Ufaquchaye. Kystes ilu mésentère, ['m

rajouterai qiio le kyste sph^nique prend naissancp dans l'hypocondre gauche; localisation qui n'a rien à voir avec les lumeurs du mésentère.

Quels sont les f^li^ments de diagnostic entre le kyste hydatique de la rate et les diverses espèces de mi?ga!ospIénies, grossesrales: palustre, leucémique, tuberculeuse ?C'est ce que nous allons discuter. Règle générale, toutes les grosses rates, pattistre, leucémique, tuberculeuse, ont une tendance naturelle, due à leur poids cl à leur développement, à migrer de l'hypocoiidre.Ieurlieu de naissance, vers la cavité abdominale. Toutes ces grosses rates forment une fumeur parfois très développée, dont une partie (la plus petite] est située derrière les cotes, dans Thypocondre, et dont l'aulrc partie (lapins volumineuse) fait saillie dans l'abdomen. La partie de la lumcurqui est cachée derrière les eûtes, dans l'hypocondre ^nche, n'est pas accessible h la palpation; elle se décèle k nous par ta matité ainsi que par la voussure de l'hypowindre. La partie de la tumeur qui plonge dans l'abdomen est au contraire très accessible à la palpation, qui nous permet de préciser la situation, la forme, la consistance, la dimension et le degré de mobilité de la tumeur.

Tout ceci est également applicable aux kystes spléniques à pn-dominance abdominale et aux grosses rates. De part et d'autre, une partie de la tumeur (la plus petite) est cachée dans l'hypocondre gauche, derrière les côtes, et l'autre partie de la tumeur {la plus grande) proémïne fortement dans l'abdomen. Alors, comment faire un diagnostic entre le kyste splénique et les splénomégalies? Pour cela, passons en revue les différentes espèces de grosses rates et voyons quels sont leurs caractères dislinclifs.

Commençons par la rate palustre. Chez les gens atteints de paludisme, surtout de paludisme chronique et de cachexie palustre, la rate peut prendre des proportions énormes. Elle fait voussure à l'hypocondre gauche et elle forme dans le ventre une tumeur parfois extrêmement volumineuse. Bien que très hypertrophiée, la mie palustre conserve à peu près su forme et n'est point bosselée, contrairement au kyste Kpléuique. De plus, tnnilis que le kyste de la rate évolue

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sans fièvre et sans qne la santé soit de longtemps corai)romise, la rate palustre est précédée d'accès de lièvre à types divers, elle s'accrott avec les attaques fébriles et avec l'état cachectique du paludisme.

Passons k la grosse rate leiicocyihémiqtie. Je peux d'autant mieux vous en parler que vous en avez eu un remarquable exemple ]'an dernier dans notre service. Le malade auquel je fais allusion était arrivé à l'hôpital dans uu état de cachexie avancée; son teint rappelait celui des cancéreux : pâleur terreuse et muqueuses décolorées, œdème des jambes et purpura. Cet homme ne souH'rait nulle part, mais it se plaignait d'une faiblesse et d'une fatigue extrêmes, il se sentait très gravement atteint. En l'examinant, nous trouvons dans le ventre une énorme tumeur. Cette tumeur, dure, indolente, déformait le liane et l'hypocondre gauche. Elle descendait presque jusqu'à l'ombilic et s'engageait en haut sous les côtes oîi la malité pouvait la suivre jusqu'au cinquième espace intercostal. Le diagnostic de grosse rate fut fait sans hésitation, mais restait k déterminer la nature de cette mégalosplénio. Si le malade cachectisé, porteur de cette énorme rate, avait eu en même temps des tumeurs ganglionnaires au cou, fi l'aine, à l'aisselle, on aurait pensé d'emblée à lu. leucocylhémïe, mais cet homme n'avait [toint d'hypertrophies ganglionnaires apparentes. Ce n'était pas ime raison toutefois pour abandonner le diagnostic de mte leucot^ylh6mique, car il existe des exemples de lymphadénie splénique sans tumeurs ganglionnaires apparentes.

l'uor trancher la question, un de mes chefs de clinique, M. Apert, fil l'examen du sang et le diagnostic de rate leiicocythémique fulconlimié ; notre malade avait 50.000 globules blancs pour 1.900. 000 globules rouges, soit une proportion de t p. 40, au lieu de ] p. 300 qui est l'état normal. Mais dans uu cas de ieucocylhéraie, il ne suflil pas de constater l'excès considérable des globules blancs, il faut encore savoir quelle est la variété de globules blancs en excès. Oan^ ses nombreux travaux et dans sa remarquable thèse, mon chef de laboratoire, .M. Jolly, a étudié et classé de la fai;i)Ti suivante

LES KYSTES IIYDATIQUES DE I.A RATE Vn

' les quulre principales variétés de globules blancs du sang à l'élat normal '.

La prpmièrf variété concerne les petits leucocytes mononuclésires, lymphocytes des Allemands, glo- Imltns ou noyaux libres des anciens auteurs ^^ ^)

français. Ces petits leucocytes mononucléaires. ^^

représentés dans la figure ci-contre i"i ctHé ^^

d'un globule rouge, constituent l'élément le plus inipurlanl des ganglions lymphatiques, mais ils sont rares dans le sang normal, il n'y en a que 2 pour iOO globules blancs. Ils sont plus petits que les gloliules rouges et leur noyau est parfois si volumineux qu'il purall remplir toute la cellule, tant il laisse peu de place au protoplasma.

La deuxième variété concerne les grands leucocytes mononucléaires. Ici encore, il n'y a dans le globule blanc qu'un

^^^^neul noyau sphérique, mais le leucocyte est plus grand que ^^^^Keluî de la variété précédente, et la quantité de proloplasnia ^^^^Bui entoure le noyau est plus considérable. ^^^^H^ Dans cette variété rentrent les leucocytes dits intermé- ^^^^Biaires, ce qui veut dire, état intermédiaire aux leucocytes ^^^^Tnononucléaires et polynucléaires. En réalité, le leucocyte Inlennëdiaire n'a qu'un seul noyau, mais ce noyau n'est plus sphérique, il est étranglé, on sent qu'une scission se prépare, il va devenir polynucléaire, il tend h gagner la périphérie du leucocyte. Tous ces détails sont indiqués sur la figure ci-dessus'; vous y voyez un grand leucocyte mononacléaire, à noyau arrondi, et trois leucocytes intermi'diaires,

1. Joly. NuméralioD des différentes larlétéi de globulei blanci clu eang. Areh. de médeeint eipirimetilaU. 1896, p. 310, et Soei-ilé de Biologie, 13 oelobre t3S7. — Rechercbei lur la valeur morphologique et la iigDÎIlcfttiDn riet dilTérenta tjpei de globules blancs. Arch. de médeeint expirimentah, 18UB,

U et 616, et Théie de Paris, t89S.