XCIV. —DES ABCÈS PÉRINÉPHRIQUES

Début insidieux de rinflammation périnéphrique. —Marche latente de rinflammation, formation en deux temps des abcès. — Étiologie de la périnéphrite : Fatigue, efforts musculaires, contusions, secousses répétées du rein. — Calculs du rein.— A la suite des fièvres : Irritative de Plymouth, typhoïde, purulente, puerpérale. —Périnéphrite sympathique de la douleur de la vessie, du Gordon spermatique. — Abcès périnéphriques consécutifs aux abcès iliaques, à la typhlite, aux coliques hépatiques. — Symptômes généraux : Fièvre avec paroxysmes et finssons. — Inappétence. — Amaigrissement. — Symptômes locaux : Douleur lombaire, empâtement, œdème, rougeur phlegmoneuse de cette région. — Tumeur intra-abdominale située dans le flanc. — Abcès iliaques. — Ouverture spontanée de l'abcès dans la région lombaire, dans l'intestin, la vessie, le vagin, très-rarement dans le péritoine. — Fistules lombaires. — Gravité relative des abcès périnéphriques. — Traitement : Ouverture avec le bistouri dans les régions lombaire, iliaque.

Messieurs,

Vous pourrez suivre avec assiduité pendant plusieurs mois un service actif de clinique médicale, sans qu'il vous soit donné de recueillir une seule observation d'abcès périnéphrique; — et cela pour deux raisons : la première, parce que cette affection est relativement rare ; la seconde, parce que Fexistence de ces abcès peut passer inaperçue, l'attention étant éveillée sur des phénomènes concomitants ou consécutifs à l'abcès périnéphrique. Ajoutons que le début de la maladie est souvent insidieux, que sa marche est quelquefois très-lente, qu'il peut y avoir absence complète de symptômes locaux pendant un temps variable, et que parfois les symptômes généraux dominent tellement la scène morbide que l'on accorde peu d'importance à la douleur de côté accusée par les malades. £n eiïet, lorsque la douleur ne peut être rapportée à une lésion de l'estomac, du foie, du poumon, de la plèvre, ni à une lésion de l'utérus et de ses annexes, on n'a garde de soupçonner que le tissu qui enveloppe le rein est malade, surtout lorsque la sécrétion urinaire n'a subi aucune modification. Ajoutez encore que, lors du premier examen, les malades peuvent présenter du côlé des fosses iliaques et du ligament large des lésions telles, que l'on peut se croire autorisé à attribuer à ces lésions tous les phénomènes morbides.

La difficulté de reconnaître les abcès périnéphriques est dune quelquefois très-grande et ne cesse d'exister qu'au moment où les symptômes locaux sont si marqués, qu'il n'est plus permis de n'en pas soupçonner la cause. L'analyse des différentes ol)servations que je vous rappellerai dans cette confé-

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rence vous démonircra ccllo difficulté et pourra vous prémunir contre les chances d'erreur.

Au 2 de la salle St-Bernard était couchée une fomme de trente-deux ans, qui, depuis dix jours, se plaignait de douleurs dans les reins et de courbature. Chaque jour, depuis le début de ses douleurs, la malade était prise de ûèvre avec frisson dans Taprés-midi : la fièvre durait plusieurs heures chaque lois et ne permettait à la patiente de s'endormir que vers une heure ou deux après minuit. Tant que durait la ûèvre, la malade éprouvait des^ dettleurs lancinantes dans le côté droit; il y avait un peu de calme dans la tinée, mais la malade se sentait trop faible pour venir à pied à rhôpital. Les cahots de la voiture l'avaient beaucoup fatiguée et avaient exaspéré les douleurs qu'elle éprouvait dans les reius, douleurs qui s'étendaient dan»- la région hypogastriquc dès les premiers jours qui suivirent Teotrée dè- la malade à l'hôpital.

Au milieu du mois de juin, c'est-à-dire cinq jours après l'admission delà malade à l'Hôiel-Dieu, la ûèvre devint coutiauc avec paroxysmes régulièrement intermittents qui revenaient chaque foÎB de midi à quatre ou cinq lieures du soir. Souvent le paroxysme débutait par un gros frisson, et queHineftHS il y avait quelques petits frissons dans l'après-midi.

L'inappétence était presque absolue, la soif assez vive ; il y avait des nausées, des vomissements ; l'amaigrissement faisait de rapides |)rogrès, mais il n'\ avait que de raba<teinent, point de stupeur; il n'existait point de udies rosées lenticulaires, il n'y avait poiit de diarrhée. On prescrivit plusieurs fi>i» des purgatifs, et, trois semaines après l'entrée à l'hôpital, on constatait une amélioration notable; l'appétit élail revenu.

Cependant, vingt-huit jours plu» tard, le 1<) juillet, la malade s'étant exposée au froid, la fièvre reparut plus forte que jamais avec des frissons; puis de nouveau des douleurs très-vives sont accusées dans le côté droit de l'abdomen, en même temps qu'il y a flexion de la cuisse sur le basMu. Bientôt uoe tuméfaction très-notable se manifi'Ste à la région lombaire: réchancrare costo-iliaque est eiïacée. Lorsqu'on applique les deux mains do Êiçon à embrasser la région lombaire, si l'on e.vrce une légère pression, on sent trèsmanifestement que cette région est le siège d'un empâtement profund. La douleur locale devient de jour en jour plus aigné à* la iTescNoo; il y a des élancements plusieurs fni^ par jour ; dans l'après-midi, la malade éprouve des frissons suivis d'un raonvcnient fébrile.

La continuité de la fièvre avec paroxysmes et frissons répétés, la douleur de plus en plus vive éprouvée dans la région lombaire droite, ne permectaienl guère de douter de la formation de pus dans cette région. Quelques jonrs pin» tard, la fluctuation devenait évidente, et M. Jobert (de LambaHe) donnait issue an pus en pratiquant dans la région lombaire une incision de plusienrs œnlimètres. — Le bistouri, avant de pénétrer dans le foyer, incisa une couche épaisse de tissus ccdématiés et indurés. Deui petites artères lombaires forant

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liées, le pus qui sorlit eo grande quantiié était d*un Uanc verdâtre et charriait des traînées de sang noirâtre. Pour arrêter Técouleneiit de sang qui ])ro\enait de la plaie dle-même , on glissa entre les lèvres de lincision de petites lanières d'agaric. Avant de faire le pansement nons avions pu reconnaître, en introdnisaiit Tindex dans le foyer, que le rein était porté en avant et que la cavilé dn foyer renfermait des débris de tissn celinlaire adhérents à la surface du rein.

Aussitôt après l'opération, la malade se sentit soolagée, il y eut dans la journée trois heures de somneil. Le soir, on enleva les laaîères d'agaric potir donner issue au pus. Ceini-ci contenait toujours de petits caillots filiformes, mais les lèvres de la plaie ne donnaient plos de sang. Une mèche fut inlrodnilB dans le foyer.

Le lendemain il n'y eut que très-peu de fièvre, le poiib, eicore fréquest, était parfaitement régulier; il n'y a pins eu de frissons. La malade prit du potage avec plaisir. — Puis la fièvre diminue de jour en jour, les parois dn foyer reviennent sur elles-mêmes, Técoolement dn pus est de moins en moins abondant. malade mange une portion, et le mieux fait de sensibles progrès. Enfin la fièvre cesse, l'appétit augmente, les lèvres de la plaie ne laissent plus écouler qu'une très-petite quantité de pus séreux sans fétidité ; l'empâtement des parois dn foyer a disparu, et trois semaines après l'opération, l'ouverture de la plaie était cicatrisée. La malade est revenue nous voir plusieurs mois après sa sortie de l'hôpital; elle était alors très^bien portante, et avait recouvré un certain embonpoint; depuis sa sortie de lltôpital, elle n'a plus éprouvé de douleur dans la région lombaire , elle marche avec faciiilé et sans fatigue.

€ertes, messieurs, cette observation paraît aussi simple que possible, el aujourd'hui, en vous l'exposant rapidement, vous êtes peut-être étonnés que dès les premières plaintes de la malade on ait hésité sur le diagnostic de la maladie. Mais ceux d'entre vous qui ont déjà quelque expérience cUnique, et qui ont écouté attentivement mon récit, auront saisi tout l'intérêt de ce fait. Depuis dix jours cette malade souffrait de douleurs de reins et de courbature générale ; elle avait de la fièvre avec frisson chaque après-midi, et des douleurs lancinantes dans le côté droit pendant le paroxysme iébrile. la fièvre était accompagnée d'inappétence, d'envies de vomir; bientôt la malade se sentait si faible, qu'elle detnandait son admission à ThôpitaL Lorsque nouft l'interrogions pour la première fois, elle ajouta aux détails qme je viens de vouB rappeler, que les cahots de la voiture dans laquelle elle s'était kit transporter h l'hôpital avaient déterminé des douleurs dans le ventie, surtout dans la région de l'hypogastre, puis nous constations que chaqoe jour il y avait, dans Taprès-midi, un paroxysme Iébrile avec frisson.

Pour quiconque n'aurait pas tenu compte de la douleur lancinante dans le flanc droit, en présence des symptômes généraux et de la douleur hypogaf* trique, il était permis de supposer que c*était là le débnt d'nne fièvre enn*

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tinue bénigne, et que les douleurs hypogastriques déterminées par les cahots de la voiture, étaient la conséquence d*unc congestion de la matrice ou de ses annexes, comme cela s'olxserve souvent au début des fièvres. Cette supposition était d'autant plus admissible que, après quelques jours d*uii traitement expectant, la fièvre avait sensiblement diminué, qu*il n*y avait plus de frissons ni de paroxysme fébrile, et que l'appétit était revenu.

Mais ce n'était qu'un temps d'arrêt dans la maladie. En effet, après s'être exposée au refroidissement, la malade a de nouveau de la fièvre avec douleurs dans le flanc droit, bientôt la région lombaire droite se tuméfie, l'empâtement de cette région devient manifeste, les frissons se répètent chaque jour^ il y a diflBculté, puis impossibilité, d'étendre la cuisse qui, à partir de ce moment, reste à demi fléchie sur le bassin. Le doute alors n'était guère permis ; un abcès s'était développé dans la région rénale, et le muscle psoas hii-mêinc était compromis par le travail inflammatoire. Je n'insiste pas sur la fin de cette observation ; nous aurons occasion de revenir sur la quantité et la nature du pus des abcès périnéphriques et toutes les circonstances morbides qui succèdent à l'ouverture de ces abcès. Je tenais seulement, messieurs, à vous démontrer que dans les cas d'abcès périnéphrique primitif, le début esi souvent insidieux, l'attention n'étant pas toujours suffisamment arrêtée sur la douleur lombaire, qui peut être négligée parce qu'une douleur plus forte existe en une autre partie du corps, parce qu'enfin les symptômes généraux sont assez marqués pour détourner l'attention de la douleur locale. Remarquez encore que dans cette observation la formation du pus n'a eu lieu que lentement et, pour ainsi dire, en deux temps.

Dans celte première observation, nous n'avons pu trouver de cause de phlegmasie, et je vous ai dit que l'abcès avait été primitif, pour le distinguer de ces abcès périnéphriques qui sont la conséquence d'une lésion des organes génito-urinaires ou d'un état général grave.

Avant de vous entretenir des causes variées des abcès périnéphriques, jo dois vous rappeler rapidement l'anatomie de la région où ils se développent et les rapports que les reins afiectent avec les organes voisins. — Les reins sont situés de chaque côté de la colonne vertébrale et entourés d'une grande quantité de tissu cellulo-adipeux. La capsule graisseuse du rein est en ra|>port en arrière avec les piliers du diaphragme et le feuillet profond do l'aponévrose du transverse. En avant, cette même capsule graisseuse est en rapport avec le côlon ascendant ou descendant. 11 n'est pas besoin d'insister sur les connexions des reins avec le foie ou la rate. La capsule adipeuse se continue par des lamelles celluleuses avec le tissu cellulaire de tous les organes de la région périnéphrique. Mais la continuité la plus importante à noter est celle qui existe entre le tissu cellulaire périnéphrique et le tissu cellulaire des fosses iliaques. L'aponévrose iliaque à laquelle M. Gloquet a donné le nom de fascia iliaca n'est le plus souvent constituée, dans les deux tiers supérieurs de la fosse iliaque, que par du tissu celiulaire lâche qui se continue avec du tissu