Tliéie de Gras, p

décembre 1891. p. 017.

tsiculcs hydatîques dont quelques-unes avaient la dimoQsiun d'une nuix. On sentait parfaitement la paroi du kyste se p(-rdre dans le pédicule adlnJrent à la rate ; il s'agissait donc ici d'un kyste jaxta-spif'niqiie pédiculisé. Le pédicule fut lié el conpt; comme un pédicule de kyste ovarien : la malade guérit sans accident.

Celle variété de kyste hydattque jnxta-splénique a son analogue dans les kystes du rein, ainsi que le prouve l'observalion suivante! '. Une jeune fille se plaignant de douleurs vives consulte un médecin qui trouve k Ihypocondre gauche une tumeur. Deux ans plus tard, cette tumeur fort douloureuse, très volumineuse, faisait saillie dans le flanc et dans l'hypocundre gauche. Le diagnostic resta incertain, ou hésita entre une tumeur du rein gauche et une tumeur de la rato, mais on ne songea nii^me pas & l'opération, ce qui ne vous l'tiinnera pas quand vous saurez que cette observation date d'une soixantaine d'années. La pauvre malade succomba. A l'autopsie, on trouva une tumeur de la dimension d'une, léle d'enfant occupant le tlanc gauche et l'hypocondre. La tumeur pèse Î.700 grammes; c'est un kyste hydatique du rein, développé, non pus dans le tissu rénal, mais entre la capsule rénale et le tîssu propre du rein qui est atrophié, au point que le kyste n'est séparé des calices et du bassinetque par une lame très mince de tissu. C'est, vous le voyez, un kyste juxta-rénal analogue aux kystes juxta-spléniques que je viens de vous décrire.

Je vous propose donc d'admettre, au point de vue anatomique, trois variétés de kystes hydatiques de la rate. A la première variété, qui est la plus nombreuse, appartient !e kyste intru-splénique ; la rate, refoulée cxcentriquemont par le kyste, lui forme une coque, une enveloppe, atrophiée par places, hypertrophiée en d'autres points. C'était le cas de notre second malade. Dans la deuxième variété, le kyste se développe, uon pas au centre de la rate mais en un point du 1 splénique proche de la surface, il s'extériorise et il en

hltc une tumeur bilobée, le gros lobe formé par le kyste.

ItlBgdelain. Kys!c

iliquss de la rôle, Th^ae de Paria. I86j, p. 33.

le petit lobe formé par la rate. A la troisième variété appartient le kyste juxta-splénique, sessile ou pédicule; il se développe sous la capsule de la rate, à ses extrémités, sur ses bords, dans le hile, mais le tissu splénique reste indemne. La tumeur est irrégulière et bilobée, le gros lobe dépend du kyste, le petit lobe dépend de la rate. C'était le cas de notre premier malade.

Ces notions anatomiqucs étant posées, abordons le côté clinique de la question. Il en est des kystes hydatiques de la rate comme des kystes hydatiques du foie ; on ne peut savoir à quel moment ils commencent à se développer, car il y a de part et d'autre une période latente dé durée indéterminée. La douleur est généralement le premier signal des kystes hydatiques de la rate, elle durait depuis quatre ans chez notre premier malade et chez le second elle datait de plusieurs années ; elle est consignée dans la plupart des observations que j'ai rassemblées ; elle est rarement précoce, elle est plus souvent tardive. La douleur, surtout au début, n'est ni vive ni continue, elle est plutôt sourde, profonde, avec paroxysmes et périodes d'accalmie. Son siège est variable; chez l'un, elle simule la névralgie intercostale gauche; chez l'autre, elle est abdominale ; chez un troisième, c'est l'épaule gauche et la région scapulaire qui sont douloureuses, surtout si le kyste avoisine le diaphragme. Parfois les douleurs deviennent très vives et nécessitent un traitement spécial : antipyrinc, morphine, badigeons iodés, vésicatoires.

Les choses vont ainsi, un an, deux ans, plus longtemps même, comme chez nos malades, avec sensations de pesanteur, de tiraillements à Thypocondre gauche et au ventre, sans apparition do signes nettement définis. Pendant cette longue période, l'appétit reste bon, les forces ne déclinent pas, peut-être existe-l-il quelques troubles dyspeptiques ou dyspnéiques. Mais vient un moment, où le kyste, par son développement, refoule les organes voisins, gêne leur fonctionnement, déforme la région et suscite des symptômes nouveaux. Dès lors, suivant que la tumeur kystique se développe dans un sens ou dans un autre, le tableau clinique se modifie telle-

ment, qu'il me parait indispensable, pour la description qui va suivre, de classer les kystes spléniques en deux catégories principales.

Veuillez jeter un coup d'œil sur la planche ci-jointe ; vous y voyez la rate dans sa situation normale. Elle est là, profondément cachée dans Thypocondre gauche, surmontée par la voûte diaphragmatique qui la sépare du poumon gauche et répondant sur un plan plus éloigné à la face interne des dernières côtes, qu'elle ne déborde pas.

Qu'un kyste hydatique de la rate vienne à se développer, il peut prendre plusieurs directions. S'il se développe par en bas, nous le nommerons, ainsi que je vous l'ai dit, kyste splénique à type descendant; c'est dans le ventre qu'il fait sa principale saillie, la tumeur est surtout abdominale, tandis

CLINIQUE DE I.'IHJTEL-IHEi:

que la partie supt^ricure tlt; fa lumcur, dans rhypocondrp, derrière les côtes, est de nioindi'C importance. Si au contraire le kyste se développe par on haut, nous le nommerons kyste splénïque à Itjpe rcmontanl ; il repousse le diaphragme, Il se substitue dans sa pousst^e atix organes thoraciques qu'il refoule, la voussure occupe surtout l'hypocondro et le thorax, tandis que la partie infiipieurp de la tumeur, celle qui est dans l'abdomen, est de moindre importance.

II est donc ni^cessaire d'étudier l'évolution et les symptômes des kystes hydatîques de la rate suivant qu'ils font leur poussée principale par en bas, vers l'abdomen {type descendant), ou par en haut, vers le thorax (type ascendant). Je suis d'autant plus autorisé à admettre ces deux variétés cliniques, qu'elles sont la reproduction fidèle des deux cas que je vous ai soumis à notre dernière séance.

Supposons d'abord le cas réalisé par notre premier malade, oii le kyste splénique fait sa poussée par en haut, de l'hypocondre gauche vers le thorax (type ascendant). C'est l'hypocondre qui, tout d'abord, en subit les atteintes. Dans son développement, la tumeur soulève le diaphragme et déjetle en dehors les dernières eûtes. Le malade se plaint de douleurs thoraciques et scapulaires, qui simulent la névralgie intercostale et la scapulalgie. Eu nifme temps, le thorax se déforme et s'élargit à sa hase, les dernières eûtes déjetées, forment voussure. Jusque-là, vous le voyez, tout se passe dans l'hypocondre; néanmoins, la tumeur commence à être abdominale, elle fait saillie dans le liane, sous les côtes.

Le kyste splénique continuant h se développer, les symptômes s'accentuent. La respiration est gênée, l'oppression est d'autant plus grande que le diaphragme et le poumon sont plus refoulés et la voussure du thorax inférieur est d'autant plus accusée que les côtes sont plus fortement déjetéea. A cette période, la tumeur n'est pas seulement rétro-costale, thoracique, elle est abdominale, elle fait saillie dans le ventre, elle est indolente, à contours peu réguliers elle est peu mobilisable, enclavée qu'elle est dans le thorax. Enfin, vient un moment, comme chez notre premier malade.

LES KYSTES HYDATIQUES t) E LA RATE 125

où les symptômes acqulèronl L'ur maximum d'intensité. Far sa poussée thoraciqiie, le kyste refoule le poumon gauche jusqu'aux premiers espaces intercostaux et di?vie le cœur à droite du sternum, la dyspnée est violente et enlrecoupi^e d'accès d'oppression qui coïncident ou alternent avec des crises névralgiques. Certains mouvements deviennent fort pénibles. Du côté de i'abdomen, la tumeur prend de l'ampleur et provoque des troubles dyspeptiques. La voussure n'occupe pas seulement Thypocondre, le liane y participe. Quand on place le malade debout, et quand on le regarde de face, en le faisant pivoter sur sa gauche, voussure et déformation deviennent encore plus apparentes.

En somme, ce qui domine dans cette variété de kyste splénique, k type rcmonlanl, ce ne sont pas les symptômes abdominaux, ce sont les symptômes thoraciques. Au premier abord, ce kyste simule un épanchcment pleural, il repousse le diaphragme, il refoule le poumon, il dévie le cœur. A la percussion, on constate une matité, qui remonte suivant l'ampleur du kyste, jusqu'au cinquième, quatrième et même troisième espace intercostal. La matité existe également dans l'aisselle et en arrière de la poitrine, bien que ne concordant pas exactement avec la malité thoracique antérieure. Dans tontes les régions mates, les vibrations thoraciques sont abolies. A l'auscultation, on ne perçoit ni respiration normale ni bruits anormauï: c'est le silence. Au-dessus de la région mate, en avant et en arrière, on entend des râles de congestion pulmonaire. Bref, l'examen du thorax donne des signes «le grand épanchcment pleural.

Quelques nuances, qui ont leur imporlance, permettent néanmoins de faire le diagnostic entre un épanchcment de la plfevrc et le refoulement de la région thoracique par un kyste Rpiénique. Au cas d'épancbement pleural, le thorax subit une ampliation générale perceptible à la vue et à la mensuration ; mais pour déjeler les dernières côtes, pour former une voussure saillante et limitée au thorax inférieur, il faut autre chose qu'un épanchcment pleural, il faut une tumeur de l'hypocondrc.L'égophonie, la pectoriloquie aphone, le soufQe, signes habituels de t'épaiichement pleural, manquent ou sont

exceptionnels quand les organes thoraciques sont refoulés par un kyste splénique.

Dans les deux cas, épanchement pleural ou tumeur kystique, le cœur peut être fortement dévié à droite du sternum, mais avec Tépanchement pleural, les deux mamelons restent sensiblement sur le même niveau, tandis qu'avec le kyste, le mamelon gauche, participant à la poussée qui soulève tous les téguments, se trouve de quelques centimètres plus élevé que le mamelon droit. C'était le cas chez notre premier malade.

Tels sont les symptômes dominants du kyste hydatique de la rate à type remontant ; ces symptômes laissent un peu au second plan les signes abdominaux, dont je vais maintenant vous parler. Tout en proéminant vers la cavité thoracique, le kyste hydatique, par son poids et par son développement, est également entraîné vers l'abdomen. On trouve alors, dans le flanc, dans le ventre, une tumeur oblongue ou arrondie. Cette tumeur, qui n'est ni mobile ni mobilisable, puisqu'elle fait partie du kyste enclavé sous le thorax, cette tumeur, dis-je, ne prend pas dans le ventre de fortes dimensions, elle descend rarement plus bas que l'ombilic, elle empiète peu sur la ligne blanche.

Par la palpalion et par la percussion, on constate qu'il s'agit là, au thorax et à l'abdomen, d'une seule et môme tumeur, mesurant dans sa hauteur 23, 28, 30 centimètres, la partie sous-coslale de la tumeur étant beaucoup plus restreinte que la partie sus-costale. Cette constatation permet d'éliminer les difl*crentes variétés de mégalosplénie : mégalosplénie palustre, leucémique, bacillaire, etc., ces très grosses rates ayant pour caractère principal de remonter peu vers le thorax, et de descendre beaucoup dans le ventre, formant ainsi des tumeurs plus abdominales que thoraciques. Dans un instant, au sujet du kyste splénique à type descendant, nous aurons à faire le diagnostic du kyste splénique avec les mégalosplénies.

Je ne veux pas abandonner la description des kystes spléniques, à type ascendant, sans vous parler de quelques accidents graves qui peuvent en être la conséquence. Dans

r mouvement ascensionnel vers le Ihorax, ces kystes provoquent parfois des complications, telles que la perforation (lu «liaphragme et l'envahissement de la plèvre et du poumon par les hydatides. Ces complications sont notices dans les deux observations suivantes :

Le premier de ces cas' concerne une jeune femme du service de M. Arnozan entri^e à l'hôpital pour des douleurs vives et dt^jft anciennes au côti* gauche de la poitrine. On constate une forte voussure de l'hypocondre gauche. La région voussur^e est mate et les vibrations y sont abolies. A l'auscultation, la respiration est à peine perceptible, sans lironchophonie ni ^gophonie, Le cœur est d^vii^ à droite du siemuni. L'exploration de l'abdomen fait découvrir une tumeur volumineuse, non douloureuse, qui descend à deux doigts de la crête iliaque et dont le bord tranchant est distant de quelques centimètres de l'ombilic. La percussion di^montre que cette tumeur abdominale, diagnostiquée tumeur de la rate, se continue et se confond sans interruption avec la matité thoracique. On pratique une ponction dans le huitième espace intercostal gauche et on ne retire que quelques gouttes de liquide purulent, la canule étant oblitért^e par une membrane blanchâtre. Examinée au microscope, cettfl membrane a la structure en feuillets des membranes liydatiques et le liquide purulent contient des crochets d'i^cliinocoques.

Etant donnés la situation et le développement abdominothoraciqtie de cette tumeur, MM. Arnozan et Démons portent le diagnostic de kyste suppuré de la i-ate. En conséquence, l'opération est décidée et pratiquée par M. Démons. Après n'section de la neuvième côte, l'incision des tissus sous-jacents conduit dans une cavité d'où s'écoule une énorme quantité de liquide purulent avec nombreuses vésicules hydatiques. Le doigt introduit dans la cavité expitore la voûte diaphragmatique el pénètre en arrière dans un hiatus en partie oblitéré par une membrane hydatique. Cette membrane est retirée avec des pinces, l'orifice de communication est agrandi et on

arrive alors dans une cavité abdominale. On en retire une quantité de vésicules hydatiques, on pratique un lavage et on introduit deux drains, Tun dans la cavité pleurale, Tautre dans la cavité kystique abdominale.

Le malade ayant succombé quelques jours plus tard, on trouve àTautopsie un kyste suppuré, développé dans les trois quarts supérieurs de la rate. Le kyste, dans sa poussée ascendante, avait perforé le diaphragme et s'était ouvert dans la plèvre gauche. Le poumon gauche contenait de nombreuses hydatides. Au point de vue de notre classification anatomique, ce cas était un type de kyste intra-splénique ; le tissu de la rate Tenveloppait partout, excepté au niveau de la perforation; de plus, la rate avait subi une certaine hypertrophie compensatrice, puisque, défalcation faite du kyste, elle pesait 250 grammes.

Voici une autre observation du même genre, concernant une femme atteinte depuis quatre ans d'une tumeur à Thypocondre gauche*. A Tentrée de la malade à Thôpital, on constate une tumeur volumineuse occupant le flanc, Thypocondre gauche, les régions hypogastrique et ombilicale et descendant dans la fosse iliaque. La tumeur est surtout saillante à l'épigastre et à Tombilic, elle se prolonge en haut sous les fausses côtes gauches et provoque une matité qui remonte jusqu'au cinquième espace intercostal. Dans toute la région mate, correspondante au thorax inférieur, absence (le vibrations et de respiration. On fait le diagnostic de kyste de la rate ayant envahi la plèvre gauche.

L'opération est pratiquée par M. Reboul. L'incision abdominale met à découvert une énorme tumeur qui s'engage sous les côtes dans l'hypocondre gauche. On a la sensation d'une tumeur liquide, dont Tenveloppe, dans toutes les parties accessibles à la vue, est formée de tissu splénique. La ponction de la tumeur donne issue à une grande quantité de liquide séro-purulent avec débris d'hydatides. La paroi de la tumeur est incisée au thermocautère; on explore alors la cavité et l'opérateur constate que le kyste splénique s'enfonce