DES REINS MOBILES

peptiques'ÎDéTÎtablemeDt liés à l'exislence d'une affection organique da foie. Jamais eiie n'a en d'épistaxis, et son état général n'Indique point cette altération profonde de l'organisme qu'on ne saurait manquer d'observer à la suite d'une lésion grave de la texture du foie qui daterait déjà de trois années.

M. Peter, se réservant d'examiner à loisir la tumeur en question, poursuivit le cours de son interrogatoire en vue de savoir si quelque autre cause n'expliquerait pas la cachexie anémique accusée par la pâleur cireuse du visage. Or il ne tarda pas à apprendre que cette malade était accouchée depuis trois ans ; qu'à la suite de ses couches elle avait eu une métrite, et que celte métrite, devenue chronique, donnait naissance, à chaque époque menstruelle, à de véritables métrorrhagies. Une fois ces faits connus, M. Peler fit mettre la malade sur un lit et palpa méthodiquement l'addomen. Il conslau d'abord que le foie débordait de trois travers de doigt les fausses côtes dans la région mamelonnaire^ qu'il avait 12 centimètres de diamètre vertical à ce niveau, ce qui est à peu près normal. Un peu plus bas, ou sentait réellement une tumeur dure, à contours circulaires, ovoïde, et dont le bord supérieur était en effet juxtaposé au foie. C'était la seule relation que la tumeur eût avec cet organe; elle ne lui adhérait en aucun point. On pouvait la faire flotter dans l'abdomen, de manière à l'amener jusqu'au niveau de l'ombilic; elle était d'ailleurs trèspeu douloureuse au toucher. La conviction de M. Peter était déjà faite, cependant pour surcroit de preuve, il déprima la région du rein droit, et la trouva vide ; il n'y avait plus à douter. Pour rendre le fait plus évident aux élèves, M. Peter dessina avec son plessigraphe le ioie, ainsi que la tumeur mobile ; il fut facile dès lors de voir que le foie avait sa forme normale, que la tumeur avait la forme ovoïde du rein et qu'il existait un intervalle de près de 2 centimètres entre le bord le plus accessible de la tumeur et la face inférieure du foie, espace où la sonorité tynipanique était perçue. Il était dès lors évident que la tumeur en question n'adhérait pas au foie, et qu'elle n'était autre que le rein droit déplacé.

A la suite de ses couches, le ventre de cette femme était devenu très-flasque, et c'est quelque temps après ses couches qu'elle éprouva pour la première fois dans le flanc droit des douleurs assez masquées, mais sans vomissement, ni réaction générale. C'est quelque temps auparavant, que cette femme était entrée comme fille de restaurant dans un des établissements des bouillons Duval. On saii que, dans ces établissements, les femmes de service sont constamment debout, courent d'une table à l'autre, montent et descendent rapidement les escaliers. Ne comprend-on pas maintenant comment le rein droit, peut-être déjà mobile, a pu se déplacer définitivement, à la suite du relâchement des parois abdominales qui ne le soutenaient plus suflBsammeni? comment ce déplacement a pu s'exagérer encore à la suite d'un travail dans lequel il était constamment secoué? et comment enfin les douleurs survenaient parfois à la suite des journées plus fatigantes que les autres? Il est à noter d'ailleurs que

DES UINS MmtLBS.

c'est spoiiuuéinent que la malade racontait tous ces détails dont le groapemeit ratiouuel éclaire d*un jour si lumineux l*étiologie de cette alTection.

Ce qu'il y a de plus curieux au point de vue dn diagnostic, c'est que cette femme avait été examinée, disait-elle, par plus de diœmédetins^ et que loos, un seul excepté, avait conclu à l'existence d'une tumeur du foie de mauvaat nature. Celui dont l'opinion était dissidente en avait une bien plus étrange : sans tenir compte du siège de la tumeur, de sa forme, de la distance qui la séparait des pubis et qui était de plus* de 10 centimètres, il croyait k une tunieur de la matrice, llest vrai qu'il était homoropatlie ; il traita la métrite qai existait en effet, et ne réussit pas plus à la guérir qu'à guérir la tumeur. Le tout coûta à la malheureuse 200 francs.

Comme elle était très-intelligente, elle avait remarqué que lorsc|ue son ventre était suflSsamment soutenu, elle ne souffrait pas ou souffrait très-peu de sa tumeur à la suite de ses journées de fatigue. Elle s'était en conséquence fabriquée elle-même une ceinture assez ingénieuse ma» trop étroite. Il oc fat pasdiflBciie à M. Peler de la œnvaincrc d'en faire une autre en fort coutil, embrassant toutes les parois molles de Tabdomen et susceptible de se lacer ou de se délacer à volonté. Cette ceinture devait être doublée, h l'endroit correspondant à la tumeur, par une forte pelote élastique et concave destinée à soutenir et à fixer tout à la fois la tumeur.

Au fond, quand on songe à la fatUesse des moyens de fixité des reins, ou doit plutôt s'étonner de les trouver en place qu'être surprisde les voir déplacés. Us sont appendus au système vasculairc fuir l'artère et la veine rénales : or, on conviendra que ce sont là de faibles moyens de contention. Quant au tissu cellulo-graisseux qui constitué l'atmosphère cclluleuse do rein, il n'est nullement propre à le maintenir en place. En réalité, il n'y a donc que le péritiMoe qui applique le rein contre le carré des lombes et le psoas, et ce qui le prouve, c'est la facilité avec laquelle on enlève l'organe, Ionique la membrane s(Tciise est déchirée ; mais le péritoine est un bien médiocre agent de fixité. Ainsi le déplacement du rein trouve sa raison suffisante dans la iaiblesse dv. ses moyens de contention.

Il est trop évident qu'avec de telles prédispositions anatomiqnes, l'augmentation de volume, accompagnée nécessairement d'augmentation du |X)ids du rdn , déterminera presque inévitablement l'abaissement et la mobilité de l'organe. Aussi l'hydro-néphrose est-elle une cause de déplacement du rein ; on en trouve des exemples dans les observations citées parles auteurs; mais chei aucun de nos malades, il n\ avait d'hydro-néphrose à invoquer, et Textrènie fréquence relative de la mobilité du rein constatée par M. >Valiher , ne s'explique que par la faible contention de l'organe.

Quant aux symptômes de cette ectopie, la vérité est qu'ils sont à peu près nuls dans la très-grande majorité des cas; cela résulte des recherches de M. Walther. Parfois c'est accidentellement que l'individu affecté s'aperçoit de l'exisieiice dans un de ses hy|)ochondres d'une tumeur dure , mobile et

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assez peo doulooreuse à la pressioa Le médtecin appelé alors peut constater que cette tumeur est ovoïde, lîsae, et qu'elle est orbe dans ses coulours; qu'elle présente, en un inot, les caractères physiques du rein. Le plus souvent on ne peut pas suivre l'organe dans toute son étendue ; on n'en sent liabituellenient que la partie supérieure, l'organe se présentant ol>liquement, d'arrière en avant, et de deliors en dedans. Il est trop évident que cette tumeur qui est dure est mate à la percussion. Une palpation habilement pratiquée permettra de reconnaître que la r^ion rénale correspondante au côté où se trouve la tumeur ne contient pas le rein. L'examen sera surtout convaincant, si l'on explore successivement les deux régions rénales. Une telle investigatîoii servira de contreépreuve et de confirmation pour le diagnostic.

Quant aux troubles fonctionnels, qui manquent dans la plupart des cas, ce sont, quand ils existent, de vagues malaises, des sensations de pesanteur, de tiraillement, de pincement, atteignant rarement jusqu'à la douleur. Quand il y a de la douleur, elle est le plus habituellement sourde; on l'a vue aller parfois jusqu'à la lipothymie. Parfois il semble aux malades qu'un do leurs organes s'est décroché et qu'il flotte dans leur ventre.

Quoi qu'il en soit des sensations éprouvées, on conçoit qu'elles s'aggraveut par les grands efibris musculaires, par une marche prolongée ou rapide, par la danse, l'équitation, les cahots d'une voiture mal suspendue. C'est parfois sous l'influence de ces causes qu'elles sont pour la première fois resïsenties^ D'autres fois, comme chez le second malade dont je vous ai parlé, c'est à l'occasion d une pression trop considérable exercée par un vêtement étroit que la douleur est éveillée.

La sécrétion urinaire n'est en aucune façon influencée ; il en est ainsi de la miction.

Comme rien n'épouvante autant les malades que l'existence d'une tumeur de Tabdoinen, surtout quand le médecin a l'air d'ignorer la véritable nature de cette tumeur, et que trop évidemment ses efforts sont impuissants pour la faire disparaître ou diminuer, l'ectopie du rein excite les alarmes d'un certain nombre de gens qui en sont atteints, les jette dans la mélancolie et les conduit souvent à l'hypochondrie. Tel était le cas de num troisième malade.

Les reins mobiles peuvent donner lieu à une infinité d'erreurs de diagnos-^ tic. Vous venez de voir que chez notre malade de la consultation de l'Hôtel- Dieu, on avait cru à une série d'attaques de péritonite. Chez celui que j'ai vu eu ville avec im confrère, ou croyait à l'existence d'une tumeur de mauvaise mture.

« J'ai vu, dit M. Cruveilhier, la tumeur formée par le rein droit déplacé, traitée comme une obstructiondu foie ou comme une production morbide, »

« Les douleurs qui accompagnent parfois la mobilité des reins, ajoute M. Rayer, ont été prises pour des coliques nerveuses^ pour des phénomènes à*hypochondrie (rappelez-vous que notre troisième malade était devenu hypochondriaque), et parfois même pour des névralgieê lombaire* ou sciatiques. •

DBS REINS MOBILES.

C'est peut-être ici le cas de tous faire savoir la manière de procéder l la recherche du rein mobile. Le médecin se plaçant du côté où siège l'edopie (supposons le côté droit), glissera sa main gauche le long du rebord des dernières fausses côtes entre celles-ci et la crête iliaque, puis, de sa main droite il déprimera lentement la paroi de Tabdomen, de manière à refouler la masK des intestins et à arriver ainsi au contact du rein déplacé, qui se trouve ainsi saisi entre les deux mains : on peut de la sorte constater et la nature de Torgane et sa mobilité insolite. C'est en procédant de cette façon que M. l^althcr a pu constater que la mobilité du rein est extrêmement fréquente, qu'elle est ordinairement inconnue de celui qui en est atteint et devient la source d'innombrables erreurs.

On a pu prendre la tumeur formée par le rein déplacé pour une tumeur du foie, de la vésicule biliaire, de la rate^ du mésentère, de l'intestin (telle qu'une invagination ou surtout un amas de matières fécales), enGn pour un kyste fibreux de l'ovaire. On a pris bien souvent aussi les douleurs lombaires du rein déplacé pour celles de la métrite chez des femmes affectées tout à la fois d'eciopie rénale et de leucorrhée.

Il suffira cependant de rechercher d'une part si la région rénale correspondante à la tumeur n'est pas vide, de rechercher d'autre part si la pression ne détermine pas, comme chez notre malade de l'Hôtel-Dieu, une sensation identique et dans la tumeur et sur le rein opposé resté en place. Enfin une tumeur formée par le foie ne serait pas mobile comme celle formée par le rein. La rate abaissée est plus volumineuse que le rein déplacé. Les tumeurs intestinales donnent lieu à des symptômes spéciaux et caractéristiques. Un kyste fibreux de l'ovaire est indolent. Le toucher, au besoin, et l'examen au spéculum, en permettant de constater l'état de l'utérus, permettront de rapporter à sa véritable cause les douleurs qu'on croyait être celles de la métrite.

En soi, le pronostic du rein déplacé n'a vraiment pas de gravité : il ne devient grave que par les erreurs auxquelles il peut donner naissance^ et le traitement erroné qui en découle, traitement ordinairement d'autant plus actif que le médecin est moins convaincu. Vous avez vu les nombreuses cicatrices de sangsues et de ventouses dont était couvert le ventre de notre malade de r Hôtel-Dieu, et qu'on avait appliquées dans la croyance à une péritonite imaginaire. C'est en vain qu'on faisait perdre du sang à cet homme, on l'affaiblissait sans le guérir. C'est également en vain qu'on appliquait vésicatoires et pommades fondantes sur la tumeur du malade que je fus appelé à voir en ville; l'insuccès trop évident avait pour conséquence la confusion du médedn et rhypochondrie du malade.

Cependant l'eclopie du rein une fois reconnue, le traitement s'en déduit naturellement. Il y aurait une première indication à satisfaire; replacer le rein. Mais la chose nous est presque impossible. Tout au plus pourrons-nous espérer, chez les femmes qui font usage de corsets trop serrés, qu'une constriction moins énergique permettra au rein de reprendre en partie sa place

I>E$ REUiS MOBILES.

accoutumée. Restent maintenant deux indications secondaires: MNitenir le rein et le protéger. Le même appareil y satisfera. On peut conseiller au malade remploi d'une large ceinture de caoutchouc tissé, analogue aux bas usités pour les varices, ou encore l'usage d'une ceinture faite sur le plan de la ceinture hypogastrique munie d'une pelote un peu concave et modifiée suivant l'occurrence. C'est un appareil de cette nature qui m'a réussi dans les deux cas dont je vous ai parlé. Le bandage, cela va sans dire, devra être muni de sous-cuisses destinés à le maintenir par en bas. Je n'insiste pas davantage sur ce moyen de contention ; chacun de vous, messieurs, trouvera facilement, le diagnostic une fois fait, les moyens de maintenir et de protéger l'organe déplacé devenu douloureux. Je n'ai pas parlé du repos, des bains, ni des cataplasmes ; il est bien entendu qu'on y aura recours, suivant l'opportunité. Ce que je tenais à vous faire savoir, c'est que l'eciopie du rein est fréquente, qu'elle est habituellement méconnue, que les erreurs qu'elle peut causer ne sont pas moins préju4iciables à la réputation du médecin qu'au bien-être du malade; et qu'enfin elle est une infirmité sans gravité, qu'on ne peut guère espérer guérir, mais qu'on peut toujours soulager.

DU RELACHEMENT DBS STflfHTSES DU BASSIN.

XCVin. — DU RELACHEMENT D«ES SYMPHYSES DU BASSIN.

Accident ordinairement méconnu. — On croit à une afféctian de la moelle ou de l^xtéras. — Difflctilté ou impossibilité de la locomolû». Marche paa*ticiilière des malades. — Doidenr m niTean des syinphyses du basein. — Marche rendue tout à coup fiuaile par tm fien constricteur. — Conditions auxquelles doit satisfaire ce tandage d'ailleurs très-simple. — L'état puerpéral peut entraîner la aoppuzation des articulations du bassin et la mort.

Messieurs,

Je ¥ODS ai die è quelles «rreun de diagnostic et ]i quelles fautes en iMnpeutique pouvait conduire le déplacement du rein.

Je Teux TOUS parler aujourd'hui d'une aiïection qui, le plus ordinairement, n'est pas grave, mais qui peut empoisonner la vie des femmes, et faire croire à une maladie de la moelle ou de l'utérus, alors qu'il n'existe rien autre chose * qu'un relâchement des symphyses du bassin.

Avant de vous rappeler les deux faits qu'il vous a été donné d'observer dans le service de la clinique, je vous raconterai sommairement l'histoire de deux dames, les premières sur lesquelles j'ai reconnu une aiïection qui m'avait jusqu'alors échappé.

Madame X... s'était mariée à l'âge de vingt-trois ans. Elle avait eu on premier enfant un an après son mariage, un autre deux ans plus tard, et un troisième, alors qu'elle était âgée de plus de trente-six ans. Son mari n'avait pas eu toujours une conduite régulière, et quatre ou cinq ans après son mariage, je dos le traiter pour des accidents de syphilis constitutionnelle ; peu de temps après sa femme avait des exostoses, de l'alopécie, et il m'était impossible de méconnaître la même maladie que celle dont je traitais son mari. Cela se passait assez longtemps avant le dernier accouchement. L'enfant qui naquit n'avait aucun signe de syphilis, et sa santé est encore aujourd'hui fort bonne. L'acooochement avait été naturel, les suites en avaient été régulières, le volume de h tétc de l'enfant n'avait rien d'extraordinaire. Par excès de précaution, je voulus que cette dame gardât le lit pendant quinze jours, puis la chaise longue • pendant quinze autres jours ; je lui permis alors de se lever, mais quand eDe voulut marcher dans sa chambre, elle se plaignit de douleurs dans les reins, dans tout le bassin, et plus d'un mois se passa avant qu'elle pût faire le tour de son appartement. Comme elle avait on peu de leucorrhée, je pensai qu'one métrite légère, suite assez ordinaire de l'accouchement, était la cause de tons ics accidents. Je conseillai quelques injections et j'attendis. Mais on joor

DU «ELACHEVERT DES 8THPHT8BS DO BASSIfl.

^qu'éunt chei eile^ je la voyais se lever et marcher, je fus frappé de soii allnre; elle canetait, traînant péniblement ses jambes l'une après l'autre, et s'inclkiam fortement à droite ou à gauche, soiyant qu'elle avançait le pied gancbe on le pied droit II lai était impossible de se tenir à cloche -pied, et dès qu'elle essapit de le faire, elle s'aflhissait sur elle-même, accusant une donlenr assez vive dans les hanches et dans les reins. Ge dont elle se plaignait, c'était d'an sentiment de faiblesse eilraordinaire. L'idée d'une affection de la moelle épinière me traversa l'esprit; mais en interrogeant avec soin sa sensibilité et les mouvenaents, je pouvais coosuter qoe la peau n'avait rien perdu de ses aptitudes Uctiles, et qoe les mouvements s'exécutaient à mer- Teille, à la condition toutefois que la malade fût couchée. Je pensai alors li mi écartement des symphyses. Mais comme il y avait beaucoup d'embonpoint, il me lut impossible de constater cet écartement, ainsi que nous le faisions si aisément chez la femme couchée au n" 43 de la salle Saint-Bernard, et qoe vous avez tons examinée.

Cependant on causait une assez vive douleur en plissant le pénîl au niveau de la symphyse pubienne, et les fesses au niveau des deux symphyses sacroiliaques. Séance tenante, j'enroidai amour des hanches et du bassm une alèze que je serrai aussi fortement que la chose me fut possible, puis j'invitai la malade li marcher, ce qu'elle fit immédiiiemeat avec une fedlité extrême, tout étonnée de retrouver des forces qu'elle croyait perdues, et de ne plus éprouver de douleurs. Je lui fis faire alors use ceinture de coutil lacée qui embrassait étroiteoient tout le bassin et le haut des cuisses, ft dès que cet appareil fut fiit, elle put vaquer aux divers soins de sa maison, fme quelques promenades à pied, et, six semaineB plus ttid, eHe put laisser la cehiture; elle lêtait complètement guérie.

A quelque temps de Ui, on m'amenait dans mon cabinet une jeme dame de * vingt- cinq ans, femme d'un officier d'une 'de mb écoles spéciales. Son mari I*avait pontée jusqu'au haut de mon escilîer, et c*est li grand'pene qu'elle put arriver à mon canapé, en marchant avec une difficulté extrême. Bile ne venait pomt me consulter pour ce prétendu affiiibKBsement de jambes qu'elle regardait comme une suite de couches, devant avoir on terme prochain. Elle voulait être guérie d'une névralgie tenaponniKiale fm douloureuse, contre laquelle avait déjà échoué une multitude de ttiitenmts. -Ce que }e prescriw lui fut utile, â un mois'phis ttrd eHe ne priait As pmser idiei eHe; c'est alors seulement qu'en me remerciant d^ l'avoir guérie de sa névralgie elle me purla de ce qui paraisMil l'avoir si peu oocupée lorsque je l'avais vue pour la première fois. Elle avait eu deux couches aam rapprochées, sans acddents d'ailleurs. La dernière, qui avait en lieu trois mois auparavant, hil avait hissé oe qu'elle appelait une faiblesse de jambes telle qu'elle ne pouvait marcher. Elle éprouvait dans les reins et dans le bas-ventre de vives donleuiB quand elle se tenait debout II n'y avait aucnue Msiou utérine. En s'appuyantsur deux bns, elle warcWt pénlUemeut, en tiriuMA aes pieéb tonne ime paralytique,

78^ DU RELACHEMENT DES SYMPHYSES DU DASSIN.

et si elle essayait de lever la jambe comme on le fait ordioairemeot pour avancer, l'autre jambe, qui soutenait alors seule le poids da corps, se pliait aussitôt et la malade fût tombée si elle n'avait été soutenue. U loi éuit absolument impossible de marcher seule. Je constatais, comme je Tavais lait pour la première dame dont je vous ai raconté l'histoire, qu'il n'existait aocooe paralysie, et tout de suite je pensai que je réussirais pour elle comme je l'avab fait pour l'autre. Je lui serrai le haut des cuisses et le bassin avec un naperoo, et dès que ce bandage improvisé fut fixé, je priai cette dame de s'appuyer sur mon bras et d'essayer de marcher, ce qu'elle fit d'abord avec beaucoup d'appréhension; mais peu à peu, comme elle ne sentait point de douleurs» elle pri: confiance et je m'aperçus qu'elle pesait de moins en moins sur nioL Quand elle fut au bout du salon je l'inviui à revenir seule, ce qu'elle ût de bonne grâce et avec une grande joie. Je lui fis faire alors une ceinture de peau de daim qui dut, comme chez notre autre malade, embrasser et serrer fortement les deux trochanters et le bassin. Quinze jours ou trois semaines plus tard, j'eus la satisfaction de revoir cette dame dans mon cabinet : elle portait toujours sa ceinture, elle avait pu monter mon escalier sans diflBculté ; elle avait essayé des promenades au dehors^ et deux mois plus tard elle éuît cooiplétement guérie.

Vous vous rappelez cette grosse fille qui était couchée au 20 de la salle des nourrices.

Elle avait été apportée à l'hôpital quelques jours après son second accouchement, et il ne s'était rien passé du côté de l'uténi^ ou du péritoine qui pût nous donner des inquiétudes. Comme elle était dans l'état de santé le plus satisfaisant, je ne m'occupais d'elle en aucune façon, quand l'infirmière me dit que cette femme était dans l'impossibilité de se tenir sur les jambes lon- • qu'on la levait le matin pour faire son liL Je Tcxaminai a%ec soin. Je constatai d'abord qu'elle n'avait aucune lésion utérine et que dans son lit elle pouvait assez facilement exécuter tous les mouvements qu'on lui commandait; la sensibilité était intacte. Toutefois, même dans son lit, cette femme ressentait des douleurs au niveau des symphyses sacro-iliaques et pubienne. C'éuit plutôt une faiblesse pénible qu'une véritable douleur qu'éprouvait la malade lorsqu'elle se remuait; la station debout était difficile sans le secours des mains, et la marche exigeait tant d'efforts que celte femme, qui traînait ses jambes, s'arrêtait après avoir fait trois à quatre pas, encore fallait-il qu'elle s'appuyât sur un bras ou sur le dos d'une chaise. Elle allait de lit en lit en saisissant les barreaux de fer de ces lits. La pression sur les symphyses ne déterminait pas de douleur; il n'y avait aucune tuméfaction, aucune rougeur. Il existait seulement un relâchement dans les articulations, relâchement dont la malade avait conscience et qui devenait sensible pour le médecin lorsqu'il cherchait à mouvoir séparément les os iliaques.

Je fis voir alors à ceux qui suivent ma visite, qu'on pourrait en un instant et à l'aide d'un bandage coateniif, rendre à. cette femme l'usage de set jambes.

DU BCLACHEMENT DBS SYMPHYSES DU BASSllI. 785

L'expérience fut faite séance tenante ; un bandage de corps fut fortensent serré autour du bassin afin d'en rendre Jes surfaces articulaires immobiles, et la malade put marcher facilement. Elle ne resta à l'Hôtel-Oieu que le temps nécessairè pour la confection d'une ceinture de coutil.

Des personnes qui ont eu occasion de revoir cette femme m'ont aj^ris qu'elle était complètement guérie. Elle peut vaquer <i ses occupations assez pénibles de journalière sans éprouver de fatigue ni de gêne.

Enfin, le 12 juillet dernier, une femme de vingt-quatre ans est entrée à la salle Saint-Bernard. Grande, bien faite et robuste, elle était accouchée, pour la première fois, le 19 juin, et l'accouchement avait été des plus heureux, à cela près qu'il avait été un peu pénible, en raison du grand volume de l'enfant.

Au neuvième jour après ses couches, cette femme voulut se lever, mais la chose lui fut absolument impossible. Dès qu'elle essayait de le faire, elle éprouvait une grande faiblesse dans les membres inférieurs, ainsi qu'une vive douleur c au niveau des organes génitaux, » douleur qu'elle comparait à la sensation d'une barre. Elle ressentait en même temi>s de la pesanteur dans les lombes.

A partir de ce moment, les mêmes sensations pénibles se manifestèrent, aussi bien dans le lit, alors que la malade essayait de s'y retourner brusquement, que debout, alors qu'elle tentait de marcher.

A la suite de cette première tentative infructueuse pour se lever, cette femme se recoucha pour plusieurs jours encore, espérant qu'un repos plus prolongé rétablirait ses forces et ferait disparaître la douleur. Il n'en fut rien. Lorsqu'elle voulut se lever, l'impossibilité de marcher était tout aussi complète. C'est alors que cette femme se décida à entrer à l'hôpital, le vingt-troisième jour après ses couches.

Nous pûmes alors constater que la station debout était très-pénible et b marche impossible sans de vives douleurs. Aussitôt on voyait la femme porter son corps en arrière, en se renversant sur son lit, où elle demandait instamment qu'on la replaçât. Interrc^ée sur la nature et le siège de ses souffrances» elle se plaignait « des parties génitales », sans désigner avec plus de précision les points spécialement douloureux.

Comme l'état général était très-bon, qu'il n'y avait pas de fièvre et que l'appétit était satisfaisant, il n'était pas probable que d'aussi vives douleurs tinssent à une lésion inflammatoire de l'utérus ou de ses annexes ; notre attention fut donc immédiatement dirigée vers l'état des symphyses du bassin. £a explorant l'hypogastre, je pus tous faire constater que, au lieu de souffrir de ses <f parties génitales», comme elle le disait, cette femme souffrait de son arcade pubienne, et que le point spécialement et exclusivement douloureux correspondait à la symphyse des pubis. En effet, la palpation de cette région permettait de reconnaître un écartement très-prononcé des surfaces articulaires; on pouvait introduire facilement l'extrémité de l'index entre les deux os pubis, et I'od sentait alors parfaitement que le cartilage interarticulaire était ramolli Celte TBocjssEAu^ 2»édit. —m. 5^

DD EELAGHEIiaiT DES SYMPHTSEi WC IISOL

exploration était très-donlooreose. aassi m chertlMi-je pas à fàm nowoir l'unsor Tantre les pubis; cette expérience, qui eût été très-pénîMe, ne iB*a«mit rien appris de pins ; c'était bien d*Bn relâchement de la sTmph}^ pubienne que celle femme était affectée. D'aillenrs, ponr snrcnml de pr^cMlioa, j'examinai les oignes internes de la génératitm, et je reoonmn qn^îk éiiicnl parfaitement sains.

Dans le lit, cette femme remuait parfaitement les jambes et n^accosait amn symptôme de paraK^ie. Il n*était donc plus possible, dès lors, de douter de la nature des accidents ; ils étaient évidemment dos à la disjonction de la srmphyse des pobis.

Si le doute eût encore été possible, îl aurait immédiatement di.«pani en présence du résultat du traitement. Je passai autour des hanches de la malade un lundage de corps qui serrait énergiquenient le bassin, et embrassait simultanément les trochanters et l'arcade pubienne. A peine ce bandage improvisé était-il appliqué, que la femme, qui tout à l'henre ne pouvait se tenir debout, put marcLeravec facilité en portant même son enfant

Nous eûmes toutes les |K>ines du monde à la garder quelques joars à rhùpital; elle voulait partir immédiatement t-t i pied. Elle ne re>ia avec nous que le temps nécessaire à la conreciion d'un véritable bandage, que d'ailleurs je fis faire aussi simple que possible ; c'est-à-dire nue large ceinture de fort coutil, embrassant tout à la fois les sy mphyses sacro-iliaques, h s trochanters et les pubis.

Vous remarquerez, messieurs, combien ici l'erreur eût été facile à on examinateur superficiel. Cctie femme était récemment accnnchr*e ; elle se plaignait vaguement des parties rj^mtnles ; elle disait ne pouvoir marrlier sans douleurs, et en effet cela lui était im^Kjssible. N'était-il pas fort naturel de sujiposer d'abord qu'il s'agissait d'une lésion utérine? Mais rerrenr ne pouvait être commise, si, pressant la malade de questions, on insistait pnnr qu'elle indiquât le point précis où elle souffrait; si. y portant le doigt, on constatait connue vous l'avez fait avec moi, un écartement des os et un ramollK«ement des cartilages.

Les CI leuis de 'liagnostic s<»nt d'autant plus faciles que, en général, il existe dans ces cas des douleurs lombaires et hypofrastriques; qn'il y a de la leucorrhée; que le toucher démontre l'existence de déchirures do col ou de granulations persistantes; or, quoi de plus naturel, en présence de renseignements aussi vagues que ceux feimiis par les malades, quoi de plus naturel que de croire \ une méiriie et de rapporter k celle-ci l'impossibilité de la marche et même de h station debout? L'errenr est d'autant plus permise que la métrite est aoasi fréquente qoe le relâchement des symphyses est peo

i».a! wi, 'i*Mir Mt ici one découverte. Iji di»-

^és^nalée par les accoucheurs. Ils ont ipand valnoie de k lèu dn (oetas;

DU RELACHEMENT DES STMPHTSE8 DU BASSIN.

celle-ci, agissant alors li la façon d'un coin, ferait éclater les symphyses préalablement ramollies. C'est probablement ce qui est arrivé chez la femme dont je ^us ai parlé en dernier lien. Son enfant, disait-efle, « était trèsgros. »

J*ai surtout ^oulu, dans cette conférence, appeler votre attention sur un fait peu fréquent et par suite peu connu; si peu connu, en c^Tet, que quelques-uns de vos livres classiques sur les accouchements et en paniculicr le Traité de Gazeaux , ne font même pas mention de la possibilKé de cet accident consécutif à l'accouchement. Or, on ne songe pas volontiers à un accident peu fréquent, et Ton a plus de tcikhiBce à croire, dans ce cas particulier, à une métrite anomale qu à un relâchement des symphyses. G*est une erreur que j'ai voulu vous éviter.

Le relâchement des symphyses du bassin a cela de grave qu'il met un obstacle absolu à la marche, et qu'il dure d'autant plus longtemps que la femme s'obstine davantage h vouloir marcher. Vous avez tu que la première malade dont je vous ai parlé pouvait à peine faire quelques pas dans son •ap|>artement deux mois après ses couches ; que, chez une seconde, trois mois s'étaient éccmlés depuis l'accouchement, et la marche restait impossible. Vous comprenez qu'il n'y a pas de raison ph^'siologiqoe pour qu'un tel état ne persiste pas indéfiniment. L'expérience nous a appris que le repos seul est insuffisant pour guérir la diastase, lorsque celle-ci est considérable. Il semble qn'alors il soit néces<iairc an travail de consolidation de rapprocher artificieilement les unes des autres les surfaces articulaires éloignées.

De toutes ces considérations, vous pouvez déduire immédiatement k* traitement. Vous savez que pour les besoins de la marche bipède^ le bassin humain devait être doué d'une solidité à toute épreuve. Si le sacrum avait été mobile sur les ischions ; si les pubis n'avaient pas été solidement unis, la marche n'eût pas été possible, car le poids du corps eut inévitablement entraîné la disjonction des os du bassin. Or, quand le relâchement des symphyses •met ol)stacle à la locomotion, il faut artificiellement les oonsoTîder ; mettre un •cercle à ce bassin dont les douves sont écartées; suppléer à l'insuffisance fnomentanée des moyens de contention intrinsèques par une contention extrinsèque, c'est-à-dire par un bandage constrictenr qui rapproche les unes des antres les surfaces symphysaires un moment éloignées.

Vous avez vu que ce bandage peut être improvisé. Une forte serviette, tiolidement serrée, suffit en effet. Mais pour avoir un appareil solide et doraMe, le mieux est de faire fabriquer un bandage de fort coutil ou de peau de daim qu'on puisse lacer à volonté, et qui doit embrasser non-seule- ^nent /es qs du bassin, mais aussi les trochanters. Si un tel appareil ne suffisait pa^f ^/^^urrait y ajouter un ressort d'acier trempé, portant â la fois sur le SKsrw^ ^ ^ os iliaques et les pubis. Si le relâchement était considérable et la ^^^^ ^^-ès-vive, il serait bon de recommander le repos; mais, je le répète, le '9'^^^ S est insuffisant ; la consolidation se fait trop attendre, et un appareil

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est absolument nécessaire. Il est bien évident que la femme devra le garder tant que la marche ne pourra s'effectuer qu*avec son aide.

Tous venez de voir comment un bandage des plus simples peut soulager et guérir rapidement le relâchement des symphyses. Je ne veux point termioer cette conférence sans essayer de vous faire comprendre comment ce relâchement pathologique n'est que l'exagération d*un fait physiologique , ei qui a pour cause finale de faciliter la sortie du fœtus. £n effet, pendant la grossesse, les articulations du bassin cessent peu à peu d*étre aussi intimement unies; les ligaments se relâchent et permettront, lors de racconcbemeut, une légère augmentation des diamètres du bassin, et cela afin de rendre plus facile la progression de la tête du fœtus à travers la filière pelvienne. Mais ce relâchement physiologique peut quelquefois devenir excessif et rendre la marche difficile dans les dernières semaines de la grossesse ; il peut même arriver que la marche devienne complètement impossible, lorsque les symphyses ont été distendues outre mesure par le travail de Taccouchement.

J*ai assez insisté sur ce fait, je ne veux point m*y arrêter plus longtemps; cependant je dois vous faire remarquer que, en vertu même de Tétat puerpéral, rinflammation peut compliquer le relâchement des symphyses du bassio après Taccouchement, et être Toccasion d'accidents mortels.

Une femme de quarante ans, occupant le n"" 3 de notre salle Saint-Bernard» accouchée depuis quelques semaines, était entrée dans notre service, parce qu'elle éprouvait de la douleur dans la fosse iliaque du côté droit, et parce que la fièvre ne l'avait point quittée depuis son accouchement. Cette malade avait beaucoup maigri, ses forces diminuaient de jour en jour; la perte de l'appétit était presque absolue, et, chaque soir, mon chef de clinique consuiait un mouvemcnl fébrile très-accusé et presque toujours précédé de frissons. I«a marche de la maladie et l'absence de symptômes caractéristiques ne nous permettaient point de nous arrêter à l'idée d'une infection purulente ou d*une fièvre continue. Les poumons ne présentaient point d'aliéralion qui pût nous rendre compte des paroxysmes fébriles. L'utérus n'était point douloureux, il n*existait point d'écoulement, il n'y avait point d'abcès pelvien, et la fosse iliaque droite, dans laquelle la malade accusait de la douleur, ne présentait point de tumeur. Un jour, la malade nous dit que la douleur s*était étendue dans la fesse droite. Notre premier examen fut sans résultat; mais, à quelques jours de distance, la douleur persistant, nous explorions la région fessièrc avec plus de soin, et nous constations de l'œdème à cette région, de plus, la pression était douloureuse, surtout au niveau de la symphyse sacro-iliaque droite. Une ponction exploratrice fut faite avec un trocart capillaire^ et nous retirâmes ainsi plusieurs gouttes d'un pus fétide, verdâtre. La malade ayant quitté l'hôpital, cette observation est restée incomplète. Mais quelques mois plus tard, en octobre 1862, entrait dans notre salle Saint-Bernard, n"" 30, une femme qui était accouchée depuis quatre semaines. Cinq jours après son accouchement, clic avait ressenti une douleur telle-

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lueiu vive dans la hanclie droilc, qu'elle ne put se lever. Quelques jours plus tard, elle est prise de frissons et de ûèvre, et, depuis trois semaines, la fièvre ne i*a point abandonnée. La douleur avait envahi la région fessièrc du côté droit et la symphyse pubienne. La première de ces régions était douloureuse, et, bien que la malade ne présentât point les symptômes do Tinfection purulente, je n'hésitai pas à dire que très-probablement les symphyses sacroiliaque et pubienne étaient le siège d'un travail inflammatoire qui nous expliquait la cx)ntinuiié de la fièvre ; et dans la fréquence des frissons. Je trouvai l'indication d'une suppuration des articulations affaiblies. Les deux fesses devinrent bientôt oedémateuses, la fluctuation profonde y devint manifeste ; je plongeai un bistouri dans la direction des symphyses sacro-iliaques droite et gauche. Il s'écoula une grande quantité de pus; l'ouverture fut maintenue ouverte par une mèche de charpie. Notre pronostic avait été d'une grande gravité. La fièvre continua, et la malade succombait quelques jours après l'ouverture des abcès.

L'autopsie permit de constater que les symphyses sacro-iliaques étaient dépouillées de leurs cartilages, l'ostéite avait envahi la plus grande partie des surfaces articulaires. La symphyse pubienne contenait aussi du pus, mais en petite quantité, et le cartilage était seulement éraillé par places. — L'utérus et ses annexes ne présentaient aucune altération. Il n'y avait point d'abcès métastatiques dans les poumons, le foie, ni en aucun autre organe. Dans la fosse iliaque droite, seuletnent au-dessous du muscle, existait un foyer purulent 4|ui comnmniqnait avec l'articulation correspondante.

Notez, messieurs, que cette femme était accouchée chez elle, en dehors de toute influence épidémique. Notez encore que quinze jours avant l'accouche* ment il y avait eu de la douleur dans la hanche du côté droit. Quel enseigne-» ment retirer de ces faits? (l'est que, chez les femmes récemment accouchées, le relâchement des symphyses pelviennes peut devenir assez douloureux pour être accompagné d'un travail inflammatoire dont les conséquences sont parfois des plus graves. Vous ne sauriez donc apporter trop d'attention à ces douleurs que les malades accusent au niveau des symphyses, et vous devrez placer les malades dans des conditions qui pourront calmer la douleur et conjurer la marche des accidents inflammatoires, dont l'élément douleur est quelquefois l'origine.