XCV. — DES ABCÈS PÉRI- HYSTÉRIQUES

Dénomination nouvelle. — Sa justification. — Abcès péri-hystériques comprenant les phlegmons^ du ligament large et la pelvi-péritonite ou orchite de la femme. — Etiologie. — Traumatisme : accouchement anomal; — version; — application du forceps; — avortement; —excès de colt; — introduction de corps étrangers dans la matrice, hystéromètre, curette de Récamier, redresseurs intra-utérins; — toucher brutal; — cautérisation de la matrice, catarrhe utérin. Inflammation des trompes, de l'ovaire. — Symptômes et durée de la pelvi-péritonite.

— Tumeurs péri-hystériques. — Ouverture spontanée des abcès dans l'intestin, la vessie, le vagin. — Complications : abcès de la fbsse iliaque, des articulations sacro-iliaque et coxo-fémorale ; — psoïtis; ■— lésions du nerf crural et desrameaux du plexus lombaire dans le phlegmon iliaque profond. — Diagnostic des abcès péri-hystériques.

— Traitement préventif des abcès péri-hystériques. — Intervention active seulement dans les abcès iliaques.

Messieurs,

Vous savez combien peu j*aime les néologismes dans le langage médical et combien surtoul il m*est pénible d'être Tauteur de dénominations nouvelles. J'ai le respect des dénominations apciennes, je dois avouer cependant qu'il m'en coûte de faire usage de mots barbares, tels que ceux qui résultent de Talliance d'une préposition grecque avec un substantif latin. Tel est le reproche que j'adresse au mot péri-utérin, employé pour désigner les aflections de diverse nature qui ont leur siège autour ou dans le voisinage de l'utérus. C'est Ih un mot mal forgé, hybride, et je vous propose de lui substituer celui de péiùhystériqm (de Trcp» et ûjTcpa). Ce mot a l'avantage d'ôire formé de deux mots grecs. Je me hâte toutefois d'ajouter que je n'ai pour cette dénomination aucune faiblesse d'auteur, et que si vous lui préférez le mot de circumutérin que l'on a récemment introduit dans le langage médical, j'accepterai volontiers la dénomination de votre choix.

Cela dit, entrons immédiatement dans notre sujet. En étudiant avec vous, dans cette conférence, les abcès péri-hystériques, nous ne nous occuperons point seulement des abcès qui ont leur siège autour de l'utérus, mais encore de ceux qui secondairement ont envahi les fosses iliaques et les symphyses sacro-iliaques. Nous devons étendre ainsi les limites de notre étude par suite de l'impossibilité où nous sommes de toujours déterminer d'une façon précise le point de départ, le siège primitif des affections péri-hystériques.

Je suppose, messieurs, que vous avez présents à la mémoire les princi-

DES ABCÈS PÊRI-BYSTÊRIQUES. IkS

panx détails d'anatomie topographique du bassin de la femme. Permettezmoi cependant de tous rappeler à grands traits des divisions anatomiques sur lesquelles nous devons bien nous entendre, sinon il me serait impossible de me faire comprendre facilement, lorsque nous parlerons de la marche des abcès j^éri-hystériques.

L'excavation pelvienne qui renferme et protège l'utérus et ses annexes peut être divisée en deux régions, Tune antérieure , l'autre postérieure. La limite naturelle de ces deux régions est formée par ISitérus lui-même et les ligaments larges. L'utérus, dont l'axe normal est l'axe même du petit bassin, est suspendu dans l'excavation pelvienne et maintenu dans ses rapports normaux par les ligaments larges et les ligaments rétro et ante-utérins. Ces derniers, vous le savez, sont formés par des replis du péritoine qui, du rectum et de la vessie, vont s'insérer sur la partie inférieure et latérale du corps de l'utérus. En ces points, la membrane séreuse est renforcée par des fibres de tissu fibreux et musculaire. Quant aux ligaments larges, ils ont la même structure fibro- musculaire que les ligaments anté et rétro-utérins, mais ce sont des ligaments beaucoup plus étendus, de forme quadrilatère, et dont les deux feuillets adossés l'un à l'antre renferment dans leur bord supérieur la trompe, le ligament rond et le ligament ovarien. C'est là surtout que sont nombreuses les fibres du tissu conjonctif et musculaire ; c'est encore en ce même point que viennent converger les vaisseaux utéro-ovariens. Le bord inférieur du ligament large prend insertion sur le plancher du bassin. Le bord interne ou utérin est la continuation des feuillets du péritoine qui recouvrent les faces antérieure et postérieure de l'utérus. Ces derniers feuillets laissent entre eux, au point de leur insertion utérine, un espace qui varie avec l'état de vacuité ou de plénitude de l'organe, mais ils sont toujours adhérents aux faces antérieure et postérieure de l'utérus par un tissu cellulaire tellement serré, que la dissection la plus patiente ne peut en ces points détacher le péritoine sans le rompre. Ce fait anatomique a une grande importance, puisqu'il établit l'impossibilité du décollement du péritoine par le fait d'une inflammation suppurative autour de l'utérus. Le bord externe du ligament large est le plus étendu, il a pour limites extrêmes la fosse iliaque et le plancher du bassin, et il se trouve ainsi en rapport immédiat, par le tissu cellulaire qui réunit ses deux feuillets, avec le tissu cellulaire sous-péritonéal de la fosse iliaque et de l'excavation pelvienne. Ces insertions, tout en conservant à l'utérus sa position et ses rapports normaux dans l'état de vacuité de l'organe, ne sont pas tellement rigides qu'elles ne puissent céder dans les cas d'augmentation de volume de l'utérus, ainsi que cela s'obsene dans les conditions pathologiques, ou dans les cas de tumeurs du ligament large. Cet rapports anatomiques une fois établis, vous me comprendrez facilement quand je vous décrirai des tumeurs situées en avant ou en arrière du ligament large, ou dans l'épaisseur de ce ligament ; de plus, vous rappelant les rapports de la trompe, du ligament rond et de l'ovaire avec le tissu ceilu-

DIS ABCfeS PÉlHITSTiUQUEa.

laire de la (<me iliaqne et de l'excaTaiioo pelrâone, foos saisirez fKfleoMQt la marche des collections purulentes en ces diverses parties.

Déjà, dans une précédente conférence, en traitant devant vous des abcès périnéphriques, je vous ai dit comment les abcès qui avaient leur origiae dans le lissu cellulaire qui enveloppe le rein pouvaient foser par riniermédiaire du tissu cellulaire jusque dans le petit bassin, et s*ouvrir dans la vessie 00 le vagin. Lorsque Técoulement du pus a lieu par le vagin, il est quelquefois possible^ à Taide du spéculum, de voir la fistule qui livre passage ao pus, mais avant l'ouverture sponunée de Tabcès, il était facile par le toucher Tagioal de reconnaître sur les parties latérales de l'utérus, une tumeur de volume variable, faisant saillie du côté du vagin. Je vous rappelle ces faits, parce qu'ils démontrent d'une façon péremptoire que le tissu cellulaire do bassin peut être le siège de collections purulentes, sans que le péritoine paraisse intéressé dans le travail inflammatoire. Ace sujette vous disais encore combien est rare l'ouverture de semblables abcès dans la cavité péritonéale. Plus tard, nous accorderons une part imporunte à la pelvi-périlonite dans les abcès péri- hystériques^ mais il était nécessaire de dénwntrer que le lissu cellulaire du bassin peut être aussi, dans certaines circonstances, le siège primitif de ces abcès.

Toutefois, pour être convaincu de l'existence des abcès dans le tissu cellu* laire du bassin, il convient de se rappeler certains (aits d'anatomie patboio» giques que Ton a rarement lieu de constater, parce que les malades ne succombent le plus souvent qu'après plusieurs semaines ou plusieurs mois, torsque le travail inflammatoire s'est étendu au péritoine et rend la démonstration anatomique absolument impossible.

Beaucoup d'entre vous, assurément, n'ont point oublié l'autopsie de cette jeune femme de la salle Saint-Bernard qui succombait à une infection purulente puerpérale, deux semaines après être accouchée. Il nous fallait retrouver la source de cette infection purulente, les veines utérines ne nous présentaient point d'altération, mais les parois du vagin étaient couvertes de pustules purulentes qui reposaient sur un lacis vasculaire. De plus, le tissu ceUulaire qui double le vagin présentait tous les caractères de Tinflammation, c'est-àdire que les mailles de ce tissu étaient gorgées d'une sérosité jaunâtre, d'aspect purulent par places, en même temps que ce tissu avait acquis une dureté spéciale. Ce phlegmon s'étendait jusque sur les parties latérales du basaa. Dans les accouchements laborieux il n'est pas rai*e d'observer des contusions des parties molles du bassin, contusfons qui ont pour conséquence l'engorgemtai do tiasu cellulaire des parties contuses. Les engorgements pourront se jOTUHMrpar réaolotioo, mais quelquefois aussi ils sont l'origine des abcès pdjqoi viendront faire saillie autour de l'utérus, sans que, nécessairement, iMBiM participe au travail inflammatoire. Dans la thèse inaugurale de k^4|Mi MKieus chefs de clinique. M, le docteur Dumontpallier, foos ml'obienatioa d'one jeone femme qui succombait le sixième jour de

MS ABCÈS PÊBI^HTSTfiRIQUIft.

800 accoachement à une péritonite saraiguë traainatique, non purulente. Le tissu cellulaire de la fosse iliaque gauche contenait du pus, mais c'était surtout dans le petit bassin que se rencontraient les altérations les plus graves. Tout le tissu cellulaire qui relie les diOërents organes aux parois osseuses était infiltré d'une sérosité purulente et présentait par places, surtout du côté gauche, des traces manifestes de violentes contusions (dépôts sanguins en nappe, etc.)* Il n'est pas douteux que, si cette malade n*eût pas succombé à la gravité de sa péritonite, elle eût présenté ultérieurement tous les signes des abcès de la fosse iliaque et du petit bassin.

La contusion pendant le travail de l'accouchement peut donc provoquer le phlegmon pelvien, qui en se développant et passant à suppuration deviendra un abcès péri-hystérique. Mais cette cause de phlegmon pelvien est beaucoup moins commune que celle qui dérive de l'inflammation de l'utérus et de ses annexes. Lorsqu'il y a inflammation suppurative de la surface placentaire, vous savez combien il est fréquent d'observer la phlébite et la lymphangite utérines. Si à l'autopsie vous recherchez la présence du pus dans ces vaisseaux, vous savez encore que pour les veines surtout, il existe un lieu d'élection, les bords de l'utérus; une incision faite en ces régions, véritables confluents des veines utérines, vous permet presque toujours de reconnaître de petits abcès qui ont pour siège le tissu veineux luimême; de plus, autour de ces veines le tissu cellulaire des ligaments larges est oadématié, et si les malades ne succombent point à l'infection purulente, parce qu'il y a eu phlébite adhésive en aval de la collection purulente, les abcès intra-veineux seront souvent l'origine des abcès du ligament large. Môme remarque peut être faite pour la lymphangite suppurativa Dans ces cas, le péritoine sera indépendant du travail inflammatoire, et l'abcès, s'il n'est point résorbé, aura de la tendance à se porter vers les parties déclives, ou bien le travail inflammatoire faisant des progrès, pourra s'étendre vers la fosse iliaque correspondante. •

Dans le premier cas, l'abcès viendra faire tnmeur sur les parties latérales de l'utérus, et tôt ou tard fera saillie dans le vagin. Vous aurez alors un abcès du ligament large, c'est-4i-dire une inflammation suppurée du tissu cellulaire qui réunit l'un à l'autre les feuillets du péritoine, au milieu desquels se trouvent les vaisseaux enflammés veineux ou lymphatiques qui ont été le point de départ du phlegmon.

Nous reviendrons bientôt sur la marche de ces abcès. Passons en revue d'abord les conditions autres que l'accouchement qui favorisent le développement de ces abcès. Tout traumatisme de la muqueuse utérine pourra être la cause de ces abcès, c'est ainsi qu'ils ont été constatés après l'avortement, à la suite de manœuvres chirurgicales, telles que le curage de l'utérus avec l'iostniment de Récamier. Les cautérisations au fer rouge et même au nitrate d'argent ont été quelquefois l'occasion de semblables phlegmons. Peut-être les excès du coït onl-ib eu la même oornéquenoe, je sois cependant dwpoeé à crohre

7M DB8 ABCÈS PÉRI-HYSTÊRIQUeS.

que les excès de cette nature doivent produire plus souvent la pelvi-péritonile. £n effet, si l'on admet que rinflammation primitive des veines ou des vaisseaux lymphatiques est la cause la plus fréquoite d'un aljcès, il faut admettre, pour qu'il existe, une inflammation de la membrane muqueuse utérine avec lésion de continuité. Ces lésions ont lien à la suite de racconcbement , de l'avortement, des cautérisations ; mais nous ne comprenons guère comment elles pourraient être produites par le fait des excès du coït, à moins cependant qu'il existe primitivement un catarrhe utérin ou quelques ulcérations du col de l'organe.

Quoi qu'il en soit, l'abcès étant formé dans l'épaisseur du ligament large, quelle en sera la marche? Le plus souvent, avons-nous dit, il fera saillie sur les parties latérales de l'utérus et s'ouvrira dans le vagin ou la vessie. Ces abcès sont ordinairement limités à l'un des côtés de l'utérus, et ils ne font point saillie en arrière ni en avant de l'organe. Dans les cas où de semblables tumeurs ont été reconnues par le toucher, nous pensons que la cavité péritonéaie éuit te sîége de la collection purulente. Nous ne saurions comprendre, en effet, comment l'abcès pourrait envahir un tissu cellulaire anté on rétro*atérin qui n'existe pas.

La collection purulente, au contraire, gagne quelquefois la fosse iliaque et donne lieu aux signes de ces abcès, signes qui varient suivant que l'abcès est profond ou superficiel ; le plus souvent il est superficiel et n'est point compliqué de psoîtis. L'inflammation, pour remonter dans la fosse iliaque, a suivi le tissu cellulaire ; nous disons l'inflammation, car nous ne croyons guère que le pus, une fois formé, ait plus de tendance à remonter dans la fone iliaque, qu'à descendre vers le tissu cellulaire qui double les parois du bassin.

L'abcès iliaque, une fois formé, qu'il ait été la conséquence de la propagation du travail inflammatoire du ligament large, ou que le travail inflammatoire ait eu pour siège primitif la fosse iliaque, les malades éprouvent en ce point de la douleur; une palpation modérée parvient à découvrir de Tempitement de la région, et quelquefois il existe un peu d'cedème de U paroi ' abdominale. Si l'abcès est situé dans la fosse iliaque droite il pourra s'ouvrir dans le cxcum, mais le plus souvent il vient faire saillie immédiatement audessus du ligament de Fallope. — D'autres fois, si l'on ne se hâte de donner issue au pus, il pourra fuser jusque dans le triangle de Scarpa en suivant les vaisseaux, ou pénétrer jusqu'au petit trochanteret dans l'articulation œxoféffiorale.

Dans le cas où l'abcès soit la marche que nous venons d'indiquer en dernier lieu, le plus souvent Tabcès iliaque était profond, sous-apooévrotiqne et compliqué de psoîtis. Presque toujours, messieurs, la mort est la conséquence de ces phl^mons iliaques profonds, les malades succombent épuisées par la suppuration. Je pourrais vous citer plusieurs ohservatiotts à l'appui de la gravité des abcès iliaques profonds, sous-apooévrotiqnes ; il me suflit de choisir celle de ces observations qui préseme plusiems romplifalions d'an

DES ABCÈS PÊBI-HYSTÊRIQUES.

grand intérêt clinique et montre tous les ravages que peuvent produire de semblables collections purulentes : — Une jeun^ femme, âgée de trente-cinq ans, accouchée le 30 août 1861, était resiée à l'hôpital des Cliniques jusqu'au 18 septembre, éprouvant de la douleur dans la région de l'hypogastre. £lle quitta cet hôpital malgré les recommandations du chef de service, et fut obligée, chez elle, de garder le Ut jusqu'au 5 octobre, époque à laquelle elle entra à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Bernard, n"* 5. Nous constations alors l'existence d*un phlegmon du ligament large du côté droit; bientôt il y eut abcès, et le travail inflammatoire envahit la fosse iliaque du côté droit. Vers les premiers jours de novembre les urines laissèrent déposer une grande quantité de pus; il était très- probable qu'une fistule avait établi une communication entre Tabcès du ligament large et la cavité de la vessie.

Cependant l'inflammation de la fosse iliaque marchait toujours, et vers le milieu de novembre on put reconnaître une tumeur très-manifeste tendant à descendre vers le ligament de Fallope. En même temps surviennent des douleurs très*vives dans la région iliaque et dans lout le membre inférieur ; h moindre pression sur la tumeur, le plus petit mouvement imprimé au membre inférieur, déterminent des douleurs extrêmes. La douleur était continue et se réveillait par paroxysmes plusieurs fois par jour; alors la malade poussait des cris et troublait le repos des autres malades.

La tumeur iliaque faisait saillie immédiatement au-dessus du ligament de Fallope ; la fluctuation était évidente en ce point ; mais comme les urines continuaient par intervalles à présenter un dépôt purulent, on pensait que peu à peu le foyer iliaque se viderait par la vessie. Il n'en devait point être ainsi, les douleurs étaient toujours extrêmes, paroxystiques; le membre inférieur, depuis plusieurs semaines, avait pris la position décrite dans le psoîtis, c'est-à-dire que la cuisse était légèrement fléchie sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse, et tout le membre, soutenu par des coussins, était dans une légère rotation en dehors. La fièvre était continue, le pouls petit, fréquent, avec redoublement de fréquence chaque soir ; il y avait des sueurs profuses nocturnes, et comme la malade s'afl'aiblissait de jour en jour, je priai M. Alph. Robert d'ouvrir l'abcès iliaque. L'incision fut faite au-dessus du ligament de Fallope, au niveau de la partie la plus saillante de la tumeur, à 6 ou 5 centimètres de l'épine iliaque antérieure et supérieure : à peine avait-on incisé la peau, qu*un flot de pus vcrdâtre non fétide, bien lié^ sortit en abondance, puis le pus devint sanglant. Le lendemain de l'incision,* 10 décembre, il y avait un mieux relatif, la malade avait un peu dormi. Le pus mêlé de sang qui continuait à s'écouler de la plaie, n'avait aucune fétidité. On veut relever les forces de la malade par un régime convenable, rosis le 12 décembre la flèvre redouble, la muqueuse buccale se recouvre de plaques de muguet, la déglutition devint diflicile, très-douloureuse, puis impossible. Ën même temps la voix est nasillarde, d'une faiblesse extrême, la respiraiioo s'embarrasse, les bronches s'engouent, et la malade succombe le 13 décembre,

750 DES ARCÈS PÊRI-mSTÊRIQUES.

c'est-à-dire quatre jours après Touverlure de l'abcès iliaque. La malade dans les derniers jours, n*avjiit point présenté les symptômes de rinfectin purulente.

V autopsie est faite le 15 décembre. La masse intestinale est enlevée arn soin, afui de puvoir bien étudier les rapports de Tabcès iliaque. Nous coosfr tons alors un vasle abcès de la fosse iliaque, abcès sous-aponéTrotiqae. z milieu duquel baigne le muscle psoas iliaque, les vaisseaux iliaques et le ocr crural. Due assez grande quantité de pus occupe la cavité de l'abcès, wM circonscrite par du tissu cellulaire induré et l'aponévrose iliaca. Cet abcài pour limite supérieure le bord de l'os iliaque, puis in férieu rement il présoi une ouverture qui est celle faite par le chirurgien au-dessus du ligamenîè Fallope. Mais au-dessous de l'arcade crurale l'abcès avait deux proh» ments. Tun qui suivait le muscle psoas jusqu'à son insertion sur le p« trochanter, l'autre qui suivait le nerf crural. La fusée purulente quisuiniti tendon charnu du psoas, avait envahi l'articulation coxo-fémoralc laqaelleti: ouverte et remplie de pus; la tète du fémur était dénudée de son cartila La fusée qui avait suivi le trajet du nerf crural, s'arrêtait à /i ou 5 centimes au-dessous de l'arcade fémorale. Le nerf crural baignait dans le pns,» né\rjlème était d'une couleur noirâtre. Les vaisseaux fémoraux étaient Or au milieu de l'abcès; ils étaient entourés d'une gaîne de tissu celiolv induré, l'artère ne présentait point d'altération notable, la veine reoienii; des caillots cruoriques de nouvelle formation, non adhérents, etquin'arais eu aucun temps apporté de géne à la circulation veineuse. La veine czxt jé rieure était indemne de toute altération.

>'ous avons fait remarquer que l'articulation coxo-fémorale était profoofment altérée i^ar le travail de suppuration; de même la symph}^sac^ iliaque droite; elle était ouverte, pleine de pus, et les surfaces articnbire étaient le siège d'un travail inflammatoire manifeste. L'abcès du iiguMf large, qui avait été très-probablement le point de départ de toutes ce alién* tions pathologiques, n'oiïrait plus de communications directes avec Fal)^ iliaque; les feuillets du ligament large étaient très-épaissis et rulî'nbïs presque accolé à la ])aroi droite du petit bassin par le fait de la rétraciioop les tissus malades avaient subi après l'évacuation du pus par la fistule ^éûk L'étude clinique avait conduit à supposer l'existence d*une fistule Téski L'examen nécroscopique devait retrouvei* l'ouverture de communicatioDeiSï l'abcès du ligament large et la cavité de la vessie. Après avoir détaché luuslesf' ganes compris dans l'excavation pelvienne, nous ouvrîmes la vessie par la supérieure et antérieure, afin de bien exann'ner les parois de ce K^env Alors il nous fut permis de constater l'existence d'une fistule \ésicale.c*^ muniquant encore avec l'ancien foyer du ligament large. Celte fistule ofCJj* la partie latérale droite du bas-fond de la vessie» à 3 ou (i ceniimèti^^ arrière de l'orifice de l'uretère droit. L'utérus, le vagin et le rectum exann'nés avec soin ne nous niooir^

DBS ABCÈS PÊRI-mrSTÊRIQUfiS. 751

aucune autre communication de l'abcès avec leurs cavités. Ces organes n'offraient point d'altération. Le muscle psoas iliaque était en contact immédiat avec le pus, mais ses fibres ne présentaient point d'altération organique, les fibres musculaires superficielles avaient seulement une coloration verdâtre due au contact du liquide purulent ; étudiées au microscope, ces fibres offraient la structure normale des muscles striés.

Les poumons étaient engoués, sans trace de phlegmasie. I>es sommets ren* fermaient quelques petits amas tubeixuleux ramollis. Dans le foie, de même que dans les poumons, il n'existait point traces d'abcès métastatiques. A la surface du foie, on constate par places de petites taches jaunâtres de l'étendue d'uue pièce de 20 centimes, à contours irréguliers. Au niveau de ces taches, le microscope dévoila la présence de globules graisseux plus abondants que dans les cellules des autres parties du foie. La rate était petite, non ramollie ; les reins avaient la coloration, la forme et la texture normales.

L'exposé clinique de cette observation et les détails anatomiques dans lesquels nous sommes entré, nous semblent présenter une telle harmonie, qu'il serait presque superflu de faire ressortir par des remarques étendues l'accord parfait de la symptomatologie avec des lésions anatomiques; qu'on nous par* donne cependant de rappeler les faits principaux et d'établir pour ainsi dire leur physiologie pathologique.

Que voyons -nous? Chez une femme récemment accouchée affectée d'un abcès du ligament large, le travail inflammatoire s'étend par voie de continuité au lissu cellulaire du petit bassin et de la fosse iliaque. L'abcès du ligament large se vide dans la vessie; tandis que l'abcès iliaque tous*aponévrotique fait de profonds ravages, il pénètre dans la syniphyse sacro-iliaque, puis cherchant à se créer une issue, il dissèque le nerf crural, fait saillie au-dessus du ligament de Fallope après avoir disséqué le fascia super ficialis de la paroi abdominale antérieure ; c'est là que le chirurgien porta son bistouri. Mais déjà l'abcès avait fusé au-dessous de l'arcade crurale en suivant, d'une part, le nerf crural et, d'autre part, le muscle psoas jusqu'à son insertion trochantérienne. Chemin faisant il gagne l'articulation coxoiémoraie et dénude le cartilage de la tête du fémur.

Voilà les faits principaux, et pour quiconque voudra se rappeler la disposi^» tion anatomique de ces régions, il sera facile de comprendre la marche du travail inflammatoire. Les connexions de l'utérus, du ligament large et du bas-fond de la vessie, par l'intermédiaire du tissu cellulaire qui les unit, expliquent l'ouverture de l'abcès du petit bassin dans la vessie. Quant à l'abcès iliaque, sa marche, sa tendance à fuser vers les régions indiquées, est si fréquente, qu'elle pouvait être prévue, mais il n'en est pas moins remarquable de voir le travail inflammatoire étendre ses ravages vers les articulations sacroiliaque et coxo-fémorale.

Les graves altérations articulaires saflBraient à elles seules pour nous expliquer les douleurs éprouvées par la malade : tout nMMnrement était devenu un

DES ABCkS PÊHI-HTSTÊRIQUES.

Goapil, ont si bien établi la grande fréquence de la pelvi-péritonite, qoe yous derrez toujours chercher ^ surprendre dans les antécédents des malades une cause il rinflammation du péritoine pelvien*

Je ne dois point avoir en vue en ce moment les faits les plus difficiles, je dois, au contraire, discuter seulement les caractères morbides qui semblent militer en foyeur des faits les plus communs de pelvi-péritonite. Lorsqu'à la suite d'une suppression de la menstruation, lorsque après des excès dans les rapports sexuels, ou bien lorsque dans le cours d*une blennorrhagie ou d'une méirite, les malades se plaindront d'éprouver de la douleur dans Thypogastre, votre attention devra être immédiatement éveillée sur l'existence possible d'une pelvi-péritonite. La palpation de l'bypogastre réveillera la douleur, et le toucher vaginal, si la douleur existe déjà depuis quelques jours, vous révélera la présence d'une tumeur qui occupera la région péri-hystérique. Puis les douleurs se montreront sous forme de paroxysmes, en même temps que la tumeur deviendra de plus en plus appréciable à nos moyens d'investigation. EnGn, ces abcès du péritoine pelvien, tôt ou tard et à plusieurs reprises, suivant la marche de la maladie, se feront jour par le vagin, la vessie ou le rectunu L'inflammation qui d'abord avait paru limitée au péritoine péri-hystérique, pourra s'étendre au péritoine des fosses iliaques et donner lieu aux phlegmons iliaques.

Le pronostic de la pelvi-péritonite variera avec l'étendue de l'inflammation et suivant la cause qui lui a donné naissance. Les pelvi-péritonites qui comprennent dans leur atmosphère une certaine partie de l'intestin et les annexes de l'utérus ont une grande gravité , parce qu'elles ne tardent pas à déterminer la fièvre hectique. L'orchite féminine , au contraire , qui reste limitée au bassin et permet aux fonctions de la vessie, des ovaires et des trompes, de s'opérer avec régularité, se termine le plus souvent d'une manière favorable, surtout lorsque le pus s'est écoulé facilement au dehors et que la cause inflammatoire a cessé d'exister.

Mon intention, messieurs, en vous présentant ces considérations cliniques sur les abcès péri-bystériques, n'a pas été devons donner une description complète de toutes les afleclions inflammatoires qui peuvent avoir pour siège le péritoine et le tissu cellulaire du bassin. Je crois cette description impossible dans l'état actuel de la science, et si vous lisez, comme je vous le conseille, les travaux qui ont été rédigés sur ce sujet par nos bien regrettés collègues dans les hôpitaux, Yalleix (1), Aran et Goupil (2) ; si vous étudiez avec attention le mémoire si riche de faits de M. Bernutz sur la pelvi-péritonite ou orchite féminine, vous resterez convaincus que le sujet que je viens de traiter avec vous est assurément un des plus difficiles de la pathologie.

Quoi qu'il en soit, et je me plais à le déclarer, nous devons, aux travaux

(1) Union médicale, — Guide du médecin praticien,

(2) Leçons cliniques stir les mnlttdies de Puiéf^ts et de ses annexes, Paris, i 860.

DES ABCÈS PÉRl-BYSrÉUQUES.

originaux que je ?iens de vous rappeler, d^imporlaoles notions; c*est avoir beaucoup fait pour la science que d'avoir établi la fréquence de la pelvi-péritonite et la rareté relative du phlegmon péri-bystérique.

Est-il besoin d'insister longuement sur Tanatomie patbologique des abcès pelviens, je ne le crois pas, les détails anatomiques consignés dans nos observations suflBront pour fixer dans vos esprits les principales lésions. Il importe seulement de savoir que Tanatomie pathologique rend compte de la durée, de la marche et de la gravité des abcès péri-hystériques.

Voici une observation qui vient à Tappui de la multiplicité des lésions pelviennes dont uue inflammation de la matrice peut être Torigine; de plus, cette observation établit que la cautérisation au fer rouge, ordinairement exempte de dangers, a été la cause de lésions mortelles :

Une jeune femme de vingt-sept ans entrait dans notre salle Saint-Bernard. Elle était habituellement bien réglée ; mais elle avait toujours de la leucorrhée, des douleurs de reins et de bas-ventre. Le toucher permit de con? stater que le col de l'utérus était gonflé, cntr'ouvert et profondément excorié. Je résolus de cautériser avec le fer rouge. C'est ordinairement à ce moyen que j'ai recours quand les lésions du col ne sont pas superficielles, et, depuis plus de quinze ans que j'ai adopté cette pratique, je n'ai jamais va d'accidents en être la conséquence. Je ne devais pas être si heureux dans le cas présent. Je touchai donc le col avec le cautère actuel ; les choses se passèrent k merveille; l'escbare se détacha après quelques jours ; les règles survinrent sur ces entrefaites, et, quatre jours après la cessation des règles, je fis une seconde cautérisation, es[)érant n'y plus revenir. Cinq ou six jours plus tard, il survint un peu de douleur dans la fosse iliaque gauche, et l'on sentit, par [la palpation, un empâtement profond. A quelques jours de là, la douleur augmenta, et il survint une névralgie du nerf crural, avec rétraction de la cuisse sur le bassin. Le gonflement iliaque devenait plus évident, les douleurs de la cuisse s'aggravèrent, et il devint impossible à la malade d'étendre le membre. Si l'on essayait l'extension, on déterminait des souffrances trèsvives qui retentissaient dans la profondeur du bassin. Cependant une fièvre vive s'était allumée, et il était évident pour nous que nous avions affaire à un phlegmon profond de la gaînc du psoas et de l'iliaque. Bientôt l'empâtement devint sensible au-dessous du ligament de Fallope, et le pus fusa jusqu'au petit trochanter. La pauvre jeune femme mourut épuisée par la fièvre, par la diarrhée, à peu près cinq semaines après la dernière cautérisation.

A l'autopsie, on trouvait un abcès du ligament large du côté gauche, un pea de péritonite, et une collection purulente qui avait disséqué le psoas et l'iliaque et qui s'étendait depuis la région lombaire jusqu au petit trochanter.

Je me suis demandé souvent, messieurs, si la cautérisation par le fer rouge n'avait pas été la cause des accidents, et je me suis répondu par l'affirmative. Certes, si je n'eusse pas fait cette petite opération, le phlegmon iliaque ne se fût pas manifesté. Mais, messieurs, quand j'interroge ma propre pratique,

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