DEUXIÈME LEÇON

LA PLEURÉSIE INTERLOBAIRE

(ÉTUDE MÉDICO-CHIRURGICALE

Le malade que je vous ai présenlé à notre dernière séance nous a donné Toccasion d'étudier la pleurésie médiastino. Le malade que je vais vous présenter aujourd'hui nous donnera Toccasion d'étudier \a pleurésie interlobaire.

Mais d'abord que faut-il entendre par pleurésie interlobaire? C'est la pleurésie qui se développe et s'enkyste entre les deux lobes d'un poumon. Les poumons, vous le savez, sont divisés en plusieurs lobes; deux lobes pour le poumon gauche, trois lobes pour le poumon droit. Examinez un poumon retiré de la cavité thoracique, vous voyez que sa surface est sillonnée par des scissures qui le pénètrent profondément jusqu'au bile et le divisent en lobes distincts; si bien que les lobes du poumon sont isolés et comme appendus aux grosses bronches.

A gauche, il n'y a qu'une scissure interlobaire; elle commence en arrière à 6 centimètres environ au-dessous du sommet du poumon, qu'elle contourne en descendant très obliquement en bas et en dehors jusqu'à la base de l'organe; le poumon gauche se trouve ainsi divisé en deux lobes : l'un supérieur, l'autre inférieur, beaucoup plus volumineux. A

j s'en{ I ih nt

' Irr-

■ LA PLEURÉSIE INTEBLOBAIRE 27

flroilc, la scissure intcrlobaire se comporte à sou origine comme celle du ct>l6 gauche, mais bientôt elle se bifurque, formant à sa bifurcation une sorte de carrefour. Do ses deux branches de bifurcation, l'une continue son trajet presque horizontalement, l'autre contourne le poumon en descendant obliquement en dehors jusqu'à la base de l'oi^ane; le poumon droit se trouve ainsi divisa en trois lobes, le lobe moyen est le plus petit, le lobe inf(^neur est !e plus volumineux.

Telles sont les scissures interlobaires. La plèvre viscc-rale s'engage entre ces scissures et tapisse les faces correspondftntesdes lobes du poumon; c'est pour cela qu'on l'anomm^^e tvrc interlobaire. Que des adhC'n?nces viennent à sonder les ■es d'une scissure interlobaire, et la plèvre interlobaire communique plus avec la grande cavité pleurale, elle est transformée en un sac pleural interlobaire favorable à la formation d'une pleurésie enkystée. Cette pleurésie enkystée, eachée dans la profondeur du poumon, est presque toujours inrulenle, ainsi que l'avait si bien vu Lafinnec; à la coupe, lie simule, au premier abord, une collection pulmonaire, 'alors qu'elle est pleurale interlobaire.

La pleurL'sie interlobaire peut être fort étendue et occuper UD espace interlobaire tout entier; en pareil cas, les lobes limonaires voisins sont fortement déprimés et le liquide int un litre et au delà. Parfois au contraire, des adhérencloisonnent la cavité virtuelle interlobaire, et le liquide irulcnt emprisonné dans cet espace restreint ne dépasse 130 ou 200 grammes. Il nous est même arrivé, dans le autopsie récente, de trouver plusieurs petits abcès luraux interlobaires, distincts, qui ne contenaient qu'une illerée de pus. Vous voyeZ donc qu'entre les pleurésies terlobaircs à grand épanchement et les petits abcès pieu- IX interlobaires il y a place pour tous les intermédiaires. La topographie delà pleurésie interlobaire est elle-même variable. Les planches que je mets sous vos yeux donit la situation et les rapports des scissures interlobaires à ,t normal. La première planche vous montre les pou- •Ds par leur face poslérieure, le poumon gauche avec sa

scissure interlobaire simple, le poumon droit avec sa scïssan interlobaire qui se bifurque.

La secondiî planche vous montre les poumons par leur-* face externe ; fa scissure du poumon gaucho qui était à

peu près hopjzontalo vue en arrière, devient oblique et dei cendante vue latéralement, et ia scissure du poumon droit,

LA PLEURESIE liNTEBLOBAIRE 29

)Qi était à peu près horizontale vue en arrière, se bifurque, et de ses deux branches de bifurcation vues latéralement, l'une est horizontale, lautre est oblique et descendante.

La pleurésie ioterlobaire, ainsi qu'on le suppose trop communément, n'est pas toujours cantonnée en arrière du thorax au niveau de la scissure horizontale, elle occupe parfois l'aisselle au niveau de la scissure oblique, et peut descendre jusqu'à la base de la poitrine au voisinage de la plèvre dinphragmatique. Ne croyez pas que la situation auatomiquc et normale des scissures interlobaires soit d'un grand secours pour la localisation précise de la pleurésie, car les rapports normaux des scissures sont singulièrement modifiés par l'épanchement et pur le refoulement des lobes du poumon; aussi la topographie pathologique ne correspond-elle pas toujours, il s'en faut, h. la topographie normale ; nous aurons à discuter tout cela au cours de l'élude que nous allons entreprendre. Ces notions générales étant posées, abordons

cOté clinique de la question.

L'homme que je vous présente et qui, vous le voyez, est laintenant en pleine santé, est entré, le 9 octobre, sallo Saint-Christophe. A son arrivée, nous avons été frappé de sa mauvaise mine, et de son aspect presque cachectique. Il était fort dyspnéique, mais sans fièvre. Voici quelle avait été l'évolution de sa maladie ; bien portant d'habitude, il fut saisi, tout en sueur, par un courant d'air, le 23 septembre, en lavant la cour de la maison où il est concierge. Il est très explicite sur ce début brusque provoqué par un refroidissement, ce qui prouve une fois de plus qu'il faut encore compter avec le facteur a frigore dans bon nombre de maladies, telles que pleurésie, pneumonie, angines, bronchites, etc. Le froid, ou pour mieux dire le refroidissement, joue dans l'éclosion de certaines maladies un rôle considérable, c'est indéniable.

Cet homme fut donc pris hmsqueraent de son mal ; il dîna sans appétit et ressentit des frissons; la nuit fut agitée. Le lendemain, accalmie passagère, mais le surlendemain, nou-

laux frissons avec fièvre, courbature, douleurs dans les

jiimiics. Dans la soirée, vers neuf heures, apparaît au cô\^ gauche « une douleur à crier ». Des frictions vigoureuse!^ restent sans riJsultat, la douleur persiste avec intensité toult la nuit, gùnant la respiration qui est saccadée et angoîssanten A la douleur se joint une toux sèche fréquente, extrômeT ment pénible, non suivie d'expectoration. En résumé, M point de cùté, la toux sans expectoration et la fièvre furoi les symptômes dominants de ces premiers jours.

Le D' Courtade appelé le 28 au matin examine le malade é diagnostique une lluxion pulmonaire avec un coramencemenÇl de pleurésie gauche. II prescrit un grand vésicaloire et unetl potion calmante. Les jours suivants, la douleur et la toux persistent, l'expeeloralion est nulle ou insignifiante, l'abattement est grand et l'état général est mauvais. Après quelqui' temps de cet état indéterminé, où le rdle du poumon et de la plèvre était mal défini, vers le 7 ou 8 octobre, l'haleim devient mauvaise, le malade se plaint d'un mauvais goûd et il en fait part à sa femme qui constate elle-même 1 mauvaise odeur de Thaleine. Ce n'était pas encore la vomi-1 que, mais il y avait quelque part un foyer qui se fissuraîtj et une vomîque se préparait, comme vous allez le voir. Â.*J dater de ce moment, l'élat du malade s'aggrave, la faiblessl augmente , l'inappétence est absolue, des sueurs apparaissenij toutes les nuits, la toux devient de plus en plus fréquenti et les quelques crachats rendus ont une odeur fétide.

C'est dans ces conditions que le malade entre dans mon^ service le 9 octobre, au douzième jour de sa maladie. Après un examen des plus attentifs, h peine ose-t-on formuler un diagnostic. Le c6té gauche de la poitrine est atteint, principalement en arrière, vers les deux tiers inférieurs, et la lésion s'étend également k faisselle et à la région thoracïque antérieure. On trouve, çfi et là, des râles et du souffle comme s'il s'agissait d'une congestion pulmonaire, on perçoit même quelques frottements-râles qui prouvent que la plèvre est en cause. A la percussion, le signe dominant est une zone de matilé qui s'étend du cinquième au huitième espace intercostal, en arrière et qui se continue dans l'aisselle et h. la partie antérieure du thorax.

LA, PLEURÉSIE INTERLOBAIHE 31

Aii-dessiis et au-dessous de cette zone mate, la percussion

:> un reliquat de sonorité. Il y avait donc une niatiti^

iez nettement localisée en arrière, à la partie moyenne de

'-la poitrine, mafilé swipetulue , qui s'affaiblissait aux parties

supérieure et inférieure du poumon. Les vibrations thora-

ciques absentes dans la région mate persistaient aux autres

Logions.

■ A l'auscultation, on ne percevait presque rien au niveau

rde la zone de matité, pas de murmure vésiculaire, peu de

râles, pas de souFtle, pas d'égophonie, pas do broncho-

phonie; c'était une zone à peu près silencieuse, l'ius bas, la

rei^pirntion était soufflante; plus haut, ainsi que dans l'ais-

iclle gauche et en avant, on entendait des râles sibilants et

nuqueux. Tous les organes voisins étaient à peu prùs en

ftacp, te cœur (îtait légèrement dévié, l'espace de Traube

»n«ervaitsa sonorité, la percussion sous-claviculaire gauche

Uénotait un léger skodismc. A l'inspection du thorax, on ne

■«ontitatait ni détormation, ni œdème. Le poumon droit était

Tsain. Dans les crachats fétides, on constata la présence du

I pneumocoque.

Il fallait faire un diagnostic. Qu'était-ce donc que cette affection Ihoracique aiguf, unilatérale, avec zone diffuse, mate et silencieuse, entourée de souffle et de râles, avec haleine et crachats fétides? Le poumon était-il en jeu, /■lait-ce une pneumonie terminée par abcès ou par gangrène; mi bien était-ce une pleurésie enkystée, interlobaire, tendant 1 vomique? Nous avions h discuter ces deux hypothèses, |p>s seules qui fussent admissibles en face de cet état aigu latant de quinze jours.

Pour admettre la pneumonie avec abcès et vomique, il us manquait la phase initiale de la pneumonie. Le malade Lvait ou ni le grand frisson, ni les crachats rouilles de la ■neumunie; le point de côté et la toux n'avaient été suivis l'expectoration d'aucune sorte; de plus, pour que la zone de natitâ difTuse que nous constations fût l'indice d'un bloc neumonique, l'auscullalion aurait dû nous révéler bien l'aulres signes , exagération des vibrations thoraciques, lûuflle lubaire, bronchophonie; or, il n'y avait rien de tout

cela. Il était donc plus probable que nous avions affaire à une pleurésie partielle, pleurésie interlobaire primitive à pneumocoques, qui commençait à s'ouvrir dans les bronches sous forme d'expectoration fétide. Le liquide pleural, enkysté dans la profondeur de l'espace interlobaire, devait occuper la portion postérieure de la scissure ainsi que sa portion oblique et descendante, tandis que les lobes pulmonaires voisins, fluxionnés et engoués comme c'est l'usage, donnaient leur note soufflante et crépitante, englobant et masquant l'épanchement. Tel fut le diagnostic qui nous parut le plus vraissemblable, bien qu'une ponction aspiratrice pratiquée dans le neuvième espace intercostal (trop bas évidemment) n'eût pas ramené de liquide.

Le malade fut mis à un régime d'attente, lait et potions calmantes, et on le tint en observation avant de prendre une décision. Les jours suivants, la fièvre atteint 40 degrés, la dyspnée augmente, les crachats sont toujours fétides et peu abondants. Sur ces entrefaites, le 13 octobre au matin, éclate un épisode significatif; cet homme est pris de violentes quintes de toux et au milieu d'efforts .angoissants il rend une quantité de liquide purulent dont l'odeur absolument fétide se répand dans la salle au point d'incommoder tous les voisins. Il rejette ainsi plusieurs centaines de grammes de liquide, c'était, dit-il, « comme s'il vomissait du pus ». La vomique qui jusque-là s'était annoncée à très petites doses sous forme de crachats fétides, venait d'éclater avec les caractères d'une abondante vomique. On me montra un plein crachoir de pus.

Du même coup, un changement se produisit dans les signes fournis par l'auscultation ; la zone silencieuse était remplacée par une zone soufflante, h souffle cavilaire doux. Le diagnostic était donc confirmé, le malade venait de vider dans ses bronches une pleurésie interlobaire pneumococcique. J'attendis quelques jours avant de discuter l'opportunité de l'intervention chirurgicale, car les cas ne sont pas rares oîi la pleurésie pneumococcique se termine par vomique et guérit sans opération. Mais chez notre homme, aucune amélioration ne survint; l'expectoration continua, abondante et

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fétide ; dans la matinôe et surtout au réveil éclataient dos quintes de toux suivies de vomique, tandis que peu de crachats étaient rendus dans la journée. Le malade, poursuivi par l'odeur de son haleine et de son expectoration, s'alimentait mal, transpirait beaucoup et continuait h maigrir. Les signes d'auscultation variaient peu ; la zone mate et soufflante était entourée de râles sonores et bullaires. Malgré le traitement, pulvérisations d'eucalyptol, perles de térébenthine, etc., la situation empirait et Je trouvai périlleux d'ajourner plus longtemps l'intervention chirurgicale; il ^lait utile d'ouvrir largement le foyer infectieux interlobaire. Le 20 octobre, l'opération est pratiquée par M, Marion, chef de clinique de M, Duplay, Une dernière inspection pratiquée sous le chloroforme par mon chef de clinique, M. Kahn, permet de préciser une fois de plus la zone qui sur le thorax correspondait i\ la cavité intra-thoracique. Le centre de cette zone coïncidait avec le sixième espace intercostal gauche, h huit centimètres du bord externe de l'omoplate. En conséquence, M. Marion commence son incision au niveau du bord externe de l'omoplate, à la hauteur de la cinquième côte, et la dirige obliquement en bas et en ilehors jusque dans l'aisselle. Il obtient ainsi un large volet qui permettra de voir clair au cas échéant. Le périoste costal est détaché à la rugine; la face interne de la plèvre non adhérente est refoulée et, à l'aide du co3tôtome,on fait sauter 8 centimètres de la sixième côte. Au-dessous, la plèvre apparaît adhérente, épaisse et blanchâtre; c'est là qu'est le foyer, on le ponctionne au bistouri et immédiatement une odeur infecte se répand et un pus verdâtre, bien lié, qui s'échappe en assez grande abondance, indique qu'on est bien entré dans le foyer purulent. M. Marion introduit le doigt dans la cavité et constate qu'elle est très bien limitée en haut et en bas, elle se prolonge en dedans vers le bile du poumon, dans la direction de la scissure interlobaire.

En regardant attentivement le poumon respirer, on voit trbs nettement que les deux lobes du poumon gauche kitent ta cavité qui s'étend profondément; il s'agissait DuDuroT. — Clin. m. 3

34 CLINIQUE DE L"HOTEL-DIEr

donc bien dune pleurésie interlobaire. On ne p de lavage. On suture la peau en mi^nagoant un espace de 8 centimèlrcs dcstini? à recevoir deux gros drains en caoutchouc. L'examen bacti^riologique du liquide purulent démontre qu'ici comme dans les crachats, le pneumocoque est l'agent pathogène principal, il est associé à quelques coccî et k des bâtonnets divers,

Le lendemain de l'opération, 21 octobre, le malade est notablement amélioré, il respire mieux, l'haleine est beaucoup moins fétide, la toux est moindre, l'expectorai ion est très diminuée. Sur le pansement, on trouve du pus en abondance. Les jours suivants, l'amélioration est graduelle ; l'expectoration diminue et perd sa fétidité, le suintement par la plaie se tarit, si bien qu'on ne fait le pansement que lous les deux jours. L'état général s'améliore, la dyspnée disparaît complètement, l'appétit revient; le malade dort bien, est sans fièvre, il engraisse.

Après une quinzaine de jours, on nous renvoie le con' lescent salle Saint-Christophe -, les drains ont été enicvi la plaie est cicatrisée, el aujourd'hui, six semaines api l'opération, je vous présente cet homme en état de complètl guérison. Sur la courbe de température ci-jointe, vous pouvez suivre les différentes phases de sa maladie.

<pa- I

Passons maintenant à une autre obser\'ation du plus grand intérêt : Le 5 juillet, j'étais appelé par le D' Carron de la Carrière auprès d'une filleltc de dix ans et demi, malade depuis trois jours. Cette enfant avait été prise d'un point de

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I côté gauche avec oppression, fièvre d lempéralme élcvée. Quand je vis la pelite malade, au troisième jour de sa maladie, il était vraiment impossible do porter un diagnostic prf-cis; le point de côté était moindre, la respiration était gênée, la toux n'avait rien de particulier; il n'y avait pas de crachats (et cependant cette enfant savait expectorer), la fièvre était vive, le pouls très accéléré. A la percussion, on constatait une diminution de sonorité on arrière et à gauche vers la partie moyenne du thorax, et à l'auscultation on percevait à la même région du souffle et quelques râles disséminés. Ce souflle n'était ni tuhaîre, ni voilé : il n'avait donc aucun des caractères francs d'un souffle de pneumonie ou d'épan- Lchement pleural. Les râles étaient peu nombreux, sous- ■épit«nls, mélangés & quelques frottements-ràles; on les Krce'\-ait surtout au-dessus de la zone soufflante. Rien an loumon droit, par le moindre râle; rien au cœur, tous les EttUtres organes étaient normaux. Ce n'était pas là une pneulimonie, ce n'était pas un épanchement pleural, la lésion avait lUS les caractères d'une congestion pulmonaire avec parti- BÎpation de la plèvre; la dénomination de pleuro-eongestion ■aissait applicable à cet état; c'était l'opinion de M. J. Oion, qui avait vu la veille la petite malade et nous partnkms avec M, Carron de la Carrière ce diagnostic, qui, faute de mieux, nous donnait satisfaction. Pendant quelques jours, la situation resta sensiblement la môme; la lièvre était vive, la température du soir oscillait entre 39 et iO degrés, ainsi que vous pouvez le voir sur la courbe qui accompagne cette observation, ta matité s'étendait, le souffle et les râles gardaient leurs caractères et leurs localisations.

Cependant un signe nouveau attirait notre allenlion, le œur était légèrement dévié sur la droite, comme c'est l'usage ' dans les épanchements pleuraux: du cùté gauche. Nous ne trouvions néanmoins aucun signe certain de pleurésie ; pas d'égophonie, pas de pectoriloquie aphone, matité incomplète, intégrité de la sonorité de l'espace de Traube, conservation des vibrations thoracîqucs. L'état général de l'enfant était assez satisfaisant, la toux était modérée, les nuits n'étaient pas trop agitées, mais la respiration était fré-

qucnto et atteignait quarante inspirations par minute. Nous arrivions au onzième jour de la maladie et rien n'annonçait la détente ; non seulement la défervescence espérée ne venait pas, mais la fièvre (température rectale) atteignait et dépassait le soir 40 degrés, et la crainte d'une lésion tuberculeuse effleurait notre esprit. Le côté droit de la poitrine était toujours indemne.

A partir du douzième jour de la maladie, les signes se modifièrent un peu, la matité disparaissait le long du rachis et à la base de la poitrine, tandis qu'elle s'accusait sous forme de zone mate empiétant sur l'aisselle et sur la partie antérieure du thorax. Le cœur était plus dévié, on le sentait battre à droite du sternum; la sonorité de l'espace de Traube restait normale. L'idée de pleurésie suppurée nous vint à l'esprit, et nous nous demandions s'il s'agissait d'une pleurésie purulente de la grande cavité pleurale ou d'une pleurésie interlobaire. Les parois du thorax ne présentaient pas le moindre œdème, mais la violence et la continuité de la fièvre étaient pour nous un indice de suppuration. Ce qui nous paraissait difficile, c'était de faire la part de la plèvre et la part du poumon. Nous faisions le raisonnement suivant : Si le poumon était seul en cause, s'il s'agissait d'une pneumonie, môme d'une pneumonie bâtarde, nous aurions eu dos signes de pneumonie, la défervescence se serait déjà produite et le cœur ne serait pas dévié ; s'il s'agissait d'une pleurésie séro-fibrineuse de la grande cavité pleurale, les signes de Tépanchement, matité, égophonie, absence de vibrations, etc., existeraient avec leur localisation habituelle et la température ne se maintiendrait pas à 40 degrés au quatorzième jour de la maladie. Nous nous arrêtâmes donc au diagnostic de pleurésie purulente et nous en fîmes part à la famille ; seule la localisation de la pleurésie nous laissait encore quelque incertitude.

Pendant cette phase de la maladie, l'enfant s'était bien alimentée, elle avait pris tous les jours 800 grammes de lait, 25 grammes de lactose dans de l'eau d'Ëvian et des bouillons. On avait prescrit comme médication 30 centigrammes de lactate de quinine, 25 centigrammes d'anti-

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pyrine et des badigeons îodi^a. Les urines étaient en quantité normale, sans trace d'albumine. Au quinzième jour de la maladie, les signes se précisaient, la sonorité, qui ù la percussion, exinlait le long de la colonne vertébrale et à la partie inférieure du thorax, coutrnslait maintenant avec la matité qui. de la parlie moyenne, s'avançait dans l'aisselle et à la partie antérienrc du lliorax. Le côté droit de la poitrine était absolument indemne, la lièvre était toujours vive, le cœur était fort dévié, l'espace de Traube restait sonore. Lu mère de la petite malade s'aperçut alors, et nous lit part de la mauvaise baleine de l'enfant, signe précurseur d'une vomique. Le moment était venu de prendre une décision ; nous avions parlé à la famille de pleurésie purulente, probablement localisée à l'espace interlobaire et nous tenions h. pratiquer une ponction exploratrice qui aurait précisé le siège de l'épancbement, et qui aurait permis d'en faire l'analyse bactériologique.

Une consultation, k laquelle prirent part MM, Potain et l-'Jnk's Simon, eut lieu le 17 juillet. J'avais pris mes précautions pour pratiquer la ponction et pour recueillir du pus. Nous venions d'examiner la petite malade, nous étions dans un salon voisin, en train de discuter le siège de l'épancbement et je me pri'parais îi faire la ponction, lorsque l'enfant rfilt prise de violentes quintes de toux et rendit plusieurs l.cracliats fétides que la mère nous porta aussitôt ; c'était un I commencement de vomique. Séance tenante, je fis recueillir ? crachats par mon chef de laboratoire, M. Jolly, h lelTet Lid'en pratiquer l'examen bactériologique.

Devant cet incident nouveau, il fut convenu qu'on ajoiir- Berait ou surlendemain une nouvelle consultation où Ton rendrait alors une décision. Si la vomique était suivie d'amélioration notable avec chute de la lièvre, il y aurait lieu d'espérer une guérison spontanée, car il n'est pas rare de voir la guérison faire suite à la vomique. Mais si, malgré la vomique, la température restait élevée, si l'état de l'enfanl n'était en rien amélioré, l'intervention chirurgicale s'imposerait sans retard.

La petite malade, au milieu de quintes de toux inces-

santés, rendit dans la soirée et dans la nuit, 130 à 140 grammes de pus. Mais malgré l'évacuation de ce foyer, tous les symptômes persistèrent, fièvre vive, dyspnée intense, pouls à 130; je dois même dire que la situation empirait, le teint était blafard, l'infection faisait son œuvre. Aussi, l'opération fut-elle immédiatement décidée et pratiquée par M. Tuffier, le samedi matin, 21 juillet. Dès que Tenfant fut sous le chloroforme, M. Potain eut soin de contrôler par la percussion le siège du foyer purulent profond. Les signes des jours précédents n'avaient pas varié; une sonorité presque normale existait le long du rachis et à la partie inférieure de la poitrine, la matité ne commençait qu'en dehors de l'omoplate et se continuait dans l'aisselle et h la partie antérieure du thorax. C'est donc à la partie moyenne de l'aisselle, dans les parages de la scissure interlobaire oblique que porta l'incision. La quatrième côte fut réséquée sur une étendue de trois centimètres, la plèvre fut trouvée épaissie, adhérente et la sonde cannelée pénétra dans un foyer d'où jaillirent aussitôt 200 grammes de pus d'une horrible fétidité. 11 s'agissait bien d'une pleurésie intorlobairo ; le doigt, profondément introduit dans la plaie, sentait le lobe inférieur et le lobe supérieur du poumon, dont la souplesse éloignait toute idée de lésion pneumonique; la pleurésie occupait toute la scissure interlobaire, y compris sa partie oblique et descendante et se prolongeait profondément jusqu'au médiastin. Aiqsi s'expliquait la déviation du cœur à droite du sternum.

L'observation de cette petite malade, qui a été suivie de près, jour par jour, on pourrait presque dire heure par heure, vous montre une fois de plus combien est difficile le diagnostic de la pleurésie interlobaire. Au début, rien de net, rien de précis ; pendant bien des jours, signes et symptômes restent vagues et indécis. C'est un point sur lequel j'insisterai tout spécialement à notre prochaine séance, quand je vous retracerai le début et l'évolution de la pleurésie interlobaire.

Après l'opération, M. Tuffier ne fit pas de lavage et bourra la cavité de bandelettes de gaze stérilisée. L'amélioration fut immédiate ; la toux et l'expectoration cessèrent aussi-

pli

LA PLEl nÉSlE INTERLOBAIRE 39

tût; In lempérature qui la veille au soir de l'opération était au delà de 4U degrés tomba le lendemain à la normale. Les pansements ne furent faits d'abord que tous les deux jours, mais devant une nouvelle ascension de la température, on les lit tous les jours. L'éclairage électrique do la cavité permit de la voir dans toute sa profondeur jusqu'au médiaslin. II était facile de préciser le point où s'était faite la perforation : à ce niveau, le liquide élalé sur la paroi de la cavité était soulevé à l'expiration à la façon d'une bulle de savon. En peu de jours, l'enfant était en bon état, appétit excellent, respiration normale ; ot nous pouvions constater, une fois de plus, les bienfaits de l'intervention chirurgicale faite en temps opportun.

Le<! a(;ents pathogènes de cette pleurésie interlobaire avaient été le pneumocoque et le tétragëne; ces deux microbes existaient dans le pus des crachats rendus par vomique ; plus tard, dans la profondeur de la plaie, ou ne trouvait plus du pneumocoque en chaiuettes.

La courbe ci-jointe vous permet de suivre les phases ibriles de cette pleurésie interlobaire, avant la vomique, avant l'opération et après l'opération.

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Slais voilà qu'après cette période d'amélioration, la fièvre

Kft reparu, la suppuration de la plaie est devenue plus abon-

:e, des clapii-rs profonds ont fusé eti différentes direc-

ma. M. Tuffiera dû pratiquer une nouvelle résection cos-

e et plus tard une contre-ouverture; néanmoins, l'enfant

XHitinue i s'alimenter; on la lève tous les jours: elle com-

mence même à sortir, la situation n'est pas périlleuse car aucune complication ne s'annonce, mais la guérison sera lente à obtenir.

Ces deux observations vous montrent sous ses principaux aspects la question de la pleurésie interlobaire. Néanmoins, afin de donner plus de poids à notre description, il me parait préférable de vous en citer encore d'autres cas, car ce sont les observations bien prises qui donnent la vie aux tableaux cliniques ; elles sont le travail d'analyse sans lequel le travail de synthèse n'aurait aucune valeur.

Pour éviter toute cause d'erreur dans l'interprétation des faits, je limiterai mes citations aux observations concernant des malades chez lesquels la pleurésie interlobaire a été vérifiée par l'opération ou par l'autopsie.

Le cas suivant (Prengrueber et de Beurmann*) est relatif à une pleurésie interlobaire droite opérée et guérie. Il s'agit d'une fillette de douze ans, entrée à l'hôpital Trousseau pour une excavation considérable à la partie moyenne du poumon droit. Les crachats fétides et abondants étaient rendus, après les quintes de toux, sous forme de petites vomiques qui se renouvelaient cinq ou six fois par jour. Chaque vomique était accompagnée d'une odeur fétide si intense que la salle en était infectée. Les parents racontaient que la maladie remontait à quatre ans. A cette époque, l'enfant avait été prise de fièvre vive avec douleurs au côté droit et crachements de sang abondants. Six mois plus tard, après plusieurs autres hémoptysies, l'enfant avait vomi une quantité de pus excessivement fétide. Ces vomissements purulents avaient reparu à différentes époques, puis la fièvre s'était calmée, l'appétit était meilleur, la toux et les crachats étaient plus rares, enfin la petite malade avait pu se lever et sortir, bien qu'elle eût continué à se plaindre de temps en temps du côté droit et que son haleine eût conservé une mauvaise odeur.

Mais après quelques mois d'accalmie relative, la fièvre