CINQUIÈME LEÇON

(ÉTUDE MÉDICO-CHIRURGICALE

Il y a quelques jours, le 7 janvier, le D' Gillebert-Dhercourt, médecin en chef de la police municipale, m'envoyait un malade avec le mot suivant : « Prière d'examiner le gardien de la paix porteur de ma carte; on a parlé de splénomégalie et d'intervention chirurgicale. Avant de pousser le malade dans cette voie, je serais heureux d'avoir votre avis. » C'est donc une consultation médico-chirurgicale qui nous était demandée ; nous avons examiné le malade, je vais discuter devant vous le diagnostic et nous tâcherons de répondre à la question posée par notre honorable confrère.

Je vous présente le malade, il a quarante-deux ans et vous voyez qu'au premier abord il ne paraît pas en trop mauvais état. Ses vêtements ont été enlevés, de façon à mettre à nu l'abdomen et le thorax. Ce qui frappe à la première inspection, c'est une déformation, une voussure de Thypocondre et du flanc gauche. Regardez cette voussure, de face et de profil, voyez combien elle est accentuée, elle forme tumeur. Les côtes sont fortement déjetées en dehors, l'hypocondre et le flanc gauche participent à la déformation, la saillie porte

ir 11- Ihorax t'I sur l'abdoi iriqiic qu'abdominale.

loutffois «Ile est plus (ho-

Aiin d'appri^cior exactoniciit les lésious qui provoquent eetle saillit^ thoraco-abdomiiiale, il est nécessaire do placer' le malade en différentes positions; il faut l'examiner deborit. puis couché sur le dos et incliné sur le cûté droit. Par la pnlpalion, on trouve dans le tianc gauche une tumeur ovalaire. indolente, dont les contours échancr(^s donnent la sensatimi rie deux lobes. Cette tumeur, que la main circonscrit nettement en bas et en dedans, déborde les côtes gauches de 9 centimètres; elle s'étend en dedans jusqu'au voisinage de la ligne blanche ; elle n'est ni mobile ni mobilisable. Kn haut, la tumeur remonte derrière les eûtes gauches qu'elle déjetle en dehors; elle refoule le diaphragme et le poumon jusqu'au troisième espace intercostal, ainsi que le démontre la percussion; elle dévie te cœur à droite du sternum. Dans son diamètre vertical, en avants la tumeur donne une matité de 28 centimètres, à savoir : 19 centimètres pour la partie qui est cachée derrière les côtes et 9 centimètres pour la partie qui est accessible dans l'abdomen; la partie rétro-costale de In tumeur est donc beaucoup plus étendue que sa partie abdominale. Une matité h peu près égale existe h la région axillaire, elle est moindre en arrière.

Quelle est la nature de cette tumeur et quel organe en est le siège ? It n'y a pas à penser au foie qui occupe dans l'hypocondre droit sa position normale, il faut éliminer le rein qui ne parait pas avoir quitté à gauche la région lombaire ; tout est en faveur d'une tumeur de la rate, i'organe par excfllencf dfs tumeurs de l'hypocondre gauche. Reste & savoir quelle est la nature de cette tumeur. D'une façon générale, les très grosses rates, rate palustre, rate leucémique, rate tuberculeuse, splénomégalie primitive, sont surtout des tumeurs du ventre ; nées dans l'hypocondre gauche, leur poids et leur volume les attirent en bas, dans le ventre; leur partie supérieure se loge il est vrai derrière les côtes, dans l'hypocondre qa' ellfis déforment, mais ce n'en est, en tout cas, que la noindre partie, la masse principale de la tumeur est dans te ventre. Toute autre est la conformation de la tumeur de DutiL4roT. — din. m. 1

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notre nialailK, Ce qu'on sent dans le ventre n'est que la petite" partie de la tumeur, celle qui mesure 9 centimètres en hauteur; tandis que la grossp partie de la tumeur, celle qui mesure 19 centimètres en iiauteur, se cache derrière laçage thoracique, di^jelant les côtes en dehors, refoulant bien haut le diaphragme et le poumon et déviant le cœur à droite du sternum. Dans son ensemble, la tumeur est abdoraino-lhoracique, mais en réalili', je le répète, elle est bien plus thoracique qu'abdominale. Ce n'est pas ainsi que se cumportenl les variétés de splénomégalies que je viens de vous énumérer.

Si, au lieu d'être à. gauche, cette tumeur était k droite, nous n'hésiterions pas à faire le diagnostic de kyste bydatîque du foie, nous penserions à ces grands kystes de la face convexe du foie, bien décrits par Dolbeau, qui refoulent tes organes thoraciques au point de simuler un épanchement pleural. Chez notre malade, la tumeur siégeant & gauche, il nous parait logique de diagnostiquer un kyste hydatique de la rate, la partie abdominale de la tumeur comprenant la rate, la partie thoracique, étant purement kystique. Un dernier point reste cependant à élucider; est-il bien certain que ce malade n'ait pas à gauche un grand épanchement pleural ? Nous en trouvons les principaux signes : matité absolue jusqu'au troisième espace intercostal, disparition de la sonorité de l'espace de Trauhe, absence de vibrations, silence complet & l'auscultation et forte déviation du cœur qu'on sent battre à droite du sternum.

Telle n'est pas mon opinion. Je rejette l'idée d'un épanchement pleural pour deux raisons: la première, c'est que la voussure nettement accusée aux dernières côtes est bien plus en rapport avec l'hypothèse d'une tumeur de l'hypocondre qu'avec l'hypothèse d'un liquide libre dans la grande cavité pleurale. La deuxième raison, c'est que le mamelon gauche est de trois centimètres plus élevé que le mamelon droit ; or, au cas d'épanchement pleural, pour si dévié que soit le cœur, les deux mamelons restent sensiblement sur le même plan horizontal, tandis qu'au cas de kyste hydatique de la rate, la pression se faisant de bas en haut, tous les

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léfïumonts, y compris le mamelon, sont poussifs par en hnul, d'oô la fortfi dilTëroncc de niveau, chez notre malade, entre les deux mamelons.

Bien d'aiilres raisons militent en faveur du kyste hyJatique de la rate. 11 ne peut être question ici de rate palustre, f t. du reste, cet homme n'a jamais eu le moindre symptôme <!e paludisme. Je vous aî dit ('gaiement pourquoi nous devons rejeter l'hypothèse d'une rate leuciîmique ; le sang est normal, il est même riehe en hématies : 5.180.000 globules rouges pour 6.800 globules blancs. Les symptùmes g(?!iéraux cadrent bien avec le diagnostic de kyste hydatïque, dont l'i'volution *t l'accroissement sont longtemps compatibles avec la sanli^. La maladie ne s'est Iraduite pendant une longue période que par un seul symptôme, douleurs à l'hypocondre et à l'épaule gauche. Ces douleurs durent depuis quatre ans, avec alter- Qalives d'exacerbation et d'accalmie. A difFL^renles reprises, en df'cembre 1897, en fi'vrier et en octobre 1898, on a combattu les douleurs par des linimenls, par des badigeons '<oi6M. un a même donné la quinine à cause du volume de la rate. Le malade ne peut préciser exactement le déliul de la voussure thoracique; mais depuis six mois, l'ampliation et la déformation se sont accentuées, les vêtements sont devenus trop étroits et bien des mouvements sont devenus difficile.". Depuis celte ("-poque, la respiration est notablement gônéo, la dyspnt^e et les douleurs sont actuellement le."! symptômes dominants.

A part ees troubles douloureux et dyspnêiqucs, cet homme «st eu assez, bon état; les forces n'ont pas périelilé, il a boa appétit, il a peu maigri. En conséquence, nous avons formulf' le diagnostic de kysle bydatîque de la rate ayant fait sa poussée par en haut. Le kyste est remonté vers le thorax, à la façon des kystes de la face convexe du foie, il adt'jeté le^ côtes en dehors, il a refoulé le diaphragme et le poumon, il a dévié le cœur à droite du sternum, il simule un grand épanchement pleural, mais la plèvre est libre. D'autre part, le kyste et la rate forment dans l'abdomen une r d'un certain volume à forme ovalaire. L'absence de • et de frissons, l'absence de tout symptôme infectieux

permelteni d'affirmer que le kyste n'est pas en voie de s puralion, son liquide doit Cire clair et transparent comme l'eau de roche.

Telle est notre appréciation sur K- malade qui nous a élô confie'. Je me garderai bien de pratiquer une ponction exploratrice à l'elTet de confirmer notre diagnostic. En fait de kystes hydaliques, les ponction,s dîtes exploratrices (extraction de quelques grammes de liquide) doivent être bannies. J'aurai l'occasion de traiter longuement ce cûté capital de la question, à l'une de nos prochaines séances, bu sujet des kystes hydatiques du foie. Je vous dirai que l'exploration d'un kyste, fùt-elIe faite avec une fine aiguille aspîralrice, peut avoir les plus terribles conséquences. C'est un contrôle dont le diagnostic doit se passer. La ponction aspiralrice est dans quelques cas un mode de guiîrison; elle peut servir h. vider un kyste, fort bien ; mais elle ne doit jamais servir à l'explorer. Quand elle est totale, l'évacuation du liquide n'est suivie d'aucune complication, mais quand elle est limitée & quelques grammes (ponction exploratrice), le liquide hydatique sous pression peut passer dans le péritoine à travers le pertuis laissé par l'aiguille, d'où les accidents.

Je porte sur notre malade un pronostic favorable. J'espère qu'il guérira de son kyste hydatique à la condition qu'il soit opéré sans trop larder. Dans le cas actuel, la temporisation pourrait fitre funeste. Rien ne dit qu'un jour ou l'autre ce kyste déjà ancien ne se laisserait pas infecter, ce qui agraverait singulièrement le pronostic. Rien ne dit que dans sa poussée ascendante, le kyste n'arriverait pas à perforer le diaphragme et la plèvre et à di^tenniuer ainsi les plus redoutables complications. Donc il faut intervenir sans perdre un temps précieux. Je ne conseillerai pas ici la simple ponction aspiratrice, qui dans quelques kystes hydatiques du foie bien choisis donne de bons résultats. Il faudra recourir à la laparotomie, et une fois le ventre ouvert, on prendra la décision inspirée par les circonstances, on pratiquera ou non, la splénectomie. L'opération sera faite par le D' Gérard Marchant, qui connaît le malade, qui l'a déjiï examiné et qui de son cûté, a conclu sans hésitation au diagnostic de kyste

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hydaiique de la raie. Dans une des prochains séances, je vous ferai connaître les résultats de Topération.

Ainsi que je vous l'avais annoncé, le malade chez lequel nous avions diagnostiqué un kyste hydatique de la rate a été opéré par M. Gérard Marchant. L'incision abdominale, partie du rebord costal gauche, a été prolongée en bas, dans la direction du bord externe du muscle droit, sur une étendue de Il centimètres. Après incision du péritoine, on a reconnu la rate, libre d'adhérences et fort abaissée dans Tabdomen. Elle était volumineuse et en partie coiffée par un énorme kyste hydatique qui s'engageait sous les côtes et remontait dans le thorax en refoulant le diaphragme. Des compresses aseptiques montées sur des pinces ont été placées dans la cavité abdominale, de façon à écarter Testomac et l'intestin. Ces compresses, qui formaient au kyste comme un lit sousjacent, étaient destinées à recevoir le liquide qui aurait pu s'écouler pendant la ponction ; elles avaient aussi pour but de protéger la cavité péritonéale contre toute inoculation suspecte.

Deux écarteurs latéraux éloignaient les lèvres de l'incision, pendant qu'un troisième écarteur, placé au-dessous et en dedans des côtes, déclinait celles-ci en haut et en avant. Par rincision largement béante, on aperçut l'extrémité inférieure de la rate et la paroi du kyste qui bombait à la façon d'une demi-sphère entre la rate et l'estomac. Le kyste était comme plaqué sur la rate, il semblait en émerger, et n'était adhérent qu'au niveau du hile. Le doigt pouvait circonscrire la rate libre dans toute sa circonférence, excepté au hile, lieu d'origine du kyste. La paroi kystique était ardoisée, bleuâtre et d'une minceur translucide.

Un gros trocart est plongé dans le kyste et donne issue à deux litres environ d'un liquide transparent comme de l'eau de roche. On vide ainsi le kyste hydatique et pour s'opposer à son retrait, on saisit sa paroi avec une pince en cœur

à large surface. A peine le Irocart est-il retiré, que sous l'influence de saccades de toux, jaillit un flot de liquide. On incline alors Topéré sur le côté gauche et un litre de liquide est encore évacué, ce qui porte à trois litres au moins la quantité de liquide contenu dans ce kyste uniloculaire.

Le liquide kystique étant évacué, M. Gérard Marchant eut d'abord l'idée de saisir la rate et de la tirer au dehors avec la plus grande portion de la paroi du kyste. Mais cette splénectomie suivie de Texcision d'une portion de la poche ne lui parut pas praticable à cause de la minceur de la paroi kystique et à cause de son retrait et de son adhérence vers les parties profondes.

Il trouva plus rationnel de marsupîaliser la poche à la paroi, ce qui fut fait non sans difficulté en raison de la friabilité et de la situation profonde de la paroi kystique. Lorsque cette marsupialisation fut efifectuée par huit points à la soie, en U, il ne restait qu'à refermer la cavité abdominale par trois plans de sutures étagées.

Avant d'introduire deux drains dans la poche kystique, l'opérateur voulut se rendre compte de la profondeur de cette poche ; les plus longues pinces porte-éponges n'en purent rencontrer le fond. Les suites de l'opération ont été fort bonnes, malgré une élévation de température qui a persisté pendant quelques jours, élévation qui n'est pas rare h la suite des opérations de kyste hydatique, sans qu'on puisse trop en expliquer la cause.

A dater de ce moment, l'amélioration a suivi progressivement son cours, la cavité kystique s'est comblée, la plaie s'(»st cicatrisée, et je vous présente le malade complètement guéri. Il ne soufl're plus, il respire normalement; les douleurs vives et les accès d'oppression qui depuis longtemps étaient les symptômes dominants de sa maladie ont complètement disparu. Vous pouvez constater qu'il ne reste plus trace de voussure thoraco-abdominale, le mamelon gauche est maintenant sur le même plan que le mamelon droit, h» cœur n'est plus dévié, il a repris sa position normale, h» poumon gauch(» respire jusqu'cMi bas, l'espace» de Traube a retrouvé sa sonorité.

Telle est Tobservation de ce kyste hydatique développé dans le hile de la rate. Par sa tendance à se porter en haut vers le thorax, il fait partie d'une variété clinique que je vous propose de nommer kyste splénique « à type ascen-* dani ».

Le schéma ci-dessous est la reproduction de ce kyste à type ascendant. Je vous rappelle ses caractères dominants : Il fait sa principale poussée en haut vers le thorax; il refoule le diaphragme, le poumon, il dévie le cœur à droite du sternum et simule au premier abord un épanchement pleural. Dans son développement, il déjette fortement les côtes en dehors, aussi Thypôcondre gauche fait-il une forte voussure. Par son extension abdominale, le kyste forme dans le ventre une tumeur irrégulière et non mobile. Ses symptômes sont plus Ihoraciques qu'abdominaux.

Par un de ces hasards qui ne sont pas rares en clinique, nous avons eu, salle Saint-Christophe, n*" 20, un second ma-

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lade atteint, lui aussi, de kyste hydatique de la rate. Tous ïes élèves du service en ont fait le di&gnostic tant les analogies étaient grandes avec le cas précédent. Il y avait néanmoins quelques différences que je vais vous signaler. Chez le second malade, la voussure de Thypocondre était moins accentuée que chez le premier ; par contre, la tumeur abdominale était beaucoup plus grosse, descendait au-dessous de l'ombilic et dépassait à droite la ligne blanche. La matité indiquant la limite supérieure de la tumeur remontait moins haut que chez le premier; elle s'arrêtait à la cinquième côte, au lieu d'atteindre la troisième ; le cœur était à peine dévié et les deux mamelons étaient sensiblement sur le même plan.

Les symptômes douloureux, douleurs thoraciques et abdominales, tiraillements ^ pesanteur, dataient de trois ans. La déformation de l'hypocondre et le développement du ventre n'étaient appréciables que depuis un an. De cette époque dataient les troubles dyspeptiques : perte de l'appétit, digestions pénibles et constipation. A part ces quelques symptômes, l'état général était resté bon, le malade avait peu maigri et n'avait jamais eu de fièvre. Je m'arrêtai au diagnostic de kyste hydatique de la rate et je me gardai bien, pour les raisons que vous savez, de confirmer le diagnostic par une ponction exploratrice. Je pensai qu'il y avait lieu d'intervenir sans tarder et je priai M. Gérard Marchant de vouloir bien se charger de l'opération, qui fut faite dans les conditions que je vais vous rapporter.

La paroi abdominale est ouverte par une incision gauche qui va du rebord des fausses côtes à deux centimètres audessous de la ligne ombilicale. On met à découvert un énorme kyste sphérique presque partout recouvert par la rate qui s'étale à sa surface à la façon d'une enveloppe. On ne constate d'adhérences qu'au niveau du ligament phrénico-splénique. La ponction, faite sur un point où la coque kystique est fort amincie, donne issue à deux litres de liquide caractéristique dans lequel ont été reconnus des crochets d'échinocoque. A mesure que la rate kystique se vide, elle est extériorisée, et après quelques manœuvres sur lesquelles

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je n'insiste pas, la rate est enlevée. Le résultat de Topération a été la guérison du malade.

Telle est l'observation de ce kyste hydatiquc développé à l'intérieur de la rate. Par sa tendance à se porter en bas, dans le ventre, il fait partie d'une variété clinique que je vous propose de nommer kyste splénique « à type descendant ». Le schéma ci-dessous est la reproduction de ce kyste à type descendant. Je vous rappelle ses caractères dominants. 11 fait sa principale poussée en bas dans l'abdomen, il remonte moins haut que le précédent dans le thorax, il déjette moins les côtes, la voussure qu'il provoque à l'hypocondre est moins accentuée, mais, par contre, il forme dans le ventre une énorme tumeur qui envahit la fosse iliaque et dépasse la ligne blanche. Ses symptômes sont plus abdominaux que thoraciques.

Ce deuxième cas de kyste hydatique de la rate a donné lieu à quelques particularités intéressantes sur lesquelles je

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crois utile d'iiitiislcr. Je meta d'abord sous vos yeux la piè) analomiqiie. Bien que la lumeur dans son ensemble allongée, un peu fusifomie, le kyste, lui, avait conservé un) forme absolument sphérique. Vous pouvez en juger par 1 cavité sphérique creusée par le kyste nu centre mémo de la rate, cavité qui est hémisphérique sur la planche ci-dessous, celte planchereproduisant, fortement réduite, une moitié de la rate sectionnée en deux parties égaies suivant son grand axe. Vous constatez sur cette pièce que les kystes hydatiques conservent une forme sphérique, quelles que soient la fon et la résistance des tissus dans lesquels ils se dévctoppena

Vous voyez éj;alemcnt sur celte planche que le tissu spléniquc péri-kystiquc n'a pas partout la même épaisseur. Ce tissu est très aminci et réduit à l'état de coque au point qui correspond au centre de la rate, tandis que, extrémités, il a subi une telle exubérance, que la rat« après ablation du kyste, pesait encore 800 gramniet c'est-à-dire quatre fois son poids normal.

Dans la partie amincie, qui forme coque, du tissu de scl^ rose (périsplénîle) s'est substitué au tissu normal de la rat^ A mesure que l'on va du centre aux extrémités, la périspl^J nite existe toujours, mais le tissu splénique s'hypertrophi( considérablenii'nl. Vous pouvez voir ces détails sur les prtf"

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Quelle osl donc dans le cas actuel la signification de cette hypertrophie splénique qui compense bien au delà, les pertes subies par les portions de rate atrophiées? Cette variété d'hypertrophie splénique, non encore décrite, que je sache, me parait comparable à l'hypertrophie compensatrice hépatique qui a été si bien étudiée par Hanot*, et par mon chef de clinique, M. Kahn*, dans bon nombre de maladies du foie, gros foie alcoolique, gros foie tuberculeux, kysle hydatique du foie, etc. Arrùlons-nous un instant sur cette intéressante question.

L'expérimentation prouve que la glande hépatique possède a un haut degré la faculté de se régénérer. Ponfick le premier a montré qu'il est possible de pratiquer, sans danger pour la vie de Tanimal (chien, lapin, rat), l'ablation de la moitié el même des trois quarts du foie. L'animal reprend l'appélit ol se rétablit peu à peu au bout de quelques jours. On voit alors le reste du foie s'hypertrophier de manière à doubler ou à tripler de volume en trois ou quatre semaines. Au bout de trente-six jours, en moyenne, le tissu hépatique est régénéré, de telle façon que la partie néoformée atteint un poids qui dépasse même quelquefois celui d'un foie normal. Cette régénération résulte de l'hypertrophie de l'organe et surtout de rhyperlrophie des cellules hépatiques. Les lobules atteignent des dimensions trois ou quatre fois plus considérables que les lobules normaux. On peut les reconnaître à l'œil nu. La prolifération cellulaire débute par la périphérie du lobule et gagne progressivement vers le centre. Cette prolifération est régulière et les parties néoformées gardent le type anatomique primitif. L'étude histologique prouve qu'il s'agit bien d'hyperplasie proprement dite et les dosages de l'urée semblent bien justifier la désignation de compensatrice. A la suite de l'ablation du foie, le chiffre de l'urée s'abaisse. Cette diminution est proportionnelle à la quantité de foie enlevée. Quelque temps après l'opération (10 à 15 jours), on voit le

1. llanot. Bullel, de la Soc. méd. des hôp., 18 juillet 1896. — Presse médicale ^ avril 1895.