assez grand nombre pour éveilla l'attention générale. Plusieurs médecins qui avaient été à même de les étudier de plus près, se réunirent pour se communiquer les résultats de leurs observations; puis trois d'entre eux, Glisson, fiateet Regcmorter, furent chargés de mettre en ordre les documents qu'on avait recueillis. Afin de donner plus d'unité à la rédaction, Glisson, dont le nom est connu de vous tous, prit à lui seul la tâche d'écrii*e l'histoire de cette singulière maladie dont les plus attentives et les plus érudites recherches n'avaient fait découvrir aucune trace dans les auteurs du temps.
J'ignore la date de la première édition du livre de Glisson ; ce que je sais, c'est qu'il en parut une seconde en 1650. L'ouvrage, écrit en latin, est intitulé De rachiiîde, ce qui a été traduit en français par rac/ntis.
Que cette dénomination ait eu dans le principe une prétention scientifique; que, ainsi qu'on l'a dit, Glisson, frappé de la déformation de la colonne vertébrale chez la plupart des sujets, ait été chercher son étymologie dans la Grèce, vo9o; rriç focx^tù»ç (maladie du rachis), dont il aurait fait pox*'^'^* comme de V090C Twv irXcupôyv (maladie des plèvres) on avait fait irXcupi'rcç (1^ pleurésie); que cette dénomination n'ait eu d'autre but que de rappeler l'expression val* gaire de rickeU, la chose importe peu. Le mot est bon^ il est resté et il doit
BACHITIS.
être conservé, car, suivant la judicieuse remarque de Van Swietcn, a satis dtstinctum est ab aliorum symptomatum et morborum nominibus^ simiUque satis facile pronuntiatu est^ nec difficulter memoria retinendum. »
On a longtemps discuté, et l'on discute encore aujourd'hui la question de savoir si cette maladie, qui tout à coup fit si grand bruit en Angleterre, était alors aussi nouvelle que le pensaient Glisson et ses collaborateurs. Van Svi^ieten, que Ton doit toujours consulter quand il s'agit d'éclaircir un poiot obscur d'érudition. Van Swieten se prononce dans le sens des médecins anglais et consacre un long commentaire à cette controverse. Dans ces dernières années, Riilteur d- une excellente monographie sur le rachitis, M. le docteur Beylard, un de mes anciens chefs de clinique, passant en revue les nombreux travaux antérieurs aux siens, est arrivé à des conclusions toutes différentes. Sans rien contester au mérite de Glisson, il dit que la maladie était connue bien avant lai, et il remonte jusqu'à Hippocrate et Galten, sans lesquels il semble qu'un historique serait incomplet, pour trouver dans leurs écrits des allusions au rachitis. Puis, sautant par-dessus les âges, et arrivant jusqu'au xvil' siècle, M. Beylard cite un Allemand, Whisller, comme l'auteur d'un mémoire sur le même sujet, antérieur à l'ouvrage de Glisson. Ce mémoire fut, il est vrai, imprimé à Leyde en 16^5, cinq ans, par conséquent, avant la seconde édition du traité du médecin anglais ; mais il est permis de penser qu'il prend date après la première édition, dont le médecin allemand pouvait bien avoir en CMnaissance.
Vous comprenez, messieurs, combien de pareils débats sont difficiles à yider. Cependant, si le rachitis a de tout temps existé, on a lieu de s'étonner qu'une maladie aussi grossièrement évidente, et si digne de l'intérêt des médecins, n'ait pas été l'objet de mentions plus détaillées que celles que l'on rencontre par hasard dans les écrits des siècles passés. Toujours est-il qu'une fois l'éveil donné, le rachitis, ou comme on l'appela d'abord de ce côté du détroit, ie morbus anglicus, est bientôt signalé dans les différentes contrées de l'Europe. En Allemagne, on le décrit sous le nom d'articnli dvplicati ; en France, il reçoit l'appellation vulgaire de chartre, mot synonyme, dans notre vieux langage, de celui de prison {castrum), et qui montre les malades comme emprisonnés dans une affection qui leur enlève la liberté de leurs mouvements ; on l'appelle aussi la nounre des jointures : on dit, en parlant des rachitiques, qu'ils sent noués ^ expression qui a cours encore aujourd'hui.
Que le rachitis ait été ou non une maladie nouvelle è* son époque, Glisson n^en a pas niMns l'incontestable mérite 'de l'avoir U\i comiattre alors qu'on n'an -avait pas parlé ou qu'on en parlait peu avant lui, et de l'avoir décrite avoc une exaclitude teUe, que bien peu de chose devait rester à faire pourcomj^ter son élude.
• Depuis lors, de nombreux travaux ont paru sur te -sujet. Vous n'exîguîpas db mot que j'en dresse ici Ift liste. Je me* bornerai à meniioiiner les^filiiB 'rmaripables : ^armi les anciens^ ceux de Du? eraey, J. L. Fefeit, Levacfaer de 'b
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Fealrie ; parmi les modernes, ceux de MM. Rnfz (i) et J. Goérin (2), eoGn la Uièse de M. le docteur Beylard (3\ à laquelle je faisais allusion il y a on instant, el qui est le travail analytique le pins complet que nous possédions sur M matière.
Ces prtfminaires établi, j*aborde l'histoire du rachitis, dont plusieurs enlants de notre salle Saint-Bernard tous offrent en ce moment des exemples.
Indépendamment de ces exemples vi?ants, j*ai tenu à mettre sons vos yeux des planches que j'ai emprantées à la thfse de M. Beylard, et qui sont les représentations fidèles d'individus dessinés d'après nature el dont presque tous ont été Tns par moi. Je ferai en outre passer devant vous le squelette d'une jeune fille rachitiqne morte dans mon service de l'hôpital des Enfants, afin que TOUS puissiez vous former une idée aussi exacte que possible des désordres que la naaladie entraîne, et que vous fixiez plus facilement dans votre esprit les notions que je vais essayer de vous donner.
Segniùs irritant animos demissa per oures. Quam quae sunt oculis subjccta fidelibus
Maladie de la première enfance, c'est, en effet, à l'époque de la dentition, c^est vers la fin de la première année, on dans les six premiers mois de fa seconde, que le rachitis survient généralement Tous les auteurs sont d'accord SOT ce peint, mais lous s'accordent aussi à reconnaître qu'exceptionnellement H pent survenir soit avant, soit après les âges que nous venons d'indiquer, et l'on a cité des cas où il était congénital. Sans parler, quant à présent, de l'ostéomalacie, le rachitis des adultes et des vieillards, auquel je consacrerai un paragraphe spécial, les deux faits que je vous montre sur ces images, sont des exemples de rachitis survenu pendant la seconde enfance. Les faits analogues sont trèsrares, car sur un relevé de 3^6 observations, M. le docteur J. Guérin n*en a trouvé que 5 dans lesquels la maladie s'était développée cbes des individus de cinq à doaxe ans. Notez bien, messieurs, qu'il n'est question que de l'époque du début; car, une fois le rachitis arrêté dans sa marche, après qu'il a acquis une certaine intensité, les lésions qu'il a produites restent souvent incuraUeft, persistent toute la vie, de telle sorte que les malheureux gardent dliorrîMes difEormités, traces d'un mal dont ils peuvent être cependant guéris depuis longtemps, absolument comme un individu autrefois affecté du mal vertébral de Pott, conservera une gibbosité irrémédiable, bien que la carie qni a déinik les vertèbres soit depuis longtenips enrayée et qne les os soient en partie réparés.
Lorsqu'on s'approche d'un jeune enfant racbitiqne, on est frappé de son attitude^ de sa physionomie et de la disproportion qui existe entre sa taille et le volume de sa téte.
Tandis qu'un individu dn même âge, qu'il soit dans son berceau on dans les
(1) Gazette médicale de Paris, 1834.
it) Mémoire sur le rachitis, 1839.
(1) Du rachitis, de la fragilité des os, de Vostéomalacie (thèses de Paris, 1852).
BAGHITIS.
bras de sa mère, se tient volontiers sur son séant et aime i agiter ses petits membres, il n'en est plus ainsi du racbitique. La position couchée est celle qQ*il garde toujours, qu*il reste dans son lit, qu*il soit tcna par ceux qui prennent soin de lui. Lorsqu'on veut le déplacer, même pour lui donner à teter, et lorsque, ne Payant pas fait depuis longtemps, il doit être très-affamé, il pousse des cris plaintifs comme s*il semblait redouter des douleurs que la pression des mains va lui faire éprouver, et dont l'expérience passée lui a laissé Je souvenir. 11 soulTrc en effet, et il ne se calme qu'une fois bien mollement et commodément soutenu sur le bras de la femme qui l'allaite. Lorsqu'on essaye de le tenir debout, il se plaint encore davantage et évite de s'appuyer sur ses jambes, tant est grande sa faiblesse, tant est grande surtout la sensibilité de tous ses membres.
A en juger d'après sa taille, il paraît plus jeune qu'il ne l'est en réalité. Ramassé sur lui-même, raccourci, il n'est guère plus grand à deux ans qa'nu enfant de six mois. Le petit garçon dont voici l'image avait douze ans, et ne mesurait pas un mètre de hauteur, c'est-à-dire qu'il n'atteignait pas la stature d'un enfant de trois ans.
Avec cette petite taille, la tête est d'un volume exagéré, et sa conformation a quelque chose de particulier. Le front est saillant, les bosses coronales sont proéminentes, ainsi que les bosses pariétales. Le sommet du crâne est aplati, en raison de l'écartemenl des os pariétaux, des os temporaux et ctu renversement en arrière de l'os occipital; les fontanelles sont plus largement ouvertes que normalement.
Ce fait, la persistance des fontanelles^ est pour moi d'une grande signification; à défaut d'autres, quand je le rencontre chez un enfant arrivé à la fin et surtout au delà de la seconde année, il me paraît déjà un trait caractéristique du rachitis.
Vous savez, messieurs, qu'au moment de la naissance, ie crâne est encore mou et fort peu avancé dans son ossification vers la voûte, laquelle présente des intervalles membraneux, les fontanelles, qui séparent les unes des autres les différentes pièces constituant les parties latérales et supérieures de la boîte crânienne. Vous savez aussi que ces intervalles membraneux sont le siège d'un travail d'ossification qui s'opère plus ou moins vite, mais qui est généralement terminé vers la fin de la seconde année, si bien qu'à cette époque la voûte du crâne est complètement fermée.
Quand, au moment de la naissance, le travail d'ossification a déjà eu lieu, quand, par conséquent, il n'y a pas de fontanelles, ou bien quand ce travail d'ossification s'accomplit plus rapidement qu'il ne le fait d'ordinaire, les fontanelles se fermant dès les premiers mois de la vie extra-utérine, les indi* vidus restent quelquefois microcéphales, et cette microcéphalie coïncide avec l'idiotie. La gêne opposée à la libre évolution de l'encéphale emprisonné dans la boîte osseuse dont les parois rigides ne se prêtent plus à son extension, explique, dans une certaine mesure, l'arrêt de développement de l'intelligence
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et de toos les actes fonctionnels répartis au cerveau. Quand, au contraire, les fontanelles se ferment tard, le cerveau pouvant se développer avec une plus grande facilité, il eu résulte un développement plus grand aussi des facultés dont cet organe est le siège.
Il faudrait cependant se garder de confondre ce qui arrive chez les rachitiques avec ce qui arrive chez les hydrocéphales dont la tête a un volume bien autrement exagéré et en disproportion avec le reste du corps. Chez les hydrocéphales, en effet, ce volume anomal du crâne coïncide non plus avec un développement, mais au contraire avec une atrophie du cerveau. L'épanchément séreux intra-ventriculaire. cause de ces dimensions exagérées de la tête, avant d'amener Técartement des parois osseuses, l'élargissement des fontanelles, a commencé par comprimer, de dedans en dehors, la masse cérébrale, pour en effacer les circonvolutions, de telle sorte que, lorsque le liquide épanché a été évacué, on constate que le cerveau est en réalilé celui d'un microcéphale.
Ces distinctions sont de la plus haute importance, car elles rendent raison des difiiërences qui existent, au point de vue du développement des facultés intellectuelles, chez les hydrocéphales et chez les rachitiques. Tandis que les premiers, hebetes et obliviost, présentent, comme les hydrocéphales, tous les caractères de l'idiotie, les rachitiques^ ces petits êtres souffreteux, qui, pour se mouvoir, ont sans cesse besoin des secours étrangers, ont en général une intelligence supérieure à celle des enfants de leur âge : prœmaturo ingenii, acumine et sensuvm sincero exercitio, a coœianis dtstingumtur.
Leur physionomie elle-même, si souvent empreinte d'un air de tristesse et de souffrance, leur regard, leur parler, dénotent ce développement avancé des Acuités intellectuelles.
Mais ce qui donne encore à la physionomie un cachet particulier, qui fait paraître le rachitique plus âgé que ne l'indique sa petite taille, plus âgé qu'il ne Test en effet, c'est la conformation des mâchoires^ qui subissent, comme tontes les parties du squelette, la funeste influence de la maladie, funeste influence qui a un si grand retentissement sur la dentition.
Dans une de nos précédentes conférences (1), je vous ai déjà signalé cette influence du rachitis sur la dentition; je dois y revenir.
Lorsqu'elle n'est pas encore commencée, condition fort rare, avant l'évolution de la maladie, l'évolution des dents est retardée presque indéfiniment, et lorsqu'elle est commencée, elle s'interrompt. Lorsque enfin les dents sont poussées, elles se carient et noircissent, ainsi que Glisson Tavait indiqué ; elles deviennent mobiles et sont chassées de leurs alvéoles.
Vous pouvez constater le fait chez les enfants actuellement soumis à votre observation. L'un, qui a un an, n'a pas encore une seule dent ; l'autre, qui a seize mois, n'en a que deux ; un troisième, qui est âgé de vingt mois, n*en a que huit, bien qu'il soit rachitique à un faible degré et qu'il ne le soit devenu
(1) Tome III, p. 151.
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que tard, il y a quatre mois ^ peine. S*il vous était donné de sume oes petits malades, vous verriez leurs dents se perdre et tomlier quand ib annîeit atteint à peine Tâge de trois ou quatre ans.
Quoiqu'il en soit généralement ainsi, il est des cas oependaM oà les deM persistent jusqu'à Tépoque de la seconde dentition.
Cet airrét dans le travail de la dentition est, suivant moi, uo phéBoraèse de si grande valeur, que, chez un en£ant d'un an qui souffre des dents sans qae celles-ci apparaissent, je suis porté à penser que le rachitb est menaçant.
Quand la maladie est arrivée à un certain degré, on constate, en tânai mettre le malade à nu, une déformation du tronc et des membres.
La poitrine présente une conformation très-extraordinaire. Aplatie hténlement au-dessous des aisselles, elle fait en avant une saillie qui lui donne l'apparence de l'avant d'une carène de vaisseau, et comme on le dit vulgairement, l'aspect d'une poitrine de dindon : instar carinœ navis^ aui peetons gallinœ. Au lieu d'être convexe dans toute son étendue, elle est donc bombée en avant, rentrée, excavée sur ses côtés, et cette concavité peut mesurer 3, 4 et 5 centimètres, lorsqu'en appliquant une règle droite sur les paroii latérales du thorax, on tire une ligne perpendiculaire qui tombe sur le faoà de cette excavation. En outre, à la jonction des o5tes et des cartilages Hernaux, on voit de chaque côté de petites saillies noueuses que l'on a comparées, en raison de leur forme globuleuse et de leur disposition, à des grains de chapelet. C'est ce que l'on a appelé le chapelet rachitique^ dont les nœnds sont constitués par le renflement de l'extrémité sternale des côtes. Ce cbapdet est un des premiers phénomènes qni apparaissent
L'aplatissement de la poitrine, le rétrécissement qui en est la conséquence, ne sont prononcés qu'à partir de la deuxième et troisième côte, jusqu'à la neuvième. Bien qu'à sa partie supérieure le thorax paraisse également rétréci, il n'a en réalité rien perdu, à ce niveau, de sa capacité normale, ainsi qu'on peut s'en convaincre quand on a sous les yeux le squelette d'un rachiti(|^ Cette apparence si trompeuse chez le vivant, tient à oe que les épaules soot rapprochées l'une de l'autre par suite du raccourcissement des clavicnits, qui, au lieu de figurer des S allongées, comme elles le font chez des snjeis sains, foVment des S aplaties.
A partir de la neuvième ou dixième côte, la cage tboraciqoe s'élargit tout à coup à la façon d'un bassin renversé dans lequel viennent se loger les visoères abdominaux.
En arrière , la concavité nativeUe de la région cervicale du rachis tâ. singulièrement exagérée, en même temps que la convexité de la région domle fait une saillie anomale, une gibbosité plus ou moins prononcée.
Cette déformation, cette diminution dans la capacité de la poitrine, entninent, vous le comprenez, une gêne de la respiration, et elle se produit suivait un mécanisme intéressant à étudier.
Dans l'acte respiratoire, au moment de l'inspiration, le diaphragme s'abaisse,
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les côtes se relèvent, il y a dans la cavité de la poitrine une tendance au vide. Mais en même temps Tair inspiré pénètre, à travers la trachée et les bronches, jusque dans les cellules pulmonaires qu*il distend en proportion du degré d'ampliation des parois costales avec lesquelles le poumon ainsi dilaté se trouve toujours en contact. 11 y a donc une pression exercée de dedans en dehors par Tair inspiré; cette pression toutefois serait impuissante à équilibrer celle que l'atmosphère qui nous entoure exerce en sens inverse : aussi dans Téiat normal le défaut d'équilibre est-il compensé par la résistance qu'oppose à la colonne d'air extérieur la cage osseuse et musculaire dans laquelle les poumons sont enfermés. L'histoire des plaies pénétrantes de poitrine nous montre ce qui survient quand en un point de sa surface la paroi thoracique ouverte permet à l'air du dehors de s'introduire dans la cavité pleurale; le poumon est refoulé sur lui-même, l'air qu'il renferme ne pouvant plus lutter contre celui (|ui vient agir en sens inverse. Supposez la paroi thoracique non plus perforée, mais n'offrant pas une suffisante résistance, il arrivera ce qui arrive dans le rachitis. La pression atmosphérique s'exerçant avec la même énergie sur tous les points de la poitrine, mais les côtes résistant en arrière, où elles sont soutenues par la colonne vertébrale, en avant, où elles sont soutenues par le sternum^ les côtes, molles et flexibles, s'infléchiront en dedans vers leur partie moyenne. Il en résultera cet aplatissement sous-axillaire dont je vous parlais tout à l'heure, tandis que le sternum sera projeté en avant, et que la portion dorsale de la colonne vertébrale sera projetée en arrière, et formera cette gibbosité à rayon très-étendu que Ton constate chez le rachilique, gibbosité très-différente de celle qui s'observe dans la maladie de Pott. 11 s'ensuit qu'en même temps que le diamètre transversal de la cage thoracique diminue, son diamètre antéro- postérieur augmente.
Si cet aplatissement est limité aux parties latérales du thorax, tandis que la .partie supérieure conserve presque son amplitude normale, et que la partie inférieure est au contraire dilatée, c'est qu'à cette partie supérieure les côtes, la première surtout, sont. plus fortes que celles qui les suivent; c'est que surk)at elles sont protégées, d'une part, par des masses musculaires plus épaisses que partout ailleurs, d'autre part, par les clavicules placées comme deux arcs- boutants entre le sternum et l'omoplate.
Si la base de la poitrine est dilatée, c'est que, d'une part, elle est soutenue |Mir les viscères abdominaux, le foie d'un côté, la rate de l'autre, qui s'appoient eux-mêmes sur la masse intestinale, généralement très-développée chez les Fachitiques ; c'est que, d'autre part, le diaphragme vient aussi jouer ici flon rôle. Vous savez. Messieurs, — les belles expériences électro-physiologiques de M. Duchenne (de Boulogne) ont mis le fait en lumière (t), — vous Mfez comment se comporte le diaphragme dans l'acte de la respiration. Dans Im mcavements d'inspiration, il s'appuie sur les organes contenus dans l'ab-
De l'ÉiectrUatUm healisée et de son cœpHcatiw à la pathologk et à la thérapeytfgue,2^ édition. Paris, 1861.
(l60 RACHITIS.
(lomeu, et en se contraclant il élève et rejette en dehors les côtes îniérieores sur lesquelles il prend ses attaches. Or, du moment que la poitrine étant rétrécie vers le milieu, la respiration costale supérieure est gênée, la respiration diaphragmatique s'exagère, devient supplémentaire; les mouvements do diaphragme se répétant un plus grand nombre de fois que dans Tétat normal, Tampliaiion, et une ampliation persistante de la base de la poitrine, en sera la conséquence.
Cette respiration abdominale est un phénomène sur lequel j'appelle tome votre attention. Quand vous l'observerez chez un enfant d'ailleurs bien portant et sans fièvre, l'idée du rachitis doit se présenter à votre esprit
La gêne des fonctions respiratoires^ qui entraine celle de la circulation, de la circulation veineuse surtout, nous rend compte du développement des veines sous-cutanées, et principalement de celles de la tête, que Glisson avtit déjà signalé comme un accident assez ordinaire chez les rachitiqucs.
Le gêne de la circulation explique peut-être aussi les sueurs profuses, épiphénomène si habituel de la maladie dont nous parlons.
La base de la poitrine se confond avec V abdomen, dont le volume est beaucoup plus considérable qu'il ne l'est généralement chez les individus du même âge; cette augmentation de volume en impose souvent, non-seulement aux familles, mais encore aux médecins non prévenus, et fait croire à l'existence de l'affection connue sous le nom de carreau, constituée par l'adénite tuberculeuse du mésentère, ou par la péritonite tuberculeuse, affections essentiellement différentes du rachitis, ainsi que j'aurai occasion de vous le dire.
En palpant les viscères abdominaux, on constate que le foie et la rate débordent de beaucoup les fausses côtes sous lesquelles ils sont logés. A la percussion, on produit une sonorité exagérée dans toute l'étendue de TabdomeD, sonorité due à la distension des intestins par les gaz qui sont sécrétés en trèsgrande abondance. Quelquefois cependant il y a de la matité à la partie inférieure et dans les parties latérales ; cette matité coïncide avec de la fluctuation et décèle la présence d'une certaine quantité de liquide épanché dans le péritoine. Ces cas sont rares, et jamais d'ailleurs l'ascite n'atteint un très-haat degré. Le fait a été noté par Glisson, auquel aucun des symptômes de la maladie ne semble avoir échappé.
fiien que débordant les fausses côtes, le foie et la rate ne sont pas augmentés de volume. S'ils font saillie dans la cavité abdominale, c'est qu'ils sont refoulés en bas, en raison même du rétrécissement de la cage thoracique. C'est donc à tort que l'on a cru à l'hypertrophie du foie dans le rachitis, croyance si générale, que la dénomination d'enfant au gros foie {tnagno hepate) était donnée comme synonyme d'enfant rachitique. J'ai moi-même longtemps partagé cette erreur, et lorsque, il y a vingt ans, je publiai mes travaux sur la maladie dont je vous parle, trompé par les apparences, j'inscrivais cette hypertrophie du foie et de la rate parmi les accidents habituels
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du rachitis. Des recherches uUérieares, une observation plus iniuuticuse, in*ODt fait voir que c'était là, au contraire, une complication exceptionnelle, et qu'en réalité il n'y avait que déplacement des organes.
C'est donc au refoulement des viscères contenus dans l'abdomen, et qui, normalement, sont cachés sous les côtes, qu'est dû en partie le développement exagéré du ventre des rachitiques. C'est à cela, mais c'est bien plus encore à la distension des intestins par les gaz ; c'est aussi à ce que l'appareil digestif est lui-même beaucoup plus développé chez ces jeunes malades qu'il ne l'est chez les sujets du même âge ; fait qui trouve son explication dans ce que, ainsi que l'avait dit Glisson, les rachitiques sont généralement de très-gros mangeurs, et qu'il arrive chez eux ce qui arrive chez les animaux qui al)sorbent journellement de grandes masses de matières alimentaires.
Ce ventre volumineux a pour base un bassin qui a subi des modifications, dont le développement même des viscères abdominaux rend compte jusqu'à un certain point. Ainsi, tandis que la cavité du petit bassin est rétrécie, le grand bassin a au contraire une capacité plus grande. Les os qui le constitueiu sont aplatis, renversés en dehors, les fosses Iliaques sont par conséquent évasées. Cela tient à ce que les différentes pièces du bassin subissent, comme toutes les parties du squelette, ce ramollissement qui est l'effet de la maladie ; les os des iles cèdent à la pression des intestins, qui, s'ils ne les compriment pas énergiquement, exercent du moins sur eux une pression continue qui augmente presque à chaque instant dans les mouvements respiratoires. Le grand bassin s'évase donc, et son évasement contribue pour sa part au rétrécissement du petit bassin, les ischions se trouvant entraînés l'un vers l'autre par le mouvement de bascule qui les porte eu dedans en même temps que la portion iliaque est portée en dehors. Ce rapprochement des ischions, qui est en outre sollicité par la pression des fémurs, amène un changement dans la position relative des articulations coxo-fémorales ; les cavités cotyloîdes qui suivent nécessairement les ischions se rapprochant de la ligne médiane, et leur oriûce se dirigeant en bas et un peu en dedans, au lieu de se diriger en dehors et en avant comme elles le font normalement.
Le développement anomal du ventre, coïncidant avec le rétrécissement de la partie supérieure de la poitrine et avec l'augmeuiation extraordinaire du volume de la tête^ donne au corps du rachitique la forme d'une gourde, d'une sorte de huit de chiffre, si vous me permettez cette comparaison.
A ce corps diflbrme se rattachent des memàrei dont les déformations ne sont pas moins remarquables.
Je suppose toujours le rachitis ayant atteint un certain degré.
Les cuisses, écartées l'une de l'autre, figurent deux arcs à concavité dirigée en dedans et un peu en arrière, à convexité antérieure et externe. Les jambes ont également perdu leur rectitude normale. Mais cette déformation, à peu près invariable pour les cuisses où elle est l'exagération de la courbure natu-
RACBITIK
relie des fémars, varie pour les jambes, non-seulement suivant les mdfTîd», mais encore sur le même individu. Ainsi, en général, lorsque Tenfant n*a ps encore marché, ia concavilé de la courbure des jambes est dirigée en avant et en dedans, de telle sorte que les genoux sont très-écartés l'un de l'autre, et que les membres abdominaux, courbés dans toute leur longueur, forment, comme on le dit, une espèce de parenthèse. Lorsque les enfants ont marché, la défor» mation se fait en sens inverse, la concavité du tibia et celle du péroné, que le premier entraîne avec lui, se dirigeant en dehors et en arrière, de façon que les genoux se rapprochent et que les individus sont cagneux. Dans d'autres cas, l'une des deux jambes est courbée en dehors, l'autre l'est en dedans, de manière qu'elles s'emboîtent, pour ainsi dire, l'une dans Tautre, ou bien eUes décrivent des angles, des arcs de cercle, des sortes de Z.
Aux membres supérieurs la même chose se passe, avec cette diiïél'enoe qu'ici la déformation est à peu près toujours 1^ même pour le segment inférieur, tandis qu'elle varie notablement pour le segment supérieur, contrairement à ce que nous venons de signaler pour le membre abdominal. Ainsi-, presque invariablement, les avant-bras, conrbés, ont leur concavité dirigée dans le sens de la face palmaire de la main, leur convexité correspondant ï la face dorsale; tandis que si, ordinairement, le bras est courbé dans la même direction, c'est-à-dire concave en avant et en dedans, convexe en arrière êtes dehors, il n'est pas rare d'observer une disposition tout opposée^ l*bnniéraB ayant sa concavité en arrière et en dehors.
Ces déformations sont dues, ainsi que je vous l'ai déjà indiqué tout à l'heure et comme nous le verrons phis tard, au ramollissement des os; ramai lissement tel, que lorsqu'on cherche à ployer les membres dans leur contimnlé (ce qu'il ne fout jamais faire sans agir avec la plus grande précaution et la ploi excessive prudence, de peur de produire des fractures), on obtient des fleiioas très-prononcées.
Les articuiaiions ont subi de notables modifications. An niveao des poâ» guets, par exemple, au niveau du cou-de^Med, où ces modifications sont pro* noncées plus que nulle part ailleurs, on constate, à première vue, un gonflcâct considérable des extrémités osseuses qui viennent concourir à Farticalatloa. M semble qu*au niveau des jointures, un peu au-densus et un peu an-dessons, tes membres aient été vigoureusement serrés avec un lien, et qu'il sott arrivé pour eux ce qui arrive pour les arbres dont on étrangle le tronc et les branches de manière à former des nounres. Ce gonflement articulaire est quelque chose de si constant, et en même temps de tellement significatif, que la maiadfe a pu tirer de là ce nom vulgaire de nouure, que je vous donnais comme un de ses synonymes. Cette disposition, qui apparaît souvent au début àa racMtis avant toute autre déformation^ est déterminée tout à la fois par ce gnnflMiient des extréniités osseuses que je viens de vous signaler et pr lé relâchement des ligaments, lequel est quelquefois porté à un si haut degré, qu'il permet aux surfaces articulaires de s'écarter sous rinfluence d'une traction même roodé-
RACHITIS
rée, et qu*en fixant, par exemple, TaTant-bras on la jambe, on peut pKer la main ou le pied jusqu'à leur faire exécuter presque un demi-tour sur leur axe, jusqu'à poricr la face palmaire de la main an nheau du bord cubital de Payantbras, à renverser le pied d'un côté et de l'autre, en dirigeant sa face dorsale soit eu dedans, soit en dehors»
Ce relâchement des ligaments, qui existe aussi pour les articulations des vertèbres entre elles et avec le sacrum, pour les articulations du sacmm avec le baiisin, ce relâchement des ligaments, joint à la mollesse des os, à leur extrême sensibilité, explique pourquoi les enfants rachitiques marchent si tard, pourquoi ils ne peuvent pas se tenir autrement que couchés.
Tel est, messieurs, le tableau des déformations caractéristiques du rachitis, tableau dont vous trouverez des variétés inOnies; qui chez tel sujet sera aussi complet que je viens de le montrer ; qui chez tel autre n'offrira pas tons les détails aussi nettement de^si^és qu'il était nécessaire de le supposer pour vous en faire connaître l'ensemble.
Ces déformations sont d'autant plus frappantes qu'elles coïncident avec la grande maigreur des malades. Les masses musculaires n'ont plus la fermeté qu'elles ont chez les individus bien portants ; leur volume est diminué aussi bien que leur énergie : torositas musculorum minuitnr ultra quam credi poiest. Le tissu cellulaire qui les entoure n'est ph» rempli de cette graisse dure, épaisse, qui, chez les jeunes enfants, arrondit les formes. La peau, flétrie, flasque, d'une teinte jaunâtre, enveloppe, comme dans un sac à demi vide, les muscles atrophiés, qui seuls la séparent d'os rabougris et tordus.
Sans quitter ce sujet, étudions Vordre de succession suivant lequel les déformations osseuses se produisent; essayons d'en rechercher les causes^ d'en expliquer le mécanisme. Il n'est point encore question de Tanatomie pathologique du rachitis, nous ne nous occupons toujours, quant à présent, que de ce qui se passe chea le malade vivant
M. le docteur Jules Giiérn, à qui la science est redevable de remarquables et importants travaux sar k matière que noos traitons aujourd'hui, M. Gnérin a établi, comme une loi, que ks déformations rachitiques se produisaient toujours de bas en haut, c'est-à-dire que toujours les extrémités inférieures du corps étaient les premières le siège de ces déformations, qui se montraient d'abord aux jambes, gagnaient les cuisses, puis le bassin, la colonne vertébrale et le thorax, et qu'enii ks extrémités supérieures étaient les dernières affectées. Son opinion est tellement arrêtée à cet égard, qu'il va jusqu'à prétendre que a toute difiormilé isolée d'une des portions supérieures du squelette, de la colonne vertébrale, par exempk, sans déformations des parties situées au-dessous, n'est point due au rachitis ». Cette proposition est beaucoup trop absolue. Vraie pour k rachitis des adnkes, bien qu'ici encore elle comporte de très-nooibreuses exceptions, vraie, jusqu'à un certain point, pour k rachitis survenant chez un euÊinl qui a déjà marché, elk est fansse, fausse de tous points, quand il s'agit de l'appliquer aux enfants du premier âge.
RAGHITIS.
Chez ceux-ci les déformations survienoent dans an ordre inverse ï celui indiqué par M. Guérîn. C'est par la poitrine, par le tronc, c'est par les extrémités supérieures qu'elles commencent.
Ces difîérences dans l'ordre de succession des déformations rachitiques, suivant que les individus marchaient ou non à l'époque où la maladie les a surpris, ont leur raison d'être dans les causes mêmes qui les produisent. Ces causes sont, en efîet, la pression exercée d'une manière continue sur les os ramollis, soit, pour la poitrine, ainsi que je ?ous l'ai expliqué, par la colonne d'air qui nous entoure, soit, pour les membres et pour la colonne vertébrale, par le poids des parties qu'ils ont à supporter; cette pression se combinant avec l'action incessante des muscles qui s'insèrent sur les différents points des leviers que ces os constituent.
Ces causes réunies ont pour double effet, aux membres du moins, une tendance au tassement, principalement marquée dans les os courts, une tendance à exagérer les courbures naturelles, surtout marquée dans les os longs, et d'autant plus prononcée dans un sens ou dans un autre, selon la disposition de l'appareil musculaire par rapport au levier sur lequel cette puissance agit, selon la force et la continuité d'action des muscles.
Je m'explique. Les masses musculaires qui s'appliquent directement sur le fémur, par exemple, le biceps et le triceps crural qui l'enveloppent, tendent, en se contractant parallèlement au grand axe de cet os, à le raccourcir, à le tasser sur lui-même, quand, par le fait du ramollissement que la maladie lui a fait subir, il n'offre plus une suffisante résistance. D'un autre côté, les muscles adducteurs de la cuisse et ses fléchisseurs sur le bassin, beaucoup plus puissants que les muscles abducteurs et extenseurs , s'insérant obliquement sur différents points de l'extrémité inférieure du fémur, tendent à le plier, en rapprochant ses extrémités supérieure et inférieure l'un de l'autre, comme le fait la corde d'un arc. Il en résulte une exagération de sa courbure natorelle qui, normalement, est dirigée en dedans et un peu en arrière. De même pour l'avant-bras : les muscles les plus puissants, qui se trouvent ici placés ^ la partie antérieure du membre et viennent obliquement s'insérer sur les extrémités inférieures du radius et du cubitus, tendent à fléchir ceux-ci dans le sens de la face palmaire de la main ; tandis que les muscles profonds, agissant parallèlement à l'axe de ces os, tendent à les tasser. Ui, au contraire, où comme aux jambes et aux bras les puissances muscukiires s'équilibrent ^ peu près, les déformations osseuses n'offrent plus rien de régulier, et sont subordonnées presque complètement, soit à la pression exercée dn dehors sur les os, soit à la pression exercée sur eux par les parties qu'ils supportent.
Cet effet de la contraction musculaire qui, joint ^ celui de la pression, peut Otre tel que les os se brisent, est extraordinairement prononcé aux clavicules, qui cèdent aux efforts des muscles de la poitrine et du dos qui s'insèrent sur elles et sur les humérus, et sollicitent les épaules à se rapprocher de la ligne médiane du corps.
RACHITIS
Ce sont là, messieurs, des faits qu'il suffit de signaler pour les comprendre. Vous comprenez également, sans quil soit besoin d*y insister, comment agit la pression. Je ne parle pas de ce qui se passe du côté de la poitrine, je me suis assez longuement étendu sur ce point ; je fais seulement allusion à ce qui arrive pour les membres, pour la colonne vertébrale, laquelfe se raccourcit en raison du tassement des vertèbres, en même temps qu'elle se replie sur ellemême dans le sens de ses courbures naturelles qui s'exagèrent.
Vous comprenez dès lors pourquoi les déformations osseuses se font dans un ordre de succession si différente, suivant Fâgc auquel les individus sont tombés malades.
Un enrant de quinze à seize mois est pris de rachitis, alors qu'il commençait à marcher depuis quelque temps. Ses os subissant un ramollissement progressif, ceux des parties inférieures qui, dans la station debout, supportent tout le poids du corps, vont nécessairement se déformer les premiers. Dans ces cas, les déformations ont lieu suivant la loi posée par iM. Guérin; les jambes sont d'abord affectées, puis ce sont les cuisses, le bassin, et enfin le rachis.
Mais chez un enfant qui n'a pas encore marché, les choses changent. Chez cet enfant qui reste constamment couché, les extrémités inférieures n'ont plus à souffrir de cette pression à laquelle ils cédaient dans le cas précédent. La seule pression que le corps ait à supporter est celle de l'air ambiant, pression puissante, de tous les instants, à laquelle la cage thoracique, dont la charpente osseuse est ramollie, ne saurait résisier. Aussi est-ce du côté de la poitrine que nous allons constater chez les enfants du premier âge les premières déformations caractéristiques du rachitis.
iMaintenant, comment et pourquoi, chez un enfant du premier âge, les membres supérieurs se détbrment-ils avant les membres inférieurs? La mère d'un de nos petits malades vous en a donné la raison : « Mon enfant, vous a-t-elle dit, ne peut pas se tenir debout, et, pour s'asseoir, il a besoin de s'appuyer sur les mains. » Vous saisissez tout de suite l'explication; il se passe ici quelque chose d'analogue à ce qui se passait tout à l'heure pour l'enfant qui marchait. Les os du bras et de l'avant -bras, qui servent de point d'appui, de base de sustentation à toute la partie supérieure du corps, cèdent, par le fait de leur ramollissement, sous le poids qu'ils supportent.
Je vous disais, il y a un instant, que sous l'influence de la pression exercée sur eux, jointe à l'effort musculaire, les os des rachitiques pouvaient se briser; j'ajouterai qu'un mouvement brusque suffit quelquefois pour que ces fractures aient lieu. C'est là, messieurs, une complication assez fréquente du rachitis. Il n'est pas rare de trouver chez un même malade des fractures multiples, soit plusieurs os brisés, soit un seul fracturé en différentes places. Lorsque nous entrerons dans les détails d'anatomie pathologique relatifs à notre sujet, nous aurons à examiner le mécanisme de ces fractures. Quant à présent, sachez que celles-ci restent souvent méconnues non-seulement des parents, mais des médecins eux-mêmes. D'une part, le peu d'intensité de la cause qui
TROUSSEAU, 2« Cdit. — III. 30
RACHITIS
souvent les a produites, les douleurs habituelles dont les membres soDt le sîége, et qui sont faiblement augmentées au moment de raccideot, font que cet accident peut passer inaperçu ; d'autre part, lorsqu'on le soupçonne, son diagnostic reste encore très-obscur, pour la raison que je vais tous dire. Les déformations dues au déplacement des fragments, quand il y a fracture, son difficiles à distinguer de celles qui dépendent de l'exagération des courbures ou des dé\iations des os propres au rachitis ; le plus souvent d'ailleurs ce déplacement des fragments n'a pas lieu, l'intégrité du périoste épaissi maintenant ceux-ci en position assez solidement même pour que quelquefois les membres puissent être soulevés tout d'une pièce. A ce point de vue, les fractures rachitiques ressemblent à de fausses articulations. Enûn, la crépitation, ce signe de si grande valeur dans le diagnostic des fractures, fait ici défaut, les surfaces en contact ramollies n'offrant plus la dureté nécessaire pour que cette crépitation se produise.
Messieurs, Tétude de Yamtomie pathologique du rachitis se lie intimement à celle de ses défonnations et complète ce que j'avais à vous apprendre de leur mécanisme.
Nos connaissances à ce sujet sont de date récente. Glisson et les auteors do siècle dernier devaient nécessairement rester incomplets sur ce poiot de la question ; ils savaient bien que le ramollissement des os constituait un caractère capital de la maladie, ils savaient également qu'à ce ramollissemeni succédait, à un moment donné, la consolidation des os qui en avaient été aCEectés; mais là se bornaient les notions qu'ils possédaient. A la vérité, Duverney, dans son Traité des maladies des os, qui parut en 1751, était déjà entré dans des détails sur l'état des os des rachitiques. Il avait noté leur raréfaction, leur légèreté plus grande, l'état raboteux de leurs surfaces dû à la présence de couches de matière osseuse formée par l'extravasation des sucs nourriciers. Ces indications sommaires avaient été oubliées, si bien qu'en réalité c'est de notre époque que datent nos connaissances sur ce sujet
Les premiers travaux entrepris dans cette direction furent ceux que publia, en 183i^, M. le docteur Rufz (1). En 1839, parut le long et substantiel mémoire de M. le docteur J. Guérin (2).
Une première période, période d'incubation on d'épanchement, est caractérisée par un épanchement sanguin dans tous les interstices du système osseux qui est comme infiltré d'un sang moins visqueux et moins consistant que celui qui coule dans les vaisseaux.
Une deuxième période, de déformation, caractérisée par le développement d'un tissu spongieux très-fin dans les épiphyses, dans la diaphyse des os longer se développant aussi entre le périoste et l'os, lequel se ramollit et se courba
La troisième période, de réso7*ption et de consolidation, est caractérisée
(\) Recherches sur le rachitisme chez les enfants {Gaz. méd, Paris, 1834, p. 65). (2) Mémoire sur les caractères généraux du rachitisme {Gaz. méd, Paris, 1839, pp. 443, 449, 481).
BACHITIS.
par la transfoiiDation de ce tissa spongieux en un tLssu compacte plus dense el plus serré que le tissu normal de Tos, transformation qui lui donne une soU» dité extraordinaire el constitue une iréritable éburnation.
M. Guérin ajoute une quatrième période qui s*observe cbez les individus depuis longtemps atteints de la maladie et cbez lesquels la cachexie rachitiqoe s'est développée, c'est la période de consomptim rachitique.
J'accepte ces divisions eu changeant seulement qnelqoes-nnes des détto* minations que 31. Guérin leur a données, poiur en sobslituer d'autres qui me paraissent plus en rapport avec ce qu'elles doivent représenter.
J'admets donc une première période de fluxion et d'épanckement, une seconde période de ramollissement et de transformation^ une troisième de reconstitution et de consolidation^ la quatrième de consomption^ que je viens de vous indiquer.
Dans la première période^ les os sont tuméfiés, et cette tuméfaction est surtout tr{.>s-manifeste pour les épiphyses des os longs, pour les os courts avee lesquels les épiphyses ont une si grande analogie, pour les os plats dont ks tables interne et externe sont amincies, tandis que leur diploé est comme boursouflé.
Le corps des os longs a ordinairement Conservé des courbures et des formes naturelles, le ramollissement que subit le tissu osseux, et qui sera porté a son plus haut degré dans la période suivante, n'étant pas encore assez prononcé pour se prêter aux influences de la pression, aux efliets de la contraction musculaire, causes actives, ainsi que je vous l'ai dit, des déformations rachitiques.
Ce ramollissement est cependant assez notable déjà pour que les os aient perdu de leur consistance et qu'ils aient acquis une certaine élasticité. Lor.^qa*on vient à presser avec le doigt, on seulement avec Tongle. sur un point de la diiiphysc d'un os long, on le déprime, on l'écrase, sans qu'il soit besoin de faire un grand effort; lorsque l'on comprime un peu vigoureusement soit une portion épiphysaire, soit un os court, soit un os plat, il se laisse aisément aplatir ; lorsqu'on essaye de couper un de ces os avec le scalpel, on y parvient sans peine, ce qui n'a pas lieu pour d'autres parties du squelette chez un individu mort de toute autre maladie que le rachitis.
A la coupe, on voit que la tuméfaction est due à ce que les aréoles du tissu spongieux des os courts, le dipM des os plats, ont éprouvé un commencement de dilatation ; à ce que les lamelles concentriques qui forment la diaphyse des os longs sont plus ou moins écartées les unes des autres. Ces aréoles, ces espaces interlainellaires, sont remplis d'une matière graisseuse, gélatiniforroe, sanguinolente, qui, par sa consistance et sa couleur, rappelle l'aspect d'une gelée de groseille rouge pâle. Cette matière, qui suinte par tousses pores de l'os divisé, véritable gangue du tissu nouveau que nous allons voir se développer plus tard, remplit également le canal médullaire des os longs et se trouve interposée entre la surface extérieure de ceux-ci et le périoste qui la recouvre.
Ce périoste a lui-même subi des modifications Plus vasculaire qu'à l'état
RACHITIS
normal, injecté de sang, il préscnic une coloration d'un rose vif; plus épais qa*il ne doit l*être d'habitude, il adhère intimement à Tos dont la vascularisatioo est aussi très-exagérée et dont la surface n*est plus li.sse.
lame de cartilage qui chez les jeunes sujets sépare les épiphyses de la diaphysedes os longs est ramollie, d'une teinte bleuâtre demi-transparente, et quelques jours de macération dans Teau suffisent pour la faire disparaître, de façon que les extrémités épiphysaires se détachent complètement du corps de Tos auquel elles appartiennent.
Quand ils sont secs, ces os tuméfiés, boursouflés, ont perdu de leur densité et de leur poids ; leur tissu spongieux est formé de cellules beaucoup plus larges c|u'elles ne le sont dans un os sain, les unes étant en réalité élargies, les autres étant constituées par la réunion de plusieurs dont les parois ont été détruites ou déchirées ; leur tissu compacte est perforé de petits trous qui sont le résultat en partie d'un travail de résorption interstitielle, en partie de la disparition des vaisseaux de nouvelle formation, auxquels, à l'état frais, ils donnaient passage.
Dans la seconde période, de ramollissement et de transformation, le gonflement des épiphyses des os longs est notablement augmenté, et vers la fin de cette période il est également très-cokisidérable pour les os courts, dont la lame externe de tissu compacte devient poreuse, tandis que les aréoles de leur tissu spongieux s'élargissent ; pour les os plats, dont les tables externe et interne amincies sont molles, élastiques, se laissant déprimer avec les doigts, tandis que leur dipioé boursouflé est constitué par de larges cellules d'une texture peu résistante, qui contiennent un suc médullaire de couleur violacée, appréciable à travers la transparence des lames du tissu compacte.
Les diaphyscs des os longs elles-mêmes se gonflent ou paraissent se gonfler, par suite d'une disposition toute particulière que prennent la membrane médullaire et surtout le |)érioste, disposition qui varie d'ailleurs suivant que l'os a conservé sa direction normale ou qu'il a subi des déformations.
Ainsi le'périosle est encore beaucoup plus vascuiaire qu'il ne l'était dans la première période, et la matière gélatiniforme épanchée entre lui et le corps de l'os est aussi beaucoup plus considérable; celte infiltration de la matière gélatiniforme a d'ailleurs pris d'énormes proportions dans toutes les parties où nous avons vu qu'elle s'était épanchée. En même temps cette matière s'est transformée en un tissu rougeàlre, mais moins rouge que ne l'était le liquide qui l'a constitué. Très élastique, semblable à une éponge très-fine, ce tissu spongieux de nouvelle formation se dislingue très-bien du tissu spongieux ancien par ses fibres plus denses, p!us serrées et plus décolorées.
C'est alors que les os ont subi un ramollissement notable. £n les saisissant enlre vos doi^is, vous pouvez lis faire ployer avec une inconcevable facilité. Déjà sur le vivant nous avons constaté combien il était aisé de courber ceux des membres. C'est à celle période du l achitis que vous pourrez les cou|>er dans le sens de leur épaisseur, comme vous feriez d'une carolte, d'une racine.
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d'une branche molle ; que vous pourrez les diviser dans leur longueur de manière à en forn;er des lanières qui se laissent plier et replier sans se briser.
Il y a donc, dans celle seconde période de la maladie, un ramollissement très' manifeste du tissu ancien de Tos, dont les lamelles sont plus rares, plus dédoublées, plus malléables que dans la période précédente, en même temps qae formation d'un tissu nouveau constitué par cotte matière gélatiniforme qui commençait à s'épancher dans la première période, et qui, maintenant, augmentant de quantité, prend une consistance cartilagineuse de plus en plus marquée. 11 y a, en définitive, désorganisation du tissu osseux ancien, dont les lamelles concentriques dans les os longs, dont les lames qui constituent le tissa spongieux dans les épiphyses et dans les os courts, sont encore plus écartées les unes des autres, et sont aussi moins complètes qu'elles ne l'étaient dans la période précédente. Cette destruction des lamelles osseuses est telle, que, lorsque les os sont secs, en injectant de l'eau dans ce qui constituait le tissu compacte d'un os long, cette eau traversera ce tissu d'un bout à l'autre, en gagnant successivement les diiïérentes couches, et qu'en plaçant un os court devant votre bouche, vous pourrez respirer au travers, tant est grande sa porosité. Mais en même temps que cette désorganisation du tissu ancien de l'os, il y a reconstitution d'un tissu nouveau.
Quand ce travail de reconstitution est très-actif, l'os entier paraît constitué par la matière gélatineuse de nouvelle formation, dans laquelle on tmuve la substance de l'ancien tissu ramolli, et dont les lames les plus solides sont celles qui bordent la membrane médullaire très-vasculaire et très-épaisse, comme l'est aussi le périoste.
Je vous disais, il y a un instant, que les modifications éprouvées par ces membranes médullaire et périostique variaient suivant que Tos avait ou non subi des déformations. Je vais à présent vous dire quelles sont les modifications qui coïncident avec celles éprouvées par l'os lui-même et par son canal médullaire.
Si vous examinez la diaphyse d'un os long qui a conserve sa lectitude à peu près normale, son périoste ne vous présentera ni une densité n un épaississement extraordinaires. Quelquefois ce périoste n'adhère pas intimement à la surface qu'il recouvre, mais d'autres fois il y adhère de telle sorte qu'en cherchant à l'en séparer, on arrache en môme temps la couche la f)lus externe de l'os. Dans ce cas, la face externe de l'un, la face interne de l'antre sont rugueuses, hérissées de petites pointes osseuses qui donnent au doigt que l'on promène sur elles la sensation que produirait une lime fine.
Si vous examinez un os dont les courbures se sont exagérées, vous constatez des dispositions différentes dans la cavité et dans la convexité de ces courbures. Dans la concavité, le périoste, rouge, fortement injecté, est d'une épaisseur plus ou moins considérable. Il est aussi plus adhérent à l'os, d'où l'on ne peut souvent le détacher qu'à la condition d'arracher une portion du tissu
RACHITIS
osseux Ini-mêmc, ou plulôt du tissu de nouvelle forniaiion épanché sur sa surface interne.
Ce tissu de nouvelle formation, qui se trouve là en grande masse, a l'aspect d'oD cartilage ou d*aa os ramoUi par an acide. Si ses couches les plus internes Mit constituées par le tissu ancien dont les lamelles primitives sont séparées par la matière épanciiée entre elles, ses couches les plus externes, celles qui exk constituent la majeure partie, sont évidemment des produits nouveaux de iécréiion périostique. Le travail qui s*est passé ici est tout à fait analogue à celui qui préside à la formation du cal dans les fractures. L'analogie est d'autant plus complète que ce tissu de nouvelle formation va se transformer en un tissu osseux beaucoup plus solide, beaucoup plus dense que ne l'était le tissu de 1*06 ancien, absolument comme cela arrive pour le cal.
Dans la portion convexe de ces os déformés, le périoste a perdu au contraire ét son épaisseur normale, ce qui s'explique par la compression et le frottement qu'exercent sur celte paitie convexe les muscles qui reiitoureut, ce qui est peut-être dû aussi à d'autres causes que je ne connais pas.
Le canal médullaire, rempli, comme nous l'avons dit, de la matière épandiée partout, a perdu son calibre normal. Ce rétrécissement, produit par l'épaississement de la membrane interne et par le fait de la présence de la matière juchée dans son intérieur, ce rétrécissement est d'autant plus notable que l'on avance vers ks parties où la courbure de l'os est le plus prononcée. Quand l'incurvation est extrême, le canal médullaire se termine brusquement k la partie convexe, et vient s'ouvrir sous le périoste, se rencontrant à angle obtus avec son autre portion dont il a été séparé par le tissu nouveau formé dans la concavité de la courbure.
Voyous maintenant, messieurs, ce qui se passe dans les fractw^s rachitiques.
Il vous sufiGra de jeter un coup d'œil sur les pièces que je (ais passer sous vos yeux pour avoir une idée aussi complète que possible de ce que je vais vous exj)08cr ; ces échantillons vous offrent des exemples nombreux des différentes espèces de fractures.
Ces deux fémurs brisés chacun en deux endroits vous montrent que les fragments peuvent s'emboîter pour ainsi dire l'un dans l'autre, le fragment iniérieur pénétrant le supérieur, ou réciproquement. Ces fractures ne sont pas consolidées, et c'est ce que vous retrouverez le plus souvent dans la aeconde période du racfaitis, où elles donnent lieu à de véritables pseudarthroses, c'est-ù-dire à quelque chose d'analogue à ce qui survient dans les fractures ordinaires dont la consolidation a été empêchée par une cause on par une autre, et dans lesquelles les fragments restent unis par une sorte de tiisu élastique et fibreux. Ce tissu fibro-élastique est formé par les produits d'exsudation fournis d'une part par la membrane médullaire, d'autre part par le périoste ; en plus, dans le racbitis, par la matière cartilaginiforme dont
BACHinS.
nous avons tant parlé, et qui, je le répèle, commence, dans cette seconde période, à se transformer.
C'est dans cette seconde période du racLilis surtout que les différentes pièces du squelette pré^ntent, à Ictat frais, mais encore plus à Télat sec, une pesanteur spécifique si peu considérable. Le squelette entier que voici sur cette table est celui d*un enfant de huit ans, et il pèse à peine 1 kilogramme, alors qu*il devrait en peser 7 ou 8. Remarquez comme les os sont spongieux ; eu les jetant sur le sol, ils tombent sans faire de bruit et sans rebondir comme le feraient les os de tout autre individu. Ije tissu des masses épipbysaires, celui des os courts et des os plats sont extraordinairement raréfiés. Ces os boursouQés ressemblent à des niorc<*aux de biscuit ou de pain de gluten. Les os du crâne sont transparents, en raison de Tamiocissement de leur table externe qui est criblée de trous.
Dans la troisième période ^ période de reconstitution et de consolidation, il va se passer quelque chose d'analogue à ce qui se passait dans la première. Déjà, dans la seconde période, nous voyons les os brisés devenir le siège d'un travail semblable au travail de réparation qui se fait pour tout os fracturé : fluxion des membranes périostique et médullaire, épanchcment de la matière qui sera la gangue du tissu nouveau, fluxion et épanchement qui sont surtout trèsprononcés du côté du périoste. L'analogie que nous avons signalée et que nous signalons encore entre le travail de consolidation des fractures ordinaires et le travail de reconstitution des os rachitiques, se poursuit dans la troisième période de la maladie dont nous parlons. Au milieu de cette matiiTO graisseuse, gélatiniforme, qui s'était épanchée dans la première période, qui dans la seconde commençait à s'organiser, et avait pris l'aspect gélatiniloi nie, on voit maintenant se développer des noyaux calcaires, osseux, premiei^ rudiments de l'os nouveau qui se fornte. Pour les os longs, c'est aux parois de leurs diapfayses qu'il faut chercher les modifications les plus notables tendant k la reconstitution du tissu. « Les couches compactes emboîtées deviennent, dit M. Beylard, plus épaisses, plus denses; le tissu nouveau qui s'était déposé dans les espaces que laissaient entre eux les cylindres concentriques, acquiert aussi de la consistance, et Ion remarque entie les petites travées osseuses que ceux-ci s'envoyaient en constituant des cellules de diverses dimensions, que l'organisation de la matière épanchée se fait par une trame de phosphate calcaire plus fine qu'à Félat normal. Du reste, cette transformation est assez lente quand les lamelles ont subi un écartement considérable. Ce n'est que .beaucoup plus tard que les parois de la diaphyse loMbptière se trouvent transformées en substance compacte et homogène, quiffipiert la dureté de l'ivoire. » La consolidation se fait donc par une sorte d'cbu/nation, absolument conune elle se fait pour le cal des fractures. lien est du moins ainsi pour les dia|)hyses des os longs.
Quant aux épipliyses, quant aux os courts et aux os plats, la consolidation se produit non plus aux dépens du périoste, mais aux dépens seulement de la
USO « RACHITIS
Chez l'homme, les choses ne se passent pas diiïéremment. Aux eufanb comme aux petits des mammifères, c'est, dans le premier âge, la nourriture lactée qui convient seule; c'est la seule à laquelle le tube digestif est approprié, et le fait même de l'absence des dents indique assez à priori qu'il en est ainsi. Je me suis assez étendu sur cette question lorsque je vous ai parlé du sevrage^ pour que je ne sois pas obligé d'entrer dans de nouveaux dévclq)- |)ements. Relativement au rachitis, en y regardant attentivement, on reste convaincu qu'il n'est jamais plus commun que diez les enfants sevrés avant que la dentition soit assez avancée, et que l'on nourrit de soupes au pain, de légumes, de viandes même, au lieu de les maintenir au régime lacté, qui répond le mieux à leurs aptitudes digestives.
D'après ce que je viens de vous dire de cette alimentation vicieuse, d'après ce que je vous ai dit de l'influence du séjour dans les lieux malsains, humides et mal aérés, vous comprendrez pourquoi le rachitis s'observe bien plus fréquemment dans les classes pauvres que dans les classes aisées de la société. Ce n'est pas, messieurs, que les préjugés relatifs au sevrage ne régnent pas aussi bien chez les gens riches que chez es malheureux, niais, chez ces derniers, les diverses influences sont d'autant plus fâcheuses qu'elles se trouvent réunies.
De ce que ces causes du rachitis sont incontestables, est-ce à dire qu'on doit toujours les rencontrer? est-ce à dire que des enfants mal nourris, vivant dans des conditions hygiéniques déplorables, deviendront fatalement rachiliques, tandis que des enfants bien nourils (et vous savez ce que j'entends par lè), vivant dans les meilleures conditions possibles, seront à l'abri du mal? Sans doute, d'une manière générale il en est ainsi ; toutefois cette règle comporte des exceptions dont il importait d'indiquer la possibilité.
Ainsi, tandis que de malheureux enfants prématurément sevrés, n'ayant même jamais teié et nourris tout de suite d'aliments plus ou moins indigestes, tandis que ces enfants, privés des soins que leur âge réclame, ne deviendront pas rachitiques, vous en verrez d'autres le devenir, qui étaient élevés dans les conditions les plus favorables, et le devenir alors même qu'ils sont encore allaités par d'excellentes nourrices. Je le répète, ces exceptions sont rares, niais elles s'expliquent par ce fait qu'en dehors des causes que je vous ai signalées, il en est une qui domine tout, c'est la prédisposition individuelle.
Cette prédisposition est bien souvent héréditaire. Le rôle de V hérédité dm l'étiologie du rachitis n'est contesté par personne; non pas qu'il faille prétendre que des enfants nés de parents rachitiques le seront fatalement à leur tour, mais parce qu'il est d'observation que ces enfants auront plus de chances qor d'autres pour le devenir, parce que la maladie se développera plus facileoieot chez eux sous l'influence de causes occasionnelles, (larce que surtout une fois qu'elle se sera développée, il sera beaucoup plus difficile d'en arrêter les progrès.
Messieurs, celte influence de l'hérédité m*a toujours paru bien plus maui-
RAGHITIS.
fesle encore pour rosTÊOMALACiE, le rachitis des adultes , dont je vais maintenant vous dire quelques mots.
Une question préalable se présente. Doit -on assimiler l'uVie à Tautrc l'ostéomalacie et le rachitis? Je réponds aflSrmalivement. Pour moi et pour beaucoup d*autres médecins , Tostéomalacie et le rachitis sont une seule et même maladie ; les dilTérences qui les distinguent tiennent aux conditions» cliiïérentes aussi, dans lesquelles l'économie a été surprise. Ces diiïérences portent bien moins sur les symptômes généraux que sur les accidents locaux», c'est-à-dire sur les déformations osseuses, sur leur ordre de succession, sur la rareté des fractures plus grande dans le rachitis des adultes que dans le rachitis des enfants. On en peut donner la raison physiologique. L'ostéomalacie survenant à une époque où les différentes pièces du squelette ont acquis leur entier développement, tandis que le rachitis des enfants sunient au moment où le travail de formation était en train de s'accomplir, il en i^ésulte que la matière calcaire qui constitue la substance solide des os, ne se sécrétant plus après avoir été résorbée sous l'influence du travail morbide, comme elle se sécrète dans le jeune âge, il en résulte que ces os, réduits à leur trame ûbreuse^. se prêtent plus facilement, sans se rompre, aux déformations, comme le font les os ramollis par un acide. Quant à l'ordre de succession de ces déformations^ les détails dans lesquels je suis entré au commencement de cette conférence vous permettent de comprendre pourquoi^ dans l'ostéomalacie, ce sont les extrémités inférieures, puis le rachis et le bassin qui en sont les premiers affectés.
Vous comprendrez aussi comment les courbures, les déviations osseuses varieront à i'infmi, suivant l'intensité et le degré plus avancé de la maladie, suivant l'usage que les malades auront fait de leurs membres, ces déformations étant subordonnées h l'énergie et à la répétition des contractions musculaii-es» qui contribuent pour une grande part è les produire.
Pour la genèse de l'ostéomalacie comme pour le rachitis des enfants, nous retrouvons les influences des conditions hygiéniques mauvaises , influences beaucoup moins prononcées toutefois pour le développement de rostéonialacie que pour celui du rachitis des enfants, à ce point que vous ne produirez jamais celle-là de toutes pièces comme on produit celui-ci. Ce qui domine donc dans le rachitis des adultes, ce sont des conditions tout individuelles qui méritent de fixer notre attention.
C'est à l'âge de la puberté, c'est à cette époque de la vie qui se rapproche le plus de l'enfance, que la maladie se développe le plus souvent. Vous savez avec quelle rapidité le corps prend de l'accroissement dans les premières années. Considérez un enfant depuis sa naissance jusqu'à l'âge de trois ans ; daus cette f ériode de temps il grandit si rapidement, qne si sa croissance continuait dans les inènics proportions dans les années qui suivent, il acquerrait une taille de géant. Mais à partir de la troisième année, cette croissance se ralentit jusqu'à l'époque de la puberté ; alors elle reprend un nouvel élan» et il n'est pas rare TROUSSEAU, 2* édit. — ni. 31
de Toîr l'individu grandir de cinq k six pouces dans Tespace de dix à dôme mois ; alors aussi le squelette éprouve une modification analogue à celle qu'il SBbiflBait dans la prenjiàre enfance. Lorsque, dans ces ceuditioiis» sous Tinflaence de causes occasionnelles qui le plus souvent nous échappent, l'osléomalade survient, elle présente les plus grandes analogies avec le rachitîsde» enfants; je dis analogies» mais non pas similitudes.
Passé Tâge de la puberté, d'autres circonstances peuvent encore favoriser le développement de la maladie dont il est question. Ainsi il n*est malheureusement pas rare de voir des femmes prises de rachitis, soit après avoir eu pinsîeors enfonts, soit même après une première couche, le mal débutant immédiatement après l'accoucbemenL Cette influence des grossesses, et le plus généralement des grossesses répétées, est un fait noté par un grand nombre d'auteurs, et dans sa thèse (1) M. Beyiard dit que sur 36 femmes dont il a relevé les exemples, 15 avaient eu des enfants, 5 n'avaient jamais été mères; pour les 16 autres ce point important D*a pas été meniionné. Une remarque fort singulière, dit encore M. Beyiard, c'est que plusieurs de ces femmes sont devenues enceintes pour la première fois vers l'âge de trente ans.
Tous ootmaissez les recherches de M. Ducrest sur les modificationa é|Mt>uvées par l'organisme tout entier, et plus particulièrement par le système osseux pendant la gestation (2). Il en résulte que l'état de grossesse amène un certain degré de ramollissement des os ; la sécrétion des matières solides qui entrent dans leur composition éprouve des troubles , des déviations iioublea. Ces troubles se révèlent par l'apparition de la kyestéine^ celte espèce de cremor qui se montre à la surface de l'urine des femmes enceintes, et qui, suivant M» Gubler, n'est autre chose qu'une couche de phosphate ammoniaco-magnésîeo, sur laquelle végètent, quand on a laissé reposer ces urines, des muoédinées, phosphate qui se retrouve en excès dans l'urine des enfants rachitiques. Ces déviations de la sécrétion de la matière calcaire sont en outire caractérisées par ce fait, que les os, et plus particulièrement ceux du crâne^ présentent souvent un épaississemeat notable, des dépôts sous forme de stalactites osseuses que l'on a appelées des ostéophytes^ et que M. Follin a également retrouvées sur les os du bassin. Il y a donc chex les femmes enceintes une sorte de rachitis, dont l'ostéomalacie pourrait être considérée comme un degré plus avancé.
Il semble que chez la femme, au moment où elle va donner naissance k m nouvel être, il se passe quelque chose d'analogue à ce qui se passe chez les plantes à l'époque de la floraison et de la fructification. Alors, en eCTet, les plantes éprouvent de singulières modifications; ainsi, pour prendre im exemple, tandis que la racine de beuerave contient du sucre dans une grande proportion jusqu'au moment où celle-ci va monter^ c'est-à*dire porter fleurs
(1) Du rachitis, de iaftHigiiité daos^de Voitéomaiacie, Paris, 1852.
(2) Archives générales de médecine^ à* s^rie, t. IV.
RACHJTIS.
et grames, à es moment ke sucre dispiralc. C'est donc là an remarquable changement sui*venu dans Torganisation du Tégétal. Chez les femelles d*animmn fm obserre, à Tépoqae du rat« des modifications non moins notables. Chei ton» tes êb^ fivanis^ végéiau on animaux, cette grande et importante fonetîoB de h leprodnctioB s'annonce donc par des phénomènes solenneb. La femme ne saurait échapper à cette grande loi de la nature. Tout son organisme est en mouvement, permettez-moi cette expression ; tous les systèmes subissent des modificubns pkis on moins considérables, le système osseni comme tes autres : modifications passagères, car une fois la gestation accompGe, tout rentre dans l'ordre habituel, ii arrif e cependant que lorsque ces modifications ont été portéesà un degré eiagéré, que, si Ton peut parler ainsi, mie fois quête brantea été donné au delà de sa mesure, il arrive que le retour à l'état normal ne se iiit pins avec bmâwe rapidité, et que, sous l'influence de causes particulières, le mouvement continue. Ces modifications éprouvées par la mère, ne répondant plus alors à ce pourquoi elles s'étaient d'abord produites, tournent au déuriment ée la femme ; ces modalités jusque-là physiologiques et transitoires devienneni pathologiques, et constituent des états morbides plus ou moins graves qm se traduisent par des symptômes qui les caractérisent de plus en plus;.
Une malade que je traitai dans te service de l'hôpital Necker dont j'étais encore chargé en I8/18, la femme Rehbin, dont Al. Beyiard a reproduit tout au long l'observation, peut être donnée comme on type complet d'ostéomalacie.
Cette femme était âgée de quaranle-buit ans et faisait remonter à sa première grossesse te début de la maladie pour laipielle elle venait réclamer nos soins. Sa grossesse n'avait en lieu qu'à l'âge de trente-deux ans, immédiatement du reste après son mariage.
C'est à cette époque aussi que sa santé comoMnça à s'altérer gravement Jusque-^, la malade, qui avait toujours vécu dans des conditions hygiéniques déplorables, avait toujours d'ailleurs été souffrante de troubles nerveux se rattachant à on étal de chlorose qui datait de l'âge de douze aas.
Les accidents qui survinrent à l'époque de la grossesse consistaient en des vomissements, auxquels nous ne devons pas attacher une grande importance, une faiblesse générale accompagnée de douleurs vagues dans la nuque, les épaules, la région lombaire, te basai» et les extrémités inférieures. Ces douleurs augmentèrent jusqu'à te fin de la gestation et étaient caractérisées par des élancements qui avaient surtout teur siège dans te bassin et les cuisses. Cépendanr, malgré sa faiblesse, te mahde continua de marcher, de sortir, jusqu'au moment où, arrivée à son huitième mois, elle eut de l'oedème des membres inférieurs qui l'obligea à garder te chambre.
L'accouchement fut naturel et dura douze heures; l'enfant éuit à terme et bien constitué. La mère se leva au bout de quinze jours, mais bientôt die fut prise d*nnr mouvement fébrite, qjoi revenait deux ou trois fois dans les vingtquatre heurei; ce mouveinentfèbcite, caractérisé par de légers fi-issons suivis
àSli KACHITIS.
de moiteur de la peau, persista pendant tout le temps de Taliaitemeot, qui dura dix-sept mois.
Les douleurs s'étaient exaspérées, occupant toujours plus spécialement le sacrum, se montrant aussi sous forme d'élancements continuels dans toutes les parties du corps, à la face, dans les pommettes des joues, dans les mâchoires, aux pieds et aux mains. Une pression même légère sur les os suffisait pour les augmenter.
Six mois après ses couches, la malade éprouva de l'embarras dans la marche et commença à se courber. Bientôt il ne lui fut plus possible de vaquer aux soins du ménage, de soigner son enfant. Elle sortait à peine de chez elle, et quand elle cessa de nourrir, elle en était arrivée à ne pouvoir plus que se traîner péniblement en s*appuyant le long des murs de sa chambre et sur ses meubles. Pour sortir, elle était obligée d'avoir recoui*s aux béquilles.
Après une chute qu'elle fit dans la rue, elle prit le lit, qu'elle garda pendant plusieurs mois. Cependant on n'avait constaté aucune fracture. douleurs étaient devenues plus intenses, et il lui était impossible de bouger. Pour se changer de place, il fallait les plus grandes précautions. Alors aussi elle remarqua que ses genoux et ses pieds se tournaient en dehors.
La santé générale s'était maintenue bonne^ en ce sens que les fonctions digestives s'accomplissaient régulièrement, que la menstruation elle-même s'était rétablie et avait repris sa régularité habituelle.
Deux ans environ après la naissance de son premier enfant, une amélioration s'étant produite dans son état de souffrance, la femme Ilchbin devint enceinte pour la seconde fois. Au bout de trois mois elle recommença à souffrir, et à partir de cette époque ses douleurs devinrent continues, générales, occupant toutes les articulations, et s'exaspérant au moindre mouvemcut. Elle était forcée de rester immobile, soit couchée, soit assise dans un fauteuil, et soutenue par des oreillers. Son enfant arriva à terme, mais le travail, qui se termina d'ailleurs naturellement, dura vingt-quatre heures, le double du temps qu'il avait duré la première fois. Pendant quelques mois après il y eut un peu d'amélioration, la marche devint possible à l'aide de béquilles qu'il avait été nécessaire de raccourcir. Les fonctions organiques s'accomplissaient régulièrement, le flux menstruel s'était rétabli six semaines après la couche. Les douleurs seules persistaient et étaient devenues plus fréquentes, occupant tout le squelette, plus particulièrement le côté droit, et plus spécialement encore le bassin et la continuité des membres. Elles durèrent ainsi, sans augmenter beaucoup en intensité, jusque vers le quinzième mois qui suivit la naissance de ce second enfant.
A ce moment, la malade devint enceinte pour la troisième fois. Des fourmillements et des engourdissements qui s'étaient manifestés dans les membres vers la fm de la première grossesse, et qui s'étaient toujours montrés de temps à autre, se prolongeaient cette fois pendant plusieurs heures, au point qu'elle craignait de tomber en paralysie. Ces sensations étaient plus prononcées dans
RACHITIS
les extrémités supérieures que dans les jambes et les pieds. Il y avait eu outre dans les membres des contractions douloureuses qui s'étaient produites dès le début de la maladie et qui revenaient d'une façon irrégulière. Cette femme arriva ainsi au terme de sa grossesse ; elle avait alors trente -huit ans. L'accouchement, comme les deux précédents, se termina naturellement, mais dura cette fois soixante-douze heures. L'enfant, quoique fort et bien constitué, nnourot au bout de deux jours.
A partir de cette couche, la maladie s'aggrava beaucoup : les douleurs étaient continuelles; le mouvement, la plus petite pression les rendait intolérables; à peine même la malade pouvait-elle endurer le poids de ses vêtements et de ses couvertures. Ces douleurs n'étaient jamais plus vives que la nuit, et elles arrachaient des cris à la malheureuse patiente.
Depuis longtemps cette femme était toute courbée, mais à partir de cette couche aussi les déformations devinrent considérables.
La face se raccourcit, les pommettes avaient pris une plus grande saillie; la mâchoire supérieure surtout était proéminente, à ce point que n'étant plus en rapport avec la mâchoire inférieure et la chute de plusieurs dents laissant un vide, la mastication était rendue diflicile, surtout pour les aliments qui offraient un peu de résistance.
Cependant la tête dans son ensemble ne se déforma pas, bien que le crâne ^ fût extrêmement sensible.
La région cenicale perdit de sa hauteur, par le fait de l'exagération de sa courbure en avant, par le fait aussi du tassement des vertèbres.
1^ thorax s'aplatit d'avant en arrière, et se raccourcit de haut en bas en s'abaissant vers le pubis. Les côtes étaient imbriquées les unes sur les autres, de façon que les espaces intercostaux étaient presque complètement effacés.
Le bassin s'aplatit également dans le même sens que la poitrine, c'est-à-dire suivant son diamètre antéro-postérieur. Les os des iles se renversèrent en dcliors très-notablement.
Les cuisses se raccourcirent et se courbèrent, la concavité de la courbure se dirigeant en arrière et en dedans.
Au niveau de cette courbure, les téguments étaient durs et formaient des plis très-accentués.
Les jambes et les membres supérieurs n'offrirent aucun changement, toutefois pendant longtemps la malade ne put mettre sa main que dans une demisupination.
Le mai empirait, cependant les fonctions de la vie organique ne se dérangeaient pas ; l'appétit se conservait, les digestions étaient faciles, les garderobes régulières chaque jour; la nourriture était d'ailleurs saine, composée de viandes, de légumes, et de vin pour boisson habituelle.
Cette situation durait depuis plusieurs années, lorsqu'une eschai*e du sacrum Tint la compliquer. Cette femme entra alors dans mon service à l'hôpital Necker.
RACniTlS.
C'était, comine je tous l'ai dit, en 18/^8. li y avak terne amt que la maladie avait débuté, il y en avait huit qu'elle avait fait ée très-fjnnidb fwagrèSL
Nous fûmes tout de suite frappé de ces défonnationa dont je vient de vms exposer le Ubleau abrégé. Nous fûmes frappé de Texigolté de la Caille. q«î autrefois, nous disait la malade, de 1",78, était rédaîte à 1 mèlre. La détenation du bassin était telle, que, lorsque je voulus pratiquer le toecfaer pour constater ses dimensions intérieures, il me fut impossible d*iiKrodsire wom doigt dans le vagin, et que je pus seuleoieot y faire pénétrer me sonde d'assez fort calibre.
£h bien ! messieurs, cette femme guérit : elle guérit mmb rioAuenoe de llniile de foie de morue que je loi prescrivis dès son arrivée à l'hôpital, dont elle continua longtemps encoçe l'usage quand elle nous eut quitté pour rentrer chez elle.
Vous comprenez que cette guérison s'opéra ^ximiiie elle s'opère dans le rachitis. Nous fûmes assez heureux pour arrêter les progrès du mal, pour assurer h consolidation des os; mais nous ne derîom par espérer remédier aux déformations nécessairement persistantes. Cependant M. Beylard, qm revit la malade en 1851, constata qu'elle avait un peu repris de sa taille : m la mesurant, il trouva qu'elle avait gagné i!i3 ceKtimètres ; à cette époqne aussi, sa santé générale était excellente, elle avait pris un véritable embonpoint ; toutes ses fonctions, en un root, à l'exception des règles, qui n'avaient pas reparu depuis deux ans, s'accomplissaient avec une entière régularité. Toutefois elle accusait encore quelques douleurs vagues, quelques élancements survenant sous l'influence des variations brusques de l'atmosphère.
Bien que cette observation soit pleine d'intérêt à tous égards, je me suis borné à vous la résumer en vous renvoyant pour plus de détails k la làèse de M. Beyiard.
Chez une autre malade de ma clientèle privée, j'ai également vu le racUtis survenir après une première couche, mais plusieurs années après.
Cette dame s'était mariée à vingt ans et accouchait, en 1831, du seul enfant qu elle ait eu, et qui, l'année suivante, était pris, au milieu de la pins belle santé, d'une attaque de choléra à laquelle il soccombait en quelques heures. Elle en ressentit une profonde douleur que le temps fut impuissant à adoucir.
Un an après, elle tombait malade. Elle eut des métrorrhagiesse répétant à de courts intervalles, et se plaignit de douleurs incessantes dans les reins et le bassin. Ces douleurs se propagèrent bientôt dans le dos, et en 1835 on constatait une déformation sensible du rachts noublement incurvé en avant Qnci* qnes mois plus tard, l'incurvation s'était pmnoocée davantage et s'était également produite dans le sens ktéral, en même temps «ne épaule était plus aafllante que l'autre. Ces déformations s'exagérant de plus en plus, en 1860, dnq ans après qu'elles avaient commencé « se fitire, sept après le début de la maladie, neuf par conséquent après la couche, elles étaient extrêmement pro-
RAGHITIS. MT
noncées. La safHie de Tépaole élMt considérable, h taille avait dlmînaé 4e beaacoop ; la cage thoraciqae s'était aAiissée de haut en bas, 4e Uiçsm qiM kis côtes étaient oomnie Inbriqvées les 'onea «or 4e6 autres. Les àovà&an 'éiémi telles à cette épotfae, qae la madade ne pewvait plus aiarclMr.
Ce fot seolement alers que la naturel mal |yt reconmie. On dawia tout de suite rhalle de foie de moroe. La médication «nt le succès qu'on m attendait. Au bout de deux mois, les douleurs étaient assez calmées poor que la marche fût rede?enue possible ; et apvès deox ans de ce traîleiient suivi avec persévérance^ mais interroropn de temps à autre, de façon à ne fw fatiguer le tube digestif, la goérison était complète, complète comme oHe pouvait l'être, c'est-à-dire sauf les déformations auxquelles il éuit imposaihfe de remédier.
Au mois de juin i!l63 vous avez pu voir, an n* 3 de la salle Saint-Bemard, vil cas fort rare de rachitis ou d'ostéomalacîe aigod chez un vicôllard. Il s'agit d'une pauvre femme de soixante-six ans, qui entra avec une fièvre vive, ée la toux et de la dyspnée. Cette malade se plaignait de souffrir honiUenieiit en certains points du sternum et dans presque toute l'étendue des côtes, fions crûmes d'abord qu'elle exagérait ses souffrances. Elle se dérobait sous la main dès qu*on essayait soit de la palper, soit de la percuter. Il y avait là qndque diose de bien insolite : la doreur était aussi intense que dans la névralgie la plus violente, mais elle n'était point circonscrite comme dans ce dernier cas. Elle était diffuse, au contraire, €ft bHatéraiie, ce qui n'est pas habituel à la névralgie intercostale, laquelle siège plus oitlinairement è gauche. D'ailleurs il y avait de la fièvre. En percutant pour découvrir la matité d'un ^nch»ment pleurétique possible, nous crûmes percevoir un léger craquement «n même temps qu'il nous semblait que les efttes fléchissaiemaous le pleaaiiiièlm. Afin de bien nous assnrer de la réalité dn fait, nous appvyâmes tm peu fonn^ ment anr la convexité des côtes, et tt ne fut pins douteux dès lors que ces os pliaient et craquaient sous la pression. En même temps, ladouleor provoquée était des plus vives. La lumièi^ commençait à se faire, il nons paraisisaît pio^ barble, malgré la i*areté du cas, que nous avions affaire à un ramolUaaoment rachitique des côtes. S'il en était ainsi, la douleur devait être plus vive nu niveau du point de jonction des oôles avec leurs cartilages, ot c'est oe -qui effectivement avait lieu. En ces points existait de to tuméfaction; la pressimi produisait une souffrance aiguë, en même temps qu'elle permettait de conslaier une mobilité anomale; on pouvait , jusquii un certam point, faire cbevwcher le cartilage sur la côte. Poursuivant notre investigation, nous constations égriement que la douleur stemale n'était pas nniformément répartie,, mais qu'elle existait au niveau de la jonction de la première et de la oecunde pîèoe de cet os, ainsi qu'à T union de cette seconde pièce avec l'appendice xipbaSde.
Noos étions donc en présence d'un fait de ramollissement doolourenx des os de la poitrine, côtes et sternum, et la douleur siégeait ans peints d'élection én i^dnitisme, c'est4i dîre au niveau des épipfcyses et des articulatitns. S'il
RACHITIS
avait pu nous rester quelque doute, il aurait disparu à la suite de l'exaroeii plus complet de cette femme; elle présentait, en eiïet, une très-forte gibbosité. Sa colonne vertébrale était incurvée en arc de cercle à grand rayon, et non point coudée à angle aigu, comme dans le mal de Pott Les apophyses articulaires des membres étaient volumineuses, les os longs étaient légèrement difformes. Enfin , la malade nous racontait qu'elle avait été nouée dans son enfance.
Elle avait de la dyspnée, due tout à la fois à la douleur qui résultait pour elle des mouvements respiratoires, lesquels faisaient chevaucher sa cage thoracique ramollie, et à une bronchite légère dont elle était atteinte depuis quelques jours. Enfin, elle éprouvait habituellement des palpitations, dues peut-être au déplacement de son cœur, qui, d*ailleurs, n'avait pas augmenté de volume.
Les douleurs du thorax dataient de six semaines et avaient débuté avec un mouvement fébrile. La fièvreétait continue, assez modérée pendant lu jour, mais avec exacerbation le soir et la nuit 11 y avait des sueurs profuses vers le matin.
Nous mimes la malade au régime de Thuile de foie de morue, et nous essayâmes de combattre sa fièvre avec la teinture de digitale et Talcoolature d'aconit.
Quatorze jours après son entrée, le 7 juillet, elle éprouva un frisson Tiolent, et le lendemain on constatait de la matité, de la crépitation et du souffle obscur dans la région axillaire droite. Le surlendemain, celte pauvre femme succombait aux progrès de sa pneumonie.
A Tautopsie, nous trouvâmes une ahération profonde des côtes et du sternum. Il n'existait plus qu'une très-mince lamelle de tissu compacte, et le tissu spongieux surabondant était gorgé d'un sang noirâtre. Tel était le ramollissement des côtes, qu'on pouvait les plier en tous sens avec la plus grande facilité, et les couper au couteau sans elTort II en était ainsi du sternum.
Chose remarquable, les os longs des membres ne présentaient aucune altération analogue; de sorte que, malgré l'âge avancé de cette femme, le rachitis avait commencé chez elle par la poitrine, comme il le fait chez l'enfant
Toute la moitié sui)érieurc du poumon droit était hépalisée, et la totaUté des bronches était enflammée.
Ce fait nous semble démontrer péremptoirement Tidenlilé du rachitis et de l'ostéomalacie^ car si les lésions étaient bien celles du rachitis, la malade était arrivée à l'âge où l'on observe habituellement rostéomalacie. De plus, elle succomba à une inflammation des poumons, ainsi qu'il arrive habituellement dans la forme grave du rachitis, comme si la gêne de la respiration, par la congestion passive qu'elle entraine, finissait par produire la phlegmasie du parenchyme pulmonaire.
Messieurs, ce qui contribue encore à me faire penser que l'ostéomalacieet le rachitis ne sont qu'une même maladie, c'est que l'un et l'autre sont merveilleusement combattus par la même médication.
Cette médication qui, dans le traitement du rachitis^ peut être considérée
RACHITIS
comme véritablemenl héroïque, c*est Thuilede foie 4e morue, et cVune façon plus générale, Thuile de poisson.
Employé de temps immémorial parmi le peuple, en Angleterre, en Hollande, en Westpbalie et sur tout le littoral du nord de TAllemague, ce médicament n*avait jamais été donné par les gens de Tart. Cependant, an commencement de ce siècle, des médecins doutre-Rhin, Schenck et Fehr, avaient publié à ce sujet des observations pleines d'intérêt ; mais ces faits étaient restés inconnus en France, lorsqu'en 1827, Brctonncau, qui les ignorait comme tout le monde, fut conduit de la manière suivante à essayer de l'huile de foie de morne dans le rachiiis.
Il y avait alors à Tours une famille hollandaise à laquelle Téminent praticien donnait ses soins. Un des enfants, âgé de quinze mois, devint rachitique au plus haut degré. Depuis quatre ou cinq mois Bretonneau luttait inutilement contre ie mal, épuisant toute la série des médications conseilléesà cette époque» lorsque le père de l'enfant lui dit que son fils aîné, atteint de la même maladie, avait été guéri en Hollande par un remède populaire, Thuile de poisson. Bretonneau l'engagea à employer le même moyen sur le jeune malade, et le succès fut si incroyablement rapide, que mon illustre maître en fut frappé.
Encouragé par ce preniier exemple, il répéta l'expérience sur d'autres rachitiques, et ce fut alors que, faisant des recherches sur l'huile de foie de morue dont il constatait les bons effets, il vit avec plaisir que ces bons effets étaient confirmés par ceux qu'avaient obtenus les médecins allemands dont tout à l'heure je vous citais les noms.
Bretonneau nous fit part, à Guersant, au professeur J. Cloquet et à moi de ses curieuses observations, et à notre tour nous administrâmes le remède aux enfants rachitiques que nous eûmes à traiter. Les résultats furent aussi complètement satisfaisants qu'on nous l'avait annoncé. Bientôt l'emploi de l'huile de foie morue se généralisa, et aujourd'hui il n'est pas un médecin qui n'y ail recours dans les circonstances analogues.
Comment agit ce médicament? est-ce par des vertus spécifiques antirachitiqaes, comme le mercure et l'iodure de potassium dans la syphilis? Je ne le crois pas. Sa ver^tu consiste essentiellement en ce que l'huile de poisson est un tonique analeptique d*un ordre supérieur, c'est-à-dire qu'elle agit en sa qualité de corps gras, et peut-être en qualité de corps gras combiné avec diverses substances toniques excitantes, l'iode, le phosphore, etc., et combiné dans des proportions et suivant certains modes que l'analyse chimique pourra peut-être découvrir, mais qu'en tout cas la synthèse ne saurait fidèlement reproduire. Il en est d'elle comme de tous ces médicaments composés que l'on trouve tout préparés dans la nature; et, ainsi que j'ai eu occasion de vous le dire dans ma conférence sur la dyspepsie, à propos des eaux minérales naturelles, la prétention de ceux qui veulent remplacer ces oiédicaments par des préparations pharmaceutiques est, à mon avis^ aussi dénuée de sens que le serait la prétention de vouloir faire de toutes pièces un
RACRmS.
composé qui approchât d'un vin naturel, fût-ce un én plus maoTais cra. L*liuilc de foie de morue constitue à la fois un aliment «t un ageot de atimo» lation parfaitement approprié à Tétat de Torganîsme plus iw «lolas détérioré.
Elle ne jouît pas seule d'ailleurs de ces propriétés reconstituantes. Lliofle de raie, lliuile de hareng, l'huile de poisson du commerce, laquelle se tire surtout des cétacées, peuvent parfaitement la remplacer. Pour ma part, quand j'ai à traiier des enfants dans des familles dont la condition de fortune denande à être prise en considération, je prescris l'huile dont se serrent les cordoBnen, de beaucoup moins chère que les huiles de raie ou de morne. Quelque f^nh gnaute que cette huile paraisse, les petits malades s'en accommodent généralement aussi bien que des autres. J'ajouterai même, reflatlvement à l'huile de morue, que celle qui n'est pas épurée, la brune, est de beaucoup préférable I toutes ces huiles blanches dont les prospectus et les annonces des jenrnan proclament la supériorité.
Si les résultats de l'expérience clinique se prononcent en faveur de TopiBiQi que je soutiens ici, ces résultats sont corroborés par ceux des expérieBos physiologiques sur rassimiiation des huiles dans l'économie.
Tous savez, en effet, que tandis que les huiles végétales ne sont pas aeshnlMei ou qu'elles ne le sont qu'en très- faible proportion, de telle sorte qu^après kar ingestion dans l'estomac, elles sont émulsionnée^et rendues en majeure partie par les garderobes, rassimiiation se fait pour les builes animales. TouleMi» pour celles-ci, il y a des différences à MMir. Ainsi plus ces builes anlmhi sont impures, rances, plus complètement a lien celte assimilatioii, plus k tube digesiif s'accoutume à les digérer, tandis que, après un certain temps, les mômes huiles épurées, comme fhuHe blanche de morue, cessent d*élre aussi bien assimilées.
Dans les pays du Nord, sur le littoral de la mer Baltique par exemple, sé c'est un usage populaire de donner aux enfants débiles et aux adultes valéta* dinaircs Thuile de baleine ou l'huile de poisson indifféremment^ soyez ooavaincus qu'on ne prend guère soin de les épurer.
Quelque merveilleux, qudque incontestables que soient ces bons effets des builes de poisson, il est des circonstances où, soit en raison de ce que les individus ne peuvent réellement les supporter, soit en raison de la répugnaoce invincible qu*ils témoignent à les prendre, nous sommes forcés d'avoir reoann à d'autres substances.
Il en est une qui se trouve à la portée de tout le monde, et qui m'a donaé quelques bons résultats : c'est le beurre ; mais il est nécessaire que les qoaatités ingérées dans les vingt-quatre heures soient assez considérables, 2 oM au moins (60 grammes) .
Souvent, pour ne pas ébranler la confiance des parents qui ne compreiest pas comment peut agir un remède ansn simple que le beurre, nous ajooMi à celui-ci quelques-uns des éléments que renferme rbuile de poisson. La formule suivante est celle que nous presoivons le plus habitueleRieiit :
RACRtTtS.
% Beurre trcs-rrais
lodure de potassium. . . .
Bromune de p^Usiiuiii. .
Chlorure de sodium. . . .
Phosphore
300 grammes.
15 centigrammes.
59 ooitigcammei.
5 grammes.
i centigraBune.
Cette quantité de beurre doit être prise en trois jours, étalée sur des tartines de pain.
A défaut de cette préparation, quand les enfants s'en dégoûtent, on peut donner de la graisse de volaille, qo*on fait prendre en même quantité et de la même façon. Ou bien on donne, suivant la vieille méthode adoptée encore en. Écosse et en Angleterre, du lard fnt, du gras de jambon que Ton fait fondre et que l'on étale sur du pain.
Le jambon bien fumé et mangé cru, fait d'ailleurs partie des moyens diététiques auxiliaires conseillés dans le traitement du rachitis et de l'ostéomalacie ; son emploi, combiné avec celui de la bonne bière non fermentée, a été beaucoup vanté, surtout en Allemagne.
Les graisses, les huiles animales, tels sont donc les moyens qui constituent h base do traitement du rachitis. Est-il besoin d'ajouter que tes malades dd- Tent être placés dans les conditions hygiéniques les plus favorables?
Autant que faire se peut, ils devront vivre à la campagne, en plein air, dans des lieux secs et bien exposés au soleil. Si, dans la période d'aogment de Il maladie, il faut éviter les mouvements qui peuvent devenir causes de fractures, plus tard, quand la consolidation des os s'est faite, un exercice régulier €St indiqué; les bains d'eau salée, les bains de mer surtout, seront d'ime grande utilité.
n va sans dire qu'avant toutes choses rafimentatlon doit être essentiellement tonique et réparatrice : mais ici, messieurs, il est nécessaire de bien vous rappeler que cette alimentation variera suivant l'âge des sujets. Pour les enbuts du premier âge, pour ceux qui n'ont pas achevé leur première dentition, le lait, et par-dessus tout le lait d'une bonne nourrice, constitue la seule nourriture. L'importance de l'allaitement me paraît si grande, que je ne crains pas de le prolonger au delà du terme habituel. Grâce à lui, j'ai vu guérir des racfaitiques sans le secours d'autres moyens. Quand, le sevrage ayant été prématuré, Tenfant ne veut pfus reprendre le sein, quand le lait de ▼acfae ou de tout autre animal pnnoque chez lui ces indigestions qui amènent les diarrhées incoercibles dont je vous ai parié, j'ai recours à la médication inr la viande crue.
Passé l'âge de la première enfance, chez les adultes, le régime doit être ▼arié, mixte, â la lois animal et végétal, en ayant soin de faire prédominer rasage des viandes et de s'abstenir des légumes farineux, qui se digèrent beaucoup plus difficilement que les végétaux frais et herbacés.
DE LA CHLOROSE
