LXXXV.— DE LA CHLOROSE VRAIE ET DES FAUSSES CHLOROSES

De la fausse chlorose, ou anémie tuberculeuse.— Ne point prescrire les préparations ferrugineuses dans cette fausse chlorose. — Le fer réveille la diathèse tuberculeuse et en favorise les manifestations. — La chlorose tuberculeuse doit être traitée par les amers, l'arsenic

— Ne pas gr^érir la fistule anale et la leucorrhée dans les cas de diathèse tuberculeuse. — De la fàusse chlorose, ou anémie syphilitique. — Dans Tanémie, bruit de souffle simple,, artérieL — Dans la chlorose vraie, bruit de soufQe double, artériel et veineux. — ^Action du vaso-moteur sur la production des souffles vasculaires. — La chlorose vraie est une névrose, l'altération du sang est secondaire.

— Traitement: conditions hygiéniques. — Fer. — Quinquina.

Messieurs,

Vous avez dû être surpris de me voir prescrire des médications si différcutes à plusieurs femmes qui sont dans le service de la clinique, et qui toutes vous paraissent atteintes de chlorose. Toutes, en effet, sont pâks, cachectiques, névralgiques ; chez presque toutes, vous trouvez des bruits de souffle dans les vaisseaux du cou, et pourtant j'institue un traitement fort dii^ férent pour des cas en apparence identiques.

C*est que, messieurs, je suis loin de regarder Tanémie et la chlorose comme deux mêmes maladies ; et si, comme je le reconnais aisément, il y a dans la chlorose une anémie profonde, il ne s'ensuit pas le moins du monde que les anémies soient des chloroses. La décoloration du sang, la modiûcation dans les rapports de ses éléments se montrent, dans une multitude d'états pathologiques, fort différents les uns des autres, et je suis convaincu que la confasion, introduite par quelques-uns de vos maîtres dans le diagnostic des maladies qui ont pour élément commun l'anémie, fait chaque jour de nombreuses victimes.

Vous voyez au n° 25 de la salle Saint-Bernard une jeune femme de vingt-deoi ans, pâle, essoufflée au moindre mouvement, gastralgique , dyspeptique, uul réglée, et chez laquelle vous trouvez du bruit de souffle dans les vaisseaux da cou. Lorsqu'elle est entrée à l'hôpital, il était difficile de ne pas la considéref comme chlorotique ; mais elle nous apprenait que, quelque temps auparavant, elle avait eu de légères hémoptysies, et que, souvent, elle était tourmentée par une petite toux revenant principalement après les repas. La percussion de la poitrine, pratiquée avec le soin le plus scrupuleux, ne révélait rien. Mais une auscultation attentive permettait de constater que l'expansion pulmonaire était, dans la fosse sus.épineuse droite, moins ample qu'à gauche. 11 n'y avait ni râles, ni retentissement de la voix, et je suis convaincu que, deux mois plus tôt, ces signes si équivoques, si peu accusés, eussent fait complètement défaut. Noos

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uoos tînmes sur nos gardes, el aujourd'hui que tous pouvez constater l'existence de râles caverneux» de gargouillements, en même temps que Tamaigrissèment se prononce et que les fonctions digestives et utérines se troublent, vous ne poiivez méconnaître la triste réalité.

Au n^ 3 de la même salle, entre pour la troisième fois une jeune fille avec les signes apparents de la chlorose, et depuis dix-huit mois qu'elle revient dans notre service, je m'obstine à lui refuser les préparations martiales que quelquesuns de vous m'engagent à lui donner. C'est qu'elle a aussi une fausse chlorose, c'est qu'elle a dans l'un des sommets dif poumon une inspiration faible qui me préoccupe et m'alarme; c'est que, d'ailleurs, traitée déjà par des ferrugineux, elle n'en a éprouvé que de mauvais effets et a toujours vu s'aggraver la gastralgie et les malaises.

L'influence que les préparations martiales exercent sur la santé des femmes réputées chlorotiques doit être prise en très-sérieuse considération. On peut dire, en thèse générale, que le fer, sagement et graduellement administré, est bien supporté par les véritables chlorotiques. Mais si, dans une maladie qui a les apparences de la chlorose, le médecin échoue après avoir varié el le choix et les doses des préparations martiales, il doit se défier; et presque toujours, s'il applique son attention, il découvrira quelque affection grave qui déjà se révèle par des signes évidents.

Ce n'est pas (jue, quelquefois, le fer ne puisse rendre une apparence de santé florissante à des femmes menacées pourtant d'affection tuberculeuse; mais, dans ce cas, il y a quelques signes qui permettront au praticien de reconnaître qu'il fait fausse route. Lorsque, chez une fille en apparence chlorotique, languissante, sans énergie, le fer réveille rapidement les forces musculaires, l'appétit, mais que, en même temps, il accélère notablement le pouls, et donne une sorte de fièvre et d'excitation analogue dans une certaine mesure à celle de l'ébriété, il faut craindre, en insistant, que la fièvre n'éclate, et ne soit accompagnée de désordres locaux dont la marche va prendre une effrayante rapidité.

J'étais encore un bien jeune médecin lorsque, appelé auprès de la femaie d'un architecte atteinte de! névralgies, avec pâleur du teint et toutes les apparences de la chlorose, je prescrivis les préparations ferrugineuses à hautes doses, suivant la méthode de Hutchinson, pour le traitement des névralgies. Il y eut en moins de quinze jours une transformation : la jeune femme prit m appétit fougueux, une vivacité insolite ; mais sa reconnaissance et ma joie ne furent pas de longue durée. Cette excitation devint bientôt de la fièvre; le teint, qui s'était ranimé, devint chaque soir, après le dîner, plus ardent qu'au temps de la bonne santé. Il survint une petite toux, et il ne s'était pas passé un mois depuis le début du traitement, qu'éclataient les signes d une phlhisie que rien ne put entraver.

Le premier cas de phthisie galopante que j'aie eu à déplorer dans ma pratique, était survenu dans des circonstances à peu près analogues : c'était chez

iUNb M LL GBJLOROSI.

ne jeoie fiUe de quinze ans, qui, k la saite d'une dechîéiieiiiéne hém^m, était tombée daaa uo état d'anémie et d'aflaiatemeot qae>e coneîdtattB comme dekcUoroie. Je donnai des préjwratiaoa icmigiDeMBes gai ramgnèrent faptdément une santé florissante; et quoique rien dans U fiunîUe'ne me ik craindie le nudhenr qui aiiait armer, die Int prise en même temps d'bémoptynes et de mélrorrliagîes, etdenx mois aprèselle nummbaift au symptâmei d*noe pbthisie qni aiait marché à pas de géant

Je n'accnse pas le fer d*a?oir produit ces malhen»; mois je m'aocme d'avoir gnéri l'anémie qui, peut-être, néiait une condition &vocible an maiatien de l'affection tuberculeuse à l'état latent

Tootefois, roessieufi, puisque sons l'influence dm amers, de rarsenic, de l'hydrothérapie, de bains de mer, j'obtiens les mêmes résultats fevoraUescbs des femmes qui, d'ailleurs, me paraissaient être dans les mêmes comiiiîiins qne celles qnejenens d'indiquer» a puîsqoe je ne ?oîs pm se prodnire cette SRitation générale, prélude, cause om effet de la fonte tabmulease, je mis forcé d'imputer au 1er quelques-unes des Qcheuses conségacnccs qne j'avaisà déplorer

Déjà depuis longues années, ches les personnesqui, par lenrs antéoédeni» hénfiditaires, me semblent disposées aux fenbercnles, je regarde oonune un devoir de ne pas pousser trop loin les médications sons l'influence desquelles toutes les fonctions semblent reprendre une énergie puissante; et si ches ces mêmes personnes des médecins moins timides que moi osent Caire et obtenir ce que je craignais, je vois souvent se manilesler des maladies qui anraient pu longtemps encore rester en germe.

Il a été lait un Uvre, messieurs, sur les avantages de la mauvaise santé, et nos prétendre me rendre garant de tout ce qu'on pent y avoir écrit, je m'en approprierai poorUnt quelque chose, et je vous dirai que vous évileres, dam votre pratique, de cruels chagrins en sachant UnsMr aux personnes dispasées aux affections tuberculeuses des maladies dont il semblerait iadie et oppoctna de les délivrer. Vos maîtres en chirurgie vous ont dit et répété que l'on se guérissait pas sans péril les fistules anales des tuberculeux, et déjà depuis longtemps je me suis lait une loi de respecter, ches les jeunes fenrases disposées aux tubercules, les leucorrhées si coounones, si incoaunodea quelquefois, et souvent si faciles à guénr. Et lorsque j'avais refusé mon concMn pour le traitement de cette indisposition, et que l'on avait denmndé celui de quelrfue autre personne plus hardie que moi, on ne lardait pmà voir snrveiir des accidents qui, jusque-là, avaient été retardés.

Je veux bien que, pour h fistule et hi leucorrhée, on invoqne l'idée de h rftvnbion, il n'en est pas moins vrai que l'état de débité relative dans laquelle étaient tenus les malades semblait être une sauvegarde oantoe l'explosion des accidents tuberculeux ; et pour moi, plus je vieillis dans l'eaercice de snb art, plus je denteure convaincu que, dans la même famille oA existe le principe tuberculeux, les femmes anémiqQes on atteintes de quelque» indisposi-

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tioDS qoî Itt tieDiuiiil dans on état de santé précaire, payent leur dette béréditaise plus tard que celles dont la santé semble être la plus florissante.

Je sais, messieurs, combien peu de médecins partagent mon opinion à cet égard, je sais surtout combien j*ai encouru de critiques de la i)art de ceux qoi font du fer un usage thérapeutique si fréquent, et, à mon sens, si inopportun; mais ma conviction, kûn de diminuer, se confirme chaque jour.

Rappelez-vous maintenant, messieurs, une femme de trente-deux ans, qui était accouchée au u"" 22 de notre salle Saint-Bernard. Elle entrait dans im état d*anémie profonde, avec des bruits de souffle dans les vaisseaux, une diarrhée chronique, une leucorrhée excessivement abondante. Je luttai longtemps, mais en vain, contre les troubles intestinaux. Je les modérais un jour pour les voir reparaître le lendemain. Pendant quatre mois, j'employai avec une extrême persévérance tous les moyens thérapeutiques qui, habituelleneni, me réussissent si bien dans le traitement de la diarrhée. Cependant it était survenu une névralgie temporo -faciale qui ne devait pas m'étonner chez me personne si profondément anémique; mais cette névralgie avait cela de particulier, qu'elle revenait chaque soir^ s'accroissait dans la première partiede h nuit, pour finir au point do jour. Ce retour nocturne me mit eu défiance^ je craignis une syphilis constitutionnelle, et, malgré les plus formelles dénégations, je ne fus pas convaincu.

A quelque temps de là, une exostose très-douloureuse se manifesta sur la crête du tibia. Cette foid, je ne tins plus compte des dénégations de la malade. Je donnai la liqueur de Yan Swieten, et vousavex pu voir avec quelle rapidité s*e8t rétablie la santé si gravement compromise de cette femme. Vous avez vu son teint refleurir, eu quelque sorte, sous Tinfluence du mercure, médicament qui altère si profondément h crase do sang lorsqu'il es»t donné à des personnes bien portantes.

Presque en même temps, vous voyiez au n"" 16 de notre saUe de nourrices, ■Déjeune femme pâle et avec tous les attributs de la chlorose. Elle ne portait ancun signe d'une affection vénérienne; mais son enfant qu'elle allaitait avait des accidents syphilitiques, avec hypertrophie du foie ; il était plus pâle encore qpe sa mère. Celle-ci avait été inutilement traitée par les ferrugineux. Les mercuriaux, et plus tard l'iodure de potassium, ramenèrent les apparences de la plus florissante sauté. Rappelezrvous à ce sujet les intéressantes recherches de M. Grassi sur le sang des syphilitiques. Ce chimiste distingué a démontré, par des analyses nombreuses, qu'il y avait abaissement du chiffre des globules du sang dans la période secondaire de la syphilis.'

Je tenais à remettre ces faits sous vos yeux pour bien vous faire comprendre qp'one multitude de causes peuvent altérer la constitution du sang, de manière k simuler la chlorose, et je le faisais surtout pour vous mettre en garde contre la médication banale des ferrugineux, insuffisante dans le plus grand nombre des cas, inutile quelquefois et bien souvent dangereuse.

Lorsque mon honorable collègue M. Bouillaud appela le premier l'attention

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des praticiens sur ce qa*il appelle le bruit de diable, broît de souflle iBusial, ei à double courant^ que Ton entend si bien dans les vaisseaux do coa des chlorotiques (1)^ il ne se doutait pas que ce signe deviendrait, entre les mains de la plupart des praticiens, un élément de diagnostic fréquemment périlleux.

Voyez, messieurs, la malade que nous avons maintenant au n* 29 de la salle Saiht-Reniard, et qui est atteinte d'une véritable chlorose; étudiez les bruits vasculaires, étudiez surtout les autres phénomènes qui constituent cette curieuse maladie, et d'abord parlons de ce qui se passe do côté des vaisseaux.

Lorsque l'on applique le stéthoscope au-dessus de la partie moyenne de la clavicule, on entend un bruit de souffle assez sec au premier temps. Mais pendant la diastole ventriculaire, le bruit prend un timbre plus musical, plus éclatant, et ressemblant assez bien au ronron du chat que l'on caresse ou ao bruit du roueL Entre le premier et le second tempe, le bruit ne cesse pas complètement. C'est donc avec raison que M. Bouillaud l'a désigné sous le nom de bruit de souffle avec renforcement ; mais il importe de dire que le renforcement a lieu pendant la diastole cardiaque. Pour moi, comme pour beaucoup d'autres médecins, le premier bruit est évidemment artériel, le second se passe dans les veines ; et vous avez pu constater que ce dernier disparaissait si, avec un fil, nous compnmions la partie latérale du cou, audessus du point où était appliqué le stéthoscope, de manière à interrompre le cours du sang veineux.

Quoi qu'il en soit de cette explication, les bruits de souffle du cou me paraissent devoir être distingués en deux classes : les bruits simples, exclusivement artériels, et les bruits à'double courant, si bien étudiés par M. Bouillaud. Les premiers appartiennent à l'anémie, quelle qu'en puisse être la cause , les autres sont propres à la chlorose. Ils sont tellement des bruits chlorotiques, qu'ils précèdent ou qu'ils suivent les manifestations les plus ordinaires de la chlorose. Vous avez précisément en ce moment au n*" 3 bis de la salle Saint- Bernard une jeune fille très -nettement chlorotique. A son entrée, vous vous le rappelez, elle offrait tous les symptômes les plus tranchés de cette maladie. Le traitement martial a rétabli rapidement sa santé ; le teint, les membranes muqueuses se sont colorés ; les veines se sont dessinées en traces bleuâtres, et toutes les fonctions se sont rétablies dans leur intégrité. Cependant, et je vous ai plusieurs fois appelés à constater le fait, le bruit de souffle à double courant persiste encore dans les vaisseaux du cou avec une intensité ({ui, pour être plus faible qu'il y a deux mois, n'en est pas moins très-franchement accusée, tandis que, cfiez toutes les femmes anémiques du service, vous n'entendez que le bruit simple du premier temps.

Il faut donc admettre que, chez les chlorotiques, le système nerveux vasomoteur est modifié d'une manière toute spéciale, et que cette modification est indépendante dans une ceruine mesure de la constitution du sang. Elle n'est

(i; Traité cli/tique des maladies du cœur, Paris, 1841, t. I*^.

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point en rapport avec le pins ou moins de globules rouges, puisque, d'une part, les anémiques ont rarement le bruit de souflDe à double courant, et que, d'autre part, les cblorotiques, après la reconstitution de leur sang, présentent «icore ce signe pendant longtemps.

Lorsque j'ai été conduit par robsenratlon clinique à penser qu'il existait des différences entre le souffle anémique et le souffle chlorotique, et, de plus, que les bruits de souffle pouvaient persister quelquefois et pendant un temps variable après la guérison apparente de la maladie, alors, dis-je, j'ignorais les conclusions d'un mémoire inédit de M. le docteur Peter.

Dans son travail, M. le docteur Peter établit, d'après 63 observations, que les souffles vasculaires ne sauraient conserver l'importance qu'on leur a accordée dans le diagnostic de l'anémie et de la chlorose. Déjà, il résulte des analyses chimiques de MM. à ndral et Becquerel que les souffles vasculaires peuvent être perçus sans que le chiffre des globules soit inférieur au chiffre moyen physiologique. — Si, d'autre part, il est constaté que les symptômes de l'anémie et de la chlorose peuvent exister sans qu'il y ait de souffle vasculaire, n'est-ii pas naturel de conclure que la présence ou l'absence du souffle n'aurait qu'une importance secondaire dans les états pathologiques dont nous nous occupons?

M. Peter établit aussi que les souffles vasculaires peuvent disparaître et reparaître en quelques heures, chez ie même malade, sans que, évidemment la crase du sang ait pu être modifiée d'une façon sensible. Puis donc que, avec une composition normale du sang, le souffle vasculaire peut être entendu; que, inversement, il peut ne pas être perçu alors qu'existent les troubles fonctionnels de l'anémie et de la chlorose ; qu'enfin le souffle paraît et disparait dans le cours d'une même exploration, sans qu'il y ait nécessairement de modification actuelle et possible du sang, il faut bien, pour un certain nombre de cas, chercher ailleurs que dans la composition du sang la cause productrice du souffle vasculaire. Peut-être cette cause est-elle dans l'état des vaisseaux, dans la contraction de leurs parois, ce qui revient à l'opinion de Laênnec, qui attribuait le souffle vasculaire des hypochondriaques au spasme de leurs vaisseaux, spasme qui, pour lui comme pour nous, paraît dépendre de l'action du système des nerfs vaso-moteurs? Les conclusions de M. Peter sont peut-être trop absolues; j'admets volontiers que, chez certaines personnes nerveuses, les bruits de souffle vasculaire existent indépendamment] d'une altération du sang; mais ce qui ne s'observe chez celles-ci qu'accidentellement est au contraire la règle chez les hydrémiques et les cblorotiques.

Rappelez-vous que, dans le goitre exophthalmique, on entend des bruits de souffle continus avec renforcement, et cela surtout au moment des paroxysmes de cette maladie. Ces paroxysmes apparaissent subitement, le plus souvent à la suite d'une émotion morale vive et bien que le sang n'ait pu, en quelques minutes, subir de modifications considérables dans ses éléments constitutifs; c'est que, dans ces paroxysmes de la maladie de Graves de même que dans TROUSSEAU, 2* cdit. — m 32

[i9% De LA CHLOftOSE.

lâ chbrose aigoë 08 chronique, les bniils vaiciilaires sont U oonséqucace d'œ modification dans la oonCracdlilé du système vascalaire.

Je crois cependant que le soofle cbkirotiqne doit toajoors être recherché avec soin, et si j*ai insisté auprès de vous sur les minoties de l*ansciiltatkMi des vaisseauK du cou, c'est que ces minuties ont en réalilé une importance pratique fort grande ; car, tandis que dans la plupart des anémies les fermgineox sont un moyen ordinairement infidèle et quelquefois dangereux, ces mêmes agents ont sur la chlorose une influence presque ounstanMoent utile et ^rapide.

Ce qne je viens de vous dire, messieurs, tous Cait assez pressentir que, pour moi, la chlorose se rangera plutôt dans la cbuasedes maladies nerveuses.

Laissons, en effet, un peu de côté Téut constitutif du sang, et voyons par quels phénomènes autres que la pâleur des tifwis la maladie va se révâler. (>s phénomènes portent presque exclusivement sur le système nervenx. L'intelligence, la sensibilité, la motilité des muscles de la vie animale et de la vie organique sont profondément modifiées. Il est rare qu'une jeune fille cUorocique n'éprouve pas de ces perversions de l'entendement, dont nous connaissons tous de si nombreux exemples. Elle devient irascible^ bizarre, et les troubles iiiteliccluels vont quelquefois jusqu'à la folie. Si l'on expk»re avec grand soin ta sensibilité de la peau, on s'aperçoit qu'elle fidt défaut dans un très-grand nombre de points et que, dans d'autres, quoique plus rarement, elle est exaltée. Jamais, lorsqu'en votre présence j'examine les femmes cUoroliqnes, je ne manque de les interroger sur les douleurs névralgiques qu'elles peuvent éprouver, et vous avez pu constater combien il est rare d'en trouver une qui ne souffre de névralgies plas ou moins violentes. Chez elles, la névralgie faciale est la plus commune de toutes, et bien souvent ette alterne avec la névralgie intercostale, avec celle de l'estomac, du foie, 4e l'intestin, de l'utérus.

Les affections spasmodiques du système locomoteur de la vie animale sont très-fréquentes, et vous savez combien souvent les convulsions hystériques s'observent chez les femmes atteintes de chlorose. Mais les palpitations du cœur, les spasmes de l'estomac, de l'intestin, de l'utérus se montrent chez presque toutes les chlorotiques.

Cependant le trouble des fonctions nerveuses cause de profondes modifications dans les diverses sécrétions de l'économie. Les sucs de l'estomac sont modifiés dans leur composition diimiqne; de lè le pyroeis, le pica, etcx, etc.; les sécrétions du foie, des reins, tantôt supprimées, tantôt exagérées, témoignent assez de la perturbation nerveuse dont je parlais tout à l'heure, et la grande sécrétion ovulaire de la femme, qui constitue l'une de ses plus importâmes fonctions, se supprime très-souvent avec la menstruation qui en est la conséquence.

Ce n'est pas^ messieurs, que l'aménorrhée soit toujours l'apanage de la chlorose. Il y a déjà bien des années que j'ai publié un travul sur la cUoroa

DE Là CHLOlOSe.

ménorrhagique, travail dans lequel fait v&k que, m vertu de dttqmitiouB exceptionnelles, qu*il m'est fort diftcHe d'apprécier, ieHuK menstruel prenait une abondance eicessire et d'autant plus grande que la UMikadie faisait piuB de progrès. Et, dans ce cas, la médicalion martiale était HNit aussi puîscantp que dans les cas de cMorose normale où i*aniènorrbée est le cas wdiaatre.

Nous sommes habitués, messieurs, à OMMidérer la chlorose comne une maladie sans graviié, et nous faisons, oe me semble, trop bon marché d*M état général dans lequel on voit survenir 'des perturbations « profondes dans l'économie. Il y a bien longtemps que, pour mon compte, je considère k chlorose comnte une affiectéon sérieuse. Ëlle a snriout cela de particulier qu'elle laisse une impres«on presque indélébile, de ^le sorte que, quand une jeune fille a été fortement cblorociqne, elle s'en souvient |)reiN|ne touèe sa vie ; et si vous interrogez avec soin des femmes éé^k arrivées à l'âge de relunr «I qui ont éprouvé à plusieurs reprises les atteintes de la chlorose, vous oonsta* ter» chez elles l'ecistence de pliénomènes néHrnapathiques qui ne les abondonnent presque jamais, si variables qu'ils puissent être dans leur Corme. Et cependant, depnis longtemps, le sang a été réparé ; la pléthore peut môme quelquefois s'observer, f reuve nouvelle que la chlorose doit être considérée comme une maladie nerveuse cause deTaltéraMon do sang, plutôt que cauune une cachexie produisant les désordres nerveux.

Je n'ai pas besoin de vous rappeler ici les expériences récentes, instituées par les plus habiles physiologistes .et démontrant l'influence que les troubki divers des fonctions nervenses impriment à la fois aux sécrétions et à la composition du sang. On comprend que lorsque les fonctions intimes d'un oimane d'hématose, comme le poumon, le foie, U rate, etc., etc., sont akérées, ia composition du sang doive subir des modifications considérables.

Cette influence du système nerveux se fait sentir quelquefois avec une rapidité étrange. Rappelez-vous une jeune femme couchée au n* 52 de notre ^e Saint-Bernard et qui deux fois déjà toit entrée dans notre service pour y être traitée de la danse de Saint*Guy. Elle était fort bien portante, lorsqu'elle eut une vive frayeur pendant la nuit. Dès le lendemain sa santé était troublée et quatre jours plus tard elle venait dans nos salles avec tous les signes d'une chlorose coofiruiée. Et au n® 3 bis de la même salle notis avions une jeune fille de 18 ans qui, également à ia suite d'une forte émolîon, était devenue chlorotique dans l'espace de quelques jours. Gela vous montre oombien peu d'importance il faut attacher à l'état primitif ém sang, et combien Û importe au contraire dans la chlorose de ne placer l'unémie ifu'au second plan*

L'aménorrhée, si commune dans la chlorose, signale quelquefois le<lébutjdc a maladie. Dans d'autres cas une jeune âlle parfaitement bien portante devient subitement chlorotique quand les règles commencées sont tout à coup sn|»*> primées sous Tinfluenced'un refroidissement ou d'une grande émotion. Certes» dans ce cas, la dyscrasie du sang ne peut être considérée comme le résultat d'une hémorrhagie, ainsi que cela a lieu dans certaines anémies, elle ne peut

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être imputée qu'à la perturbaiion nerveuse ; et, d'un autre côté, nous voyons des jeunes filles rester longtemps chlorotiques malgré les médications les plus rationnelles, et cesser de l'ôtre du moment que Thémorrhagie menstruelle apparaît, c*est-à-dire au moment où une perte de sang devrait augmenter encore l'anémie. C'est que, dans çe cas, la perturbation nerveuse générale venant à cesser, les sécrétions normales se rétablissent, et elles se rétablissent parce que la cause de la chlorose cesse elle-même.

^ Ce que je vous ai dit de cette maladie vous fait assez présumer qu'elle ne sera pas toujours aussi facile à guérir qu'on le suppose.

Vous avez vu dans le service de la clinique quelques jeunes femmes guérir très-rapidement ; tandis que, chez quelques autres, les effets de la médication se faisaient fort longtemps attendre. Il faut, en effet, pour mener à bien cette maladie, une réunion de conditions favorables qu'il n'est pas toujours facile de préparer ou de rencontrer dans les hôpitaux, et même dans le monde.

Nous avons dit, messieurs, quelle part le système nerveux avait dans la production de la chlorose ; vous comprendrez, alors, que nous devrons soustraire nos malades autant qu'il est possible aux influences fâcheuses des causes morales. ISi j'ai cherché à prouver que l'anémie était un effet de la chlorose et n'en était pas l'élément capiul, je n'en pense pas moins que la dyscrasie du sang, dans quelque circonstance qu'elle se soit produite, invite à la chlorose, et qu'il sera impossible, de quelque médication que l'on fasse usage, de mener à bien une malade dont les conditions de régime, d'habitation ne seront pas favorables.

C'est en vain que nous lutterons avec les amers et les ferrugineux si un sujet exposé aux miasmes palustres perd chaque jour, sous l'influence de cette cause morbifique, ce que la médication peut lui faire gagner. Il en sera de même si, comme cela arrive si souvent, les malades se refusent à tout exercice extérieur et restent obstinément confinées dans un appartement obscur où elles s'étiolent. Il en sera de même encore si l'abondance de la menstruation ou des épistaxis fréquentes détruisent à mesure ce que font les remèdes. Enfin, si l'alimentation reste insuffisante, l'altération du sang augmentera; et ainsi, comme vous le voyez, nous tournerons sans cesse dans un cercle vicieux.

Mais il est facile d'entrevoir les difficultés que présentent ces circonstances en apparence accessoires.

Si l'on peut, à la rigueur, éloigner les malades des pays où règne la fièvre intermittente, il n'est plus aussi facile de lutter contre l'infection palustre une fois celle-ci constituée. Il faut alors traiter la fièvre intermittente avec la même énergie et la même pei^sévérance que nous devons le faire dans les maladies palustres qui dominent depuis longtemps l'économie. Et alors seulement que nous serons maîtres de la maladie intercurrente, nous pourrons avec grand avantage instituer le traitement de la chlorose.

Quant à l'étiolement qui tient à la privation de la lumière, et auquel, en «ertu d'une volonté pervertie, se condamnent souvent les jeunes malades, il y

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faut mettre un terme le plus promplemeut possible, et user à cet égard de sévérité si la faiblesse des parents n*y met obstacle.

Les bémorrhagies utérines, les épistaxis sont, ainsi que je vous l'ai dit, quelquefois effets plutôt que causes de la chlorose. Et quoique, en général, la médication ferrugineuse puisse, à elle toute seule, suffire au traitement, cependant il arrive encore trop souvent que nous sommes gagnés de vitesse et que les pertes de sang, sans cesse renouvelées, ne sont pas compensées par la réparation que le fer nous permet d*obtenir. C'est ici que le quinquina en poudre, vanté par Bretonneau, rend des ser\'ices que nous ne pouvons attendre d*aucun autre remède; et quoique je ne sache pas bien à quels principes le quinquina doit ses propriétés puissantes, je n*en constate pas moins que, dans les métrorrbagies, dans les épistaxis rebelles, l'usage de la poudre de quinquina jaune, prise à l'intérieur à la dose de 2 ou /i grammes, tous les jours ou deux ou trois fois par semaine, tempère rapidement ces bémorrhagies et les fait disparaître. Cet agent thérapeutique puissant l'emporte de beaucoup sur la ratania, le tannin, les acides minéraux; et plusieura fois il nous a été donné de voir dans notre service combien le quinquina était préférable aux remèden que je viens d'indiquer.

Mais si, comme cela arrive quelquefois, la thérapeutique médicale devient impuissante, il faut, sans balancer, recourir à des moyens chirurgicaux, si pénible qu'il puisse être de les employer. Le tamponnement des fosses nasales, à l'aide de procédés divers que vous connaissez tous, permettra d'arrêter les épistaxis, si les injections astringentes n'ont pu obtenir ce résultat; mais on comprend que les injections soient inefficaces dans les métrorrbagies, puisque le médicament n'est point en contact avec la membrane muqueuse utérine qu'il ne peut atteindre. C'est alors que le tamponnement devient indispensable; et si fâcheux qu'il soit de recourir à un pareil moyen chez une jeune fille, quelque pénible que cela puisse être, encore ne nous est-il pas permis d'hésiter devant une médication qui, seule, offre quelques chances de salut

J'ai eu à traiter une jeune demoiselle de dix-neuf ans, chlorotique au plus haut degré et atteinte de métrorrbagies qui, d'abord assez modérées, finirent par devenir incoercibles. Plusieurs fois la perte fut telle que, littéralement,, le sang traversait les matelas et tombait à terre, je fus obligé d'employer le tamponnement, qui réussit merveilleusement, et je pus, avec les ferrugineux, rétablir complètement la santé. La jeune malade quitta Paris, et plus tard elle fut reprise des mêmes accidents. Cette fois la famille recula devant l'application d'un moyen qui répugnait horriblement à la jeune mahde, et que la jeunesse du médecin rendait peut-être un peu plus difficile à appliquer, et la mort survint en conséquence de l'hémorrhagie^ qu'aucun moyen interne ne put arrêter.

Mon ami M. le docteur Campbell m'a raconté bien des fois les merveilleux succès qu'il avait obtenus dans des cas d'hémorrhagies formidables survenant après l'accouchement, en donnant à ses malades des quantités énormes

M LA (mOBOSB.

de liquettrs spirkueuMs, soif a«t l'usage adopté par n» grand aonibre ét praticiens anglais. Il leur faîsaîi prendre, dans te courant' ées vingt-^oaire hrarea, jusipi'à un Mire d'ea»-de-vie ou de riMim, adinifii8lr6 par caîHerées à baiidie. lllevr faisak, en eutre, absorber em Même temps des vins de Xérès, de Madère, deMaJago. Chose remarquable ! cesfeiMnes supportaient ces doses OMMîdérables è^akool, sans en éprouver le phs petit iuconvéaîent dorant le temps q«*elles étaient sous le coup de leurs bémorrhagies; tandis qu'une fois gnéries^ eNe» n'en pouvaient prendre la plu» petite ^antité sans ressentir les pMnomènes de Tivresse. M. le prolessenr fail Dnboi» et moi-même a?ons été témoins de fûts de ce genre.

Cette médication, qnelque extraordinaire qu'elle puisse paraître, ne trenvwail.elte pa» également son indication dans les métrorrtiagîes dont il fient d^itie qnestion, an même titre que dans les grandes pertes de sang consécutives à Faccoochement T

Je vous, parlais, il n'y a qu'un instant, de la qnestion du régime ; je von» dWs combien il était impertmit que ce régime fût convenable; mais il sntgit une ^fficulté souvent invincible. Fiar le faît de le maladie, il y a non*«eulement de la dyspepsie, mais encore des appétits fantasques, dn dégoût pour les aKmente ks ploftsnbstantiels et un désir insensé de substances que nous regardons en général comme trés^nanvaises. Certaînes» filles chiorotiques aiment sonveni mienx se laisser mourir de £aum que de se nsnrrir comme tout le monde.

C'est dans ce cas, messieurs, qn'il ne fout pas hésiter à faire ces Ga(»tulations thérapeutiques auxquellesisi souvent noue devons nous sonmetire dans Texer^ QÎcn de noire art. Eu géoéraK je fais asseï bon marché de le nature de l'aliment, penrvn qu'il soit ingéré, l'accorde, s»is scrupule, les substances lépnltes les plus indigestes^ radia, salade, fruits à peine mûrs, fromages de haut goât, viaudes fortement vinaigrées, légumes, charcuteries richement épkées, boissens acidulés, hcpienrs spiritueases, etc. Mais, si je suis de bonne composition, je veux en retour une concession, c'est qu'il y ait dans cette nenrriture bizarre de la variété ; et permettes-moi tout de suite à cet égard, nwssieurs, une petite digression qui n'est pas hors de propos

L*bomme et les animaux sent ainsi faits, que, pour leur nourriture comuK peur d'aoties choses, ib se lasseiic de sninFve toujours la même voie, et, en bien des. choses, le changement même poor le pire est accepté par l'économie» nan-aenlement sans dommage, maîsqneiquefois avec avantage. Nous sonames étonnés des eiets considéraèles qne produit un simple changement de lieu : erinî qin, chaque jour, se livrait à un exercice convenable^ qui avait un régime yrahiueinn moins bon, on air moins pur, et se livrait au même exercice^ ealuè-làv fUs^, éprewire une sorte de transibvmation et de mieux-être qui ne sont, en définitive, que le résultat de l'excitation nouvelle produite sur l'éconemie par des impressions inaccoutumées.

Pour le régime il en est de même. Nous constatons, en effet, que l'estomac se latigne aisément, des. mêmes aliiuents et qne ses fonctions sont au contraire

DE LA CHLOROSE

faforabieiiKBl eicitéi» par te clwiigciiieot de régiae. D*oii autre côté* m Texpérieiice laite sur les apwBWwr émufstiqiies dont on teut obtenir l'eograifrseneac, praife qm b même aonuDe d*éqiiifaleiits mitrilii» prodak dcB résultats d'avtanl HMÎUeors fn'on y lait entrer des élénests ^vers^ l'eipèrieoce înstUoée s«r Mos-mêmta dénonire qoe si, dans nos repas ovdinaîriB^ ooos sommes rassasiés par «ne sMiMe détermkiée d'alimenis qui se peamit pas être dépassée sans produire quelques désordres digestifs, au coBtraire, ai nous prenons part à un banquet dofM tes owts sont et Aombresx et variés, DOQS povToas ingérer sans dooMiage ine quantité presque doobte d'aMments.

PardonneiHnoi, messieurs, cette digression que je croyais nécessaire ponr TOUS bien lave conif>rendre que si, cbez tes femmes chk>rotiques, nois panvoii condescendre k accorder des mets réputés indigestes, presqae tous tes inconvénients disparaissent, si l'on peut obtenir d'elles qu'elles mnitipKent et qn'eltes vartent ces mets dans te cours du même repas. Ainsi nons pourrons réfcîlter les aptitudes digcstives, donner an sang, nnème avec une atimentaiion insoffisanle, quekpies-unsdesélénieHts constitutifs qui lui manquatent, et préparer te vote aux agents tkérapeutiqoes dont j'anraî tout à Theure k vms patter.

n ne faudrait pas crenre que ces concessions dont je vtens de parier ne soient que des actes de complaisance. Quand on voit des iltes cMoroliqnes digérer avec facilité des aliments qu*ettes eiBsent rejetés quelques années auparavant, on se douant si réellement, sons Tinfluence des grandes pertur^ bâtions nerveuses qui accompagnent b chlorose, des aptitudes nouvelles ne rempbcent pas tes aptitudes perdues, ée telle sorte que les organes digestife * se trou? ent accidenteltenaent en rapport fonctionnel aftec des aUments qui vont mieux ^ d*autres espèces ammates^

Parmi tes SMiyens en quelque serte hygiéniques que l'on censeile a«x filleB atteintes de chlorose, il en est un, te mariage, sur fequd nous sommes trèsfréquemment appelé à porter notre jugeaaent II est une idée étrange qui, après avoir germé dans b tête de qnelquesmédecins,s*estpopubriséeparnB tes gens du monde, i savoir : que les filles chlorotiques ont des instinds érotiqueB plus développés que tes autres femmes. Je veux bten accepter que b puberté indique chei h femnae riaptîtude âi b conception; mais je nte ipie celte aptitude éveilte chei eMe des instinets analogues h ceux qu'elle développe cbsE rhomaae» En général, dans notre ordre social, tes jeunes filles sont remarquables autant par b chasteté de leurs pensées que par celle de leurs actes, et tersque b ddorase se décbre dfeea une femme mariée de qui l'on peut obtenir des aveux om des confidences, on apprend d'elle que les appétits sensuelB ont été souvent en diminuant â mesure que b raabdie a fait des progrès. Ceb, sans èoute, ne démontre pas péremptoirement que le mariage ne serait pas utite; mais cela, tout a» moins, semhte indiquer que tes acieu, qui sent b conséquence ordinaire de cet état social, sont peu nécemins au femmes auiqueHes ib mspirent une répugnance instinctives

J'admets que Von ne peut» sans quclqws incoavf nirnlii dîHrcr trop tenf-

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temps poar une jeanc fille les devoirs de la maternité pour lesqnds elle a été créée; mais il y a loin de là à cette recommandation banale qui indique le niariage comme condition de guérison d'une multitude de maladies. Une fiUe porte-t-elle depuis son enfance d'horribles ulcères scrofuleux on des dartres ; est-elle atteinte d'épilepsie, d'hystérie, de manie intermittente, c'est là la triste dot que Ton donnera à un jeune mari et que l'on aura grand soin de ne pas Stipuler dans le contrat.

J'arrive maintenant au traitement pharmaceutique. Le fer occupe ici un rang presque aussi important que le quinquina dans le traitement de la fièvre intermittente; mais il s'en faut de beaucoup que les Jeunes médecins se forment une juste idée des doses et du mode d'administration des préparations martiales. Il est bien entendu entre nous que la chlorose est une maladie qui, dans un grand nombre de cas, se renouvelle avec une singulière facilité; et je vous ai dit qu'une femme qui avait été profondément et longtemps chlorotique, gardait quelquefois jusqu'à la fin de sa vie les traces de cette grave névrose. C'est donc une maladie essentiellement chronique, et, à maladie chronique^ il faut une thérapeutique chronique; c'est là un des préceptes les plus élémentaires de la médecine; le fer doit donc être administré longtemps, et il y faut souvent revenir, en laissant entre chaque reprise des intervalles d'autant plus grands que la santé sera plus parfaite. Mais il importe de ne pas s'endormir dans la victoire. Lorsque, après six semaines ou deux mois de traitement, le teint et les fonctions menstruelles * se sont rétablis, il faut insister encore par delà la guérison apparente, et recommencer, quoique moins longtemps, après des intervalles de deux, trois mois, et cela deux ou trois années consécutives, si la chlorose avait auparavant duré longtemps et imprimé à l'économie de profondes modifications.

Il est assez difficile d'indiquer avec précision les doses de fer nécessaires pour la curation de la maladie, et il existe à cet égard des différences plus considérables peut-être que celles* que l'on observe pour d'autres maladies. Nous savons tous, en effet, que dans le traitement des accidents tertiaires de la syphilis, tel individu verra disparaître en quelques jours des douleurs ostéocopes violentes avec des doses très-minimes d'iodure de potassium, et tel autre, qui semblait être dans des circonstances analogues, n'obtiendra de soulagement qu'avec des doses dix fois plus fortes et données bien plus longtemps. Ce que je vous dis ici, je vous le dirais d'une niuhitude d'autres médicaments. Le fer, pourtant, est un de ceux dont les doses varient le plus pour produire un effet semblable. Des eaux minérales ferrugineuses qui, comme les eaux de Fougues, de Spa, de Scbwalbach, contiennent à peine quelques centigrammes de sels ferrugineux par litre, guérissent quelquefois fhàs vite une chlorotique que la limaille de fer, que Téthiops martial, que les safrans de Mars que l'on donne à la dose de quelques grammes par jour. Disons pourtant que, en général, les préparations ferrugineuses doivent être administrées à chaque repas à la dose de 50 centigrammes à

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i gramme, et qu*il n*y a gaère d'aatre limite qae la tolérance de l'estomaG.

Ed fait de préparations martiales, la pharmacie a on laxe auquel les spéculations commerciales n'ont malheureusement pas été tout à fait étrangères. Chaque inventeur d*un nouveau sel trouve de bonnes raisons pour célébrer sa prééminence. Mais après avoir longtemps expérimenté, soit id, 2i rhôpital, devant vous, soit dans ma pratique particulière, les vieilles et les nouvelles préparations, je reste convaincu que, pour la ibrme pitulaire, il n*en est pas de préférable à la limaille et à l'éthiops maniai que l'on incorpore aux extraits de quinquina, de chicorée, d'absinthe, et quelquefois de rhubarbe, si l'on a à satisfaire à quelques indications spéciales. L'extrait d'absinthe est un excipient utile chez les femmes qui ont de l'aménorrhée et en même temps de la dyspepsie, et c'est le plus grand nombre. Quand il existe une constipation opiniâtre, de petites proportions d'extrait de rhubarbe, dont la dose ne peut être nettement spécifiée, peuvent rendre de véritables senices. L'extrait mou de quinquina va, en général, aux femmes qui n'ont d'autres accidents inhérents à la chlorose que l'inappétence.

Lorsque les préparations ferrugineuses ne sont données ni en poudre, ni en pilules, ta forme liquide que je préfère est le sirop de citrate de fer ammoniacal dans la proportion de 15 grammes de sel pour 500 grammes de sirop. On en donne à chaque repas de une à quatre cuillerées à café.

Vous m'avez vu plusieurs fois, messieurs, prescrire des préparations ferrugineuses à des chlorotiques et ne pouvoir les leur faire supporter. £n général, le fer est bien toléré d'emblée dans la chlorose, et, comme je vous l'ai dit en commençant cette conférence, il l'est mal dans un grand nombre d'anémies; aussi, faut-il être en défiance quand l'économie semble ne pas accepter les martiaux. Mais quand le diagnostic a été soigneusement établi, quand l'indication est nette et précise, le fer peut quelquefois être fort mal supporté, et il faut alors user de quelques artifices pour faire accepter un remède utile. Je V0U9 ai déjà dit que pour le fer, comme d'ailleurs pour la plupart des médicaments, le meilleur moyen c'était de le donner pendant le repas. Toutefois, même avec cette précaution, l'estomac semble le refuser, la gastralgie augmente, la dyspepsie devient encore plus profonde, quelquefois la diarrhée sa manifeste, le plus souvent il y a une invincible constipation. C'est alors que l'on associe au fer avec un grand avantage des doses extrêmement minimes d'opium quand la gastralgie et la diarrhée dominent ; tandis que la belladone k doses également très-faibles remédie soit à la gastralgie elle-même, mais plus sûrement encore à la constipation.

De temps en temps, le fer est interrompu, et on administre alors le vin de quinquina ; les bains de mer, l'hydrothérapie, les bains sulfureux sont encore de très-utiles adjuvants.

Bien souvent il arrive, messieurs, que la chlorose guérit sans l'intervention d'aucun médicament ; dans d'autres . cas, à l'aide de remèdes auxquels le ier est complètement étranger ; et vous m'avez vu quelquefois demander an

506 D£ LA CBLOftOSS.

pmsyde de nattganèse vm g^risoa que je n'abunik pas de» préparatîoiii Birtîakefl^ Soob Tiiiliieiict de ces aiédkaik«ft diverses, bous voyoa» le saog se recoBsliUier et disperiiire teo^les accideme propra mi pUes ce«lcM&.

€e que je >ieiis de vous dire doit fùre naiUre dass Teire esprk qudqais dontes relalif efneol an rôle que le fer joue dans k traileiBent de la cUorîie. Yeus vous deinandei akirs si c*esl lûen réellefnent à la préparatÎM aartiaie que le saog empruute la très-pelke quantité de fer qui lui masque. Daus Y4ML de santé, l'animal reconstitue tous les éléments de sou saog à l'aide des sulsiances qu'il trouve dans les aliments, et si l'on cousidèffe combien est petite b quantité de fer contenue dans la masse d« sang, w oonpmdn aisément qn*il y ait toujours assez de eet élément métalliqne dans les an^ stances que nous itérons.

Lorsque l'œuf de 1» poule, préalaUement feeondé, reçoit rinfluencedeto diaieur pendant l'incubation, chacun des éléments fes |^ imimes qnl entrent dans la composition du jaone et du blanc va se dislribner dans fes diveras parties de ranimai, en vertu d'afiBnités vitales, inhérentes anx molécnfes organiques. Les sels calcaires forment les es et fes pluaaes, Falbonine se modifie dans sa composition pour constilner fes muscles et le sang, et fe peu de fer qui se trouve dans Tœuf récemment pondu va se concréter en gfebnfes hématiques par le seul liait de l'activité nutritive; il a suffi, pour cela, que FcBuf fût doué de vie, s»n^ et placé dans de certaines conditions.

An même titre, nous comprenons que l'organisme vivant, chez la femme Me» portante, puise dans les aliments divers, qui pour la plupart oootfennent dn fer, les éléments propres à la constitution du sang et des muocfes, et, comme je vous le dissus tout à l'heure, la quantité de fer contenue dans l'économie est si fatbfe que l'alimeniation suffit ampèeroent à la réparation nécessaire. Il n'est donc pas indispensafafe que Vagent thérapeutique fer foumisBe au sang le fer qui manque. Il suffira que la préparation martiale mette les organcji dans les conditions de la santé telfes que ceui-ci trouvent en eux la puissance nécessaire pour assimiler fe fer des aliments, comme tout ^ l'heure las éléments organiques du poufet assimilaient le fer contenu dans l'œuf.

Yoyei, messieurs, oà conduit la théorfe de ceux qui veufent trouver dam fe médicament les principes constilutils des organes. Dans l'anémie nyphililiqM, dans Fanémfe palustre, il fendra qu'ils accordent an mercure et au qnînqutna Je même rôfe que celui qu'ils font jouer au fer dans l'anémie dferotique. Or, je vous ai montré, et vous savez de reste, combien puissants sont le mercure et le quinquina pour reconsdtuor le sang et pour loi rendre par conséquent fe fer qui lui manque. Noos pouvons donc, nous devons mtae oansidérer fe fer comme fe spécifique de la chlorose, aânsi que fe mercure et le quinquina sont les spécifiques de la vérole et de h fièvre palustre, ot CCS trois médicaments donnés dans trois espèces d'anémies différentes anroni pour résultai de rendre au sang et aux muscles le fer qui leur manque, non pas pwce qn'ils feHtnironi dn fer à l'économfe, mais bien parce que.

DE Là, CBLOROSK.

ramenant les organes aux conditions de la santé, ils leur permettront d'accomplir les fonctions normales en vertu desquelles ils assimileront le fer des aliments comme cela a Heu dans la plénitude de la santé.

N'êtes»¥Ous pas frappés de cet autre fait bien curieux : A la suite d'une émotion morale vive ou par toute autre cause, les règles à peine commencées se suppriment tout à coup, et la chlorose apparaît souvent dans l'espace de quelques jours. La maladie dure longtemps, puis, sans qu'on puisse en bien OMHMiitre It» causMy on êojl oieostraeL abondant s'éuUit, et après quelques jom Ibi santé sembte se rétablir. Dus lis iferaîer cas» la perte du sang et da fer qs'i! contient a été la conditfon do retour à la santé; dans le premier, il a été perdu trop peu de sang et le fer disparait des globules. Vous conviendrez, mâatmm^ que f Interprétation n'est pas faciie pour ceux qui veulent trouver, dans lie 1er préparé par le pkavnNKiea, i'éUment de la réparation du sang.

IhraMire ponmit-m se rendre compte de ces faits en supposant qoe, dans le cas de suppression des règles^ il a suppression d'une fonction éliminatricè, émonctoire, de principes morbides, tandis qu'avec le retour de la fonction menstruelle, il y aurait élimination de ces mêmes principes morbides. Mais cette double hypothèse ne nous dirait point encore quel est le mode d'action du fer sur le sang. Et si l'on accepte que la chlorose n'est qu'un état névrosîqaa, à mentisscment prochain snr la composition du sang, peut-être ne fiHMlniii*il voir dans les préparations ferrugineuses que des modîQcateurs do système nerveni qui agiraient sur l'anémie chlorotique au même titre que le mercure ou Ifodure de potassium et le quinquina agissent sur les anémies sypMilique et palustre.

DE LA CIRRHOSE.