Bulletin de V Académie de médecine^ 19 octobre

LA PLEL'BÉSIE INTEIILOBAIUE il

, et bientôt se reprodiiisipcnl, à intervalles plus ou muins éloifoi^s, une dizaine de vomiqiics en tout semblables aux premières. L'examen actuel de la petite malade permettait de constater la présence d'une grande excavation et faisait croire à une ancienne pleurésie interlobaire suppuré* ouverte dans les bronches. Malgré la présence des hémoptjsies, Thypothèse de la tuberculose fut écartée k cause de la marche des accidents et de l'absence de bacilles dans les crachats.

L'intervention chirurgicale fut décidée comme pouvant seule amener la guérison. L'opération pratiquée par M. Prengrueber démontra qu'il s'agissait bît'n d'une pleurésie interlobaire. Les jours qui suivirent l'opération, la plaie prît peu à peu l'aspect rosé, granulé, des plaies de bonne nature, l'écoulement purulent et son odeur diminuèrent, mais lentement, car trois semaines après l'opération, il n'avaient pas complètement disparu, ce qui résultait probablement des anfracluostlés de la caverne et de la difficulté qu'avait le poumon h revenir sur lui-même; néanmoins l'état général de la malade était excellent.

Voici une autre observation do pleurésie interlobaire gauche guérie par Intervention chirurgicale. In jeune garçon de vingt-trois ans, entré dans le service de M. Letulle le () avril 1898, raconte qu'il est malade depuis six mois. 11 aurait été soigné à cette époque pour une pleurésie gauche et six semaines environ après le début de cette pleurésie, il eut une vomiquc, l'expectoration, rare jusqu'alors, ayant pris d'un seul coup une abondance extrême. Depuis la vomique, l'expectoration purulente remplissait deux ou trois crachoirs par jour. Cet état était accompagné (le fièvre, de perte d'appétit, d'amaigrissement rapide et de sueurs profuses. A l'entrée du malade dans le service de M. Letulle, on constata une très grande oppression avec douleurs vives au côté gauche ; l'expectoration puriforme atteignait 300 ou 400 grammes par jour. A la partie moyenne du poumon gauche en arrière, le murmure vésiculairc était remplacé par des râles humides à timbre amphorique. La première inspection fit songer k un pneumothorax partiel ; puis,

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la région lievenunt moins sonore, on pensa à une pneumonie gauche caséeuse, diagnostic d'autaut plus vraisemblable quG pendant une quinzaine de jours lu malade fut pris d'une hémoptysie abondante qui ne céda qu'à l'usage do l'ergotine. Cependant l'examen des crachats, fait à plusieurs reprises, fut absolument négatif.

Après quelques allematives, on finit par localiser les signes dominants à la partie moyenne du poumon gauche. C'est à cette région que la malité est plus accusée, c'est là qu'on constate un souffle rude et presque amphorique. Le diagnostic de pleurésie interlobaire gauche, longtemps hésitant, se confirme chaque jour. Après plusieurs ponctions exploratrices restées sans résultat, une nouvelle ponction pratiquée vers la pointe de l'omoplate, permet de retirer 2 centimètres cubes de liquide puriforme riche en staphylocoques. L'opération est décidée et pratiquée par M.Segond. On arrive profondément sur une poche purulente contenant un litre de liquide. Les suites de l'opération furent des plus simples, la lièvre tomba, l'appétit revint et l'expectoration purulente cessa rapidement. Quelques semaines plus tard, on pouvait enlever les drains et le malade, ayant retrouvé ses forces et la santé, quittait l'hâpital complètement guéri.

Voici encore une observation de pleurésie interlobaire droite guérie par l'opération. Il s'agit d'un homme de trentesix ans entré dans le service de M. Letulle, avec fièvre, douleurs thoraciqucs et expectoration purulente tellement abondante que cet homme remplissait trois crachoirs de liquide purulent dans sa journée. On avait pratiqué une dizaine de ponctions h la pisie du loyer purulent, mais toutes ces recherches avaient été négatives. Trois autres ponctions furent faites dans le service de M. Letulle, et ce n'e.st qu'à la troisième ponction pratiquée dans le troisième espace intercostal, dans l'aisselle droite, au niveau de la zone mate, qu'on ramena quelques grammes de pus. Le diagnostic de pleurésie interlobaire s'imposait. M. Ricard pratiqua la résection de la quatrième côte et pénétra dans une cavité anfractueuse et irrégulîère, h direction transversale. Les suites de l'opération furent des plus .simples : dimi-

^^jottla

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nution considérable de l'expectoration purulente, puis cessalion absolue de tout crachat. Le malade engraissa de jour en jour d'une façon notable, il quitta le service trente-quatre jours après l'opération, absolument guéri, sans la moindre fistule'.

L'observation suivante concerne une pleurésie inlorlobaire de la scissure oblique droite, guérie, elle aussi, par opération. Lu homme ayant une dyspnée intense et des douleurs au côté droit de la poitrine, entre à l'hi^pital Lariboisiêre dans le service de M. Poirier. Depuis quelques jours, cet homme a été pris de voniîques qui se répètent plusieurs fois en vingt-quatre heures. Son étal parait des plus graves. L'examen de la poitrine ne donne pas de signes bien nets; toutefois, on constate, dansl'aissclle droite, une légère voussure et «ne zone de matité. C'est h ce niveau que M. Poirier pratique une incision en forme de volet. La cinquième et la sixième côtes sont dénudées et réséquées sur une étendue de 12 centimètres. La plèvre est épaissie et on pénètre ù une profondeur de 2 à 3 centimètres dans une cavité qui contient environ un litre de pus. 11 s'agit d'une cavité inlerlobaire car les parois supérieure et inférieure de la cavité sont mobiles et se distendent ù chaque inspiration. Les suites de l'opération furent excellentes et, deux mois plus tard, le

[Iliade quittait l'hùpital en pleine santé.

viens de vous relatersix observations de pleurésie inlerre vérifiées et guéries par l'opération. Afin d'examiner la question sous toutes ses faces, il est encore nécessaire que je vous fasse connaître deux observations de pleurésie inlerlohaire terminées par gangrène et vérifiées à l'autopsie.

L'ne fillette Agée de six ans et demi entre, le 12 mars 1889, dans le service de M. Olivier, aux Enfants-Malades. Cette enfant a été prise, il y a une quinzaine de jours, de frissons, de lièvre, de douleur thoracique droite et de quintes de toux. L'examen de la poitrine dénote l'existence des symptômes 'U9 sans localisation appréciable; toutefois, on croit h

^ Celle obeervation et la luJvante «ont publiées dan.' le mémoire i Ocbard : Topographie des iciêsurei ÎHtei-ioliairei ilu pauinori. l'aris. 189'

rexislencc d'une collection intra-thoracique dont il est impossible de déterminer la nature. Vingt-cinq jours après le début de la maladie, l'haleine et l'expectoration de l'enfant prennent une odeur gangreneuse des plus fétides. L'expectoration composée de crachats brun verdàtre, nageant dans une sérosité sale, dégage une odeur infecte qui se répand non seulement autour du lit de la malade, mais dans toute une partie de la salle ; l'abondance de l'expectoration augmente ; la toux est incessante.

A l'examen de la poitrine, on trouve à droite, entre le lobe moyen et le lobe inférieur, une zone mate avec souffle amphorique ; il est évident que Tair a pénétré dans le foyer évacué. Les jours suivants, l'expectoration prend les caractères de vomiques qui se reproduisent plusieurs fois dans la journée à intervalles plus ou moins éloignés ; la fétidité de l'haleine et des crachats continue, la dyspnée est très intense, l'état général s'aggrave et la fillette finit par mourir, la maladie ayant duré près de trois mois.

A Tautopsie, on trouve, une cavité interlobaire entre les lobes moyen et inférieur du côté droit. Le liquide qu'elle renferme est horriblement fétide et rappelle l'odeur de matières organiques putréfiées. Les parois de ce kyste intrapleural sont irrégulières, molles, couvertes d'un détritus putrilagineux à odeur gangreneuse des plus prononcées. Il existe une escarre noirâtre encore très nette. Des sections multiples du tissu pulmonaire limitant la cavité permettent de reconnaître une sclérose des plus accentuées sous la coque pleurale ; mais on ne trouve aucun foyer circonscrit de gangrène pulmonaire. Il n'y a pas trace de tuberculose*.

Voici une deuxième observation d'empyème gangreneux interlobaire : Une femme de soixante-trois ans a été prise, en pleine santé, il y a un mois, d'un point de côté droit avec frissons. Une dyspnée assez vive, des quintes de toux et une diarrhée abondante ont accompagné le début de la maladie. La situation ne s'améliorant pas, en dépit du traitement

1. Celle observation et la suivante sont consignées dans la thèse de M. Millet : L'empyème gangreneux interlobaire, Paris, 1890.

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employé, elle cnlre à riiôpilul Ilroussaîs dans ïc service de M. Cliaulîard. Celle femme e>t exlrômement dyspnéique; elle a i3 rcspirafioiis par minute, la fièvre est vive, la température du soir dépasse 39 degrt-s. A l'cicamea du thorax, on constate en arrière, du côté droit, une submalilô dans les deux tiers inférieurs avec abolition du murmure vésieulaire et souffle léger îi l'expiration. Ces signesi simulaient, jusqu'à un certain point, un épanchement pleurétique et, cependant, plusieurs ponctions pratiquées dans divers espaces intercostaux restent sans résultat. On abandonna alors le diagnostic de pleurésie et on pensa h. une splénopneumonie. Quelques jours plus tard, un souffle à timbre caverneux se localisant à une partie moyenne du poumon droit, on songea à une pleurésie intcrlobairc et on pratiqua dans cette région une ponction aspiratrice qui ramena 100 grammes de pus sanieux d'une horrible fi^tldité. L'examen bactériologique de ce pus fit constater des microcoques, des streptocoques et des bâtonnets. Quelques jours plus lard survint une vomiquc purulente et fétide. Le «oufflp constaté au niveau de l'espace interlobaire prit un timbre amphoriquc. On pratiqua dans le foyer des ponctions suivies d'injections antiseptiques. L'infection du foyer interlobaire continua ses ravages et la malade mourut un peu moins de deux ans après le début de sa maladie, A l'autopsie, on trouva la pnche purulente et gangreneuse occupant la scissure interlobaire. Outre celte lésion primordiale, on constata une série de foyeis broncho-pneuraoniques, secondaires, suppur(^s et fétides, siégeant de préférence dans le lobe inférieur du poumon.

Telles sont. Messieurs, les observations de pleurésie interlobaire que je désirais vous faire connaître en détail. Dans ces huit observations oii la pleurésie interlobaire a été vérifiée par l'opération ou par l'autopsie, nous allons trouver une richesse de documents qui nous permettra de reconstituer l'histoire de la pleurésie interlobaire et de fixer son mode de début, son évolution, son diagnostic, ainsi que son Iniilcment. Ce sera l'objet de notre prochaine leçon.