DB L*11IFECT10N PURULENTE PUERPÉRALE

En discutaiit les théories de Tinfection purulenle nous avons, chemin faisanl, passé en revue toutes les conditions de cette infection ; je n*ai dont plus qu'un résumé dogmatique à vous présenter sur son éliologie.

Vous vous rappelez, messieurs, les considérations que je vous ai exposées, en commençant ces conférences, sur la disposition à faire du pus qui s'observe chez certains malades, et particulièrement chez les femmes récemment accouchées. Souvent, rien ne semble indiquer cette disposition spéciale ; mais chez la femme, pendant toute la durée de Tétat puerpéral et surtout après Taccouchement, cette disposition purulente est plus marquée que jamais. Toute inflammation chez elle passe facilement à la suppuration ; les péritonites, les pleur^'sies, les phlegmons, les arthrites en sont autant de preuves. Aussi, dans ces cas, si le système veineux prend part à Tinflammation, n'est-il pas rare de pouvoir constater la présence du pus dans les veines.

Une plaie est nécessaire pour qu'il y ait infection, et encore faut-il le plus souvent que des veines d'un certain volume aient été comprises dans la plaie ; mais alors le phénomène primordial obligé est une phlébite avec possibilité du passage du pus dans le sang. Ce n'est que rarement que le pus est absorbé à la surface des plaies par de grosses veines ; j'admets cependant que cette absorption grossière peut avoir lieu quelquefois dans les cas de suppuration de la plaie placentaire. Mais remarquez que, dans ce cas particulier, il y a une structure organique spéciale qui tient béants les sinus utérins. Ëncore ce mode d'absorption purulente me paraît-il devoir être exceptionnel ; car si les çinus étaient toujours béants, on devrait observer des hémorrhagies utérines. Je crois plutôt que, dans l'espèce, il y a inflammation des sinus, et que cette inflammation peut donner lieu à la phlébite infectante. II faut cependant remarquer que, dans la majorité des cas, la plaie placentaire, dans les premiers jours qui suivent l'accouchement, est hérissée de petites sailli&s qui ne sont autres (|ue les extrémités libres des caillots intra-veineux. Si vous étudiez les caillots avec soin, vous verrez qu'ils offrent une disposition singulière : leur longueur ne dépasse guère un centimètre ; l'extrémité placentaire est purulente , tandis que l'extrémité opposée, intra-veineuse, est cruorique ; ces caillots sont adhérents à la surface interne des sinus, et retenus à l'extérieur par leurs rap|H)rts avec la surface placentaire.

A l'état normal, ces caillots sont éliminés dans leur portion placentaire, et absorbés peu à ))eu dans leur portion veineuse , en même temps que les vaisseaux diminuent de calibre sous l'influence de la contraction progressive et continue de la matrice. Mais si l'inflammation suppuraiive s'empare des parois de quelques sinus, vous devrez craindre la phlébite utérine infectante.

Je vous ai déjà dit que ce qui se passe dans les sinus utérins, au niveau de la plaie placentaire, se montre aussi, mais d'une façon moins évidente (parce que les veines y sont moins nombreuses), à la surface d'une plaie qui sera éunie par première ou seconde intention. Dans le premier cas, il y aura phlébite adhésivc, ou seulement épanchement de lymphe plastique suffisant pour

63^ DE L'iNPECTIOn PURULENTE PUEBPÊRALE.

établir i'adhéskm des parois veineases. Si la plaie doit suppurer, au contraire, la piilébite est alors un phénomène nécessaire, et si la phlébite est elle-même suppurativc au delà de la plaie, vous aurez toujours à craindre Tinfection.

Vous savez, messieurs, que Tioflammation de la peau à laquelle on donne le nom à'érysipèle a quelquefois pour siège, suivant Ribes, Neucoart et M. Vclpeau, les plus fines radicules veineases. Ribcs avait déjà pensé qae Férysipèle pouvait être l'occasion de l'infection purulente; mais alors il fallait que la phlél)i(e capillaire devint snppuraiive, comme cela s'observe qiH'lqoefois dans certaines ostéomyélites.

Vous savez aussi combien l'érysipèle des enfants nouveaa*nés est fréquent dans les époques où l'on observe les épidémies dites de fièvre puerpérale Df? môme Térysipèle traumatique ou spontané est surtout fréquent lorscfue les plaies chirurgicales se compliquent d'infection purulente. Si, d'une autre part, ou remarque non-seulement la simultanéité de l'érysipèle et de l'infection purulente, mais encore leur solidarité à une époque déterminée, n'est-on |)as autorisé jusqu'à un certain point à rechercher s'il n'y a pas solidarité étiologique, et s'il n'existe pas dans l'atmosphère un principe, un germe morbide, qui, déposé sur la plaie ombilicale, de même qae sur la plaie placentaire ou toute plaie chirui^icale, y manifestera sa présence en produisant ici la piilébite, là l'érysipèle avec ou sans infection purulente 7

Si nous admettons que la sérosité du pus normal modifiée par le germe, la spore morbifiquc répandue dans l'atmosphère, suffît à elle seule pour <lonner lieu à Tinfection purulente, cette matière séreuse |>ourra agir à la façon de^ sérosités chargées d'un vihis (variole, vaccin ou mone), et \sL\ikm |)etite plaie pourra suflire à l'absorption de ce poison nouveau.

La sérosité purulente peut-elle, une fois absorbée, donner naissance à l'infection purulente? La chose est probable, car, dans certaines obsenations iHîCueillies avec grand soin, on n'a pu, à l'autopsie, trouver trace de phlébite en aucun endroit ; et cependant il y avait eu des symptômes d'infection et des abcès mélastatiqnes. Dans ces cas, il faut 8up()oser qu'il y a eu très-probablement absorption de la sérosité du pus à la surface d'une plaie, et que cette sérosité est devenue infectieuse en vertu de circonstances non détermin/es. mais rh'lles.

Pourquoi, dans ces cas, ne pas admettre que la sérosité a été modifiée (/'un*' certaine façon, qu'elle a subi l'action d'un principe analogue aux ferments, et que, chargée alors de ce principe nouveau, elle a pu porter le mal dans toute l'économie? Celte façon d'interpréter quelques faits permettrait de comprendre comment l'infection purulente peut sévir épidàmiquement , et comment dans une même salle, h un moment donné, beaucoup d'amputés, grand nombre <Ie nouvelles accouchées, succombent à l'infection punilente. Il faudrait rruin* encore que, dans l'aimosphèrc, il existe des germes spt^cifiques, susceprihlcs, à un moment donné et dans ceriaiu'îs conditions, d'engendrer rinferiion purulente, comme en d'autres lieux, en d'aulres temps, d'autres gennes donnenmt

DE l'infection PURULENTE PUERPÉRilLE. 639

naissance à la varioie,àla scarlatine, à la morve, à la clavelée, au typhus, etc.

Les travaux cle MM. Pasteur (1), Réveil (2), Chalvet (3)et d'Eisek fournissent matière à méditatioa sur la contagion sporadique, endémique et épidémique.

Si la sérosité du pus peut faire l'infection purulente, on comprend qu'il n'y ait plus k tenir compte de la criti({ue de P. Bérard, relativement à la nonatbfiorption du globule purulent. Quant à l'absorption rapide de la sérosité parulente, elle n'est douteuse pour personne, quand nous voyons chaque jour de vastes abcès intra-articulaires disparaître en quelques hcni es et se manifester en d'autres endroits de l'économie. Et de plus, dans ce fait de métastase, n'avonsnous pas la preuve que la sérosité purulente peut faire le ptts tout entier? car les abcès se forment en quelques instants^ et nous ne pouvons admettre ({u'il y ah en transport du globule purulent lui-même, à moins qu'il n'ait été fragmenté et dilué dans le véhraile séreux. Dans le pus, en effet, il faut voir deux éléments, le globule et la sérosité ; or, M. Ch. Robin, dans son mémoire sur l'anatomie et la physiologie des leucocytes, a démontré que le globule purulent . n'est qu'un leucocyte, et que le pus emprunte sa nature à la sérosité du poH. C'est, ajoute cet auteur, au sérum du pus qu'il faut attribuer les qualités infectieuses de cette humeur, et non aux solides qu'il tient en suspension (&).

Si l'absorption de la sérosité purulente peut être si rapide et susceptible de fiiire rinfectîon purulente, pouniuoi celle-ci n'est-elle pas plus commune? Dans les al)cès ordinaires, il y a une modification ot*ganique spéciale des parois de l'abcès, cette modification a fait considérer ces parois comme étant de véritables membranes auxquelles on a donné le nom de membranes pyogénique», avec la propriété, comme leur nom l'iiulique, de faire du pus en quantité variable et pendant un temps également variable ; mais ces membranes n'absorbent le ptis qu'après une digestion spéciale, qui fait que les éléments du pus aitt» tamisés n'ont plus de propriétés infectieuses.

Il n'en est point de même dans le cas d'aiKès métastatiques proprement dits. Que voyons-nous, en effet? En quelques heures, le pus disparaît d'une cavité normale ou du tissu cellulaire pour se porter en un autre point de l'organisme; dans ces cas, il y a mifçration, transport des éléments du pus, qui, déposés eu un autre endroit, feront un abcès avec tous les caractères du pus, globules et sérosité. Et |)Oorqiio! n'en serait-il pas ainsi? Nous ne fiouvons, en effet, admettre que, dans un point donné, le globule purulent se forme d'emblée avec ses noyaux et sa cellule. II ne peut être que l'agrégat d'éléments qui se réunissent de façon h former la cellule purulente ; ou bien l'élénïent primitif, nucléole ou noyau, a la propriété, en quelques instants, de se faire cellule et de développer en lui-même deux, trois ou quatre

f. { 1 ) Annales de chimie et de physique,

^ Cl) Jk's désinfectants et de leurs applications à la thérapeutique. Paris^ 1863.

!o, Des désinfectants et de leurs ap])h>aiionf ù la thérapeutique et à rhygièiic [Mémrn. rs dr V Acad'lniie d'^ médecin>\ 1863, t. XXM).

(.'i ' Journal de h physiologie, 1859, p. 62.

M Viwncno% pceitlestc pmpiBALC.

BOfaoT. Mvs b cdlole paruieace est faciiftnent ^^^^^«finMg ; cie pnt s» iDOifire en afaaorbaoc oo excès de séraiié par endosawse, d ^at% feséitecM des gfeôoles devieoseat afasiirinbles, pat»qa'ii» aD|aièm des dioanow ciHBfnûbies af ec l'absorpcioa capillaire.

Nats« dans riafectîoa poralente, il d V a poim senieBctt des gUb^tt el de la sérosité. 5oas at oas %u qoe la phlébite soppnraiive el licétaiiie icai compte d'an ceruio Bombre de cas d*iofectioo porvkate, par mika^ di piB en natore af ec le sang ; noos venons de voir qne la sérosité, mèmt dn pus. peut aoasi donner lieii à cette injection ; fovons donc, m àam les os d*épidéfnie. ooo» ne pourrions pas demander i Fanalvse de l'air les cannes d» cette épidémie. N> aoraït-il pas alors on principe, on ^nnc; •ai>^nr^iifcp ^ non. qoi. porté snr nne plaie, qoelqoe petite qn*eUe »il, paisse OMHBnMfncr k b sérosité do pus des propriétés telles, qne cette sérasilé, d'ahord aonî^ et nécessaire à tonte dcatrî^atioo, va devenir nn poison sosceptible d*iniBCXtr tout rorganisme ?

A d aolres époqnes, on aorait fait appel à b théorie des esprits manz, à celle des ferments, on bien encore on anrait parié de phi nisiiii u catahtîqnes. ~ Aojoord'boi, tuotes ces théories qoi renicnnaicnt nne pnrt de vérilè, non démontrée matérieUement, trouvent nne confirmation presqne «iii'i \wà(i dans les belles eipérieoces de 31. Pastenr. Les découvertes de ce savM sur les corpii^nles orgauîsés qui existent dans l'atmosphère, snrtont s mm les rapprochons des reci»erches de MM. Chahet, Reteil et d'Etselt« mm fourniront qoelqni^ cou>idératioas théoriqnes et pratiques snr TétÎQiofîe de rinfection pomîente.

31 L. P2^eor« dans son examen de b doctrine des ierments et des générations 5ponuiié»:s, fut conçoit à des conclusions entièrement dilierentesde ^*ms qui a«a:ent coor^ dan^ b s<:>Dce. 11 avait remarqué qoe tonte les iermenlntiott» proprement dites, bcli«|ae, botvriqoe, qoe b lermenution de l'acide tartriqne« malîque, de l'orée, etc., étaient toojoon» corréblivesde b ivésenœ et de b moltipSicati'in d'êtres or^iaésu — Srloo M. Pas4enr, les matières albnminoides ne sooi jamab de^ ferments, mats l'aliment des ferments. — Les vrab femieiits sont d«js êtres or^nisés. — D'où venaient ces êtres or^oisés? M. Pasieor rechercha h ces êtres o'exi>laient pas dans l'air atniu>pbénque, et pnnr aiial%<«rr ce fluide composé, il disposa uo appareil qoi. en on ten^ délcriiiinê. permettait de faire passer une graode quantité d'air snr on Êitre spè> cIjI. O ûitre. qui retenait toutes les poossières aériennes, véçêuir>« animaks

niioêralt-s. n'êlait autre qoe do fulnii-cotoii« poavait être enti^-rement 'lis$ou> par un rn^iansie d'alcool et d'étber. et bieiiiùt ajvvs b vulatiiisation «!u divuihaiit. il ne rtMaii plus dans ia cap>ule que U-s pau>5jvn^ aorKuncs» dt.nl le rnicms'^opf K h cMmie pouvaient fai^e î'ani!}>e.

On p(i;iva:l a /»r* rim^i u r que la poti^i^'o haWi r«.cueiiî.c cooîoiuit cie l'aïuid ui, dt*> r ^ d*- \»\:'-îâu\ et des aniauuv :é\ivb:ib4eï^ BiemùTeludc permit ■ e rec miiai'.re qu il y diverVv^ e-, èc^-sdc j^wv^ :H>ur k-^ fer-

DB L*INP£GTiON PURULENTE PUERPÉRALE.

6Ui

inentations acétique, butyrique, et ces spores étaient reconnaissables à leur forme. — Dès lors, [^1. Pasteur put recueillir, en différents endroits et dans différentes conditions, des spores de natures diverses, et il les conserva dans des flacons disposés d*une certaine façon. Ces spores, pour se multiplier, furent ensemencées dans les liqueurs propres à leur développen)enr, et entre autres dans une infusion composée de la manière suivante : eau pure, sucre candi, tartrate d*ammoniaque, cendres fondues; et en deux ou trois jours on vit les spores se multiplier à Tinfini.

Pour se multiplier ainsi, il faut que ces êtres organisés trouvent les éléments de nutrition qui leur sont nécessaires. 11 faut que la plante rudimentaire emprunte du carbone, de l'azote, au mélange de Tinfusion, et en échange elle rendra de Toxygène qui, en s'unissant à d'autres éléments, fera des fermentations diverses. La spore est une cellule organisée, vivante, qui se nourrit, végète aux dépens des éléments qui l'environnent^ de même pour le ferment ; mais pour que cette végétation ait lieu, il faut certaines conditions déterminées du milieu dans lequel les germes sont plongés. Ces conditions une fois déterminées, vous pourrez avec les spores «de ferment alcoolique, acétique, lactique, obtenir une fermentation alcoolique, acétique, lactique ; il y a donc des spores spéciales pour chaque fermentation.

La spore peut encore être considérée comme un être organisé qui, suivant son origine, et trouvant dans le milieu ambiant les éléments nécessaires à sa vie, à son développement, à sa multiplicité, sécrétera de l'alcool, de l'acide acétique ou butyrique.

Voilà donc la grande théorie des ferments rapportée à une fonction organique ; tout ferment est un germe dont la vie se manifeste par une sécrétion spéciale.

Peut-être en est-il de même des virus morbides ; peut-être sont-ils des ferments qui, déposée dans l'organisme à un moment donné et dans certaines circonstances déterminées, se manifesteront par des produits multiples ? Ainsi le ferment varioleux fera la fermentation varioliqne d'où naîtront des milliers de pustules ; ainsi le virus morveux, ainsi le virus de la clavelée.

D'autres virus semblent agir localement ; mais, par la suite, ils n'en modifient pas moins tout l'organisme ; ainsi la pourriture d'hôpital, la pustule maligne, les érysipèles contagieux. Ne peut-on admettre, en ces circonstances, que le ferment ou matière organisée de ces virus sera transporté ici par la lan* cette, là par l'atmosphère ou des pièces de pansement?

L'analyse chimique^ le microscope, ne démontrent-ils pas dans l'air des salles d'hôpitaux Texistcnce de poussières morbides 7 M. Chalvet, dans ses recherches intéressantes sur les causes d'insalubrité nosocomiale, n'a-t-il pas démontré qu'à l'hôpital Saint-Louis l'analyse de l'atmosphère fournissait une grande quantité de corpuscules d'amidon ; qu'ailleurs, sur les murs, les châssis des fenêtres, les rideaux des lits, ou retrouvait, avec l'aide du microscope, une grande quantité de matières organiques putrescibles T Ne vous a*t-il pas dit, et

TROUSSEAU^ 2* édlL — m. 41

DB L'UirECTION PURULENTE PUmtlAU.

nous avons pu dernièrement vérifier celte remarque, que les pièces de pansement, revenues des blanchisseries, étaient encore souillées de détritus organiques, de graine de lin, et de taches qui rappelaient Tusage auquel elles avaient servi? Ces linges maculés de sang et do pua altéré ne peuvent-ils pas être des véhicules de la contagion ? Ne savons-nous pas que Ton conservait autrefois le vaccin sur des fils de lin ou de coton? Supposez que des linges souillés aient servi au pansement des varioleux, et voyez quelle peut être la conséquence de leur emploi.

M. Chalvcl a rappelé aussi « que la vapeur d*cau condensée auprès d'un foyer de suppuration^ avant la dissémination des miasmes, est fortement chargée de corpuscules irréguliers, en tous points semblables à du pus dcssécbé? Il n*est pas rare non plus d*y rencontrer aussi quelques fragments de matière colorante du sang (1). »

Eiseit (de Prague) avait vu des petites cellules de pus dans une salle où sévissait une épidémie d*ophthalmie purulente.

A ce sujet, M. Ghalvet rapportant le résultat de ses expériences, nous dit :

« L'atmosphère nosocomiale a cessé d'être un mot vide de sens ; elle diffère si essentiellement de l'air pur, qu'il n'est plus permis de ne pas en tenir compte. Dès 1860, j'eus l'occasion de voir les expériences de M. Réveil, cité par M. Devergie, et je constatai de la manière la plus positive la présence des corpuscules organiques sur les toiles de platine de l'appareil construit par ce savant chimiste. On y voyait principalement des cellules et des débris de cellules épithéliales, des corpuscules de formes diverses, jaunissant sods l'influeuce de l'acide nitrique, des brins de charpie chargés eux-mêmes de ces corpuscules organiques.

» Dans une circonstance particulière, nous avons vu avec M. Kallmann, dans le laboratoire de M. Réveil, des débris organiques incrustés d'une substance granuleuse quia donné les réactions du cuivre. Les poussières de cette observation avaient été recueillies dans une salle d'ophthalmie oû l'on faisait largement usage des cautérisations au sulfate de cuivre.

» Des poussières recueillies par Vépomseiage sur les murs de la salle Saint* Augustin, service de M. Richet, à Saint-Louis, m'avaient donné 36 pour 100 de matières organiques dans une première analyse. Ces mômes poussières, prises à une autre époque, ont été analysées dans le laboratoire de M. Réveil et ont donné 66 ix>urlOO de matières organiques, consistant surtout en cellules épiihèliales, exhalant l'odeur de la corne par la calcination.

)} Lorsqu'on humecte ces poussières, elles ne tardent pas à exhaler une forte odeur de putréfaction. Nul doute que cette vaste couche de poussièrei mixtes qui révet les murs si rai'ement blanchis des salles des anciens hôpiliox, ne puisse donner naissance à des gaz susce))tibles de favoriser le transport dam l'air de corpuscules qui jouent peut-être un rôle important dans la consUtatioii

(1) Mémoires de l* Académie impériale de nkédecine» Paris, i8#9^ t. XXVt.

BB L*IlfR)CTI01l P0ICTLE3ITE REBPttALE. 6^3

lie rktiD0S|4)tre oosocomule. Cesl dans le bol dïtndkr les élcmeotsqoi contiîboeDt à licier Tair qoe j'ti entrepris [Jasiefirs séries d*expérieooe& que je rozci^e acloellement. •

Ces fiuîs De poneol-ils pas en en un grand enseignement ?

Df îouî temps, il est vrai, on a clé disposé i accorder nne grande part an transport des molécoles morbîfiqnes dans les endémies et les épidémies, maii on y avilit é!é conduit par le raisonnement et non par Texaroen direct de ] aita^spbère. El je ne saurais trop Tons engager à faire Totre profil de la r«K:;»:n:naodatiou de M, Pasteur, lorsqu'il dit que y aurait en grand înlérH »■ i rjoliiplier les études sur ce sujet, et i comparer dans un même lien avec 1 its sklNons. dans d.-s liea\ difîtTcnts à une même époque, les corpuscules 1^ organisés dissêm.nt^ dans l'atmosphère. H semble que les phénomènes de • CDniagi jn mDrbide. sartout ani époqoes où sévissent des maladies épidët fn*qoes. gagneraient i des iraTanx poursuivis dans cette direction. »

Parôosûtz-mûi, messieurs, cette digression apparente. Mais ne nous four- !iii-f'lie pas de> considérations utiles sur 1 etiologie des maladies ? Il peot exister dans l'atmosphère, à un moment donné, et dans des circonstances qoe ravefiir déterminera, des germes morbides qni nous permettront de saisir la can»? i-es maladies endémiques et épidémiques.

Mais ce> germes ne se développeront point arec la même facilité sur tons les maladf-5. pirce qu'il est des c )!)diUo3S de réceptivilé qui peuvent varier à l'infini ; il en est des malades comme de certains terrains qui n'acceptent point certains sermes. Les ient<i ont répandu dans toute ime contrée les mêmes grâ::.e>, lî, cependant, la graine ne lève |^as i^rtout : ici !e terrain était trop humide, là trop desséclié : en cet endroit d'autres germes s'étaient déjà développés et étouiïaient le germe nouveau: on bien la graine lèvera en tout lieu où la graine tombera ; mais il y aura trop de lumière, trop de chaleur ; là trop d'abaissenient ou d'élévatiou de température; alors la même planfe ici s^étiolera ; là, au contraire, se développera avec une grande activité et une grande puissance.

De même, pour les germi*s et les ferments morbides, il leur faut des conditions individuelles favorables à leur développement Et lorsque le médecin ne pe:it détruire les causes UM)rbides, il doit, lorsqu^îl est averti de rexislcnce de la cause par ses effets, mettre Tindividu menacé ou déjà frappé dans les conditions de résistance au développement du mal

L'infection purulente peut-elle être prévenue, peut-elle être enrayée dans sa marche? Avant de résumer l'exposé doctrinal de celte infection et de vous parler des ressources de la thérapeutique, je veux vous rappeler quelques n^jtioDssur l'état du sang dans cette affection.

Le sang, chez les malades qui sont affectés d'infection pumiente, présente des caracières particuliers Les aiitc^^^ies avaient démontré que \e liquide san* guin avait souvent une coloration brun cluMX>Iat ; que, en difierenies parties du système veineux et surtout dans 1c cœur droit, 3 exisuit des caillots

DE L*INF£GTION PURULENTE PUERPÉKALE.

cnioriques, de consistance poisseuse, cl au milieu desquels on rencontrait de petits amas de matière blanchâtre que Ton )K)uvail confondre avec de la fibrine coagulée. Grand nombre d'observateurs ne doutaient guère que ces modifications dans la consistance et la coloration du caillot, post wortew, ne fussent dues à la présence du pus dans le sang. Plus tard, M. Donné, puis 31. Bouchot, publièrent des observations où ils établissaient que dans Tinfection purulente on pouvait reconnaître la présence du pus dans le liquide sanguin; ils avaient décrit, en eiïet, des corpuscules identiques par leur dimension et leur as)>cct microscopique avec le globule purulent proprement dit. On admettait alors que la présence du pus pouvait être quelquefois constatée dans le sang, mais que ces recherches étaient souvent infructueuses.

Plus tard, le doute fit des progrès, et quelques micrographes établirent que les prétendus globules n*élaient autre chose que les globules blanc s du sang qui, dans certaines circonstances, se réunissaient et se déposaient, jjosi mortem, en petites masses dans les caillots sanguins.

L*cxamen du système veineux, dans les cas d'infection purulcotc à la suite de Taccouchement, nous permit de constater, comme cela avait déjà été fait dans les cas de phlébite suppuraiive, que le sang des veines enflammées a\ait une couleur ciiocolat, analogue à la coloration du sang des malades aiïectés de leucémie ; et cette coloration devenait de moins en moins marquée à mesure que l'on s*éloignait du foyer purulent pour se rapprocher du cœur.

Plusieurs fois, nous pûmes voir le pus mélangé au sang dans les veines hypogastriques, iliaques primitives, et jusque dans la veine cave inférieure, et cela, notez-le bien, sans qu'il y ait eu caillot oblitérateur.

D autres fois, ce mélange de pus, vérifié par l'examen microscopique, existait dans les veines ovariques, et nous ra\ons montré dans li veine ovarique gauche jusqu'à son abouchement dans la veine émulgente correspondante. Si bien que, depuis les veines utérines remplies de |)us jusqu'à la veine cave inférieure ou jusqu*à la veine émulgente, ou suivait, pour ainsi dire pas à pas. la décroissance successive de la coloration spéciale. Alors, si nous examinions au même moment, le sang que nous supposions conteDir du pns et le liquide purulent des phlébites suppuratives obsenés sur le même sujet, le microscope nous démontrait des globules purulents en tout identiqoes dans les deux cas; seulement ces globules devenaient de moins en moins Dombreoi à mesure que le sang examiné appartenait à des parties de plus eu plus éloignées de la source paniiente. — Hanter avait déjà fait cette remarque.

L*exameo du sang* poit morfem» ae laissait donc aucun doute dans notre fSfnt, ex trotïH (uotus cnciTibeu» qnç, ààws ieimg4^ msbilei qui mnOI îxiccoinN: j rtttfei^tioo |tfif»leiiii^, oti |^vaii retiotti^r» après b moit, k iTûntaniiii^ [ I ' 1 1^- en ; niporUotif nriafalf^ ^fooi OnMS fimt^fiiêmttt pri? Cfiiin:it>s2iJJio^ t7u ^^zm iBCitioîn? de ^1* du Mtâû mrVëummh H b pltjriliibç^ de»koa>tyii>, hkhui dejuaniUfiic^ à rcMâtiii*j| nucracuiÉiiie du

De l'infection purulente puerpérale. 6/|5

M. cil. Robin^ dans son travail^ conclut que les globules blancs peuvent se former dans toutes les parties de l'organisme et que le leucocyte ne difîère lK)int du globule purulent. £n effet, pour M. Robin, les leucocytes donnent au pus sa couleur, mais non sa nature^ laquelle serait due au fluide qui en compose la partie principale. Ce ne sont point les leucocytes qui caraclérisenl essentiellement le pus, mais le sérum.

Dans cette assertion, deux faits ressortent surtout, à savoir : Tidentité du globule purulent ou du leucocyte^ puis l'importance accordée par M. Robin au sérum qui fait la nature du liquide purulent.

Examinons ces deux faits :

1° N'existe-t-il aucune différence entre le globule purulent et le leucocyte ? Personne plus que moi n'est disposé à reconnaître Tautorilé bien méritée que l'on accorde à tous les travaux de M. Robin ; nous savons avec quelle conscience, avec quel patient labeur sont étudiés par lui tous les faits sur lesquels doivent s'appuyer les lois générales qu'il a posées en bistologie. Cependant, je dois à la vérité^ et M. Robin sera le premier h me le pardonner, de dire que, depuis la lecture de son important mémoire sur les leucocytes, j'ai plusieurs fois examiné le sang des malades qui étaient affectés des maladies dans lesquelles M. Robin a signalé la fréquence et Tidentité comparative des leucocytes, et que j'ai rencontré quelquefois des différences très-tranchées que je ne puis passer sous silence : ainsi, dans l'état puerpéral, dans le cas de variole confluenle et discrète , dans les cas de cachexie palustre et d'infection purulente.

Chez tous les malades qui ont servi à cette étude comparative, le sang a été recueilli sur des plaques de verre^ après avoir piqué l'extrémité de l'un des doigts de la main, et chaque fois l'examen microscopique a été fait immédia* tcment près du lit du malade. Voici le résultat de notre observation.

Chez un petit enfant qui présentait cliniquement tous les symptômes de la Icucocythémie à forme héinorrhagique, nous avons constaté un très-grand nombre de gros globules blancs, 27 à 30 globules blancs pour chaque préparation, chacun de ces leucocytes était (jxé sur le champ du microscope et mesurait 10^ 12 et 13 millièmes de millimètre au micromètre de Nachet, avec un grossissement de 580 diamètres. Ces leucocytes étaient formés d'une cellule renfermant un grand nombre de noyaux. Les globules rouges avaient leur forme et leur dimension normale, 6, 7 millièmes de millimètre.

Chez plusieurs malades affectés de variole , le sang a été examiné au moment de l'éruption et pendant la période de suppuration. Dans ces cas» nous trouvions des gbbules purulents identiques par leurs dimensions et leur aspect avec les globules purulents recueillis dans les pustules ; ces globules ne mesuraient que 6, 7, 8 millièmes de millimètre ; ils étaient au nombre de 6, de 8, de 12 dans le champ du microscope, et c'était à grand'peine que nous constations sur quelques-unes des préparations 1 ou 2 globules blancs de 10 à 12 millièmes de millimètre.

D£ L'IUPECTION PUKUtBNTB PDERPÊIALE.

Chez une fcminc qui succomba après aYoir présenté les symptômes de l'infection purulente, Texamen du sang fait avant et après la mort nous montra grand nombre de globules purulents dans le sang , tandis qu'il n'existait que peu de gros globules blancs. — Il n*est pas nécessaire de multiplier le résumé d'autres observations analogues faites dans les mômes circonstances, nous voulons seulement faire remarquer que nos recherches nous ont paru établir que, dans certains cas, il y avait des globules purulents proprement dits , tandis que les gros globules blancs étaient en plus petit nombre.

Nous devons cependant ajouter que, dans d'autres recherches, nous avons observé un plus grand nombre de globules blancs, soit chez les varioleux, soit chez les femmes affectées d'infection purulente. A quoi tenaient ces différences! Nous l'ignorons. Faudrait«il croire qu^ la stnicturc du globule blanc et du globule purulent étant la même, il n'y a point 5 tenir compte des dimensions de ces globules, dimensions qui sont relativement considérables ? Peut-être les réactions chimiques nous eussent-elles montré d'autres différences ?

2° L'importance accordée par M. Robin au sérum nous paraît devoir être prise en grande considération. Cette importance est déjà manifeste pour le pus virulent de la variole, de la mor^e, etc., dont les différences spéciûques ont été démontrées par l'inoculation. Ces différences existent aussi assurément pour le pus de bonne et de mauvaise nature, c'est-à-dire pour celui dont l'absorption de la sérosité est suivie ou non suivie d'infection générale. Les considérations dans lesquelles nous sommes entré, et sur lesquelles nous reviendrons, à l'occasion des plaies modifiées par les germes ou spores spécifiques, semblent prouver que ces différences existent, mais elles ne peuvent être démontrées que par les conséquences si différentes de l'absorption de la sérosité qui fait l'infection dans quelques cas, et qui au contraire, dans d'autres cas, paraît n'avoir aucun résultat infectieux.

La sérosité du pus dans l'infection purulente a-t-elle la propriété de transformer le sang en pus ? II n'est pas besoin de rappeler ici les assertions d'Hippocratc, de Galien, de Van Swielen, de de Ilaen, etc. ; pour tous ces observateurs, le pus répandu dans l'organisme engendre le pus aux dépens de nos humeurs; mais si l'on remarque l'extrême rapidité avec laquelle le pus est répandu dans tout l'organisme lorsqu'il n'y a \mni de phlébite suppurative, on sera bien obligé, ce nous semble, d'accorder une part très-grande à rabsoq)tion de la sérosité dans la formation des abcès multiples.

Peut-être ai-je trop insisté pour la démonstration de chacune des hypothèses qu'on a faites à propos de l'infection purulente? J'ai hâte, messieurs, de vous présenter sous forme de résumé la doctrine qui me paraît le mieux conciliable avec les faits divers qui doivent être rattachés à celte maladie générale.

L'infection purulente est le résultat de l'intoxication du sang par le pus.

DB L*INPeCTIOI« PCltCLENTE PUÈBMBAtE. 6i7

plus souvent le pus, pour produire l'infection purulenie, est fourni par une phlébite snppurati?e, quelquefois, et cein dans des conditions spéciales de tissu, le pus peut passer directement dans les sinus et plexus Teineux, sans que CCS derniers aient été le siège d*une inflammation suppurative ; ce mode de passage du pus dans le sang peut encore avoir lieu lorsqu'une plaie voisine d'une veine ulcère cette veine, et peut ainsi y déverser le pus.

Quelquefois encore l'ulcération des psrois artérielles, et en particulier de l'aorte ou des valvules sigmoîdes, peut être h source de Pinfeclion purulente, comme cela a été démontré pàr M. le docteur Leudet (de Rouen), dans un mémoire récemment publié par les Archives. Et notez que, dans cette caté-goric de faits, la symplomatologie et l'anatomie pathologique ne pouvaient laisser de doute sur la nature de l'infection générale. (Je distingue, bien entendu, ces faits de ceux qui pourraient être la conséquence de la rupturts de certains kystes atbéromatcux et flbrincux qui se rencontrent quelquefois dans l'aorte descendante. Dans ces derniers cas, on n'observe point les symptômes de l'infection purulente, mais bien les phénomènes qui sont la conséquence de la migration de la fibrine ou de corps étrangei-s dans la circulation artérielle, phénomènes qui sont ceux de l'embolie artérielle et pourront, consé^ quemment, se traduire par des gangrènes ou des ramollissements de siège et d'étendue variables.)

Enfin, bien que l'infection purulente soll le plus fréquemment la consé-quence de la phlébite suppurative, je crois que, dans certaines épidémies d'infection purulente, il nous faut rechercher la cause de l'épidémicité, non dans l'encombrement, comme le voulait M. Tesslcr, mais dans un état spécial de l'atmosphère renfermant, à un moment donné, des globules purulents altérés qui, en se déposant sur la plaie, source nécessaire, obligée de l'infection, agiraient de telle sorte que la sérosité du pus de cette plaie serait modifiée d'une façon spécifique, génératrice de l'infection générale.

La sérosité de la plaie, ainsi modifiée, pourrait être com|)arée, dans son action prochaine ou éloignée, à une matière virulente.

C'est là, messieurs, une hypothèse qui, peut-être, n'a point encore été émisé, et qui ne peut guère être démontrée que par l'analogie que Tlnfection punilente présente en certaines circonstances avec les maladies virulentes inoculables. Un germe morbifique répandu dans l'atmosphère serait déposé sur nite plaie ; puis, après un temps d'incubation variable, et nécessaire h la modification du sérum purulent de la plaie, on verrait apparaître les premiers symptômes de l'intoxication générale : frissons répétés, réaction générale, et secondairement les manifestations muhiples de l'infection dans les parenchymes et les cavités séreuses. Dans Ce cas, le pus total ferait Idt pus général en agissant Suf la sérosité par catalyse ou à la façon des ferments. C'est là, je le répète, uue hypothèse que je n'émets que pour rendra compte des épidémies d'infections purulentes.

Je sais que plusieurs objections peuvent être faites à cette supposition théo-

PHtEGMATIà ALBA DÛLBH8.

XCIIL — PHLËGMATIA ALBA DOLENS.

il. — Phlegmatia des femmes récemment accouchées. — Pblegmatia des cachexies tuberculeuse, cancéreuse. —Valeur sémiotique de la phlegmatia dans les cachexies.— Phlegmatia dans la chlorose.— Chez les femmes récemment accouchées : 1* Phlegmatia par coagulation spontanée ; 2* phlegmatia consécutive à la phlébite utérine. — Symptômes de la phlegmatia: douleur, œdème. —Cordons veineux.— Circulation collatérale. — Température des membres affectés. — Point de lymphangite, point d'adénite.

Messieurs,

Ceux d*eDtre vous qui suivent mon service de cliuique ont assurément remarqué la fréquence d'une aiïcctiou toute spéciale, bien digne d'appeler l'attention par la multiplicité des circonstances où elle s'observe, je veux parler de la phlegmatia alba dolens. Vous vous rappelez que nous avons étudié l'œdème blanc douloureux, non-seulement chez les femmes récemment accouchées, mais plus souvent encore chez les malades des deux sexes aiïeciés de phthisie pulmonaire ou de tumeurs cancéreuses profondes. Je veux, aujourd'hui, vous entretenir de celte affection, qui reconnaît toujours |K)ur cause première une altération spéciale du sang, altération qui existe et dans l'état puerpéral et dans beaucoup de cachexies. Je n'essayerai point d'établir ici sur des relevés statistiques la fréquence relative de l'œdème douloureux dans les cachexies et dans l'état puerpéral ; mon intention est seulement de vous faire remarquer que celte afifeclion s'observe souvent, et que, en dehors de la puerpéralité, elle peut devenir dans les cachexies un précieux élément de diagnostic.

Il est des maladies qui réclament une étude minutieuse, parce que le doute persiste sur la nature de l'affection, malgré les fréquentes occasions que l'on a de les observer. L'œdème douloureux est du nombre de ces maladies où la nature et l'éliologie sont diversement inlerprétées. Je devrai donc exposer avec détail les observations qui serviront de base à la dïjscriplion générale que j'essayerai d'esquisser devant vous. Je devrai aussi vous rappeler avec soin les détails anatomiques, parce que ces détails prendront une grande valeur quand il faudra fixer le siège précis de Taffeclion ; d'ailleurs le siège une fois bien déterminé, vous comprendrez mieux^ l'analomic aidanl, la symptomatologie de la maladie et les complications si graves qui en sont quelquefoi:i la conséquence.

Salle Saint-Bernard, n° 5, est entrée une femme de trente- trois ans, présentant tous les signes et tous les symptômes de la phthisie pulmonaire à la

PHLEGMÂTIA ALhk DOLBRS.

troisième période : souffle ampboriqcie, gargouillements, pectoriloquie, expectoration purulente, maigreur extrême, sueurs abondantes, doigts bippocratiques, fièvre bectique, troubles fonctionnels de Teslomac et de l'intestin, laryngite ulcéreuse et dyspbagie. Depuis six semaines, la malade était dans mon service, lorsque nous constatons un œdème blanc des deux membres siipérieun occupant tout le bras du côté gauche et limité à la région du coude pour le bras droit. En vain, dès le premier jour, nous recherchons une oblitération des veines superficielles, nous pensons alors que les veines profondes sont le siège d'une coagulation spontanée; la malade n'avait point éprouvé de douleur dans les régions affectées d'œdème, et il fallait comprimer le membre dans toute sa circonférence ou sur le trajet des rameaux profonds pour déterminer de la souffrance. Le lendemain, les veines superficielles se dessinent par une coloration bleuâtre et une turgescence manifeste; elles sont donc très-probablement le siège d'une circulation collatérale qui rend plus probable encore l'oblitération des veines profondes; ajoutez que bientôt, sur la face interne du bras, nous sentons de chaque côté le long de l'artère humèrale un cordon dur, dont l'existence avait échappé à nos recherches les jours précédents.

Bientôt, sur chacun des avant-bras, on sent l'oblitération des veines radiales superficielles, oblitération démontrée par la saillie roulante de ces veines et la saillie en chapelet de quelques-unes d'entre elles ; en même temps il y a rougeur de la peau sur le trajet des veines et légère douleur à fa pression. Peu à peu l'oedème des avant-bras et de la main diminue, puis disparaît, en même temps que les veines superficielles diminuent de volume, recouvrent leur souplesse et redeviennent perméables à la circulation ; perméabilité sur laquelle la compression, pratiquée au-dessus et au-dessous des points affectés, ne laisse aucun doute; car la veine se dilate lorsqu'on la comprime près du coude, et se vide au contraire presque complètement lorsque la compression est exercée près du tiers inférieur de l'avant- bras. Du 31 janvier au iti février 1862, il nous fut donc permis ^'assister cliniquement à la formation, puis h la disparition de caillots oblitérateurs dans les veines superficielles de l'avant-bras. Il est vraisemblable qu'un travail analogue s'était opéré dans les veines profondes des mêmes réglons à mesure que l'oedème et la douleur diminuaient.

Mais déjà, le 12 février, les deux jambes étaient devenues le siège d'un œdème qui, des pieds, n'avait point tardé à envahir les cuisses. — Cet œdème était surtout marqué le premier jour du côté gauche ; la pression du doigt était douloureuse et laissait son empreinte; à la partie postérieure de la jambe^ on sentait une veine dure, superficielle, qui venait se perdre dans le creux poplité I la veine saphène interne était distendue par du sang liquide, et l'exploration de la veine fémorale, dans son tiers supérieur, faisait reconnaître que celte veine était noueuse, dure et douloureuse.

Ou côté droit, mais k un degré moins marqué, œdème de la jambe et de la cuisse ; circulation superficielle accusée par la coloration bleuâtre des veines

PHLEGMilTlA ALUA J)OLUI9-

qui paraissaient en niOnie temps plus nombreuses: sensation d*uii cordon dur dans le triangle de Scarpa, cordon douloureux qui était vraisemblablement la veine crurale oblitérée.

Les jours suivants, roedènie des deux jambes augmenta, en restant cependant toujours plus marqué à gauclie qu*5 droite; et du côté où Tcedème était le plus apparent, on constatait bientôt Toblitéralion complète de la veine sapliène interne jusqu'à son aboucbcment dans la crurale, tandis que, du côté droit, la saphène ne paraissait noueuse et dure que dans le tiers inférieur de son parcours: vers le tiers supérieur de la cuisse, on pouvait, par la compression, acquérir la certitude (|uc la circulation y était encore possible. En même temps, sur les deux jambes, les cuisses et autour des genoux, on voyait apparaître en quelques jours un grand nombre de vaisseaux capillaires veineux qui formaient des groupes isolés et semblaient développés à la surface du derme. Quelquesuns de ces groupes étaient rouges, d'autres bleuâtres, d'autres étaient le si<^e d'oblitérations capillaires qui se sentaient très-bien au toucher; si Ton exerçait une pression un peu forte an niveau de ces groupes vasculaires, on déterminait de la douleur.

Ne voyez-vous pas en ce dernier point une tendance bien accusée au rétablissement de la circulation ? D'abord les veines profondes sont prises, les sapbènes suppléent, puis ces dernières sont envahies à leur tour par le travail oblitérateur; alors les vaisseaux capillaires deviennent apparents, se congestionnent et sont encore envahis par des caillots oblitérateurs, et l'œdème va sans cesse en augmentant. douleur, d'abord limitée au trajet des vaisseaux principaux, se généralise bientôt dans la profondeur et à la surface du membre, et la peau elle-même, au niveau des groupes capillaires, devient trèsdouloureuse. En certains points où la vue ne découvre point trace de vaisseaux, le frottement léger et rapide avec la pulpe du doigt suffit pour déterminer de la douleur.

Le onzième jour à partir du début des accidents, l'œdème des membres inférieurs a encore augmenté, surtout à gauche, où la sa))hène et la veioc suiierficielle de la région postérieure de la jambe offrent toujours une induration manifeste; dans la région du mollet, il existe un peu de rougeur, et l'acuité de la douleur fait penser que peut-être la veine est enflammée en ce point. — A droite, toutes les veines superficielles de la jambe sont considérablement distendues; mais, i>ar la palpation, on ne rencontre i)oint de caillots; cet état du membre droit reste stationnaire pendant plusieurs jours, tandis que l'œdème augmente et que les veines superficielles deviennent de plus en plus douloureuses, à la jambe gauche, dans le creux poplité et tout le long du trajet de la saphène interne; dans les mêmes points, rougeur érysi|)élateuse.

Le dix- huitième jour, la jambe gauche et principalement le pied ont une lividité notable; le moindre frottement est très-douloureux en ces points. Les veines superficielles de Tabdomen sont très-injectéi's. l'oint de douleur

PHLEGMATIA ALBA DOLOIS. 657

tu pli de l'aine ni dins la fosse iliaque gauche. De place en place, sur la cuisse et la jambe gauches, apparaissent de petites marbrures et de Téritables ecchymoses au niveau desquelles la pression détermine de la douleur. Bientôt les mêmes phénomènes sont observés sur le membre inférieur droit, et de nombreuses veines capillaires se dessinent à la surface du derme.

L'œdème persiste avec la même distension du tissu cellulaire; une douleur vive se manifeste dans la région du foie. Le vingt-deuxième jour, la malade est prise de diarrhée, et elle succombe sans avoir présenté de trouble notable du côté de Tencéphale, du poumon ou du cœur.

L*aulopsie présentait un grand intérêt, parce que si elle permettait, d'une part, d'étudier les caillots oblitérateurs là où ils existaient encore, puisque l'œdème avait persisté jusqu'à la mort; d'autre part, elle metuit à même de suivre les modiûcations successives subies par quelques-uns des caillots et l'état des parois vasculaires là où la circulation s'était rétablie à travers les mêmes vaisseaux.

Aux membres inférieurs, l'exaipen analomique ne présenta rien qui ne soit parfaitement établi par de nombreuses autopsies, étudiées avec soin, surtout dans ces derniers temps. Du côté gauche, les veines du mollet, la fémorale» la saphène interne et l'iliaque externe étaient oblitérées par des caillots 6brineux dont la tête s'arrêtait au niveau de l'abouchement de l'hypogastrique dans l'iliaque primitive. A ce point se trouvait un caillot arrondi dans sa partie libre et à cheval, pour ainsi dire, sur l'éperon formé par les [veines hypogastrique et iliaque externe ; ses extrémités inférieures se continuaient avec les caillots contenus dans ces veines. Le caillot termmal était libre d'adhérences aux parois, sa forme était cylindrique, son extrémité supérieure arrondie, sans déchirure. Il était composé de couches concentriques, ramolli dans sa partie centrale, il aurait pu être entraîné par le torrent circulatoire venant de l'hypogastrique et donner lieu aux phénomènes de l'embolie pulmonaire.

Du côté droit, le caillot dont les ramifications occupaient les veines fémorale profonde, poplitée et tibiales, s'arrêtait au niveau de l'abouchement de la saphène interne dans la fémorale; en ce point, le caillot éuit fibrineux, analùgQc, par son aspect, sa forme et sa structure, à celui qui^ du côté opposé, se rencontrait dans la veine iliaque primitive. Le caillot contenu dans la saphène interne était cruorique et de formation récente, sans adhérence aux parois veineuses. — Rien qui mérite d'être noté dans les veines iliaques primitives, ni dans la veine cave inférieure.

Que seraient devenus les caillots dont nous avons constaté la présence dans les membres inférieurs! quelles modifications ultimes auraient-ils subies? I quels phénomènes cliniques auraient-ils donné naissance? A ces questions nous devons nous abstenir de répondre; plusieurs hypothèses pourraient être émises, lesquelles, du reste, devront être discutées dans le cours de ces conférences sur la phUgmatia; contentons-nous do remarquer que la persis*

TM0U8SKAU, 2* édit. — ui. A2

[jkTIA ALBA 1M0UZI8.

tifiot et rétendoe cb l'cBdèine d» meaifam kifériear» trauf aîeot le«r nm dm la per»tance, Félendue et la stroctvre ées calHeCik

Mali ce qui fiât constalé éam les i&ms des nenbim devait, om fob de plus, démootrér Le parallâbme des 8}'inpl6flMs ai ec les fMts>aiiatoiiiiqaes. En effet, l'examea climqae avait permis d'étudier mn phlegmaiia partielle des membres sopérieors, dont le début, la marche et U termisaison aTaient coiQCÎdé avec l'apparition, la durée et la disparition de coagalations Teioeoses anpesficieUe& En même temps ^a'avak apparu l'cedème, on anait, dans les deux membres supérieurs, constaté l'indoration des veines cépbaiiqnesv et, sur chaque avant-bras, de deux veines radiafes superideUes ; en ces poînifi, il y avait eu de la rougeur linéaire^ de la douleur, de la taméfac- Uon,. «t SOI» le doigt roulait un cordon dont on déterminait £M:ifement les Umite»; en même temps, ii y avait œdème partiel, puis peu à peu l'oedème avait disparu, et paraUèiement avaient disparu la douleur, la tuméfaction et rinduration veineuse ; l'examen anatomique démontre qu'il n'existait plus trace d'inflammation ni dans la veine, ai annmr de la veine; il n'y avait plus de caUlocs obUtéiateura et les veines étaient libres ; leurs parois avaient recouvré leur souplesse normale ; dans la veine céphalique dn c4té gauche seulement existait encore un caillot cnaerique fnsiforroe, eflUé à ses deux extrémités, adhérent seulement en quelques peints de sa surface et assex peu volumineux pour permettre à la dvculation de se faire autour de luL B est donc probable que les caillots qui avaient antiénewrement oblitéré les veinas avaient été peu à peu résorbés sur place, et k Oravail inflammatoire secendaire, qui avaii été noté pendant la vie, n'avait peut-être pas été étranger à ce travail de résoirptioa

Qu'il me soit permis de revenir sur les principaux MiM de cette observation : chez une femme arrivée au troisième degré de la phtUsie pulmonaire, nous voyoo» survenir de l'œdème des membres infécieiirs et supérieurs ; bientôt l'exploration permet de reconnaître que plusieurs des veines qui desservent la circulation de» parties œdématiéea, sont le siège de coagulations qui meuent obstacle au libre cours de la circulation. Ces coagulations, que l'on touche du doiglt, sont accompagnées de douleurs dan» quciqnes pointa, parfaitement indolentes dans d'autres ; Tcedème est en rapport avec le nombre, l'étendue et l'iaportauce des vaisseaux oblitérés. L'anatomie pathologique est venoe coïkfiroinv les renseignements clinicpiea L'eMitoe reste conaidétable au membre UàSkàmut souche et semble diminuer du c6té droit; mais,, pour le membco supérieur, on voit l'œdème disparaître peu à peia, et en même temps dis^ xaissent les coagulations des veine» soperficiellm.

Catte observation est un rare exempta de pMegmatim de» quatre membre» QÀ GSite affection a pu être étudiée jour pan jonr dan» son évokttion; la maidm do l'affection, différente pour ks membres supériemr» et infiérieurs, a pu êtm anivior dans tous ses détails^. C*e8tun: exemple oà l'examen clinique a permin do constater et la résorption de» caillot» intnh-veînens et leur persiatance en

FHLKHATU AJLB4 BOUM.

dîYen poinu. Lt résorpdon des caillots a été lente» successif e pour les memlira supérieurs ; la circulatioB s'est réUfaUe dans ces mêmes i eioes, et Uamopsie a démontré qu'il restait à peine quelque Testige de Tailération primitive.

Aux membres inférieurs, l'œdème a persisté, et roblitération Teineuse, cause de rcedème, a été constatée à l'autopsie; cette oblitération était d'autant plus étendue, que l'cedème lui-même éuil plus considérable; la sapbèoe, la crurale et Tiliaque externe étaient oblitérées par des caiUots le memure inférieur gaucbe ; tandis que la enraie seule était en?abie par la coagulation pour le membre inférieur droit, dont la saphène et l'iliaque étaient libres, ce qui rend compte du rétablissement partiel de la circulatk».

Si je ne devais plus tard vous rapporter des observations où l'étude an»tomique a été plus complète, celle dont je viens de vous donner le réMiné serait grandement suffisante pour me permettre non-seulement d'étudier la résorption des caiUots, leurs transformations, mais encore les complications auxquelles donne lieu la rupture d'un caillot terminal Je réserve pour un autre moment la question de l'embolie veineuse, qui trouvera tout naturellement sa place dans l'étude des complicationa.

I^ous venons de toir un exemple de coagulation intra-veineuse généralisée aux quatre membres, recbercbons quelles sont les condiiioas où le sang présentera cette tendance à la coagulation spontanée. Vous savez, messieurs, que dans les cachexies en général, et dans les cachexies tuberculeuse et cancéreuse en particulier, le sang offre des modifications importantes. Les beaux travaux d'bématologie de MM. Andral et Gavarret, de MM. Becquerel et Rodier, ne laissent aucun doute à ce sujet : ces modiikatîons consistent surtout dans le changement de proportion des éléments du sang ; ainsi, dans toute cachexie, il y a diminution des globules rouges, augmentation de la fibrine et de la partie séreuse du sang. De plus, l'étude cliajqne ayant démontré que, dans les cachexies, le sang offre une grande tendance à la coagulation spontanée, on est autorisé k se demander ai cette coagulation n'est point due à la fibrine en excès ou à l'élément fibrinogène? Un mot, messieurs, sur cet élément — Vous savez que, dans les épanchements séreux des plèvres, il existe deux substances isomères: la fibrine et l'albumine ; la coagulation de l'albumine, lorsque la sérosité d'an épanchement pleural est exposée k l'air, n'a lieu que sousl'aalon d'une température portée à 70 ou 75 degrés centigrades, tandis que U coagulation de la fibrine s'effectae spontanément à quelques degrés au-dessus de zéro ; de ph», lorsque l'oA a extrait, soit par le battage, soit par le tamisage à travers un linge, la fibrine spontanément coagulable, si on laisse exposée à l'air la sérosité restante, on est étonné, quelques heures après le premier tamisage, de toir se former dans le liquide une nouvelle coagulation fibrineuse. Il faut donc admettre que l'on n'a pas dans la première expérience extrait toute la fibrine, ou bien que le liquide renferme une substance spéciale qui pourra, à un moment donaf, présenter tous les caractères de la fibrine : c'est ï cette dernière substance qne

PHLBGMATIA ALBA DOLEIfS.

Tircbow a donné le nom de substance fibrinogène, qui serait plus r^ulièrement appelée inogène, c'est-à-dire substance susceptible de donner naissance à une nouvelle quantité de fibrine. Peut-être cette substance existe-t-^lle dans le sérum du sang des cachectiques, et ses propriétés coagulantes viendraient alors expliquer la tendance que présente le sang des individus cachectiques à se coaguler spontanément.; Je n'émets cette assertion qu'à titre d'hypothèse, des recherches nouvelles devant être faites à ce sujet pour lui donner droit de domicile dans la science. Je soumets cette réflexion à ceux d'entre vous qui s'occupent de chimie organique.

Toujours est-il que le sang des cachectiques offre une grande tendance à la coagulation, et ce fait, depuis longtemps acquis à la science, rend compte de la fréquence des coagulations vasculaires chez les malades aflectés de tuberculisation et arrivés à l'état cachectique. Je veux, de plus, rappeler à votre mémoire quelques-uns des faits qui établissent que, chez les cancéreux^ la même coagulation sponunée est commune et donne lieu à la phlegmntia alba dolens. Salle Saint-Bernard, n'avez-vous pas constaté plusieurs fois cette phleginatia chez des femmes qui étaient affectées de carcinome utérin ? En effet, lorsque les malades en étaient arrivées à la période ultime et présentaient les signes de la cachexie, tout à coup l'un des membres inférieurs devenait œdémateux, puis bientôt nous pouvions, par la palpaiion de la veine saphène et de la veine crurale, reconnaître que ces vaisseaux étaient durs, et l'anatomie pathologique venait vous démontrer que cette dureté était la conséquence de caillots cruoriques ou fibrineux intra-vasculaires.

Depuis longtemps j'avais été frappé de la fréquence de l'œdème douloureux chez les individus cancéreux, œdème qui pouvait s'observer sur les membres inférieurs ou supérieurs, quel que fût le siège du cancer. Cette coïncidence si fréquente d'une phlegmatia et d'une tumeur cancéreuse appréciable me conduisit à rechercher s'il n'y avait pas là un rapport de cause à effet, et, partant, si la phlegmatia n'était pas la conséquence de la cachexie cancéreuse. De plus, de nouveaux cas d*œdème douloureux s'élant présentés à mon observation dans des circonstances où il n'y avait point de tumeur cancéreuse appréciable, mais où il existait une cachexie manifeste que je ne pouvais attribuer à la diathèse tuberculeuse, à l'état puerpéral, ou à la chlorose, je recherchai si l'œdème douloureux n'était pas une manifestation morbide de la diathèse cancéreuse ; alors l'autopsie venait dévoiler en quelque partie du corps une tumeur de cette nature. Bientôt des nécropsies nombreuses me permirent de constater la valeur de mon hypothèse, et j'admis, à partir de ce moment, que, un état cachectique étant donné qui ne pouvait être rapporté à la diathèse tuberculeuse ou à l'état puerpéral, il était très-probable qu'il existait en quelque partie du corps une tumeur de nature cancéreuse. Depuis, il m'est souvent arrivé d'affirmer qu'il devait y avoir un cancer chez des individus cachectiques, lorsque le doute persistait encore dans l'esprit des cliniciens les plus autorisés.

PHLEGMàTIA ALBA D0LBN8.

Plusiears d'entre vous se rappellent Tobservation d'un uialade qui appartenait au service de notre regretté collègue Legroux. Ce malade éuit âgé de cinquante-neuf ans. Sans cause connue, il avait été pris d'une phlegmatia alba dolens ayant pour siège la jambe gauche. Il y avait là tous les caractères de la phlébite : douleurs vives dans la partie profonde du mollet, commcnçan vers le tiers inférieur de la jambe et remontant jusqu'au jarret. De plus, cet homme avait une teinte cachectique générale, avec pâleur extrême. Le> groux inclinait à penser que le malade était affecté de leucémie. Je fus con-^ sulté et je dis : Cet homme peut être affecté de leucémie, mais il a une phlegmatia alba dolens, et, de plus, il a un cancer profond et latent

Nous cherchâmes ce cancer avec le plus grand soin. Vous vous rappelei l'extrême attention que Legroux apportait dans l'observation des malades; pendant les six semaines que celui-ci resta dans son service, notre confrère l'examina au point de vue d'une affection carcinomateuse profonde, mais il n^en put découvrir les signes. L'autopsie démontra l'existence d'un cancer du pylore de forme annulaire, lequel, permettant le passage des matières alimentaires dans le duodénum, n'avait point donné lieu aux vomissements de nature spéciale.

Dans d'autres observations où l'absence d'une tumeur permettait d'hésiter sur la nature d'une maladie de l'estomac, je ne doutais pas que cette maladie ne fut de nature carcinomateuse lorsque survenait l'œdème blanc douloureux d'un membre.

Il y a quelques années, un des professeurs de notre Faculté présentait les symptômes d'un ulcère simple de l'estomac Plusieurs médecins avaient été consultés, et comme ils ne trouvaient point de tumeur dans la région de l'estomac, ils étaient disposés à ne voir dans les vomissements que le symptôme d'un ulcère simple ; bientôt j'appris que le malade venait d'être affecté de phlegmatia, alors je n'hésitai pas à affirmer qu'il succomberait aux progrès d'une affection de nature cancéreuse : la marche rapide et la terminaison de la maladie conGrmèrent mon diagnostic.

En 1860, j'étais consulté dans mon cabinet par un homme d'une quarantaine d'années, qui se plaignait de ressentir de la douleur et de la pesanteur dans la jambe gauche. En interrogeant ce malade, j'apprends qu'à une époque antérieure il avait éprouvé les mêmes douleurs dans la jambe droite, et que, plus tard, il avait été opéré par M. Maisonneuve d'une tumeur du testicule. Pour moi, ces renseignements avaient une grande importance, et j en concluais que le malade avait eu antérieurement une phlegmatia symptomatique d'une tumeur cancéreuse du testicule, et qu'au moment où j'étais consulté, l'cedème de la jambe gauche avait pour cause une cachexie cancéreuse dont la manifestation était profondément située ; en effet, la palpatioti me permit de constater dans l'abdomen des tumeurs sur la nature desquelles je ne pouvais conserver le moindre doute.

Peut-être, messieurs, seriez-voos tentés de penser que ces oedèmes doa-

FfAEfilf ATU ALBâ DOLEMS.

lovrevr des tnembres inférieurs dans ks cas de eaneer dn testieale, de la iMtrîoe ou do rectam^ ne sont qoe la conséquence de la propagation de la pMéMte des org^anes malades, ou bien qu'ils résultent de la pression exercée sur les troncs Temeux par des tumeurs cancéreuses intra-aMominales ou par des ganglions dégénérés. Ces objections pourraient être focflement réfutées par l*analyse des observations auxquelles je fais allusion; mais cette discussion devient oiseuse lorsqu'on sait que les tumeurs cancéreuses de Testomac ou do seSn n'affectent aucun rapport de contiguïté avec les vaisseaux des membres affectés de plitegniatîa. Virchow a rapporté plusieurs observations de cancers de l'estomac où l'examen anatomique lui avait montré la cause de l'osdème douloureux, lequel avait été observé soit sur les membres supérieurs, soit sur les membres inférieurs. Dans une obsermtion recueillie par ce célèbre anatomo-pathologiste, un homme de quarante-six ans, affecté de carcinome de Tesfeomac, avait présenté une double phlegmatia des membres inférieurs et un œdème douloureux du bras gauche.

L'expérience cHnique m'a démontré toute la valeur sémiotîque de la phlegmatia dans les cachexies cancéreuses en particulier; la phlegmatia, dans ces cas, devient pour moi un signe presque certain de la nature de raffection, signe auquel j'accorde nne valeur analogue à la présence des épanchements sanguinolents dans les cavités séreuses. Je vous ai signalé le fait dans mes conférences sur la paracentèse de ta poitrine,

M. le docteur J. Tl'erner, dans une thèse qu'il a soutenue sous ma présidence à la Faculté de médecine de Paris, a phis particulièrement appelé l'attention sur cet épîphénomènc de la cachexie cancéreuse (i).

Dans les cachexies, avons-nous dit, il y a une crase spéciale du sang qui favorise la coagulation intra-veineuse en dehors de toute cause inflammatoire. Cet état du sang se rencontre encore dans la chlorose proprement dite et dans l'état puerpéral, en dehors de toute inflammation.

L'œdème douloureux comme épiphénomènc de la chlorose est cependant rare ; je veux vous rapporter ici un cas qui a été recueilli dans mon service par le docteur Wemer, et qui est consigné dans sa thèse.

Une jeune fenime de vingt-cinq ans entrait dans mon service, présentant tous les signes de la chlorose : pâleur extrême, souffle dans les vaisseaux du oou, palpitations de coeur, névralgie intercostale, dyspepsie et aménorrhée. Soumise d'abord h un traitement peu actif, cette malade ressentît tout à coup de la douleur dans la région inguinale gauche, et, îe même jour, on constata l'existence d'une phlegmatia dans le membre inférieur du même côté, caractérisée par l'cedôme du membre et la coagulation intra-veineuse. L'œdème disparut après trois semaines de durée.

Très-certainement cette observation n'est point unique, et semblables relations de phlegmatia ont été consignées dans les annales de la science.

(4) De ia phkgmûtîa alba dolms. Paris, 18S0, 89.

PflLEGMATIâ ilAA MURS. M3

La cMorose, oeiie dysorasie des jeuMs filles mal réglées, est ?oinne defttat fioerpénU; ii'»-t-«ii pas décrit la chlorose des fenmes grosses et la cUarese des itonvéneB acoMchées? aussi ne «em-Toiis pas^Hpmiés de la iréqvenee de "fa phlegmatîa à la sirite de raoconcbeiBeiit. Mm «eus demis lewuuyitir qee la phlegmatîa est très-rare avant la partmitîea ; je n'en ai poînft imicoHbPé d'exemples.

Âvtrefoîs l'oedème douloaren était tsonsîdéré comme une afiiection pit>pre auK femmes en «ooches;^ N» leS'déMmmaliavs'nombreases qui loutease rapportaient à l'était de la femme «emliemeBt acooiiohée. Mamîeeao, P«mI, -Oallisen, Whi(e, «Mt tMs consacré ^ dhapîti^es spéciaux à la descripUon de l'enlhiredes jambes des femmes en coodies, an dépôt, à l'engorgemeot faaloax "des membres inférievrs, à la phleg^matia Ma d^lefa puerperaimm ; VÊim à Robert Lee et à WMte appartient la priorilé de la description des lésions vemeoses ^ aocompagnent rceièmedonkMnvox.

A parlh-des rochierches de ces auCoors date on grand progrès: on dislingpe l'aedème doolooneiix proprenent dit 4e tons les autres cedènies, ^u'iisaoîttt ou non accompagnés de dooleur et «piel que soit \ear viége. rins toid, MM. Bonillaod et Velpeao, dans des travaux pnbKés en 182S et 1^A,«nNDt aussi le mérite de montrer la part de l'oMilératiiMPi des Teines dans la émnation des hyéropisieê psrttelleê. Des recherches nlléricwres m*mn. lùt:i|iieconfirmer les assertions de ces sayants, et«K démontré qve les^bliiéraiions veineuses pomraîent être spontanées c'est-k-dh«e ne -pas étve laconsé^ence d'ane phlegmasie vasculaire. Aussi, loiit-en consenrant à la pÉdéhite sa fort étiologique dans i'osdèrae donlooreux, convient-il aujonrd'hai de faire remarquer que la crase du sang sofiit, avec Taidede causes déterminantes, pour produire les oblitérations veioéuses. En tratfant de ranatomie pathologique, je devrai nécessafremefMt neveiiir sur l'étude de la phlébite et de la ooagnlation spontanée.

Ce que je vous ai déjli dit de la fréquence de rcedème doulevrenx^ cfaet les phthisiques et les cancéreux, me dispense d^nsister pour Tons prouTor qneoet cBdème n*est point exckisi%'emem propre aux iemmes en covches. L'étude du sang, dans les maladies ettdans rétatpoerpéral, devait démontrer qu'il existât dans les humeurs une condition qui faisait que, an même titre, dansl'éut morbide cachectique et dans fétat puerpéral, devait se trouver la cause de la coagulation spontanée întra-vasculaire. £n effet, dans l'état pnerpéral, ^iconraenoe avec la grossesse, et qui se prolonge un temps variaUe après l^acomKhement, l'analyse chimique du sang démontre, de mémoiqne dans les cachexies, on excès de fibrine et une diminution des globules sanguins; i^outes encore que, dans l'état puerpéral comme dans les cachexies, il y a augmentation de rem et des globales blancs. Peut-être serait-ce l'occasion de rappeler ici que Taugmentatton des globules blancs vient s'ajoùter comme cause de 'h coa^nlalâon spontanée à l'excès de fibrine, ma» je pasw outre.

la chlorose des femmes grosses, avonoHDOV dît, est très-firement tnmpii

PBLEfiMATlA ALEA DOL£S&

qaéedepUcgiBatia; rœdèiDedoldiiiiicsgniMi s'en pMit M à b < falioa imn-vcioaHe, il oi seokiDeBt le rénliat ite l'aat de h sêne mécaiiîqae qae le dévdoppeaMat île Tméras < bÊkm do mcoibres înféricors^ L'cedèaie do membRi me, ca effet, chex la fenuiie eoceÎBle ; d quand il j a cooipficatJOD est à craindre : je tciix parler de l'alhomiaorie.

Mais si rcedème donlooreox ne s'obame poial chcs la kmmt pmat^ i s'ofaserre, ao contraire, asicz som eal cfca la noBTcle wnmt h> , et ccli» i

Qooîqalca soit, cet oedème exirte sa» qae le iramA de Tacm ait ea une dorée anomale, sans qne b | i qn'il } ait en de manœnms ohatétricah» i caf , an contraire, où Tcedème partid est la < poQf ons soQf eoi remonter à la canse locale qni a i Il phtfhiif ntérine pent se propager des f e kfpof^Btaiqaes^ et de cette dernière anx f e WuMcnrs km nons ai ons pn rceonnaitre nrfme temps qu'elle démontrait la phlélnie pcnnetiait de sut re le caSlot <

■qne dans la i eine caf e infirienrc. Déjà ] ^aotre canse pbkgmalb, avait paUié,i 1826, do olncrrations qni démontraient b |

\ do veino nlérino anx vc Park», en eflet, c*ot nn f éritaUe travail in devient b cause de Tcedème ; alors, dans lo sinas et lo vc conititr b présence dn pns et répmHttfement do | an deb dn pns se trouvent do caiHols qni font obflade k 11 Irnie. Co caillots fibriiieox se recouvrent de nouf ello condio de l qni, sembbbèo i do stratifications sans cesK lonmio par b fibrine en circnbtîon, s'ajoutent, se superposent H profengat ainn lo caiiois jn^ a rabonchement de rhvpogastriqoe dans l'iliaqne: An pmnt de raboncbesMU k caillot bit saillie, il se recoui re d'une concbe nouvelle de fibrine, ptm à pen il augmente, et bientôt b veine iliaque eOe-niénie se trouve inmmp'rir mint un complètement oblitérée. Do adhércnco s éfabliasent entre b caiîkic de nonvcUe formation et b paroi vasciilaire;c'oti ce moment, qne Tmième occupe mut b membre inférieur droit ou gancbe. Presque jamais lo deax uienAfO infinears ne sont affectés simultanément, c'est-à-dire b même jonr ; ik peuvent Têtre ensembb, nuis Tan d eux a toujours été pris avant Tantre. Ou peut donner, de cette succe!»sioo dans ks phénomènes, pla iDuto ressortent de i éiode dioiqne et de l'examen

l*inflammaiion do sinos utérins s*es4 propagée aux deux vcioo iiiquM. et ccb à quelqao jours d'ioterv aUe, ou bien b caiUot formé dans b ^

ive d'un côté s'est prolonné jusque ibns b veine cavuinfiffianrt ce deb

PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

dans la veine iliaque priroiiive du côté opposé ; l'anatomie pathologique, je le répète, prouve que les faits peuvent être tels. Quant à la plus grande fréquence de la phlegmatia simple du côté gauche ou de la phlegmatia double ayant débuté par le côté gauche, les anatomistes en ont demandé la raison aux rap^ ports des vaisseaux velnétix et ariériels an niveau de Tangle sacro-vertébral. Vous savez, en effet, que, dans cette région, le système artériel est situé sur un plan antérieur au s^-stème veineux, si bien que les deux principales divisions terminales de Taorte, les deux artères iliaques primitives passent au-devant des veines du même nom et les coupent à aigle aigu ; de plus, avant de gagner la veine cave inférieure, la veine iliaque primitive gauche est coupée presque transversalement par l'artère iliaque du côté droit ; de ces rapports, il résulte que, sur le cadavre, les artères laissent une impression marquée sur les veines sous-jacentes, et qu*il n'est pas rare, lorsque ces veines sont remplies de caillots, de trouver ces caillots fortement déprimés à l'endroit même où les veines sont croisées par les artères. Cette compression apparente est surtout marquée pour la veine iliaque gauche, et la cause générale étant la même pour les deux côtés, les anatomistes, je le répète, ont vu dans la plus grande compression de la veine iliaque gauche la cause déterminante de la plus grande fréquence de la phlegmatia de ce côté. — Les accoucheurs ont pensé que la présentation occipito-iliaque gauche antérieure étant la plus fréquente, il fallait peut-être demander à la pression de la tête, pendant le travail, sur les vaisseaux iliaques gauches, la plus grande fréquence de la phlegmatia de ce côté. Je ne veux point nier la part déterminante de ces faits anatomiques et obstétricaux dans la plus grande fréquence de la phlegmatia du côté gauche, mais je ne peux les admettre qu'à titre de cause déterminante. En effet, ces particularités anatomiques existent chez presque toutes les femmes nouvellement accouchées, ou chez tous les cacheaiques, et cependant la phlegmatia n'est point une complication nécessaire. La statistique démontrerait facilement que c'est là une affection relativement rare. Il exbte donc une cause spéciale qui nous est inconnue.

Dans l'exposé des symptômes de la phlegmatia alba dolens, nous suiverons une division toute naturelle, suivant que la coagulation est spontanée ou qu'elle est la conséquence d'une phlébite. Il faut cependant avouer qu'il n'est pas toujours possible de reconnaître la cause inflammatoire, bien qu'elle existe ; aussi l'anatomie pathologique démontre-t-elie seule les différences qui n'ont {jas été notées pendant la vie.

Le plus souvent* c'est d'une manière soudaine que se montre l'oedème douloureux ; les malades, sans cause appréciable, accusent de la douleur dans un membre, en même temps que l'on constate l'cBdème. La douleur peut varier de forme : tantôt c'est une pesanteur, un engourdissement pénible de tout le membre affecté; d'autres fois, c'est une douleur continue, avec redoublement dans un point, le plus souvent pour le membre inférieur, au mollet, à

PHUGBIATIA ALBA DOLENS.

Lorsque nous étudierons la physiologie pathologique de h phlegroalia, noa passerons en revue les conditions de formation des coagulations dans le diverses parties du système veineux, et nous aurons alors à faire connaître I part de la coagulation spontanée et de la phlébite.

La durée moyenne de la phlegmatia est à peu près de trois semaines, c*tfi à-dire que, sunenant chez une femme récemment accouchée on dans lésa de cachexie, Toedème a presque entièrement disparu au bout de trois semai nés ; il n'y a plus de douleurs, et les malades recouvrent, à partir de ce me ment, Tusage de leur membre. Il faut cependant, à propos de la durée et d la terminaison de Fcedème douloureux, établir des différences suivant k conditions individuelles où il se développe. A la suite de racconchement, I début de Toedème n*a guère lieu avant le dixième jour. On a va la plilegroati ne survenir qu'après la troisième et la quatrième semaine; mais, dans ces dei niers cas, la cause déterminante est souvent un abus dans Texercice des mem bres, ou toute cause susceptible d'entretenir la fluxion utérine et le tran pathologique qui souvent existent dans les veines utérines. En effet, dans k circonstances normales, vers la troisième semaine, lorsqu'il n'y a point e d'accidents péri-utérins, on n'a guère à craindre la phlegmatia, parce qu l'état général est déjà favorablement modifié, et que, surtout ciiez les femme qui n'allaitent pas, Vinopexie a de grandes tendances à disparaître.

Loi-squ'il n'y a pas de phlébite proprement dite, l'issue de raflectîon e favorable. Alors l'œdème diminue peu à peu; les tissus recouvrent leur son plcsse ; la circulation collatérale devient moins appréciable ; les vaisseaux capi laires sont moins apparents ; la douleur cesse dans le mollet et snr le trajet de vaisseaux; de plus, on constate que les vaisseaux superficiels et profonds soo moins tendus ; ils ne roulent plus sous le doigt, et au bout d'un temps variabi ils reprennent leur souplesse normale en môme temps qu'ils sont de nou veau pénétrés par le sang en circulation. Quelquefois cependant la sapbèn interne, dans une étendue plus ou moins grande, est encore oblitérée : sur l trajet de la veine fémorale, on sent quelques nodosités, et ce n'est qn longtemps après le début do la maladie que disparaît toute trace de lésioi vasculaire. D'autres fois, les membres affectés restent œdémateux, bien qo la maladie ne soii plus à la période d'état; cet œdème persistant est dû alor à une oblitération des veines primitivement envahies par le travail de coago lation. Cette persistance de r(pdème peut exister plusieurs années ; il n*es point d'accoucheur qui n'ait constaté de semblables faits dans sa pratique La circulation, dans ces cas, s'est incomplètement rétablie par des voies colla térales, et le tissu cellulaire est plutôt épaissi qu'œdémateux, car il a recouvr une grande partie de sa souplesse, de son élasticité, et il ne conserve pla l'empreinte du doigt. Cependant, la moindre fatigue devient pénible c témoigne de la gène de la circulation dans le membre affecté. En traitant d l'anatomie pathologique, nous verrons quelles sont les modifications subie par le caillot oblitérateur dans les cas d'épaississement du tissu cellulaire.

PHLEGMATIA ALBA OOLEMS.

S 2. — Embolie pulmonaire. — Dé^à décrite et démontrée expérimentalement par Van Swieten. — Etablie de nouveau par Virchow expérimentalement et oliniquement. — Observations de MM. Gharcot, Bail et Dumontpallier. — Symptômes de l'embolie pulmonaire : dyspnée extrême, apnée, soif d'air, anxiétés extrêmes^ mort subite. — La mort a lieu par asphyxie ou par syncope. — La mort peut ne pas être subite, alors l'embolie détermine l'œdème du poimion, la pneumonie, quelquefois la gangrène du poimion, lliydropneimiothorax.^ Embolie pulmonaire ou cardiaque ayant son origine dans une phlébite utérine ou périphérique. — Observations de MM. Velpeau, Briquet, Azam. — Observation très-remarquable du docteur Thirial, où. une phlébite du membre inférieur fût l'origine d*ime . embolie cardiaque mortelle.

Dans la période d*état de la phlegmatia, il est une grave complication que le médecin doit toujours redouter, je veux parler de la fragmentation, de la déchirure de la tête des caillots oblitérants. On sait, en effet, qu'il est des cas où le caillot peut être emporté vers le cœur et de là dans Tarière pulmonaire.

Cette grave complication a été surtout observée dans la phlegmatia, suite de couches; les travaux de Yirchovr, le mémoire de MM. Bail etCharcot(l), les observations publiées par mon chef de clinique l\L. Dumontpallier, ont déjà appelé l'aitention sur cette grave complication. Cependant, l*embolie veineuse a été étudiée dans d'autres états morbides ; si elle est rare dans les cas dç cachexie, elle peut être rencontrée à la suite de phlébite, ainsi que l'ont établi les intéressantes et récentes communicationsde MM. Velpeau, Briquet et Azam (de Bordeaux).

Déjà, à l'occasion du ramollissement cérébral, je vous ai entretenus de l'embolie artérielle dépendante d'altérations du cœur ou de lésions graves des veines pulmonaires; aujourd'hui, je veux vous entretenir de l'embolie veineuse. Ce que je vous ai dit de sa plus grande fréquence dans la phlegmatia puer* pei^arum autorise les développements dans lesquels je vais entrer.

Il n*est point de médecin qui n'ait connaissance de ces morts subites qui surviennent chez les femmes récemment accouchées, vers le deuxième ou le troisième septénaire après l'accouchement; et, quoique les symptômes dyspnéiques qui précèdent immédiatement la mort réelfe soient bien différents de ceux qu'on observe dans la syncope, on était disposé à croire que la mort était duc à un arrêt subit et persistant du cœur.

Ceux qui ont lu l'admirable chapitre de Cullen sur la syncope, et qui se rappellent que l'auteur anglais admettait une syncope pulmonaire et une syncope cardiaque, auraient pu être conduits à penser que la mort subite précédée de dyspnée extrême devait avoir son siège dans le poumon; alors l'examen nècroscopique leur eût montré dans l'artère pulmonaire des caillots

(1) Sur la mort subite et la mort rapùle à la suite de t obturation de V artère pulmonaire par des caillots sanguins^ dans les cas de phlegmatia alba dolens et de phlébite oblitérante en général {Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie^ 1858).

» ifjT?-' TJtn.'^nnr; • un»:::» ■ -ai? -r: -^"^ •

. ^■*ti'*-i' «-TI? ^iŒ**^' ^X.*« "«L':.'!'' ?"?TP!»*xr:' «Ei TBCXC

«^^■•'Tr^ rr^ "^w d- « --t^ r?^ T^n-

«^^?f-f . r'T -ï'-^m-ïT ' — - à \^ ?rr*:ir^- a% il :

rf - t i'i.r- - -^ii-- : > ^ i— i^.* - :■ •> .> x ^ tob

arr* "K'iv :5- ri- i— ** lii.-: L'* *r? î*i; ::• •Li..'*'. :r»*.-^..- r-î-ri:" 1:-:..-'.^ -«•-•rk. «r? - •> *i >?T»r sa

PKUDMATU ALBA DOUMS.

d'une eoriwUe poloioiiaire, et recberdier si à la périphérie du aystème yeineux, il n*odfte point quelque signe de ooagnlatioit Du» le css depMegniatia, la recherche ne sera point difficile ; nais il peut se fdre qo*«iie tbronboM des Teines ntérines suffise pour produire une embolie ; je me rappelle Tobserlatioo d'une jeane femme affectée de phlegmon péri-utérin, cbâ laqselle le toucher vaginal, pratiqué peut-être un peu trop brusquement, détermina Ions les symptômes de TemboMe pvknonaire. Vous devrez donc vous enquérir des sympi(Wnes et des signes qm déjà avraient pu tous mettre sur la voie do dia* gnoalic.

La mort subite n*est point toujours fat conséquence de FemboHe puhnonire ; il faut, pour que h mort rapide ak lien, que Twie des branches principales de Tartère pulmonaire soit le sîége de l'embolie ; dans les cas oà le caittot migrateur a pn parvenir jusqu'aux drnsioin de deuxième et troisième ordre, à la dyspnée subite peuvent succéder d'autres phénomènes qui seront cens d'une péripneuDomie, d'un œdème pulmonaire, et les malades pourront guérir ; rappelea-vmis, cependant, que h gangrène peut être la cooséquence de Teinbolie pulmonafre, et si la gangiiène comprend un des lobnies périphériques, vous devrez redouter, à titre de complication mortelle, la perforation, l'hydropneumothorax consécutif. Le premier cas d'embolie puhnooaire que j'ai observé était on fait de ce genre; en traitant de l'anatomie pathologique» je vous en rapporterai l'observalioo dans tous ses détails

Je sais, messieurs, que des expérimenmem^ ont écrit que l^on pouvait sur des chiens, sur des chevaux, faire pénétrer dans l'artère pulmonaire des corps étrangers volumineux sans qu'il fût possible d'observer le moindre phénomène dyspnéique ; je ne pois nier l'existence de semblables faits, cependant je pense qu'ils doivent être conûrmés par de nouvelles expériences.

Je sais aussi qu'il est difficile de comprendre comment l'artère pnhnonaîre, i laquelle on n'accorde point le rôle d'artère nourricière, poisse, lorsqu'elle est oblitérée dans une de ses branches principales, déterminer la gangrène pulmonaire ; mats si l'on se rappelle qne, dans les expériences de Virchvw, mm conséquence fréquente de TemboKe pulmonaire est la pneunomie, pourquoi ne pas admettre que le caillot qui fait l'inflammation pulmonaire pnisse produira la gangrène ; celle-ci ii*est-elle pas uo mode de terminaison de Tinflammotion ?

L'embolie, suivant son volume, suivant le point de l'artère pulmonaire où die s'arrête, suivant aussi les conditions individucMesdes malades, déterminen donc des accidents dont le plus bénin serait une dyspnée passiigère, et le plus grave la mort subite. Laissez -moi vous dire comment je comprends la dyspnée et la mort subite par la migration d*un caillot dans Tartère pulmonaire. — Les malades, dans ces cas, snccombent li une variété d'asphyxie snr laquelle on n'a pas assez insisté.

Si vous voulez onUier Tétymologie dn zut asphyiie pour ne vous souvenir que dnfnt lui-même; d'accord afec les physiologistes, vous ne verrez, dans Pittpfayiie coMpfttc on incomplète» qu'une diminution on une suppression de

^^Koatuat jikouioair-î. L*»xx -^tiaumii «me juiiswsiHaHs â a. bmcuia m

HurioL A axjoutH i tir zisuuçhmoat : û* niiaK ^ iioc « auD. au* ouiî! m BiitiLf iTioiiH le nkWiL 1 «rr.'vt ^lO» ibb j» vsîcuis Mumia jtiur 3 nti«^\*s . vxjMO, «."ijuaw Le . ur I 7 jon 2»irrLe .*jrT.'>-*fi LiX amç. '.iif^ •Tiitt MIC jî fîftxf» in aiiiiic maîcersnr a !

a i'.iif:r.tia uqa uns jariK >ca :«iuxii:ii 1 >iiir ::ias!ifiiiitf9i::£ ic rj-!i:ii»t^ S / :i>îJi'^*^ î^bi^ :::aAîiii£ni:ji! :i]iir wrri\ïs une « zsa^ m

•m €f^lJW:i OiiUlLU» . UT-.i<K <tl «UE Ûfl» j««iiiwa. i ? S Ha«TTU* -lott jlQÂÈt H-r.'-tiS lil aUlE : lUi» fiOl» ^ » lU lOfOCH S l de^lk SIT Hit! «B

;rjit:x4it» l.i «hmu^ -te . iiTi^ ^lumnaoL:». iim 'mis if cailuc ^ ot

<iîï'J2 2tt J£» l.lOiLXliiU £±::<raiiâ ii'>-IO«U. Ji ZtlHÊÇUatJllL t > -y» ^ fC JhS-

'aïc a ux* •/.i.ar t:a çiuoh.iuj'-ï -sk ':;:iiiçr:aiflM. :iu!f xe^'jfsic inctiagii&iî. I^o» ouf» . k<îii\j^ -isr» '.fUBÇor*». ^\nr ^f»» iritiiiic?. a pz M

cxuipi*^. I. ii.iu ii'iL -iiï ;tiK. itm a par: itâ» viiums» itsr^ fos. ht ^

msl: nçii&uLiKic :oa2i:a a uif iar»f£e i aacd'^u : 2«!tzr liiurs

«isMenac-t^-f. j!5 i:«itiia2»îs i&:o:ch>îac a r^nr^çt!. ^. aiia âf sioc-sc

cxsK î fcsr - s»i ii-f :a>:iU''ji:a siiEssiLir'?. L i sc xiac