SCIATIQUE SYPHILITIQUE. SCOLIOSE HOMOLOGUE

i-c (jui semble paradoxal, car en pareil cas le poid3 du corps porle sur le membre douloureux. Il est vrai que le sujet y remt^die en partie, en faisant saillir fortement la hanche saine, grâce à une courbure de compensation. En pareil cas, le malade, dit M. Brissaud', n a l'attitude d'un individu qui porte un seau d'eau h. bout de bras en évitant de se mouiller». C'étail l'alliludo de notre homme quand on le plaçait debout. La planche ci-jointe vous montre l'attitude de notre malade atteint de sciatique droite avec scoliose homologue. Vous y voyez la flexion de la jambe droite malade, l'abaissement du pli fessier, l'incurvation du rachïs et du tronc à droite, ainsi que la saillie de la hanche gauche.

Pour qu'un malade atteint de sciatique ne se laisse pas aller à l'attitude instinctive de la scoliose croisée, pour qu'il

I I. BrÎH&ud. Aivhiliet de i

se laisse entraîner malgré lui à l'attitude paradoxale de la scoliose homologue, il faut une raison, car la scoliose homologue, malgré la courbure de compensation, rend la marche plus difficile et plus douloureuse. Quelle est donc la cause de la scoliose homologue? M. Brissaud va nous répondre : « Tandis que la scoliose croisée est produite par la contraction des muscles du côté sain, la scoliose homologue est produite par la contracture des muscles du côté malade. La contracture n'est pas limitée aux muscles innervés par le sciatique, elle s'étend dans la région latérale du tronc aux muscles innervés par les branches du plexus lombaire ». C'est donc une névralgie lombo-sacréc, névralgie spasmodiquo, avec contracture et points douloureux dans le flanc et sur le trajet du nerf crural, avec exagération du réflexe rolulien et avec trémulation épileptoïde. C'était le cas de noire malade.

Dans une de ses observations qui parait calquée sur la nôtre, observation étiquetée névrite sciatique, M. Brissaud parle d'un malade qui avait une sciatique gauche avec scoliose homologue, exagération des réflexes rotuliens des deux côtés et trémulation épileptoïde, dès qu'on redressait le pied.

La névralgie lombo-sacrée, à scoliose homologue, ou sciatique spasmodique de Brissaud, avec contracture douloureuse et trépidation épileptoïde, a encore été étudiée par M. Lami' qui en a publié deux cas.

Après cette digression sur les scolioses homologue et croisée de la sciatique, je reviens à notre malade qui était atteint de sciatique spasmodique avec scoliose homologue. Le diagnostic était posé, c'est bien; mais il fallait songer au traitement, et vous n'avez pas oublié que des essais aussi nombreux qu'infructueux avaient été tentés depuis trois ans: notre tâche était difficile. Toutefois, vous allez voir que pour réussir, il suffisait de remonter à la cause de la maladif. La thérapeutique, en effet, n'a pas seulement pour but d'attaquer tel ou tel symptôme , elle vise plus haut, elle cherche à atteindre la cause mCme du mal, et elle triomphe, alors que

. Progiis médical, !

pal

I pu

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médications purement symptomatiques avalent i^choué. toyez la névralgie faciale d'origine palustre ; elle est rebelle l'opium, à la morphine, à l'antipyrine et à bien d'autres médications, mais elle cède à la quinine qui combat la cause de la névralgie. Voyez les névralgies et les douleurs des nsléo-pOriostiles syphilitiques; elles sont rebelles à la morphine, à l'opium, à l'antipyrine et autres médicaments, tandis qu'elles cèdent merveilleusement au mercure et à liodure de potassium qui combattent la cause du mal.

Notre premier soin, après avoir établi le diagnostic, fut donc de rechercher quelle était chez notre malade la cause do cette terrible névralgie sciatique. Cet homme n'était ni palustre, ni tuberculeux, ni diabétique ni rhumatisant, mais, par bonheur pour lui, il était syphilitique. En 1889, il y a 4ÛC ans, il avait contracté la vérole, chancre du prépuce, dont retrouve encore les traces, roséole et maux de tête. Un

larmacien do Saint-Maur avait donné des pilules de Dupuytren qui ne furent prises que peu de temps.

Il était donc logique de penser que cette sciatique à prédominance nocturne, rebelle à toutes les médications, était d'origine syphilitique. Quant à savoir si le nerf était lui-même incriminé (névrite scléro-gommeuse) ou s'il subissait le contact d'une lésion voisine (gomme ou exostose), je l'ignore; il n'était pas possible de trancher la question, mais ce qui était certain, c'est que le malade avait eu la syphilis. Aussi je prescrivis aussitôt le traitement mercuriel, tel que vous le voyez employer dans le service. On pratiqua tous les jours une injection de un gramme de solution huileuse de biiodure d'hydrargyre, ce qui représente 4 milligrammes de substance active. Je n'ordonnai avec intention aucun autre médicament, afin de me rendre un compte exact de l'effet produit par le mercure. Pendant une huitaine de jours, l'cITet du traitement fut nul ou à peu prés. Mais i dater de ce moment, il fiit possible de suivre jour par jour les progrès rapides de l'amélioration Dès la douzième injection, le malade passa une nuit « comme il n'en avait pas passé depuis fiix mois " ; il a dormi trois heures sans se réveiller, il t actuellement se retourner dans son lit sans douleur, DnuLAFOT. — Clin in. 14

alors qu'antérieurement le moindre mouvement était suivi de vives souflFrances. Le quatorzième jour du traitement, il nous accueille avec joie, il a dormi toute la nuit, il s'assied sur son lit, il se lève et fait quelques pas sans trop de difficulté; il est content, il ne sait comment nous témoigner sa reconnaissance; pour la première fois depuis trois ans, il entrevoit sa guérison.

Il faut avoir assisté à ce changement à vue pour bien comprendre les miracles thérapeutiques que peut faire rinjection mercurielle dans la syphilis. Les jours suivants, le malade va d'un bout à l'autre de la salle sans faire usage de sa canne; il se tient presque droit; la scoliose homologue a notablement diminué, la hanche gauche est beaucoup moins saillante, le pli fessier droit est moins abaissé, la jambe droite n'est presque plus fléchie, les mouvements, qui étaient impossibles, il y a une quinzaine de jours, tant ils étaient douloureux, cet homme les exécute maintenant et en paraît tout surpris. Il ne peut croire à pareille transformation, il mange avec appétit, il reprend ses forces, il engraisse, il est gai, il nous donne tous les matins le spectacle d'un homme heureux. Plusieurs fois, devant vous, je lui ai ordonné de se lever brusquement et do se mettre à courir. « Oh, maintenant, nous dit-il, je cours comme un lapin », et ce sobriquet de lapin lui est resté auprès des malades de la salle, qui ont souvent recours à ses bons offices.

Ce résultat vraiment merveilleux avait été obtenu après dix-huit injections mcrcuriellcs. Le malade me demanda un jour la permission d'aller chez lui régler quelques affaires ; il fit le trajet, aller et retour, rapidement et sans douleur, alors que quelques semaines avant, il avait mis une heure et demie pour se traîner, de chez lui àl'Hôtel-Dieu, au prix des plus cruelles souffrances. A dater de ce jour, tous les symptômes s'amendèrent ou disparurent. Le malade pouvait s'asseoir maintenant sans difficulté, les réflexes étaient normaux et le redressement brusque du pied ne provoquait plus la trépidation épileptoïde. Toutefois, la contracture musculaire qui avait suscité la scoliose homologue n'était

SCIATIQUE SYPHILITIQLE. SCOLIOSE HOMOLOGUE SI!

pas encore complèlemcnl disparue, le tronc était légèrement incurvé sur le cûté droit.

Huit jours plus tard, je fis recommencer une nouvelle série de seize injections mercurielles, dt je vous présente jourd'hui cet homme en complète santé, prétàvous raconter lui-même, avec force détails, les péripéties de cette odyssée douloureuse de trois années et la brusque guérison qui la termine.

Voilfi comment un traitement bien dirigé a pu guérir rapidement une maladie datant de trois ans, maladie des plus douloureuses, contre laquelle tous les autres traitements les plus variés et les plus énergiques, avaient échoué. Si j'insiste avec quelque complaisance sur les résultats de cette thérapeutique, si je vous ai longuement arrêtés, tous les matins, au lit de ce malade pour vous faire constater les progrès qui, du jour au lendemain, étaient remarquables, c'est que je veux, une fuis de plus, vous familiariser avec les localisations multiples de la syphilis, et vous montrer, du mi>mc coup, tout ce qu'on peut obtenir du traitement bien conduit. Veuillez remarquer qu'ici, comme dans un grand nombre des cas, c'est avec le mercure seul, que j'ai obtenu la guérison; l'iodure de potassium ne lui a pas été associé.

Les observations de seiatique syphilitique ne sont pas nomhreuses, peut-être sont-elles souvent méconnues, ce qui explique la rareté ou l'insuffisance Jo travaux entrepris à ce sujet. Néanmoins, je peux vous citer quelques cas qui ne sont pas sans analogie avec le notre.

Le U' de Lavarecne a bien voulu me communiquer le fait suivant ; un homme de quarante-six ans atteint de sciatique, lui est adressé à Luchon, en juillet 1S88, aHn de suivre un traitement par les eaux sulfureuses. Les douleurs out débuté il y a seize mois h, la région lomhaire gauche, à la façon d'une courliature ; puis elles ont augmenté d'intensité et ont gagné tout le membre inférieur gauche sous forme de sciatique. Au début, ces douleurs étaient continues, mais supportables, elles augmentaient par la marche et par le changement do position. Un fait k noter, c'est qu'elles étaient plus violentes

la nuit; aussi le malade, incriminaiit la chaleur des tures, couchait-il toujours la jambe gauche hors du lit. Depuis huit mois, cette sciatiquu a redoublé d'inteosité. Dès son premier examen, M. de Lavarenne constate la sciatique et trouve le malade liîgèrement incurvé sur le côté gauche, côté de la sciatique. II s'agissait donc d'une scoliose homologue. Le malade marchait très péniblement, appuyé sur une canne, traînant la jambe gauche et ayant la hanche droite fort saillante. Une douleur malléolaire très vive l'empochait de se chausser. Le membre inférieur gauche était mou, flasque et commençait à s'atrophier; la mensuration, prise à la partie moyenne de la cuisse, donnait, du cïté gauche, 6 centimètres de moins que du cûté droit.

Jusqu'à cette époque, le malade avait été soigné pour une sciatique dite rhumatismale : sulfate de quinine à haute dose, salicylate de soude, injections de morphine, pointes de feu, vésicatoires, frictions variées, tout avait échoué, si bien qu'on avait proposé l'élongation du nerf, opération à laquelle le malade ne voulait consentir qu'après avoir essayé la cure thermale. On prescrit donc le traitement sulfureux, bains et demi-bains à la température très élevée de 44 degrés. Non seulement la balnéation sulfureuse n'est pas suivie d'amélioration, mais les douleurs s'accentuent et des élancements atroces sillonnent la jambe. Le traitement est néanmoins continué avec le môme insuccès et les douleurs sont si vives la nuit, qu'on doit pratiquer des injections de morphine. On constate que l'exacerbation douloureuse revientdans la soirée avec une certaine périodicité; on prescrit le sulfate de quinine sans meilleur résultat.

L'idée vient alors à M. de Lavarenne que l'exaspération vespérale et nocturne de cette sciatique pourrait bien Cire un indice de syphilis. Il fait pratiquer tous les jours une friction avec 8 grammes d'onguent mercuriel. Le résultat fut surprenant. Dès la troisième friction, la détente était obteue. En huit jours, les douleurs avaient diminué au point que le malade dormait maintenant sans morphine ; il marchait sans canne et pouvait se chausser. Les frictions mercuriclles, puis l'iodure de potassium furent continués

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pendant nn mois pt le malade quitta Luchon complètement guéri. Un an plus tard, la gui^rison s'était maintenue, la acia- (ique syphilitique n'avait pas reparu.

Je détache de la thèse de M. Dubois ' les quelques observations suivantes : une dame, âgée de vingt-trois ans, souffrait de douleurs intenses dans la cuisse gauche ; les points douloureux s'élageaient le long du nerf sciatique et descendaient jusqu'au pied. Plusieurs traitements avaient été institués sans succès, lorsque le D' Gérard constata les symptômes d'une syphilis tertiaire, gomme, pustules plates, végétations, Grâce au traitement antisyphilitique, la gnérison de cette sciatique rebelle fut obtenue en quinze jours.

Dans une observation de M. Zambacco, il est question d'un homme ayant eu la syphilis il y a dix-huit mois. Il vient à l'hApital du Midi pour une sciatique syphilitique. Les points douloureux siègent au sacrum, à la fesse gauche, à la partie postérieure de la cuisse et h la face postérieure de la jambe. La marche provoque d'atroces souffrances. On prescrit des pilules de proto-iodurc de mercure qui amènent une amélioration rapide, et dix jours plus tard, le malade sort complètement giiéri.

Une autre observation de M. Zambacco concerne un ancien syphilitique. Deux ans après sa syphilis, il fut pris d'une sciatique gauche que les médecins de Londres regardèrent comme rhumatismale. Les douleurs, très vives la nuit, étaient momentanément calmées par des compresses d'eau froide, mais elles reparaissaient aussitôt que les compresses se réchauffaient. Arrivé à Paris, le malade consulte M. Zambacco qui constate une névralgie sciatique gauche. Les douleurs sont atroces, surtout la nuit; les souffrances sont comparables au passage d'une lame de feu. La pression sur le trajet du nerf sciatique gauche, depuis la partie inférieure de la fesse jusqu'au creux, poplité est extrêmement douloureuse. L'exploration la plus attentive ne fait déconvrir aucune tumeur sur le trajet du nerf sciatique. Cet homme portant aux membres inférieurs des stigmates de syphilis, on pres-

), De la iciatillue d'origine syphilitique. Théie de Ptirls, 1:

crit aussitôt le mercure et Tiodure de potassium. A partir du quatrième jour, ramélioration était notable et quarante jours plus tard, le malade revenait à Londres complètement débarrassé de ses douleurs.

Taylor cite le cas d'un homme qui, ayant contracté la syphilis, fut pris quelques mois plus terd de douleurs névralgiques très intenses dans les nerfs sciatique et crural du côté droit. La douleur sciatique allait de l'ischion au genou, elle était continue, avec violentes exacerbations pendant la nuit. On crut d'abord à une névralgie palustre et on prescrivit le sulfate de quinine à haute dose; le résultat fut nul. Plus tard, Taylor soupçonnant l'origine syphilitique de la névralgie institua un traitement par frictions mercurielles et iodurc de potassium. Les douleurs se calmèrent très rapidement. L'été suivant, une légère rechute fut guérie par les mêmes moyens, et depuis lors la sciatique n'a plus reparu.

Voici une dernière observation due à M. Œttinger ; une jeune femme de vingt et un ans, ayant eu la syphilis l'année précédente, vient à l'hôpital en 1883, pour une sciatique gauche extrêmement violente. C'est surtout la nuit que les douleurs sont plus intenses ; la chaleur du lit, la pression des couvertures sont si pénibles, que la malade se lève et cherche en vain, dans les mouvements, un soulagement à ses dtïuhMirs. Elle ne dort presque plus, et quand il lui arrive d'avoir quelques instants de repos, elle s'éveille en sursaut en proie à des cauchemars, n'ayant qu'une idée fixe, sa douleur, A la pression, le nerf sciatique est douloureux surtout son trajet, à la cuisse et à la jambe; près du gros orteil, la pivssiou fait pousser des cris aigus à la malade. Des injeclious de morphine ne produisent qu'un soulagement insi- ^uithuit, aussi commence-t-on le traitement mercuriel, c*ost-à-diiv une piqûre de peptone mercurique ammonique louH les deux jours, soit 1 centigramme environ. Dès les [MViuières injections, la malade éprouve une amélioration nolublo; après quelques jours, elle se lève et peut poser le piod sur le sol. On continue le traitement pendant près de six soiuaines et elle quitte l'hôpital complètement débarvasîioo do sa sciatique syphilitique.

^ftéV

r SCIATIQUE SYPHILITIQUE. SCOLIOSE HOMOLOGUE 31S

Je pense, Messieurs, que vous voilà bien édifiés sur l'existence de la scialique syphilitique. Le nerf sciatiquo, aussi bien que le nerf trijumeau et autres nerfs crâniens, aussi bien que le nerf cubital et autres troncs nerveux, peut être atteint par la syphilis. Que la syphilis se localise directement au nerf sciatique, sous forme de névrite scléro-gomnieuse ou que la névralgie soit consécutive au voisinage d'une lésion syphilitique, telle que gomme, ostéo-périostose, etc., peu importe, le résultat est le môme, et ce résultat, c'est l'existence d'une sciatique parfois atroce, résistant à tous les moyens thérapeutiques autres que le traitement aniisyphilitiquc.

Au point de vue de sa description, la sciatique sypliilitîque

ne dilTère nullement des autres sciatiques, névralgie ou

[lévrite. Douleurs continues et paroxystiques, localisation

points douloureux, signe de Lassègue, zones d'anesthésie,

laigrissenient du membre, atrophie, exagération des rélexes, étal spasmodique des muscles, trépidation épileptoîde, scoliose croisée ou scoliose homologue, toutes ces modalités s'observent, que la scialique soit syphilitique ou qu'elle ne le soit pas-

11 n'y a dune aucun signe, aucun symptôme, faisant partie de l'évolution de la sciatique, qui nous permette de dire que la sciatique est ou n'e-st pas syphilitique. Cependant, on pourrait, en cherchant bien, trouver un indice en faveur de la syphilis, c'est la recrudescence nocturne des douleurs. Ce qui torriliait notre malade, vous ne l'avez pas oublié, c'était rapproche de la nuit, car c'est la nuit que ses douleurs éclataient dans toute leur intensité. Le malade de M, de Lavarenne soulTrait surtout la nuit, et en plaidant sa jambe hors du lit, il espérait trouver quelque trêve à sa douleur. Le malade de M. Zambacco souffrait beaucoup plus la nuit que le jour, et ÏI cherchait, au moyen de compresses froides, à atténuer ses souiïranccs. La malade de M. Qîtlînger avait 'également ses plus vives douleurs pendant la nuit. Vous ez donc que le caractère nocturne des douleurs sciatiques ici, comme dans toute douleur à recrudescence nocturne,

tn pas un indice certain, du moins un indice de présomption

en faveur de la syphilis. Vous aurez encore, pour guider v diagnostic pathogéniquc, les renseignements que peut vous donner le mnlade et la présence de stigmates persistants (cicatrices), ou de manifestations syphilitiques {('ruption, gomme, périostile, etc.) contemporaines de la sciatique,

La névralgie sciatique peut éclater à toutes les phases de la syphilis, aussi bien à la période précoce, dite secondaire, qu'à la période tertiaire, 'c La sciatique, dit M.Fournier.n'est pas rare comme symptùme do syphilis secondaire; si elle parait moins fréquente qu'elle ne l'est en réalité, c'est que souvent, le plus souvent, sa véritable cause, son origine reste méconnue '. » Je suis tout disposé à la croire au moins aussi fréquente à la période tertiaire. C'est k vous de savoir la dépister. En face d'une sciatique intense, à exaspération nocturne, ayant résisté à tous les traitements, n'étant que peu ou pas calmée par les révulsifs, par le repos, par la morphine, par l'antipyrine et autres médicaments du mCme genre, pensez à la syphilis. Interrogez votre malade, fouillez son passé, recherche/, sur le corps des stigmates syphilitiques anciens ou récents (cicatrices, déformations osseuses du tibia), et s'il est avéré que votre malade a eu la syphilis, n'hésitez pas et prescrivez aussitôt le traitement. Ce traitement, c'est le mercure, beaucoup plus que l'iodurc de potassium.

Plus je vais et moins je prescris l'iodure de potassium. Les quelques beaux exemples de syphilis tertiaire que vous avez vu guérir dans nos salles ont été obtenus par le mercure seul sans iodure. C'est avec le mercure que nous avons guéri l'ulcère syphilitique de l'estomac dont je vous ai parlé l'an dernier' et c'est encore avec le mercure que nous sommes en train de guérir un des malades du service atteint de névralgie du trijumeau datant de quatorze ans.

De toutes les préparations mercuriclles, je n'en connais pas qui agisse avec plus d'efficacité et avec plus de sécurité, que les injections huileuses de biiodurc d'hydrargyre, qa

1 . Fouroler. Lfçons iiir la ryphilit clin la ftmmr, ParU, 1813, p. 119. a. Clinique médicale de illôlel-Dîeu, )89B, p. 63.

SCUTIQUE SYPHILITIQUE. SCOLIOSE HOMOLOGUE 217

'oyez employer depuis plusieurs années. Pratiquez tous les jours, dans le tissu cellulaire des lombes et de la fesse, une injection profonde d'un gramme ou d'un gramme et demi de solution huileuse, de biiodured'hydrargyre, ce qui représente 4 milligrammes ou 6 milligrammes de substance active. Si la sciatique est syphilitique, vous ne tarderez pas & le savoir; après la huitième ou dixième injection, quelquefois plus tôt, le malade éprouvera un soulagement notable, puis les progrès se précipiteront avec une telle rapidité que 'OUs serez surpris vous-mêmes, de la promptitude de la giié-

au:

I cai

Je termine cette leçon par les conclusions suivantes :

l' La sciatique, névralgie ou névrite, peut exister à toutes les phases de la syphilis; je ia crois néanmoins plus fréquente à titre d'accident tertiaire. Ses symptômes ne dilTt'rent en rien de la sciatique vulgaire (névralgie ou névrite). Cependant, la ténacité des douleurs et leur résistance à toute autre médication est à signaler; la recrudescence nettement caractérisée des douleurs pendant la nuit est un indice de

philis.

2* La sciatique syphilitique peut être accompagnée de acoliuse croisée ou de scoliose homologue; cette derni&re rentre dans le cadre de ia sciatique spasmodique avec contractures douloureuses, exagération des réflexes, trépidation

lilcptoïdc et irradiations possibles à la jambe du côté

^^^^jpilcptoi

^^■s* La

^Keme ( ^^^Bésions ^^P 4* Lu ^^^ durer di

3* La sciatique syphilitique peut intéresser le nerf lui-

ime (névrite scléro-gommeuse), ou être associée à des

lions de voisinage, gommes et exostoses.

i* La durée de cette sciatique est fort variable; l'Ile peut durer des mois et des années, si j'en juge par le cas de notre pauvre malade; il est même probable que sa durée peut Atre indéfinie avec ou sans périodes de trêve et d'accalmie. Je vous parlerai bientôt d'un autre de nos malades qui souffre depuis quatorze ans d'une névralgie syphilitique du trijumeau; ces faits prouvent la ténacité des névralgies

■phîlitîques.

5° Tous les traitements non spécifiques échouent devant iasciatique syphilitique. Seul, le traitement antisyphilitique donne des résultats merveilleux. En quelques jours, en quelques semaines, au moyen d'injections de solution huileuse de biiodure d'hydrargyre, on supprime les douleurs et on guérit une sciatique parfois terrible, qui évoluait depuis des mois et des années. C'était le cas chez notre malade. L'iodure de potassium me paraît habituellement inutile ; on doit, néanmoins, si on le juge nécessaire, l'associer aux préparations mercurielles.