Ghauiïard. La Semaine médicale^ 8 juillet

DES KYSTES IIYDATIQUES DU FOIE

Vue c

: minutes après, la face devieut grimaçante, les yeux se révulsent eu haut, et on voit éclater une attaque épileptîforme généralisée, sans cri initial, sans grands mouvements cloniques : tonisme des membres, face convulsée et cyaoique, roulement et expression hagarde des yeux, écume à la bouche, émission des urines et des fèces. Au bout d'un instant, retour passager de la conscience :"Çavamieux, dit le malade, c'est fini. » Puis, presque aussitôt, nouvelle attaque éclamptique, plus prolongée, mais moins violemment tonique que la première; agitation et angoisse extrêmes, mouvements rapides de grattage du cou, expectoration répétée d'une écume mousseuse et blanchâtre. Après quelques minutes, le malade, épuisé, retombe sur son lit, la face devient terreuse et plombée, se couvre de sueur, en môme temps que, sur le corps et les membres, la peau présente une teinte cyanique, d'un pourpre violacé.

he pouls, déjà rapide et très petit, s'efface de plus en plus ; moins de dix minutes après la ponction, la pulsation radiale n'est plus perceptible, alors que le cœur bal encore à gros coups sourds et précipités. Enlin, survient l'asphyxie terminale; le visage est terreux, inondé de sueur, les téguments du corps passent du violet à un ton cendré et livide; les yeux s'cxcovent et se ternissent; les bronches et la bouche se remplissent d'écume; quelques convulsions grimaçantes et comme sardoniques du visage témoignent seules d'un reste de vie. La mort termine cette terrible scène, vingt-cinq minutes environ après la ponction.

A l'autopsie, l'examen des organes autres que le foie est à peu près négatif : congestion asphyxique des poumons et des reins; congestion des vaisseaux pie-mériens, état sablé avec piqueté rougeâtre do la substance blanche du cerveau; grosse rate de 150 grammes ; cœur pesant iOO grammes contracté en systole et vide de sang, voilà tout ce qu'on trouve & signaler. Aucune effusion liquide dans le péritoine; pas de traces de lésions inflammatoires dans la séreuse. Le foie est énorme et pèse (1.300 grammes; une fois son kyste ouvert et TÏdé. son poids est encore de 2.600 grammes (hypertrophie }. La poche kystique est superQcielle, adhé-

- :limqle de l'hotel-dieu

•11-^ -a .iiiiii -.'i ^n arrière avec la voûte costo-diaphragiL*^i.if iu eile reioule: elle occupe presque toute la surface ..rr.-*;iL'eri'eure du lobe droit et ne laisse que quelques ceni:'-r"> : i>iu-?our au tissu hépatique, au niveau de Tex- -•:.:■.• ./Vite i du bord autéro-inférieur de Torgane. En .UL . d -.ir.vn?. le kyste forme presque tout le bord pos- ---^^•••i-riir :u l'-be droit. La piqûre faito par Taiguille ,.LVL\tii*f.v : -ït rretrouvée qu'avec peine et la pression faite .u- :- li vi-iiiaiie ne fait sourdre aucune gouttelette du ,^i-.- - >'v>i.r. .uciïê, est plein d'un liquide limpide, dans ,^K* .'iLirui i^ nombreuses hydatides filles de différentes

> '.:xu "^ icvidents terribles et mortels qui ont été

-w^ - * . i -;iiLl' il.» la ponction des kystes hydatiques du

-.:4ii -^ a> io ce genre qui ont jeté quelque dis-

^ ^^.. I ttiU 'iioat dos kystes du foie parla ponction;

^.^ * iiuiaiii a ^uostion de près, on voit qu'elle a élé

^.^^u^^t jitit»i>'Uv. Jo vais essayer de le démontrer.

Il ii: rrriiia. oVst que le passage de quelques

^. -.;'-' V i4iiîùt -lydatique dans la cavité péritonéale

.... ^iKKi ^^r^ undouts d'intoxication, les uns bénins,

^w.»-.^- ,,.^> L uui'tels. Le plus bénin de ces accidents

.^t.^.'' . a ' "l'^iî- ^^* ponctionner un kyste du foie rt,

uvc^ i3%**»i«-3- u quelques heures après, le malade se

^ ,»^.»-'' ^ ^ ^'-'^^ apparaître en différentes régions

^ -^ iaum> lurlicaire.

,i»ta*..'? uvi^te J\^lre bien connue. La poussée

. u> i.r^'>ico ni accompagnée d'aucun autre

••otoic.*. :u vr>t quitte pour des démangeaisons

-at.fîui>«.>.*> qui durent quelques heures ou

^^»5c< i «Kaciiou d'un kyste hydatique, j'ai vu,

.j \, >lmico, l'urticaire limitée à un côté

.i^ ^ -vuîc^v ortiée est précédée ou accom-

ji ttalai><\ de dyspnée, de vomisse-

i^iiitc xe> aooidents graves. J'ai publié,

il^<«^;itton d'une malade que je venais

^ ^T^t\V d*Axenfeld dont j'étais l'in-

DES KYSTES HYDATIQIIES DU FOIE 197

terne; après la ponction (1p kysle ayant été incomplètement vidé), la malade fut prise d'état nausi^eux, de défaillance et de vomissements répétés, simulant le début d'une péritonite aiguë, il ne s'agissait heureusement pas de péritonite; bientôt apparurent des démangeaisons et une urticaire violente qui gagna la bouche et la gorge, déterminant une dysphagie et une dyspnée intenses. Dans quelques cas, rares heureusement (observation deM. Chauffard), l'urticaire n'occupe qu'une place bien secondaire au milieu des terribles accidents dyspnt'iqnes, édamptiques et cardiaques qui enlèvent la malade.

Quand je fis connaître, il y a vingt-sept ans, lors de mes premiers travaux sur l'aspiration', l'urticaire consécutive à la ponction des kystes hydatiques du foie, le fait était passé chez nous inaperçu. 11 est juste de dire qu'il était connu en Danemark, et Finsen, rapportant des exemples d'urticaire consécutive à la rupture des hydatides dans le péritoine, avait remarqué que la ponction du kyste peut conduire au m6me résultat. J'avais comparé cette urticaire h l'éruption ortiée et aux accidents qni suivent parfois l'ingestion des moules; il y a en elTet la plus grande analogie, car l'empoisonnement par les moules se traduit dans les cas simples par des démangeaisons auxquelles s'associent, dans les cas graves, vomissements, asphyxie, tachycardie et tendance à la syncope. Toutefois nous n'étions pas édifiés sur la pathogénie des accidents toxiques par hydatidc Cette pathogénic de Vunticaire et des accidents connexes a été bien étudiée par M. Debove* et par M, Achard". Ces auteurs ont démontré que les accidents que je viens de signaler sont dus à l'absorption du liquide hydatique, ce liquide contenant des substances toxiques qui appartiennent h la classe des ptomaïncs. D'après M. Viron, ces substances albnminoïdes se rapprochent des toxalbumines'. Tous les kystes hydatiques ne

I. Dieulafoy. Trailé de faipiration de» liquide* moiliides. 1873, p. 99. :. Debove. Palhogénîe de l'urticairo bytlatique. Académie dei Scienca, lï décembre 1SS7, et Bulletin de la Société médicnU dei hâpilaux,9 mws 1888. 3. AcharJ, De l'intoxicftlioa hjdatique. Archive* générale* de Mtdecint, ■ '««lobre IS8S.

l. Viron. Areh. de méd. txpérimenlate, janvier ISO!!.

sont pas toxiques au même degré, il s'en faut, mais il suffit, dans quelques circonstances, que le liquide toxique ou hypertoxique d'un kyste hydatique passe dans le péritoine, même en petite quantité, pour voir éclater des accidents, dont le plus bénin est l'urticaire et dont les plus graves entraînent la paralysie du nerf pneumogastrique, les accidents bulbaires et la mort.

Qu'on veuille bien y regarder de près et on verra que ces accidents ne sont pas imputables à la ponction elle-même. Ce qui est redoutable, ce n'est pas de vider un kyste hydatique par la ponction (en ayant soin de prendre les précautions voulues), mais ce qui est mauvais et ce qu'il faut éviter, c'est de ne retirer par la ponction qu'une petite quantité du liquide kystique. Voici pourquoi :

Pour si restreinte que soit l'ouverture faite aux parois du kyste par l'aiguille, il ne faut pas oublier que le liquide de l'hydatide, sous pression^ peut facilement passer à travers cette ouverture, si on retire l'aiguille alors que le kyste contient encore une grande quantité de liquide. C'est le danger des ponctions exploratrices, c'est également le danger des ponctions oîi l'on se contente de ne retirer que quelques centaines de grammes, ainsi que vous l'avez vu dans quelques-unes des observations que je vous ai citées. Alors le liquide laissé dans la poche hydatique peut passer dans le péritoine à travers le pertuis laissé par l'aiguille, et gare les accidents !

Si je reprends une à une les observations suivies d'accidents, je vois que jamais ces accidents ne sont survenus quand on a eu soin de vider complètement le kyste, tandis qu'ils ont éclaté à la suite de ponctions qui n'avaient donné issue qu'à une petite quantité de liquide kystique.

Pour ma part, je n'ai jamais vu ni urticaire ni autres accidents, quand le kyste a été complètement évacué par la ponction aspiratrice, tandis que les quelques cas d'urticaire que j'ai personnellement constatés, sont survenus à la suite de petites ponctions exploratrices ou à la suite d'évacuation incomplète du kyste. Même remarque est applicable aux cas qui ont été suivis d'accidents mortels avec ou sans urticaire.

Ainsi dans l'observatifin df M, Chauffard, on n'avaîl aspire^',

à tilre de ponction exploratrice, que 10 grammes de liquide.

Dans l'observation de Martineau, on n'avait retiré que

^clques grammes de liquide. Dans l'observation de

Moissenet, on avait arrêté l'écoulement du liquide îi

150 grammes, alors que le kyste, vérifié à l'autopsie, en

bontenait 2 litres. Dans l'observation de Bryant, on avait

rrété l'écoulement du liquide h 280 grammes, alors que

rie kyste, vérifié à l'autopsie, en contenait 2 litres.

Donc, ce qui est redoutable, ce n'est pasde traiterun kyste hydatique par la ponction, mais ce qui est redoutable, ce sont les petites ponctions, qui ne retirent qu'une quantité milime de liquide, car alors le liquide kystique, sous pression, ■se fraye un chemin à travers la petite ouverture laissée par l'aiguille, il est absorlié par le péritoine et les accidents d'intoxication peuvent éclater.

Règle générale: il faut éviter les petites ponctions, les

ponctions incomplètes et les ponctions exploratrices; on

ne doit jamais, soua prétexte d'éclairer le diagnostic des

kystes du foie, se livrer h ce mode d'investigation. Pour

îfiue que soit l'aiguille aspiratrice, il ne faut pus oublier

a'elle peut laisser la porte ouverte à un liquide sous

ression, prêt à passer dans le péritoine s'il trouve une

iBsue. 11 faut, pour les mêmes raisons, éviter de ne retirer

l'une partie du liquide kystique ; le liquide doit, autant

joe possible, être épuisé par l'aiguille aspiratrice. L'opé-

ntiun doit être faite, le malade étant couché sur le dos,

|on pas avec un trocart, mais avec l'aiguille nspiralrice

' 2, aseptique, mise en rapport avec l'aspirateur au

loyen de son tube en caoutchouc. Si pendant l'opération

fiftiguille vient à être oblitérée, comme dans le cas de Mar-

nenu, il ne faut pas la retirer; on la laisse en place et

1 pratique dans le voisinage une nouvelle ponction avec

me autre aiguille. Quand on juge l'aspiration terminée,

Juand on suppose que le kyste est vidé, il faut se garder

fexercer sur le ventre des pressions destinées h favoriser

^suc d'un reliquat de liquide; ces manœuvres sont inutiles

l nuisibles, elles peuvent énucléer l'aiguille hors du foie et

favoriser le passage de liquide hydatique dans le péritoine.

Je pense qu'avec toutes ces précautions, la ponction aseptique des kystes hydatiquos du foie, pratiquée avec Taiguille aspiratrice n" 2, est exempte de tout danger; elle mérite de prendre une place importante dans le traitement des kystes hydatiques du foie. En conséquence, je propose les conclusions suivantes :

1* La laparotomie avec incision et ablation du kyste hydatique du foie, doit être réservée aux kystes hydatiques anciens, et soupçonnés d'adhérences. Si des symptômes douloureux et fébriles font redouter l'infection du kyste, l'indication de la laparotomie est formelle.

2" La ponction aspiratrice, pratiquée avec l'aiguille n" 2, me paraît applicable à la moitié des cas environ ; elle a son indication quand le kyste hydatique n'est pas trop ancien et quand on n'a pas de raison de supposer l'infection du kyste. On obtient en quelques minutes, au moyen d'une piqûre insignifiante, la guérison du kyste hydatique.

3** Les nombreux exemples que j'ai cités au cours de cette étude prouvent que la ponction aspiratrice faite suivant les préceptes voulus est exempte de tout danger. Cette ponction aspiratrice doit être aseptique, elle doit être faite, non pas avec un trocart, mais avec l'aiguille n" 2, préalablement mise en communication avec l'aspirateur. Ces détails ont leur importance, ils simplifient en tout cas la manœuvre opératoire et la réduisent à son minimum.

4* Le malade étant couché à plat sur le dos, l'aiguille aspiratrice est introduite profondément dans le kyste. Grâce au vide préalable fait dans l'aspirateur, il est impossible qu'une seule goutte du liquide kystique passe dans le péritoine.

5" Une fois l'aiguille introduite dans le kyste, il faut vider le liquide dans sa totalité. Pour cela, l'aspiration suffit; il n'est pas nécessaire, il est même nuisible de peser sur le ventre pour favoriser l'issue du liquide.

6* Pi Taiguille vient à s'oblitérer, on la laisse en place et on pratique à côté une nouvelle ponction avec une autre

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aiguille. On ne retire Taiguille aspiratrice que lorsque Taspirateur n'attire plus de liquide.

7* Grâce à ces précautions, on s'oppose au passage du liquide hydatique dans le péritoine et on évite du môme coup les accidents toxiques qui peuvent en résulter. Ces accidents toxiques, légers, graves et môme mortels, sont : Turticaire, la dyspnée, les vomissements, l'asphyxie, les crises épileptiformes, la tachycardie, la syncope.

8® C'est pour les mômes raisons et pour éviter tout accident, que les ponctions dites exploratrices doivent être absolument exclues du diagnostic des kystes hydatiques du foie.

Dans cette étude, j'ai laissé de côté, avec intention, le traitement qui consiste à injecter dans le kyste hydatique un liquide tel que le sublimé, la liqueur de Van Swieten, la teinture d'iode, le naphtol, etc., méthode préconisée par MM. Mesnard^ Debove% Baccelli, et que je ne trouve pas exempte d'inconvénients; je n'ai voulu étudier aujourd'hui que la ponction aspiratrice simple avec ses résultats.

1. Mesnard. Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris, 22 jaDWer 1890.

2. Debove. Bulletins et Mémoires dt la Société médicale des hôpitaux de Paris, octobre 1888.

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^OL.aSE HOMOLOGUE

. ::it frais et à la mine floris- ••. il se lève, il peut S(* eoiirl)er ■ i. vant vous et vous verrez •:.:Us d'une façon naturelle, ; ■•■ douleur.

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