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PHLEGBIATU ALBA DOLENS.

l'artère pulmonaire ; mais, outre la dyspnée et l'anxiété, il y aura, dès le début des accidents, des signes physiques constatés par l'auscultation.

On ne serait point autorisé à nier l'existence de l'embolie pulmonaire par le seul fait de la disparition des symptômes propres à cette affection ; en effet, il est dans la science plusieurs observations où les accidents ont disparu peu à peu. M. le docteur Jai^uemier a publié une observation où la guérison aeu lieu. Dans ces cas, malheureusement trop rares, il faut supposer que le caillot est de volume peu considérable et susceptible d'être résorbé. Lorsque les malades succombent plusieurs jours après le début des accidents, l'anatomie pathologique démontre que les caillots pulmonaires transportés, de même que les caillots autochtones, peuvent subir des modifications tendant au ramollissement ou à l'organisation celluleuse. Dans le cas de ramollissement du caillot, il y a désagrégation de la fibrine et la circulation peut être rétablie sans que l'on observe nécessairement les lésions qui sont la conséquence ordinaire de l'embolie capillaire. Dans les cas d'organisation des caillots, les adhérences ont lieu entre la paroi vasculaire et les éléments conjonctifis du caillot ; et ces adhérences celluleuscs pourront elles-mêmes disparaître après un temps variable.

Mais telle n'est point la marche ordinaire de l'embolie pulmonaire : le plus souvent les malades succombent quelques heures, ou quelques jours après le début des accidents, alors vous pourrez étudier le siège de l'embolie, sa structure, et la source veineuse périphérique des caillots migrateurs.

En commençant cette conférence, je vous disais qu'il existait une phlegmatia conséquence d'une phlébite. Jusqu'ici, je ne vous ai entretenus que de la phlegmatia spontanée; je dois maintenant entrer dans quelques détails au sujet de la phlegmatia consécutive à une phlébite.

La phlébite a une symptomatologie qui lui est propre, et Tcedème qui en est la conséquence n'est point la phlegmatia. Je n'ai donc pas à vous décrire la phlébite, mais je veux seulement vous montrer comment une phlébite utérine ou l'inflammation de toute autre veine du petit bassin peut devenir la cause déterminante, mécanique, de la phlegmatia proprement dite.

La phlébite est une complication fréquente de toute plaie ; Dance a publié une monographie considérable sur la phlébite utérine ; les chirurgiens ont signalé à votre attention la phlébite des organes du petit bassin. Lorsque la phlébite est suppurative, on observe l'infection purulente; lorsqu'elle est adbésive ou oblitérante, il y a obstacle, barrière à l'intoxication purulente, et ies caillots oblitérateurs peuvent se prolonger jusque dans le tronc de la veine hypogastrique.

Si vous supposez, et le fait est démontré par l'anatomie pathologique, que les caillots oblitérateurs remontent jusqu'k l'abouchement de l'hypogastrique dans la veine iliaque primitive, il pourra arriver que, par suite de l'inopexie des cachectiques ou des femmes récemment accouchées, laquelle favorise k dépôt de nouvelles stratiQcations fibrineuses, la tête du caillot hypogasnoustiAU, 2« édit. — ni. â3

FHLE&MikTU. ALBÀ DOL£8l$.

che, les lésions f ascabires dont elle est accompagnée, sont aotant de ùià»tqn\ Mgnent toute cause d'erreur. En effet, lors^oe se naentre rcedèmc, fias §aiP/eski limité à Tun des membres inférieurs, i^ existait déjà, dans Tétat gênéni du malade, un ensemble de symptômes <}ui avait fait prévoir la possilMèiié d'une oeagolation veineuse. — Cet état général est la cachexie, qoeNe qu'en sait la cause ou ia natare. £t prévenu de la posaibiiité d'une coagulation veineuse, averti du début de cette coagulation par la dtnileur éprouvée en quelque endroit d'un membre, frappé du développement rapide et Icmîté de cet cedème, le médecin devra recherclier, sur le trajet des veiues superficielles ou profon- 4es, s'il n'y a point ce cordon dur et ces nouures qui sont la conséquence de la coagulation intra-veineuse et 4e8 dépôts de fibrine dans les nids %'alvukires. La pression, en ces différents points, est de«k)ure«se, et là surtout où existent les obstacles naturels à la circulation de retour, soit dans les masses musculaires, soit dans les régions poplitée, inguinale et axillaire, régions qui Bont aussi k siège de k confluence de plusieurs tronc veineux en un tronc principal.

Ces remarques suffirent toujoor» pour permettre d'ivtter toute erreur, et, dans les cas où l'cedème, en dehors de toute cachexie, serait U conséquence de varices enflammées, outre que Tcedème, en cetie circonstance, n'est point anssi considérabk que dans les cas de phlegmatia spontanée, îà existe un état variqueux du membre tel qn'M est toujours facik de remonter k la cause.

Je ne croirais pas nécessaire d'insister sur ce point, si la phlébite variqueuse ne pouvait donner lieu à l'embolie pulmonaire. — Yous n'avez poîm oublié les remarquables observations qui ont été récemment publiées par MM. Velpeau et Briquet (1) ; vous savez que les deux malades, qui fureat k sujet de kurs comoMinications à l'Institut et à 4'Académie de médecine, étaient affectés de varices enflammées, et qu'nne grande portion du caillot feineux^ entraînée par k torrent cinculatoire, avait donné lieu aux phénomènes de l'embolie pulmonaire. — Vous aurez donc, en présence d'une sembkbie complication, à vous demander qnel en a été le point de départ, et bien que cette complication soit surtout fréquente dans k phlegmatia, vous saurez qu'elle peut être rencontrée dans les cas de phlébite. Je vous ai déjk fait cette remarque en vous parlant de la phlébite utérine indépendante de la phlegmatia. Aussi vous sufiira-t-il de voas rappeler k possibilité de cette complication dans divers états morbides pour rechercher et trouver facilement son point de départ.

Il est cependant des cas où le médecin devra hésiter et ne pourra jamais affirmer s'il y a eu coagulation spontanée ou coagulation par cause inflam- HMtoire. Je vous ai déjà rappelé que certaines phlébites oblitérantes, trop peu étendues pour donner lieu aux sf mptômes de k phlegmatia, pouvaient, néanmoins, chez des sujets où la fibrine avait tendance à se précipiter, pou-

(1) Cm de mort bnuque par embaik (Gmetie hebdomadaire, 1862, p. 72).

FHLEGMATIA ALBA DOLENS. 677

secondairement, déposés dans l'espace mesuré entre deux nids valvulaires? Si l'opinion que je cherche à tous démontrer a quelque valeur, tous com« prendrez de quelle importance il sera pour le médecin de soupçonner ces coagulations partielles, car, s'il ne peut empêcher leur migration, il devra redouter la mort subite par embolie pulmonaire.

Il confient, messieurs, que je fasse ici une réserve relativement au mode de mort par embolie. Si, le plus souvent, le caillot migrateur arrive jusqu'au poumon pour y déterminer la dyspnée, puis la mort rapide par asphyxie, nous devons admettre que, dans certains cas exceptionnels, le caillot peut s'arrêter dans l'oreillette ou le ventricule droit. Alors, suivant la disposition du malade* suivant le volume du caillot, vous pourrez observer les phénomènes propres à la syncope ; le cœur, surpris pour ainsi dire par l'arrivée du caillot migrateur, cessera tout à coup de battre avec régularité, avec puissance, et bientôt toute contraction s'arrêtera. Dans ces cas, la mort aura lieu par syncope, par arrêt du œur. Cette syncope, suivant sa durée, sera la moit apparente ou réelle; et tel malade qui aura déjà présenté plusieurs lipothymies, pourra succomber à la suite d'une syncope dont l'embolie aura été la cause déterminante. Il y aurait donc une embolie cardiaque produisant la syncope, de même qu'il existe une embolie pulmonaire entraînant la dyspnée et l'asphyxie.

Jusqu'ici, ces dernières réflexions étaient pour moi toutes spéculatives, et je n'avais observé aucun fait qui eût la puissance de porter la conviction dans vos esprits. Notre très-honorable et regretté confrère le docteur Thirial, qui savait la thèse que je devais soutenir devant vous, avait bien voulu, sur ma demande, rédiger l'observation que je rapporte ici. Ceux d'entre vous qui ont lu les travaux de Thirial savent quelle sévérité il apportait dans l'interpréta* tion des faits. Praticien consommé, il ne se hâtait jamais de conclure dans les cas difficiles, et voulait toujours prendre l'avis de plusieurs de ses confrères. Aussi l'observation que vous lirez doit-elle être pour vous l'objet de sérieuses méditations ; elle porte avec elle un grand enseignement, et, en même temps qu'elle témoigne d'une grande réserve de la part de l'observateur, elle dévoile une grande sagacité dans le diagnostic. La terminaison de la maladie, dans ce cas particulier, est venue justifier les appréhensions de l'ami et du médecin.

• M. X. .., chef d'une des premières maisons de commerce de Paris, âgé de cinquante-six ans, tempérament lymphatico - nerveux, constitution saine et robuste, a presque toujours joui d'une santé excellente. Depuis plus de treize ans que je lui donne mes soins^ je n'ai eu à le traiter que pour des affections de peu d'importance, telles que douleurs rhumatoîdes et légers troubles gastralgiques liés à un état habituel de constipation. Il était bémorrholdaire, et surtout très-incommodé depuis longtemps par un eczéma podicis du caractère le plus rebelle.

• Le 20 décembre 1861, M. X... me fait appeler. J'apprends que, depuis cioq à six jours, il a commencé à éprouver, sans cause connue, un endoloris- Mieot dans le mollet gauche, et qu'il en résulte une certaine gêne pour

PSLEGMATIÂ ALBA BOLE1T8.

iMrchcr et poar se tenir debout Je ne constate dai» h partie aflfectée m UMyr, mï ttnnéfectioa, ni doreté ; il existe là coname un étal de ooorliatjare» de danlenr diffuse dans tonte h matse mnscnfanref avec nn on deux poims pins particnièranent sensibles à la prcssioo, maïs asses difficiles à tocaliaer d'une manière exacte et précise. En raisott des antécédents dn malade, qni, ainsi cpie je Tai dit, est asses snjet ans dnnienrs arthritiqnes, je snis porté à emire ici à une simple Htauntalgie.

• Tontefns je dois dire qne, à cet égard» fen'aivais pas étètont d'abosd sans «pleines doutes, et qœ même il m'était Tenu comme nne vagne appréhensîaA an sujet de qnelque lésion vasculaire à forme obocare et laAettte. Mais, an \mà de quelques jours, ne Toyant apparaître aucnn nonfean symptôme qni fine légitimer ce soupçon, je m'étais rattaché, sans arrière^nsée aucune, à ridée d'une affection rfanmatique.

» En conséquence, je prescrivis le repos, dif erses applications calnaanles et narcotiques, et pois ultérieurement, comme ces moyens restaient sans effet bien marqué, j'eus recours successivement à deux petits f ésicatoires saupoudrés éi moqihine.

I» Cette core nous conduisit jusque Ters le 10 janvier. Pendant tout cet initrvalle, le malade, dans l'espoir d'une guérison prompte, n'avait guère quitlék Ut, on bien durant le peu de temps qu'il se tenait levé, il avait le soin de constvver le membre gancbe étendu sur un ianleuiL Aprte trois semaines de soins, la donlcnr du mollet paraissant à peu près dissipée, j'engageai M. X... à>ie tenir levé une partie de la journée et à se promener dans sa chambre, dn nnmière à pouvoir reprendre au hcrat de quelques jonrs ses h^tndes et ses occupations.

» Mais quelle ne fut pas nm snrprise lorsqne, mandé auprès du malade dans le courant de ce même jour, je vins à constater l'existence d'im (edème asseï notable, s'étendant du niveau des malléoles à l'extrémité des orteils.

■ L'apparition de cet œdème ne pouvait plus me laisser d'incertitude sur le véiitahle diagnostic En effet, après un nouvel exanaen, j'arrivai bientôt à découruir, vers le milieu du naollet, un petit cordon Asr etnoneux, d'une étendue de 4 à 5 centimètres, d'aitfeurs très-peu sensible. Je dois noter ici que, sur Tune et Tautre jambe, il existait queh(ues légères dilaUiions variqueuses^ tant sous-cutanées que capillaires. Sans nul doute, j'avais sous les yeux une phlébite très - droonscrite^ siégeant sur un raueMi de la veine saphène, et c'est évidemment à cette peUte inflammation veineuse que devaii être rapportée la douleur du nnllet que j*avais considérée oonuoe rhumatismale. 11 est probahle d'ailleurs que la nodosité était bien peu considérable au début, puisque, malgré des explorations très-répétèes, elle m'avait échappé ainsi qu*au malade. Il n'est pas douteux, en outre, que le changement de décubitus, et surtout la marche, avaient favorisé le développement de l'œdème qui, jusque-lh, se trouvait sans doiUe enrayé par le repos au lit et le maintien de la jambe dans la position horizontale.

PHLEGMATIA ALBA DOUM. 671

• Le lendemaia, il janvier, noire savant confrère M. Ricbet m*est adjoint <x>n)me consultant. Il constate Fexistenoe de la petite phlébite, ainsi que le gouflemcut cedéuiateux qui persiste, quoique un peu dinvjiué depuis la veille par le fait de la position élevée du membre malade.

» Nous recherchons alors avec soin à quelle cause générale ou locale il est possible de rattacher cet accident. Nous passons successivement en revue, chez notre niaiadc, les habitudes de vie ou les conditions particulières de santé qui seraient susceptibles de nous en rendre raison ; mais, après longue enquête et sérieui»e analyse, nous ne trouvous rien dans ces circonstances qui nous apparaisse avec le caractère de cause, je ne dirai pas certaine, mais scuienuiut i)robab]c. Notre examen se porte ensuite sur le cœur et l'origine des gros vaisseaux. De prime abord, nous notons un peu d'irrégularité et même d'intermittence dans les battements du cceur et dans le pouls, mais il a élé bientôt reconnu que ce phénomène n'est qu'accidentel et tout à fait passager; il est dû à l'émotion du malade, qui est éminemment nerveux, et qui se trouve vivement impressionné par cette exploration. Il nous reste finalement démontré que le cccur est dans un état tont k fait normal ; il eu est de niOmc ponr les organes de la respiration.

« Le traitement prescrit consiste daiis une série de topiques résolutifs e fondants, notamment dans les onctions mcrcurielles; nous recommandons particulièrement le repos au lit ou sur une chaise longue, avec la précaution de iiMintenir le plus possible le membre malade dans une position élevée. On combattra d'ailleurs la tendance à la constipation par des lavements et quelques laxatifs; l'alimentation sera suffisamment réparatrice.

• Sous l'influence de ce traitement, qui est scrupuleusement suivi jiendant trois semaines, le petit cordon veineux tend à s'eiïacer graduellement, il en restait à peine quelques vestiges lorsque, vers le 1" février, un autre petit rameau de la veine saphène se prend et nous offre une légère induration on peu au-dessus du point précédent, vers la partie externe du mollet. iM. Ricbet est appelé de nouveau. A part la différence de siège , la petite phlébite, ou si l'on veut, l'oblitération veineuse, nous présente exactement les mêmes caractères que la précédente ; elle consiste dans une nodosité très-peu étendue et iort peu douloureuse. Il est à noter, d'ailleurs, que l'œdème, qui avait disparu au bout de quelques jours, ne s'était pas reproduit, et qu'en ce laomeut il n'en restait pas la moindre trace. On revient an même traitement en y ajoutant quek|ues toniques, notamment le vin de Malaga au quinquina, et ultérieurement on a recours aux bains alcalins et sulfureux. Cette seconde atteinte fut d'assez courte durée; toutefois, par prudence, le malade garde le lit ou la chumbre encore plus de quinze jours.

• Ce temps écoulé, quand M. \... se fut bien assuré qu'eu se levant et se promenant dans ses appartements, la maladie ne revenait pas, et surtout qu'il n'y avait pas la moindre apparence d'œdème, il commença à faire dcssortits m voiture, et bientôt quelques promenades k pidd. CMcn à cetba vi« nouvelle»

PHLEGMATU ALBA DOLENS.

Tappétit, ([ni languissait depuis longtemps, n'avait pas tardé à renattre ; bientôt les forces étaient revenues , ainsi que Tembonpoint ; enfin les tristes préoccupations avaient Hait place à un retour de gaieté et de confiance.

• Je dois noter toutefois que, malgré les progrès du rétablissement, il restait encore, dans le membre gauche, un certain d^ré de faiblesse, mais sans la moindre trace de douleur dans les points où avait existé Toblitération veineuse.

9 M. X... avait repris depuis près d'un mois ses habitudes dévie ordinaire, et chacun s*empressait de lui adresser ses félicitations sur une guérison qui, après s'être fait longtemps attendre, paraissait maintenant bien assurée.

» Mais, malheureusement, tout n'était pas fini encore. Le 15 mars, j'ai le chagrin d'être rappelé pour constater une nouvelle récidive.

» Cette fois, la maladie, au lieu de gagner comme en rampant daâs le voisinage du point d'origine, avait franchi d'un bond un assez long espace. Elle s'était portée un peu au-dessus du milieu de la cuisse gauche, vers la partie interne. C'était encore un petit cordon noueux et dur, qui n'avait pas plus de 4 à 5 centimètres d'étendue, presque indolent, et ayant son siège sur une veine assez superficielle.

» En présence de ces récidives successives, alors que tout devait nous autoriser à croire à la guérison ; en présence surtout de cette marche rapidement ascendante qui, cette fois, tendait à rapprocher la phlébite des gros troncs veineux, nous ne pûmes, M. Richet et moi, nous défendre de quelque inquiétude. Ces récidives, en effet, en l'absence de toute condition extérieure appréciable, décelaient l'activité toujours persistante d'une cause interne, quelle qu'elle fût, et désormais il nous était impossible de prévoir ni quand cette cause s'arrêterait, ni où elle s'arrêterait.

• Outre la médication topique, nous prescrivîmes, pour combattre cette tendance aux coagulations spontanées, l'iodure de potassium à l'intérieur et l'eau de Vichy aux repas. En outre, comme la constipation habituelle du malade pouvait, à la rigueur, faire obstacle à la circulation veineuse et favoriser ces coagulations, on y remédiait par l'huile de ricin administrée tous les deux on trois jours ; enfin le malade est de nouveau soumis au repos.

• Ce traitement est suivi très-ponctuellement. Au bout d'une huitaine de jours, la résorption du caillot intra-veineux paraissait déjà assez avancée; c'est à ce point que la petite nodosité, en raison de son peu de relief et de sensibilité, exigeait une certaine attention pour être facilement retrouvée.

» Le 23 mars, ]>L X.. . devait se lever pour la première fois depuis sa dernière rechute. Mais, dans la matinée, l'ayant trouvé en assez mauvaise dispo- «tion, je l'engageai à attendre. Vers le soir, le malade, se sentant mieux, se leva, se mit à table et mangea de bon appétit La soirée se passa gaiement en famille.

» A dix heures du soir, H. X. • se couche. Dans le mouvement qu'il fidt

PHLEGMATU ALBA DOLElfS.

pour s'étendre dans son lit, tout à coup il est saisi, vers la région précordiale d'une sensation vive y douloureuse^ mais de peu de durée. Il l'attribue à un spasme nerveux, et n'en dit rien à personne. Deux heures plus tard, il se réfeille ; comme il a l'habitude de placer un coussin sous sa janibe malade, il se penche assez vivement pour prendre ce coussin, qui est dans la ruelle de son lit, et, par suite de cet effort, il éprouva encore un moment d'angoisse. Vers le milieu de la nuit, il est réveillé avec un sentiment de malaise général, accompagné d'un peu de frissonnement, qui, peu à peu, se résout dans on l^er sommeil.

> 24 mars. — Dans la matinée je vois mon malade, qui d'un air soucieux me raconte ce qui s'est passé depuis la veille. Tout cela, je l'avoue, me paraît assez insolite et me fait craindre quelque nouvel incident

)) J'ausculte le cœur, mais rapidement et en quelque sorte à la dérobée, de peur d'alarmer le malade qui suit tous mes mouvements d'un air trè»-inquiet; il m'a semblé entendre, vers la base de cet organe, un léger bruit morbide» mais dont je ne puis préciser la nature. Je trouve le pouls assez fréquent (près de 100 pulsations), inégal et comme un peu confus. J'incline d'ailleurs à rejeter ces troubles do système circulatoire sur l'extrême émotion de mon malade, que je vois très-préoccupé par les divers incidents de la nuit et aussi par mon examen.

• Je lui prescris une potion antispasmodique, et, tout en le rassurant de mon mieux, je l'engage à se tenir tranquillement dans son lit, je lui recommande surtout de ne se lever que vers le soir, et encore à la condition qu'il se sentira tout à fait bien.

> Par prudence, le malade ne prend qu'un bouillon à son déjeuner. La journée se passe bien ; dans l'après-midi, il reçoit quelques visites. Vers quatre heures et demie, se . sentant en bonne disposition, il se décide à se lever pour prendre part au dîner de famille.

• Il descend de son lit et s'assied sur un fauteuil pour s'habiller. Mais à peine a-t-il passé son caleçon, qu'il est saisi vers le cceur d'une angoisse indé* finissable, se sent défaillir, n'a que le temps d'appeler sa femme à son secours, et perd connaissance.

» On vient me chercher en tonte hâte. Par bonheur^ en ce moment même, j'arrivais dans la maison. Je trouve le malade assis dans son fauteuil, ayant repris connaissance, mais froid, glacé, la face livide, les yeux excavés, le pouls presque insensible, et faisant des efforts pour vomir. Je l'élends bien vite sur son lit, la tête un peu basse, et lui fais avaler aussitôt quelques gouttes d'un cordial ; et pois nous avons successivement recours aux stimulants de toutes sortes, inius et extra. Pendant plus d'une heure, en proie à la plus profonde anxiété, je lutte contre cette syncope, contre cet état de coUapsus profond dont la durée insolite me fait redouter à tout instant une issue funeste ; par-dessus tout, je m'efforce de relever le courage du malheureux malade, qui. 86 croyait perdu sans retour.

PHLEGMATfA ALBA MU»

» Enfin, nos efforts tiiompiient. La drcuiatien se rétablit, b chafeiir se ra- Bîme ; peu à pen, même, il s*opère une réaction asseï forte, et le pouls monte jasqu*à 108 pulsations, mais il reste longtemps petit et concentoé.

» Dans la soirée, M. Ricbet est appelé en conmltatien. Après lai avoir fait le récit de ce qui s*est passé depuis la Teille, nous procédons, de concert, à une sérieuse enquête pour arriver à reconnaître, s*il est possible, la raison et la portée de ce grave incident. Je dois dire remarquer ici qne, pendant toute h durée de la crise, je n'avais observé, cfaei mon malade, de troaUe notable dans les fonctions respiratoires y ni de véritable dyspnée,

» Âu moment de notre examen, Tauscnlutioa et la percussion nous font constater, du côté des fonctions respiratoires, un état tout à fait normal II n'en est pas ainsi du côté du système circulatoire. Le pouls,. comme je Tai déjà dit, était assez élevé (à 108 pulsations), sans présenter toutefois d'irrégularité notable. Mais, vers la base du cœur, nous entendons, M. Ricbet et moi, un léger bruit morbide qui me rappelle celui que j'avais perçu le matin ; ce bruit, assez difficile à caractériser, est moins un souffle qu'une sorte de claquemoit sec M. Ricbet est porté \ en placer le siège dans l'une des oreillettes. Penr ne rien omettre d'utile, j'ajouterai que nous constatons aussi une distension gazeuse assez considérable de l'estomac, qui refoule un peu le cœur; mais déjà, à plusieurs reprises, nous avions tout récemment noté cette circonstance cbci notre malade ; je répète d'ailleurs que, à ce météorisme il ne se joint aucune apparence de dyspnée. Bien que le péril immédiat paraisse conjuré, nous ne pouvons nous dissimuler que la maladie vient d'entrer dans une phase nonvelle, qui n'est ni sans gravité, ni surtout sans obscurité.

» Avons-nous eu affaire ici à une syncope pure et simple? Quelle est la cause de cette syncope? Pour nous en rendre compte, nous passons en revue toutes les circonstances probables, petites ou grandes, qui ont pu donner lieu à t0L accident : telles que l'état d'affaiblissement résultant de la maladie et du Urailoment, la transition de la position coucbée (que le malade garde depuis quelque temps) à l'attitude droite et assise, reGbrt qu'il a dà faire en s'habillant, etc. , el& Mais il semble qu'une syncope due à des circonstances aussi minimes, n'aurait pas dû avoir ni cette intensité, ni cette durée.

» D'autre part, cette atteinte, si profonde et si menaçante, précédée, depuis h veille, de troubles fonctionnels assez insolites, accuserait-elle uae a(fectioa pernicieuse de forme syncopale ?

» Enfin, dans ce collapsus si soudain, si prolongé, serait-il permis de voir on accident d'embolie T

> Nous dûmes nous borner à mettre en avant cette question, qui évidonment devait soulever bien des objections et des difficultés.

> Au résumé, que cette syncope reconnût pour causeun état de faiblesat^M qn'eHe marquât un accès pernicieux, le quinquina, à titre de névroothénique tt d'antipériodique, nous paraissait assurément indiqué; nous prescrivov donc une potion avec sulfate de quinine, 60 centigrumen; C9Ltr«it de quii^

PHLfiGMATIA AIBA DOUERS.

quina U granmes ; en outre, ooes recommandons ao mahde de s'absleair de toni raoïiveaient brusque et de tout cflÎNrt Tioknt.

» 25 mars. — La mut s'est passée sans iocîdeiit noCabie. Ilya eu qsdqnes heures de sommeil asses calme. Le natu, je trouve le pouls à 96^ et je note que le madade a rends, saas Faide d'un lafement* use selle naturelle ; je âSs naturelle, pour écarter tMt soupçon d'une bénKMrrbagîe intestinale comme cause de la syncope. (BouiMons, potion ao quinquina.)

» 26 mars^ — Après une journée paisible, nuit meilleure encore que la précédente ; plusieurs heures d'un sommeil parCaît. Le matin, pouls à 5^, sans U meiiidre irrégularité ; il ne reste plus d'aiMeors le moindre bnrit morbide au cœur. (Boutliett et potées.)

* La famille qui, à très^bon droit, arait été fort alarmée par la scène de ra¥aat-veiile« et qui était loin d'être tranquile pour l'avenir, désira nous adjoindre M. Bouillaud. La consultation eut lien dans la soirée ; mais, à notre grand regret, il fut Impossible à M. Richet d'y assister.

» M. BouiUaud, après avoir pris connaissance des phases diverses de la matadie, et notamment de la crise récente» procède à l'enquête diagnostique avec tant le soin qui le caractérise. Il constate l'eiîstence du cordon veineux du milieu de la cuisse, qui est maintenant envoie de résolution, et qui se trouve rédnît à un filet noueux assez mince. L'appareil respiratoire est trouvé dans f état le plus normal. — Il portie ensuite un eaiaraen très-attentîf sur les organes de la circulatioa

> Tout d'abord, il signale une certaine irrégularité, et même un peu d'in* termitteuce dans les battements du cœur et dans le pouls ; mais bientôt if a la certitude que le trouble est momentané, et qu'on doit l'attribuer uniqnement à Tétat d'émofîeo actuel du malade, akisi que, plus d'une fois déjl, nous avions eu occasion d'en faire la remarque. M. Bouillaud s'assure d'ailleurs qu'il n'existe, nî au oœmr, ni dans les gros vaisseaux, aucune espèce de bruit anomal, et, finalement, il déclare que, à part un certain degré d*état nerveux, il ne trouve pas de lésion appréciable du côté de l'organe central de h circulation.

» Il m'importait maintenant de savoir le jugement de M. Ik)uillaudsitr1i

crise de l avant-veille. Je ne puis lui dissimuler les fâcheuses impressions que ce spectacle a laissées dans mon esprit; je lui dis nos donles, nos diverses conjectures sur cette syncope qui me paraît tout à fait insolite ; surtout, je ne puis lui cacher mes appréhensions personnelles, fondées ou non, à Fégard de l'embolie.

A M. Bouillaud réi>ond qu'il comprend nos doutes, et jusqu'à un certain point, mes appréhensions, que motivent parfaitement diverses circonstances de la HNiladie; maie^ contant dans le résultat si satbfaisant de son enquête, dans la bonne «onteaance du malade, et surtout dans l'absence de lont incident fâcheux depuis h dernière crise, il est porté ) considérer eetfe «y«^ . €ope comme accidentelle et purement nerveuœ i sa osncfcniun ei^ qtw MMN

66^ PHLEGMATIA ALBA DOLEN&

les probabilités lui semblent devoir être en faveur d*une solution heureuse.

» Dans cette conviction, M. BouîUaud n*hésite pas à rassurer la famille, assurément bien heureuse d'entendre ces bonnes paroles venant d*ane aussi grande autorité. Son avis est, d'ailleurs , qu'il faut remonter immédiatement les forces du malade par les toniques et par une alimentation réparatrice; et puis, le plus tôt possible, l'envoyer à la campagne.

» Ici, je dois l'avouer, malgré toute ma confiance dans la haute expérience de M. Rouillaud, malgré même les excellentes raisons qui miliuient en faveur de son pronostic, il me fut impossible de partager sa sécurité. Cette syncope ne me paraissait pas une syncope ordinaire ; certains phénomènes avant-coureurs de nature insidieuse, l'ensemble de ses caractères propres, tout tendait à à me la rendre suspecte. Enfin, soit extrême sollicitude pour un malade auquel j'étais uni par une vieille et profonde affection, soit pressentiment secret et invincible, il me semblait que la maladie n'avait pas dit son dernier mot; et, malgré moi, je redoutais une nouvelle et prochaine atteinte.

• Telles étaient, à cet égard* mes appréhensions, que je crus devoir m'en ouvrir h un procbe parent du malade, afin que, tout en gardant le secret sur les motifs, il pût recommander d'avance à la famille toutes les précautions nécessaires en cas de nouvelle alerte.

» Toutefois, la consultation avait produit sur le malade un heureux résultat. En proie à la plus profonde inquiétude depuis la dernière crise, il vivait sous la menace incessante de cette syncope, qui, disait-il, venue à l'improvisteet sans motif valable, reviendrait encore de même au moment où l'on s'y attendrait le moins, ei, cette fois, l'emporterait infailliblement. Mais la parole rassurante et convaincue de M. Bouillaud, venant fortifier nos propres encouragements, avait réussi à ébranler ses doutes, et bientôt même à lui rendre un peu de sérénité.

» ]1 passa donc, le 27 mars, une nuit très-paisible. Le matin, le pouls est à 80. parfaitement naturel. L'appétit tend à renaître en même temps que la confiance; dans la journée, le malade mange plusieurs potages et du poulet; on continue le vin de quinquina au repas. Pour lui être agréable, le sulfate de quinine, qui jusqu'ici était pris en potion, sera donné désormais sous forme de pilules.

» Le 28 mars, nuit bonne comme la précédente. M. X..., ^ son déjeuner, mange avec appétit une côtelette de mouton. Comme tout allait au mieux, il est convenu que, dans la journée, M. X... pour la première fois depuis l'accident, sera changé de lit, et que, assis sur son séant, il sera autorisé à faire sa toilette.

• Chacun redoutait beaucoup cette épreuve, le malade plus que personne. Je liens donc à être présent, pour donner confiance à tous et être prêt d'ailleun en cas d'accident. Heureusement tout se passe à souhait, et sans que, dans ces diverses petites opérations, le malade éprouve la moindre sensation pénible, ni le moindre trouble du côté des fonctions respiratoire et circulatoire. Dans

PHLIGMATIA ALBA D0LBN8. 685

le cours de la journée, M. X. .. reçoit quelques visites avec un air de satisfaction qu*on ne lui voyait plus depuis longtemps. Au dîner, il mange un potage et du poulet Le reste de la soirée se passe en famille ; Il prend part volontiers à la conversation, et même il fait la lecture du journal à haute voix.

DÛn se relire à dix heures. A onze heures, M. X... était endormi. Après un sommeil paisible qui le conduit jusque vers deux heures du matin, le malade se réveille. Sa femme qui couche dans un lit à ses côtés, se lève pour lui administrer, selon Thabitude, une pilule au quinquina. Use met «ur son séant pour prendre cette pilule, Tavale, et boit par-dessus une gorgée d'eau. Cela fait, sans avoir dit un mot qui témoignât d*un malaise ou d*uue souffrance, il se recouche.

9 Mais à peine madame X... s'éuit-elle remise au lit, qu'elle entend son mari pousser un gémissement étouffé. Elle l'appelle et lui demande s'il souffre. Pas de réponse. Ëlle se jette à bas du lit, et elle le voit pâle, défait, sans connaissance et s>ans mouvement

» On vient me chercher à la hâte ; habitant la même maison, je suis auprès de mon malade en moins de dix minutes. Quel spectacle ! Quelques heures auparavant je l'avais laissé plein de vie et d'espérance ; je le retrouve froid, glacé, la mort sur la ûgure ; plus de pouls, plus de battements appréciables au cœur ; seulement quelques mouvements respiratoires à longs intervalles. C'est en vain qu'à l'aide de divers stimulants, je tente de ranimer cette vie qui s'éteint. Au bout de cinq à six minutes, il expirait •

En lisant cette observation, il est impossible, messieurs, de ne point partager les inquiétudes du médecin qui l'a rédigée. Cet exposé détaillé de la maladie n'a pas besoin de commentaires ; le lecteur trouvera, dans l'observation ellemême, réponse aux objections qui pourraient surgir dans son esprit. Je dois seulement faire remarquer que la coagulation veineuse, constatée à plusieurs reprises par MM. Ricliet, Thirialet M. le professeur Bouillaud, doit être, sui* vaut moi, rangée dans la division des coagulations spontanées, parce que l'observation ne fait mention en aucun endroit d'une cause de phlébite, à moins (|ue l'on ne veuille supposer qu'une varice profonde se soit enflammée.

Voici les réflexions dont M. Thiriai faisait suivre son observation déjà si remarquable :

c L'autopsie n'ayant pas été faite, il restera toujours ici quelque incertitude sur la véritable cause de la mort Toutefois, pour ma part, je n'hésite pas à la rapporter à un accident d'embolie ; les phases de la maladie, l'ordre de suc* cession des symptômes, les phénomènes les plus caractéristiques considérés en eux-mêmes, tout me semble concourir en faveur de cette interprétation.

» Toutefois, j'ai pensé qu'un tableau fidèle et complet de la maladie pouvait seul suppléer, jusqu'à un certain point, à l'examen nécroscopique ; c'est pour^ quoi j'ai donné celte observation dans tous ses détails. Le lecteur, assistant pour ainsi dire avec nous à toutes ses péripéties, et prenant part successivement à nos impressions, à nos doutes, à nos divergences même d'appréciation.

PHLEGMATU ALhL DOURS»

se trouvera ainsi en mesure de se iormer lui-néme on jvi^eneiii sur oetie alEectioD à la fois si accadeatée, si obscuw et si insîdieose.

» Parmi les faks do même genre, ce fait se préseoiea^'ec n caractère particulier» et même pour ainsi dire exceptionnel, c'est qu'assez longtemps à rarance certains indices ont pu faire soupçonner l*emboiie et, jusqu'à un ceruia point même, prévoir la catastrophe, mais maibeureosement sans la conjurer.

» Dans une première phase, nous suivons le dévelo^Mment de la phlébite, expression d'une cause probablement générale, mais restée pour nous trèsobscure, et nous voyons cette phlébite, à des intervalles plus ou moins éloignés, donner lieu à des coagulations, très-droonsciiles, dans un des membres inférieurs.

» Tant que U maladie, d'aillears légère, ne quitte pas la jambe, il n'y a rien là qui doive nous préoccuper boanooip. Hais^and h phlébite arrive, sans transition, à gagner le milien de la cuisse et à se rapprocher de la région des gros vaisseaux, l'inquiétude commence ; car de oe moment m ne peut phn assigner de terme à ce travail raoribide, nî dire quelles en seront les conséquences.

9 Apparaît bientôt la seconde phase, et avec elle les plus redoutables conséquences qu'il (ài permis de prévoir; cette phase s'accomplit d'ailleurs en deoi temps, séparés seulement par un intervalle de quatre jours.

» Son début est signalé par la grande crise du 23 mars; ila suite de quelques prodromes^ elle éclate sons la forme d'une syncope effrayante, au moment où le malade, se levant pour la première fois, commençait à s'habiller. Comme la crise, malgré sa violence et sa durée, n'avait pas eu de suiles funeptes, m avait pu un instant avoir des doutes sur sa véritable nature ; mais la marcbr de la maladie devait lever à cet égard toute incertitude, et il serait difficile, après son fatal dénoûment, de méconnaître, dans la première atteinte, ni accident d'embolie.

9 Pour me rendre compte de ce fait, je suppose que de ce coagnlum, n \ pleine voie de résorption qui siégait à la cuisse, ou peut-être d'un autre coi- 1 gulum plus profond et resté inaperçu, il se sera détaché, an moment df l'effort, un petit fragment fd>rineux ou cruorique ; puis ce fragment, i-apidement entraîné dans le torrent circulatoire, aura pénétré jusque dans le ccevr droit ; de là cette syncope soudaine, ce collapsus si profond et si menaçant

» Toutefois, le cœur, sous l'influence des stimulants, parvient à se raniioff 1 et k se remettre en mouvement Le caîHot — supposé petit et mou — repré I •t comme battu par l'ondée sanguine, aura pu être sinon dissous, au moitf I divisé en grumeaux assez menus pour atter se perdre dans les ramifiratirwl de l'artère pulmonaire. On a vu d'alHenrs qne le cmur, à la suite de cet aco-l dent, avait conservé pendant quelque temps de l'agitation et du Trouble ; oi 1 peut se rappeler, en effet, que, plunenni heures après, nous constations daff I cet organe l'existence d'un bruit aiiiinil ; sans doute il est possible que al bruit fât simplement dynamique, auds peut-être aussi tenait-il ii quelque cot- 1

PHEGMATiâ AIM BOUSIItp

crétKHi fibrineuse, restée adhérente à i*uii des orifices ou aax colonnes charmtes de Tune des carités cardiaqves.

9 Quoi quH en soit, cette grande crise n'avait pas en, malgré tontes nos craintes, d*issue malheureuse. Dans les deux jours qui suivent, le calme tend i se récabUr ; le malade peu à peu reprend confiance ; Tappélit ren«^t ; le sommeil est bon ; toutes ks grasdes fenctioBs s'exécutent parlaitemeat ; FéUt 9a cœnr, en pailicnirer, est tout 3i fait normal. Rien ne fait présager mi danger imminent ni même éloigné. Tout semUe, an contraire, autoriser un prott86ti€ favorable, et deux jours s'écoulent sans qu'aucun s^e vienne démentir ee pronostic.

9 Ce calme pourtant n'était qu'un calme trompeur. Au moment où l'on devait le moins s'y attendre, dans le silence de la nuit, au réveil d'un sommeil paisible, tout à coup le malade, après nn léger effort, est frappé comme d'un coup de foudre ; on l'entend pousser nn gémissement^ et moins d'nn quart d'heure après il était mort.

» La première atteinte n'avait été qn'mie menace ; la seconde entraînait le fatal dénoûment ; mais l'ane «t l'antre procédaient, à notre avis, de la même canse. Il est très-probaMe qn'un caillot, déjà libre on peu adhérent, aura été ébranlé et mis en monvement par suite de cet effort que le malade avait fait pour se dresser sur son séant, et qu'en un temps très-conrt il sera parvenn dans le cœur droit

» Ce caillot, soit en raison de son volume on de tonte antre canse diflBcile à préciser, sera resté engagé dans l'ime des cavités cardiaques, et il aura déterminé immédiatement la syncope, avec coltapsus profond et sans retour. »

Messieurs, si Vexmen post mortem avaH pu être fait, il est probable que cet examen eût montré dans le cœur droit la canse de la syncope. Cette cause n'était point de nature organique, pnisqnc jamais on n'avait consuté de symptômes généraux ni de signes locaux d'une maladie organique dn coeur. Si l'on remarque, an contrant, qo'à dent reprises éloignées, dans Veffort nécessaire ponr sliabiller ou s'asseoir, le malade fut pris, cfaaqne fois, subitement d'une angoisse indéfinissable vers le coettr, qu'il se sentit défaillir et perdit connaissance, n'est-on pas conduit à penser que le caillot migrateur, déuché d'uae veine par le fait de l'eflbrt, était venu sabitement surprendre le cœur et estra^er sa fonction, en déterminant aussitôt de la dooleor, l'angoisse cardiaque et la spcope mortelle ?

PBLEGMATIA ALBA D0LBN8.

g 3. — Anatoznie pathologique de la phlegmatia. — Œdème du tissu cellulaire sous-cutané et profond des membres affectés. — Coagulation du sang dans les veines profondes et superficielles. — Caillots flbrineux et cruoriques. — Caillots flbrineux des nids valvulaires.

— Résorption des caillots intra-veineux. — Tendance organiBatrice de ces mêmes caillots. — Organisation celluleuse, coEjonctive de ces caillots avec perméabilité du tissu nouveau, prenant la forme du tissu caverneux. — Obstruction fibreuse, persistante, des veines; circulation collatérale. — Ramollissement pseudo-purulent des caillots.

— Causes organiques qui semblent favoriser la coagulation intraveineuse en certains points d'élection. — Point de lymphangite ni d'adénite.

Occupons-nous mainlenant de ranatomie palhologique de la phlegmaiia albu dolens. — Les înterprélalîons ont beaucoup varié sur le siège, la cause et la nature de cette maladie. On ne pouvait guère douter que la sérosité fût épanchée dans les niaiiies du tissu cellulaire ; mais les uns croyaient à une altération spéciale mal déterminée du tissu cellule-graisseux ; d*autres pensaient qu'il y avait manque d'équilibre entre Texhalation et l'absorption des liquides normaux de ce tissu, et plaçaient le mai dans les vaisseaux capillaires 00 les vaisseaux blancs. .

Deux opinions seulement méritent aujourd'hui d'être disculées : — Faut-il admettre, dans la maladie dite œdème douloureux^ qu'il y a lésion du système lymphatique ; ne faut-il croire, au contraire, qu'à une modification des troncs et des rameaux veineux ? Pour juger une semblable question, il faut laisser parler l'anatomie pathologique, constater les faits et les analyser.

Nous avons déjà fait remarquer que l'œdème de la phlegmatia se montrait d'abord vers les extrémités et dans les régions les plus déclives du corps. — Ainsi, l'œdème commence d'abord par les pieds, les malléoles, puis il devient ascendant, mais, en même temps, il est plus marqué pour les membres inférieurs, dans les parties les plus déclives, c'est-à-dire vers la partie postérieure des mollets, des cuisses et du tronc, lorsque le malade est dans le décubitus dorsal. La peau est tendue, les mailles du derme sont élargies, et, sur le cadavre, on constate, de même que sur le vivant, des marbrures bleuâtres qui sont ducs à des éraillures du derme et à la plus grande transparence de la peau en ces endroits éraillés. Le membre est déformé, arrondi, et n'offre plus que des étranglements au niveau des articulations. Les incisions faites sur les membres ainsi œdématiés laissent écouler une grande quantité de sérosité incolore ou légèrement jaunâtre ; au milieu de cette sérosité nagent d'abondants globules graisseux. Quelquefois la sérosité retenue dans les mailles du tissu cellulaire semble figée et s'enfonce, au-dessous des aponévroses, dans les espaces intermusculaircs. Les muscles isolés au milieu de la sérosité ne paraissent pas pénétrés par la sérosité, ils n'ont plus cependant leur couleur vive et ils offrent une grande flaccidité. — Vaisseaux et nerfs sont disséqués, ou du moins

PHLEGMATIA ALBA D0LBN5.

leur dissection est devenue très-facile. Là où les gaines vasculatres sont pourvues de tissu cellulaire, la sérosité est encore très*abondante.

Des incisions plus profondes font voir que beaucoup de veines, de volume très-variable, sont distendues par du sang coagulé noirâtre ou par de petites concrétions jaunâtres ûbrineuses. — Si, alors, remontant de l'extrémité jda pied vers la racine du membre affecté, on dissèque les veines superficielles et profondes, on remarque que les troncs principaux sont durs^ qu'ils roulent sous le doigt; quelquefois aussi le tissu cellulaire qui entoure les veines crie sous la pointe du scalpel; mais toujours, dans une étendue variable, on sent le vaisseau résistant ; ses parois semblent distendues, et, de place en place, on remarque des nouures qui correspondent aux valvules veineuses. Quelquefois les parois veineuses ont conservé une grande transparence, et Ton reconnaît que le vaisseau est rempli de sang noir coagulé; d'autres fois la veine se montre avec son aspect blanc mat, et si on incise les veines sur tout leur trajet, on constate que la même veine peut présenter des caillots de coloration et de consistance bien différentes ; en général, les caillots les plus noirs répondent aux extrémités et à la périphérie des membres, et les caillots deviennent, au contraire, d'autant plus fibrineux et jaunâtres que l'on se rapproche davantage de la racine du membre. Cependant il n'est pas rare, dans les veines profondes du mollet et de la cuisse, de rencontrer des caillots très-résistants où la fibrine l'emporte sur la partie noire du cruor.

Peut-être sera-t-on autorisé à penser que les caillots où prédomine la ûbrine sont, pour ainsi dire, les bouchons primitifs qui ont fait obstacle à la circulation; remarquons seulement que, dans la phlegmatia, les premières douleurs ressenties correspondent aux points où la fibrine est prédominante; ainsi au niveau de l'abouchement de la saphène dans la crurale ; ainsi dans les veines profondes du mollet. Plus tard, nous discuterons la question de la nature de la coagulation veineuse, et alors nous verrons si cette coagulation est inflammatoire ou spontanée ; chacune de ces hypothèses nous fournira la raison de la douleur et de la prédominance de la fibrine en divers points des veines.

Ainsi, dans la plus grande étendue, on observe des caillots cruoriques en tout analogues^ pour l'aspect et la composition physique, au caillot d'une saignée ; puis, dans certains points, il y a prédominance de la fibrine. Mais, chose remarquable, c'est que les modifications principales que devra subir le caillot ont lieu dans les endroits mêmes où la fibrine est prédominante, et c'est là qu il faut étudier ces modifications spéciales qui tendront à rendre au vaisseau sa perméabilité ou à l'obstruer complètement en le transformant en un cordon d'aspect fibreux ; c'est encore dans les endroits où la fibrine prédomine que nous pourrons étudier ces modifications, qui font que certaines parties des caillots, une fois ramollies, pourront être emportées par le torrent circulatoire et devenir des caillots migrateurs, des embolies dont nous aurons à étudier l'origine, le point de départ, le point d'arrêt et les phénomènes anatomiques consécutifs.

TROUSSEAU, 2* cdil. — ni. Ad

690 PHtEGMATlA ALBA DOLEIfS.

Mais avant d'entrer dans l*étnde de chacune des modifications des caillots, je veux vous rapporter une observation que M. Dnmontpaltier avait recueiNte en 1858 dans mon service, salle Sainte-Agnès, et dont Tcxamen anatomîque lui avait permis de suivre le processus variable des caillots intra-veinenx h tendance organisatrice (1).

Le sujet de cette observation était un homme âgé de trente-deux ans, qui a succombé aux progrès d'une phthiste pnimonaire arrivée an troisième degré. Cinq semaines avant la mort^ on avait observé une phlegmatia alba dolcns dn côté gauche, et huit jours avant de mourir, le malade avait présenté les signes d'une phlegmatia alba dolens dn côté droit

Voici ce que l'autopsie nous a permis de constater :

!• Côté (^rtMc^e.— Oblitération en apparence complète des veines fémorale, iliaque primitive et iliaque externe, formée par des caillots fibrineux, de date ancienne, adhérents aux parois vasculaires.

Au milieu de ces caillots fibrineux, on voyait très-manifestement des lamelles celluleuses qui divisaient les caillots ; la direction de ces lamelles ou trabécules était oblique, transversale ou parallèle au vaisseau ; mais tous ces prolongements celluleux venaient s'insérer sur la séreuse vascolaire et se confondre avec elle au i^oint d'insertion. Il y avait de nombreuses anastomoses entre ces lamelles et les parois veineuses.

Ces lamelles, en se réunissant entre elles sous des angles variables, laissaient des espaces libres, petites cavités qui étaient remplies de fibrine jaunâtre, décolorée et presque blanche. Cette disposition donnait à l'intérieur des veines un aspect semblable à celui d'un tissu cavemenx. Le stylet passait d'une petite cavité dans l'autre, puis arc-boutait contre la paroi vascnlaire, on s'insinuait dans une autre cavité, de forme variable, pour finir par retomber dans la lumière du vaisseau.

Ces faits s'observaient surtout dans les veines fémorale, iliaque externe et iliaque primitive du côté gauche. Ces deux dernières veines étaient considérablement revenues sur elles-mêmes, de sorte qu'avant de les ouvrir on eût été tenté de les considérer comme étant transformées en tissu fibreux, supposition à laquelle une dissection trop rapide aurait encore prêté son appui par le grand nombre d'éléments fibro-celluleux que les veines renfermaient dans leur cavité.

2" Nc)ns venons de décrire ce qui existait dans les veines dn côté gauche. Les veines fémorale et iliaque du côté droit présentaient les mêmes altérations, mais à nn degré beaucoup moins marqué, et l'on pouvait suivre pas à pas le mode de transformation de la fibrine des caillots et la formation plus récente des lamelles et trabécules, sur lesquelles nous avons déjà appelé l'attention.

Dans la veine fémorale droite, on observait nn très-beau caiRot adhérent, rose, strié, envoyant des prolongements celluleux à la paroi veineuse, et étant

(l) Comptes rendus des séances de la Société de Biologie, 2* série, t. V, anaée 1858, p. 158.

nrLEGMATfA ALBA WKWm.

loi-méme segmenté par no cloiêonnemeni celluieux de formitkMi récente* Dans fa feine iliaque eilerne, doit les parois n'étaient que faiMement épaîg* sies cl dont la séreuse était normale, on remarquait «n très-beau caillot fitH-ineux de 8 à 10 centimètres de iong, entièrement libre d'adhérence. Ce caiUoc éuit creuK à la façon d'une gstfne vascubire; ses parois étaient épaisses et résistantes; dans sa carité, il renfermait de la fibrine ramoliie en petite quantité ; puis de$ pr&longementê fibrineux transversmx qui rappelaient iês prolongemefits et trabéeuleê fue noH$ avons notée dans dee caillots de date plus ancienne.

En un endtxHt de sa longueur, immédiatement au-dessus de Tarcade de FaHope, cette gatne fibrineuse renfermait ma autre caillot qui se terminait en cône tronqué et se reliait par sa partie inférieure avec le caillot de la veine fémorale ; il y arait là une es|ièce d'enbottement des caillots, de telle sorte que le caillot supérieur servait pour ainsi dire de mandion au caillot inférieur.

Z"* Si Ton coupait iierpendiculairement les vaisseaux qui présentaient k structure caverneuse, la section les msntrait divisés par une ou plusieurs cloisons celluleuses très-réststantes, qui knr donnait l'aspoct de fusds à double, triple, quadmpk canon. ¥m iMressant le vaisseau avec le maorlie du scalpel, on faisait saiMr les extrémités des caillots ièrineux qui comirfaient les différentes loges ceUuieuses.

a* La veine cave inférieure renfermait un caiUot continu avec les caillots des veines iliaques.

Ce caillot éUit fîbrineux, terminé en cône il surface lisse; il était adhérent par un des cotés de sa surface et renfermait une grande quantité de fibrine ramollie.

Ce caillot fîbrineux, de même que pluneurs des caillots fibrineux des veiucs iliaques et fémorales, présentait à sa surface des dépôts cruoriqucs de nouvelle formation qui témoignaient d'une circulation incomplète, mais persistante.

5*" L'examen microscopique a été liit avec l'aide de M. le docteur Charoot, qui déjà nous avait prêté l'appui de son expérience pour la dissection de cette pièce d'anatomie patMogique. Nous avons en pour bût de redbov cher :

4* La composition des iMnelles celluleuses des caiUnts;

2^ La com|>osition des lamelles celluleuses en voie de formation;

S* Les éléinents de la fibrine dégénérée.

1. Les lamelles organisées nous ont montré, à un grossissemeot de 366 diamètres, une structure fibro-celinleuse et des dépôts oonsklérables de natièra amorphe, avec un grand nombre de globules graisseux ée petite dioaension.

2. Les lamelles, wicomplétemeat organisées et en voie de Airmaiion, pré^ sentaient la même structure, avec cette diftrence que les fibresncellufes étaient plus rares et moins bien accusées.

3. L'examen de la fibrine présentait de la matière amorphe, des fragments de fibrine, des globules de sang pâles, quelques-uns réguliers, d'autres irré-

PHLEGMATIA ALBà DOLENS.

guliers et déchiquetés sar lears contoars ; des globales graisseux libres, des globules blancs gorgés de graisse, très-gros et identiques avee les globules Mânes que M. Gharcot a décrits dans les caillots du cœur.

Déjà, dans la science, et depuis longtemps, se trouvaient consignées des observations où il avait été constaté qu'une veine fémorale ou aiiliaire, que la veine cave inférieure elle-même pouvaient subir la transformation fibreuse ; en effet, l'anatomie pathologique avait montré cette substitution d*aa cordon fibreux à un vaisseau veineux. On avait constaté le fait et noté les voies collatérales qui avaient fourni au rétablissement de la circulation. Mais, avant Yirchow (1), je ne sache pas qu*on ait décrit le processus suivant lequel se font de semblables transformations. L'observation que je viens de vous rapporter ne vous fait-elle pas assister à chacune des périodes de transformation, qui peut déterminer l'organisation du caillot en tissu conjonctif avec persistance de la circulation ou avec oblitération du vaisseau 7 Ainsi nous voyons, dans les caillots de nouvelle formation, datant de six à sept jours, des rudiments de lamelles qui se réunissent entre elles sous des angles variables et qui, plus tard , se prolongeront jusqu'à la séreuse vasculaire à laquelle elles adhéreront. Ces rudiments lamellaires sont d'abord sous forme de fibrilles, puis de petites lamelles minces et de peu de largeur; enfin, l'organisation faisant des progrès, le tissu conjonctif qui les compose devient de plus en plus résistant et de plus en plus abondant La fibrine amorphe qui environne ces lamelles de nouvelle formation disparaît peu à peu par un travail d'absorption spécial et sur la nature duquel je ne saurais me prononcer. Quoi qu'il en soit, la partie cruorique du caillot qui ne doit point s'organiser, se ramollit, prend une teinte chocolat, devient de moins en moins foncée, et, après un temps variable, quelques semaines ou quelques mois, on ne retrouve plus trace de ces amas de cruor et de fibrine interposés dans les trabécules.

Le travail d'organisation cellulaire dont nous parlons se présente sous deux formes principales : ou le vaisseau est complètement oblitéré, ou bien il reste perméable. On a longtemps pensé que les caillots oblitérateurs avaient pour conséquence obligée l'obstruction vasculaire. A l'appui de cette opinion, ou faisait valoir la circulation collatérale observée pendant la vie, la dureté persistante du vaisseau, siège de la phlegmatia, l'oedème également persistant, accompagné quelquefois d'induration du tissu cellulo graisseux sous-cutané ; enfin, les examens nécroscopiques où il avait été noté que la veine était transformée en m cordon fibreux, dur, résistant, d'une épaisseur variable, mais toujours inférieur au volume du vaisseau rempli de sang, ce qui semblait témoigner de la rétraction des parois vasculaires. Cette transformation fibreuse avait lieu elle-même dans une étendue variable, mais, le plus souvent, limitée à ses deux extrémités par des veines afiluentes qui servaient au réublisseinent de

(1) Vlpchow, La pathologie ctf/Zw/aire, traduit par P. Picard. Parus, 1861. 8* leçon professée le 10 mars 1858.

PHLEGMATIA ALBA DOLElfS.

la circulation et Tenaient ainsi suppléer le vaisseau oblitéré. Le tissu fibreux de nouvelle formation renfermait souvent des concrétions calcaires sous forme de fuseaux, de couleur jaunâtre et d'une dureté très-grande. Dans une préparation avec injection faite sur une veine cave inférieure, oblitérée depuis l'abouchement des veines iliaques primitives jusqu'à celui des veines émulgentes, nous avons pu, l'année dernière, constater et étudier cette transformation fibreuse portée à ses dernières limites. Cette observation fut le sujet d'un mémoire rédigé par MM. Sappey et Dumontpallier, et, dans ce travail, il fut constaté que la veine cave inférieure était oblitérée immédiatement au-dessous des veines émulgentes, et remplacée par un gros cordon fibreux qui se continuait inférieu rement avec les deux cordons iliaques.

Ce cordon fibreux avait à peu près la grosseur du petit doigt et une longueur de 9 centimètres; il était très-légèrement aplati d'avant en arrière. L'aplatissement augmentait progressivement jusqu'aux veines iliaques qui étaient transformées en deux rubans fibreux.

Ces transformations vasculaires pouvaient être isolées par la dissection, cependant elles adhéraient intimement aux parties ambiantes.

Supérieurement, le cordon fibreux s'arrêtait court, à la façon d'une cône tronqué, et cette limite était recouverte d'une membrane lisse, d'aspect séreux, qui se continuait directement sans traces de cicatrices, sans le moindre froncement avec la séreuse des veines émulgentes et de la portion libre de la veine cave.

Saisi entre les doigts, le cordon fibreux avait la dureté d'un ligament articulaire, et présentait dans son milieu une dureté encore plus grande ; sa coloration était d'un blanc mat. Incisé dans le sens longitudinal, le tissu criait sous le scalpel, et, de place en place, la pointe de l'instrument rencontrait des parties plus dures. £n ces points, il y avait un dépôt de matière calcaire, analogue à ceux que l'on rencontre dans les artères ossifiées.

De plus, les deux veines iliaques primitives étaient remplacées par deux rubans fibreux ayant une épaisseur de 3 à ^ millimètres et une largeur de 1 centimètre. La forme rubanée était surtout accusée pour la veine iliaque gauche. Il fallait un certain soin pour distinguer cette dernière veine, qui était fortement adhérente aux parties sous-jacentes. L'extrémité inférieure de ces veines se continuait avec les parois des veines hypogastriques et iliaques externes. Ces dernières avaient elles-mêmes des parois épaissies et indurées dans une étendue de quelques centimètres, et présentaient dans leur cavité des cloisonnements multiples, qui donnaient au vaisseau l'aspect d'un tissu caverneux à loges de grandeur variée; de plus, leur cavité renfermait des caillots dont la fibrine avait subi des modifications intéressantes et sur lesquelles nous aurons occasion de revenir.

De même, les parois des veines hypogastriques étaient modifiées, mais le travail pathologique n'avait point détenniné d'oblitération vasculaire , et était resté limité aux portions du vaisseau contiguês aux veines iliaques.

PHtEGMATlA ALBA DOLIMS.

Les détails consignés dans ce travail établissent donc ce qni était déjà oomn, la transformation fibreuse on conjonctive des caillots intra- veineux ; ils établissent aussi ce qni avait déjà été démontré par Vircbow que cette transformation peut être incomplète» qu'elle peut, pour ainsi dire, s'arrêter en chemin, et que les lamelles de tissu cellolo^conjonctif, en se rencontrant sous des angles divers, peuvent transformer la cavité vascubire en un tissu anak^ue, pour son aspect, au tissu caverneux, aux sinns de la dure-mère , et laisser la vdne perméable à ce point que la circulation peut continuer à se faire dans Tendroit même du vaisseau où Toblitéraifon par un caillot fibrineox avait aotérienrement existé. De plus, Texamen hislologique fait par M>L Charcot et Dumout- |)allier a établi que, dans ces circonstances, les lamelles sont formées de toutes pièces aux dépens du caillot oblitérateur, et qu'elles sont composées de ussa oonjonclif |)lus ou moins serré, avec des cellules allongées à un seul noyau, et que les espaces intercellnlaires sont comblés par de la matière amorphe. EnGn, les parois vascnlaircs, au niveau de ces transformations, sont pénétrées par des ramiGcations très-fines des vasa voiorum^ qui, eux-mêmes, sont quelquefois dilatés.

Il est donc démontré que tout caillot veineux oblitérateur peut subir la transformation conjonctive ; de plus, que cette transformation peut amener une oblitération persistante des vaisseaux sous forme d'un cordon fibreux, ou la dis|M)siiion caverneuse, trabéculaire de la veine, avec perméabilité et rélab1issenu>ul de la circulation à travers ce tissu caveruoux.

Ces divers modes de transformation nous paraissent être la conséquence d'un travail organisateur qui a |)our siège le caillot lui-même, et probablement pour origine la fibrine du caillot. La fibrine a donc, dans ces cas, une poi»sauce organisatrice dont le dernier terme est la production du tissn coiijonctif. D*autres fois, la fibrine se ramollit dans une grande étendue, et Ton ne retrouve plus alors dans le vaisseau que des masses plus ou moins diffluentes. de couleur brunâtre, jaunâtre, mélangées à du sang parfaitement reconnais- ■aUe ; d'autres fois, ces masses ramollies sont pour ainsi dire enk^-stées par des portions de caillots dures, adliércntes aux parois, et, dans ces cavités, on rencontre quelquefois un fluide d'aspect purulent qui, examiné au niicrosoope, n'est que de la fibrine à l'élat granuleux, amorphe, unie à une quantité variable, quelquefois considérable, de gfobules blancs, qui, considérés comme des globules purulents, avaient fait admettre que le caillot pouvait être transfonué en pusw Cette opinion paraissait soutenable, surtout forsque les proi^ wascuhires étaient épaissies et présentaient les vestiges de la phlébite. Mais la térité est que, dans les cas de phlegmatla, la suppuration proprement dite est excessivement rare, et que l'aspect purulent des caillots n*est, le plus souvent, qu'une modification de la fibrine.

Mais si le cailfot, en se raniollissaut, ne donne point lieu à l'infection pundenie, il est souvent l'origine, l'occasion de phénomènes d'un grand iniérêt et sur lesquèb Yirchow a établi la théorie de l'embolie veineuse. L expén-

PHLEGMATIA âLBA DOLENS.

menlatiou instituée par Vircliow et ses imitateurs a fourni des fondements solides à cette théorie, puis des faits cliniques aujourd'hui nombreux et des travaux importants sont venus lui prêter leur appui. Vous savez que la doctrine de l'embolie eut quelque peine à se naturaliser en France ; les travaux de MM. Cliarcot et Bail, et des observations publiées par mon chef de clinîqae M. le docteur Dumonlpallier, puis par M. Jac(|t^mier, M. Briquet, M. Ydpeau, étaient de nature, cependant, à commander la plus grande attention. Aujourd'hui, celte doctrine doit être acceptée; mais avant de vous en faire l'histoire aoatomique et clinique, je veux vous rapporter le fait recueilli dans mou service, en l'année 1863; il renferme tous les éléments nécessaires à la défense de la théorie.

Auparavant cependant, laissez-moi vous rappeler quelques considérations d'anatomie pathologique sur la disposition des caillots valvulaires dans la phlegmatia.

Déjà M. le docteur Cliaroot, plus tard M. Lancereaux, dans un rapport hi devant la Société anatomique, ont, ainsi que l'avait déjà fait Virchow, montré l'influence des valvules sur la coagulation du sang ; mais dans une des dernières séances de la Société de biologie, M. Duguet, lutine des liôpitaux, a présenté des pièces anatomiques qui établissaient nettement ce mode de la coagulation intra-veineuse. La malade avait succombé aux progrès de ia cacliexie tuberculeuse, et dans les veines fémorale et brachiale on avait constaté, lors de l'examen nécroscopique, des copulations mouiliformes. Le caillot intra-vasculaire^ dans l'une et l'antre veine, présentait une structure identique, c'est-à-dire, qu'au niveau de la plupart des valvules simples ou doubles, se trouvait logé dans le nid valvulaire un caillot Jaunâtre fiùrineux consistant, adhérent à la séreuse valvulaire. Chaque caillot fibrineux avait emprunté sa fornie et son volume à la disposition de la loge dans laquelle il était situé. Ces caillots fibrineux étaient reliés entre eux par un prolongement cruoriqne, c'est-à-dire mi-composé de fibrine et de matière colorante du sang, non adhérent aux parois veineuses. En certains points, cependant^ et plus particulièreraent au niveau de l'abouchement de la saphène dans la fémorale et de la cépiialique dans l'axillaire, on constatait l'adhéreACC des caillots, dont la structure était ce qu'elle est dans la plupart des cas de phlegmatia alba dolens.

Je n^insisterai donc pas sur ce dernier point ; mais ce que je veux faire surtout remarquer, c'est la présence des caillots fibrineux dans les nids valvolaiies et la disposition presque indé|)endante de tous ces caillots. Déjà on a noté au niveau des valvules le renflement des caillots intra-vasculaires; mais je ne sache pas que V indépendance de ces caillots ait été aussi nettement constatée. En efl^et, à la vue de la pièce anatomique, on se demandait si la coagulation ûbrineuse ne s'était pas faite d'une façon isolée dans chaque loge valvulaire.

Lue autre question se présentait à l'esprit, celle de savoir à quel moment s'était faite la coagulation dans les nids valvulaires; quel avcit été le processus l^tbologique de ces coagulations isolées.

PHLEGIIATIA ALBA DOLENS.

En étudiant les caillots en différents points de la caTité des veines, oo acquérait bientôt la conviction que les caillots supérieurs, c'est-à-dire ceux qui correspondaient aux régions axillaires et inguinales, étaient de date ancienne. En effet, les modifications qu'ils avaient subies, leur degré d'organisation, leur adhérence intime à la paroi vasculaire au moyen de prolengements de tissu conjonctif qui les traversaient départ en part, enfin le ramollissement qu'ils présentaient à leur centre, témoignaient de l'âge avancé des caillots. Les caillots valvulaires, au contraire, étaient essentiellement composés de fibrine non ramollie, comme si elle eût été déposée récemment, et ne présentaient de tendance aux modifications organisatrices que par les fines adhérences celloleuses qui les retenaient attachées au nid vaKulaire.

Nous savons qu'il est bien difficile de déterminer l'âge précis des caillots par leur structure ; cependant, en règle générale, n'est-il pas rationnel d'admettre que les caillots qui n'ont point subi de modification intrinsèffne sont de formation récente, puisque Texamen plusieurs fois répété des coagulations intra-veineuses démontre qu'au bout de quelques jours les caillots se ramollissent on s'organisent.

L*obser\'ation clinique démontre également que, dans la phlegmatia alba dolens des membres inférieurs, le cordon veineux existe déjà dans la régira inguinale avant qu'on puisse le suivre sur les veines fémorale et saphène; la douleur spontanée et celle déterminée par la pression ont pour siège primitif la région inguinale, par conséquent le travail intra-vasculaire existe déjà en ce point avant d'exister en d'autres. Que si maintenant l'anatomie pathologique vient d'autre part dévoiler des modifications du caillot en ces mêmes points, n'est-il pas rationnel, je le répète, de considérer ces modifications comme le témoignage de l'existence déjà ancienne de ces mêmes caillots?

Ces remarques nous conduisent à penser que, dans le cas présent, l'oblitération, comme c'est la règle, ayant commencé par les région axillaire et inguinale, la formation des caillots valvulaires a été consécutive. Comment alors expliquer cette coagulation secondaire au niveau des valvules ? Lorsqu'un caillot oblitérateur s'est formé dans la veine iliaque primitive ou dans la veine fémorale, le sang ne pouvant plus suivre son cours normal, cherche à se frayer un passage par les voies collatérales , mais avant que cette circulation supplémentaire soit établie, il se fait dans les vaisseaux sous-jacents à l'oblitération une oscillation dans le courant sanguin : le sang est pour ainsi dire battu dans les portions libres de la veine, et la fibrine se dépose au niveaa des parties qui font saillie ; ainsi sur les valvules, ainsi sur les éperons vasculaires.

S'il nous fallait d'autres preuves, nous rappellerions ce qui se passe dans les cas de phlébite utérine se propageant par continuité de tissu aux veines iliaques interne et externe, puis produisant consécutivement la phlegmatia. Que se passet-ildans ces cas? nous l'avons déjà fait remarquer : ou l'inflammation de la veine hypogaslrique gagne la veine iliaque primitive et externe, ou bien le caillot

PHLEGMATIA ALBA DOLEMS.

de ia veine hypogastriqae vient faire saillie à rendrait de rabouchement des deux veines dans la veine iliaque primitive. Alors le sang qui revient des extrémités inférieures laisse déposer de la Gbrine sur le caillot qui fait saillie, et bientôt la superposition des couches de Gbrine est assez considérable pour oblitérer la veine iliaque. Ce même caillot se développe de haut en bas jusqu'à rabouchement de la veine sapbène interne. Bientôt apparaît la douleur de la région inguinale et le membre devient œdémateux. L'obstacle à la circulation iliaque détermine rapidement une oscillation circulatoire dans les veines sous-jacentes, puis la stase a lieu, et de nouveaux caillots, mi-cruoriques, mifibrineux, se déposent dans toute l'étendue de la veine fémorale et de ses divisions.

C'est alors probablement que la fibrine, par suite des mouvements oscillatoires du courant sanguin, se dépose dans les valvules qui font obstacle au retour du sang en arrière. Ces caillots fibrincux valvulaires sont donc de formation consécutive à l'oblitération iliaque, et ce fait nous explique comment ces derniers caillots offrent des caractères dénotant une organisation moins avancée et par suite un âge relativement plus récent.

Lors du mouvement d'oscillation dans le vaisseau oblitéré à sa partie supé* Heure, la fibrine se dépose dans les nids valvulaires, comme dans certaines circonstances elle se dépose sur les valvules cardiaques lorsque le jeu de ces valvules n'est plus libre ou qu'elles sont le siège de quelques altérations morbides ; les valvules, dans ces cas, agissent à la façon des baguettes avec lesquelles on fouette le sang, et la fibrine, en battant ces valvules, s'y dépose.

Dans les cas où il n'y a point phlébite proprement dite, la coagulation primitive réclame, pour s'eflectuer, deux conditions : 1^ une crase spéciale du sang, qui contient un excès de fibrine ; 2° un obstacle à la circulation, soit que cet obstacle résulte de rapports anatomiques avec les aponévroses ou les ligaments, soit que cet obstacle relatif tienne à un afflux considérable du sang en un point déterminé.

L'oblitération veineuse primitive, dans les cas de phlegmatia par coagulation spontanée du sang, s'effectue au creux axillaire on dans la région inguinale, ou bien quelquefois encore dans le creux poplité. En ces divers points, existent les conditions anatomiques dont nous parlions tout à l'heure, c'est-à-dire des aponévroses que les veines sont obligées de traverser, des ligaments, ou des plans osseux qui rétrécissent la lumière du vaisseau. Ce rétrécissement, par suite des rap()orts anatomiques, est surtout facilement appréciable à la région inguinale. Pour le démontrer, il suffit de disséquer avec soin cette région sur un sujet qui repose sur la table anatomique, les jambes allongées ; alors on constate, que la veine et l'artère sont tendues sur l'éminence ilio-pectinée comme des cordes sur le chevalet d'un violon ; ajoutez encore que les rapports de la veine avec l'artère, augmentent la gêne de la circulation. Mais cette gêne que nous démontrons dans la région inguinale, et qui existe aussi à un degré variable dans d'autres régions, cette gêne, dis-je, existe toujours ; comment se fait-il

PHLEGMATU ALBA DOLEWS.

que la circulation n*en subisse Huflaence que dans certaines cîrconsunces? Cette action dépendante du rapport des veines n'est qu*iine cause déterminante, l'occasion qui fait l'élection du siège de la coagalation; il est me cause générale indispensable, commune à toutes les cachexies, qui dispose le sang à se coaguler, celte cause est Taugmentation de la fibrine du san^ — Dans le sang ainsi chargé de fibrine en excès partout oû la Gbritt trouvera occasion de se déposer, elle Te fera et les couches fibrineoses, en se superposant, formeront le caillot oblitérateur primitif. On compreod mamtenant comment ce caillot primitif se montrera là où la circulatioa est gOnée, soit par on ligament, par une aponévrose ou un plan osseux, soit par rentrecroisement d'un autre vaisseau : ainsi lorsqu'une artère passe au-dessus d'une veine, ou bien lorsque celle-ci repose sur un plan osseux, ï l'angle sacro-vertébral ou au niveau de la symphyse sacro-îliaqae. La caose générale étant la même en tous les points de la circulation, la compressioD relative que nous avons constatée en certains points a une valeur étîologiquc détermmantc : la coagulation primitive qui se fait en ces points le démontre.

S 4. — Anatomie pathologique de Tembolie ptdmonaire. — IMflpontioB en tête de serpent de l'extrémité cardiaque des coagmlactians intzmveineuses. — Structure kystique de la tête du caillot. — Collet di

caillot. — Ramollissement de ces diverses parties. — Tête du caillot quelquefois recouverte de dépôts cruoriques de nouvelle fomiition. — Rupture du kyste flbrineux, ramolli. — fragments de ce kyste adhérents au collet du caillot. — Embolie pulmonaôre, de dimensions et de formes variables. — Occupant rinfùndibulum de l'ar^ tère pulmonaire. — Plus souvent arrêtée sur im éperon de rartère. — Oblitérant complètement ou incomplètement une des divisions principales de cette artère. —Embolie se continuant quelquefois avec des caillots de nouvelle formation. — Embolie x>ouvant être recomnif par sa structure, par des débris valvulaires, par des proLong-emeots spéciaux.— Embolie pulmonaire des principales di visions de Tartère déterminant la pneumonie, la gangrène et consécutivement ITiydropneumothorax. — Embolie capillaire déterminant quelquefois des abcès multiples du poumon.

Ces considérations une fois établies sur l'influeuce des valvules, des aponévroses et des saillies osseuses dans Téliologie des coagulations vascolaires, jr rapporte ici Tobservalion que M. Dumontpailier a recueillie dans inon senice. en Tannée 1858, et qui doit nous servir à établir la doctrine de l'embolie {Nilmonaire.

Une jeune femme, accouchée dans le courant d*octobre 1858, à la Maternité, était sortie de cet hôpital neuf jours après son acconcbenieiiCy dans o état de santé en apparence peu satisfaisant

PBLSGMATIA ALBA OOLE^IS.

Au commencement de novembre, clJe demanda son entrée à rHôtel-Dieu, pour y faire soigner son enfant. Vers le milieu de novembre, cette femme est |MÎ8e de douleur et d'cedème dans le membre inférieur gauche : pUegmatia aiba dolens caractérisée par la douleur, Tcedème et le cordon veineux qui ê'éteodait jusque dans le creux du jarret. La veine fémorale était le siège d'une coagulation veineuse, étendue et trèfr-ttanifeste.

Peu à peu la circulation veineuse sembla se rétablir dans le membre infi§fieur gauche, Toedènie avait presque entièrement disparu, bien que le cordon weineux persistât ; mais tout à cpup la malade ressent de la douleur dans la Cosse iliaque droite et dans le mollet du côté correspondant ; cette douleur disparaît bientôt et n'est point suivie d'œdème du membre droit

Dans les premiers jours de décembre elle conservait du malaise plutôt que les signes d'un état morbide bien déterminé, lorsque le 8 du même mois elle est prise tout à coup de douleur dans la poitrine du côté droit, de difficulté de respirer ; les inspirations sont courtes et fréquentes ; l'auscultation permet de reconnaître des râles humides, puis du souffle et du retentissement de la voix dans la portion supérieure et postérieure de La poitrine, tandis que dans la portion inférieure de la région ihoradque on devait entendre plus tard du souffle et de l'égophonie. L'expectoration sanglante n'était point celle que l'on observe dans la pneumonie franche; dès le deuxième jour des accidents tboraciques, les crachats ressemblaient â ceux de l'apoplexie pulmonaire ; à partir du quatrième jour, les crachats eurent une odeur gangréneuse de plus en plus accusée, et le septième jour des accidents. Se... nnourut après avoir présenté une respiration de plus en plus fréquente. Le pouls battait 130 ou 160 fois à la minute. La langue était sèche, les gencives recouvertes de fuliginosilés ; point de diarrhée, sueurs profuses et froides dans les dernières vingt-<|uatre heures.

J'avais éiuis l'idée que la gangrène pulmonaire pouvait être due â la présence d'un caillot qui , parti du caillot de la phiegmatia , aurait été porté dans l'une des divisions de l'artère pulmonaire. A l'appui de cette opinion, je rappelais le début brusque de l 'affection pulmonaire, la fréc|uenccde la respira- Uou, l'expeaoration qui n'était point celle de la pneumonie, et la rapidité avec laquelle s'était manifestée la gangrène pulmonaire chez une femme accouchée depuis deux mois seulement, et chez laquelle avait existé une phiegmatia aiào doleng. Mou attention était du reste appelée sur ce sujet |>ar les travaux de Virchow et un mémoire récenmient publié ()ar M. le docteur CharcoL

Voici ce que nous avons constaté à l'autopsie :

Les veines du mollet, les veines j)opIitéc, crurale et saphène, étaient remplies de caillots de coloration, de consistance et de structure variables, libres dans leur plus grande étendue, adhérents par places aux parois vasculaires.

La veine fémorale dans sa partie supérieure et au niveau de l'arcade de Fallo|)e contenait un caillot fibrineux, de couleur rose, parfaitement organisé, 4ur à la pression, â stries longitudinales» adhérent aux parois vasculaires dans

PHLEGMATIA ALBA DOLENS.

toute son étendue, et qui avait 6 à 5 centimètres de loDgaear. La smix» interne du vaisseau n'était point tomenteuse, mais des lamelles et fiUnMM de tissu conjonctif unissaient intimement le caillot au vaisseau, de telle sot que le caillot ne pouvait être soulevé sans qu*ii y eût dédhirare des éléroeHs de réunion entre ce dernier et la séreuse vasculaire. Le tissa cdhilaiR alentour de la veine était induré, oedémateux, et craquait sous la pointe di bistouri.

Le caillot fémoral se continuait dans sa portion inférieure avec un caftt fibrineux mélangé d'une grande quantité des éléments rouges du sang; zm avait-il une coloration brune dont la teinte devenait de plus en plus foncées descendant vers la veine poplitée.

Le même caillot fémoral se continuait par sa partie supérieure avec un caillot demi- fibrineux, demi-sanguin, très-bien organisé, mais non adhérent dans les veines iliaques externe, primitive et cave inférieure.

Dans la cavité de cette dernière veine se trouvait un caillot fibrineux qui oblitérait incomplètement la circulation du vaisseau. Ce caillot était rosé, fibrineux, résistant à la pression, strié longitudinalement , non adhérent II avait 5 centimètres de longueur sur 1 centimètre de diamètre ; il était sosi* blement aplati d'avant en arrière, et se terminait, un peu au-dessous (le l'abouchement des veines émulgentes, sous forme d'un moignon déchiqiKl^. ramolli, auquel étaient appcndus par des pédicules Gliforme^ de petits caiflots fibrineux, au nombre de cinq ou six, ressemblant à des portions de lombric; quelques caillots de même nature et de même forme nous parurent libres. Qu'il nous soit permis de faire remarquer que l'aulopsie a été faite avec les plus grands ménagements, et que chaque organe a été disséqué sur place et dans ses rapports normaux.

Le caillot de la veine cave inférieure se terminait sous forme de moignoe et se continuait par sa partie postérieure avec un caillot membraneux, fibrineux, de très-minimes dimensionSy lequel allait lui-même rejoindre andessus des veines émulgentes un gros caillot Gbrineux. Ce dernier, non adhérent, occupait presque toute la cavité de la veine cave dans sa portion hépatique où il recevait d'autres caillots fibrineux très-nombreux et de grosseur variable qui appartenaient aux veines sus-hépatiques. Il arrivait dans l'orcillelie droite, puis dans le ventricule, après avoir envoyé un prolongenutit fibrineux dans la veine cave supérieure et le tronc brachio-céphalique. Dans le cœur, le caillot fibrineux, jaunâtre, ne devait son adhérence apparente qu'aux prolongements multiples qui pénétraient dans tes interstices des colonnes charnues.

Ajoutons enfin que le caillot entièrement fibrineux du cœur se coutinoait avec un caillot fibrineux et cruorique que l'on observait dans Tartère pnlmDnaire, ses deux divisions principales, puis dans les divisions de deuxième et troisième ordre. Ces caillots demi-fibrineux, demi-cnioriques, étaient évidemment des caillots qui s'étaient formés dans les derniers moments de l'agonie

PULEGMATIA ALBA'dOLEN3.

et après la mort ; leur stractare et leur peu de consistance viennent à Tappui de cette opinion. Nous aurons plus tard à décrire d'autres caillots qui se trouvaient dans quelques-unes des principales divisions de Tartère pulmonaire. Passons maintenant à Texamen anatonio-patliologique du parenchyme du poumon, et plus particulièrement du poumon droit. Nous le répétons, cet examen tout entier a été fait, les organes étant en place.

Ëpanchcment séro-purulent, pseudo-membranes purulentes dans la plèvre droite ; adhérences celluleuses et pseudo-membraneuses des lobes pulmonaire.; entre eux.

Au niveau de la portion inférieure et postérieure du lobe supérieur du poumon droit, la surface de l'organe avait une teinte d'un brun noirâtre dans une étendue de 4 à 5 centimètres carrés. En cet endroit on sentait une trèsgrande mollesse du tissu pulmonaire, et l'insufflation permit de constater qu'il y avait une perforation pulmonaire correspondant à la partie gangrenée. Celte perforation n'avait été produite que dans les derniers moments de la vie ; peut-être même était-elle cadavérique^ car on n'avait observé aucun des signes du pneumothorax chez la malade.

La perforation pulmonaire conduisait dans une grande aufractuosité gangréneuse qui aurait pu loger un œuf de poule. L'aspect du tissu pulmonaire et l'odeur des parties affectées ne laissaient aucun doute sur la nature gangréneuse de la lésion locale.

Cela constaté, nous reprimes la dissection de l'artère pulmonaire, et nous pûmes voir que la grosse branche de cette artère qui dessert la circulation du lobe supérieur offrait dans sa cavité un caillot fibrineux, adhérent aux parois du vaisseau, de couleur rosée, à fibres longitudinales très-bien marquées, en tout semblable, par sa structure et son aspect, au caillot de la veine cave inférieure. Il avait 3 centimètres de long, se continuait en arrière avec un caillot fibrineux moins bien organisé ; et se continuait en avant, c'est-àdire vers les divisions de troisième et quatrième ordre, avec des caillots cruoriques ramollis.

Le caillot principal de l'artère pulmonaire n'offrait point de ramollissement dans son intérieur. Sa consistance était uniforme dans toutes ses parties.

Remarquons que la portion du poumon qui avait présenté des signes d'hé* patisation et de gangrène correspondait à la division de l'artère pulmonaire oblitérée par le caillot fibrineux.

Nous ne chercherons pas à expliquer comment l'oblitération d'une division de Tartcre pulmonaire peut être cause de gangrène du poumon ; rappelons seulement que Virchow par l'expérimentation sur des chiens avait été conduit à en admettre la possibilité.

Ajoutons encore que nous n'avons pas trouvé dans les artères et les iTeines bronchiques, d'oblitération qui puisse rendre compte de la gangrène pulmonaire. Enfin dans ce cas on a rencontré simultanément une oblitération de l'artère pulmonaire et la gangrène du tissu. Or, probablement l'embolie^ qui

PHLEGMATIA ALBA DOLEIfS.

toute son étendue, et qui aiait 6 à 5 centimètres de loDgaeur. La sorfeor interne du vaisseau n'était point tonientense, mais des lameOes et filaroems de tissu conjonctif unissaient intimement le caillot au vaisseau, de telle sorte que le caillot ne pouvait être soulevé sans qu^il y eût déthinire des élémails de réunion entre ce dernier et la séreuse vasculaire. Le tissa cdinlaire alentour de la veine était induré, oedémateux, et craquait sous la pointe do bistouri.

Le caillot fémoral se continuait dans sa portion inférieure avec un caiDot fibrineux mélangé d*une grande quantité des éléments rouges du sang; anssi avait-il une coloration brune dont la teinte devenait de plus en plus foncée a descendant vers la veine poplitée.

Le même caillot fémoral se continuait par sa partie supérieure avec un cail- I lot demi- fibrineux, demi-sanguin, très-bien organisé, mais dod adhérent daos I les veines iliaques externe, primitive et cave inférieure.

Dans la cavité de cette dernière veine se trouvait un caillot fibrineux qoi oblitérait incomplètement la circulation du vaisseau. Ce caillot était rosé, fibrineux, résistant à la pression, strié longitudinalement , non adhérent 11 avait 5 centimètres de longueur sur 1 centimètre de diamètre ; il était sensiblement aplati d'avant en arrière, et se terminait, un peu au-dessoos de Tabouchement des veines émulgentes, sons forme d*un moignon déchiqueté, ramolli, auquel étaient appcndus par des pédicules Gliformex de petits caiflots fibrineux, au nombre de cinq ou six, ressemblant à des portions de lombric; quelques caillots de même nature et de même forme nous parurent libres^ Qu'il nous soit permis de faire remarquer que Taulopsie a été faîte avec ks plus grands ménagements, et que chaque organe a été disséqué sur place et dans ses rapports normaux.

Le caillot de la veine cave inférieure se terminait sous forme de moignoo et se continuait par sa partie postérieure avec un caillot membraneux, fibrineux, de très-minimes dimensions, lecjuel allait lui-même rejoindre aodessus des veines émulgentes un gros caillot fibrineux. Ce dernier, non adhérent, occupait presque toute la cavité de la veine cave dans sa portion hépatique où il recevait d'autres caillots fibrineux très-nombreux et de grosseor variable qui appartenaient aux veines sus-hépatiques. Il arrivait diS l'orcilletie droite, puis dans le ventricule, après avoir envoyé un prolongeimut fibrineux dans la veine cave supérieure et le tronc brachio-céphalique. Das le cœur, le caillot fibrineux, jaunâtre, ne devait son adhérence apparente qu'aux prolongements multiples qui pénétraient dans tes interstices des colonnes charnues.

Ajoutons enfin que le caillot entièrement fibrineux du coeur se continoat avec un caillot fibrineux et cruorique que l'on observait dans Tartère pnlniDnaire, ses deux divisions principales, puis dans les divisions de deuxième ei troisième ordre. Ces caillots demi-fibrineux, demi-cruoriques, étaient évideaiment des caillots qui s'étaient formés dans les derniers moments de Tagoi»

PULEGMATIA ALBA'dOLEN3.

et après la mort ; leur structure et leur peu de consistance viennent à Pappui de cette opinion. Nous aurons plus tard à décrire d'autres caillots qui se trouvaient dans quelques-unes des principales divisions de l'artère pulmonaire. Passons maintenant à l'examen anatomo-pathologique du parenchyme du poumon, et plus particulièrement du poumon droit. Nous le répétons, cet examen tout entier a été fait, les organes étant en place.

Épanchement séro-purulent, pseudo-membranes purulentes dans la plèvre droite ; adhérences celluleuses et pseudo-membraneuses des lobes pulmonaire.» entre eux.

Au niveau de la portion inférieure et postérieure du lobe supérieur du poumon droit, la surface de l'organe avait une teinte d'un brun noirâtre dans une étendue de 4 à 5 centimètres carrés. En cet endroit on sentait une trèsgrande mollesse du tissu pulmonaire, et l'insufflation permit de constater qu'il y avait une perforation pulmonaire correspondant à la partie gangrenée. Cette perforation n'avait été produite que dans les derniers moments de la vie ; peut-être même était-elle cadavérique^ car on n'avait observé aucun des signes du pneumothorax chez la malade.

La perforation pulmonaire conduisait dans une grande anfractuosité gangreneuse qui aurait pu loger un œuf de poule. L'aspect du tissu pulmonaire et l'odeur des parties affectées ne laissaient aucun doute sur la nature gangréneuse de la lésion locale.

Cela constaté, nous reprimes la dissection de l'artère pulmonaire, et nous pûmes voir que la grosse branche de cette artère qui dessert la circulation du lobe supérieur offrait dans sa cavité un caillot fibrineux, adhérent aux parois du vaisseau, de couleur rosée, à fibres longitudinales très-bien marquées, en tout semblable, par sa structure et son aspect, au caillot de la veine cave inférieure. Il avait 3 centimètres de long, se continuait en arrière avec un caillot fibrineux moins bien organisé ; et se continuait en avant, c'est-àdire vers les divisions de troisième et quatrième ordre, avec des caillots cruoriques ramollis.

Le caillot principal de l'artère pulmonaire n'offrait |)oint de ramollissement dans son intérieur. Sa consistance était uniforme dans toutes ses parties.

Remarquons que la portion du poumon qui avait présenté des signes d'hépatLsation et de gangrène correspondait à la division de l'artère pulmonaire oblitérée par le caillot fibrineux.

Nous ne chercherons pas à expliquer comment l'oblitération d'une division de l'artère pulmonaire peut être cause de gangrène du |)Oumon ; rappelons seulement que Virchow par l'expérimentation sur des chiens avait été conduit à en admettre la possibilité.

Ajoutons encore que nous n'avons pas trouvé dans les artères et les iTeines bronchiques, d'oblitération qui puisse rendre compte de la gangrène pulmonaire. Enfin dans ce cas on a rencontré simultanément une oblitération de l'artère pulmonaire et la gangrène du tissu. Or, probablement l'embolie^ qui

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a été le point de départ de l'oblitératioR de Taitère, a été aoBsi la cause de la gangrène.

Le poumon gauche ne présentait aucune lésion pathologique en rapport a^ec la question qui nous occupe en ce moment.

L^ciaïuen de l'utérus et de ses annexes ne nous a rien offert qui mériie d'être signalé ; les veines ntéro-ovariques et hypogastriques ne présentaient point de traces d'inflammation.

Après l'exposé de ces faits, nous nous croyons autorisé à coaclare : Que la phlegmatia alba dolcns était caractérisée par robliléradon de b Teine crurale ;

T Que le caiUot crural s'est prolongé par juxtaposition de filMrÎBe jusqw dans la veine cave inférieure ;

S'' Que les caillots Gbrineux libres on adltérents à la surface dm caillot deb veine cave peuvent être considérés comme des éléments d*embolies Teineuses;

/i» Qu'à l'époque où se sont manifestés les accidents thoraciques, une de | ces embolies a été portée dans l'artère pulmonaire et s'est arrêtée dans b division supérieure de ce vaisseau dans le poumon droit ;

5° Que la conséquence de cet obstacle à la circulation pulmonaire a été k gangrène.

6° L'embolie s'est détachée du caillot de la veine cave inférieure et non à caillot fémoral, ce qui est établi par la succession des accidents observés cki la malade, puisque la veine iliaque gauche et la veine cave inférieure étaiai déjà en partie oblitérées lorsque se sont montrés les accidents thoraciqna; partant, un caillot n'aurait pu, à cette époque, cheminer de la veine fémoré | dans l'artère pulmonaire.

7"" La coagulation fibrineose, rencontrée dans les autres divisions de Tailèt 1 pulmonaire, dans la veine cave supérieure, le cœur, la portion hépatique debl vaine cave inférieure, nous paraît avoir été le résultat progressif de ]'obstacbi| la circulation pulmonaire.

8° Celte coagulation généralisée n'a eu lieu que dans les dernières heoreséf] lavie.

Je dois^ messieurs, revenir sur les faits principaux de cette ofaservatioi 1 Une jeune femme récemment accouchée, c'est-à-dire encore soumise ic| conditions de l'état puerpéral, et dont le sang était modifié de telle sorte qill avait une grande tendance à la coagulation spontanée, est affectée de phfcfl matia alba dolens, et trois semaines après le début de cette maladie, ï i époque où elle se croyait guérie, cette jeune férome ressent tout à coupai douleur vive dans le côté droit de la poitrine. Bientôt on constate rexpecfinl tion de l'apoplexie pulmonaire, puis l'expectoration prend Todenr de la §9-1 grène; alors la malade succombe. L'autopsie démontre Texistence d*un foyerp-l gréneux dans le poumon, en cette partie de Torgane oè se distribuait lahraii| de l'artère pulmonaire oblitérée par un caillot fibrineux de date andeniK, fli tout analogue à un antre caiUot périphérique, celui de la veine cave inféneatl

PHLEGMATiA ALBA iX)I.£N&

leqael, vers sa partie libre, est dédûquelé et présente les traces d'une déchirure— Que s*élait-il passé ? PendanL la vie de la malade, sous Tinfluence d*ua effort probable et d'une ondée plus forte venue des veines émulgentes, une portion du caillot de la veine cave, ramoUi vers son extrémité supérieure» s'était brisée, détachée et avait été entraînée jusque dans le poumon, où elle avait déterminé les accidents relatés dans l'observation. Ce cailiot migrateur, en se fixant dans une portion de l'artère pulmonaire, avait été l'occasion d'une hémorrhagie, puis d'une gangrène limitée à la portion même du poumon à laquelle se distribuait la portion oblitérée du vaisseau. U n'est point nécessaire d'insister sur les autres phénomènes, et le simple résumé de cette observation suffit p04U* entraîner la conviction, surtout quand on le rapproche d'autres faits analogues qui, depuis, ont été consignés dans la science. Plus tard, nous répondrons aux objeaions qui ont été faites k la théorie de l'embolie, et j'espère vous démontrer que ces objections ne peuvent s'être maintenue devant les faits sagement interprétés.

Maintenant que vous savez quelles sont les conditiotts dans lesquelles l'embolie peut se produire et les phénomènes auxquels elle peut donner lieu, je dois insister sur l'état anatomique du caillot qui favorise la formation des embolies veineuses.

U résulte des recherches de tous les observateurs que, dans les coagulations veineuses, l'extrémité supérieure du caillot présente une forme spéciale. £t d'abord il est à noter que le caillot veineux a de la tendance k se prolonger vers le cœur, et que la coagulation ne s'arrête ordinairement qu'au niveau de l'aboucbcinent d'une veine collatérale de calibre déjà considérable. Pour bien comprendre cette disposition, supposons un caillot spontanément formé dans la veine crurale, ce caillot se prolongera le plus souvent (c'est là un fait d'observation) dans la veine iliaque externe jùsqu'à l'aboucboment de la veine hypogastrique ; là, de nouvelles couches de librine fournies par la circulation hypogastrique donneront une forme particulière au caillot. £u ce point, son extrémité supérieure prend .souvent la forme d'une téle de serpent, légèrement aplatie, libre d'adhérences vasculaires, et qui se continue avec le caillot primitif.

La tète aplatie du caillot est presque entièrement fibrineuse, d'une coloration blanc rosé. La forme aplatie est duc à ce que le centre du caillot est ra^ molli ; la partie périphérique, fibrineuse, consistante, sert de poche à celte variété de kyste sanguin.

Le ramollissement central de la tôle du caillot s'étend vers les parties périphériques et désagrège le caillot, à ce point que sa déchirure devient facile. La partie du caillot ainsi devenue libre peut éti*e emportée par le torrent circulatoire et donner lieu aux phénomènes de l'embolie cardiaque ou pulmonaire.

Cette tête du caillot reçoit sans cesse le choc du sang qui est apporté par la veine afierente la plus voisine, et, si le caillot est ramolli en im point, on

PHLEGMATIA ALBA DOLEIVS.

comprend qa*il pourra être arraché et emporté vers la veine cave, le cœor et le poumon ; il se produit là un phénomène identique avec celui que Vircbow répétait à volonté dans ses expériences, lorsqu'il introduisait des corps étrangers dans la veine jugulaire. Le caillot ainsi devenu libre, n*est plus qu*un corps étranger qui, de la périphérie marchera vers le cœur avec une extrême rapidité, et viendra s'arrêter soit sur l'éperon d'une division pulmonaire, soit dans une des divisions de ce vaisseau, trop étroite pour lui permettre d'aller plus loin.

La portion restante du caillot périphérique présente alors une extrémité déchiquetée, fibrineuse et cruorique, flottante, à la façon du chevelu d'une racine d'arbre ; ou bien elle est enlacée pour ainsi dire par des caillots fibrineuxàt nouvelle formation, caillots nouveaux qui se forment pendant l'agonie et qui, de même que cela a été noté dans l'observation précédente, peuvent être étendus à ce point qu'ils établissent une continuité apparente entre le caillot primitif et l'embolie pulmonaire.

Cette continuité apparente des caillots a fourni aux opposants de la théorie de l'embolie l'objection suivante : Dans le fait qui vient d'être rapporté et dans les faits analogues, nous ne voyons, ont-ils dit, que la continuation cl l'extension du caillot fémoral dans la veine cave inférieure, le cœur droit, et jusque dans l'artère pulmonaire. Â cette objection, il suffisait de répondre que la structure des caillots était bien différente. En eiïet, si elle était la même et de date ancienne dans la veine cave inférieure comme dans l'artère pulmonaire, elle était tout autre dans l'espace interposé entre ces deux caillots extrêmes ; c'était là un fait qui ne pouvait être contesté, puisque le caillot interposé était fibrineux, gorgé de sérositéy véritable éponge fibrineuse analogue aux caillots observés dans le cœur droit à la suite de l'agonie, tandis que les caillots extrêmes étaient formés de ûbrine qui avait subi des modifications régressives. D'ailleurs on savait par l'observation clinique qu'il y avait eu œdème du membre inférieur gauche à une époque déterminée, puis, quelques jours plus tard, douleur dans la fosse iliaque et le mollet du côté droit; enfin, tout à coup une dyspnée extrême s'était manifestée; et des phénomènes morbides consécutifs avaient été observés du côté du poumon. Notez bien, ceci est important, que les contractions du cœur, après la dyspnée, avaient repris leur fréquence, leui: amplitude normales ; enfin, ce n'était qu'après un temps plus ou moins long que tout s'était terminé par l'irrégularité et la petitesse du pouls, en même temps que par des tmubles profonds du côté de la respiration.

Accordant alors qu'il y avait eu un intervalle de durée variable entre les phénomènes rapportés à l'enibolie pulmonaire et la mort; accordant, de plus, que le caillot intermédiaire était de date ultime, les opposants à la théorie de renibolic objectèrent que le caillot pulmonaire ancien pouvait être autochtiione, et qu'il y avait eu, dans l'artère pulmonaire, coagulation spon-

PHLEGMATU ALBA DOLENS.

Canée aa même titre que dans une veine périphérique, une veine crurale ou toute autre. — A cette objection, l'observation clinique répond d*abord que les phénomènes thoraciques nont eu lieu qu'un temps plus ou moins long après Texistence de la phlegmatia ; que le début de ces phénomènes fut subit et accompagné d'emblée du maximum de dyspnée, et qu'on ne saurait admettre que subitement il peut se former dans une des branches de l'artère pulmonaire un caillot oblitérateur susceptible de donner lieu à des phénomènes dyspnéiques considérables, et quelquefois à la mort subite. Enfin, l'anatomie pathologique démontre que les caillots qui font embolie ont une forme, une structure spéciales, et portent quelquefois des empreintes telles qu'il n'est point permis de douter de leur origine périphérique.

Le plus souvent arrêtés sur un éperon de l'artère pulmonaire, ces caillots n'adhèrent au vaisseau que par une portion de leur surface ; fendus, ils présentent une partie centrale ramollie et une partie périphérique enveloppante fibrineuse; il est parfois possible de retrouver dans ces caillots la forme en tête de serpent du caillot périphérique et l'extrémité déchiquetée qui l'unissait à ce dernier. Le caillot, embolie, se continue, en deçà et au delà du point où il s'est arrêté, avec des caillots cruoriques et fibrineux de nouvelle formation ; 4^1, si l'on veut se rappeler que, dans les cas de coagulation spontanée intravasculaire, le sang présente une composition spéciale, on comprendra facile • ment comment il se fait que i'embolus devienne un point d'appel pour la coagulation fibrincuse nouvelle; aussi I'embolus est-il souvent perdu au milieu de ces caillots de nouvelle formation, et faut- il quelque soin pour l'y retrouver.

Voilà pour la portion de I'embolus, ses rapports et sa continuité avec les caillots pulmonaires secondaires ; de plus, sa structure identique avec celle du caillot périphérique \ient encore déposer en faveur de son ancienneté; puis l'action dissolvante de l'éther, mais surtout celle du sulfure de carbone sur les caillots fibrineux déjà ramollis et qui renferment une grande quantité de globules blancs et de matière graisseuse, prouve qu'ils ont une structure identique avec les caillots périphériques déjà anciens dont ils ont été détachés.

Enfin, |)our ceux qui seraient peu disposés à accorder aux arguments que nous venons de présenter une valeur incontestable, ajoutons qu'il est des embolies qui portent pour ainsi dire le cachet de leur origine ; elles offrent en effet de véritables empreintes qui ne permettent pas de douter de leur point de départ. Ainsi xM. le docteur Lancereaux, dans une présentation à la Société de biologie, a fait remarquer qu'il avait observé un caillot portant l'empreinte d'une valvule ; de plas, on a dit que des caillots avaient emporté des débris de valvules qui pouvaient être retrouvés dans l'épaisseur du caillot

' emholique. Nous devons à M. le docteur Bail un fait fort remarquable d'embolie pulmonaire, dans laquelle le caillot présentait trois prolongements latéraux. Des recherches minutieuses et prolongées permirent de retrouver dans

( la veine azygos le point de départ du caillot migrateur. En effet, vers la partie TRorssFA!', 2« ÉniT. — ni. 45

raiEGMATIA ALBA 'DOLSNS.

9upéii«or<rdelaTefne aisygoiB, il y atalt en ni|ltiire d'an oaiHot, et iinmédiaiernetit au-de^s de celle mptore le 'Yaiâseia' présentait trois orifices latéraux -qni, par leur disposition et leur caffbre, répondaient parfaitement à la disposition des trois prolongemertts latéran du caillot mîgrâtevr.

De semblables faliis onr«ne teHe'Valenr qn'it n'est fmint nécessaire d'insister poor montrer combien ils plaident ^'fareur de ki théorie 'de PenÉbolie ; ils en' sont la'démonsmiion la plus ékxftrente.

Mais l'embolie peut étfe capillaire et mtritiple, c'est^'^^rc qoe de petits •fragments très-mcntis' de fibrine désagrégée pentent être emportés parle torreilt ciroàlatoire ' cl Tenir-se déposer dans les ramifîcaiions capillaires de Tarière pulmonaire; dans ces cas, oti'oi)serTc sur la surface du pounion nn gramd notnbrc de petites eccbymosesidentiqnesa? ec'cèlles queM. le professeur -Sédillot a dé(?rftes dans œrtmnes 'formes d*abcès*méiastatiqoes purulents (I); au certtre de ces ecchymoses, on peiftt qnelquefois;retron?er le noyvu flbrinenx ; d'antrés fois, après un séjour pr^rfongé dans les capillaires de Tartère- pulmonaire, CCS petits dépôts de fibrine 'se'ramotlissent et prennent Taspect poni- Icfnt. 'Oviâincs ramifications ultimes peufent être injectées de 'fibrine, et la présence de cette fibrine, déposée en réseau, peut être Toccasion de pneumonies lobulaires. Nous de\'ons cependant faire remarquer avec *yircliow que ces formes d*embolie s*obseryenl surtout dans les yaisseaux capillaires du 'ibie, de la rate et des reins, et, partant, ont pour origine des altérations du corar artériel et des grosses artères. 'Virchow,'l^rM. Charcot et I^ncereaux ont établi ce fait dans leurs publications sur Tendocardite ulcéreuse (2).

Peut être aurons-nous Toccasion, lorsque nous traiterons dos métastasi-s dans les maladies, de revenir sur le sujet si intéressant i?t -si férond de Feiiibolie capillaire.

Cela dit, étudions ce que deviennenr les caillots migrateurs, les modifications qu'ils subissent lorsquMls sont arrêtés dans Tartère pulmonaire.

S'ils sont de grande dimension, comme cèta a été dbservé dans les faits relatés par M. Briquet et M. Velpeau, les caillots ayant p(^or résalrat immédiat la mort rapide, ne subissent aucnnc modification flans -ïenr texture. IL> rappellent senlemcnl, par leur aspect, leur forme, la' teine périphérique dont ils sont partis. Si dans l'artère pulmonaire et son infundibnium il eiisto un caillot de plusieurs centimètres, enroulé sur lai-mênne, à la façon d*nn paquet de lombrics, ce caillot, en oblitérant presque complètement Tartèn? pulmonaire, entraîne la mort rapide par asphytie ou'|iar syncope, comme cela a été observé dans les cas rapportés par I^IM. Velpeau et Brifpiet.

Dans les observations aux(]uelles nous disons -allnsion^ on a constaté des caillots d'étendue et de volume considérables qui s'él^iieni détachés des veines du membre inférieur à la suite d'une fracture de jambe ou dans le cas de

(1) Dr rinft'ff'OH puruif'iitn^ oit ftyoh(hm'».Vfiry^ 18i9, p. i7C),

(2) ' Compter rendue des si}nncf.\'ci Sfàmoirf^ fh in Sociéf*: dr hfuhtfii'^ 1SC2.

PHLEGMATIA ALBA DOLBMS. 707

f arices enOamméeSk Ces dbservatioos, nous devons le reconnaître, sont exceptionnelles, et leur rareté fait une grande partie de leur intérêt

Mais si de pareils faits n*i»nt qu^un intérêt secondaire dans la question qui nous occupe, puisqu*ils ne nous apprennent rien sur les roodiûcationt de stnicture du caillot intra-pnlinonaire, il n'en est plus de même pour les caillots moins considérables qui, arrivés dans les branches de second, troisième et quatrième ordre de Tartère pulmonaire, y prennent pour ainsi dire droit de domicile, et empruntent à leurs rapports nouveaux une façon d'être et des modifications nouvelles.

Si Yirchow et Cohn (1) ont été les premiers à étudier ces raodtficatioBS, nous sommes heureux de rappeler ici les travaux et les communications de MM. Charcot, Lancereaux et B. Bail.

Les anatomo-pathologistes se sont tous posé les mêmes questions : Que de\'iennent les caillots? quels changemenls subissent-ils dans l'artère pulmonaire ? quelle est Faction de ces caillots sur l'artère pulmonaire et sur le parenchyme du poumon ?

D'abords, quels sont les changements subis par les caillots dans l'artère pulmonaire ? — Ces changements peuvent varier à l'infini^ et presque avec chaque cas particulier; cependant nous pouvons, d'une façon générale, consigner les rapports ordinaires de ces caillots et leur processus.

Nous supposons d'abord que les caillots rencontrés dans Tartère pulmonaire ne sont point aulochtbones, partant qu'ils ne sont point dus à une altéraiîou primitive du poumon on de l'artère pulmonaire elle-même. — Les caillots eniboliques venus de la périphérie du système veineux général, ont des dimensions qui varient avec leur point d'origine, et ils s'arrêtent dans l'artère pulmonaire, soit sur un des éperons de ce vaisseau, soit dans les divisions de deuxième, troisième et quatrième ordre.

Le plus souvent, on reconnaît leur origine et leur âge k leur forme et à leur structure. Mais, arrêtés depuis un temps variable dans l'artère pulmonaire, ils y auront sobi des modifications qui ne sont pas toujours les mènes. Ordinairement, adhérents dans une plus on moins grande étendue à ia snrfrce interne du vaisHcau, ils se continuent par leurs extrémités avec des cuUets fibrineux ou cruoriques ; souvent ils sont en grande partie recouverts par des caillots de nouvelle formation^ mais ils peuvent être facilement reconnu aux modifications qu'ils ont subies antérieurement ; leur partie centrale est ramollie, composée d'une snbsunce d'un rouge jaunâtre, pseudo-purulente, renfermant de la fibrine amorphe et des vudiments de tissu conjonctîf, tandis que leurs extrémités sont arrondies ou déchiquetées.

Cette forme, cette structure identiques avec celles observées dans les caillots du système veineux périphérique, permettent de reconnaître leur origine. Mais ces caillots, lorsqu'ils se sont définitiveiAent arrêtés dans l'artère poimo-

(I) Klinik dercinMischen G^tflUskraiikkeitwn, Berlin^ 1860.

PHLEGMATIA ALRk DOLEN&

naire, y éprouvent des modifications nouvelles. Plus petit sera leur volume, plus seront nombreuses les chances de ramollissement Si, par suite de leurs dimensions, ils se fixent dans les divisions de second, troisième et quatrième ordre, ils peuvent être retrouvés après un séjour plus ou moins prolongé ï U suite duquel on constate, ou bien qu'ils n'ont subi aucune modification importante dans leur structure, ou bien qu'ils ont continué leur processus primitif en contractant seulement dos adhérences avec le vaisseau pulmonaire. D'autres fois ils deviennent des corps étrangers pour l'artère pulmonaire ; ils déterminent par leur présence un travail morbide, dont le résultat, suivant Cohn et M. Lancereaux, serait la production d'une membrane, laquelle membrane formerait une cupule, puis une enveloppe au caillot migrateur, « de telle » sorte, ajoute M. Lancereaux, qu'après un temps qui n'est pas fort long, le » coagulum de l'artère se trouve entouré de toute part par une membnne » parfaitement organisée. » Nous devons avouer que, moins heureux qoe M. Lancereaux, nous n'avons jamais trouvé de capillaires dans le caillot ni dans la membrane engainante, et nous étions déjà fort satisfaits d'y avoir anlérienrement, en 1858, constaté, avec M. le docteur Charcot, la présence du ibsu conjonctif, fait suffisant pour prouver l'organisation des caillots fibriueux: nous n'avons jamais non plus rencontré cette néomembrane à laqoefie M. Lancereaux accorde des propriétés spéciales 'sur la disparition par absorption du caillot embolique. Nous devons cependant rappeler ici que Virchow, dans son mémoire sur l'embolie, après a\oir constaté l'organisatioo conjonctive du caillot pulmonaire, avait aussi démontré Texistence d'oor membrane engainante autour des nmrceaux triangulaires de caoutchouc introduits dans les branches de l'artère pulmonaire; il avait reconnu la préseocf de vaisseaux capillaires dans cette membrane, et avait remarqué que le maximum de vascularisation correspondait à chacun des angles par lesquels le caoutchouc était en contact avec la séreuse vasculaire ; il avait de plus omstaté le développement inusité des vûsa vasorum en ces mêmes points. Noib devons ajouter que Virchow dit avoir observé la formation de vaisseaux séries extrémités de caillots, sans qu*ii y eût de continuité apparente entre vaisseaux et les vasa vasorum; dans ces cas, il faut admettre dans la substance du caillot une puissance vascularisatrice.

Nous avons déjà dit que nous n'avions pas observé ces vaisseaux ; nous w saurions cependant révoquer en doute leur existence, puisque Cohn etYirchov les ont décrits et que M. Lancereaux lésa mentionnés, mais nous avions parfaitement constaté, et tout observateur a pu constater comme nous la pK'senci' du tissu conjonctif dans l'intérieur du caillot. Pour nous, sans prétendre, comme le pense Virchow, que l'organisation du caillot dérive en pareille occasion du globule blanc, nous croyons, avec ce dernier observateur, qo^ Torganisation du thrombus et de remlK)lie peut être indépendante de la paroi vasculaire, parce qu'au milieu des caillots ramollis, il nous a été permis constater ce lissu conjonctif sous forme de fibrilles et de lamelles.

PHLEGMATU ALBk DOLENS.

Que devient l'embolus organisé, vascularisé dans Tartère pulmonaire? Il est probable qu*il subil la transformation conjonctive, cellulcuse, des pseudomembranes, et qu'après avoir éié raréfié, il peut disparaître à la façon dont disparaissent les néomembranes de la pleurésie. 11 est probable que la disparition complète du caillot n'a lieu ordinairement que par absorption, et cette absorption ne peut être effectuée que par des vaisseaux de nouvelle formation en continuité avec les vasa vasorum ; cependant, nous devons rappeler ici Tobservation clinique qui permet quelquefois d'assister à la disparition progressive des caillots , sans que l'examen anatomique post morlem, fait à une époque très- rapprochée du moment ofi l'oblitération avait été constatée, aie permis de retrouver aucune trace du caillot oblitéraut, non plus qu'aucun développement anomal des vasa vasorum^ ni aucune modification de la séreuse ' vasculaire. Pour être convaincu de cette possibilité de la disparition du caillot sans travail organique appréciable, qu'on veuille se reporter à l'observation de quadruple pblegmatia que nous avons déjà analysée, et Ton verra que, dans les veines radiales sous- cutanées, il avait existé des coagulations qui avaient disparu sans laisser aucune trace de leur existence, et sans avoir déterminé aucun phénomène d'embolie. Faut-il croire que, dans les cas analogues, la fibrine n a point subi d'altération profonde^ et qu'elle |)eut, à l'état moléculaire, rentrer directement dans la circulation ?

11 nous reste à étudier quelle est l'action de l'embolus sur l'artère pulmo- i naire et sur le parenchyme pulmonaire. — Lorsque je vous ,ai rappelé les principaux symptômes déterminés par l'embolus pulmonaire, j'ai insisté sur la dyspnée et les anxiétés extrêmes des malades. Je vous ai dit dans quelles circonstances cette dyspnée devait exister, et, de plus, je vous ai fait remarquer que la mort rapide^ en quelques circonstances, était le résultat de la syncope, c'est-à-dire de l'irrégularité, puis de la diminution et de l'arrêt des contractions du cœur. Le premier fait de l'embolus, qui s'arrête dans l'infundibulum, dans le tronc de l'artère pulmonaire ou dans l'une de ses principales divisions, serait donc une gêne à la circulation cardiaque et un arrêt momentané ou durable des contractions cardiaques. Le péril, en ces circonstances, est dans la syncope cardiaque ; mais si la mort subite, ou plutôt la mort rapide, a été plusieurs fois observée, nous devons remarquer que le plus souvent, quelques secondes ou quelques minutes après l'arrivée du caillot dans l'artère pulmonaire, la dyspnée diminue; le cœur, qui, dans ce cas, n'a point cessé de battre, recouvre peu à peu sa régularité, sa puissance, et le poumon offrira plus tard des modifications secondaires, dans ses fonctions comme dans sa structure. Nous n'avons ici à nous occuper que des modifications organiques. J'ai déjà étudié avec vous dans notre conférence sur l'infection pumlenie l'anatomie pathologique de l'embolus capillaire, étudions maintenant ce qui a été constaté dans les cas où les divisions de prenn'er, deuxième et troisième ordre de l'artère pulmonaire sont le siège de l'embolus, et voyons l'action de celui-ci sur le parenchyme du poumon. Les recherches expérimentales prêtent ici leur appui

PIILEGMATU ALBA DOLENS.

à ranatomie pathologique. YircUow, qui, le premier, a traité cotte question, établii en principe que, dans les expériences, on doit tenir grand compte des matières qui font obstruction dans Tartère; si des matières inertes, le caoutchouc par exemple, paraissent n'agir qu*à titre de corps étrangers et de corps obstruants^ les matières animales, telles que la fibrine et le tissu musculaire, ont, au contraire, une action spéciale qui vient s'ajouter à celle des corps obstruants. Ces matières organiques et la fibrine des caillots emboliques peuvent avoir, dans ces cas, une triple action : une action mécanique obstruante, une action irritative à titre de corps étranger, et, de plus, une action spéciale, putride peut-être , qui altère les tissus avec lesquels elles se trouvent en contact.

Avant d'entrer dans l'analyse de chacun des phénomènes qui sont la conséquence de l'obstruction par la matière organique altérée, établissons, avec la plupart des observateurs, que l'artère pulmonaire n'est point une artère nourricière du poumon, partant que son obstruction ne saurait amener des lésions analogues à l'obstruction d'une artère eu général ; nous avons vu cependant que l'obstruction de l'artère pulmonaire peut amener la gangrène ; mais, en principe, cela ne saurait être et cela n'a lieu qu'exceptionnellement.

Quelles sont donc les lésions organiques le plus communément observées ? Yirchow, Cohn, puis MM. Cliarcot, Benjamin Bail, et M. Lanccreaux, daiis un récent rapport publié dans les Bulletins de la Société anaiornique, ont établi que, dans la portion du prencbyme qui correspond k la division oblitérée de l'artère pulmonaire, même lorsque cette division desservait un lobe entier du }X)uroou, les lésions les plus communes étaient l'œdème de lorgane, quelquefois la pneumonie hypostatique, rarement des noyaux apoplectiques ; enfin M. Lancereaux pense que jamais on ne saurait attribuer la gangrène pulmonaire à l'obstruction de l'artère pulmonaire. — Ces remarques snnt la traduction des faits observés le plus fréquemment; ajoutons a'pcndant que ces différents états du tissu pulmonaire peuvent n'être que des degrés de la lésion primitive : robstruclion ; et reconnaissons que la plus grande fréquence de certains états anatomiques ne serait que la conséquence de causes déterminantes particulières et d'un état général spécial. Virchow avait déjà fait cette remarque; aussi fait-il observer que Tembolie pulmonaire peut avoir pour conséquence la pneumonie, la gangrène, la pleurésie, la perforation bronchique et l'hydropneumoihorax. A l'appui de cette assertion, je ne saurais mieux faire que de vous rapporter ici le texte même du mémoire de Yirchow : « L'introduction de substances animales dans Tarière pulmonaire » cause des pneumonies intenses, qui débutent par une hy|)éréinie innanima- » toirc et amènent rapidement dans les vésicules pulmonaires une exsudation » Qbrineuse qui subit la métamorphose purulente ou se mortifie. Lorsque ces » altérations se sont étendues jusqu'à la périphérie, il se développe rapidement » une pleurésie qui détermine le dépôt» au débat et sur la portion aiïectée du » poumon, d'un exsudât riche en fibrine» adhérant et formant des caillots, et

i PHLKGttiTJA ALBA DOUBMi

' bieiuôt- aprè» des.estravaaaiionii daus le- parencbyine dô^la.plèire, et Tépan- »> chemcni dans sa cavité d'exsudats considérabk»«.aquaii3^ MtfHVMPrbAgiqttfs^. » ayant surtout tendance à: se iranufomier ea unJiquida saaievi:^ I^a plèvre » c|ut nacouAurtt la,por4ioQ adboléc du poiimoaso mortifie,. finit par- rainpiro,. » et il se produit un pneumothorax. Celte série de phénomènes |)eul se* » dérouter entun peumoin» de ciiiq>jpurs (!#). »

Ces fait ont été constatés dans-. iai cinquième' oxpéiionce; du. méoN^ire 4imi savant pnofesseur de Berlin, et il ajoute qi]*il iVa obsorvé de-semblaUesJéë^m*. que dans les cas où il avait déterminé li'ohitriyuioo,avec des^malière^ ani«-maies, des monceaux (le:miisale ouid6 fibrine. -^ Qu'il mQsoit«doiicpamis4lt vous rappeler ici Tideatité qyi^isleiontre. io résultat, de celte expérivncede Yirchow et iesJésioos analomique» qiHB jiai canitaié«s.avec mon chef de clir nique* M.. Duinontpallier, dans r^otoenvalion) que ja: vous ai ciiéedéjà* Ge*. pendant de semblables fait» sonfc rarasf aîasi M* B. BaUîn'on .rappoiue q^, deux qui puissent otre rang;isÀ cdté de niHr« obserivatiou^ Aiussi.sujst^ dis|M4i6: à penser que cee gangrènes par obstruction 4)iiiiB0Baire se rencontreront surtoutdansles cas oïkiily aaltératioa.dea humeursv aircction'gangréneuse pièitiphérique ou: infection pulnide, quelle qu'en; ait été la^ cause première; le GaiUoA oblitérateur jouissant dans ces cas de propriétés spéciales.

Ces- détail» sut: l*effibolie'puUnouaîre mV)nt conduit bien loin de mon i)oint de dépari: la phiegmaiiai albadolens;. mais je n«i pouvais passer sous silence une complication si fréquente de la pblegmatia ; complication: dont les résul^. tais, bien. <}iie réceaiUKUMi mis. eui lumière, ont fourni de si grands enseignements. LaisseE-mei termiaer par des^couclusioiis qtU seront, le résumé de cfs, conférences sur la/piftiegmatia alha dolens.

— La phlegmalia a pour cause Tobstruction veineuse.

— Cette obstruction est due à la coagulation spontanée de la fibrine du san^, beaucoup plus rarement à la phlébite coagulante.

— La coagulation spontanée se rencontre surtout dans les cachexies et à la suite de raccouchement.

— Les caillots oblitérants renferment une grande quantité de fibrine, à Tétat fibrillaire ou moléculaire, des globules rouges et blancs, de la matière grasse, de Thématine.

— Ces caillots, en se désagrégeant, peuvent disparaître sans laisser de traces de leur présence dans le vaisseau oblitéré et sans déterminer de phénomènes généraux appréciables.

— Ces caillots peuvent, sur place, subir un travail d'organisation conjonctive, cellulcuse; alors la lumière du vaisseau pourra prendre l'aspect d'un tissu caverneux, trabéculaire, et la circulation pourra s'effectuera travers ces vaisseaux modifiés, ou bien l'organisation conjonctive pourra devenir fibreuse, ^trc accompagnée du retrait des parois vasculaires, et transformer le vaisseau

(1 ) TnuUiclioi) par le docteur Pétard^ du Mémoire sur tembolie, de Virchovr, p. 47.

PHLEGMATIA kLBk DOLEKS.

en un cordon fibreux et fibro-calcaire. — Ce sont là autant de modes Tariés de terminaison de la phlegmalia.

— Les caillots veineux ont deux extrémités: Tune périphérique, qui est multiple et se ramifie dans les origines des veines ; l'autre extrémité peut être dite cardiaque.

— Cette dernière affecte souvent une forme spéciale en tête de serpent; elle peut être kystique; alors Tenveloppe du kyste est composée de fibrine stratifiée, et dans l'intérieur de la poche on trouve de la fibrine désagrégée, ramollie, ayant Taspect du pus. La tête des caillots est le plus souvent libre d'adhérences et se trouve au point d'abouchement d'un veine afférente.

— Retenue par un pédicule ou collet plus ou moins résistant, cette extrémité peut être emportée par le torrent circulatoire, s'arrêter dans l'une des branches de l'artère pulmonaire, et donner lieu aux phénomènes de l'embolie pulmonaire ; ces phénomènes secondaires varient suivant l'état général du malade, l'étendue, le volume et la composition des caillots emboliques.

— La mort rapide peut être la conséquence des embolies cardiaques et pulmonaires ; alors la mort est le résultat immédiat de l'arrivée de l'embolie dans le cœur^ dans le tronc ou les branches principales de l'artère pulmonaire.

— L'embolie peut se fixer dans les divisions de l'artère pulmonaire et y subir des modifications variées: le caillot peut être résorbé sur place ou être dissocié, ou bien encore oblitérer la lumière du vaisseau.

— L'oblitération persistante produira des accidents de troisième ordre dans le parenchyme pulmonaire, le plus souvent l'anémie locale, l'cedème, la pneumonie, plus rarement la gangrène du poumon et le pneumothorax.

DES ABCtS PÉRINÉPHRIQIES.