DE LA PERCUSSION

Tesprit moderne, Laennec, qui, à Texemple de sou maître, appliqua son oreille sur le thorax, mais qui, plus heureux que son maître, sut écouter et entendit. L*anscultaiiou était trouvée (1).

On sait comment — I^ennec lui-même Ta raconté — il eut l'idée de pratiquer Tauscullation médiate. C'était en 1816, un demi-siècle après la découverte d*Avenbrugger ; consulté par une jeune personne qui présentait les symptômes généraux des maladies du cœur, et chez laquelle l'application de la main et la percussion donnaient peu de résultat à cause de l'embonpoint, Laennec s'interdisant, a en raison de l'âge et du sexe de la malade », l'application de l'oreille sur la poitrine, se rappela <• un phénomène d'acoustique fort connu : c'est que si l'on applique l'oreille à l'extrémité d'une poutre, on entend trèsdistinctement un coup d'épingle donné à l'autre bout. • Il prit alors un rouleau de papier fort serré, l'appliqua sur la région précordiale et, posant l'oreille à l'autre bout, fut « aussi surpris que satisfait d'entendre les battements du cœur d'une manière beaucoup plus nette et plus distincte que par l'application immédiate de l'oreille » . Ainsi ce n'est pas par le fait du hasard que Laennec a découvert l'auscultation, mais par le fait du raisonnement : il l'a réellement inventée dsins le sens vrai du mol, car il cherchait, et son instrument de découverte a été l'induction.

L'investigation physique do la poitrine, instaurée avec tant d'éclat par Laennec, donna l'idée d'examiner sinon tous les organes, au moins les produits de sécrétion. On soumit aux réactifs de la chimie l'urine, et le liquide nourricier par excellence, le sang. L'albuminurie fut découverte, la glycosurie mieux connue. A l'anémie des anciens on a ajouté l'urémie, la leucocythémie, la mélanémie. L'examen au spéculum fut perfectionné et généralisé, — trop généralisé peut-être ; — on examine au laryngoscope le larynx, à l'ophthalmoscope l'œil ; et l'état intérieur de l'œil — cette expansion du cen'eau — fait souvent juger de l'état de l'encéphale. EnGn, les organes les plus inaccessibles à la vue nous les voyons maintenant , et ces conquêtes de la sémiotique moderne sont dues à l'esprit d'investigation qu'ont dévelopiié dans la génération contemporaine les découvertes successives d'Avenbrugger et de Laennec.

Revenons maintenant à la percussion. Avenbrugger conseillait de la pratiquer en frappant le thorax lentement et doucement avec l'extrémité des doigts rapprochés les uns des antres et placés dans l'extension : Percuti, venus pulsari thorax débet, adductis ad ne mutuo et in rectum protenm digitorum apicibus, lente atque leniter (2). •

A ce procédé de percussion, Corvisart a ajouté la percussion à main ouverte ^ qui est, dit-il, « une méthode infiniment utile pour mieux s'assurer de Téten-

(1) Voyez le livre de Laennec : De C auscultation médiate, ou Traité du diagnostic drs maladies des poumons et du cœur.

(2) Avenbrugger, op. ctï., § 4.

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due de l'endroit du thorax qui ne résonne pas et apprécier avec pins de justesse la grandeur de Tobslacle. »

La méthode opératoire d'ÀTenbrugger aurait dû le conduire à la notion de la diiïérence d'élasticité, c'est-à-dire de consistance des parties percutées ; mais, chose singulière, il n'en fait mention nulle part et, par suite* il est pea probable qu'il s'en soit réellement rendu compte. Il ne parle jamais que de b différence de son. Cependant on se rend bien mieux compte de la différence de consistance en frappant avec la pulpe des doigts étendus qu'avec le plaide la main, comme le conseille CorvisarL

Il est également bien remarquable qu'Avenbrugger pratiquât, en réalité, la percussion médiate ; car il conseille de percuter « sur la chemise hieD tendue ou avec la main couverte d'un gant (pourvu qu'il ne fût pas d'une pean lisse). » — a Thoraci supertensum sit tndusiuni val numus percutirntù chirotheca {modo ex polito corio non sit) muniatur (1). • Gorvisart regaide ce précepte comne inutile et considère le procédé comme indifférent. Cependant Avenbrugger avait eu bien soin d'ajouter dans une scoUe : que dam^ la percussion de la poitrine nue par une main nue le concours des surfaces unies produit un bruit particulier [strepitus] qui altère la vraie qualité do son qui doit être obtenu : « Si nudum pecius nuda manu pulsatur, superficierum polilarum concursus sirepitvm prodvcif, et sont evocandi constitutionemoàscurat (2). >> Il est bien évident qu'Avenhrugger voulait Caire disparaître le bruit de la peau ou tout au moins l'amortir,, afin d'avoir très-pur le son des parties profondes, et qu'il exerçait une espèce de percuflsion médiate. Ainsi, au lieu de se servir d'une plaque comme on l'a imaginé de nos jours, il interposait une pièce d'étoffe ou de peau entre le thorax et ses doigts ; et, an lieu de frapper à plat , il percutait avec l'extrémité des doigts, absolument comme l'ont conseillé longtemps après lui ceux qui préconisent la percussion médiate, dont l'invention se réduit, on le voit, à très-peu de chose.

Nous venons de voir qu'Avenbrugger percutait sur une pièce d'étoffe ou de peau rugueuse, que Corvisart cx)nsidérait la chose comme indifférente. On ne sait pas au juste qui a eu l'idée de percuter métiiatemenl sur le doigt ; mais c'était là un procédé qu'employait habituellement Récamier ; quoi qu'il en soit, on a imaginé de substituer au doigt interposé une plaque qu'oA a nommée plessimètre. Vous connaissez tous cet instrument, dont la forme définitive est celle d'une plaque munie à ses parties latérales d'oreilles pour le tenir solidement fixé de la main gauche. On en a fait de métal ; les plus usités sont d'ivoire. Un de mes élèves, M. Horteloup, fils de mon collègue et bon ami de l'Hôtel- Dieu, en a fait faire un de gutia-percha,.qui n'a pas rinconvé> nient de donner le bruit sec de l'ivoire. Uu autre de mes élèves, M. Oldfield, a imaginé un marteau de percussion, formé d'une tige de baleine flexible,

(2) Op. cit., scolie du §5.

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lermÎDée à l'une d6 ses extrémités par une sphère très-dure» formée de plaqaes de cuir fortement serrées et tournées en sphère. De la sorte, on a un marteao et un piessiiQètre formé de deux substances à pe» près identiques, et à vibrations sourdes, qui donnent avec une assez grande pureté le son des organes^ percutés. C'est de ces deux instruments que vous me voyez habitnellcflient me servir. J'en tire un très-bon parti, et, contrairement à ce que l'on pourrait croire, j'ai, par Tintermédiaire de mon marteau, une sensation très-nette de la consistance des corps.

£n Allemagne, on se sert beaucoupd'un plessimètre moitié moins large que celui de France, et d'un petit marteau d'acier ou d'un marteau métallique enveloppé d'une feuille de caoutchouc.

£n réalité, le plessimètre quand on ne l'appHquc pas avec une niaise pué^ rilité à des cas où il n'a que faire ; quand on ne s'en sert pas pour percuter UD os, une artère, que la vue et la palpation circonscpivent très-bien; quand on ne se livre pas à des exercices de haute voltige plessimétrique dont gémisMUt également les malades, le bon sens et la vérité , le plessimètre est un bon instrument, qui rend de réels serviceii.

La percussion sur le doigt on sur le plessimètre a le très-grand inconvénient de donner le plus souvent un son mixte et non pas simple. En effet, au point de jonction des organes, le doigt, et à plus forte raison le plessimètre» sont pour ainsi dire à cheval sur deux ou plusieurs organes, que la percusno» fiait vibrer sitnultanément, de sorte qu'il en résulte un son mixte^ dû au mé* lange de deux ou plusieurs ordres de vibrations. Par exemple, au point d'intersection du foie et du poumon droit, il est bien rare que le doigt ou le plessimètre ne porte simultanément sur le foie et le poumon, de manière à donner par la percussion un son mixte, qui n'est ni celui du foie ni celui du poumon. Assurément, le son est alors bien plus mat que celui du poumon, mais il n'a pas la matité de celui que donnerait le foie percuté isolément. Pour avoir le peint précis où commence le foie, il faut alors tâtonner, percuter un peu plus haut et un peu plus bas que le point où commence le son mixte, et à la suite de ces tâtonnements, on a, une grande habitude aidant, le point assez précis où commence le foie. Il en est ainsi du cœur au niveau du médiastin. Bien plus, nous perdons babitueiletnent les traces de cet organe, au niveau de son bord gauche, alors qu'il s'enfonce dans la poitrine et se dérobe pour ainsi dire derrière le poumon.

L'idéal de la percussion eût donc été de percuter sur la plus petite surface possible, aQn de n'ébranler que la plus petite partie possible d'un organe, de telle sorte que, à quelques millimètres de distance, les points non percutés n'entrassent point en vibration et ne mêlassent pas leurs sons à celui des points percutés. Il est bien évident qu'alors, aussitôt que le son change, c'est qu'on est, à quelques millimètres près, sur la limite d'un nouvel organe. Poar atteindre à cet idéal, mon ancien chef de clinique, Al. le D*^ Peler s'est proposé de réduire au minimum la surface de percussion , en employant une surface

DE LA PEaCUSSJON.

duc de Tendroit da thorax qui ne résonne pas et apprécier avec plus de justesse la grandeur de Tobslacle. »

La méibode opératoire d*4venbrugger aurait dû le conduire à la notion de la diiïérence d'élasticité, c'est-à-dire de consistance des parties percutées ; mais, chose singulière, il n*en fait mention nulle part et, par suite, il est pea probable qu'il s'en soit réellement rendu compte. Il ne parle jamais quedeb différence de son. Cependant on se rend bien mieux compte de la différence de consistance en frappant avec la pulpe des doigts étendus qu'avec le plat de la main, comme le conseille Corvisprt.

Il est également bien remarquable qu'Avenbrugger pratiquât, en réalité, la percussion médiate; car il conseille de percuter « sur la diemise hien tendue ou avec la main couverte d'un gant ({)ourvu qu'il ne fût pas d'une peaa lisse). > — o Thoraci svpp.rtensum sit indmiuni vel manvs percutinUù chirotheca [modo ex polito corio non sit) mimiatur (1). » Cor\isart regarie ce précepte comme inutile et considère le procédé comme indifférent. Cependant Avcnbrugger avait eu bien soin d'ajouter dans une scolie : que dais la percussion de la poitrine nue par une main nue le concours des sortoft unies produit un bruit particulier [strepitus] qui altère la vraie qualité da son qui doit être obtenu : « Sinvdvm pcctus nuda manv pulsatur, superficierum politarum concursus slrcpitvm prodvcit, et soni evocandi constùutionetnobscurat (2). » 11 est bien évident qu'A\enbrugger voulait faire disparailce le bruit de la peau ou tout au moins l'amortir, afin d'avoir très-pur le sqb des parties profondes, et qu'il exerçait une espèce de percussion médiate. Ainsi, au lieu de se servir d'une plaque comme on la imaginé de nos jours, il inter])osuit une pièce d'étoffe ou de peau entre le thorax et ses doigts ; et, an lieu de frapper à plat , il percutait avec rextrcmitt' des doigts, absolument comme l'ont conseillé longtemps après lui ceux qui préconisent la percussion médiate, dont Tinvcntion se réduit, on le voit, à très-peu de chose.

Nous venons de voir qu'Avcnbrugger percutait sur une pièce d'étoffe oo de peau rugueuse, que Corvisart considérait la chose comme indifférente. On ne sait pas au juste qui a eu l'idée de percuter médialenicnl sur le dsÀgi; mais c'était là un procédé qu'employait habituellement Récamier ; quoi qu'il en soit, on a imaginé de substituer au doigt interposé une plaque qu'o» a nommée plessimètre. Vous connaissez tous cet instrument, dont la forme définitive est celle d'une plaque munie à ses parties latérales d'oreilles pour le tenir solidement fixé de la main gauche. On en a fait de métal ; les plus usités sont d'ivoire. Un de mes élèves, M. Horteloup, fils de mon collègue et boa ami de l'Hôtel- Dieu, en a fait faire un de gutta-percha, qui n'a pas l'inconvénient de donner le bruit sec de l'ivoire. Un autre de mes élèves, M. Oldfield, a imaginé un marteau de percussion, formé d'une tige de baleine flexible,

(1) O^.ciï., §5.

(3) Qp. cil., MoIieduS5.