DES ABCÈS PÉBINÊPHR1QUE

fibreux assez rare. 11 résulte de cette disposition que le pus qui se trouve autour du rein fusera avec une égale facilité soit dans le tissu cellulaire qui recouvre directement le psoas iliaque, soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ou sus-aponévrotique. Celte continuité du tissu cellulaire de la région périnéphri* que avec celui de la fosse iliaque, donne la raison anatomique de la facilité avec laquelle les abcès périnéphriques fuseront jusqu'au triangle de Scarpa en suivant les vaisseaux iliaques et cruraux, ou jusqu'au petit trochanter en suivant le muscle psoas iliaque à son insertion inférieure.

Enfin, le (issu adipeux périnéphrique se continue avec le tissu cellulaire de la région lombaire en dehors du carré des lombes, entre les limites du grand dorsal et du grand oblique, c'est-à-dire dans le point où J. L. Petit et M. Cloquet ont observé des hernies lombaires, et où l'on a conseillé de pratiquer une incision pour faire la néphrotomie. Cette communication du tissu cellulaire nous montre la voie suivie par le pus dans les cas où l'abcès périnéphrique vient se déveiw dans le tissu cellulaire sous-cutané de la région lombaire pour s'y fixer bu se répandre en nappe dans les régions dorsale et fessière. — Sur la face profonde du carré des lombes et dans l'épaisseur même du myscle cheminent les artères et les veines lombaires, qui sont assez volumineuses pour donner lieu à des liémorrhagies mortelles, lorsque plusieurs de ces vaisseaux ont été incisés par le bistouri du chirurgien.

Ces rapports du tissu cellulaire périnéphrique avec les fosses iliaques, le petit bassin, l'intestin côlon, le diaphragme et le psoas iliaque, vous permettent de comprendre la pérégrination de ces abcès.

Étudions maintenant l'éiiulogie des abcès périnéphriques et plusieurs des symptùmes dont ils sont accompagnés. H nous faut constater que dans les ouvrages classiques, si nous en exceptons le traité de M. Rayer (1), on s'est peu occupé des abcès périnéphriques.

MM, Parmentier {'2), Féron (3), Lemoine [U)ct Ch. Hallé (5) ont réuni un grand nombre d'observations empruntées aux leçons et à la pratique de leurs maîtres, parmi lesquels nous devons surtout citer MM. Demarquay^ Vigia, Gueneau de xMussy et Chassaignac. Les travaux auxquels nous faisons allusion n'ont pas tous été conçus dans le même but ; M. Parmentier a rapporté plusieurs observations d'abcès périnéphriques qui ont une étiologie diverse; M. Hallé, dans sa monographie sur le même sujet, a envisagé la question à un point de vue plus général et il a étudié toutes les variétés des abcès périnéphriques Quant à M. Féron , il a soutenu, en 1860, devant la Faculté de Paris une thèse très-bien faite sur la néphrite primitive indépendante de toute

(1) Traité (lea maladies des reins. Paris, 1839.

(2) Union médicale, >ol. XV, année 1862.

(3) Thèse vwr la périnéphrile primitive, Paris, 1860.

(4) Vnion médicale du 2jO juin 1863, t. XVIil, p. 551.

(5) Des phlegmons périnéphrétiques, Tïièse soutenue le 13 août 1863.

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lésion rénale, et c'est avec sagacité el un rare bonheur qu'il a étudié cette question limitée à dessein.

L'étiologie des abcès périnéphriqaes est multiple et parfois complexe. Dans plusieurs des observations consignées dans la science, le traumatisme a une part importante; les plaies de la région rénale peuvent être l'occasion des abcès qui se développent autour des reins : fiaudens en rapporte un exemple ; mais les contasions de la région lombaire ont été plus souvent encore suivies d'abcès périnéphriques. AI. Bergounhioux (de dermont) et M. Bienfait (de Reims) en rapportent deux observations dont je dois vous douaer un résumé, parce qu'elles fixeront dans votre esprit la part étiologique de la contusion dîrede.

Le premier de «s médecins raconte qu'un paysan, en tombant d'un arbre, se fit uue violente contusion dans la région lombaire droite. Vastes ecchymoses de h région et pissement de sang pendant quelques jours. Bientôt le malade éprouve des douleurs profondes, la fièvre s'allume; le pissement de sang cesse, mais la région contusionnée se tuméfie, les frissons se multiplient et la fluctuation ne tarde pas à devenir manifeste. Une incision eu dehors de la masse sacro-lombaire donna issue à une quantité assez considérable de pus phlegmoneox. Âu bout de quelques semaines, le malade sortit entièrement guéri de l'hôpital de Glermont-Ferrand.

Dans le second cas, que nous devons à M. le docteur Bienfait, uue nourrice tombe du haut de huit marches d'escalier sur le bord d'un seau. Il y a contusion violente, mais deux jours seulement après la chute, la malade prend le lit avec de la fièvre accompagnée de vomissements. Lorsque M. Bienfait voit la malade, il la trouve dans le décubitus dorsal ; la face pâle, anxieuse, gripiiée, le ponis fréquent et petit. L'hypochondre et le tlanc droit sont tuméfiés, tendus, douloureux ; les urines rendues depuis la veille laissent déposer une petite quantité de sang. Pendant trois semaines, fièvre continue avec agitation et délire la nuit ; il y a de la diarrhée. Alors la moitié droite de Tabdomen offre un développement considérable; vaste tuméfaction de la région lombaire et effacement complet de l'échancrure costo- iliaque; œdème de ces INirties. lA tumeur intra-abdominale est si grosse, que M. Bienfait la compare à l'utérus an sixième mois de la gestation ; elle est logée dans le flanc et vahit l'hypochondre. Accolée, suivant toute apparence, k la face inférieure du foie, qu'elle repousse en haut et en avant, cette tumeur s*étend à gauche jusqu'au delà de l'ombilic, en bas jusqu'à la partie supérieure de la fusse iliaque, et transmet à la main placée à plat sur les lombes l'impulsion communiquée à sa partie antérieure; enfin, on y perçoit une fluctuation très-obscure. Application de potasse caustique au nivean de la lacune aponévrotique, par où se fait la hernie lombaire. Trois semaines encore se passent Mtns qu'il y ait sortie de pus, et les accidents généraux persistent. M. Bienfait pratique une ponction sur l'eschare; écoulement seulement d^one petite quantité de pus; mais quarante-huit heures après, l'écoulement devient très-abondant, la tu-

DSS kVCk& PÊRlffÊMfRlQUES. 719

nieor «'affaisse. La lemihiaison fin heurense. Notons que dans cette obsenratkm il y eut, pendant quatre à cinq jours, paralysie de la jambe droite, lorsque 4b tunienr semMah avoir acquis son marximum de déreloppement

D-ailtres'fofs, fl nVaura pas eu oomusion directe, coup porté sur la région lombaire, mais des exercices violents, tels qu*une longue course à cheval ou les -câhëts d*une vohure mal su^ndiie, ont suffi pour déterminer la formation d*abcés «utonr des réins. 'On ne peilt ^nère expliquer cette étiologie qu'eu nMlmeltant que les secousses imprimées au rein par le trot du cheval ou les cahots'de la Toiture ont irrité le tissu cellulaire périnéphrique : mais c'est avec raison que M. le docteur 'Hallé, tout en accordant à ces causes une part dâteminantc dans la fonnation des abcès, fait remarquer qu'en même tempsles malades avaient été exposés au froid, leur corps étant en sueur. La plupart des ameurs, en effet, sont d'accord poor reconnaître que le refroidisse- 'ment peut devenir la cause ifléierroinante, à un moment donné, d'abcès périnéphriques.

D'autres fois des efforts' violents ont paru être l'occasion de la formation des abcès dont nous nous occupons. Nous devons à M. le professeur Tardieu

à son iinerne le docteur Aug. Ollivier une observation qui prouve la part -étiologîque de reffert dans la production des abcès périnéphriques. Un ouvrier employé dans les carrières à plâtre ressentit au moment où il soulevait un lourd fardeau une très-vive douleur dans 'la r^ion lombaire du côté gauche. La-douleur étant devenue moindre, cet ouvrier put continuer son travail, mais, au 'bout de douze jours il fut obligé de s'aliter et d'entrer à l'hôpital 'lariboisière. On constatait alors une tuméfaction uniforme de la région lombaire, surtout à gauche, sans rougeur de la peau ; la région semblait œdématiée. 'Il existait des douleurs spontanées violentes, lancinantes, irradiant vers la poitrine et dans Tabdomcn. Ces douleurs rendaient pénibles les mouvements respiratoires et déterminaient des coliques très-vives. Une pression légère, faite en'arrière, augmentait à peine la souffrance, tandis qu'en exerçant une compression profonde on exaspérait la doulenr. La fluctuation recherchée avec soin ne pouvait être perçue ; il n'y avait point d'albumine dans les urines, ka peau était brûlante, le pouls à 110, la soif vivo, il y avait perte d'appétit et constipation, absence de vomissements. Six jours après l'entrée du malade à rhôpital,'on constate de la fluctuation dansla région lombaire gauche, une incision profonde permet d'arriver sur le foyer d'où il s'écoule un verre de pus verdâtre, crémeux, parsemé de stries sanguinolentes, mais ne renfermant pas de débris musculaires. La douleur cesse presque instantanément. Un stylet introduit dans la plaie permet de reconnaître le siège précis de l'abcès, qui parut être situé exactement en arrière du rein gauche et ne se prolonger ni en haut ni en bas. 11 fallut, quelques jours plus tard, agrandir l'incision parce que le pus ne s'écoulait point facilement et qu'on avait lieu de craindre une résorption putride, mais'bientôt la source se tarit progressivement, et six semaiines après son entrée à l'hôpital le malade était entièrement guéri. 11 im^

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porte de remarquer* messieurs, que dans celte observation de périnéphrite primitive , indépendante de toute lésion rénale, TefTort seul peut être accusé d'avoir produit l'inflammation locale, car cet bomme était d'une bonne constitution, n'avait jamais eu de maladies graves et ne présentait aucun trouble dans la sécrétion urinaire.

Nous savons encore un autre fait, analogue au précédent, qui nous semble ne devoir laisser non plus aucun doute sur l'influence de l'eflbrt dans la production des abcès périnéphriques. Le ûls d'un de nos peintres les plus célèbres, jeune homme de vingt ans, ressentit une vive douleur dans la région des lombes au moment où il faisait de violents efforts pour tirer sur la berge une petite embarcation de rivière. Iji douleur diminua d'abord, mais après quelques jours elle devint si aiguë, que le jeune homme dut prendre le lit ; les médecins et chirurgiens consultants appelés près du malade furent unanimes pour reconnaître qu'il existait une périnéphrite qui très-probablement se terminerait par suppuration.

Je dois au médecin ordinaire de ce jeune malade, M. le docteur Bonin (de Poissy), des renseignements importants sur la terminaison de cette aiïection, et, comme ces renseignements viennent à l'appui d'un fait de patholc^e générale, sur lequel j'appelle souvent l'attention de mes auditeurs, je ne dois point négliger de vous les communiquer. — J'ai appris en effet que la périnéphrite, dans le cas particulier auquel je fais allusion en ce moment^ ne s'était point terminée par suppuration ; et pour faire disparaître tous les symptômes il avait suffi de diminuer l'élément douleur qui, chez ce malade, était le phénomène morbide prédominant. Le malade jetait des cris aigus, tant la douleur était vive ; quelques gouttes de la sfolution de sulfate neutre d'atropine, injectées dans le tissu cellulaire de la région lombaire, eurent facilement raison de I élément douleur et le malade fut guéri comme par enchantement. Est-ce à dire, messieurs, qu'il y ait eu erreur de diagnostic et qu'il n'y ait jamais eu de périnéphrite? Telle n'est point mon opinion ; les chirurgiens ({ui avaient été appelés, habitués qu'ils sont à reconnaître semblable affection, n'avaient pu commettre d'erreur; le début, la marche et la cause de l'affection avaient eu des caractères trop tranchés pour que le doute soil permis à ce sujet. Mais l'élément douleur ayant été supprimé, tous les autres symptômes ont cédé et la inarche inflammatoire de l'affection fut enrayée. — Vous savez, messieurs, la part de la douleur dans la fluxion inflammatoire ; que de fois je vous Tai démontrée au lit des malades et en particulier dans les névralgies siis-orbilaires ! n'avez-vous pas constaté alors que, la douleur cessant, tous les autres phénomènes morbides disparaissaient en quelques heures? II est donc très-probable que, dans le fait du jeune malade dont je viens de vous rappeler l'observation, c'est à la disparition de la douleur que doit être rattachée la cessation de tous les symptômes de la périnéphrite. Et vous serez, ce me semble, d'autant plus disposés à accepter cette interprétation sur la marche de la maladie, que déjà je vous ai fait remarquer qu'il

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arrivait quelquefois de constater Tarrêt spontané passager on durable des symptômes de la périnéphrite.

Il nous faut donc admettre que Teffort peut déterminer Tinflammation péri* néphrique; les deux faits que je viens de vous rapporter vous permettront en (pareille circonstance de prévenir dés leur début des accidents que nous devons redouter. Votre attention étant alors éveillée sur l'existence d'un abcès profondément situé, vous rechercherez chaque jour avec soin la fluctuation et vous constaterez tous les signes locaux et généraux de la formation du pus ; ainsi vous pourrez saisir le moment opportun pour ouvrir Tabcès et ne point permettre au pus de fuser vers les fosses iliaques et d'entretenir des symptômes généraux qui ont une grande gravité.

Je viens, messieurs, de vous rapporter plusieurs observations où la formation de Tabcès a suivi de très près l'époque où fut constatée la cause de ces abcès, mais il n*en est pas toujours ainsi et quelquefois les abcès périnéphriqucs ne sont reconnus qu'à une époque très-éloignée de la cause supposée; iMM. Cusco et Chassaignac ont recueilli des observations où les abcès paraissaient ne s'être formés que plusieurs mois et même plusieurs années après l'action de la cause probable. Dans ces cas les malades avaient reçu de violentes contusions dans la région lombaire, la douleur avait disparu, et ce n'était que quelques mois, ou n)ême quelques années après, sous l'influence d'uu refroidissement ou sans cause déterminante appréciable, que la collection de pus devenait manifeste. Nous sommes disposés à penser, en l'absence de toute contusion nouvelle, que la fatigue, un effort ou l'action du froid sont venus réveiller une irritation restée latente. Dans ces cas, la formation de l'abcès se ferait en deux temps. Au premier temps appartiendrait une modification latente du tissu cellulo-graisscux périnéphrique produite par la contusion; puis dans le second temps aurait agi la cause déterminante, le froid, la fatigue, l'effort, et l'on aurait alors constaté la formation du pus avec son cortège de symptômes locaux et généraux.

Je ne tiens guère, messieurs, à ces explications théoriques, et je ne vous en parle que dans l'intention de fixer dans vos esprits ce fait, à savoir qu'il est des cas où les abcès périnéphriques ont leur cause probable primitive dans des conditions plus ou moins éloignées de l'époque où ces abcès sont reconnus.

La néphrite et la pyélonéphrite calculeuses sont souvent le point de départ d'abcès périnéphriques ; daps ces cas, le travail inflammatoire a pu s'étendre par contiguïté du rein au tissu cellulo-graisseux ambiant ; d'autres fois, des calculs engagés dans les calices, le bassinet ou les uretères enflamment et ulcèrent ces différentes parties de l'appareil urinaire, et lorsque la fistule est produite, ils donnent lieu à des abcès urineux que l'on doit se hâter d'ouvrir. Dans ces cas, l'abcès est ordinairement précédé de coliques néphrétiques et de troubles dans l'excrétion des urines ; il n'est pas rare de constater, à l'aided'un stylet, la présence de calculs dans le foyer même de l'abcès; d'autres fois, les

TROUSSEAU^ 2* cdit. — l\h

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cakab restent eocfaatonnés dans le rein, et ce n'est qa*après un temps plus ou moins long que les calculs viennent se présenter à TouTerture de l'abcès restée fistuleuse. On a conseillé d'aller chercher les calculs; le docteur Miquel a même fait l'application de la llthotritie sur des calculs encbatonnés et trop volumineux pour sortir librement par la fistule urinaire. Aujourd'hui la chirurgie prend une part moins active dans l'extraction de ces calculs du rein; elle attend qu'ils viennent se présenter & l'ouverture de l'abcès.

La périnéphrite est alors symptomatique et due à la présence de corps étrangers qui tendent à être éliminés; d'autres fois, les hydatides ont eu pour siège le tissu cellulo-graisseux périuéphrique, et ont déterminé la fonte purulente de ce tissu. M. Rayer et iM. le professeur Denonvilliers ont observé des faits de cette nature ; il n'est pas dit dans ces observations qu'on ait trouvé des hydatides en d'autres organes, et, dans les cas où l'examen clinique n'aura pas permis d'en soupçonner l'existence dans le foie, les poumons, les plèvres ou quelques parties du tissu cellulaire périphérique, il sera impossible de diagnostiquer les hydatides de la région périnéphrique. Il faut se rappeler seulement ces faits, et bien savoir qu'on ne pourra jamais émettre d'hypothèse sur la nature hydatique des abcès périnéphriques que par exclusion, c'est-à-dire dans les cas où il n'existera point pour le clinicien d'autre étiologie probable.

Chacun de vous, messieurs, sait que la diathèse purulente peut porter ses manifestations dans tous les points de l'organisme, dans les parenchymes viscéraux, musculaires, les articulations et toutes les dépendances du tissu cellalaire ; il était donc bien naturel de supposer que la diathèse de suppuration pouvait avoir pour conséquence la formation d'abcès dans la capsule celluloadipeuse du rein au même titre qu'en tout autre point de l'économie. Les faits sont venus démontrer la valeur de cette induction ; en effet, vous pourrez lire, dans le Journal médico-chirurgical d* Edimbourg ^ une observation d'abcès périnéphrique chez un matelot affecté de la maladie communément appelée maladie des docks, à Plymouth. Cette maladie est une fièvre, d'après Butter, qui aurait pour conséquence la formation du pus en diverses parties du tissu cellulaire. Nous devons encore à M. le docteur Duplay une obscnation d'abcès périnéphrique à la suite d'une fièvre typhoïde, recueillie à l'hôpital de la Charité, dans le service de M. le docteur Pelletan. Enfin, M. Desnielles a constaté avec M. Destouches l'existence d'un abcès périnéphrique chez une femme âgée de soixante ans, et convalescente d'une pneumonie gangréneuse.

Dans ces derniers faits nous voyons une altération spéciale des humeurs, qui se traduit par une fièvre irritative, la fièvre typhoïde ou une pneumonie gangréneuse, et cette altération des humeurs a eu pour conséquence commune la formation d'abcès en un ou plusieurs endroits du corps, ainsi que cela s'observe si souvent après la variole.

Il est uue autre altération des humeurs à laquelle on a donné le nom à'état

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puerpéral et qui dispose singulièrement à la formation du pus, même en dehors d'une épidémie puerpérale. Ne savez-vous pas combien sont fréquents, dans les premiers mois qui suivent l'arcouchement, les abcès mammaires et les abcès iliaques. Plusieurs d'entre vous, messieurs, se rappellent assurément combien souvent je leur ai fait remarquer la douleur que les femmes récemment accouchées éprouvent dans les régions lombaires ; cette douleur, pour être perçue par les malades, doit élre sollicitée par la pression, de même que les douleurs des annexes de Tutérus, et dernièrement encore vous avez pu constater cette douleur chez deux de nos malades de la salle Saint-Bernard ; chez ces malades, quelques jours plus tard, nous constations l'existence d abcès périnéphriqucs. Je dois immédiatement vous faire remarquer que ces aj^ès autour du rein ne sont pas toujours la conséquence de la propagation d'un abcès du ligament large ou des fosses iliaques. En eiïet, la preiiiière de ces malades, qui occupait le n" 25 ùis de la salle Saint-Bernard, s'était refroidie le quatrième jour de son accouchement, et avait éprouvé des frissons^ de la Gèvre et des douleurs dans le ventre. Le repos calma tous ces symptômes; puis, quinze joui^ après, cette femme ayant commis de nouvelles imprudences, fut prise de fièvre avec frissons, et le ventre redevint doulourjeux dans la région sous-oiiibilicale. La douleur s'étendit à la fusse iliaque du côté gauche, et quelques jours plus tard, le toucher permettait de constater du même côté l'existence d'un phlegmon du ligament large, qui bientôt deyajt s'ouvrir dans le vagin et disparaître ainsi complètement d'un jour à l'autre. Mais à l'époque où notre attention était occuj)ée à suivre la marche du phlegmon du ligament large, la malade est prise de douleurs dans le flaiic droit ; la pression de la région lombaire e\as|>ère la douleur ; il existe dans la région du rein un empâtement qui devient plus manifeste lorsciu'on saisit celte région entre les deux mains. Le foie n'est point douloureux h la percussion et ne dépasse pas le relxird des fausses côtes. La région iliaque droite ne présente aucune tuméfaction et n'est point douloun^use h la palpation. La lésion paraissait donc bien limitée à la région du rein droit, mais peu à peu la douleur et l'empâtement diminuent, la fièvre est moindre, les frissons ne se répètent plus, et bientôt la palpation et la percussion permirent de constater que le travail inllammatoire était en v(»ie de résolution. Deux mois après son entrée à l'hôpital, celte malade sortait entièrement rétablie.

Cette terminaison par résolution des phlegmons périnéphriques est rare, et l'observation de la malade du ii^ l\ de la même salle Saint-Bernard vient nous prouver une fois de plus que la suppuration est la règle. — Chez cette femme, bien que l'accouchement ait eu une marche régulière, l'utérus élajt resté douloureux et très-volumineux ; les annexes de l'utérus étaient devenues le siège d'une innaminatiun aiguë, et le pus, qui avait son siège dans le ligament large, du côté droit s'ouvrit une double issue dans la vessie et dans le vagin. — Les choses allaient à souhait, lorsque quinze jours après l'ouvertu^ de l'abci'S du peiii bassin, la malade fut prise de frissons, la fièvre s'alluma, et

724 DES ABCÈS PÉRINÊPHBIQUIS.

en même temps il y avait de la douleur dans le flanc droit. Le foie était volumineux cl descendait jusqu'à trois travers de doigt au-dessus de la crête iliaque. En faisant respirer la malade, on constatait la mobilité de Torgane hépatique ; mais sur les parties latérales et dans la région lombaire on sentait un engorgement qui ne pouvait être rapporté qu*à la région rénale. La tuméfaction occupait toute Téchancrure costo-iliaquc ; les deux mains placées en avant et en arrière de la tumeur sentaient les mouvements du foie pendant Tinspiration et respiration, elles sentaient aussi une tumeur qui restait immobile. II n*y avait aucun motif pour s'arrêter à Tidée d'une tumeur stercorale ; il n'existait aucun signe d'occlusion intestinale, la fosse iliaque était libre, non douloureus et le début subit du frisson, la (iévre, la douleur dans la région lombaire, étaient en faveur du développement probable d'un phlegmon périnéphrique. Il nous fallait attendre ; la fièvre continuant, la suppuration devint bientôt évidente par la fluctuation, j'ouvris moi-même l'abcès en dehors de la masse sacro-lombaire ; aussitôt que j'arrivai sur le plan musculaire profond , j'abandonnai le bistouri pour prendre une sonde cannelée; j'écartai tes tissus, en les déchirant, et un flot de pus non fétide sortit par la boutonnière que j'avais pratiquée. — Le doigt introduit dans le foyer reconnut la présence du rein; des cataplasmes furent appliqués sur la région lombaire, et chaque jour on remarquait que l'écoulement du pus se faisait avec facilité et abondance. Dans l'intention de déterger le foyer et de modifier les surfaces suppurantes, nous fîmes plusieurs fois des injections iodées. Peu à peu la source du pus fut tarie, la cicatrisation de l'incision commençait à s'effectuer, lorsc|ue la malade fut de nouveau prise de fièvre avec frisson, en même temps que de douleurs dans la fosse iliaque, la cuisse et le genou du côté droit. Bientôt on constata un phlegmon de la fosse iliaque, et lorsque j'eus reconnu que l'abcès avait de la tendance à passer audessous de l'arcade crurale, je priai M. le professeur Jobert (de Lamballe) d'en faire l'ouverture. L'incision fut pratiquée un travers de doigt au-dessus de l'arcade de Fallope, el parallèlement à la direction de cette arcade. Il s'écoula une grande quantité de pus verdâtre, le foyer fut lavé avec de l'eau et de la teinture d'iode ; les douleurs du psoîtis durèrent encore longtemps, cependant peu à peu le membre inférieur tendait à reprendre sa position normale. Il y avait lieu d'espérer une amélioration persistante, lorsque la malade fut prise de diarrhée, puis de fièvre hectique,* et succomba plusieurs semaines après l'ouverture de l'abcès iliaque. Il nous fut impossible de faire l'examen nécroscopique. Nous l'avons regretté, parce que cet examen nous eût permis de reconnaître si dans ce cas particulier l'abcès périnéphrique avait fusé vers la fosse iliaque. On comprend en effet que le pus réuni autour du rein puisse, en suivant le muscle psoas, arriver dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque, au-dessous de l'aponévrose, d'autres fois le pus filtrera à travers les mailles de l'aponévrose pour envahir le tissu cellulaire qui double le péritoine des régions rénale et iliaque, et dans ce cas l'abcès ne sera point en contact

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immédiat avec le muscle iliaque. L'étude analomique rend parfaitement compte de la position sus ou sous-aponévrotique des abcès de cette région ; toutefois il fâut remarquer que de nombreux pertuis aponévrotiques permettent au pus situé au-dessous de l'aponévrose iliaque d'envahir le tissu cellulaire sous-péritonéal; et si dans quelques cas le pus a paru rester dans les limites anatomiques, il est probable que le travail inflammatoire était venu renforcer ces limites naturelles. Ces réserves faites sur la propagation par continuité de tissa d'un abcès d'une région dans une région voisine, il n'en reste pas moins constant que dans les cas de dialhèse purulente, et en particulier h la suite de l'accouchement, vous pourrez observer en différentes parties du tissu cellulaire de nombreuses collections purulentes complètement indépendantes les unes des antres.

Avant d'abandonner cette partie de mon sujet je dois vous faire remarquer que dans le cas où les abcès périnéphriques ont été compliqués de pleurésie, de pieuro- pneumonie, ce fut toujours du côté correspondant à l'abcès pérînéphrique ; ainsi, dans les observations de MM. Desruelles, Cazalis, Domarquay et Rernutz. Nous sommes donc bien forcés, tout en acceptant la part qui revient à l'état général, d'admettre aussi que la continu . té ou la contiguïté des tissus ont eu leur part dans la propagation du travail anammatoire.

D'autres causes peuvent encore être invoquées dans l.i formation des abcès autour du rein. Vous savez tous, messieurs, que la douleur, conséquence le plus souvent de l'inflammation, peut devenir à son tour Toccasion d'une fluxion inflammatoire. La névralgie siis-orbitaire de cause palustre, je vous le rappelais il y a un instant, est souvent accompagnée d'une hyperémie de la conjonctive en même temps que de la sécrétion abondante des larmes. congestion oculaire, si elle dure un certain temps, amène une sécrétion abondante de mucus des glandes palpébrales, el si cette congestion dure plus longtemps encore, au grand angle de l'œil affecté, vous constaterez la présence d'une certaine quantité de muco-pus. — La douleur peut dimc, sans aucune lésion locale primitive, devenir l'occasion , la cause d'une inflammation qui disparaîtra aussitôt que par un traitement général spécifique on aura modifié l'intoxication palustre. Il est donc bien évident, dans ce cas particulier, que l'élément douleur peut déterminer une inflammation oculaire. De même les névralgies dentaires déterminent souvent des fluxions dans les tiissus voisins. De même encore certaines névralgies du col utérin, qui ne peuvent être rattachées à aucune lésion organique de l'utérus, déterminent, lors de chaque crise, une sécrétion des follicules du col et des inflammations chroniques de la muqueuse utérine. Nous avons vu comment une intoxication palustre, c*esl-hdire une cause générale pouvait faire l'inflammation, nous avons vu aussi que la névralgie de cause locale pouvait amener le môme résultat. Dans la science, vous trouverez d'autres observations où la douleur a déterminé à distance un travail inflammatoire. Dupuytrcn racontait dans ses leçons cliniques qu'ayant compris une des branches du plexus brachial dans la ligature do l'artère azil-

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laire, il avait constaté à Tautopsic du malade un abc^s du cerveau, et il était disposé & admettre que, dans Ce cas particulier, la douleur aiguë et persistante éprouvée par le malade, lors de la ligature artérielle, avait été la cause déterminante de Tabcès cérébral.

Les faits que je viens de vous rappeler ne nous conduisent-ils pas à admettre que la douleur peut localement ou à distance déterminer Tinflammation et, quelquefois, |a suppuration? Aussi la douleur pourra- t-ellc nous rendre compte de la formation de certains abcès périnépliriques. Il n*est pas rare, en effet, après de violentes coliques néphrétiques, de constater des abcès autour des reins, et Pouverture de c^s abcès vient démontrer que la formation du pus ne pouvait être la conséquence d*une ûstule urinaire, de même que l^examen des Ui*ines avait déjà établi qu*il n'existait point de néphrite parulente. On ne peut donc pas admettre, dans ces cas, qu'il y ait eu propagation de rinflammation du rein au tissu cellulaire ambiant, et il faut bien accorder une grande part à Télément douleur dans la formation de ces abcès. De même, une douleur vive de la vessie peut amener des abcès autour du rein. A la fin de Tannée 1862, j*élaîs appelé en consultation par mon très-honorable confrère M. le docteur Mac Carthy, près d'une dame qui depuis deux ans se plaignait d'une irritabilité vésicale fort incommode. Les besoins d'uriner étaient impérieux et déterminés par la présence de quelques gouttes d'urine dans la vessie. Le 6 octobre 1862, cette dame avait porté une robe trèsserrée qu'elle avait conservée quelques heures seulement. Le 5 octobre, elle prend le lit et se plaint d'une douleur \ive dans le flanc droit; la douleur 8*étend jusqu*^ la région lombaire. Il n'y a pas de fièvre ; depuis trois jours il n'y a pas de garderobes. Le 8 octobre, apparition des règles; elli»s ne durent que vingt-(|uatre heures. La douleur du flanc droit persiste Pendant huit jours, les douleurs locales vont en augmentant : la fièvre devient plus vive et chaque jour il y à plusieurs fri.ssons. Des cataplasmes et l'application de sangsues faite à deux reprises, n'amènent point de soulagement ; cha(|ue jour on avait eu soin de tenir le ventre libre au moyen de lavements et de pilules apéritives, mais la douleur et la fièvre ne cédaient nullement. Le 15 octobre pour la première fois, mon honorable confrère, en comprimant la région douloureuse, constata la présence d'une tumeur arrondie et dure. Le pouls est fréquent, la peau chaude, les frissons persistent. Ce fut à cette époque que iiL Mac Carthy me pria de lui donner mon avis. Comme lui, je constatai la tumeur lombaire et je reconnus à la palpation que les mouvements du foie pendant la respiration étaient indé()endants de la tumeur qui restait immobile. Cette tumeur était volumineuse et très-douloureuse. M. Mac Carthy et moi nous ne pou v ions difl'érer d'avis: c'était bienà un abcès périnéplirique que nous avions aflaire. Il n'était point permis, bien que la malade eût été jadis aiïcctée d'hépatite à Bombay, de penser à une tumeur du foie; on ne pouvait non plus s'arrêter à l'hyiwthèse d'une pérityphlite, parce que le siège de cette (iernîèrc Inflammation est le plus souvent dans la fosse iliaque ; de plus il

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D*existait point de douleur du gros intestin et les garderobes ne présentaient aucun modification importante. Notre pronostic devait être réservé en raison de Tétat fébrile et de Tétendue de l*abcés^ mais pour nous c*était bien là une périnéphrite, indépendante de toute lésion rénale et probablement sympathique de rirritabilité habituelle de la vessie. Quant à la cause occasionnelle, elle pouvait être un refroidissement ou une compression violente sur la région lombaire exercée par un corset et une robe trop serrée.

La tumeur augmente rapidement de volume, les frissons sont fréquents, il y a inappétence complète, redoublement delà fièvre et .M. Mac Carlhy, jugeant le moment opportun pour ouvrir cet abcès, m'appelle de nouveau en consultation avec mon honorable collègue dans les hôpitaux M. Alphonse Guérin. Lors de notre réunion, la tumeur occupe la totalité du flanc droit jusqu'à rombilic. La fluctuation est très-obscure, mais à la pression la plus k'gère la douleur est extrême. Il y a un oedème très-marqué de la région lombaire droite. Il n'y avait point d'hésitation possible, il fallait se hâter de donner isisue au pus pour ne pas laisser à l'abcès le temps de s'ouvrir dans l'intestin, ou de fuser vers la fosse iliaque correspondante. M. A. Guérin fait une incision de 10 rentimèires près du bord externe du sacro-lombaire. Arrivé à une profondeur de U centimètres, il dépose le bistouri et avec l'index de la main droite il pénètre jusque dans le foyer d'où s'échappe un torrent de pus infect et bien lié. Pendant quatre jours il y eut encore un peu de fièvre avec frissons, l'ouverture de l'abcès fut agrandie avec le doigt, afin d'assurer l'écoulemcut facile du pus qui avait conservé une certaine fétidité. Peu à peu le pus diminua de quantité et perdit son odeur. Huit jours après l'ouverture de l'abcès, tous les symptômes s'étaient notablement amendés; la suppuration était très-peu abondante; ta plaie en voie de cicatrisation, l'appétit revenu. A partir de ce moment, la marche vers la guérison ne fut plus arrêtée. La plaie était complètement fermée le dix-huitième jour après l'opération. On ne trouvait plus trace alors de la tumeur, et à quelques jours de là la guérison pouvait être regardée comme complète.

Ai-je besoin, messieurs, d'insister sur les principaux symptômes de cette observation. Irritabilité habituelle de la vessie, douleur persistante et progressive de la région lombaire, fièvre avec frissons, inappétence. Douleur extrême de la région rénale avec œdème des tissus, développement rapide de la tomcur, refoulement du gros intestin en avant par l'abcès qui s'étend jus* qu'à l'ombilic. Ouverture de l'abcès, abondance du pus en rapport avec le volume de la tumeur. Fétidité de l'abcès due au voisinage du gros intestin. Retour de la fièvre et des frissons, parce que le pus séjourne dans le foyer, mais, dès que le pus trouve une issue facile, marche régulière vers la guérison.

A côté de ce fait, je dois vous en rapporter un autre qui vient encore témoigner de la part étiologique de la douleur et de l'irritation de la vessie sur la production des abcès périnéphriques. Dans les derniers nioisde l'année 1863, un grand

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personnage était opéré d'un calcul vésical par M. le doctem* Civiale. 1^ lithotritîe avait été pratiquée avec succès et le malade avait pu quitter Paris pour aller se rétablir à la campagne. Mais quelques jours après l'opération, Tillustre malade avait commencé à ressentir de la douleur dans la région rénale d'un seul côté. Bientôt survinrent de la fièvre, des frissons et de l'inappétence. Plusieurs chirurgiens furent réunis on consultation et, après avoir constaté qu'il n'existait aucun symptôme de lésion uréthrale, vésicaleou rénale, ils étaient disi)osés «i rattacher la douleur lombaire à une névralgie itéo-lombairo, sympathique des manœuvres de la lithotritie. La douleur persistait déjà depuis plusieurs semaines dans la région rénale, elle s'étendait dans la fosse iliaque du mOme côté, niais en cette dernière région il n'y avait point de tumeur et il n'existait point de signes de psoïlis. Toutefois la lièvre et les frissons persistaient, le malade s'affaiblissait, M. Nétaton fut invité à se joindre aux chirurgiens déjà réunis en consultation. Ayant eu connaissance de tous les symptômes que je viens devons rapporter et des conditions dans lesquelles ils s'éuient manifestés, le savant professeur explora avec grande attention la région rénale. La palpation y était douloureuse, de plus il existait une légère saillie de la région lombaire, et bien qu'il ne fût pas possible de percevoir une fluctuation qui était encore très-proronde, M. Nélaton n'hésita pas à affirinor qu'il existait un abcès |)érinéphrique. Une large incision fut pratiquée au niveau du lK)rd e\- ' terne du carré dos lombes et il s'écoula aussitôt un flot de pus de bonne nature, sans odeur spéciale, sans caillots de sang. Le doigt plongé dans la profondeur de la plaie permit de constater que le siège de l'abcî's était bien dan^ le lissu rellulo-graisseux qui enveloppe le rein. A partir du jom* do ropi'ralioii, la fièvre céda, puis disparut ainsi que la douleur. Il n'y ont plus do retomdes frissons; l'appétit revint de jour en jour et le malade est aujouril'hiii |>atfaitement guéri, bien qu'il ait ou pendant plusieui-s somainos une Hi^irrhcc; qu'on eut grand'peine à combattre. Cet abcès périnéphriqno «'•tait indt'iH ndjiii de toute lésion rénale et vésicale, ainsi que cela a été établi par les dotai h de l'observation, il n'était donc très-probablement que la conséquence d'une certaine irritation qui de la vessie avait retenti sympathiqueineiit sur k* tissu cellulo-graisseux périnéphrique.

Enfin, messieurs, je veux emprunter au traité de Choparl une f»l)sor>ati<iu qui me paraît grandement intéressante, parce qu'elle prouve hik^ fois do plus la part étiologique de la douleur dans la production des alKè^ qui se font autour du rein. <> J'ai vu un homme, dit Choprt (1), à qui ou a^ail ampr.tô » le testicule gauche carcinomateux. Le malade n'éprouva niinui «loci- » dent jusqu'au trente- deuxième jour de l'opération, (|u*il eut un frisson » considérable, et se plaignit, pour la preu)ière fois, do chaloiir ot d'ôlau- » céments dans les reins. La plaie, dont la cicatrice s'achevait, do^iiii p;il«- «'t » sèche, la fièvre continue ; le lendemain, le ventre fut tendu ; le inaladt

(1) fruité des maladies des voies unnairev. Partit, 1821.

DES ABCËS PËRiNÊPHRfQUES. 729

» cul des nausées, fut très-agité la nuit et mourut le surlendemain. J'assistai » à louverture de son corps. Il y avait un abcès dans le tissu adipeux » du rein gauche, le pus était séreux et fétide, le tissu cellulaire des vaisseaux » spormatiquos était infiltré de la même matière ; il parut aussi deux petits » foyers de suppuration dans le bassin du même côté. Comme on avait com- » pris tout le cordon i^permatique dans l'anse de la ligature pour arrêter l'hé- 9 morrhagie, au lieu de lier seulement l'artère spermatique, on pensa que > cette ligature pouvait avoir donné lieu h cette suppuration, par Tirritation » qu'elle avait causée dans le tissu cellulaire du bassin et des loml>es de ce » côté, et dont le malade avait donné des signes au moment où la ligature fut » serrée, en se plaignant d*une douleur aiguë vers le rein gauche^ laquelle » a subsisté plusieurs heures. Toutes les autres parties du corps étaient » saines. »

II serait assurément, messieurs, bien difficile de trouver dans les annales de la science une seconde observation où la part étiologique de la douleur fût plus nettement accusée. En effet, au moment de la ligature en masse du cordon, une douleur très-vive est accusée parle malade dans la région du rein gauche, cette douleur persiste plusieurs heures, puis, trente-quatre jours après l'opération, l'autopsie démontre l'existence d'un vaste abcès là où la douleur avait été si cruellement ressentie. Peut-être eût- il étf»|>ermis, si nous n'avions rapporté robservatioii dans tous ses détails, de sup|>oser que la ligature du cordon avait déterminé une phlébite et donné lieu consécutivement à une infection purulente ; mais n oubliez pas que Chopart a grand soin de noter que le |M)s qui se trouvait sur le trajet du cordon était dans le tissu cellulaire et non dans les veines, et qu'enlin les abcès n'ont été constatés que dans le tissu cellulaire périnéphrique et en deux points du bassin. Toutes les autres parties du corps étaient saines, dit Chopart, et il eût été bien exceptionnel que l'infection purulente n'eut |H)rté ses manifestations secondaires que sur le trajet du cordon spermatique. Ajoutez, messieurs, que l'infection purulente ne produit guère l'abcès périnéphrique, et n'est-il pas plus naturel d'admettre que la douleur éprouvée sur le trajet du cordon et dans la région du rein a été la cause des abcès observés eaces diverses parties.

La douleur, dans l'observation de Chopart, nous parait avoir déterminé une irritation spéciale sur le trajet du cordon et a retenti, si je puis ainsi dire-, sur le tissu cellulaire du rein, de même que nous voyons souvent l'irritation uréthrale dans les observations de gonorrhée retentir sur les articulations et donner lieu à l'arthrite blennorrhagique. On ne peut admettre, dans ce dernier cas, qu'il y ait infection purulente, parce que les symptômes généraux de la fièvre purulente font défaut et que pres()ue toujours l'inflammation, lors niènie (|u'ollo devient suppurative, reste limitée le plus souvent à Timc des deux articulations du genou. ]l nous faut bien reconnaître qu'il existe alors nue irritation spéciale qui, dans la blennorrhagîe , pourra faire l'arthrite blennorrhagique ; de même nous sommes disposé à admettre que l'irritalioii

hSS ABCÈS PÊfiIIiÊPHBIQUE&

de la vessie» du cordon spermatiqae, pourra se porter sympathiquement sur le tissu cellulo-graissenx périoéphrique.

Nous avons, messieurs, passé en revue les causes principales de la pcrinéphritc, que cette inflammation soit dépendante d'une^ésiou du rein ou sympathique d'actes morbides généraux ou locaux. Je dois ajouter pour compléter ce tableau qu'il est des observations où la périnéphrite ne peut même être rapportée à aucune des causes que nous avons étudiées.

Rappelez-vous, en effet, que chez notre malade du n*" 2 de la salle Saint- Bernard il nous a été impossible de reconnaître la cause de la périnéphrite; il en était ainsi d'un malade près duquel M. le docteur Gavasse m'appelait en consulution dans le mois d'octobre 1861. Voici^ messieurs, un résumé de l'observation que M. le docteur Gavasse a bien voulu rédiger. M. X.. . est âgé de trente-cinq ans et a conservé une certaine faiblesse générale, à la suite d'une fièvre typhoïde grave ; cependant il se livre activement à sa profession. Ge fut |iu retour d'une partie de chasse où la marche avait été poussée jusqu a la latigue, que lU. X... se plaignit pour la première fois de douleurs dans U région lombaire gauche. On pensa qu'il n'existait là qu'un lumbago, et Ton en trouvait la raison dans la fatigue éprouvée et dans l'humidité du temps. La douleur se produisait chaque fois que le malade voulait fléchir son corps en avant. Il n'y avait point de fièvre, point de frissons et l'appétit était conservé; M. X,.. continuait à vaquer à se3 occupations ordinaires. Cependant la douleur persistait, et huit jours après sa première visite, lorsque le docteur Gava.sse examina de nouveau Ja région douloureuse, il constata, non sans étonnement, la présence d'une tumeur dans la région lombaire gauclie. Là, en effet, on remarquait une légère rougeur de la peau avec empâtement du tissu cellulaire ; les doigts, en cherchant à limiter la tumeur, reconnaissaient qu'il y avait de la dureté dans une étendue de 7 à 8 centimètres; la tumeur pouvait avoir le volume d'un œuf et faisait saillie au-dessous de la peau ; elle était distante de 5 à 6 centimètres de la colonne vertébrale. Quinze jours plus tard, la tumeur devint plus saillante et l'empâtement augmenta ainsi que la rougeur ; le malade éprouvait des élancements; et la palpation permit de reconnaître une fluctuation obscure et profonde. — Notez, messieurs, qu'il n'y avait point encore eu de fièvre et que rapi)éiit était conservé. Ge fut alors que M. le docteur Gavasse demanda mon conseil ; je constatai tous les signes d'un phlegmon profond de la région lombaire. L'âge du malade, son état de santé habituel, l'absence de toute lésion dans le tissu osseux des côtes, de la colonne vertébrale et du bassin ne permettaient guère de penser à un abcès froid par congestion. De plus, la douleur de la région, la rougeur de la peau, l'empâtement du tissu cellulaire, tout dénotait rcxistenee d'une inflammation aiguë, et si la fluctuation n'avait pas été plus rapidement appréciable , c'est que Tabct^s était profondément situé. Quels étaient le siège primitif et la cause iU: cette inflammation? Il n'y avait point en de douleur intra-abdominale, jamais

DES ABCÈS PÉBINÉPHBIQUES.

de coliques néphrétiques, les urines ne présentaient point de modification notable; le rein ne pouvait donc être mis en cause; d'une autre part, le malade n*avait point reçu de coup daas cette région, il était donc bien difficile de déterminer la cause de cet abcès; mais la douleur du début, sa persisUnce dans la région lombaire, la tuméfaction et la chaleur de cette région indiquaient assez que le mal y avait eu son point de départ; et, si le rein était mis hors de cause, ainsi que tout traumatisme direct, on n*en devait pas moins supposer que le tissu cellulo-adipeux périnépbrique était le siège de la suppuration, et que Ton avait aflaire à une périnéphrite primitive. Tel fut mon avis lorsque je vis le malade pour la pre* mière fois avec M. le docteur Cavasse; toutefois j'engageai mon ïionorable confrère à diiïérer l'ouveriure de Tabcès jusqu'au jour où la suppuration serait plus superficielle. Dans les premiers jours de novembre, c'esl-k-dire cinq k six semaines après le début de l'aiïection, M. Cavasse ouvrit Tabcès. Il s'écoula uu verre de pus non fétide, mêlé de sang. Les parois du foxer étaient dures, la cavité du foyer présentait des anfractuosités nombreuses. L'ouverture de l'abcès fut maintenue béante avec une mèche de charpie, le pus s'en écoula facilement ; des injections de teinture d'iode furent pratiquées pour modiûer les parois du foyer, et ce ne fut que vers !p milieu de janvier 1862 que la guérison fut complète.

Celte observation est intéressante à plus d'un titre ; d'abord parce qu'elle établit l'existence d'une périnéphrile primitive sans autre cause appréciable qu'une marche forcée par un temps humide, puis parce qu'elle nous apprend qu'un phlegmon profond périnéphrique peut se développer lentement sans déterminer les symptômes généraux que l'on observe ordinairement en pareille circonstance.

Les phlegmons périnéphriques peuvent encore reconnaître d'autres causes que celles que je vous ai indiquées.

Je vous ai dit, messieurs, dans une précédente conférence, combien il était fréquent de voir la pleurésie compliquer les coliques hépatiques. J'ai appelé votre attention sur la fréquence de Thépatite après les coliques hépatiques violentes, et je vous ai dit combien communes étaient les adhérences celluleuses qui unissent le péritoine du foie à celui de la surface concave du diaphragme, adliérences que l'on pouvait constater sur le cadavre de personnes qui avaient eu naguère de violentes coliques hépatiques. Plusieurs fols, vous vous le rappelez, je vous ai fait voir que la pleurésie du côté droit succédait à ces coliques, et j'interprétais ce phénomène en vous disant que l'inflammation du péritoine se communiquait au diaphragme et du tissu du diaphragme à la plèvre. D'un autre côté, je vous rappelais une disposition anatomique fort ordinaire, je veux parler de i'écartement des fibres musculaires du diaphragme, écartement qui met en contact le péritoine et la plèvre diaphragmatiques, lesquels sont accolés Tun à l'autre, séparés seulement par une couche très-mince de tissu cellulaire. On conçoit alors avec quelle facilité une phiegmasie du péritoine peut se propiger à la plèvre.

DES ABCÈS PÊRINÊPHRIQUES.

Ce que je viens de vous rappeler, messieurs, n'a qu'un rapport indirect b la question qui nous occupe ; mais vous allez comprendre tout de suite comment Tinflammation de la vésicule biliaire, $i ordinaire dans la colique hépatique, peut retentir jusque sur le péritoine qui recouvre le rein droit, et comment cette phlegmasie peut être le point de départ d'un abcès périnéphrique.

Mais il se produit quelquefois un accident d'une bien autre gravité, et qui, je l'avouerai, est presque invariablement mortel : je veux parler de Tinflammation de la vésicule biliaire, do la distension du réservoir par le pus, et de sa rupture. Il est facile de se faire une idée des conséquences désastreuses d'un pareil accident ; dans ce cas^, la péritonite est en quelque sorte foudroyante ; mais, dans des circonstances malheureusement trop rares, la vésicule contracte des adhérences avec le côlon, et l'abcès se vide dans l'intestin entraînant avec lui les calculs contenus dans le réservoir de In bile.

perforation de la vésicule par un calcul pressé contre les parois de cette vésicule pour être un peu moins grave, n'en a pas moins un extrême péril ; mais il peut arriver, comme dans un cas que je vous al rap|)orté et qu'il nous a été donné d'observer dans notre salle Saint-Bernard, il \yeui arriver, dis-je, que l'inflammation du péritoine cystiqnc ait produ^^ des adhérences entre la vésicule et les parties environnantes, et que le calcul s'échappant de son réservoir tombe dans un tissu cellulaire accidentel qui le supportera patiemment. Mais lors même que les choses semblent se passer aussi bien, le contact perpétuel du calcul avec des tissus si peu faits pour le recevoir, pourra bien éveiller des phénomènes inflammàtoires qui se propageront jusqu'au tissu cellulaire |)érinéphrique. (^'est probablement un cas de ce genre que j'ai pu observer dans la clicnlèle de mon collègue RI. le docteur M illard. Nous voyions ensemble une vieille dame atteinte de cliques hépatiques. A la suite d'une colique plus violente et pins longue que les autres, elle eut tous les symptômes d'une hépatite aiguë, avec phlegmasie de la vésicule. La douli*ur de la région sous-hépatique était extrêmement vive ; il y avait de la fièvre et des troubles généraux graves, quand tout à coup la douleur s'étendit à la région du rein droit ; il survint une tumeur considérable, des frissons, et bientôt apparurent les signes les plus évidents d'un phlegmon périnéphrique. L abcès fut ouvert à l'aide d'une double ponction par M. le docteur Trélat et les accidents diminuèrent rapidement.

Nous supposâmes qu'une inflammation de la vésicule biliaire avait permis l'établissement d'adhérences entre le péritoine cysiique et celui qui recouvre les intestins et qui s'étend au-dessus du rein ; qu'un calcul s'était échappé dans ce tissu cellulaire adventice, et que l'inflammation s'était propgéeau tissu périnéphrique. Ce n'était là sans doute qu'une hypothèse ; mais ce qui n'en était pas une, c'est que la colique hépatique et l'inflammation consécutive de la vésicule et du péritoine avaient été l'occasion du développement d'un phlegmon du tij»su cellulaire qui enveloppe le rein.

Dans l'étude des symptômes des abcès périnéphriqucs, une division doit

D£S ABCÈS PÊRINÊPHfilQUBS. 733

être établie ; en eiïet, dans les cas où le phlegmon est la conséquence d'une aiïeciion du rein lui-même, les antécédents pathologiques fourniront des renseignements d'une grande utilité diagnostique, et les symptômes' de la périnéphrite auront été précédés de douleurs spéciales, dites coliques néphrétiques ; il y aura eu néphrite calculeuse, et quelquefois on aura constaté dans les urines la présence de graviers, de calculs. Dans certains cas il y aura eu hématurie, et si Tinflammation a envahi les calices et le bassinet, Turine pourra laisser déposer une plus ou moins grande quantité de pus. S*il survient alors de la douleur avec tuméfaction, rougeur et empâtement de la région lombaire, il sera tout naturel de rapporter le travail inflammatoire périnéphrique à la lésion du rein.

Mais le plus souvent il n*en est point ainsi, et la périnéphrite est indépendante de toute lésion rénale. Dans ces cas, c'est tout à coup, et à la suite de causes très-variables , que le malade accuse une douleur profonde, diffuse, aiguë ou sourde dans la r^ion lombaire. Cette douleur spontanée, avec élancements quelquefois, est toujours augmentée parla pression et surtout lorsqu'on cherche à comprendre la région douloureuse entre les deux maini. La douleur peut quelquefois disparaître pour un temps variable, quelques semaines, quelques mois, et attendre une nouvelle cause déterminante pour se montrer de nouveau. Ordinairement cependant il n'en est point ainsi, la souffrance est persistante et augmente jusqu'au jour où le pus est évacué. — Celte douleur est toujours un symptôme d'une grande importance, parce que pendant plusieurs jours, plusieurs semaines, elle est le seul symptôme local ; déjà, toutefois, il existe des troubles généraux qui établissent que la souffrance a une raison organique, les malades ont de la fièvre continue avec paroxysme et frisson dans la soirée. Le paroxysme est très-marqué et se compose souvent de trois stades analogues aux stades d'un accès de fièvre intermittente palustre. Chaque jour le malade est pris d'un frisson d'une durée et d'une intensité variables, au frisson succède un stade de chaleur très-accusé avec fréquence du pouls, puis le paroxysme se termine par une sueur abondante. Bientôt cette fièvre affaiblit les malades, ils perdent l'appétit, maigrissent rapidement, ils ont parfois des vomissements au début du paroxysme fébrile et presque toujours il existe une constipation opiniâtre. Cette constipation peut avoir sa cause dans la fièvre continue, et certainement elle est entretenue par la recrudescence de douleur lombaire qu'éprouvent les malades lorsqu'ils font effort pour aller à la garderobe.

Pendant un temps variable, de huit à quinze jours, les malades n'offrent donc, comme symptômes, que la douleur locale, la faiblesse générale et la fièvre avec paroxysme quotidien. Puis^ se manifestent d'autres signes locaux de la phlegmasie profonde ; la région, de plus en plus douloureuse à la pression, devient le siège d'un empâtement plus ou moins étendu ; en même lenoips» l'échancrure costo-iliaque s'efface et le malade étant daiA le décnbitus dondt si le médecin plonge sa main sous la région lombaire, il perçoit pirie lod€kir comme bientôt par la vue une saillie plus ou moins aiarquée} ecri ^ ^

DES ABCÈS PÉRINÊPHRIQUES.

temps il place Tautre main sar la région auiérieurc correspondante^ il constate entre ses deux mains une tumeur profonde se continuant avec le tissu cellulaire sous-cutané. — Cette tumeur est immobile lorsque Ton commande au malade de grands mouvements de respiration, et Ton acquiert alors la certitude qu'elle est indépendante du foie, qui s'abaisse et s'élève à chaque mouvement d'inspiration et d*expiration. L'empâtement de la région lombaire est accompagné souvent d'œdème et cet cedème peut s'étendre à la région dorsale et à la région fessière ; en même temps il y a quelquefois un peu de rougeur de la peau. Cette rougeur est érysipélateuse dans les cas où la phlegmasie s'étend au tissu cellulaire de la région. A partir du moment où ces signes locaux de l'inflammation existent, on peut constater une fluctuation assez nette ; cependant cette fluctuation est presque toujours profonde, et il faut une grande habitude pour bien la reconnaître ; quelquefois même elle ne peut être que soupçonnée par le fait complexe de l'œdème, de l'empâtement de la région et par les symptômes généraux. — En eflet, à partir dn moment où le pus se forme, il y a recrudescence de la fièvre, le pouls prend une certaine ampleur, il devient plus dur, plus résistant et le malade accuse des frissons multiples. — Dans ces circonstances, l'indication d'intervenir est nettement marquée, il ne faut pas hésiter à donner issue au pus ; si Ton tarde à pratiquer une ouverture, le pus pourra fuser dans la fosse iliaque et jusque dans l'articulation coxo-fémorale, en compromettant Tcxistence du malade.

Étudions donc les modes de terminaison et les complications qui peuvent être la conséquence d'une intervention chirurgicale trop tardive. Il est vrai que te travail inflammatoire périnéphriquc a quelquefois pour résultat Tenkystement partiel du foyer purulent, c'est-à-dire que le phlegmon reste limité h la couche adipeuse périnéphrique, et n'a d'autre tendance que cic se porter au dehors vers la région lombaire; mais d'autres fois le travail inflammatoire gagne le tissu cellulaire des régions voisines et peut envahir le tissu cellulaire sous* diaphrâgmatique, quelquefois même il franchit cette barrière pour se |x>rter vers la plèvre ou vers le poumon, et y détermine les signes de la pleurésie ei de la pneumonie. Semblables complications ont été observées par Ml\l. Deroarquay, Cusco, Cazaliset Bernutz. Quelquefois même le pus pénètre jusque dans les bronches; vous pourrez lire, dans l'ouvrage de M. Rayer (1), une observation de vomique qui n'avait d'autre orignie qu'un vaste abcès périnéphrique.

Plus souvent le travail inflammatoire envahit la fosse iliaque, alors les malades accusent de la douleur en cette région ; et si l'on ne donne point issue au pus , on voit bientôt la tumeur faire saillie au-dessus du ligament de Poupart, ou passer au-dessous de ce ligament pour se montrer à la base du triangle de Scarpa. Dans ce dernier cas, le pus a suivi la gaîue des vaisseaux iliaques et fémoraux, d'autres fois le muscle psoas iliaque sert de guide au pus,

(1) Traité de^ ninladie» de* l'etnns

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qai se porte Ters le petit irocbaoter, et peat, comme nous TaTons envahir l'articulation coxo-fémorale.

Je TOUS ai déjà dit, messieurs, que le tissu cellulaire du. petit bassin pouvait être envahi par le travail phlcgmasique qui avait eu son point de départ dans la région du rein. Chez une de nos malades de la salle Sainte-Agnès, vous avez constaté que le pus de la région rénale, après avoir fusé dans la cavité pelvienne, s*étaît vidé dans la vessie et dans le vagin. Cette même malade avait présenté m abcès périnéphrique double, celui du côté droit s*éuit terminé par résolution. Dans les cas où le pus a fusé au loin, il a déterminé des dégâts si considér rables, et donné lieu à des suppurations de si longue durée, que presque toujours la mort est la terminaison de ces abcès pérégrinateurs. Il est donc indiqué d'ouvrir les abcès péfinéphriques aussitôt que les signes locaux ei les symptômes généraux ne vous permettent plus de douter de leur eristence. Nous avons vu, messieurs, que l'issue du pus par le vagin ou par la vessie pouvait être un mode heureux de terminaison, mais il n'en est pas toujours ainsi, et lors même que l'ouverture spontanée se fait par le côlon, la terminaison peut être funeste, ainsi que le démontre l'autopsie de la malade da service de M. le professeur Cruveilhler, dont l'observation a été rapportée par M. le docteur Parmentier.

Je ne connais qu'un exemple probable, messieurs, d'ouverture spontanée d'abcès périnéphrique dans le péritoine, peut-être en est-il de rares exemples dans les annales de la science ; mais de cette rareté il vous sera facile de vous rendre compte, si vous vouiez vous rappeler les rapports de l'enveloppe adipeuse du rein avec les organes voisins et avec le péritoine. Le foyer périnéjphrique a le plus souvent son siège en arrière dn rein; il est dans ces cas séparé du péritoine par le rein lui-même; ajoutez que le côlon est en rapport avec la face antérieure du rein, et augmente aussi la dislance qni existe entre te tissu cellulaire enflammé et le péritoine ; enfin si l'inflammation a de la tendance à se rapprocher du péritoine, elle en détermine l'inflammation et celle-ci a pour conséquence le dépôt de pseudo-membranes qui augmentent l'épaisseur de la membrane séreuse. — L'anâtomie pathologique démontre que le pus, dans ces circonstances, fuse au-dessous de la séreuse et ne la perfore jsoint

Quelques remarques encore sur la marche des abcès périnéphriques et nous traiterons ensuite du diagnostic différentiel de ces abcès. Le pins souvent, avons-nous vu, le foyer purulent se porte vers la région lombaire, le travail inflammatoire gagne de proche en proche les différents tissus et arrive jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané.* Mais il peut se faire, si l'on tarde à ouvrir ces abcès, qu'ils dissèquent le tissu cellulaire sous-cutané et s'étendent dans la région fessière.

Au n' B de la salle Sainte- Agnès se trouvait, en l'année 1861, un homme de trente-quatre ans qui, lors de son entrée à l'hôpital, présentait un tisie phlegmon des régions dorsale et lombaire dti côté gauche. Cet homme iffit cle h fièvre, une perte absolue d'appédt ; une ro^df irjtl^lMm ÎMMmiil

736 DES ABCÈS PÉRINÊPHRIQUES.

toute la région envahie par le phlegmon. Ce malade, qui souffrait depuis sii semaines d*une douleur lombaire, racontait que Tannée précédente il était resté trois mois à Thospicc Saint-Antoine, dans le service de notre regretté collègue Aran, |)our la même affection. Interrogé avec soin et à plusieurs reprises, le malade affirmait qu'il n'y avait point eu d'incision faite; il était sorti de rhôpital sans être guéri, et ce n'était que quatre mois après sa sortie qu'il avait pu reprendre son travail. Il ajoutait qu*il ne savait comment sa tumeur avait disparu ; le mieux seulement avait eu lieu peu à peu, et jamais à aucune époque de sa vie, prétendait- il, il n*avait eu de coliques néphrétiques, et n'avait rendu de calculs ni de graviers dans ses urines. Il fallait donc, en l'absence de renseignements positifs, nous contenter de constater l'état du malade au moment de son entrée salle Sainte-Agnès. La douleur, avons-nous dit, datait de six semaines ; depuis le début il y avait eu de la fièvre, et peu à peu ia région lombaire, puis les régions dorsale et fessière étaient devenues le siège d'une énorme tumeur phlegmoneuse. La palpation était trèsdouloureuse, cependant en un point plus saillant et qui correspond à la région lombaire, on constatait de la fluctuation: la tumeur faisait saillie dans la cavité abdominale et s'étendait d'une part du foie à la fosse iliaque et d'autre part jus(|u'à l'ombilic. Il y avait là très- certainement un vaste foyer de pus. L ouverture fut faite dans la région lon)baire et donna issue à une quantité considérable d'un pus horriblement fétide, de couleur jaune vcrdàtre, avec écoulement de sang mélangé au pus. On recueillit la valeur de deux litres de ce pus fétide et pendant plusieurs jours il s'en écoula encore une très-grande quantité sur les cataplasmes qui enveloppaient la région malade. Grand soulagement après l'ouverture du foyer ; la fièvre diminue, à partir du troisième jour, la coloration érysipélateuse disparaît, et les parois du foyer reviennent rapidement et progressivement sur elles-mêmes ; cependant, dans la région iliaque externe, existait un second foyer qui s'ouvrit spontanément, il renfermait du pus de même nature que celui du foyer lombo-abdominal, un stylet promené avec ménagement dans le second foyer permit de reconnaître que l'os iliaque ne présentait point d'altération. Peu à peu, toutes les parties affectées se détergent, la fièvre disparaît, l'appétit revient, et à la grande satisfaction de tous ceux qui avaient constaté l'étendue de l'affection, le malade se rétablit complètement en trois semaines.

Quel enseignement tirer de cette observation malgré ses lacunes ? d'abord, que le phlegmon peut avoir une étendue considérable dans la cavité abdominale sans rompre le péritoine, sans se porter dans la fosse iliaque, ni se vider dans le gros intestin. Enfin, lorsque l'abcès a, de proche en proche, envahi les tissus qui lui permettent de se frayer une issue à l'extérieur, il peut décoller les tissus couche par couche et donner naissance à un phlegmon sous-cutané ou intermusculaire, ainsi que nous l'avons observé chez ce malade de la salle Sainte«Agnès. Le même fait démontre encore que, du même côté, 5 plusieurs . mois d'intervalle, deux phlegmons peuvent se développer dans la même ré- Itkn périnéphrique. Cette récidive du même côté semblerait indiquer ia per-

DES ABCÈS PÊRINÊPBRIQDES. 737

siistauce d*une cause locale, ainsi qtie cela a été noté par d'autres observateurs ; mais il nous a été impossible, nous le répétons, de reconnaître chez noire malade la présence de calculs dans le rein, et notons que le malade affirmait qu*à aucune époque il n*avait observé de modincation importante dans ses urines et que jamais il n'avait éprouvé de coliques néphrétiques.

Nous devons cependant faire remarquer que des calculs peuvent séjourner longtemps dans le parenchyme rénal sans avoir jamais été Toccasion de douleurs aiguës; à Fappui de cette remarque, nous rappellerons les faits de Baglivi, de Houllier et d*Ant PozzL Ce dernier auteur^ ainsi que le rapporte M. Rayer dans son Traité des maladies des reins^ p. 35, t III, parle d*un homme dont le rein droit, gros comme la tête d*on enfant de deux ans et pesant deux livres et demie, contenait un calcul dont la pointe avait transpercé les parois du rein, occasionné la gangrène et un abcès profond. L'autre rein contenait au moins cent petits calculs. « Sed quod mirum est, > dit Pozzi, • toto tempore vit» nunquàm conquestus est de doloribus nepbre- • ticis, calculis, urinis, sabutosis autdifficulter vel diminutefluentibus. » Aussi, en présence de semblables faits, est-il permis de supposer que notre malade pouvait avoir des calculs qui avaient été la cause des abcès périnéphriques. Mais c'est avec réserve que nous émettons cette supposition après avoir dté des observations qui peuvent la justifier.

Nous venons de voir que l'abcès périnéphrique |K)Uvait donner naissance k un phlegmon lombaire trè^tendu ; d'autres fois on constate, en même temps que ces collections purulentes qui décollent les tissus de la région lombaire, un emphysème qui envaliit la région dorsale. Deux fois j'ai eu occasion d'ob* server cette complication, les abcès furent ouverts, et l'incision donna issue à du pus et à des gaz fétides. Dans l'une de ces observations, il y avait communication du foyer purulent avec l'intestin ; le malade rendait du pus avec les matières fécales, et, lors de l'incision de l'abcès, il s'était écoulé des matières jaunâtres qui certainement provenaient de l'intestin. Les rapports du côlon avec les abcès périnéphriques rendent compte de ces complications.

Nous arrivons, messieurs, à l'importante question du diagnostic des abcès périnéphriques. Trois éléments morbides doivent servir de base à la discos* sion du diagnostic : ces éléments sont la douleur, la tuméfaction de la région lombaire et la fièvre. — Au début des phlegmons périnéphriques, il existe seulement de la douleur lombaire, de la fièvre, symptômes qui peuvent être observés dans d'autres états pathologiques. Je vous ai déjà dit que l'existence de la douleur, dans les régions lombaire et iliaque du côté droit, existant en même temps qu'un état fébrile continu avec paroxysme quotidien et prostration des forces, pouvait, en dehors de toute étiologie bien accusée, éveiller dans l'esprit du clinicien l'idée d'une fièvre typhoïde ; mais la marche de la maladie et l'absence des autres symptômes propres à la dothiénentérie, ne permettent pas que l'erreur soit de longue durée.

La néphralgie simple ne s'accompagne pas de fièvre ordinairement ; non

TBOUSSKAU^ 2* édit. — m. 47

738 DB8 ABCÈS PÈRINÊPHRIQUBS.

plui que la douleur du lombago qui le plus souvent existe dans les deux masses sacro-lombaires ; cependant, si vous vous rappelez que le phlegmon périnéphrique a souvent pour cause l'impression du froid humide à la suite de fatigues musculaires, vous comprendre! qu'au début il puisse exister certaine hésitation pour établir le diagnostic, surtout lorsqu'on sait cju'il est des phlegmons périnéphriques qui s'arrêtent brusquement dans leur marche. Mais la durée de la douleur, ses caractères et la possibilité de la déterminer par la pression dans les cas d'inflammation périnéphrique, de plus la persistance de la fièvre avec paroxysme, permettent encore, dans quelques cas, de poser le diagnostic probable d'un phl^mon dans sa première période.

Quant h la néphrite et à la pyélo-néphriie calculeuses, elles sont ordinairement précédées de coliques néphrétiques, elles peuvent être accompagnées de fièvre, d*an état saburral avec vomissements et de douleurs dans la région lombaire exaspérées par la pression ; mais l'examen des urines, qui souvent sont albumineuses, lors des crises, et le soulagement immédiat déterminé par l'arrivée do calcul dans la vessie, démontrent (jue la lésion était limitée au rein et aux organes excréteurs de l'urine. Toutefois, le diagnostic deviendrait plus difficile dans le cas de pyélo-néphrite avec tumeur de la région lombaire, si l'examen plusieurs fois répété des urines ne démontrait dans ce liquide l'existence continue ou intermittente d'une quantité variable de pus. Il est des cas, cependant, oû le diagnostic de la pyélo-néphrite avec tumeur est plus difficile êocore, je fais allusion en ce moment aux observations oà il a été constaté par l'autopsie qu'un calcul engagé dans l'uretère faisait obstacle au passage da pus. ~ L'examen des urines dans ces cas était négatif, mais il convient de remarquer qu'alors la distension du bassinet et des calices peut devenir une cause d'abcès périnéphrique, parce que l'inflammation se propage au tissu cdlulo-^graisseux ambiant, ou bien parce qu'il se forme une fistule boi^ne qui amène l'épanchement du pus et de l'urine dans l'enveloppe adipeuse du rein, et bientôt on observe tous les signes de Tabcès périnéphriqne proprement dit.

Voici, messieurs^ une observation d'abcès périnéphrique chronique avec pyélo-néphrite qui vient à l'appui des considérations précédentes. Je dois cette observation à l'obligeance de M. le docteur Demarquay. — Un homme d'une trentaine d'années, qui avait eu autrefois des coliques néphrétriques et avait renda de petits calculs urinaires^ éprouvait de la douleur dans la région lombaire droite depuis quatre à cinq ans. Lorsque mon honorable confrère vit le malade pour la première fois, vers la fin de juillet 1866, il constatait, dans l'hypocbondre et le flanc du côté droit, une énorme tumeur qui avait pour limites le foie* la fosse iliaque et la ligne blanclie. Cette tumeur faisait surtout saillie sur la paroi abdominale antérieure, l'échancrun' costo-iliaque était eflacée* mais la région lombaire ne présentait ni déformation, ni cedènie. — ^ e foie paraissait hors de cause, le malade n'avait jamais éprouvé de douleur » h région occupée par l'orgiuie hépatique» jamais il n'y avait en d'ictère.

DES ABCÈS PÊRINÉPRRIQUES.

La tumeur était fluctuante, les urines laissaient déposer une notable quantité de rauco-pus, enfin les coliques néphrétiques étaient suivies de Texcrétion de cal» culs urinaires, tous ces faits conduisaient le chirurgien à penser que la tumeur fluctuante était un abcès développé autour du rein. — M. Demarquay pratiqua l'ouverture de Tabcès, en appliquant de h potasse caustique sur le point le plus saillant de la tumeur. Il s'écoula une grande quantité de pus pendant plusieurs jours ; puis, peu à peu, la tumeur diminua de volume, ses parois revinrent sur elles-mêmes, et il y avait lieu d'espérer une guérison pro* chaîne, lorsque le malade fit quelque imprudence aux fêtes du 15 août, et il succomba, après avoir présenté les symptômes d*une péritonite suratguë. L'autopsie démontra que Tabcès était bien situé autour du rein; ce dernier organe présentait à sa surface les traces d'une inflammation chronique. Les calices, le bassinet et l'uretère étaient remplis de pus, mais il fut impossible de découvrir aucune trace de fistule urinaire; le pus ponrait s'écouler goutte à goutte dans la vessie; on ne trouva point de calcul en aucune partie de l'appareil urinaire. Les parois de l'abcès étaient formées par tous les organes qui étaient en rapport avec le foyer purulent et par le péritoine doublé de produits inflammatoires. Les adhérences établies par le caustique entre la paroi du foyer et la paroi abdominale n'avaient point été rompues. Il existait bien une péritonite, mais on ne put constater de communication entre le foyer et la cavité du péritoine.

Cette observation est un bol exemple d'abcès périnéphrique chronique, très- probablement consécutive à une pyélo-néphrite, laquelle avait en ellemême pour cause première une inflammation calculeuse du reiuv

Je ne crois pas, messieurs, devoir insister longuement sur le diagnostic différentiel de l'abcès périnéphrique avec l'hydronéphrose et le cancer du rein. Dans ces deux dernières maladies, il est vrai qu'il y a tumeur de la région lombaire et de la région abdominale ; mais ces deux affections ont une marche essentiellement chronique, elles ne sont point accompagnées de fièvre, et, si dans l'hydronéphrose il y a fluctuation, on peut quelquefois reconnaftre l'état bosselé du rein. De plus , si dans le cancer du rein il y a douleur, il existe en même temps une dureté solide de la tumeur et de fréquentes hématuries qui vous permettront d'éviter toute erreur

Je vous ai déjà dit comment on pouvait, par la palpation, établir le diagnostic des tumeurs du foie, en faisant faire de grands mouvements de respiration , les tumeurs du foie étant alors mobiles, tandis que lors des mêmes mouvements les tumeurs rénales restent immobiles. — Quant aux tumenre de la rate, elles présentent une saillie abdominale tellement marquée qu'il n'est guère possible, même lorsqu'elles sont très-volumineuses, de les confondre avec des tumeurs lombaires. La pérityphlite, les tumeurs stercorales du gros intestin et les abcès stercoraux me paraissent devoir être une cause d'erreur de peu de durée ; en effet, l'inflammation du cascum ou de Tappendice iléo-cscal qui se termine par un abcès de la fosse iliaque ou du petit ba saiit

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fmMtrit rriMrvea^mir aKSiienn, ifae j ai ) éta4e dea abc^Ji pénoéphfiqae»; es a^iaaat aiasi. j atas aa bat. Ea dkt« lea mkàtam, plof M«neac qae ie» chumtpem^ soat cnoBaites po«r les doaiean lr>mbair#s éprrj^tées par ies oubd» ; il imponak éomc 4e voos doaaer 4e <:ea pMeipinriaii profoo4» de ia réçioo réma^ aae dexripûoa 4éuSée i|aè f fjtaa permit, 4«s» le 4éboi de Tafleciioo, 4'ea soapçoaaer, d'en deviner TesMleiM, d'en préir/ir b nurcfae ei d'en recberclier récialogie proliable. J'ai jivrUMit iannié sur 1 etioki^ des phlegmons périnéphriquc», parce qn'eUe eal OMikîpie, et qo'4 unporte dè» le débat de l'affection de pooToir éufalir n le phlegmon e»t prioittif on consécatii' à 00e lésion rrâale. Dans le preaner cas« le pronostic sera presi|oe toujours (aToraUe, surtout si de bonne benre tous a%ei recoono b pnbeoce du pu:» dans la rvgion lom* baire et lui aTez donné iasue. Le pronoatic. au contraire, comporte toajoon 00e grande granité, si le tratail inflamoutoire périnéphriqne , pr b lenteur de f oCre interrention, a pu progresser ^en la fœ^se iliaque ou % ers le diapbragnME. Le pronostic comporte encore oue grande gra%ité, lorsqac l'abcèa périnéphriqne esl onuécatif i une p}éIo-népbnie calcnleuse ; il est

DÈS ABGÈS PÊRINÊPHRIQUBS. 7^1

cependant, dans la science, des obser?ations qui établissent que les calculs des reins ont pu, après un temps variable^ se frayer une issue par l'ouverture même de Tabcès; mais alors, pendant de longues années, peuvent subsister des fistules urinaires qu'il faut bien se garder de vouloir guérir, car, en les fermant, on exposerait le malade aux accidents de nouvelles inflammations.

Je vous ai dit, messieurs, pourquoi les abcès périnéphriques étaient autant du domaine du médecin que du domaine du chirurgien ; je vous dois donc, surtout à ceux d'entre vous qui, dans l'exercice de leur art en province, auront à pratiquer la chirurgie et la médecine, je vous dois donc les conseils de mon expérience pour le traitement des phlegmons et abcès périnéphriques.

Nous avons vu que le phlegmon peut <^ terminer par résolution ; aussi devrez-vous, lorsque vous serez appelés au début de ('affection, tenter d'obtenir ce résultat; et pour cela, il faudra commencer par calnier la douleur au moyen de frictions avec les préparations de belladone et d'opium ou en pratiquant des injections sous-cutanées avec les solutions d'atropine on de morphine. Vous pourrez aussi avec succès faire appliquer sur la région douloureuse des ventouses scarifiées et de larges vésicatoires volants ; en même temps, vous entretiendrez la liberté du ventre avec des purgatifs salins répétés chaque jour et des lavements; les purgatifs, dans ce cas, répondent à une double indication : ils font disparaître la constipation et préviennent la douleur qui serait la conséquence des efforts de défécation; de plus, ils agissent à litre d*antiphlogistiques et aident ainsi à la résolution du phlegmon.

Mais si Tusage de cette médication complexe n'a point enrayé la marche de l'inflammation et que le redoublement de la fièvre avec frissons multiples témoigne do passage du phlegmon à suppuration, tous vos soins devront tendre à reconnaître le plus tôt possible les signes physiques qui seront une preuve du travail suppuratif ; en effet, bientôt vous constaterez un empâtement de toute la région malade, la pression de la main et les moindres mouvements rendront cette douleur plus aiguë; bientôt aussi la tumeur sera plus saillante vers la région lombaire, et si la plus grande saillie de la tumeur n'est point accompagnée de rougeur, il vous sera du moins permis de constater , l'existence d'un cedème localisé qui ne devra point laisser de doute dans votre esprit sur l'existence du pus. Puis une n>ain exercée pourra percevoir nue fluctuation profonde, rendue plus manifeste, si l'on a soin d'embrasser la tumeur entre les deux mains et d'imprimer en même temps à la masse une petite secousse brusque. Il ne faut pas hésiter alors à donner issue au liquide purulent. Trois méthodes sont chac|ue jour employées pour ouvrir ces abcès profonds de la région lombaire.

Chopart et, dans ces derniers temps, MM. l>enonvil|iers et Gueneau de Mussy, ont eu recours à l'application des caustiques afin de rendre le foyer purulent plus superficiel et d'éviter toute hémori*hagie. Les procédés de cette * méthode sont nombreux ; l'applicatioa du caustique de Yienne, répétée une

1^2 DES ABCÈS PÈin(£KUQCES.

on pimieurft foi> >or la même place, peut suffire poor ootrir 1 abcès, parce que le travail d'éiiminauon de l'eschare. lorî^iue oHte dernière a été pn^bode. wffit pour matre eu couiibuuicatioo ie lover pèriorç^riqoe et le foyer souscutané, alors le pii> du fo>er > eccul^ leniemeni au dehors, et dans qoelqDe ca» heureui ilpL'jt >e faire que le lover M:»it C'.aup!r('. aient ridr et cicairiié, ca méfoe trmp» que la cicatrisation >upertk:irile > Vs; opérée à la «liie de La chute de i'eicbare. Mai> si ce pr.vnié a de çnnd> avaotasT'^ a souveot le très-grand inconvénient. >uivaQi moi. d'être d'une eitrêroe lenteur dan» son action et de donner ainsj an loyer princ pai ie temp» de s'étendre ver» ia fonse îlîaqne. rers ie diaphragme on de $e faire jour dans l'intesun. L-a> panban» de la méibcKie rvèr 1^ caQ>tiqut> oo: bien C'Mnpr^s c-.: incoDvecïcnt : afb»i MM. DeDoniiliirn» et Gneneau de Mn^^y. ie drcuème vu k mt^i-.uje K>ur de l'appiicaiion du caus4ique, oni-.l> incisé Hir re<rhane ei.e-n]éri.e poor arriver jusqu'au iv}er. Ce pnxédé mixte, de r:z)ci>K'n et de la caniensaùio. a œt avantage de diminuer l'é^^aisseur des tissos à L'averser par k bi>;onh et de déterminer en'.ne le> tàs<>;ii Mipermsés de» adhérences. Mai> :i iat&^e snb- «ter les cLacces d'brdMrLa^e. puisque le hbion.n peut inciser vaisseaoi des pUn» proMMb^qui n'ont piont é:è ecvaLxs par i acim dn caaïCicDe. Ad^h. pafc«s-».w qu'il e!»t ^^icrabie de faine c en D^e^ ciie inc>>jc»D. €o avant mm de d*.iiscf coocbe» par cc^achts e: de jeter nce Lirature ^r ifs ar-

tères qni anri>iii été divii<«:^ r^r bistonn. Ce priocif^ une fo > accef^ir. importe de itirt nne inci<âo2 locatudinaie on trancr-rva e: cer-fiKurît !: «m ptv& prDienc >.^rsqae «a ii»nc«i «ombaL-e K^iTk uxh çraict éon-Mr cm reodn:: iL5n?e ia :tsatnre c'artèrps prokAd^^ner: l «rn r r-n-

dcBt. i^rc* aïO'T faj: à inci'jor. q<s ranies s-;vrôcîf-^*f. c-. crw^7>?T. d* SKurtr. de c-e<iLrvr k> parLes pr>vs»3t* aie^ cnf *»: !ïGr cassi-f lét : de crtie tiecti Où n'a-ra point à craii>ire de dniscf ancunt mère. — ^ :«q> de-vrex eaoore faire en sone que i tncxgos ces coocbes s^perixyAj^ ;a-7e 9De «a oécfafvre des cooches p?\>i6ades, afin que »r ps» :>e «é-^i^ t^vi! daai la piaie et ne dec:«le p» le» tisBW pcnr aSrr fs^t-r ^rrv t^'is^ ; et «o^-caLaDêfL — l iarre rW-c*- c-: r^j-w i travers la pUie ioMfoe èaw )e fy^-^, e*: <c Ves U mnewe ca«fo.^re. ^«.o -»r ac'WJ par ripiAcaiîn de qwliiMS iawîiris d mr-c

il. ec q»e Tateis pèrimti^nc^ eft rr^Mdr?cc «r eCy**-ric^r>f*. et à Mb MHiHi aprts r— ittfe. cwr-rx ^^y-^ t ïa ' cl de ta vta»e fwffogwip. — «>>e^r>*fiis

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DBS ABCÈS PÊBINÊPHR1QUB8. IftS

ment, et qui seront composées avec de la teinture d*iode étendue de deux ou trois fois son poids d*eau tiède. — L*incision a Tavantage de donner issue à la plus grande quantité de pus contenu dans le foyer, et de permettre à l'opérateur de reconnaître avec le doigt la position du rein et de pouvoir constater si Torganc est malade. Il va sans dire que dans les cas où le doigt aurait reconnu la présence de calculs enchâtonnés dans le rein, il faudra bien se garder de favoriser la cicatrisation de la plaie chirurgicale; au contraire, on devra entretenir en ce point une fistule qui permettra aux liquides urinaires et purulents de 8*écouler au dehors.

Je vous ai dit quels sont les avantages d'une large iacision des abcès périnéphriques primitifs ou consécutifs à une lésion rénale ; partant je ne puis approuver qu'avec une grande réserve la méthode nouvelle du drainage à laquelle M. Chassaignac a eu plusieurs fois recours avec succès, il est vrai, pour donner issue au pus des abcès lombaires profonds. En effet, si dans l'espèce cette méthode fort ingénieuse permet l'écoulement continu du pus hors du foyer, en même temps que les parois du foyer reviennent lentement et progressivement sur elles-mêmes; si le drainage diminue les chances d'hémorrhagie, et semble ne pas favoriser les conditions d'infection putride, il faut avouer qu*il ne permet guère une exploration complète du foyer et de Torgane néphrétique, et devient souvent l'occasion, par la présence des tubes dans le foyer, d'une suppuration qui met un long temps à se tarir

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DBS ABCÈS PÊM-HTSTÊmQUES.