SEPTIÈME LEÇON

Messieurs,

Les diabètes, diabète sucré, diabète insti)id<', unt avec le traumatisme des relations intimes. Un choc, un coup, une chute, un accident de chemin de fer rendent diabétiques, glycosuriques, polydipsiques, polyuriques, des gens qui antérieurement étaient en parfaite santé. Le traumatisme a été chez eux la seule cause du mal. Ce sont ces rapports du traumatisme avec les diabètes que je me propose d'étudier aujourd'hui, à propos du malade qui est au n' 7 de notre salle Saint-Christophe.

Voici cet homme. Il a quarante-deux ans, il est mécanicien de son état. Il n'a pas, vous le voyez, mauvaise apparence. Il a déjà été soigné dans bon nombre d'hôpitaux et il vient chez nous parce qu'il se sent très aiïaibli, parce qu'il a maigri, et qu'il est dévoré jour et nuit de soif anlente. 11 boit dix & douze litres de liquide par jour et s'il ne se reienait il boirait davantage. 11 avale d'un seul trait un litre de liquide plus facilement que nous avalons un verre d'eau. J'aî fait préparer Ih un pot de tisane de houblon de la contenance d'un litre, il va le boire devant vous, sans s'arrêter et il serait

prêt à recommencer dans quelques instants. Il est donc uLteint de polydipsie, c'est-à-dire d'une soif constante et jamais assouvie.

Comme corollaire, il est polyurique, c'est-à-dire qu'il urine dix à douze litres par vingt-quatre heures. J'ai fait recueillir depuis hier, dans les deux bocaux que voici, les urines qu'il a rendues ; il y en a douze litres, elles sont presque incolores, transparentes, sans le moindre dépôt.

Avec ces deux symptômes, polydipsie et polyurie, vous avez peut-être l'idée que cet homme est atteint de diabète sucré. Il est facile de s'en assurer immédiatement sans même soumettre les urines aux réactifs qui décèlent la présence du sucre. Je fais llottei' un densimélre dans ce bocal d'urine et je Irouvequc la densité atteint à peine 1003; ceci me suflit pour préjuger que cet homme n'est pas atteint de diahéte sucré. Vous savez en eiTet que le sucre diabétique augmente considérablement la densité des mines. De 1018, chilVre normal, cette densité s'élève chez les diabétiques à ■iOSK, 10:10, 1030 et au delà. Un homme qui serait atteint de iliète sucré et qui aurait par jour dix îi douze litres ■d'urine, devrait rendre logiquement plus Je 200 grammes de sucre, aussi la densité de ses urines serait-elle fort élevée. Au contraire, l'abaissement de cette densité à 1003 est ll.nm indice de l'absence de sucre diabétique. Et en effet l'anae de ces urines n'a décelé aucune trace de glycosc. S'agirait-îl alors ici de diabète azoturique ou phosphaturique? Pas davantage, car en pareille circonstance, on trouvemit au fond du vase un dépôt qui n'existe pas et la densité de l'urine ne serait pas abaissée au chiffre de 1003. Je dois dire néanmoins que cet homme rend une dose d'urée et une dose de phosphates qui est plus élevée que la dose nor- maie; les urines de vingt -quatre heures contiennent 44 gram- ( d'urée et 3 grammes de phosphates. Cette déperdition RCtliife et de phosphates n'a rien d'excessif, elle ne suffit pas, T t'en faut, pour étiqueter ce diabète, azoturique ou phosphairique, elle est en rapport avec l'énurme quantité de la

rétion urinaire journalière.

i Si le diabète de cet homme n'est ni glycosurique ni azotii-

lïi CLINIQUE DE L'HOTEL-DIEU

rupio, ni phosphaturiqiic, qu'eat-il donc? C'est un di insipide, encuro nommé polyiirie ou polydîpsie simple. Ce premier diagnostic étant posé, reprenons l'histoire de notre malade.

Son diabète ne s'est pas développé progressivement, il est survenu brusquement en quelques heures. D'un seul coup, cet homme a été pris de la soif intense qui le dévore, et voici à quelle occasion. Le 28 janvier dernier, il y a quinze mois, il travaillait à l'atelier, quand le votant de son tour, volant du poids de 40 kilogrammes et placé au-dessus et en avant de lui, se brisa et, animé de toute sa force de rotation, vint le frapper prés du thorax, à l'épaule diMite. A ce niveau, il n'y eut qu'une violente contusion, mais le choc fut si terrible que le pauvre homme fut projeté h plusieurs mètres en arrière, et dans sa chute la nuque et le crâne portèrent violemment contre la planche d'un étau. Il resta cinq heures sans connaissance et on le porta plongé dans le coma à riidpital Boaujon, service de M. Lucas-Championnière. Les plaies furent suturées et vous en trouvez encore les cicatrices. On ne peut affirmer qu'il y eut fracture du rocher, toutefois un écoulement séreux et sanguinolent se produi^f h l'oreille droite et depuis cette époque l'ouïe est perdue, terrible accident fut accompagné de lièvre et de délire.

Dès le lendemain, le malade reprenait connaissance éprouvait en même temps celte soif impérieuse qui depuis lors ne l'a jamais quitté. Il va vous raconter les tortures qu'il a subies h ce moment de sa maladie. Comme on ignorait qu'il lîit atteint de polydipsie, sa ration de liquide était tout h fait insuffisante, aussi malgré ses douleurs de tète et des vertiges, se traînai l-il à l'office, et partout où il savait trouver de l'eau, atin de satisfaire la soif qui le torturait, i' J'aurais bu n'imporle quoi, même mon urine, h Dès lors, on lui donna tous les jours quinze litres de boissons diverses, houblon, coco, eau vineuse et il avait bien soin de faire sa provision pour la nuit. Il resta encore une huitaine de jours à l'IiOpital, ayant des maux de tète violents, puis se trouvant mieux, il sortit, ayant l'idée de i-epreiidre son mélier de mécanicien. Il n'avait pas ti-ace de glycosurie.

er.

RAPPORTS Di: TRAUMATISME AVEC LES DIABETES 14S

A ce moment apparait uii syiiiiitùmc nouveau; le niuladc nui d'habiliide avait un appétit modi^rii, est pris brusquement d'une faim aussi violente que sa soif. C'est une véritable boulimie. II fait quatre et cinq repas par jour, il se réTcillo la nuit pour manger et pour Loire. Il ingurgite sans se rassasier des quantités énormes de viande et de pain ; l'argent qu'il gagne suffit à peine à son alimentation, il dépense huit francs par jour.

Bientôt cet homme est obligé d'interrompre son métier, les maux de tête reparaissent à tout instant, il éprouve une grande lassitude, il se sent alTaibli et la quantité d'aliments qu'il prend chaque jour n'arrive pas & lui rendre ses forces. ]1 revient alors à l'hApital Beaujon dans le service de M. Fernct où on le traite parla valériane. Au bout de quelques semaines, se croyant amélioré il essaye de reprendre son travail, mais SCS forces le trahissent de nouveau; il a des étourdissements, des vertiges, des insomnies et il se rend h l'Iii^pital de la Charité dans le service de M. Oulraont. Quelques semaines de repos et de traitement semblent l'avoir amélioré ; il fait une nouvelle tentative de travail, tentative infructueuse, car aïs semaines plus tard il se rend à l'hôpital Tenon dans le service de M. Béclère. En fin de compte, après ces pérégrinations multiples dans différents In^pitaux, cet homme arrive dans notre service au mois de février.

Outre la polydipsie et la polyphagîe dont je viens de vous parler, voici quel était son état : nous ne constatons aucun de» symptômes habituels du diabète sucré, les dents et les gensîves sont en bon état, il n'a jamais eu d'éruption furonculcuse, les réflexes rotuliens sont normaux, la vue n'a pas baissé, mais l'état général laisse beaucoup à désirer; cet homme a maigri de neuf kilogrammes depuis un an, il est déprimé, abattu, sans forces, il est sujet à d'abondantes transpirations, surtout la nuit. Malgré sa boulimie et sa polydipsie, il n'a ni troubles dyspeptiques ni vomissements, l'estomac n'est pas dilaté, les selles sont normales et régulières.

J'ai donné h ce malade autant d'aliments et de boissons I en peut désirer, comme traitement j'ai prescrit la valé- Duuurov. — Clin. m. 10

i40 CLIMQLt: UE t,HOTEI.-DIEU

riuim fl l'upiiim et j'ai fait placiT à la nuque un si5lo!i « agit à litre ilérivatif.

Toile est l'histoire de cet homme devenu brusquement polydipsique & la suite d'un traumatisme violent. Son cas va servir de base à nuire discussion, mais avant dp mettre en parallMe le diabète insipide traumatiqueetnontraumatique, laissez-moi vous citer quelques autres observations qui faciliteront cette i5lude. Plusieurs de ces observations, ducs 6 Chareut, Moutard-Martin, etc., sont réunies dans la thèse de M. Jodrj'; les voici.

I. — Lue jeune iille de quatorze ans tombe sur les pii aprf-s avoir glissé sur un escarpement de 4 à 3 mètres hauteur. Elle était pâle, refroidie, morte en apparenre, quand on la relève. L'i?tat comateux persiste pendant quatre heures avec grincement des dents, face colorée, vomissements, pupilles dilatées, strabisme, hémorragie par l'oreille gauche qui dure la plus grande partie de la journée (11 juillet 1836). Amélioration les jours suivants : le 19, intelligence assez nette, moins de strabisme, sommeil paisible, appétit. Le 20, tout & coup survient une soif inextinguible; la malade boit au moins six litres de tisane dans les vingt-quatre heures et rond une quantité équivalente d'urine, limpide comme de l'eau, ne contenant ni sucre ni albumine; la polyurie dure avec les phénomènes qui l'accompagnent jusqu'au 2!) juillet. Le i août, la soif a cessé cl l'appétit est vif; il ne reste qu'un peu d'amblyopie et de tournoiement de la tête qui disparaissent à la fin d'août. La malade, qui avait perdu la mémoire de ceilains noms propies, la recouvre, mais elle ne conserva plus le souvenir de tout ce qui avait précédé de très près son accident.

II. — Un jeune garçon de dix-huit ans entre à l'hôpital de la Charitécn janvier 185S;iI était atteintd'unc varioloide légère qui guérit l'apidcmcnt. Aussitôt après, au grand étonnemont de ses voisins, il se met & boire huit h dix pots de tisane par jour. Pendanllanuit,il50 réveillait plusieurs fois pour boîre ;

c de 1 ) de }

1. Judry. CoDCiibution à l'étude du dlabile traumatlque. Thète de Lyon, 1S91.

RAPPORTS DL THAUMATISME AVEC LES DIABÈTES 147

il niaii^i-ait aussi avec voracîli^, Cetti! polydîpsie et cette boulimie fiaient d'origine traumaliquo. Ce garçon, six ans auparavant, avait reçu, sur le front, un coup de pied de cheval ; la perte de connaissance n'avait été que de quelques minutes, mais le choc avait élé violent, comme le prouvait une vaste cicatrice très évidente. C'est le jour même de l'acddent que se déclara la soif exagérée qui, depuis cette l'poque, n'a cessé de tourmenter le mnladc jour et nuit. Cet Atat constitue, depuis six ans, une sorte d'infirmité assez supportable, qui ne parait en rien altérer la santé du malade. Il boit en moyenne 1 litres dans les vingt-quatre heures ; la quantité d'urine rendue, égale, à peu de chose près, celle de boissons ingérées. Les urines sont limpides, incolores, sans ùdear H semblables à de l'eau pure ; b plusieurs reprises, on a constaté l'absence de sucre et d'albumine. La polyurîe et la poiydipsie ont complètement cessé tant qu'a duré l'affection aiguë qui a nécessité l'entrée h l'hôpital.

m. — Un homme âgé de vingt-sept ans, d'une constitution moyenne, d'une bonne santé habituelle, fait une chute d'un lieu élevé, le 18 juin 1859; il en résulte une fracture compliquée de plaie, avec commotion cérébrale telle, qu'il resta onze jours sans connaissance et dut faire un séjour de quarante jours à l'hâpital. Sorti prématurément, les forces lui manquèrent et il dut retourner îi l'hôpital. Etat, le S août : eéphaluigie intense et presque continue, assez mal limitée, fHvis intense parfois au niveau de la cicatrice {région frontale dfoitc], tristesse habituelle, découragement, démarche lente, mai assurée, titubante, vertiges fréquents, é lourd îssements ■mtout pendant la marche ou h l'occasion de mouvements brusques. Un peu d'hémiplégie faciale droite. Vision complè- Ismcnt abolie à droite, diminuée & gauche; membre supérieur droit un peu plus faible que le gauche. Lorsque le malade est debout, il éprouve toujours un mouvement de recul qui précède le moment où il se mot en marche. Digestions bonnes, pas do vomissements; insomnie presque constante; depuis l'accident, soif intense, continuelle. Pendant son premier •éjourà l'hôpital, il a bu jusqu'à 2o litres; urine pâle, limpide comme de l'eau, sans traces de sucre. Du H au 12, le

CLIMOL'E DE L'HOTEL-IllET

aialade boit 8 lîlrci

s d'extrait de

prescrit 2 grammes riane; le lendemain, 2 litres d'urine en moins. Du IS au 20, urine assez abondante et soif aussi vive ; on prescrit de l'extrait de racine de gentiane et on place un selon h la nuque. La ct^phalalgie diminua progressivement et disparut complètement les premiers jours de septembre. La paralysie, l'incertitude des mouvements, le mouvement de recul diminuèrent également; la polyurie et la polydîpsie persistèrent au contraire avec la même intensité jusqu'au 5 septembre ; à partir du 7, la quantité d'urine diminua de jour en jour; le 17, elle rentra dans les limites normales; le 1 S octobre, on constata que la guiîrîson s'était maintenue.

IV — Un maçon tombe d'un échafaudage, haut de 15 mètres, le 30 août 1839 ; à la partie supérieure du front est une plaie contuse peu étendue, sans dénudation du frontal. La paupière supérieure droite présente une ecchymose; du sang s'écoule par l'oreille gauche. On ne trouve de fracture en aucun point de la surface du crâne ; les deux radius et la clavicule gauche sont fracturés. Perte de connaissance qui dure cinq jours pendant lesquels le malade passe de l'assoupissement à l'agitation. A partir du 5 septembre, il demande à boire ot à manger à chaque instant; la polyurie et la polydipsie s'élèvent progressivement de 5 à 14 litres; l'urine est presque incolore, avec un reflet verdàtre, sans odeur marquée; analysée à deux reprises, elle ne contient ni sucre ni albumine. A partir du 23 septembre, la polydipsie diminua en présentant dans sa décroissance la même proportion que dans son augmentation. Le 10 novembre, le malade quitte l'hôpital, complètement guéri de tous les accidents de sa chute, sauf une légère diminution de l'acuité auditive & gauche.

V, — Un jeune garçon de dix-huit ans, ayant toujours eu bonne santé, reçoit un coup d'un sabre en bois sur le côté droit de la tète : immédiatement, perte de connaissance, douleur de tôte violente, fièvre intense avec chaleur et frisson, soif vive. Tous ces accidents se dissipent bientôt; deux jours après, il peut reprendre ses occupations, mais la soif persiste ; trois semaines plus tard, il vient demander qu'on le débarrasse de cette soïf qui est un vrai tourment. Il ne se sent

RAPPORTS nu TRAUMATISME AVEC LES DIABETES 149

pas plus faible depuis l'accident, raats il assure avoir un peu maigri. Les digeslions se font bien, son appétit est conservé, non augmenté. Pouls : 70. Aucune douleur de tôle depuis le lendemain de son accident. La quantité d'eau absorbée peut èlre évaluée & plus de trente litres dans les vingt-quatre heures. Il boirait continuellement, s'il ne sentait son estomac se gonfier et devenir douloureux quand il a trop bu. Les urines sont en rapport avec la quantité de liquide absorbé; dles sont limpides, aqueuses, très peu colorées et inudui%s; elles ne contiennent pas la moindre trace de sucre; la densité est à peine supérieure à celle de l'eau. Après avoir inutilement administré de l'upium, on prescrivit la valériane à haute dose. Diminution progressive après vingt jours de ce traitement.

Les observations que je viens de vous citer, jointes & celle qui concerne notre malade de la salle Saint-Christophe, sont suffisantes pour nous permettre de retracer l'histoire (lu diabète traumatîque insipide. Bien que ce diabète puisse survenir à la suite de traumatisme intéressant n'importe quelle région, c'est néanmoins le traumatisme de la tète qui est le plus souvent en cause. Le diabète insipide, ou potydipsie simple, peut apparaître en quelques heures, aassilèl après le traumatisme. Ainsi, chez notre malade, le choc fut suivi de perte de connaissance et, dès le lendemain, lapoiydipsie se déclarait avec une telle intensité que dix et douze litres de liquide ne pouvaient pas satisfaire la soif. Chez le jeune gar<;on qui avait reçu sur le front un coup de pied de cheval (observation Gharcot), c'est le jour même de l'accident que se déclara la soif exagérée qui, depuis cette époque, n'a cessé de tourmenter le malade jour et nuit. Chez le jeune homme qui fit une chute d'un Heu élevé (observation de Moutard-Martin), la soif apparut après l'accident avec nnc telle intensité que le malade buvait jusqu'à vingt-cinq litres par jour. Chez le jeune homme qui reçut un coup do barre sur la tète, la polydipsie apparut aussitôt après l'accident et la quantité de liquide ingurgité pouvait être évaluée iplus de trente litres par vingt-quatre heures. Ces différents

exemples vous montrent que le début du diali^te traumatiquc peut apparaître aussitôt après le Iraumalîsme. Ce n'est pas progressivement, c'est d'emblOe que survient la polydipsie et si une chose est surprenante, quelle que soit la théorie invoquée, c'est de voir éclater soudainement, chez un individu bien portant, un diabète qui va durer des mois, des années et même toute la vie. Ce début brusque n'est pas spécial à la polydipie traumatique, il est également sî^alé dans des observations concernant le diabète insipide non traumatique.

Dans quelques circonstances, la polydipsie ne survient que quelques jours après l'accident. Ainsi, chez la jeune fille qui avait fait une chute sur les pieds (observation Martin), la polydipsie apparut neuf jours après l'accident. Chez le maçon qui tomba d'en échaffaudagc (observation Debron), la polydipsie apparut cinq jours après l'accident, dès que Ir malade eut repris connaissance.

Traumatique ou non traumatique, les symptflmes du diabète insipide sont identiques. Dans les observations que je viens de vous citer, les malades buvaient jusqu'à quinze, vingt, trente litres de liquide par jour et au delà. Quelquesuns ont une soif véritablement inextinguible; ils n'osent ni sortir, ni se coucher, sans avoir pris leurs précautions et sans avoir fait leur provision d'eau. Notre malade avait imaginé un récipient auquel il avait adapté un tube en siphon, dp sorte que la nuit il pouvait satisfaire sa soif sans presque interrompre son sommeil. Celte soif impérieuse, effrénée, n'est pas spéciale & la polydipsie traumatique, elle existe tout aussi bien dans les cas de polydipsie non traumatique, ainsi Trousseau cite un de ses malades qui buvait jusqu'à quarant4' litres par jour, M. Aussit mconte l'histoire d'un petit malade de quatre ans' qui avait un besoin tellement impérieux de liquide, qu'à plusieurs reprises il s'était emparé de son vase de nuit pour pour en boire le contenu. Une autre fois, it était descendu dans la cave d'une voisine et buvait la bière à même le tonneau. Sa ration d'eau pour la nuit était de quatre